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SERECI - SANTA CRUZ

OFICIALIA DE REGISTRO CIVIL No 1002


==================================== Nº PARTIDA

1. DATOS DEL NACIDO L_____________ HRS_______________

NOMBRE(S):
___________________________________________________________________________
FOTO
APELLIDO PATERNO:
___________________________________________________________________________

APELLIDO MATERNO:
___________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:

Día: ___________ Mes: _________________ Año:______________ SEXO M F PARTO Nº.:…………..

LUGAR DE NACIMIENTO

Departamento: Provincia: Localidad:


_______________________________________________________________________________________________________________

PADRE:

NOMBRE(S):
G.I.:
_______________________________________________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO:
E.C.:
_______________________________________________________________________________________________________________

APELLIDO MATERNO:
C.I.:
_______________________________________________________________________________________________________________

MADRE:

NOMBRE(S):
G.I.:
____________________________________________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO:
E.C.:
_______________________________________________________________________________________________________________

APELLIDO MATERNO:
C.I.:
_______________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL SOLICITANTE:

_______________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
Santa Cruz de la Sierra,
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Huella Digital Derecha


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Firma del solicitante