Diabetes Mellitus

y
Osteoporosis

Dr Ramiro Da Silva Llibre

Medicina Interna
Farmacólogo Clínico
Advisory Board

rdasilvallibre@gmail.com
Celular (507) 66153553
 Puntos a Tratar
• Epidemilogía.
• Fisiopatología.
• Masa Osea y Diabetes Mellitus.
• Efectos de ADOS en Masa Osea.
• Efecto de los Antiresortivos y MG.
• Efecto antiresortivo como prevención de
Fx en DM.
• Puntos Finales a Considerar.
R Da Silva LL -2013
 Proyección Global de la Epidemia de
Diabetes: 2000-2030 (en millones)

EU
NA
17.8
19.7
25.1 China
33.9
41% 20.8
72% MEC 42.3
20.1 104%
52.8
SSA
163% India
El mayor incremento 7.1
31.7
LAC 18.6
en la
13.3prevalencia 161% 79.4
33.0 151%
ocurre
148% en personas
A+NZ
de 30 a 39 años 1.2
2.0
En todo el mundo
Prevalencia Global de diabetes: 65%
2000 = 171 millones
Estimaciones para el año 2000 y proyecciones
2030 = 366 millones
para el 2030
Wild S et al: Diabetes Care 2004 Incremento 213%
La medicación antihiperglicémica es < 10% de
$
los costos anuales

Las complicaciones agudas nos

cuestan más del 30% de los costos
$
Las complicaciones Tardias 60%
de los costos
Complicaciones
tardías
Complicaciones
agudas
Terapia
inicial
$

AÑOS

250,000,000,000 DOLARES
Decision Resourse.Final Report,Vol II-X- 2009
Panamá no escapa de esta
situación

Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2009

Muerte según género en
Panamá.

2007

Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2004

 Incidencia y Prevalencia de
Osteoporosis
• Análisis de la OMS señalan que 600 millones de osteoporóticos,
pasaremos a 2000 millones en el 2050.
• La osteoporosis es una preocupación creciente de la salud mundial y los
resultados en aproximadamente 9 millones de fracturas al año .
• La Fx más frecuente es vertebral, pero la que más mortalidad produce es
la del cuello femoral.
• Que en hoy día la osteoporosis, no solo se ve en ancianos y post-
menopáusicas.
• Un gran número de individuos con alto riesgo de fractura se encuentran
sin diagnosticar o sin tratar.
• La mayoría de las fracturas osteoporóticas se ha demostrado que se
producen en los individuos con valores de DMO por encima del umbral de
la osteoporosis, típicamente en el intervalo osteopenia (T-score de menos
de -1 y mayor que -2,5).
 Audit Regional Latinoamerica
Epidemiología, costos e impacto de la Osteoporosis 2012

wwww.iofbonehealth.org
 Audit Regional Latinoamerica
Epidemiología, costos e impacto de la Osteoporosis 2012

FUENTE Oficina del Censo de los Estados Unidos, Base de Datos Internacional 2011

wwww.iofbonehealth.org
 Efecto de la DM en la
Resistencia a Fx del Hueso
Organización Jerárquica de Hueso

Periostio de la cortical
( FLEXIBILIDAD OSEA)

momento de inercia

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Mecanismos de Lesión Osea
( DM 1 y DM 2 )
Osteoporos Int (2006) 17: 986–995

Pentosidina Osea

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690

 Scleroptina Aumentada en el
DM 2

Journal of Bone and Mineral Research, november 2012

Journal of Bone and Mineral Research, march 2013
Papel de la Vi t D y Homeostasis del
Hueso del Diabético.

Modelos humanos y animales de diabetes sugieren que la diabetes se asocia

comúnmente con insuficiencia de vitamina D.
Cell. 1999;96:507–15
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:28–37
 VDR y Células β

Deficiencia de
receptores VRD en
el DM 2

Adaptado y modificado de Horm Metab Res. 2011;43:72–4

 • Niveles bajos de vitamina D están presentes en
ambos adolescentes y adultos obesos.

• Una correlación inversa entre la vitamina D y el

IMC , Niveles de Vit D índice de masa (IMC) .
y
• Atribuible en parte al creciente creciente
Diabetes Mellitus almacenamiento de la Vit D en el tejido adiposo.

• Algunos estudios han demostrado una asociación

entre niveles bajos de Vit D ,con intolerancia a
hitrados de carbono y Sind Metabólico.

• También existen receptores nucleares vitamina D

• (VDR) y dependiente de la vitamina D
(calciumbinding) las proteínas se han identificado
en islotes pancreáticos.

• El buen funcionamiento de la célula β es

depenciente de Vit D.
Stem Cell Rev. 2011;7:53–63.
Horm Metab Res. 2011;43:72–4.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
Insulina y Metabolismo Oseo

Nat. Rev. Endocrinol. 8, 297–305 (2012)

Efectos Directos de la DM en el
Hueso
Posibles
mecanismos
celulares y
moleculares

Sin embargo, el deterioro del hueso

difieren notablemente entre el tipo 1 y
DM tipo 2 y posiblemente provienen
de diferentes mecanismos celulares y
moleculares

World J Diabetes 2011 March 15; 2(3): 41-48

Posibles efectos de la insulina y
ADOS en el Hueso

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690

ADOS y Masa Osea

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

 Conceptos Puntuales de DM y
Resistencia a la Fx
• Tanto la diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DT2) aumentan el riesgo
de sufrir una fractura ósea.

• Diabetes afecta la regeneración ósea.

• Los Diabéticos tipo 1 cursan con BDMO,Pero esto no ocurre en el

Diabético 2,el cual con DMO normal es también más propenso a Fx.

• Hoy se conoce que una glicación inadecuada afecta la producción de

colágena y esto afecta tanto al hueso cortical como al
trabecular.Disminuyendo así la DMO y aumentando el Riesgo de fx.

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

 Posible efecto de la diabetes sobre las
propiedades mecánicas del hueso
• Todavía se sabe poco sobre el efecto completo de la diabetes en muchas
de las propiedades mecánicas del hueso humano.

• Los individuos que carecen de la capacidad de generar correctamente la

insulina pueden desarrollar huesos más pequeños.

• CSA cortical fue menor en los sujetos con DM2, aunque este fue
compensado por una mayor densidad mineral ósea volumétrica.

• Con toda probabilidad, la diabetes mal controlada puede aumentar el riesgo

de fractura de los pacientes.

• Tanto la glicación como la hiperglicemia produce colagegena

inadecuada,que podría afectar la nano estructura ósea y hacerlo más
propenso a fracturas.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
Fractura Bifásica y Mayor
Tiempo con DM
La DM se asocia a un mayor número de
fractuas,dependiente de la edad y del tiempo de
diagnósticada.

Estudio realizado en Manitoba Canada de 1984 al

2004, con 82094 Diabéticos y 236682 no
Diabéticos.

La Fx por Osteoporosis en general como la Fx de

Cadera se vieron incrementadas, en forma
Bifásica.

Bone 40 (2007) 1595–1601

Factores de Riesgo de Fx en el
Diabético
• Padecer de DM1.

• Presencia de Nefropatía diabética en DM1y DM2.

• Neuropatía en DM2.

• Altos niveles de pentosidine en el DM2.

• Uso de glitazonas en mujeres premenopáusica con DM2.

• Uso de insulina en DM2.

• Más de 10 añosa de duración de padecer de DM2.

Hamann, C. et al. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 297–305 (2012)

 Pérdida Osea en Madres
Diabéticas
• El embarazo y la lactancia aumento de la demanda de calcio para el desarrollo fetal
esquelético y la producción de leche, respectivamente, y el hueso sirve para
suministrar calcio durante estos períodos reproductivos.

• Estudios histomorfométricos han demostrado que si bien la DMO no disminuye en el

embarazo,si se ha demostrado que el el sexto mes la actividad osteoclástica es
mayor hasta la lactancia tardía,y que esta se recupera después de los 12 meses de
destete.( Síndrome de Osteoporosis Inducida por lactancia ).

• La pérdida de hueso es, por lo tanto, se espera que sea mayor en las madres con
diagnóstico previo de DM o incluso con DM gestacional.

• Se ha informado de la pérdida de hueso normal, está presente en ~ 40% de las

mujeres GDM dentro de 3 meses después del parto .

• Sin embargo, los efectos de la DM diagnosticada en la resorción ósea materna

previamente y las secuelas a largo plazo aún no se han dilucidado.
 Pérdida Osea en Madres
Diabéticas

Utilizaron mediciones cuantitativas de ultrasonido del calcáneo, las mediciones de DMO se

realizaron en el calcáneo al inicio del embarazo antes de las 20 semanas y en el tercer
trimestre a finales
Dentro después
de los de 36diabéticos,
embarazos semanas. se encontró bajos valores de DMO
inicial, mayor acumulación de grasa y una mayor índice de masa corporal
En unaquese
cohorte de 480
asoció pacientes,
con hubo
la pérdida 96 pacientes
de DMO con diabetes.(
baja. Mientras 25 con DM
que las mujeres
previo y 71 con DMG)
diabéticas gestacionales tuvieron mayor pérdida de DMO que las mujeres no
diabéticas,
La pérdida de DMOesto fuefue
media aparentemente
mayor en lossecundaria a otros factores
pacientes diabéticos en comparación con
antropométricos y no debido 2 directamente
los controles (0,038 vs 0,025 g / cm , p = 0,048). al estado diabético gestacional.

Gynecological Endocrinology, September 2008; 24(9): 519–525

 Diabetes Mellitus y
Osteoporosis
DM 1
• Relación Directa con la masa
ósea.
• Se relaciona con el deficit de
insulina. Y afecta tanto a hueso
cortical como al esponjoso.
• No es tan dependiente del tiempo.
Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48
DM 2
• No Hay Relación
• Afección jerárquica de la
extructura del hueso.Glicación de
la colágena del hueso.
• Depende más de tiempo.Afección
ósea inicial no detectada por
DEXA.
 Frax y Masa Osea en DM
FRAX subestima el riesgo de fractura en pacientes con diabetes

El presente estudio
proporciona evidencia
convincente de que
FRAX subestima el
riesgo de las principales
fracturas osteoporóticas
y de la cadera en las
personas con diabetes.

JBMR,Volume 27, Issue 2, pages 301–308, February 2012

Efectos de Antiresortivos y
Metabolismo de la Glucosa

Conclusión:
Los antiresortivos han
demostrado no tener ningun
efecto sobre la glucosa en el
desarrollo y evolución de los
pacientes diabéticos,ni en los
controles,así como tampoco
efectos en el peso de los
pacientes.
Son los medicamentos antirresortivos
eficaz contra las fracturas en pacientes
con Diabetes?
• El objetivo de este estudio fue evaluar tanto si el efecto de los fármacos
antirresortivos contra la osteoporosis era diferente en términos de riesgo
de fractura en pacientes con diabetes en comparación con los no
diabéticos.

• Todos los usuarios de fármacos antirresortivos contra la osteoporosis

entre 1996 y 2006 ( n = 103.562) fueron el grupo expuesto, con tres años-y
el género coincide controles de la población general ( n = 310.683).

• Es preocupante que los pacientes con diabetes con menos frecuencia se

les ofreció un tratamiento contra la osteoporosis (21,9% vs 24,9%), a pesar
de estar en un mayor riesgo .

• En conclusión, la diabetes no parece afectar el potencial preventivo de

fractura de los bifosfonatos y raloxifeno.

Calcificied Tissue International,Volume 88, Issue 3, March 2011, 209-214.

 Conceptos Finales
La diabetes mellitus afecta adversamente el
esqueleto y se asocia con un mayor riesgo
de osteoporosis y fracturas por fragilidad.

Los mecanismos fisiopatológicos Fármacos usados como

aún no son bien conocidos. ADOS.afectan la masa ósea.

Tipo 1 diabetes mellitus (T1DM) afecta
el esqueleto más severamente que la
diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
probablemente debido a la falta de las
acciones óseos anabólicos de la insulina
y otras hormonas pancreáticas.
Evaluación de la densidad mineral ósea y otros
factores de riesgo como parte del
procedimiento diagnóstico puede ayudar a
diseñar planes personalizados de tratamiento

Una actividad física, estilo de vida saludable y la

La masa ósea puede seguir siendo alta en prevención de complicaciones de la diabetes,
los pacientes con diabetes tipo 2, pero no junto con el calcio y la vitamina D , representan
protege contra las fracturas, como la calidad el pilar del tratamiento para la osteoporosis en
del hueso se deteriora. pacientes con DM1 o DM2.

Todos los medicamentos para la osteoporosis parecen

ser eficaces en pacientes con diabetes mellitus. R Da Silva LL -2013