ESTIMACIÓN DE LA EDAD

GESTACIONAL Y MADUREZ
FETAL (PRUEBAS
DIAGNOSTICAS)
• El diagnostico de la edad gestacional constituye
uno de los objetivos mas importantes del CPN.
• El desconocimiento de la edad gestacional es por
si mismo un factor de riesgo y la magnitud del
riesgo estará dada por la prevalencia de partos
prematuros, embarazos prolongados y retardo de
crecimiento intrauterino.
• Edad gestacional dudosa: inadecuado CPN
• El diagnostico de la edad gestacional adquiere
máxima relevancia en el control de los embarazos
de alto riesgo, debido a que en algún momento se
planteará la necesidad de interrumpir la gestación
con fetos de pretérmino.
• (Perez Sánchez 3 edic. pg 480)
• La madurez anatómica y funcional del feto está
relacionada con la edad gestacional.
• En los neonatos de 28 sem o menos, la
madurez anatómica y funcional no han sido
alcanzada, de ahí la elevada mortalidad
neonatal en este grupo de niños.
• en los neonatos de 34 o más sem, la madurez
anatómica de sus órganos ha sido alcanzada
por todos y la madurez funcional por la
mayoría; estableciéndose desde esa edad un
significativo descenso de la mortalidad
neonatal.
• Se considera un feto como maduro, cuando sus órganos y sistemas
le permiten la vida extrauterina en forma autónoma.
• Todos los órganos y sistemas son importantes para la supervivencia
neonatal, pero es la madurez funcional del pulmón la que más
influye en la morbimortalidad neonatal, por ello se considera la
madurez pulmonar del feto como sinónimo de madurez fetal.
• En países desarrollados la prevalencia de prematurez oscila entre el
5 y 10 % de los RN.
• En los países en vías de desarrollo se estima que es superior al 10%
• Se debe evitar que un niño nazca antes del término de la gestación,
de esta manera estaremos controlando una de las causas mas
importantes de morbimortalidad neonatal.
Elementos clinicos
FUM:
• La edad gestacional se calcula en sem a partir del 1 día de la fecha de
la última menstruación (FUM) (seguro y confiable)
• Se considera una FUM como segura, cuando la embarazada recuerda
con exactitud el dato.
• Es confiable, cuando no hay factores que puedan interferir la
ovulación : uso de previo de anovulatorios, la lactancia, las
irregularidades menstruales, el aborto o parto reciente.
TAMAÑO UTERINO:
• En las primeras 20 sem de amenorrea, el tamaño uterino se relaciona
adecuadamente con la edad gestacional.
• El útero antes de las 8 sem es un órgano intrapélvico y por lo tanto solo es
palpable por vía vaginal y se encuentra reblandecido y discretamente
aumentado de tamaño.
• A las 12 sem el útero se insinúa sobre el pubis.
• A las 16 sem el fondo uterino se localiza entre el pubis y el ombligo,
• 20 sem: esta inmediatamente por debajo del ombligo.
• Sobre las 20 sem: el tamaño del útero está influenciado por las
características del crecimiento individual del feto, la macrosomía, el
retardo de crecimiento fetal, las gestaciones múltiples, el
oligohidroamnios y el polihidroamnios.
• Es asi que este parámetro clínico, en la segunda mitad de la gestación es
un elemento no confiable para el diagnostico de la edad gestacional.
PERCEPCION DE LOS MOVIMIENTOS FETALES (MF)
• la primera percepción de los MF: útil para el
diagnóstico de la EG.
• La primigesta los percibe entre las 20 sem y 22 sem.
• La multípara los aprecia entre las 18 y 20sem
• AUSCULTACION DE LOS LATIDOS CARDIACOS FETALES:
• Estetoscopio de Pinard o el de Lee- Hilles: entre las 18 y 20sem
• La obesidad materna y la presencia de cicatrices abdominales,
dificulta la percepción.

• Esta metodología es la que se utilizará en el nivel primario de

atención prenatal, en la embarazada sin factores de riesgo.
• En las madres con EG dudosa o con factores de riesgo, se deberán
efectuar procedimientos complementarios para precisar la EG.
 Procedimientos complementarios
• Se han diseñado múltiples técnicas para el diagnostico de la EG y de la
madurez fetal.
• Corresponden a determinaciones bioquímicas de metabolitos que el
feto excreta al líquido amniótico y cuya concentración se modifica con la
edad gestacional o la madurez fetal.
• En la actualidad estas técnicas constituyen parte de la historia de
perinatología.
• Las que tuvieron mayor relevancia en su oportunidad fueron la
determinación de creatinina en el líquido amniótico (LA), que reflejaba
el proceso de maduración del riñón y el aumento de la masa muscular
fetal.
• (Perez Sánchez pg481)
• La citología del LA, en busca de células
grasas, que reflejaban la madurez de las
glándulas sebáceas de la piel, y la bilirrubina
en el LA que se asociaba a la madurez
hepática.
• Los procedimientos complementarios que
tienen mayor relevancia para el diagnostico
de la EG y madurez fetal: ultrasonografía
fetal y la determinación de los fosfolípidos
pulmonares del feto en el LA.
 Ultrasonografia fetal
• Procedimiento complementario de mayor
exactitud para el diagnóstico de la EG.
• No invasivo e inocuo para el embrión y el
feto
• El alto costo de los equipos, mantención y
capacitación: hace que sea reservado para
embarazos de alto riesgo y aquellos con EG
dudosa.
 PÁMETROS ULTRASONOGRÁFICOS MÁS
UTILIZADOS PARA VER LA EG

• La medición del saco gestacional entre las 5

y 6 sem;
• La longitud máxima del embrión entre las 6
y 7 sem.
• La longitud céfalo - nalgas entre las 7 y 12
sem.
• El diámetro biparietal y la longitud del fémur
entre las 12 y 20 sem.
• El error en la determinación de la edad gestacional para la longitud
céfalo- nalgas es de +- 4 días
• Para el diámetro biparietal es de +-7 días entre las 12 y 16 sem y de +-
21 días desde las 28 sem en adelante.
• La gran variabilidad del error en el 3 trim, se debe a las diferencias
individuales del crecimiento fetal en ese período.
• Todos estos antecedentes enfatizan la importancia del CPN precoz,
para efectuar y certificar el diagnóstico de la EG, ya sea por elementos
clínicos como de laboratorio.
• (Perez Sánchez 3 edic. 2000)
Fosfolipidos pulmonares
• La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el Síndrome de
dificultad respiratoria por membrana hialina, debido a la inmadurez
funcional del pulmón fetal.
• Las primeras evidencias de la relación entre la membrana hialina y el
déficit de surfactante pulmonar se obtuvieron a fines de la década
del 50: avance importante en perinatología.
• Ya que la determinación en el LA de los fosfolípidos pulmonares del
feto permite decidir el momento óptimo para extraerlo cuando las
condiciones intrauterinas son desfavorables.
DETERMINACIÓN DE LOS
FOSFOLÍPIDOS
• En el liquido amniótico
obtenido mediante
amniocentesis
• En el apósito vulvar en la
rotura prematura de las
membranas ovulares.
SURFACTANTE PULMONAR:
• El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas que
tienen la capacidad de disminuir la tensión superficial en la interfase
aire-líquido en el alveolo pulmonar del recién nacido, evitando
mediante este mecanismo:
• El colapso alveolar,
• La atelectasia secundaria,
• La insuficiencia respiratoria
• La muerte del neonato.
• La síntesis del surfactante se realiza en los
denominados neumocitos tipo II, células del alveolo
pulmonar.
• Los lípidos son los principales componentes del
surfactante:
• 70 a 80% lo constituye la fosfatidilcolina también
denominada lecitina
• 5% el fosfatidilglicerol
• 10% otros lípidos como el fosfatidilinositol, la
fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la
esfingomielina
• Un 10% del surfactante lo constituyen sustancias proteicas cuya
presencia es crítica para el funcionamiento de éste.
• Son las denominadas SP-A, SP-B, SP-C (SP=surfactant protein)
• SP-A: regula la secreción de fosfolípidos y su recuperación desde el alvéolo;
además tiene un efecto de aumentar las defensas locales del pulmón.
• SP-B; SP-C: función: modular la absorción y la dispersión de los fosfolípidos en
el alveolo pulmonar.
• Todas ellas son sintetizadas y secretadas al alvéolo por los neumocitos tipo II.
(Perez Sánchez 3edic. Pg 481)
Método mas utilizados para evaluar los
fosfolípidos pulmonares:
• Índice lecitina /esfingomielina
• Determinación del fosfatidilglicerol
• La prueba de Clements
• La densitometría del líquido amniótico
• La asociación indirecta de los fosfolípidos pulmonares con algunos
parámetros ultrasonográficos del feto y la placenta.
Índice lecitina/esfingomielina (L/S)
• 1973 Gluck y Kulovich describieron la elevación de la cc de lecitina en
el LA durante el 3 trim de la gestación, mientras que la cc de
esfingomielina permanecía relativamente estable.
• Trabajos posteriores demostraron la asociación de la madurez
pulmonar fetal con un índice L/S igual o mayor a 2 en el 98% de los
Recién Nacidos (RN)
• Valores inferiores a 2 se asocian con Síndrome de Dificultad
Respiratoria por Membrana Hialina en el 50 a 75% de los casos.
• Es importante destacar que RN prematuros sometidos a hipoxia
aguda intraparto, tienen riesgo de presentar Membrana Hialina pese
a tener un índice L/S superior a 2.
• El hijo de madre diabética y el RN con enfermedad Hemolítica grave
tienen mayor riesgo que otros neonatos de edad gestacional
semejante, de presentar esta patología, por retraso de la madurez
pulmonar.
• Se aconseja no procesar muestras de líquido amniótico contaminadas
con meconio o sangre,
• Meconio: falsos positivos de madurez pulmonar
• Sangre: disminuye índice L/S
 Determinación de índice
lecitina/esfingomielina (L/S)
• Técnica de la cromatografía en placa fina de
silica-gel
• Tecnica de alto costo, que debe ser realizada
por bioquímicos
• Su desarrollo insume un tiempo no inferior a
3 horas.
• Se recomienda su uso en aquellas patologías
que retrasan la madurez pulmonar fetal:
• Cuando técnicas de menor costo y mas simples
revelan inmadurez pulmonar
• Cuando se deben procesar muestras de LA
contaminadas u obtenidas desde el apósito
vulvar.
Fosfatidilglicerol (FG)
• Determinación de FG es importante, debido a que la función de este
fosfolípido es estabilizar la molécula de lecitina en la interfase aire-
líquido, en la superficie del alveolo pulmonar.
• Siempre debe ser informado junto con L/S, ya que su presencia se
asocia a madurez pulmonar cuando el índice L/S es inferior s 2, y
disminuye los falsos diagnosticos de inmadurez pulmonar en aquellas
patologías que la retrasan.
• La contaminación del LA con sangre o meconio, ya sea obtenido por
amniocentesis o desde el apósito vulvar no altera la interpretación de
los resultados.
 Detección de Fosfatidilglicerol (FG)
• Técnica de cromatografía en placa fina
de silica-gel junto con el índice de L/S
• Otra forma de detección: Técnica
inmunológica de aglutinación
• Con esta técnica es posible detectar cc
superiores a 2 mcg/ml en el LA y se
requiere una muestra de solo 1,5 ml.
• Esta técnica se correlaciona
excelentemente con la técnica de
cromatografía.
• No obstante, si la detección de FG
mediante esta técnica es negativa se debe
realizar la cromatografía en placa fina.
Prueba de clements
• Denominada Foam Stability test o Shake test.
• Técnica semicuantitativa,
• Fácil de realizar
• Bajo costo
• Rapida
Uso de la prueba de clements
• Permite evaluar la capacidad surfactante de la lecitina en presencia de
etanol.
• Este alcohol elimina las proteínas, las sales biliares, y los ácidos grasos que
se encuentran en el LA y que alteran los resultados.
• Es un excelente método para diagnosticar madurez pulmonar
• Da 75% de falsos diagnósticos de inmadurez pulmonar
• Las muestras con meconio o sangre no deben ser procesadas con esta
técnica.
• Debido a la alta correlación entre test de Clements maduro en índice L/S
igual o mayor a 2 y FG presente, es que se aconseja realizar estas últimas
determinaciones sólo cuando la prueba de Clements es negativo o
intermedio.
 Técnica de la prueba de clements
• Consiste en obtener una muestra de LA mediante amniocentesis
• Proceder a colocar en 3 tubos de 14 por 100mm, LA, solución fisiológica y
etanol de 95° en las cantidades que se indican en la siguiente tabla:
Prueba de Clements: Preparación de las diluciones
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3
Liquido Amniótico 1,00 cm3 0,75 cm3 0,50 cm3
Solución fisiológica -------------- 0,25 cm3 0,50 cm3
Etanol 95° 1,00 cm3 1,00 cm3 1,00 cm3

• Efectuadas las diluciones, se agitan los tubos vigorosamente durante 15seg y

se procede a su interpretación luego de 15 min de completo reposo.
Interpretación de la prueba de clements
• Pulmón maduro: Aquel que presenta en los 3 tubos, un halo
completo de burbujas en su superficie.
• Pulmón en vías de maduración: Aquel que tiene en el primer o en el
primer y segundo tubo, un halo completo de burbujas en su
superficie.
• Pulmón inmaduro: Aquel que no presenta burbujas en los tubos, o
forma un halo incompleto en todos ellos
Densitometría del liquido amniótico (LA)
• Determinación de la absorción de la luz a una longitud de onda de
650nm por el LA.
• La turbidez del LA es dependiente de la cc total de los fosfolípidos
• Una densidad óptica mayor de 0,15 se correlaciona significativamente
con un índice L/S igual o mayor a 2 y con ausencia de Síndrome de
dificultad Respiratoria neonatal.
• Los resultados falsos inmaduros oscilan entre 6 y 30% en los
diferentes estudios.
• No debe realizarse esta técnica en LA contaminados con sangre o
meconio y en patologías que retrasan la madurez pulmonar.
Determinación de proteínas surfactantes
• La presencia de SP-A y de SP-B en el LA se ha correlacionado
adecuadamente con el índice L/S, y tendrían un efecto aditivo en la
capacidad diagnóstica de madurez pulmonar.
• Algunas publicaciones señalan que tendrían una mejor capacidad
diagnostica que el índice L/S, especialmente en el embarazo
complicado con diabetes.
Ecografía fetoplacentaria
• La ultrasonografía fetoplacentaria ha permitido correlacionar la
madurez pulmonar fetal con la placenta grado III de Granumm,
alcanzando un 93% de concordancia con el índice L/S igual o mayor s
2.
• La determinación de un diámetro biparietal de 9,0 cm o más, se
asocia en el 87% de los casos con Fosfatidilglecerol (FG) presente y
con ausencia de Síndrome de Dificultad Respiratoria neonatal.
• Estos aportes indirectos al Dg de Madurez pulmonar fetal, se deben
utilizar cuando la amniocentesis, aun bajo visión ecográfica, ofrece
mayores riesgos que beneficios.
 Observación macroscópica del liquido
amniótico (LA)
Por amnioscopia o amniocentesis: permiten un acercamiento clínico de
la edad gestacional y de la madurez pulmonar fetal.
• En los embarazos menores de 36 sem, el LA es traslúcido y sin
elementos macroscópicos es suspensión;
• Entre las 36 y 38 sem aparece Vérnix en grumos finos
• Entre las 38 y 41 sem el vérnix es grueso y abundante
• Posteriormente es lechoso, espeso y con lanugo en suspensión
• La observación de vérnix se asocia con un índice L/S igual o mayor a 2
en la mayoría de los casos.
• (Perez Sánchez pg 483)