La prevalencia de los trastornos psicológicos

¿Qué tan comunes son los trastornos psicológicos? ¿Están aumentando o disminuyendo
con el paso del tiempo? ¿Son algunos grupos de población más propensos a esos
trastornos que otros?

Esas preguntas son de interés para los psicólogos y los expertos en salud pública, quienes
están interesados en la prevalencia y la incidencia de los problemas de salud mental. La
prevalencia se refiere a la frecuencia con que ocurre un determinado trastorno en un
momento determinado. Si se dieron 100 casos de depresión en una población de 1,000
personas, la prevalencia de la depresión sería del 10 por ciento. La incidencia de un
trastorno se refiere al número de casos nuevos que surgen en un período determinado.

En una población de 1,000 personas, si se dieron 10 casos nuevos de depresión en un año,

la tasa de incidencia sería del 1 por ciento al año. La American Psychiatric Association
patrocinó un estudio ambicioso y de gran alcance sobre la prevalencia de los trastornos
psicológicos, que implicó realizar entrevistas a más de 20,000 personas por todo el territorio
de Estados Unidos. Los resultados fueron sorprendentes: se encontró que el 14.9 por ciento
de la población estaba experimentando un trastorno mental clínicamente significativo y el
6 por ciento padecía un trastorno relacionado con el abuso de sustancias tóxicas (Narrow,
Rae, Robins y Regier, 2001).

Los trastornos mentales más comunes fueron los trastornos de ansiedad, seguidos por las
fobias y los trastornos del estado de ánimo. Se encontró que la esquizofrenia, un trastorno
mental severo que a menudo requiere de hospitalización, aflige al 1 por ciento de la
población, es decir, a más de dos millones de personas. Se encontraron problemas de abuso
de sustancias en el 6 por ciento de la población; el abuso del alcohol fue tres veces más
prevalente que el abuso de todas las otras drogas combinadas. Quizá en los próximos años
los epidemiólogos (los científicos que estudian la distribución de los problemas de salud)
determinarán si la prevalencia del 15 por ciento de trastornos mentales en Estados Unidos
es típica para el resto del mundo.

Las enfermedades mentales y la ley

Los crímenes particularmente horribles (como por ejemplo, los asesinatos de figuras
públicas, asesinatos masivos y seriales) a menudo se atribuyen a la perturbación mental,
porque a mucha gente le parece que cualquiera que es capaz de cometer semejantes
crímenes debe estar “loco”. Pero para el sistema legal esto representa un problema: si una
persona está verdaderamente “loca”, ¿tenemos justificación para hacerla responsable de
actos criminales? La respuesta legal a esta pregunta es un sí con reservas. Una persona
mentalmente enferma es responsable de sus delitos a menos que se determine que está
demente. ¿Cuál es la diferencia entre estar “mentalmente enfermo” y estar demente? La
demencia es un término legal, no psicológico. Se aplica a acusados que, al cometer el delito
del que se les acusa, estaban tan perturbados mentalmente que carecían de capacidad
sustancial para apreciar la criminalidad de sus acciones (distinguir el bien del mal) o para
apegarse a los requisitos de la ley (controlar su conducta).

Cuando se sospecha que un acusado está mentalmente perturbado o es legalmente

demente, debe responderse otra pregunta importante antes de llevarlo a juicio: ¿es capaz
de entender los cargos en su contra y de participar en la defensa ante los tribunales? Este
tema se conoce como competencia para someterse a juicio. La persona es examinada por
un experto designado por el tribunal y si se le encuentra incompetente se le recluye en una
institución mental, a menudo por un período indefinido. Si se le juzga competente, se
requiere que la persona se someta a juicio. En ese momento, el acusado puede decidir
declararse inocente por razones de demencia. Cuando un acusado hace un alegato de
demencia, el sistema legal confía en el testimonio de psicólogos y psiquiatras forenses para
determinar el estado mental del acusado en el momento del delito. Como en la mayoría de
esos juicios se presentan expertos bien acreditados que testifican a favor de la defensa y de
la acusación, el jurado a menudo se desconcierta acerca de a quién debe creerle. Además,
hay mucho cinismo acerca de profesionales “contratados” que reciben cuantiosas sumas de
dinero por presentarse ante la corte y argumentar que el acusado es o no demente. El
público, escéptico acerca de la jerga profesional, a menudo siente que el testimonio
psicológico permite que criminales peligrosos “se salven”. En realidad, los que tienen éxito
en sus alegatos de demencia a menudo son confinados en hospitales mentales por un
tiempo más largo de lo que habrían estado en prisión si se les hubiera condenado por sus
delitos. Así que el alegato de demencia no es una forma fácil de evadir la responsabilidad
de un delito.

Trastornos del estado de ánimo

¿Cuáles son algunos signos iniciales del desarrollo de la depresión?

Como su nombre lo sugiere, los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por
perturbaciones en el estado de ánimo o estado emocional prolongado, al que nos referimos
en ocasiones como afecto. La mayoría de la gente tiene una amplia gama emocional, es
decir, dependiendo de las circunstancias puede sentirse feliz o triste, animada o tranquila,
alegre o desalentada, rebosante de alegría o miserable. En algunas personas son trastornos
del estado de ánimo, esta gama se restringe considerablemente. Parecen estancadas en
uno u otro extremo del espectro emocional, ya sea que se muestren consistentemente
excitadas y eufóricas o bien tristes, cualesquiera que sean las circunstancias de su vida.
Otras personas con un trastorno del estado de ánimo alternan entre los extremos de la
euforia y la tristeza.

 Depresión
El trastorno más común del estado de ánimo es la depresión, un estado en que la persona
se siente abrumada por la tristeza, pierde interés en las actividades y muestra otros
síntomas como culpa excesiva o sentimientos de minusvalía. Las personas que sufren
depresión son incapaces de experimentar placer en las actividades que alguna vez
disfrutaron. Están cansadas y apáticas, en ocasiones al extremo de no poder tomar las
decisiones cotidianas más simples. Pueden sentir que han fracasado por completo en la vida
y tienden a culparse por sus problemas. La gente gravemente deprimida a menudo sufre
insomnio y pierde el interés en la comida y el sexo. Con frecuencia tienen problemas para
pensar o concentrarse, incluso al extremo de encontrar difícil leer el periódico.

En efecto, algunas investigaciones indican que los primeros signos del inicio de la depresión
suelen ser la dificultad para concentrarse y cambios sutiles en la memoria de corto plazo
(Williams et al., 2000). En casos muy serios, la gente deprimida se ve atormentada por
pensamientos suicidas e incluso puede intentar suicidarse (Cicchetti y Toth, 1998). Es
importante distinguir entre la depresión clínica y el tipo “normal” de depresión que toda la
gente experimenta de vez en cuando. Es absolutamente normal sentirse triste cuando
muere un ser querido, cuando termina una relación romántica, cuando se tienen problemas
en el trabajo o en la escuela, e incluso cuando el clima es malo o cuando no se tiene una
cita para la noche del sábado. La mayor parte de la gente psicológicamente saludable
también se “pone triste” ocasionalmente sin razón aparente. Incluso se ha sugerido que la
depresión en algunos casos es una respuesta adaptativa que ayudó a nuestros antepasados
a sobrevivir en períodos de penurias (Nesse, 2000). Pero en todos esos casos, la
perturbación del estado de ánimo es una reacción normal a problemas del “mundo real”
(por ejemplo, el duelo) o pasa con rapidez.

La depresión solo se clasifica como un trastorno del estado de ánimo cuando es seria,
prolongada y cuando va mucho más allá de la reacción característica a un evento estresante
de la vida (APA, 2000); vea Aplicación de la psicología: Reconocimiento de la depresión. El
DSM-IV-RT distingue entre dos formas de depresión. El trastorno depresivo mayor es un
episodio de tristeza intensa que puede durar varios meses; en contraste, la distimia es una
tristeza menos intensa (y síntomas relacionados), pero que persiste con poco alivio por un
período de dos años o más. Algunas depresiones se tornan tan intensas que la gente se
vuelve psicótica, es decir, pierde el contacto con la realidad. Por ejemplo, considere el caso
de una viuda deprimida de 50 años que fue transferida al centro médico de un centro
comunitario de salud mental. Esta mujer creía que sus vecinos estaban en su contra, que
habían envenenado su café y que la habían embrujado para castigarla por su maldad
(Spitzer, Skodal, Gibbon y Williams, 1981).

Los niños y los adolescentes también pueden sufrir de depresión. En los niños muy
pequeños a veces es muy difícil diagnosticar la depresión porque los síntomas, por lo
regular, son diferentes a los que se observan en los adultos. Por ejemplo, en los bebés o los
niños pequeños, la depresión puede manifestarse como una “incapacidad para prosperar”
o ganar peso, o como una demora en el habla o el desarrollo motor. En los niños en edad
escolar, la depresión puede manifestarse como conducta antisocial, preocupaciones
excesivas, perturbaciones del sueño o fatiga no justificada. Un trastorno que a menudo se
confunde con la depresión en ocasiones ocurre después de una lesión en la cabeza, la cual
puede ser resultado de un accidente automovilístico o una sacudida repentina. Los
síntomas, que incluyen fatiga, dolor de cabeza, pérdida de la pulsión sexual, apatía y
sentimientos de desamparo, por lo general duran unos cuantos días, aunque pueden
persistir por un par de meses. Cuando esos síntomas se presentan después de un
traumatismo repentino en el encéfalo, es más probable que se diagnostiquen como lesión
encefálica traumática leve (LETL) que como depresión (Rabasca, 1999b; Rapoport,
McCullagh, Streiner y Feinstein, 2003).

Aplicación de la psicología. Reconocimiento de la depresión

De vez en cuando, casi todos nos sentimos deprimidos. Reprobar un examen importante,
romper con el novio o la novia, incluso abandonar el hogar y a los amigos por asistir a la
universidad son factores que generan un estado temporal de tristeza. Los eventos más
significativos de la vida pueden tener un impacto aún mayor: la pérdida del trabajo o de un
ser querido produce una sensación de desamparo acerca del futuro que es muy parecida a
deslizarse en la depresión. Los casos precedentes por lo regular se considerarían reacciones
“normales” a los eventos negativos de la vida. Pero, ¿en qué momento esas respuestas
normales cruzan la línea para convertirse en depresión clínica? ¿Cómo determinan los
clínicos si la desesperanza y la desesperación expresadas por una persona constituyen un
episodio depresivo mayor o solo un período de tristeza que pasará con el tiempo?

El DSM-IV-RT proporciona el marco de referencia para hacer esta distinción. Primero, la

depresión clínica se caracteriza por un estado de ánimo depresivo, por la pérdida de interés
y placer en las actividades habituales o ambos. Los clínicos también buscan algún deterioro
o malestar en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes. La gente
que sufre depresión no solo se siente triste o vacía sino que también tiene problemas
importantes para llevar un estilo de vida normal. Los doctores también buscan otras
explicaciones a los síntomas: ¿Podrían deberse al abuso de sustancias tóxicas o a los efectos
colaterales de un medicamento que la persona está tomando? ¿Podrían ser el resultado de
una condición médica como el hipotiroidismo (la incapacidad de la glándula tiroides para
producir una cantidad adecuada de sus hormonas)? ¿Podrían interpretarse mejor los
síntomas como una reacción de duelo intensa? Si los síntomas no encuentran explicación
en las causas precedentes, ¿cómo hacen los clínicos un diagnóstico de depresión?

El DSM-IV-RT advierte que deben estar presentes al menos cinco de los siguientes síntomas,
incluyendo al menos uno de los dos primeros:

1. Estado de ánimo depresivo. ¿Se siente la persona triste o vacía la mayor parte del día,
casi todos los días o los otros observan esos síntomas?
2. Pérdida de interés en el placer. ¿Ha perdido la persona el interés en realizar actividades
normales como trabajar o asistir a eventos sociales? ¿La persona parece “pasar por la
rutina” de la vida diaria sin experimentar ningún placer por ello?
3. Pérdida o aumento significativo de peso. ¿Ha aumentado o perdido más del 5 por ciento
de su peso corporal en un mes? ¿Ha perdido interés en la comida o se queja de que la
comida ha perdido su sabor?
4. Perturbaciones del sueño. ¿La persona tiene problemas para dormir? O, por el contrario,
¿está durmiendo demasiado?
5. Perturbaciones en las actividades motoras. ¿Advierten los demás un cambio en el nivel
de actividad de la persona? ¿Se queda la persona “inactiva” o su conducta refleja agitación
o inquietud inusual?
6. Fatiga. ¿Se queja la persona de estar constantemente cansada y de no tener energía?
7. Sentimientos de minusvalía o de culpa excesiva. ¿Expresa la persona sentimientos como
“Estarías mejor sin mí” o “Soy malvado y lo arruino todo para la gente que amo”?
8. Incapacidad para concentrarse. ¿Se queja la persona de problemas de memoria (“No
puedo recordar nada más”) o de la incapacidad para concentrar la atención en tareas
simples, como leer un periódico?
9. Pensamientos recurrentes de muerte. ¿Habla la persona acerca de cometer suicidio o
expresa el deseo de estar muerta? Cuando se presentan estos síntomas y no se deben a
otras condiciones médicas, el resultado suele ser un diagnóstico de depresión mayor, y es
conveniente prescribir un tratamiento apropiado.

Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 2000. Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition. Copyright 1994 American Psychiatric Association.

 Manía y trastorno bipolar

Otro trastorno del estado de ánimo, menos común que la depresión, es la manía, un estado
en que la persona se vuelve eufórica, extremadamente activa, sumamente locuaz y se
distrae con facilidad. La gente que sufre manía puede adoptar una actitud de grandiosidad,
es decir, su autoestima se infla en exceso. Suele tener esperanzas y esquemas ilimitados,
pero poco interés por realizarlos. La gente en un estado maniaco en ocasiones se torna
agresiva y hostil hacia los demás al aumentar la confianza en sí misma.

En el extremo, la gente que pasa por un episodio maniaco se vuelve incontrolable,

incomprensible o violenta hasta que se derrumba por agotamiento. Los episodios maniacos
rara vez aparecen solos; más bien, suelen alternarse con depresión. Dicho trastorno del
estado de ánimo en que están presentes la manía y la depresión se conoce como trastorno
bipolar. En este se alternan los períodos de manía y de depresión (cada uno puede durar
desde unos cuantos días hasta algunos meses), en ocasiones con períodos intercalados de
estado de ánimo normal. En ocasiones el trastorno bipolar se presenta en una forma
moderada, pues la persona tiene períodos de animosidad sumamente alta seguidos por
depresión moderada. La investigación sugiere que el trastorno bipolar difiere en distintas
maneras de la depresión unipolar. El trastorno bipolar es mucho menos común y, a
diferencia de la depresión, es igualmente prevalente en hombres y mujeres. El trastorno
bipolar también parece tener un componente biológico más fuerte que la depresión: se
vincula con más fuerza a la herencia y se trata más a menudo con medicamentos (Gershon,
1990; Maj, 2003).

Causas de los trastornos del estado de ánimo

Algunas personas insisten en que los trastornos del estado de ánimo son causados
únicamente por la naturaleza o por la crianza. Por ejemplo, tal vez haya escuchado que la
depresión es resultado de un “desequilibrio químico en el encéfalo” o de un “duelo no
resuelto”. Sin embargo, en congruencia con el modelo biopsicosocial, la mayoría de los
psicólogos ahora creen que los trastornos del estado de ánimo son resultado de una
combinación de factores de riesgo. Aunque podemos identificar muchos de los factores
causales, todavía no sabemos con precisión cómo interactúan para provocar un trastorno
del estado de ánimo.

 Factores biológicos:
Existe evidencia consistente de que los factores genéticos desempeñan un papel
importante en el desarrollo de la depresión (Mineka, Watson y Clark, 1998), en particular,
como hemos mencionado, en el trastorno bipolar (Badner, 2003; Katz y McGuffin, 1993). La
evidencia más sólida proviene de estudios de gemelos. Si un gemelo idéntico sufre
depresión clínica, es más probable que el otro gemelo (que es genéticamente idéntico)
también la sufra. Entre los gemelos fraternos (que comparten solo la mitad de sus genes),
si un gemelo está clínicamente deprimido, la probabilidad de que el segundo gemelo
también lo esté es mucho menor (McGuffin, Katz, Watkins y Rutherford, 1996). Pero, ¿qué
es lo que algunas personas parecen heredar que las predispone a un trastorno del estado
de ánimo? Algunas investigaciones prometedoras han vinculado los trastornos del estado
de ánimo con ciertos desequilibrios químicos dentro del encéfalo, sobre todo con los niveles
altos y bajos de ciertos neurotransmisores, las sustancias químicas implicadas en la
transmisión de los impulsos nerviosos de una célula a otra (Kato, 2001).

La investigación biológica sobre los trastornos del estado de ánimo es prometedora. De

hecho, como veremos en el siguiente capítulo, se ha encontrado que varios medicamentos
son eficaces en el tratamiento de tales trastornos. Sin embargo, no se cuenta con evidencia
firme que vincule los niveles altos o bajos de los neurotransmisores con un mayor riesgo
genético para los trastornos del estado de ánimo. De esta forma, el llamado desequilibrio
químico en el encéfalo asociado con la depresión podría ser causado por eventos
estresantes de la vida. La biología afecta la experiencia psicológica, pero la experiencia
psicológica también altera el funcionamiento biológico.

 Factores psicológicos:
Aunque se cree que varios factores psicológicos participan en la causalidad de la depresión
severa, en los años recientes la investigación se ha concentrado en la contribución de las
distorsiones cognoscitivas inadaptadas. De acuerdo con Aaron Beck (1967, 1976, 1984,
2002), durante la niñez y la adolescencia algunas personas pasan por experiencias
desgarradoras como la pérdida de un padre, dificultades graves para obtener la aprobación
social o de los padres o críticas humillantes de los maestros y otros adultos. Una respuesta
a esa experiencia es desarrollar un autoconcepto negativo, que se define como un
sentimiento de incompetencia o falta de valor que tiene poco que ver con la realidad, pero
que persiste por una interpretación distorsionada e ilógica de los eventos reales. Cuando
surge una nueva situación que se parece a la situación en que se aprendió el autoconcepto,
se activan los mismos sentimientos de minusvalía e incompetencia, lo que produce la
depresión. Una cantidad considerable de investigaciones apoyan la visión que Beck tiene de
la depresión (Alloy, Abramson, Whitehouse, Hogan, Tashman, Steinberg, Rose y Donovan,
1999; Alloy, Abramson y Francis, 1999).

Por ejemplo, Lauren Alloy y sus colegas encontraron que los estudiantes universitarios con
estilos cognoscitivos negativos corren un riesgo considerablemente mayor de desarrollar
depresión que los estudiantes con estilos cognoscitivos más positivos. En comparación con
la gente que no está deprimida, las personas deprimidas también parecen percibir y
recordar la información en términos más negativos (Roth y Rehm, 1980; Watkins, Vache,
Verney, Mathews y Muller, 1996). Los críticos de la teoría de Beck han señalado que dichas
respuestas negativas pueden ser el resultado de la depresión más que su causa (Hammen,
1985). Sin embargo, estudios prospectivos (que analizan los estilos cognoscitivos de la gente
cuando no está deprimida y luego monitorean al mismo grupo a lo largo del tiempo)
sugieren que el estilo cognoscitivo tiene valor predictivo (Alloy, Abramson y Francis, 1999;
Kwon y Oei, 2003). Como veremos en el siguiente capítulo, la terapia basada en las teorías
de Beck ha demostrado ser bastante útil en el tratamiento de la depresión.

 Factores sociales:
Muchos factores sociales se han relacionado con los trastornos del estado de ánimo, en
particular las dificultades en las relaciones interpersonales. Freud consideraba que la
depresión era el resultado de un duelo excesivo e irracional por una pérdida “simbólica”. La
visión de Freud de la forma en que “el duelo no resuelto” se transforma en depresión es
compleja y no existe evidencia actual que la apoye (Crook y Eliot, 1980). Sin embargo, varios
teóricos fructíferos han retomado la analogía que Freud estableció entre el duelo y la
depresión, de modo que existe mucha investigación que vincula la depresión con problemas
en las relaciones cercanas (Monroe y Simons, 1991). De hecho, algunos teóricos han
sugerido que el vínculo entre la depresión y las relaciones problemáticas explica el hecho
de que la depresión es de dos a tres veces más prevalente en las mujeres que en los
hombres (Culbertson, 1997; Weissman y Olfson, 1995), ya que en nuestra sociedad las
mujeres suelen orientarse a las relaciones más que los hombres (Gilligan, 1982). Sin
embargo, no todos los que experimentan una relación problemática se deprimen. Tal como
anticiparía el enfoque de sistemas, parece que se requiere una predisposición genética o
distorsión cognoscitiva para que las dificultades en una relación cercana u otro estresor
significativo de la vida produzcan un trastorno del estado de ánimo.
Temas de interés permanente. Persona-situación
¿El huevo o la gallina?
En ocasiones es difícil separar la contribución relativa de las tendencias biológicas o
cognoscitivas de la persona y la situación social. Las personas con ciertas tendencias
genéticas o cognoscitivas hacia la depresión pueden estar más predispuestas que otros a
encontrar eventos estresantes en la vida en virtud de su personalidad y conducta. Por
ejemplo, los estudios demuestran que las personas deprimidas tienden a evocar ansiedad
e incluso hostilidad en los demás, en parte porque requieren mayor apoyo emocional del
que la gente puede brindar con comodidad. Como resultado, la gente tiende a evitar a
quienes están deprimidos y este rechazo intensificará la depresión. En resumen, la gente
deprimida y proclive a la depresión puede quedar atrapada en un círculo vicioso que, al
menos parcialmente, es de su propia creación (Coyne y Whiffen, 1995).

Suicidio
En Estados Unidos, cada año se suicidan más de 29,000 personas, lo que convierte al
suicidio en la undécima causa de muerte. De hecho, los suicidios superan a los homicidios
por 5 a 3 en Estados Unidos, donde también dos veces más personas mueren por suicidio
que por el VIH/SIDA (NIMH, 2000). Más mujeres que hombres intentan suicidarse, pero son
más los hombres que tienen éxito, en parte porque los hombres eligen con más frecuencia
medios violentos y letales como las armas. Aunque el mayor número de suicidios ocurre
entre varones blancos mayores, desde la década de 1960 la tasa de intentos de suicidio ha
estado aumentando entre los adolescentes y los adultos jóvenes. De hecho, los
adolescentes representan el 12 por ciento de todos los intentos de suicidio en Estados
Unidos, y el suicidio es la tercera causa de muerte en ese grupo de edad (Centers for Disease
Control and Prevention, 1999; Hoyert, Kochanek y Murphy, 1999). Sin embargo, no se ha
ofrecido explicación convincente de este incremento, aunque en esta época parecen ser
particularmente fuertes las presiones de dejar el hogar, satisfacer las exigencias de la
universidad o la profesión y sobrevivir a la soledad o a la ruptura de apegos románticos. Los
problemas externos como el desempleo, los costos financieros de asistir a la universidad y
el temor de que el futuro se vea amenazado por una declinación económica también
pueden aumentar los problemas personales. Sin embargo, la conducta suicida es más
común entre los adolescentes que tienen problemas psicológicos.

Existen varios mitos peligrosos concernientes al suicidio.

 Mito: Quienes hablan acerca de cometer suicidio nunca lo harán.
Hecho: La mayoría de la gente que se mata ha hablado de hacerlo. Dichos
comentarios siempre deberían tomarse en serio.
 Mito: Alguien que ha intentado suicidarse sin éxito no trataba de hacerlo en serio.
Hecho: Cualquier intento de suicidio significa que la persona tiene problemas
profundos y necesita ayuda de inmediato. Una persona suicida tratará de hacerlo de
nuevo, eligiendo un método más mortal la segunda o la tercera vez.
 Mito: Solo los perdedores (los que han fracaso en su carrera y en su vida personal)
cometen suicidio.
Hecho: Muchas personas que se matan tienen trabajos prestigiosos, familias
convencionales y buenos ingresos. Por ejemplo, los médicos tienen una tasa de
suicidio varias veces mayor que la de la población general; en este caso, la tendencia
a cometer suicidio podría estar relacionada con las presiones de su trabajo.

Las personas que consideran el suicidio están abrumadas por la desesperanza. Sienten que
las cosas no pueden mejorar y no ven salida a sus dificultades. Esta es una depresión
extrema y no es un estado mental al que se llegue con facilidad. De nada sirve decirle a una
persona suicida que las cosas en realidad no son tan malas, pues ella solo lo tomará como
evidencia de que nadie entiende su sufrimiento. Pero la mayoría de los suicidas desean
ayuda, a pesar de su poca esperanza de obtenerla. Si un amigo o un familiar parecen
suicidas, es urgente obtener ayuda profesional. Un buen lugar para empezar es el centro
comunitario de salud mental de la localidad. También puede ser útil llamar a una de las
líneas de emergencia para la prevención del suicidio.

Trastornos de ansiedad
¿En qué momento un temor normal se convierte en fobia?
Aunque todos sentimos miedo de vez en cuando, por lo general sabemos a qué le tememos:
nuestro temor es causado por algo apropiado e identificable y pasa con el tiempo. Pero en
el caso de los trastornos de ansiedad, la persona no sabe por qué tiene miedo o la ansiedad
es inapropiada a las circunstancias. En cualquier caso, el temor y la ansiedad de la persona
no parecen tener sentido. Los principales tipos de trastornos de ansiedad que
consideraremos son las fobias específicas, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo.

 Fobias específicas
Una encuesta nacional realizada en Estados Unidos encontró que los trastornos de ansiedad
son más comunes que cualquier otra forma de trastorno mental (Kessler et al., 1994). Los
trastornos de ansiedad se subdividen en categorías de diagnóstico más específicas. Un
subtipo familiar de trastorno de ansiedad es la fobia específica. Una fobia específica es un
temor intenso y paralizante de algo que quizá infunde temor, pero este es excesivo e
irracional. De hecho, en una fobia específica, el temor es tan grande que lleva a la persona
a evitar actividades rutinarias o adaptativas y por ende, interfiere con el funcionamiento de
la vida. Por ejemplo, no es inapropiado sentir un poco de miedo cuando un avión despega
o aterriza, pero es inapropiado tener tanto miedo de volar que la persona se niega a subirse
o incluso a acercarse a un avión, en particular si la carrera exige que se viaje con frecuencia.
Otras fobias comunes se concentran en los animales, las alturas, los lugares cerrados, la
sangre, las agujas o las lesiones. Es normal y común sentir algo de temor a esos objetos o
situaciones, pero el temor excesivo, intenso o paralizante es una señal de una fobia
específica. Las estimaciones indican que en Estados Unidos una de cada 10 personas sufre
al menos una fobia específica.

Otro subtipo importante de fobia es la fobia social, que se refiere a los temores excesivos
e inapropiados relacionados con ciertas situaciones sociales o con los desempeños en
presencia de otras personas. El temor intenso a hablar en público es una forma común de
fobia social. En otros casos, el solo hecho de hablar con la gente o de comer en público
ocasiona una ansiedad tan severa que la persona fóbica recorrerá grandes distancias para
evitar esas situaciones. Al igual que con las fobias específicas, es normal experimentar un
temor moderado o incertidumbre en muchas situaciones sociales. Esos temores solo se
consideran fobias sociales cuando son tan exagerados como para interferir de manera
significativa con el funcionamiento de la vida.

La agorafobia es un tipo mucho más debilitante de trastorno de ansiedad que las fobias
sociales. Agorafobia es un término formado por vocablos griegos y latinos que literalmente
significan “temor al mercado”, pero el trastorno por lo general implica temores múltiples e
intensos como el temor a estar en lugares públicos de los cuales puede ser difícil escapar,
de estar inmerso en multitudes, de estar solo, de viajar en automóvil, de pasar a través de
túneles o puentes. El elemento común en todas esas situaciones parece ser un gran temor
a separarse de las fuentes de seguridad.

 Trastorno de pánico
Otro tipo de trastorno de ansiedad es el trastorno de pánico, un problema caracterizado
por ataques de pánico recurrentes. Un ataque de pánico es una experiencia súbita,
impredecible y abrumadora de temor intenso o terror sin que exista alguna causa
razonable. Durante un ataque de pánico, la persona puede experimentar sentimientos de
muerte inminente, dolor de pecho, mareo o desmayo, transpiración, dificultad para respirar
y temor de perder el control o de morir. Un ataque de pánico por lo regular dura apenas
unos cuantos minutos, pero dichos ataques pueden repetirse sin razón aparente. Los
ataques de pánico no solo ocasionan un tremendo temor mientras están sucediendo, sino
que también dejan a la persona con el temor de sufrir otro ataque de pánico durante días
o incluso semanas. Este temor en ocasiones es tan abrumador que puede conducir al
desarrollo de la agorafobia: en sus esfuerzos por impedir la recurrencia, algunas personas
evitan cualquier circunstancia que provoque ansiedad y se aferran a las personas o
situaciones que las ayuden a mantener la calma. En otras palabras, su agorafobia se
desarrolla a partir de sus intentos por evitar otros ataques de pánico.

 Otros trastornos de ansiedad

Las distintas fobias y ataques de pánico tienen una fuente específica de ansiedad, como el
temor a las alturas, el temor a las situaciones sociales o el temor a verse en medio de una
multitud. En contraste, el trastorno de ansiedad generalizada se define por temores
prolongados, vagos pero intensos, que no están ligados a ningún objeto o circunstancia
particular. El trastorno de ansiedad generalizada quizá es lo más cercano a lo que
comúnmente entendemos por neurótico. Sus síntomas incluyen la incapacidad para
relajarse, el sentirse constantemente inquieto o excitado, la tensión muscular, una
frecuencia cardiaca acelerada o palpitaciones, incertidumbre acerca del futuro,
hipervigilancia (estar en alerta constante ante las amenazas potenciales) y dificultades para
dormir. Muchas investigaciones indican que el trastorno de ansiedad generalizada y el
trastorno depresivo mayor podrían compartir una base genética común, aunque siguen sin
aclararse los factores genéticos específicos que explican esta relación (Mineka, Watson y
Clark, 1998).

Una forma muy diferente de trastorno de ansiedad es el trastorno obsesivo compulsivo

(TOC). Las obsesiones son pensamientos o ideas involuntarias que se repiten a pesar de los
intentos de la persona por detenerlas, y las compulsiones son conductas repetitivas y
ritualistas que la persona se siente obligada a realizar. Los pensamientos obsesivos a
menudo son de naturaleza horrible y atemorizante. Por ejemplo, una persona informó que
“cuando pensaba en su novio deseaba que estuviera muerto; cuando su madre bajaba las
escaleras ‘deseaba que se cayera y se rompiera el cuello’; cuando su hermana iba a la playa
con su hija ‘esperaba que las dos se ahogaran’” (Carson y Butcher, 1992, p. 190).

Las conductas compulsivas pueden ser igualmente agobiantes para la persona que se siente
impulsada a realizarlas. A menudo adoptan la forma de lavarse o limpiarse, como si la
conducta compulsiva fuera el intento de la persona por “eliminar” los pensamientos
impuros. Otro tipo común de compulsión es la verificación: realizar reiteradamente cierto
tipo de conducta para asegurarse de que algo fue hecho o no de cierta manera. Por ejemplo,
tal vez una persona se sienta obligada a revisar docenas de veces que las puertas estén
cerradas antes de irse a la cama. Cualquiera puede experimentar en ocasiones obsesiones
o compulsiones moderadas. En ocasiones no hemos podido borrar de la cabeza la letra de
una canción o hemos sentido que tenemos que caminar de forma que evitemos pisar las
grietas de la banqueta.

Pero en el TOC los pensamientos obsesivos y la conducta compulsiva son de una naturaleza
más seria. Por ejemplo, un hombre que ve el reloj cada cinco minutos cuando su esposa
está demorada manifiesta una ansiedad normal. Pero estará mostrando signos de un
trastorno obsesivo-compulsivo si siente que tiene que ir por la casa cada hora verificando
la exactitud de los relojes, aunque sepa que no hay razón para hacerlo. Como la gente que
experimenta obsesiones y compulsiones a menudo no parece particularmente ansiosa, el
lector se preguntará por qué se considera que este es un trastorno de ansiedad. La
respuesta es que esa gente experimenta ansiedad severa si trata de detener su conducta
irracional o si alguien más trata de detenerla. En otras palabras, la conducta obsesiva-
compulsiva parece mantener controlada la ansiedad. Por último, hay dos tipos de
trastornos de ansiedad que son claramente causados por algún evento específico muy
estresante. Algunas personas que han sobrevivido a incendios, inundaciones, tornados o
accidentes aéreos experimentan episodios repetidos de temor y terror después de que ha
pasado el hecho. Si la reacción de ansiedad ocurre poco después del suceso, el diagnóstico
es trastorno de estrés agudo; si ocurre mucho tiempo después de que ha pasado el evento,
es probable que el diagnóstico sea trastorno de estrés postraumático, examinado en el
capítulo anterior (Oltmanns y Emery, 2001).

Causas de los trastornos de ansiedad

Como punto de partida en la consideración de la causa de los trastornos de ansiedad
conviene recordar el análisis de las fobias en el tema del aprendizaje. Advertimos que las
fobias a menudo se aprenden después de un solo evento atemorizante y que son
sumamente difíciles de eliminar. También vimos que existe un rango relativamente limitado
y predecible de objetos fóbicos: aunque es más probable que la gente sea lastimada en un
accidente automovilístico que por la mordida de una serpiente o una araña, las fobias a las
serpientes y a las arañas son más comunes que las fobias a los automóviles. Por eso, algunos
teóricos creen que las fobias son respuestas preparadas, es decir, respuestas que la
evolución nos ha predispuesto biológicamente a adquirir mediante el aprendizaje por lo
que parecemos estar “predispuestos” para asociar ciertos estímulos con temores intensos
(Marks y Nesse, 1994; Nesse, 2000; Öhman, 1996).

Desde una perspectiva cognoscitiva, la gente que siente que no tiene control sobre los
eventos estresantes de su vida es más propensa a experimentar ansiedad que quienes creen
tener control sobre dichos acontecimientos. Un ejemplo de la vida real de esta situación es
que los afroamericanos que viven en áreas de alta criminalidad presentan una incidencia
más alta de trastornos de ansiedad que otros estadounidenses (Neal y Turner, 1991). No
obstante, en la misma situación algunas personas desarrollan temores poco realistas
mientras que otras no lo hacen. ¿Por qué?

Los psicólogos que trabajan desde la perspectiva biológica señalan a la herencia;

argumentan que la predisposición a los trastornos de ansiedad es heredada (Eysenck, 1970;
Sarason y Sarason, 1987). De hecho, alguna evidencia sugiere que los trastornos de
ansiedad suelen presentarse en familias (Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1992;
Torgersen, 1983; Weissman, 1993), y tienen una elevada tasa de concordancia entre
gemelos idénticos en comparación con los gemelos fraternos (Skre, Onstad, Torgersen y
Lygren, 1993). Por último, cualquier modelo comprensivo de la ansiedad debe explicar lo
que parece ser el papel vital de los conflictos psicológicos internos. Desde la perspectiva
freudiana, los impulsos o pensamientos inaceptables (por lo regular de naturaleza sexual o
agresiva) amenazan con abrumar al yo e irrumpir en la conciencia. Los mecanismos de
defensa freudianos protegen a la mente consciente de dichas amenazas, pero al costo de la
ansiedad.

Trastornos psicosomáticos y somatoformes

¿Es posible que los factores psicológicos causen enfermedades físicas reales?
Para muchas personas, el término psicosomático implica que una condición no es “real”,
que “solo existe en la cabeza”. De hecho, los trastornos psicosomáticos son enfermedades
físicas reales que parecen tener una causa psicológica. El término psicosomático captura a
la perfección la interacción de la psique (mente) y el soma (cuerpo) que caracteriza a esos
trastornos. En contraste, los trastornos somatoformes se caracterizan por síntomas físicos
sin causa física identificable. A pesar de que los médicos les aseguren lo contrario, las
personas que sufren trastornos somatoformes creen que están físicamente.

 Trastornos psicosomáticos
Las cefaleas por tensión son un ejemplo de un trastorno psicosomático. Son causadas por
contracciones musculares generadas por el estrés. La cefalea es real, pero se le llama
“psicosomática” porque factores psicológicos (como el estrés y la ansiedad) parecen jugar
un papel importante en la aparición de los síntomas. A la gente que sufre de cefaleas por
tensión a menudo se le enseñan técnicas de relajación que alivian el estrés y disminuyen la
tensión muscular. Los científicos solían creer que los factores psicológicos contribuían al
desarrollo de algunas enfermedades físicas, principalmente dolores de cabeza, alergias,
asma y presión sanguínea alta, pero no al de otras, como las enfermedades infecciosas. En
la actualidad, la medicina moderna se inclina a pensar que todas las dolencias físicas son en
cierto grado “psicosomáticas”, en el sentido de que el estrés, la ansiedad y varios estados
de activación emocional alteran la química corporal, el funcionamiento de los órganos
corporales y el sistema inmunológico del cuerpo (que es vital en el combate de las
infecciones). Ahora reconocemos que el estrés y las presiones psicológicas pueden alterar
la conducta hacia la salud, lo que incluye acciones positivas, como llevar una dieta
balanceada y hacer ejercicio y actividades negativas, como fumar cigarrillos y consumir
alcohol en exceso. Como mencionamos antes en este capítulo, en la actualidad se considera
que las enfermedades físicas y mentales son “enfermedades del estilo de vida” y que sus
causas obedecen a una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales.

 Trastornos somatoformes
Las personas que sufren de trastornos somatoformes no buscan conscientemente engañar
a otros acerca de su condición física. Los síntomas son reales para ellas, no son fingidos ni
están bajo control voluntario (APA, 2000). Por ejemplo, en un tipo de trastorno
somatoforme, el trastorno de somatización, la persona experimenta síntomas físicos vagos
y recurrentes para los cuales se ha buscado atención médica de manera reiterada sin
encontrar causa orgánica. Las quejas comunes son dolores de espalda, mareos, parálisis
parcial, dolores abdominales y en ocasiones ansiedad y depresión. El siguiente caso es
típico:

“Una anciana se quejaba de cefaleas y períodos de debilidad que duraban más de

seis meses. Los médicos habían evaluado su condición en muchas ocasiones; estaba
tomando varios medicamentos y se había sometido a 30 operaciones por diversas
quejas. Era delgada, pero el examen demostró que estaba dentro de los límites
normales en términos de salud física (excepto por las numerosas cicatrices
quirúrgicas). Su historial médico abarcaba medio siglo y no cabía la menor duda de
que sufría un trastorno de somatización (Quill, 1985)”.
Otra forma de trastorno somatoforme se manifiesta mediante quejas de síntomas aún más
extraños, como parálisis, ceguera, sordera, convulsiones, pérdida de sentimiento o
embarazo falso. Los que sufren esos trastornos de conversión tienen músculos y nervios
intactos y saludables, pero sus síntomas son muy reales. Por ejemplo, una persona con una
extremidad “paralizada” no la siente aunque se le pique con un alfiler. En ocasiones es fácil
determinar que no existe causa orgánica para los síntomas del trastorno de conversión
porque los síntomas son anatómicamente imposibles. Considere el caso de la anestesia de
guante, que es la insensibilidad de la mano de la muñeca hacia abajo. No hay forma en que
el daño a los nervios que recorren la mano pudiera causar semejante patrón localizado de
anestesia. Los psicólogos también buscan evidencia de que la “enfermedad” resuelve un
conflicto difícil o alivia la necesidad del paciente de confrontar una situación difícil. Por
ejemplo, un ama de casa reportaba serios ataques de mareos, náuseas y perturbaciones
visuales que se presentaban por la tarde y se aliviaban alrededor de las 8 de la noche.

Después de descartar cualquier causa física del problema, el terapeuta descubrió que
estaba casada con un hombre tiránico que poco después de llegar a casa del trabajo por la
tarde la sometía a abusos verbales, criticando su labor como ama de casa, la comida que
preparaba, etcétera. Su malestar psicológico era convertido inconscientemente en
síntomas físicos que le servían para evadir esta situación dolorosa (Spitzer et al., 1981).

Otro trastorno somatoforme es la hipocondriasis. Aquí la persona interpreta algunos

síntomas menores (quizá una tos, raspones y sudoración) como señal de una enfermedad
seria. Aunque los síntomas pueden existir en realidad, no hay evidencia de que haya una
enfermedad seria. No obstante, de nada sirve asegurar al paciente que no tiene nada grave,
es probable que la persona vaya de un médico a otro en busca de una autoridad profesional
que comparta su convicción.

El trastorno dismórfico corporal, o fealdad imaginaria, es un tipo de trastorno somatoforme

que se diagnosticó recientemente y del cual se sabe poco. Los casos del trastorno dismórfico
corporal son muy sorprendentes. Por ejemplo, un hombre sentía que la gente se fijaba tanto
en sus “orejas puntiagudas” y sus “grandes fosas nasales” que a la larga no pudo seguir
yendo a trabajar y renunció a su empleo. Es claro que la gente que se preocupa tanto por
su apariencia no puede llevar una vida normal. Resulta irónico que la mayoría de la gente
que sufre el trastorno dismórfico corporal no es fea. Pueden ser personas de apariencias
promedio o incluso atractivas, pero son incapaces de hacer una evaluación realista de su
apariencia. Cuando se miran al espejo, todo lo que ven es su “defecto” magnificado.

Causas de los trastornos somatoformes

Los trastornos somatoformes (en especial los trastornos de conversión) representan un
desafío para los teóricos de la psicología. Parecen implicar algún tipo de procesos
inconscientes. Freud concluyó que los síntomas físicos a menudo estaban relacionados con
experiencias traumáticas sepultadas en el pasado del paciente: una mujer que años atrás
vio que su madre sufría abusos físicos infligidos por su padre de repente pierde la vista; un
hombre que fue castigado por masturbarse más tarde pierde el uso de su mano.

Freud creía que al desarrollar inconscientemente un impedimento, las personas logran dos
cosas. Primero, se impiden la realización de deseos prohibidos o la repetición de conductas
prohibidas; Freud llamó a esto la ganancia primaria del síntoma. Segundo, los síntomas a
menudo permiten a la persona evitar una actividad, persona o situación desagradable;
Freud llamó a esto la ganancia secundaria. Las teorías cognoscitivas conductuales de los
trastornos somatoformes se concentran en la idea freudiana de la ganancia secundaria, es
decir, buscan formas en que se esté recompensando a la conducta sintomática. Por
ejemplo, tal vez una persona aprendió en el pasado que las molestias y los dolores pueden
usarse para evitar las situaciones desagradables (las cefaleas y los dolores de estómago
oportunos han “resuelto” muchos problemas a lo largo de los años). Más adelante, esta
persona se vale de los síntomas somáticos para evitar enfrentarse a situaciones
desagradables o estresantes. Además, las personas que están enfermas a menudo reciben
mucha atención, apoyo y cuidado, lo que constituye una recompensa indirecta. Regresemos
ahora a la perspectiva biológica. La investigación ha demostrado que al menos algunos
trastornos diagnosticados como somatoformes pueden ser enfermedades físicas reales que
fueron pasadas por alto o mal diagnosticadas.

Por ejemplo, un conjunto de estudios de seguimiento indicó que algunos casos del
“trastorno de conversión” a la larga demostraron ser problemas neurológicos no
diagnosticados como epilepsia o esclerosis múltiple (Shalev y Munitz, 1986). Sin embargo,
la mayoría de los casos del trastorno de conversión no encuentran explicación por parte de
la ciencia médica actual. Esos casos suponen en la actualidad un desafío teórico tan grande
como lo hicieron cuando atrajeron la atención de Freud hace más de un siglo.

Trastornos disociativos
La mayoría de los pacientes con personalidades múltiples experimentaron abuso en la
niñez. ¿Cierto o falso?
Los trastornos disociativos se encuentran entre las formas más desconcertantes de los
trastornos mentales, tanto para el observador como para quienes los sufren. “Disociación”
significa que parte de la personalidad de un individuo está separada, o disociada, del resto,
y que por alguna razón la persona no puede rearmar las piezas. Es común que exista pérdida
de la memoria y un cambio completo de identidad, aunque por lo regular de forma
temporal. Es raro el caso en que varias personalidades distintas estén presentes en una
persona.

 Amnesia disociativa
La pérdida de la memoria sin causa orgánica puede ser una reacción a experiencias
intolerables. La gente a menudo borra un evento o un período de su vida que ha sido
extremadamente estresante. Durante la Segunda Guerra Mundial, algunos soldados
hospitalizados no podían recordar sus nombres, dónde vivían, dónde habían nacido o cómo
habían llegado a la batalla. Pero la guerra y sus horrores no son las únicas causas de la
amnesia disociativa. El hombre que traiciona a un amigo para cerrar un negocio o la mujer
que ha sido violada también pueden olvidar (selectivamente) lo que sucedió.

En ocasiones, una víctima de amnesia deja su hogar y asume una nueva identidad, aunque
este fenómeno, conocido como fuga disociativa, es bastante inusual. La amnesia total, en
la que la gente se olvida de todo, es bastante rara, a pesar de su popularidad en novelas y
películas. En un caso inusual de fuga, la policía arrestó a un hombre de 42 años luego de
que participó en una pelea con un cliente en la cafetería donde trabajaba. El hombre
informó que no tenía recuerdo de su vida antes de su llegada a esa ciudad unas semanas
antes. A la larga, las autoridades descubrieron que coincidía con la descripción de una
persona perdida que se había extraviado de su hogar situado a 300 kilómetros de distancia.
Justo antes de que desapareciera había fracasado en su intento por obtener una promoción
en el trabajo y había sostenido una discusión violenta con su hijo adolescente (Spitzer et al.,
1981).

 Trastorno disociativo de la identidad

Aún más extraño que la amnesia es el trastorno disociativo de la identidad, conocido
comúnmente como personalidad múltiple, en el que una persona tiene varias
personalidades distintas que emergen en momentos diferentes. La mayoría de los
psicólogos consideran que este extraño trastorno, que ha sido el tema de ficciones y
películas populares, es extremadamente raro, aunque en los años recientes parece estar
aumentando el número de casos (Eich, Macaulay, Loewenstein y Dihle, 1997). En la
verdadera personalidad múltiple, las diversas personalidades son personas distintas, con
sus propios nombres, identidades, recuerdos, peculiaridades, voces e incluso CI. En
ocasiones las personalidades están tan separadas que no saben que comparten el cuerpo
con otra “gente”; otras veces, las personalidades conocen la existencia de las otras
“personas” e incluso hacen comentarios desdeñosos acerca de ellas.
Considere el caso de Maud y Sara K., dos personalidades que coexistían en una mujer: en su
comportamiento general, Maud era muy diferente de Sara. Su modo de andar, cadencioso
y firme, contrastaba con el andar pausado de Sara. Mientras Sara era depresiva, Maud era
vivaz y feliz… Hasta donde le era posible, Maud se vestía de modo diferente al de Sara… Sara
no usaba maquillaje. Maud usaba mucho rubor y lápiz labial [y] pintaba de rojo intenso las
uñas de manos y pies… Sara era una persona madura e inteligente. Su edad mental era de
19.2 años, su CI de 128. Una prueba psicométrica aplicada a Maud mostró una edad mental
de 6.6 y un CI de 43 (Carson, Butcher y Coleman, 1988, p. 206).

Este caso es típico en el sentido de que las personalidades difieren en forma notable. Es
como si las dos (y en ocasiones más) personalidades representaran aspectos diferentes de
una sola persona: una el lado más aceptable y “agradable” socialmente de la persona, la
otra el lado más oscuro, inhibido o “malo”. Los orígenes del trastorno disociativo de la
identidad han desconcertado a los investigadores y clínicos. Una sugerencia común es que
se desarrolla como respuesta al abuso infantil. El niño aprende a afrontar el abuso mediante
un proceso de disociación, asignando el abuso a “alguien más”, es decir, a una personalidad
que no es consciente la mayor parte del tiempo (Putnam, Guroff, Silberman, Barban y Post,
1986).

El hecho de que una o más de las personalidades múltiples sea en casi todos los casos un
niño (aun cuando el paciente sea un adulto) parece apoyar esta idea y los clínicos informan
de una historia de abuso infantil en más de tres cuartas partes de los casos del trastorno
disociativo de la identidad (Ross, Norton y Wozney, 1989). Otros clínicos sugieren que el
trastorno disociativo de la identidad no es un verdadero trastorno sino un tipo elaborado
de representación de roles que al principio es fingido y que luego el paciente llega a creer
genuinamente (Lilienfeld y Lynn, 2003; Mersky, 1992; Rieber, 1998). Sin embargo, algunos
datos biológicos sorprendentes revelan que al menos en ciertos pacientes con el trastorno
disociativo de la identidad, las diversas personalidades son diferentes en cuanto a lecturas
de la presión sanguínea, respuesta a los medicamentos, alergias, problemas de visión (cada
personalidad necesita un tipo particular de anteojos) y preferencias manuales, todo lo cual
es difícil de fingir. Cada personalidad puede exhibir también patrones de ondas encefálicas
claramente diferentes (Putnam, 1984).

 Trastorno de despersonalización
Un trastorno disociativo mucho menos dramático (y mucho más común) es el trastorno de
despersonalización. Su característica esencial es que la persona de repente se siente
cambiada o diferente de una manera extraña. Algunas personas sienten que han
abandonado su cuerpo, otras que sus acciones de repente se han vuelto mecánicas o
irreales. Es común la sensación de perder el control sobre la propia conducta al igual que
imaginar cambios en el ambiente. Este tipo de sentimiento es especialmente común
durante la adolescencia y la juventud, cuando el sentido que tenemos de nosotros mismos
y de nuestras interacciones con los demás cambia con rapidez. Esto se clasifica como un
trastorno disociativo solo cuando la sensación de despersonalización se vuelve un problema
crónico o de largo plazo o cuando la enajenación deteriora el funcionamiento social normal
(APA, 2000).

Causas de los trastornos disociativos

Los trastornos disociativos, como los de conversión, parecen implicar algún tipo de procesos
inconscientes. La pérdida de memoria es real en la amnesia, fuga y también en muchos
casos de trastorno de personalidad múltiple. El paciente a menudo carece de conciencia de
la pérdida de memoria y por lo general estos deterioros no encuentran remedio a pesar del
deseo y el esfuerzo del paciente por lograrlo. Los factores biológicos también participan en
algunos casos. Sabemos que la disociación y la amnesia son resultado de algunos procesos
físicos: los deterioros de la memoria por lo común se asocian con el envejecimiento y con
trastornos como la enfermedad de Alzheimer y las experiencias disociativas son una
consecuencia común de la ingestión de algunas drogas como el LSD. El trauma es un factor
psicológico que es de evidente importancia en el inicio de la amnesia y la fuga; también
parece participar en el desarrollo del trastorno disociativo de la identidad (Oltmanns y
Emery, 2001). No obstante, debemos admitir que todas esas observaciones son solo los
primeros indicios en el fascinante misterio de las causas de los trastornos disociativos.

Trastornos sexuales
¿Qué se considera una conducta sexual anormal?

Temas de interés permanente. Diversidad-universalidad

¿Qué es lo normal?
Las ideas acerca de lo que es normal y anormal en la conducta sexual varían según la época,
el individuo y en ocasiones, la cultura. Alfred Kinsey y sus colaboradores demostraron años
atrás (1948, 1953) que muchos estadounidenses disfrutan una variedad de actividades
sexuales, algunas de las cuales estaban, y siguen estando, prohibidas por la ley. Sabemos
que existe una serie de universales sexuales que toda la gente comparte,
independientemente de la cultura (D. E. Brown, 1991). Estos incluyen un gran interés por el
sexo, el atractivo sexual basado en signos de salud, la evitación del incesto y la práctica en
privado de las relaciones sexuales. De modo que a pesar de una gran variabilidad en las
costumbres de cortejo y matrimonio y en otras prácticas sexuales, algunas cosas son
universales entre los humanos y algunas son universalmente rechazadas. A finales del siglo
XX, conforme los psicólogos tomaban mayor conciencia de la diversidad de las conductas
sexuales “normales”, estrecharon cada vez más su definición de la conducta sexual anormal.
En la actualidad el DSM-IV-RT reconoce solo tres tipos principales de trastornos sexuales; la
disfunción sexual, las parafilias y los trastornos de identidad de género.

 Disfunción sexual
La disfunción sexual es la pérdida o deterioro de las respuestas físicas ordinarias de la
función sexual. En los hombres, esto puede adoptar la forma de un trastorno eréctil o
disfunción eréctil (DE), que es la incapacidad para alcanzar o mantener una erección. En las
mujeres, esto suele adoptar la forma de un trastorno de excitación sexual femenina, la
incapacidad para excitarse sexualmente o para alcanzar el orgasmo (estas condiciones
alguna vez se conocieron como “impotencia” y “frigidez” respectivamente, pero los
profesionales del campo han rechazado esos términos por su carácter negativo y
sentencioso.) Es común que se presenten problemas ocasionales para lograr o mantener
una erección en los hombres, o bien de lubricación o para alcanzar un orgasmo en las
mujeres.

Un problema solo se considera serio cuando es frecuente o constante y cuando se daña el

gozo de las relaciones sexuales. Los estudios han demostrado que la incidencia de la
disfunción eréctil es muy alta, incluso entre hombres saludables. Por ejemplo, una encuesta
encontró que casi el 10 por ciento de los hombres de 40 a 70 años de edad tenían DE
completa, el 25 por ciento sufría DE moderada y el 17 por ciento DE mínima. Menos de la
mitad de los hombres en este grupo de edad informaron que no padecían DE (Lamberg,
1998). Afortunadamente, el medicamento citrato de sildenafil, conocido popularmente
como Viagra, ha demostrado ser sumamente eficaz en el tratamiento de muchos hombres
con DE, independientemente de si el trastorno es de origen orgánico o psicológico
(Dinsmore et al., 1999; Goldstein et al., 1998; Marks, Duda, Dorey, Macairan y Santos, 1999;
vea también Meston y Frohlich, 2000).

La investigación ha demostrado incluso la efectividad del Viagra para ayudar a los hombres
con lesión en la médula espinal a recuperar una vida sexual normal (Derry et al., 1998).
Aunque el Viagra parece ayudar a la mayor parte de los pacientes a superar la DE, es de
poco valor a menos que el hombre experimente primero excitación sexual. Por desgracia,
algunos hombres y mujeres encuentran difícil o imposible experimentar cualquier deseo de
actividad sexual.

Los trastornos del deseo sexual implican la falta de interés en el sexo o quizá una aversión
por el mismo. La falta de deseo sexual es más común entre las mujeres que entre los
hombres y participa posiblemente en el 40 por ciento de todas las disfunciones sexuales
(Southern y Gayle, 1982). La medida y las causas de este trastorno tanto en los hombres
como en las mujeres es difícil de analizar, ya que algunas personas simplemente tienen una
escasa motivación para la actividad sexual; el poco interés por el sexo es normal para ellos
y no necesariamente refleja algún trastorno sexual (Beck, 1995). Otras personas, aunque
no informan de ansiedad o aversión hacia el sexo, exhiben indicadores fisiológicos de
inhibición del deseo (Wincze, Hoon y Hoon, 1978).

Este hecho ha llevado a algunos investigadores a concluir que el trastorno es causado en

ocasiones por una anormalidad física. En las personas que informan de sentimientos
neutrales o de aversión hacia el sexo, los investigadores sugieren que el problema pudo
haberse originado a partir de experiencias traumáticas tempranas o relaciones
insatisfactorias. Otras personas son capaces de experimentar deseo sexual y de mantener
la excitación, pero no pueden alcanzar el orgasmo, el punto máximo del placer sexual y la
liberación de la tensión sexual. Se dice que esas personas experimentan trastornos
orgásmicos. El trastorno orgásmico masculino (la incapacidad para eyacular cuando se está
completamente excitado) es raro, pero parece estarse volviendo más común a medida que
más hombres encuentran deseable practicar la demora del orgasmo (Rosen y Rosen, 1981).
Masters y Johnson (1970) atribuyeron el trastorno orgásmico masculino principalmente a
factores psicológicos como las experiencias traumáticas. El problema también parece ser
un efecto colateral de algunos medicamentos, como ciertos antidepresivos. Esta dificultad
es mucho más común entre las mujeres que entre los hombres.

Entre los otros problemas que pueden ocurrir durante el ciclo de respuesta sexual se
encuentran la eyaculación precoz, un trastorno bastante común que el DSM-IV-RT define
como la incapacidad del hombre para inhibir el orgasmo tanto tiempo como se desee y el
vaginismo, espasmos musculares involuntarios en la parte exterior de la vagina durante la
excitación sexual que hace imposible la relación sexual. Una vez más, la experiencia
ocasional de dichos problemas es común; el DSM-IV-RT los considera disfunciones solo si
son “persistentes y recurrentes”.
  Parafilias
Un segundo grupo de trastornos sexuales, conocidos como parafilias, implican el uso de
objetos o situaciones sexuales poco convencionales para obtener excitación sexual. La
mayoría de la gente tiene en ocasiones fantasías sexuales poco convencionales, las cuales
resultan un estimulante saludable del disfrute sexual normal. Sin embargo, el uso repetido
de un objeto no humano (por ejemplo, un zapato o una prenda íntima) como el método
preferido o exclusivo para alcanzar excitación sexual se considera un trastorno sexual
conocido como fetichismo. Los fetiches son por lo general prendas femeninas de vestir, o
artículos hechos de caucho o cuero (Junginger, 1997; Mason, 1997). Las personas con
fetichismos son casi siempre varones y el fetiche frecuentemente empieza durante la
adolescencia. Al menos un teórico ha sugerido que los fetiches se derivan de experiencias
de aprendizaje inusual: a medida que su pulsión sexual se desarrolla durante la
adolescencia, algunos muchachos aprenden a asociar la excitación con objetos inanimados,
quizá como resultado de la exploración sexual temprana mientras se masturbaban o a causa
de dificultades en las relaciones sociales (Bertolini, 2001; Wilson, 1987).

Otros patrones no convencionales de conducta sexual son:

 El voyeurismo, que consiste en observar a otras personas mientras tienen relaciones
sexuales o espiar a personas desnudas.
 El exhibicionismo, en el que la excitación se logra mediante la exposición de los
genitales en situaciones inapropiadas, como ante desconocidos.
 El frotamiento, en el que se logra excitación sexual tocando o frotándose contra una
persona que no da su consentimiento en situaciones como el vagón atestado del
metro.
 El fetichismo travesti, que consiste en vestir ropa del sexo opuesto para obtener
excitación y gratificación sexual.
 El sadismo sexual, vincula el placer sexual con la agresión. Para obtener gratificación
sexual, los sádicos humillan o lastiman físicamente a sus compañeros sexuales.
  El masoquismo sexual es la incapacidad para disfrutar el sexo que no vaya
acompañado de dolor emocional o físico. Los sádicos y los masoquistas sexuales en
ocasiones tienen relaciones sexuales mutuamente consentidas, pero en ocasiones
los actos sádicos son infligidos a compañeros que no dan su consentimiento.

Una de las parafilias más graves es la pedofilia, que se define técnicamente como “fantasías
recurrentes e intensas sexualmente excitantes, impulsos o conductas sexuales que implican
actividad sexual con un niño prepúber” (APA, 1994, p. 528). Se ha encontrado que el abuso
sexual infantil es terriblemente común en Estados Unidos. Más aún, la evidencia indica que
en la mayoría de los casos la persona que comete el abuso es alguien cercano al niño, no un
desconocido. De acuerdo con una encuesta, el 5 por ciento de las mujeres que vivían en el
área de San Francisco informaron que habían sido obligadas por su padre, padrastro o
hermano a tener relaciones orales, anales o genitales durante su niñez (Russell, 1986). Otros
estudios sugieren que la frecuencia del abuso sexual de niños de ambos sexos es mucho
mayor que esto (Finkelhor, Hotaling, Lewis y Smith, 1990).

Los pedófilos son casi siempre varones menores de 40 años (Barbaree y Seto, 1997). Aunque
no existe una causa única de la pedofilia, las explicaciones más comunes son: los pedófilos
no pueden ajustarse al papel sexual de un varón adulto y desde la adolescencia han estado
interesados exclusivamente en los niños como objetos sexuales; recurren a los niños como
objetos sexuales en respuesta al estrés en las relaciones adultas en que se sienten
inadecuados; tienen registros de ajuste social inestable y por lo general cometen ofensas
sexuales contra los niños en respuesta a un estado de ánimo temporalmente agresivo. Los
estudios también indican que la mayoría de los pedófilos tienen historias de frustración y
fracaso sexual, tienden a percibirse como inmaduros y son dependientes, poco asertivos,
solitarios e inseguros (Cohen y Galynker, 2002).
  Trastornos de la identidad de género
Los trastornos de la identidad de género implican el deseo de convertirse en un individuo
del otro sexo biológico o la insistencia en que en realidad ya se es. Algunos niños pequeños,
por ejemplo, prefieren ser niñas. Rechazan las ropas de varón, desean usar los vestidos de
las hermanas y juegan solo con niñas y con juguetes que se consideran “femeninos”. En
esos casos, el diagnóstico es un trastorno de la identidad de género en los niños. Lo mismo
sucede en el caso de las niñas que usan ropa de varón y que solo juegan con niños y con
“juguetes masculinos”. En todos esos casos, los niños se sienten incómodos con el hecho
de ser hombre o mujer y no están dispuestos a aceptarse como tales.

La mayoría de los trastornos de identidad de género comienzan en la niñez, y aunque

muchos niños con el trastorno a la larga desarrollan identidades de género normales, en
otros el trastorno persiste en la edad adulta. La cirugía de reasignación sexual (Hage, 1995)
es una opción posible (y controvertida) para adultos con el trastorno de identidad de
género. Los procedimientos quirúrgicos, acompañados por tratamientos hormonales, se
utilizan para extirpar los órganos sexuales y crear facsímiles razonables de los órganos del
sexo opuesto. Por lo general, las personas que se han sometido a cirugía de reasignación
sexual se sienten satisfechas con el resultado. Además, la evidencia de pruebas psicológicas
indica que después de la cirugía experimentan niveles reducidos de ansiedad y depresión
(Bodlund y Kullgren, 1996).

Se desconocen las causas de los trastornos de identidad de género. La investigación con

animales y el hecho de que esos trastornos sean aparentes, a menudo desde la niñez
temprana, sugieren que la principal contribución corresponde a factores biológicos. De
hecho, algunos biólogos creen que la identidad de género humana existe a lo largo de un
continuo y que los dos sexos no son suficientes para abarcar la sexualidad humana. Como
evidencia, citan los muchos casos de bebés nacidos cada año con genitales ambiguos o
cuyos genitales no corresponden a su sexo cromosómico (Fausto- Sterling, 1993, 2000a,
2000b). Sin embargo, la dinámica familiar y las experiencias de aprendizaje también pueden
ser factores que contribuyen.

Trastornos de la personalidad

¿En qué difieren los “trastornos de la personalidad” de otros trastornos psicológicos?

La personalidad es el patrón único y duradero de pensamientos, sentimientos y conducta
del individuo. También vimos que, a pesar de tener ciertas visiones características del
mundo y ciertas formas de hacer las cosas, las personas normalmente pueden ajustar su
conducta para adecuarla a las necesidades de diferentes situaciones. Pero desde algún
momento temprano de la vida, algunos individuos desarrollan formas inflexibles e
inadaptadas de pensamiento y de comportamiento que son tan exageradas y rígidas que
causan un grave malestar para sí mismos o problemas para los demás. Las personas con
tales trastornos de la personalidad van de los excéntricos inofensivos a los asesinos de
sangre fría. Un trastorno de la personalidad en ocasiones también coexiste con alguno de
los otros problemas ya analizados en este capítulo; es decir, alguien con un trastorno de la
personalidad también puede deprimirse, desarrollar problemas sexuales, entre otros
trastornos.

Tipos de trastornos de la personalidad

 Un grupo de trastornos de la personalidad se caracterizan por la conducta extraña
o excéntrica.
Por ejemplo, las personas que exhiben el trastorno de la personalidad esquizoide carecen
de la habilidad o el deseo de formar relaciones sociales y no tienen sentimientos cálidos ni
tiernos hacia los demás. Dichos solitarios no pueden expresar sus sentimientos y los demás
los perciben como fríos, distantes e indiferentes. Más aún, a menudo parecen vagos,
distraídos, indecisos y confusos. Como su aislamiento es tan completo, rara vez se casan y
tienen dificultades para conservar empleos que requieren que trabajen o se relacionen con
otros (APA, 2000).
Las personas con el trastorno de la personalidad paranoide también exhiben conducta
extraña. Son suspicaces y desconfiadas incluso cuando no hay razón para serlo, y son
hipersensibles a cualquier posible amenaza o ardid. Se rehúsan a aceptar la culpa o las
críticas aun cuando sean merecidas. Son cautelosas, reservadas, taimadas, intrigantes y
discutidoras, aunque a menudo se ven a sí mismas como racionales y objetivas.

 Otro grupo de trastornos de la personalidad se caracterizan por la conducta

ansiosa o temerosa.
Entre estos se encuentran el trastorno de la personalidad dependiente y el trastorno de la
personalidad evitativa. Las personas con el trastorno de la personalidad dependiente son
incapaces de tomar decisiones por sí mismas o de hacer las cosas de manera independiente.
Confían en los padres, el cónyuge, los amigos o en otras personas para hacer las principales
elecciones de su vida y por lo regular se sienten muy desdichadas cuando están solas. En el
fondo parecen temer el rechazo o abandono por parte de la gente importante en su vida.
En el trastorno de la personalidad evitativa, la persona es tímida, ansiosa y temerosa del
rechazo. No es sorprendente que esta ansiedad social conduzca al aislamiento, pero a
diferencia del tipo esquizoide, la persona con el trastorno de la personalidad evitativa desea
tener relaciones cercanas con otras personas.

 Otro grupo de trastornos de personalidad se caracterizan por la conducta

dramática, emocional o errática.
Por ejemplo, las personas con el trastorno de la personalidad narcisista exhiben un sentido
grandioso de su propia importancia y una preocupación por fantasías de éxito ilimitado (el
término narcisismo proviene de un personaje de la mitología griega llamado Narciso quien
se enamoró de su propio reflejo en un estanque y se consumió porque no podía alcanzar el
bello rostro que veía frente a él.) Esas personas creen que son extraordinarias, necesitan
atención y admiración constantes, creen que tienen derecho a todo y tienden a explotar a
los demás. Son dadas a la envidia y la arrogancia y carecen de la habilidad para interesarse
realmente por alguien más (APA, 2000).

Los psicólogos saben relativamente poco acerca de las causas de la mayoría de los
trastornos de personalidad, pero algunos de estos se entienden mejor que otros. Uno de
ellos es el trastorno de la personalidad limítrofe, que se caracteriza por una marcada
inestabilidad, tanto en la autoimagen como en el estado de ánimo y las relaciones
interpersonales. Los individuos con este trastorno de la personalidad tienden a actuar de
manera impulsiva y a menudo autodestructiva. Se sienten incómodos estando solos y a
menudo manipulan sus impulsos autodestructivos en un esfuerzo por controlar o solidificar
sus relaciones personales. Esas conductas autodestructivas incluyen la promiscuidad, el
abuso de drogas y alcohol y las amenazas de suicidio (Gunderson, 1984, 1994).

El trastorno de la personalidad limítrofe es común y grave. La evidencia disponible indica

que aunque se presenta en familias, la genética no parece jugar un papel importante en su
desarrollo (Oltmanns y Emery, 2001). Más bien, los estudios de personas con el trastorno
de la personalidad limítrofe señalan la influencia de relaciones disfuncionales con sus
padres, incluyendo una falta generalizada de supervisión, exposición frecuente a la violencia
doméstica y abuso físico y sexual (Guzder, Paris, Zelkowitz, Marchessault, 1996). Además, a
menudo se acompaña de formas leves de disfunción encefálica (como el trastorno por
déficit de atención), condiciones similares a la esquizofrenia y trastornos del estado de
ánimo, lo que ha llevado a algunos psicólogos a preguntarse si el trastorno de la
personalidad limítrofe debería considerarse una categoría separada y distinguible de
trastorno de la personalidad (Akiskal, 1994; Tyrer, 1994).

Por otro lado, estudios de familias demuestran que los familiares de personas
diagnosticadas como individuos limítrofes tienen una probabilidad mucho mayor de ser
tratados por este mismo trastorno que por otros trastornos de la personalidad. Este
hallazgo apoya la posición de que el trastorno limítrofe es una categoría legítima de
trastorno de la personalidad.

Uno de los trastornos de la personalidad más estudiados es el trastorno de la personalidad

antisocial. Las personas que exhiben este trastorno mienten, roban, engañan muestran
poco o ningún sentido de responsabilidad aunque den una primera impresión de ser
inteligentes y encantadoras. El timador ejemplifica muchas de las características de la
personalidad antisocial, al igual que la persona que engaña compulsivamente a sus socios
porque conoce sus puntos débiles. Las personalidades antisociales rara vez muestran la más
ligera huella de ansiedad o culpa por su conducta. De hecho, es probable que culpen a la
sociedad o a sus víctimas por las acciones antisociales que cometieron. Aproximadamente
el 3 por ciento de los hombres y menos del 1 por ciento de las mujeres estadounidenses
sufren el trastorno de la personalidad antisocial. No es sorprendente que la prevalencia del
trastorno sea mayor entre los prisioneros. Un estudio concluyó que el 50 por ciento de las
poblaciones de dos prisiones tenían personalidad antisocial (Hare, 1983). Sin embargo, no
todas las personas con el trastorno de la personalidad antisocial son delincuentes convictos.
Muchos logran manipular de manera muy hábil a los demás en su propio beneficio sin ser
descubiertos por el sistema judicial.

Causas del trastorno de la personalidad antisocial

En virtud de las consecuencias para la sociedad, las causas del trastorno de la personalidad
antisocial se han estudiado de manera más extensiva que las causas de los otros trastornos
de la personalidad. El trastorno de la personalidad antisocial parece ser resultado de una
combinación de predisposición biológica, experiencias psicológicas adversas y un ambiente
social poco saludable (Moffitt, 1993). Algunos hallazgos sugieren que la herencia es un
factor de riesgo para el desarrollo posterior de la conducta antisocial (Fu et al., 2002; Lyons
et al., 1995). La violencia impulsiva y la agresión también se han relacionado con niveles
anormales de ciertos neurotransmisores (Virkkunen, 1983). La evidencia sugiere que en
algunas personas con personalidad antisocial, el sistema nervioso autónomo es menos
sensible al estrés (Patrick, 1994). Por ende, tienen mayor probabilidad de iniciar conductas
de búsqueda de emociones, lo que resulta peligroso para ellas o para los demás. Además,
como responden de manera menos emocional a las situaciones estresantes, el castigo es
menos efectivo para estos individuos que para otras personas (Hare, 1993).

Otra explicación intrigante de la causa del trastorno de la personalidad antisocial es que

surge como consecuencia del daño de la región prefrontal del encéfalo durante la infancia.
Un estudio de caso reportó que dos niños que habían experimentado daño de la corteza
prefrontal antes de los 16 meses de edad presentaban un razonamiento social y moral
defectuoso y no mostraban empatía cuando adultos. Aunque las habilidades cognoscitivas
de esos pacientes no sufrieron daño, ambos parecían insensibles a las consecuencias
futuras de sus decisiones. Cuando adultos, ambos mentían y robaban de manera
compulsiva y nunca expresaron culpa o remordimiento por sus acciones (Anderson,
Bechara, Damasio, Tranel y Damasio, 1999).

Algunos psicólogos sienten que la privación emocional en la niñez temprana predispone a

la gente al trastorno de la personalidad antisocial. El niño por el que nadie se interesa, dicen
los psicólogos, no se interesa por nadie. El niño con cuyos problemas nadie se identifica no
puede identificarse con los problemas de alguien más. El respeto por los demás es la base
de nuestro código social, pero si una persona no logra ver las cosas desde la perspectiva de
otro, las reglas acerca de lo que puede y no puede hacerse parecerán una mera afirmación
del poder adulto que hay que desafiar tan pronto como sea posible.

Las influencias familiares también pueden impedir el aprendizaje normal de las reglas de
conducta en los años preescolares y escolares. Los teóricos consideran que es improbable
que un niño que ha sido rechazado por uno o ambos padres desarrolle conducta social
apropiada. También señalan la alta incidencia de conducta antisocial en personas con un
padre antisocial y sugieren que esta conducta es en parte aprendida y en parte heredada
de los padres. Una vez que el mal comportamiento empieza en la niñez, existe una
progresión casi predecible: la conducta del niño provocará el rechazo de los pares y el
fracaso en la escuela, seguido por la afiliación con otros niños que tienen problemas de
conducta. Para la niñez tardía o la adolescencia, ya están bien establecidos los patrones
desviados que más tarde se manifestarán en el trastorno de la personalidad antisocial (Hill,
2003; Patterson, DeBaryshe y Ramsey, 1989).

Los teóricos cognoscitivos enfatizan que además de la incapacidad para aprender reglas y
desarrollar autocontrol, el desarrollo moral puede detenerse entre los niños que son
emocionalmente rechazados e inadecuadamente disciplinados (Soyguet y Tuerkcapar,
2001). Por ejemplo, entre los 7 y los 11 años, todos los niños son propensos a responder al
tratamiento injusto comportándose de la misma manera con alguien vulnerable.
Aproximadamente a los 13 años, cuando son capaces de razonar en términos abstractos, la
mayoría de los niños empiezan a pensar más en términos de justicia que de revancha. Esto
parece ser especialmente cierto si las nuevas habilidades cognoscitivas y conceptos morales
son reforzados por los padres y los pares (Berkowitz y Gibbs, 1983).

Trastornos esquizofrénicos
¿Se refiere la esquizofrenia a la “personalidad escindida”?
Una idea errónea muy común es que la esquizofrenia significa una personalidad escindida.
Esto no es así. Como ya hemos visto, la personalidad escindida (o personalidad múltiple) es
en realidad un trastorno disociativo de la identidad. El malentendido empieza con la raíz
“esquizo”, que proviene del verbo griego que significa “dividir”. Pero lo que se divide en la
esquizofrenia no es tanto la personalidad, como las conexiones entre los pensamientos.

Los trastornos esquizofrénicos son condiciones graves caracterizadas por pensamientos y

comunicaciones desordenadas, emociones inapropiadas y conducta excéntrica que dura
meses o incluso años. Las personas con esquizofrenia están fuera del contacto con la
realidad, lo que significa que son psicóticas. Muchas sufren de alucinaciones, es decir,
percepciones sensoriales falsas que suelen adoptar la forma de voces que en realidad no
están ahí (es más probable que las alucinaciones visuales, táctiles u olfativas sean resultado
del abuso de sustancias o del daño encefálico orgánico que de la esquizofrenia). También
es frecuente que tengan delirios (creencias falsas acerca de la realidad sin fundamento) que
distorsionan sus relaciones con el entorno y con otras personas.

Por lo general, esos delirios son paranoides: las personas con esquizofrenia creen que
alguien trata de dañarlas. Tal vez piensen que un médico quiere matarlas o que están
recibiendo mensajes por radio de alienígenas que invaden el planeta; a menudo consideran
su propio cuerpo, así como al mundo exterior, como hostil y extraño. Esos pensamientos
distorsionados en ocasiones dan lugar a conductas autodestructivas, incrementando el
riesgo de suicidio (McGuire, 2000).

Como su mundo es diferente por completo al que habita la mayoría de la gente, las personas
con esquizofrenia por lo regular no pueden llevar una vida normal a menos que reciban un
tratamiento médico adecuado. A menudo son incapaces de comunicarse con los demás, ya
que cuando hablan sus palabras son incoherentes.

El siguiente caso ilustra algunos de los rasgos característicos de la esquizofrenia:

Durante muchos años [una viuda de 35 años] ha escuchado voces que la insultan y
que cuestionan su castidad (…) Las voces son muy distintas y en su opinión, son
transmitidas por telescopio o por una máquina desde su casa. Le dictan sus
pensamientos; la obligan a pensarlos y a escuchar cómo los repiten después.
Experimenta (…) todo tipo de sensaciones incómodas en su cuerpo, al que algo le
“hacen”. En particular le revuelven las “partes maternas” y le envían un dolor que
recorre su espalda, vierten agua helada en su corazón, aprietan su cuello, lastiman
su columna y la violan. También presenta alucinaciones visuales (ve figuras y
personas de aspecto alterado), pero son menos frecuentes… (Spitzer et al., 1981, pp.
308-309).
Existen varios tipos de trastornos esquizofrénicos, los cuales presentan diferentes síntomas
característicos.

Tipos de trastornos esquizofrénicos

 La esquizofrenia desorganizada:
Incluye algunos de los síntomas más extraños de la esquizofrenia, como las risitas nerviosas,
muecas y gestos frenéticos. La gente que sufre de esquizofrenia desorganizada muestra un
desinterés infantil por las convenciones sociales y puede orinar y defecar en momentos
inapropiados. Son activos, pero dispersos y acostumbran entablar conversaciones
incoherentes.

 El rasgo principal de la esquizofrenia catatónica:

Es una severa perturbación de la actividad motora. Las personas con este trastorno alternan
entre un estado catatónico, en que permanecen inmóviles, mudas e imperturbables, y un
estado de actividad extrema en el que se excitan de manera excesiva, hablan y gritan
continuamente. Pueden comportarse como un robot cuando se les ordena moverse y
algunos incluso permiten que los doctores les coloquen los brazos y piernas en posiciones
extrañas e incómodas que pueden mantener durante horas.

 La esquizofrenia paranoide:
Se caracteriza por la suspicacia extrema y los delirios complejos. Las personas con
esquizofrenia paranoide pueden creer que son Napoleón o la Virgen María, o insisten en
que espías rusos con armas láser los persiguen porque descubrieron un secreto importante.
Como es menos probable que parezcan incoherentes o “locos”, estos individuos parecen
más “normales” que las personas con otros trastornos esquizofrénicos si sus delirios son
compatibles con la vida cotidiana. Sin embargo, pueden volverse hostiles o agresivos hacia
cualquiera que cuestione sus ideas o que trate de contradecir sus delirios. Advierta que este
trastorno es mucho más grave que el de la personalidad paranoide, que no implica delirios
extraños ni falta de contacto con la realidad.

 Por último, la esquizofrenia indiferenciada:

Es la clasificación desarrollada para las personas que presentan varios de los síntomas
característicos de la esquizofrenia, como los delirios, alucinaciones o incoherencia, pero que
no muestran los síntomas típicos de ningún otro subtipo del trastorno.

Causas de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno muy grave y se ha realizado una cantidad considerable de
investigaciones para tratar de descubrir sus causas. Como vimos en el capítulo 2 (Bases
biológicas de la conducta), una amplia gama de estudios muestran con claridad que la
esquizofrenia tiene un componente genético (Gottesman, 1991). Las personas con
esquizofrenia tienen una probabilidad mayor que otras de tener hijos con este trastorno,
aunque sus hijos hayan vivido con padres adoptivos desde el inicio de su vida. Y si un gemelo
idéntico sufre de esquizofrenia, la probabilidad de que el otro gemelo también la desarrolle
es del 50 por ciento; pero si un gemelo fraterno tiene esquizofrenia, la probabilidad de que
el otro gemelo la desarrolle es de solo el 15 por ciento. Estos estudios indican que puede
heredarse una predisposición biológica a la esquizofrenia.

La investigación reciente sugiere que parte del problema se relaciona con una falla en la
regulación de la dopamina en el sistema nervioso central, lo que da por resultado la
acumulación excesiva de este neurotransmisor en regiones críticas del encéfalo (Koh et al.,
2003). Los medicamentos que alivian los síntomas esquizofrénicos también disminuyen la
cantidad de dopamina en el encéfalo y bloquean los receptores de este neurotransmisor.
Por otro lado, las anfetaminas aumentan la cantidad de dopamina en el encéfalo, por lo que
agravan los síntomas esquizofrénicos y, si se toman en exceso, dan lugar a lo que se conoce
como psicosis de las anfetaminas, un padecimiento muy similar a la esquizofrenia.
Otras investigaciones sugieren que la patología en diversas estructuras del encéfalo
participa en el inicio de la esquizofrenia (van Elst y Trimble, 2003; Weinberger,1997). Por
ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con esquizofrenia tienen ventrículos
alargados, que son las cámaras del encéfalo que se llenan con líquido cerebroespinal
(Torrey, Bowler, Taylor y Gottesman, 1994; Yotsutsuji et al., 2003). Como los ventrículos
más grandes se observan por lo común en los casos crónicos o de largo plazo de
esquizofrenia, los investigadores suponen que los ventrículos se agrandan en el curso de la
enfermedad a medida que se degeneran las neuronas alrededor de esas cavidades
(Zipursky, Lambe, Kapur y Mikulis, 1998).

Otros estudios se han concentrado en lo que parece ser un patrón anormal de conexiones
entre las células corticales de los pacientes con esquizofrenia. Como estas conexiones
corticales se establecen en su mayor parte durante el período prenatal, el hallazgo sugiere
que el inicio de la esquizofrenia, que por lo general ocurre en la adultez, podría remontarse
a alguna forma de perturbación prenatal temprana (Wolf y Weinberger, 1996). Sin
embargo, los científicos solo han encontrado diferencias promedio en la estructura y
química encefálicas entre personas con esquizofrenia y gente saludable (Noga, Bartley,
Jones, Torrey y Weinberger, 1996). De hecho, algunos estudios de gemelos idénticos en los
que solo uno de ellos sufre de esquizofrenia han encontrado más evidencia de
anormalidades encefálicas en el gemelo sano que en el enfermo. Este hallazgo nos lleva de
nuevo a la investigación sobre la genética y la esquizofrenia.

Aunque este punto suele pasarse por alto, los estudios de gemelos idénticos también sirven
para identificar la importancia del ambiente en la generación de la esquizofrenia. ¿Cómo?
Recuerde que la mitad de los gemelos idénticos de personas con esquizofrenia no desarrolla
el padecimiento. Como los gemelos idénticos son genéticamente idénticos, se ha llegado a
la conclusión de que este grave y desconcertante trastorno no solo es causado por factores
genéticos. En la determinación de si una persona desarrollará esquizofrenia también deben
figurar factores ambientales que van desde las relaciones familiares perturbadas al
consumo de drogas y al daño biológico a cualquier edad, incluso antes del nacimiento.
Algunos psicólogos consideran las relaciones familiares como un factor importante en el
desarrollo de la esquizofrenia. La evidencia concerniente a esta posición es mixta.

La investigación reciente ha descubierto que los pacientes con esquizofrenia cuyas familias
expresan altos niveles de emoción negativa muestran una tasa de rehospitalización dos
veces mayor que la tasa promedio para la gente con este trastorno (Kavanagh, 1992).
Además, los tratamientos diseñados para reducir la expresión de emoción negativa en las
familias de las personas con esquizofrenia han reducido las tasas de rehospitalización. La
investigación en esta área continúa, aunque todavía no queda claro si las variables
familiares, como la expresión de la emoción, se combinan con predisposiciones biológicas
o de qué forma se combinan para causar que algunas personas desarrollen esquizofrenia
(Subotnik, Goldstein, Nuechterlein, Woo y Mintz, 2002). Varios estudios han demostrado
una relación entre clase social y esquizofrenia (Neale y Oltmanns, 1980).

La prevalencia de la esquizofrenia es decididamente mayor en las clases sociales bajas. Una

teoría sostiene que el ambiente socioeconómico de la clase baja (que ofrece poca
educación, oportunidad o recompensa y que impone considerable estrés en los individuos)
es una causa de esquizofrenia. Otra teoría especula que los síntomas de la esquizofrenia
ocasionan que la gente se vea empujada a las clases socioeconómicas bajas. Parece que en
ambas teorías hay algo de cierto. Aunque obviamente difieren en el énfasis, las diversas
explicaciones de los trastornos esquizofrénicos no son mutuamente excluyentes. Aunque
los factores genéticos son universalmente reconocidos, muchos teóricos creen que se
requiere una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales para producir
esquizofrenia (Gottesman, 1991). De acuerdo con el modelo de sistemas, los factores
genéticos predisponen a algunas personas a la esquizofrenia, y la interacción familiar y el
estrés de la vida activan esta predisposición.
 Trastornos de la niñez

Los niños pueden sufrir muchas de las condiciones que hemos analizado (por ejemplo, la
depresión y los trastornos de ansiedad), pero otros trastornos son característicos de los
niños o se manifiestan en la niñez. El DSM-IV-RT incluye una larga lista de “trastornos que
generalmente se diagnostican en la infancia, la niñez o la adolescencia”. Dos de esos
padecimientos son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno
autista.

 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se conocía simplemente como
hiperactividad. El nuevo nombre refleja el hecho de que los niños que lo padecen por lo
general son incapaces de concentrar su atención de la manera sostenida que lo hacen los
otros niños. Más bien, se distraen con facilidad, a menudo son inquietos e impulsivos y
están en movimiento casi constante. Muchos teóricos creen que este trastorno (que afecta
a casi el 5 por ciento de los niños en edad escolar y que es mucho más común en los niños
que en las niñas) está presente desde el nacimiento, pero que se convierte en un problema
grave solo después de que el niño empieza a ir a la escuela.

El escenario del aula exige que los niños se sienten tranquilamente, presten atención a lo
que se enseña, sigan instrucciones e inhiban los impulsos de gritar y corretear; el niño con
el TDAH simplemente no puede ajustarse a esas demandas. Aunque no se entienden del
todo las causas del TDAH, la mayoría de los teóricos cree que en su desarrollo son
importantes factores biológicos como anomalías en el sistema nervioso central o en la
herencia. En congruencia con esta idea, los investigadores han identificado diferencias
pequeñas, pero significativas, en la estructura y el funcionamiento del encéfalo de niños
con el TDAH (Filipek et al., 1997; Vaidya et al., 1998). La interacción familiar y otras
experiencias sociales pueden ser más importantes para prevenir el trastorno que para
causarlo. Es decir, algunos padres excepcionalmente competentes y maestros pacientes y
tolerantes son capaces de enseñar a los niños “difíciles” a adecuar su conducta a las
demandas más bien estrictas del sistema escolar. Algunos psicólogos enseñan esas
habilidades de manejo a los padres de niños con el TDAH, pero el tratamiento más frecuente
para esos niños es un tipo de medicamento conocido como psicoestimulante.

Los psicoestimulantes no funcionan aminorando la hiperactividad del niño, más bien

parecen incrementar su habilidad para concentrar la atención. Esto le permite atender a la
tarea que está realizando, lo que disminuye su hiperactividad (Barkley, 1990). Por desgracia,
los psicoestimulantes a menudo producen beneficios solo a corto plazo. Sin embargo, el uso
de psicoestimulantes para tratar el TDAH ha recibido críticas. Panksepp (1998) argumenta
que esos medicamentos simplemente reducen las tendencias biológicas naturales del niño
a tomar parte en juegos bruscos y que no deberían usarse medicamentos para inhibir esas
actividades naturales. Panksepp cree que si las escuelas proporcionaran a los niños más
espacios y oportunidades para desarrollar sus juegos vigorosos, verían un decremento en
la incidencia del TDAH.

 Trastorno autista
Un trastorno muy diferente y sumamente serio que se hace evidente en la niñez es el
trastorno autista. El autismo está presente en uno de cada 500 niños, aproximadamente
(Filipek et al., 2000) y afecta de tres a cuatro veces más niños que niñas (Rodier, 2000). Los
niños autistas suelen ser identificados en los primeros años de vida. No logran establecer
apegos normales con los padres, permaneciendo distantes y aparentemente retraídos en
su mundo privado. Cuando bebés, incluso llegan a mostrar malestar cuando se les levanta
en brazos o se les abraza. Cuando crecen, a menudo no desarrollan el habla o desarrollan
un patrón peculiar de habla llamado ecolalia, que consiste en repetir las palabras que
escuchan. Los niños autistas por lo común presentan conducta motora extraña, como
repetir interminablemente movimientos corporales o caminar constantemente de
puntillas. Su juego no es como el de los niños normales. No son sociales y utilizan los
juguetes de maneras extrañas, como hacer girar de manera ininterrumpida las ruedas de
un camión o romper en tiras una hoja de papel.

Los niños autistas a menudo parecen tener retardo mental, pero es difícil probar su
capacidad mental porque con frecuencia no son verbales. Este trastorno se prolonga en la
adultez en la gran mayoría de los casos. Se desconoce la causa precisa del autismo, aunque
la mayoría de los teóricos creen que es resultado de condiciones biológicas casi en su
totalidad. Algunas causas del retardo mental, como el síndrome del X frágil, también
parecen incrementar el riesgo de sufrir el trastorno autista. Evidencia reciente sugiere que
el autismo es resultado del desarrollo fallido de las estructuras del tallo cerebral durante el
período prenatal temprano (Rodier, 2000). Hay evidencia considerable que indica que la
genética también desempeña un papel importante en la causalidad de este trastorno
(Bailey et al., 1995; Cook et al., 1998; Lamb, Moore, Bailey y Monaco, 2000; Rodier, 2000).

Diferencias de género y culturales en los trastornos psicológicos

¿Cuáles son las diferencias entre los hombres y las mujeres en los trastornos
psicológicos?
Diferencias de género
En su mayor parte, los hombres y las mujeres son similares en lo que respecta a los
trastornos mentales, pero existen diferencias. Muchos estudios han concluido que las
mujeres tienen una tasa más alta de trastornos psicológicos que los hombres, pero esto es
una simplificación excesiva (vea Culbertson, 1997; Lerman, 1996; Hartung y Widiger, 1998).
Sabemos que más mujeres que hombres reciben tratamiento por trastornos mentales. De
hecho, como ha observado un experto, “las mujeres han sido siempre las principales
consumidoras de psicoterapia desde la época de Freud en adelante” (Williams, 1987, p.
465). Pero esto no significa que haya más mujeres que hombres con trastornos mentales,
ya que en nuestra sociedad es mucho más aceptable que las mujeres discutan sus
dificultades emocionales y busquen abiertamente ayuda profesional. Es posible que los
trastornos mentales sean igualmente comunes entre los hombres (o incluso más comunes)
pero que estos no acudan con tanta facilidad al consultorio el terapeuta y por eso no se
incluyen en los estudios (para un análisis adicional, vea Lerman, 1996). Por otra parte, los
trastornos mentales para los cuales parece haber un fuerte componente biológico, como el
trastorno bipolar y la esquizofrenia, se distribuyen de manera muy similar entre los sexos.

Las diferencias tienden a encontrarse en los trastornos sin un fuerte componente biológico,
es decir, los trastornos en que el aprendizaje y la experiencia juegan un papel más
importante. Por ejemplo, los hombres son más propensos que las mujeres a abusar de
sustancias tóxicas y a sufrir el trastorno de la personalidad antisocial. Por otro lado, es más
probable que las mujeres sufran de depresión, agorafobia, fobia simple, trastorno obsesivo-
compulsivo y trastorno de somatización (Basow, 1986; Douglas, Moffitt, Dar, McGee y Silva,
1995; Russo, 1990). Esas tendencias, aunadas al hecho de que las diferencias de género
observadas en Estados Unidos no siempre se ven en otras culturas (Culbertson, 1997);
sugieren que la socialización participa en el desarrollo de un trastorno: cuando un hombre
muestra conducta anormal es más probable que adopte la forma de consumo excesivo de
alcohol y de comportamiento agresivo; cuando las mujeres presentan conducta anormal es
más probable que se tornen temerosas, pasivas, desesperanzadas y “enfermas” (Basow,
1986).

Una diferencia reportada por lo común entre los sexos atañe al estado marital. Los hombres
separados, divorciados o que nunca se han casado tienen una incidencia mayor de
trastornos mentales que las mujeres del mismo estado civil o que los hombres casados.
Pero las mujeres casadas tienen tasas más altas que los hombres casados. ¿Qué explica el
hecho aparente de que el matrimonio es psicológicamente menos benéfico para las mujeres
que para los hombres?

También en este caso parece intervenir la socialización. Para las mujeres, es probable que
el matrimonio, las relaciones familiares y la crianza de los hijos sean más estresantes que
para los hombres (Basow, 1986). Para los hombres, el matrimonio y la familia proporcionan
un refugio; para las mujeres representan un trabajo demandante. Además, las mujeres
tienen mayor probabilidad que los hombres de ser víctimas de incesto, violación y violencia
doméstica. Como comentó un investigador, “para las mujeres, la familia estadounidense es
una institución violenta” (Koss, 1990). Para algunas mujeres casadas, el empleo fuera del
hogar parece brindar el tipo de beneficios psicológicos que el matrimonio aparentemente
proporciona a muchos hombres. Sin embargo, es probable que esos beneficios solo se
concreten si las mujeres eligen libremente el trabajo, si su empleo es satisfactorio, si reciben
apoyo de la familia y los amigos, y si pueden hacer arreglos para un cuidado estable de los
niños (Basow, 1986; Hoffman, 1989).

Para las mujeres que entran a la fuerza de trabajo porque tienen que hacerlo y no porque
lo desean, cuyo trabajo es rutinario o degradante, o que son responsables de todas las
tareas domésticas, además de su trabajo externo; las presiones económicas y el estrés de
desempeñar dos roles exigentes constituyen factores de riesgo adicionales para el trastorno
psicológico. Los efectos del estrés son mayores en la medida que una persona se siente
alienada, impotente y desesperanzada. La alienación, la impotencia y la desesperanza son
más prevalentes en las mujeres que en los hombres. Son factores especialmente comunes
entre las mujeres de grupos minoritarios, por lo que no es sorprendente que la prevalencia
de trastornos psicológicos sea mayor entre esas mujeres que entre otras (Russo y Sobel,
1981). Además, la alienación, la impotencia y la desesperanza desempeñan un papel
especialmente importante en los trastornos de ansiedad y la depresión, precisamente los
trastornos experimentados más a menudo por las mujeres (Kessler et al., 1994). Un reporte
realizado en 1990 por una fuerza de tarea de la American Psychological Association advirtió
que la tasa de depresión entre las mujeres es dos veces mayor que entre los hombres y
atribuyó la diferencia a los aspectos más negativos y estresantes de la vida de las mujeres,
incluyendo los menores ingresos, así como la experiencia de sesgo y abuso físico y sexual
(APA, 1990).
En resumen, las mujeres parecen tener tasas más altas de trastornos de ansiedad y
depresión que los hombres, y tienen mayor probabilidad que estos últimos de buscar ayuda
profesional para sus problemas. Sin embargo, esta estadística aparentemente se explica por
el mayor estrés, que en parte es resultado de la socialización y el menor estatus, no de una
supuesta debilidad psicológica. El matrimonio y la vida familiar, asociados con menores
tasas de trastornos mentales entre los hombres, introducen mayor estrés en la vida de las
mujeres, en particular de las mujeres jóvenes (25 a 45); y en algunos casos, este estrés
aumentado se traduce en un trastorno psicológico.

Diferencias culturales
A medida que la población estadounidense se vuelve más diversa, es cada vez más
importante que los profesionales de la salud mental estén conscientes de las diferencias
culturales si quieren entender y diagnosticar trastornos entre personas de varios grupos
culturales. Muchos trastornos ocurren solo en grupos culturales particulares. Por ejemplo,
el ataque de nervios es un fenómeno culturalmente específico que predomina entre los
latinos. Los síntomas del ataque de nervios por lo general incluyen el sentimiento de estar
fuera de control, que a menudo va acompañado por rachas de debilidad, temblores, gritos
y llantos incontrolables, y en algunos casos, por agresividad verbal o física. Después, muchos
pacientes muestran amnesia del ataque y regresan con rapidez al funcionamiento normal.

Otro ejemplo, llamado taijin kyofusho (traducido de manera aproximada como “temor a la
gente”) implica el temor malsano de que el cuerpo o las acciones de la persona puedan ser
ofensivos para los demás. El taijin kyofusho rara vez se ve fuera de Japón. Otras
investigaciones transculturales han encontrado diferencias en el curso de la esquizofrenia
y en la forma en que los trastornos psicológicos infantiles se manifiestan entre diferentes
culturas (López y Guarnaccia, 2000; Weisz, Mc- Carty, Eastman, Chaiyasit y Suwanlert,
1997).
Para algunos trastornos psicológicos, la prevalencia entre los hombres y las mujeres
también difiere de manera marcada entre los países. Por ejemplo, en Estados Unidos y en
la mayoría de las naciones desarrolladas, las mujeres por lo general muestran una incidencia
considerablemente más alta de depresión que los hombres. Pero en muchos países
subdesarrollados del mundo, como Irán, Uganda o Nigeria, se encuentra muy poca o
ninguna diferencia de género en la incidencia de la depresión (Culbertson, 1997). La
prevalencia de los trastornos infantiles también difiere de manera marcada en función de
la cultura. Por supuesto, son los adultos (padres, maestros, consejeros) los que deciden si
un niño está sufriendo un trastorno psicológico, y es probable que esas decisiones resulten
influidas por las expectativas de la cultura. Por ejemplo, en una serie de estudios
transculturales, se observó que era más probable que los niños Thai fueran remitidos a
clínicas de salud mental por problemas de interiorización, como la ansiedad y depresión, en
comparación con los niños estadounidenses, quienes tenían mayor probabilidad de ser
remitidos por problemas de exteriorización, como la conducta agresiva (Weisz, McCarty,
Eastman, Chaiyasit y Suwanlert, 1997).

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