1

AGIR EM SAÚDE
um desafio para o público

EMERSON ELIAS MERHY (ORG)
ROSANA ONOCKO (ORG)

LIVRO PUBLICADO EM 1997
HUCITEC
SÉRIE DIDÁTICA

NA SEQUÊNCIA CAPÍTULOS 2 E 3
 2

EM BUSCA DO TEMPO PERDIDO: A MICROPOLÍTICA DO TRABALHO VIVO 
EM ATO, EM SAÚDE

Emerson Elias Merhy

O   TRABALHO   VIVO   NÃO   PODE   EM   ATO,   NO   INTERIOR   DO   PROCESSO   DE 

TRABALHO,   LIBERTAR­SE   PLENAMENTE   DO   TRABALHO   MORTO,   MAS   TEM 
CONDIÇÕES DE COMANDÁ­LO SE CONSEGUIR APRENDER A INTERROGÁ­LO, 
A DUVIDAR DO SEU SENTIDO E A ABRIR­SE PARA OS RUÍDOS/ANALISADORES 
PRESENTES NO SEU COTIDIANO. COM ISSO, E DE POSSE  DE  UMA CAIXA DE 
FERRAMENTAS QUE TENHA O COMPROMISSO COM O SUJEITO DA AÇÃO, E 
EM AÇÃO, PODE­SE REINVENTAR A LÓGICA DO PROCESSO DE TRABALHO, 
SUA   GESTÃO,   ORGANIZAÇÃO   E   FINALIDADE,   EM   ATO,   COLETIVA   E 
PUBLICAMENTE.

APRESENTAÇÃO

Não tem sido muito estranho, para os que estão nas mais diferentes frentes 
de   lutas   e   ações   na   defesa   de   um   sistema   de   saúde   para   todos   ­   universal, 
igualitário, de  qualidade  e  implicado na construção da  cidadania  ­ que  um dos 
temas mais tratados e problemáticos na organização deste, vem sendo o modo 
como estruturam­se e gerenciam­se os processos de trabalho, nos distintos tipos 
de   estabelecimentos   que   ofertam   serviços   de   saúde,   essencialmente 
comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva.
Aliás, no campo da saúde coletiva, este tema faz parte de uma discussão 
muito instigante, já há algum tempo, travada entre vários pensadores e militantes 
da reforma sanitária brasileira. Paradoxalmente, porém, entendemos que este é 
exatamente um dos grandes nós críticos das distintas propostas e experiências 
vivenciadas   nestes   últimos   anos,   que   apostam   e   apostaram   na   mudança   da 
direção efetiva do atual modelo tecno­assistencial das políticas de saúde, que tem 
se mostrado comprometido com muitos tipos de interesses, exceto com a saúde 
dos cidadãos.
Nestes   muitos   anos   de   militância   e   de   acumulação   de   experiências 
vivenciadas   na   busca   da   mudança   do   modo   de   se   produzir   saúde   no   Brasil, 
aprendemos que: ou esta é uma tarefa coletiva do conjunto dos trabalhadores de 
saúde, no sentido de modificar o cotidiano do seu modo de operar o trabalho no 
interior   dos   serviços   de   saúde,   ou   os   enormes   esforços   de   reformas   macro­
estruturais e organizacionais, nas quais nos temos metido, não servirão para quase 
nada.
Assim,   de   alguns   anos   para   cá,   temos   tentado   construir   processos   de 
intervenções institucionais em diferentes estabelecimentos de saúde que tomem 
 3

como   desafio   central   a   produção  de   uma   reforma   “publicizante”  do   sistema  de 
direção   destes   serviços,   que   impliquem   em   uma   “coletivização”   da   gestão   dos 
processos de trabalho em saúde, cotidianamente, tomando como referência­chave 
o interesse do(s) usuário(s) dos serviços, representado enquanto necessidades de 
saúde.
Esta   foi   a   direção   que   vivenciamos  em  algumas   experiências  municipais 
nestes   últimos   cinco   anos,   dentre   as   quais   destacamos   as   dos   municípios   de 
Ipatinga 1 e Belo Horizonte, em Minas Gerais (BR), e que serviram de base para a 
reflexão   que   se   segue,   na   tentativa   de   compreender   melhor   a   dinâmica 
micropolítica do trabalho em saúde, para permitir a construção de “dispositivos” de 
mudanças   que   busquem   no   usuário   final   dos   serviços   de   saúde   o   seu   mais 
profundo significado.
Neste caminho, estaremos dialogando com os modos como, no dia­a­dia, os 
trabalhadores   de   saúde   e   os   usuários   dos   serviços   produzem­se   mutuamente, 
como uma “máquina” permanente de produções de “subjetividades”, de modos de 
sentir, de representar e de vivenciar necessidades, na busca de um tempo perdido 
por nós, “reformadores” de modelos de atenção à saúde.

INTRODUÇÃO

Detalhando o problema em discussão
Tentando facilitar a compreensão dos complexos temas acima abordados, 
vamos iniciar nosso trabalho apresentando um jeito de se olhar um serviço de 
saúde,   de   qualquer   natureza,   que   permita   perceber   algumas   situações   e 
características importantes sobre o “fazer a saúde”, e que permita refletir sobre 
como é o trabalho no dia­a­dia dos serviços, o que lhe é próprio, quem trabalha e 
como o faz, para que, por que, a quem  e como serve, etc.
Para   isto,   vamos   trabalhar   com   uma   certa   “ferramenta”   de   análise   que 
permite ajudar na busca das respostas para estas perguntas e que, como regra, 
todos nós fazemos quando estamos diante do tema trabalho em saúde. 
Antes, contudo, devemos dizer que neste momento não pretendemos, com 
esta "ferramenta" de análise, compreender todas estas questões em torno deste 
tema,   pois   temos   como   pretensão   inicial   apenas   possibilitar   a   formulação   de 
algumas respostas e a produção de novas perguntas para a abertura de um novo 
processo de reflexão que permita respondê­las.
A "ferramenta" que vamos usar chamamos de "fluxograma analisador do 
modelo de atenção de um serviço de saúde" e, hipoteticamente, vamos restringir o 
nosso local de análise a um serviço de saúde (como por exemplo um centro de 
saúde),  para mais adiante ousarmos um vôo analítico sobre um conjunto maior de 
serviços.
O fluxograma, de um modo muito simples, é um diagrama muito usado por 

1 Veja capítulo 3 do livro Inventando a mudança na saúde, organizado por Luiz Carlos de Oliveira 
Cecílio, pela editora Hucitec, no qual fazemos uma de nossas primeiras reflexões nesta direção.
 4

diferentes campos de conhecimentos, com a perspectiva de "desenhar" um certo 
modo de organização de um conjunto de processos de trabalhos, que se vinculam 
entre si em torno de uma certa cadeia de produção.
Alguns   dos   símbolos   utilizados   para   a   construção   deste   diagrama   são 
padronizados universalmente. Por exemplo, com o desenho de uma elipse (confira 
o diagrama mais adiante), mostra­se tanto o começo da cadeia produtiva, quanto o 
fim, chamando a isto uma representação da entrada e da saída do processo global 
de produção, em análise. Por meio de um retângulo mostra­se os momentos nos 
quais se realizam etapas de trabalhos importantes da cadeia produtiva, nas quais 
se realizam consumos de recursos e produção de produtos bem definidos, que vão 
servir para abrir novas etapas na cadeia, até o seu final.
Através de um losango, representa­se momentos em que a cadeia produtiva 
enfrenta­se  com um processo de  decisão  de caminhos a  serem seguidos, que 
aparecem   normalmente   após   cada   etapa,   e   que   são   sempre   momentos   de 
decisões  e   de   possibilidades  de   percursos  para     se   atingir etapas  seguintes  e 
distintas.
Na   nossa   ferramenta   analisadora,   além   de   procurar   com   o   diagrama 
representar o que acontece com qualquer serviço de saúde, particularmente os 
ligados a um trabalho diretamente "assistencial" ­ que aqui não tem o significado de 
ser   só   médico,   mas   sim   todos   os   trabalhos   que   com   suas   ações   (saberes   e 
práticas), fazem intervenções tecnológicas tipicamente em saúde, tanto individual 
e/ou coletiva, como por exemplo ações médicas, sanitárias, educativas, do campo 
"psi", odonto, entre várias outras ­ temos a pretensão de operar, em primeiro plano, 
com um diagrama­resumo, que permita esquematizar de um modo básico, como 
que uma "janela­síntese” de todos os processos­chave que ocorrem e caracterizam 
um determinado serviço de saúde, e que possa servir de “guia” para a construção 
dos outros processos nele presentes.
Estamos usando uma idéia semelhante a de um programa de computador 
bem conhecido, o Windows, que funciona com mecanismos de sobretextos e que, 
quando ligado, mostra no monitor uma tela básica a partir da qual podemos abrir e 
mostrar novos textos, desenhos ou programas, que estavam “ocultos” (virtuais), 
com o "clique" de um mouse em uma dada imagem.
Este   primeiro   diagrama,  no   nosso   caso   o   “fluxograma­resumo”,  tem  esta 
mesma perspectiva, isto  é, a de ser uma primeira “janela” de  todo o processo 
produtivo básico de um serviço de saúde, permitindo a abertura de novos "textos" 
que estão embutidos nele e que podem ser "acionados" conforme as questões ou 
perguntas que a gente faça como um olhar analisador, revelando o modelo de 
atenção   à   saúde   cotidianamente   realizado,   em   um   processo   reflexivo   e 
acumulativo.
Em síntese, consideramos que qualquer serviço assistencial de saúde pode 
ser enquadrado na seqüência mostrada pelo diagrama abaixo:
 5

     ENTRADA    RECEPÇÃO   DECISÃO    CARDÁPIO        SAÍDA
                                                                             DE
                                                                        OFERTAS 

Z + 100              100                    90  SIM                                               90 
                                                     10 NÃO  

Aqui   a   entrada   (representada   simbolicamente   por   uma   elipse)   pode   ser 

analisada pelo movimento que em um dia se faz na "porta" de uma dada unidade 
de saúde e no qual alguns dos usuários acabam por chegar na etapa da recepção 
enquanto outros, não. Por isso simbolizamos que antes da entrada temos Z + 100 
usuários   (este   número   é   fictício,   pois   ele   é   obtido   anotando­se   de   fato   o   que 
chegou na recepção durante um dia previamente selecionado para o estudo, pela 
própria equipe de trabalhadores de uma unidade qualquer). Com o Z procuramos 
mostrar que há pessoas que ou chegam e não esperam para entrar, ou mesmo por 
"experiência"  nem vão ao  serviço por saberem que isso não  adianta, pois não 
serão recebidas. Mas, apesar da dificuldade de   se conhecer o seu tamanho, é 
importante ter em mente a sua existência para se poder registrar a informação de 
que uma parte dos usuários procura, mas não entra no serviço.
Uma parte deste Z pode ser medido de algum modo, porém isto exige uma 
investigação mais apurada e própria. Aqui, neste momento, entretanto, não nos 
interessa muito medi­lo, porque a nossa preocupação maior e inicial é procurar 
entender quem são e o que ocorre com os cem que entraram. Eles podem ser bem 
conhecidos e analisados pelo serviço, como por exemplo: de onde vêm? quem 
são? são da área do serviço? por que o procuraram? pertencem à cidade?, etc.
Os cem que entraram vão ser recebidos de alguma maneira e por grupos 
muito   distintos   de   trabalhadores,   mesmo   se   considerarmos   os   serviços 
semelhantes  de  uma   mesma   rede.   Por  exemplo,   se   analisarmos  uma   rede   de 
Centros de Saúde de um mesmo município, vamos verificar que há unidades em 
que uma parte dos cem chega de madrugada e fica esperando sua abertura por 
um vigia e pela entrega de  senhas que definirão se tais pessoas vão ou não ser 
atendidas, se vão ou não ter acesso ao que "desejam" (aqui como expressão direta 
de uma vontade imediata). Além disso, uma outra parte pode ter sido agendada 
para vir em um dado horário e provavelmente será recebida diferentemente. Outros 
chegarão no meio de um período de atendimento e vão ser recebidos de um modo 
ainda diverso.
Como se não bastasse esta distinção no próprio serviço neste momento da 
"etapa recepção", se olharmos com atenção os vários Centros de Saúde, vamos 
ver que um recebe de um jeito distinto do outro. Há unidades em que os usuários 
 6

não chegam de madrugada, pois todos que querem ser atendidos, a qualquer hora, 
são ouvidos por uma equipe na recepção e alguma forma de intervenção é sempre 
esboçada.   Há   outras   que   deixam   cartazes   na   porta   dizendo   quantos   vão   ser 
atendidos, indicando que a partir deste número os próprios usuários não devem 
insistir.
A bem da verdade, se formos descrever tudo que conhecemos teríamos que 
relatar   uma   quantidade   enorme   de   distintos   modos   de   recepções,   o   que 
evidenciaria o que já falamos antes. Mas, aqui, gostaríamos de mostrar uma outra 
questão, a de que eles se constituem em processos de trabalhos diferentes de 
construção desta etapa. Valendo registrar, por enquanto, em cada serviço, como os 
cem foram recebidos, quais as maneiras distintas que o mesmo serviço pratica, 
quem faz este trabalho, em que momento, onde os usuários ficam, etc.
Para nós, chama a atenção que o trabalhador de saúde ­ e aqui mesmo um 
vigia ­ torna­se um trabalhador neste sentido  2, tendo uma certa autonomia para 
“decidir coisas” neste seu encontro com o usuário.
Mesmo o vigia domina um certo espaço no processo de trabalho, com sua 
sabedoria e prática, exercendo um certo "autogoverno" para intervir neste modo de 
receber os usuários, para  além de  tudo  que  estiver normatizado  e protocolado 
como o "modo de atuar". Pois ele pode ter uma relação mais "acolhedora" ou não, 
pode decidir se "quebra o galho" daquele usuário, pode até decidir se o usuário 
está   em  situação   de   maior  ou   menor  "necessidade"   por   serviços,   e   assim   por 
diante. E, deste modo, como qualquer outro trabalhador da saúde pode interferir 
claramente no conteúdo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo 
de todo o processo.
Mesmo   que   ainda   não   nos   debruçemos   sobre   algumas   das   principais 
questões envolvidas até agora, vale deixar registrado que o encontro entre um 
usuário,   portador   de   uma   dada   necessidade   de   saúde,   com     um   trabalhador, 
portador   de   um   dado   arsenal   de   saberes   específicos   e   práticas,   envolve   um 
encontro   de   situações   não   necessariamente   equivalentes.   Um,   ao   "carregar"   a 
representação de um dado "problema" como "problema de saúde / necessidade de 
saúde", procura obter neste encontro, no mínimo, uma relação de compromisso 
que  tenha   como  base  a  "sinceridade", a  "responsabilização"   e  a  "confiança  na 
intervenção, como uma possível solução"; o outro, também está procurando nesta 
relação   algumas   coisas,   também   tem   necessidades,   mas   esta   procura   não 
necessariamente tem algo a ver com o que o outro espera.
Além   do   mais,   o   trabalhador   de   saúde   opera   em   um   espaço   de 
"autogoverno"   que   lhe   dá   inclusive   a   possibilidade   de   "privatizar"   o   uso   deste 
espaço, conforme o modelo tecno­assistencial, sem ter que prestar conta do que e 
do   como  está   atuando.   Mais   tarde,   veremos   que   isto   tem   a   ver   tanto   com   a 

2 Esta idéia será desenvolvida no correr deste texto, mas vale assinalar que em qualquer lugar 
de um estabelecimento de saúde onde ocorre um contato entre um trabalhador e um usuário, 
como   no   caso   do   vigia,   há   a   produção   de   um   processo   de   trabalho   em   saúde   através   das 
relações de acolhimento, de vínculo, com forte conteúdo de intervenção terapêutica.
 7

dimensão ético­política do processo institucional, quanto individual. Porém, vamos 
ver   agora   algumas   das  características   do   que   acontece   nos  passos   seguintes, 
representados pelo “fluxograma­resumo”.
Após a etapa da recepção (representada por um retângulo), há um momento 
de   decisão   (representado   por   um   losângulo),   no   qual   procura­se   registrar   os 
distintos critérios de que os serviços se utilizam para poder dizer se o que o usuário 
está   trazendo   como   um   "problema   de   saúde"   será   ou   não   objeto   de   ação   do 
serviço, enquanto uma certa intervenção tecno­assistencial.
Sabemos que os cem que chegaram na recepção vão ser argüidos sobre o 
que os levaram ao serviço e, após esta "pesquisa", o trabalhador que os estará 
recebendo, irá "decidir" sobre para onde encaminhá­los. Decide se vai mandá­los 
para a próxima etapa do processo de trabalho a ser realizado dentro do próprio 
serviço, que é a da intervenção tecnológica em saúde propriamente dita, ou se irá 
mandá­los para um outro serviço, ou mesmo se simplesmente negará qualquer 
alternativa de assistência.
É importante perceber que os critérios adotados para estas decisões são 
muitos e bem variados. Às vezes, para a negação da intervenção, usa­se a falta de 
vagas, às vezes a inexistência de oferta do tipo de ação que se imagina que ele 
precisa, às vezes outros critérios muito próprios de quem está atendendo.
Além disso, é importante reparar como este atendimento está sendo feito em 
termos do processo de "interseção" que a relação trabalhador/usuário representa 
se, ao negar uma assistência, isto é feito como uma simples recusa do usuário ou 
se   esta   negação   é   processada   dentro   de   uma   certa   lógica   "acolhedora"   e 
assistencial   (a   qual   destacamos   como   sendo,   por   enquanto,   aquele   espaço 
intercessor   trabalhador/usuário   que   se   abre   para   um   processo   de   escutas   dos 
problemas, para uma troca de informações, para um mútuo reconhecimento de 
direitos   e   deveres,   e   para   um   processo   de   decisões   que   pode   possibilitar 
intervenções pertinentes e/ou eficazes, em torno das necessidades dos usuários 
finais). 
É   importante   também   percebermos   que   os   processos   de   "aceitação"   do 
"problema   de   saúde/necessidade"   também   são   muito   variados,   em   termos   dos 
distintos critérios adotados. O que vale neste momento é poder descrever o mais 
detalhadamente possível todos os mecanismos utilizados para dizer sim ou não, 
além da descrição de como isto é feito, por quem é feito e para onde é mandado. 
Mapear como os cem se distribuem por estes critérios nos dá estas informações.
Muito rapidamente, podemos dizer que são estes critérios que dão um certo 
sentido e concretude ao conceito de "necessidades de saúde" que o serviço opera, 
que o serviço utiliza. É aqui que se vê se o "problema de saúde/necessidade" 
representado pelo usuário vai ser ou não base para se construir uma relação com 
ele.   Para   o   usuário,   a   "necessidade   de   saúde",   neste   momento,   está   sendo 
representada e sentida como "um problema" que ele "sinceramente" vive, como um 
sofrimento,   ou   risco   de   sofrimento,   e   que   ele   "traduz"   como   uma   "questão   de 
saúde" a ser enfrentada com a ajuda de "alguém", pelo menos para ele, usuário.
 8

Vendo que uma parte dos cem vai para a próxima etapa, a da intervenção 
tecnológica   e   assistencial   propriamente   dita,   vale   verificarmos   como   esta   está 
sendo   traduzida   no   serviço,   a   partir   das   ofertas   de   ações   expressas   por   um 
verdadeiro   cardápio   de   intervenções   a   serem   realizadas   pelos   mais   diferentes 
profissionais e nos mais variados lugares.
O   que   conta   é   que   nesta   etapa   concretiza­se   um   trabalho   que   toma 
centralmente um conjunto de sabedorias e de práticas com a finalidade de realizar 
uma   intervenção   sobre   um   certo   "problema   de   saúde",   conforme   os   critérios 
adotados pelo modelo de atenção do serviço, considerando­o como um "objeto de 
ação de saúde" em um dado processo individual ou coletivo, visando alterar a 
lógica do sofrimento representada como problema de saúde pelo usuário ou o seu 
percurso no indivíduo ou no coletivo, ou mesmo alterar a sua produção ao nível do 
conjunto das relações sociais.
Fazem parte deste cardápio tanto os tipos de consultas mais clássicas que 
um médico realiza em um consultório, quanto as que ele realiza no corredor de um 
modo simples e rápido. Elas representam formatos (modalidades) tecnológicos e 
assistenciais distintos. O mesmo conta quando pensamos sobre o trabalho de uma 
enfermeira   ou   outro   trabalhador   qualquer.   O   que   interessa   neste   momento   é 
conseguirmos descrever o que se faz com os que entram, como e quem. E é 
possível se perceber com facilidade, como aqui indiscutivelmente o "autogoverno" 
do trabalhador é muito amplo, podendo exercê­lo sob um processo intensamente 
privatizado   e   fragmentário,   ou   não,   dependendo   centralmente   do   modelo   de 
atenção, entre várias outras intencionalidades.
Finalmente,   os   que   sofreram   intervenções   vão   sair.   E   devemos   procurar 
descrever como eles saem. Classicamente os serviços de saúde dão saídas dentro 
de uma tipologia razoavelmente prevista. Por exemplo: alta por cura, por óbito e 
por abandono (ou fuga), encaminhamento para exames ou para outros serviços 
assistenciais e retornos dos mais diferentes tipos para o próprio serviço.
Descrever este final é chave para se poder analisar tanto se o processo 
intercessor trabalhador/usuário é também "acolhedor" na saída, quanto que tipos 
de "resultados" a cadeia produtiva está realizando. O que servirá para a análise da 
própria "adequabilidade" do processo ao que lhe é solicitado pelo usuário e ao que 
ele tem capacidade de atuar, inclusive da própria análise da forma como "resolve" 
os problemas que enfrenta, e até uma dimensão dos problemas que não enfrenta. 
Permitirá equacionar as perguntas­chave sobre um serviço, do ponto de vista de 
um dado modelo de atenção: o que se produz, como é produzido, por quem,  para 
que, para quem é, etc.
Em síntese, este é o “fluxograma­resumo”, analisador do modelo de atenção 
de um serviço. Temos visto que, para montá­lo, como regra geral, basta o estudo 
de um dia para se visualizar a composição de uma primeira "janela". E isto porque, 
do ponto de vista de um modelo, um dia é igual ao outro.
Nas várias experiências em que temos participado, o uso de técnicas de 
visualização coletiva tem se mostrado bem produtivo, pois o fluxograma pode ser 
 9

desenhado   em   um   painel   e   exposto   em   uma   sala   do   próprio   serviço,   sendo 

preenchido em uma reunião coletiva pelos próprios trabalhadores, permitindo que a 
equipe fique em situação de análise, de modo crítico e público. Ela opera em um 
movimento de busca de alternativas, desde que interroguem que o sentido último 
de qualquer serviço de saúde é o de se centrar no usuário e intervir a partir de seus 
problemas, procurando contribuir para um caminhar mais autônomo daquele, no 
seu "modo de andar a vida".
Voltaremos   a   isto   mais   adiante.   Agora,   porém,   temos   como   interesse 
aprofundar algumas reflexões que nos permitam entender um pouco mais deste 
espaço   intercessor   e   deste   exercício   de   autogoverno  3  na   saúde   e   a   sua 
importância para a nossa discussão.

A presença do trabalho vivo e a organização do processo de trabalho
Neste momento, estaremos procurando compreender melhor os significados 
de   várias   idéias   colocadas   anteriormente,   como   por   exemplo   o   "exercício   do 
autogoverno pelos trabalhadores de saúde" e  o "espaço intercessor constituído na 
relação trabalhador de saúde/produtor e o usuário/consumidor", e que se referem à 
temática   do   modo   de   trabalhar   em   saúde.   Entretanto,   antes   de   operar 
reflexivamente neste tema em particular, vamos procurar nos aproximar de um 
entendimento mais amplo sobre a questão do trabalho em geral.
Para isto, estaremos nos apropriando de muitos conceitos formados pela 
corrente marxista, que tem elaborado mais "finamente" uma compreensão sobre o 
sentido e a "mecânica" do trabalho humano, sem entretanto termos a pretensão de 
expor plenamente sua teoria e muito menos de esgotarmos o debate com esta 
corrente. Iremos, dentro de um certo pragmatismo, tirar proveito de uma parte do 
conhecimento gerado por este pensamento neste campo de estudo. E, diga­se de 
passagem, que teremos como referência outros autores na área da saúde que se 
utilizam   de   um   modo   pioneiro   e   bem   criativo   da   abordagem   marxista   sobre   o 
trabalho   humano,   dentre   os   quais   destacamos,   em   particular,   a   produção 
intelectual   de   Ricardo   Bruno   Mendes   Gonçalves4  que   tem   se   tornado   uma 
referência obrigatória quando o tema é trabalho em saúde 5.

3 O reconhecimento e o debate sobre o exercício de um certo "autogoverno" dos trabalhadores de 
saúde já vem sendo feito por outros autores, particularmente quando se referem ao trabalho médico 
e quando citam a sua "autonomia" no exercício de seu processo de trabalho. Porém, esta discussão 
não tem sido consensualizada e vale destacar como relevante o debate entre Gastão Wagner de 
Souza Campos e Lilia Blima Schreiber. Neste particular ver  Saúde  pública  em  defesa  da  vida  e 
Programação em saúde hoje ambos editados pela Hucitec, na coleção Saúde em Debate.
4 Sem dúvida, este autor é um dos principais responsáveis pela produção intelectual em torno do estudo do trabalho em saúde. Seguindo os passos abertos por M. 
Cecilia F. Donnangelo para a investigação do mundo do trabalho na saúde, nos forneceu um objeto (o trabalho em saúde), ferramentas analíticas (a teoria do trabalho) 

e temas para estudo (como por exemplo os saberes e os modelos tecnológicos). E, é partindo de seus caminhos que neste estudo se procura tomar o debate sobre a 

micropolítica do processo de trabalho em saúde, procurando incorporar outros referenciais analíticos que possam recolocar a temática do fazer cotidiano do trabalho e o 

,
espaço de autonomia do trabalhador.  Adiante   isto t
ornar­se­á  claro com o debate da produção da área, inclusive com a citação das obras tomadas  como 
interlocutoras.

5  Não   poderíamos   deixar   de   citar   um   outro   autor,   que   também   tem   sido   fundamental   na 
abordagem da saúde e que traz grandes contribuições para a compreensão de suas dimensões 
 10

Para facilitar a nossa compreensão sobre o processo de trabalho humano, 
vamos nos valer de uma análise comparativa realizada por Marx sobre o trabalho 
de uma abelha e de um arquiteto. Antes, porém, deve ficar registrado que, para 
Marx, o trabalho não é compreendido somente em sua dimensão mais operativa 
enquanto uma atividade mas, antes de tudo, como uma práxis que expõe a relação 
homem/mundo em um processo de mútua produção. E, assim, o trabalho "produz" 
o homem, mesmo que este seja a fonte daquele e que, em potência, de modo 
virtual, seja o lugar da criação e o momento de existência e expressão do trabalho 
vivo, em atividade.
Vamos ver isto mais de perto, com a comparação da abelha e um arquiteto, 
para depois analisarmos o processo de trabalho de um marceneiro artesão.
Marx,   quando   se   utiliza   destes   "seres"   para   tentar   entender   algumas 
características do trabalho humano, afirma que uma das diferenças mais evidentes 
do trabalho da abelha e do arquiteto na construção de uma "moradia" é que a 
primeira,   como   que   por   um   comando   instintivo,   fabrica   sua   colméia   como   se 
estivesse obedecendo a um certo código fixo, gerando sempre um mesmo produto: 
a colméia, com suas favas, formadas pelos mesmos desenhos e com os mesmos 
tamanhos e, como regra geral, produzida com os mesmos materiais. Ao ponto que 
podemos dizer que há uma abelha genérica, uma abelha em geral, que de geração 
em geração repete os mesmos rituais, da mesma forma.
Com o arquiteto, ou qualquer homem em atividade de produção de uma 
moradia,   vemos   que   o   produto   que   realizará,   antes   de   ser   construído 
concretamente, já está pensado, já foi construído mentalmente. E esta construção 
mental se antepõe ao processo de trabalho em si, e a ele dá um certo sentido de 
perseguir a finalidade de realizar o projeto pensado. Com isto o homem trabalha a 
partir de um "recorte interessado" do mundo, projetando­o para as atividades que 
irão compor o processo de trabalho responsável pela produção da "moradia".
De um modo ainda muito simples, é possível perceber que não se pode falar 
em homem em geral, neste caso. Pois, diferentemente da abelha, o que é morar e 
o como morar não seguem um código fixo. Nem os materiais a serem utilizados 
serão   os   mesmos.   Há   uma   certa   relação   de   imbricamento   entre   o   modo 
interessado como os homens constroem suas formas de morar e a organização do 
conjunto do processo de trabalho. Mais ainda, parece que neste caso temos que 
pensar sobre como o próprio homem se produz do ponto de vista de construir seus 
interesses e do modo como vai se relacionando com o mundo no processo de 
trabalho, para realizá­los. 
Devemos   também   procurar   entender   como   estes   interesses   se   tornam 
necessidades explícitas a serem buscadas, e mesmo se estas são sempre tão 
explícitas. Podemos também procurar compreender como o homem, que é trabalho 
vivo em potência, em virtualidade, vai sendo "desenhado" para construir uma "ação 

micropolíticas   .   É   o   sanitarista   argentino   Mario   Testa,   que   através  de   suas  análises  sobre   a 
temática do poder e as configurações políticas das disputas sobre os distintos projetos de saúde, 
que operam no interior das instituições, tem nos “alimentado” reflexivamente.
 11

tecnológica" em direção a uma casa nos moldes atuais, como moradia unifamiliar, 
ou em direção a uma oca que contenha um agrupamento familiar, ou mesmo a 
uma   gruta.   Considerando,  a   priori,   que   todas   estas   formas   são   "moradias"   e 
expressões   de   interesses,   ao   mesmo   tempo   que   produtos   realizadores   da 
satisfação   de   necessidades,   mostrando­se   como   produtos   históricos   e   não 
naturais, pois morar em cada situação desta não é a mesma coisa.
Vamos nos debruçar um pouco sobre a "mecânica" do processo de trabalho 
para entendermos melhor o que estamos dizendo, porém nos atendo ao mundo 
"humano" do trabalho, deixando as abelhas para trás,  pois que já cumpriram seu 
papel nesta discussão. E agora imaginaremos, como material para a nossa análise, 
a situação vivenciada no trabalho por um artesão­marceneiro.
Quando um artesão­marceneiro está produzindo, por exemplo, uma cadeira, 
nós podemos afirmar que no seu processo de trabalho existem componentes que 
estão sempre presentes, de modo permanente: o trabalho em si do marceneiro, o 
conjunto   dos   elementos   que   são   tomados   como   matérias­primas,   os   que   são 
utilizados como "ferramentas" ou instrumentos do trabalho.
Sabemos   que   se   juntarmos   estes   componentes   não   necessariamente 
teremos   produção   de   cadeiras,   pois   é   fundamental   que   eles   estejam   sendo 
articulados por um certo modo de organizá­los em torno da realização de um certo 
projeto. E este modo de organizá­los se constitui em uma certa sabedoria que o 
artesão possui, como qualificação, para juntar todos estes componentes e com 
seus atos “vivos”, permitir a realização de um certo produto: uma cadeira. Isto é, 
não basta ele só ter pensado antes o projeto sobre a cadeira, ele tem que ter um 
certo   "saber   tecnológico",   um   certo   modo   de   saber   fazer,   para   juntar   os   três 
componentes anteriores e transformá­los em um produto específico, aquela cadeira 
pensada, que poderá ter quatro pernas, ou três, um assento maior ou menor, etc.
Vamos tentar ver isto mais de perto ainda, com o uso do diagrama abaixo:

                                                                           ORGANIZAÇÃO
TRABALHO EM + MATÉRIAS + INSTRUMENTOS ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­   PRODUTO
SI                           PRIMAS                                          DO PROCESSO

o  artesão  em        madeira                serrote           a ação do marce       cadeira rea  
atividade   colo       prego                    martelo          neiro  dentro  de       lizando  pro  
cando seu trab.                                                         uma certa  forma       jeto   pensa  
vivo em ação                                                              de saber  trabalh      do
                                                                                    ar como ação tec  
                                                                                    nológica
                                                

Como   neste   diagrama   há   muitas   coisas   a   serem   vistas,   que   envolvem 

 12

questões levantadas até agora, vamos procurar analisá­las por parte.
Inicialmente, gostaríamos de destacar três questões: uma sobre o trabalho 
vivo e o trabalho morto; a outra sobre a noção de tecnologia e, por último, a de 
produção,   consumo   e   necessidade;   entretanto,   dentro   do   limite   desta   reflexão 
inicial contida no desenho do trabalho do artesão­marceneiro.
Chamamos de trabalho morto, neste processo, a todos aqueles produtos­
meios que nele estão envolvidos ­ ou como ferramenta ou como matéria­prima, 
como   o   martelo   e   a   madeira   ­   e   que   são   resultados   de   um   trabalho   humano 
anterior,   isto   é,   não   existiam   antes   da   sua   produção   como   resultado   de   um 
processo de trabalho, anteriormente realizado. E os chamamos de trabalho morto 
neste processo do marceneiro porque, apesar de ser produto de um trabalho vivo, 
agora ele é incorporado como uma “cristalização” deste trabalho vivo, e de uma 
maneira distinta do próprio trabalho vivo em si do marceneiro, que neste momento 
é   o   trabalho   em   ato   que   permite   a   produção   da   cadeira,   que   aliás   será   um 
representante a mais do universo de cristalização do trabalho vivo em morto.
Esta   diferenciação   não   é   só   didática,   tendo   implicações   na   análise   do 
processo de trabalho em pauta, pois o trabalho vivo em ato do marceneiro é neste 
momento   o   trabalho   criador,   e   o   trabalho   morto   que   ele   utiliza   para   realizar   a 
produção da cadeira já está instituído, dado, e lhe é ofertado como um conjunto de 
situações que entra comandando uma parte de sua atividade produtiva e criativa.
Assim,   o   seu   trabalho   vivo   instituinte,   que   está   em   ação,     em   um   certo 
“dando” 6,   pode tanto fazer uso do que está dado, quanto em uma certa medida 
exercer com alguma “autonomia” este uso do que já está dado. O marceneiro, 
neste   sentido,   também   pode   ter   um   certo   “autogoverno”   neste   processo.   Este 
“autogoverno”, por sua vez, estará marcado pela ação do seu trabalho vivo em ato 
sobre o que lhe é ofertado como trabalho morto e às finalidades que persegue.
Vale observar que, nesta situação, há componentes do trabalho morto que 
são distintos, como já falamos atrás quando apontamos suas diferentes formas 
como   ferramenta   ou   como   matéria­prima.   Com  isto  estamos  querendo  voltar   a 
atenção   sobre   um   destes   termos   em   particular,   que   é   aquele   que   vai   se 
constituindo como a parte do trabalho morto que se faz presente, tanto como uma 
certa sabedoria do marceneiro­artesão em saber ser marceneiro e assim operar a 
produção   de   determinados   produtos   típicos   deste   trabalhador,   quanto   como   o 
trabalho   morto   que   se   faz   presente   na   forma   de   uma   ferramenta   da   qual   o 
marceneiro se utiliza para realizar o seu trabalho específico.
Estamos, assim, procurando destacar aquela parte do trabalho   morto que 
está   vinculada   ao   modo   de   atuar   como   marceneiro,   como   aquele   conjunto   de 
situações que definem o universo tecnológico do artesão­marceneiro, para mostrar 
que   a   idéia   de   tecnologia   está   muito   vinculada   não   só   a   de   equipamento 
tecnológico,   mas   também   a   de   um   certo  saber   fazer,   e   a   um  ir   fazendo,   que 
inclusive dão sentidos ao que será ou não “a razão instrumental” do equipamento.

6  O  uso  destes   termos   “dado”   ou “dando”  é  para  mostrar  que  o  instituído  está constituído,   produzido,   e o  instituinte  está em  processo,  produzindo.   Usamo­los 
inspirados em Felix Guattari. Para uma melhor explicação didática consultar Compêndio de análise institucional  de Gregório Baremblit, edição Rosa dos Tempos.
 13

Chamamos a atenção, portanto, para uma parte deste processo de trabalho, 
constituída   por   algumas   das   suas   dimensões   tecnológicas,   que   entra   neste 
momento   como   componente   do   conjunto   do   trabalho   morto,   porém   não   se 
apresentando   como   um   elemento   qualquer,   mas   sim   como   fundamental.   Este, 
inclusive,   ““captura””   o   trabalho   vivo   em   ato,   de   tal   modo   que   ele   pode   não 
conseguir   exercer   nenhuma   ação   de   forma   autônoma,   ficando,   assim, 
completamente amarrado pela lógica do trabalho morto expresso por algumas das 
dimensões tecnológicas. Aqui há uma discussão interessante, à qual voltaremos 
mais adiante, vinculada à possibilidade do trabalho vivo em ato estar ou não sendo 
instituído plenamente pelo trabalho morto que, para ser pensada, nos remete à 
última   das   questões   em   pauta,   que   é   a   de   atentarmos   para   a   temática   da 
produção, consumo e satisfação de necessidade que está em jogo neste trabalho 
do artesão­marceneiro.
Para   falarmos   um   pouco   sobre   isto,   pois   voltaremos   ao   tema   quando 
analisarmos especificamente o processo de trabalho em saúde, vamos considerar 
duas situações: uma na qual o artesão­marceneiro produz a cadeira para o seu 
próprio uso e, a outra, quando a produção visa a troca da cadeira por um outro 
artefato produzido por um outro trabalhador 7.
No   primeiro   caso,   a   cadeira   produzida   tem   um   valor   de   uso   para   o 
marceneiro, dado pela sua utilidade “privada”, por exemplo, em um uso doméstico 
pelo trabalhador que a produziu para descansar, reunir­se com pessoas no seu 
espaço, colocar coisas em cima para serem guardadas, etc. Enfim, a cadeira foi 
produzida porque seu consumo poderia satisfazer uma necessidade sentida pelo 
marceneiro.   A   cadeira   tem   neste   caso   um   valor,   à   medida   que   vai   sendo 
consumida pelo próprio trabalhador, e na sua produção o trabalhador poderá ir 
“desenhando”   a   cadeira   do   jeito   que   lhe   interessar   e   em   busca   de   muitas 
funcionalidades que ela possa ter para ele. Usará o trabalho morto contido na sua 
técnica, nos seus instrumentos de trabalho, a partir da ação do seu trabalho vivo 
em ato, como componentes de uma “caixa de ferramentas” (que contém o conjunto 
de   suas   tecnologias   como   trabalhador   da   marcenaria)   para   elaborar   cadeiras 
específicas, para si, que ele supõe serem úteis no seu espaço privado, mesmo que 
usada por outra pessoa dentro de sua casa (a do marceneiro).
O trabalho vivo, nesta situação, sofre uma “captura” de sua autonomia por 
parte do que está dado, instituído, como por exemplo ter de produzir cadeira e não 
outra coisa qualquer, ou mesmo ter de satisfazer necessidades dadas de sentar, 
mas mesmo assim ele poderá exercer um poder instituinte  grande sobre “que” 
cadeira estará “desejando” aquele seu produtor/consumidor.
No segundo caso, a cadeira será produzida porque o marceneiro poderá 
trocá­la por um outro produto qualquer ­  como por exemplo, dinheiro ­ , que é um 
equivalente geral no mercado e que, por sua vez, pode ser trocado por qualquer 
outro produto que possa servir para o marceneiro realizar ou satisfazer uma outra 
necessidade qualquer, não vinculada ao consumo direto do produto­cadeira. Nesta 

7 Estaremos fazendo uso de uma parte dos estudos de Marx sobre a Teoria do Valor, mas sem a pretensão de atrelamento a todas as implicações de seus conceitos.
 14

situação, este produto­cadeira tem um valor de uso para ele, mas que não é dado 
no seu consumo imediato, e sim o de poder trocá­la por outros bens.
Neste caso, a cadeira vai ter um valor de troca (de alguma forma expressa 
na quantidade de dinheiro que ele vale) que será útil para o marceneiro ter acesso 
a   um   outro   produto,   que   terá   um   valor   de   uso   imediato,   para   ele.   Agora,   o 
marceneiro vai ter que se relacionar, através do mercado, com alguém que tenha 
na cadeira a satisfação de uma necessidade e que possa proporcionar uma troca 
que, no fim, permita a obtenção de um outro bem pelo marceneiro, para satisfazer 
a  sua necessidade como consumidor final.
O   mercado,   que   permite   a   troca,   vai   funcionar   como   um   “objeto 
intermediário”   para   o   acesso   do   produtor   a   outros   produtos   para   passar   a   ser 
consumidor final. A bem da verdade, até o acesso como produtor para a obtenção 
de suas ferramentas, matérias­primas, dá­se em uma ida ao mercado, e a relação 
produção, consumo e necessidade é uma rede bem complexa. Mas a necessidade 
do marceneiro, em busca de um consumo não imediatamente produtivo, vai se 
expressar por um duplo movimento de valores de uso: o da cadeira, cujo valor de 
uso é o de poder ser trocado por dinheiro ou outro bem; e o do produto obtido 
nesta troca, cujo valor de uso vai satisfazer uma necessidade ao ser diretamente 
consumido. E o acesso a esta troca de valores de uso dar­se­á devido à presença 
de   um   intermediário,   o   mercado   de   trocas,   regido   por   valores   de   trocas,   que 
permite   comparar,   abstratamente,   “quantidades”   de   trabalhos   concretos 
diferenciados.
Deste mesmo modo, a questão das necessidades aparece também como 
duplos   movimentos:   de   um   lado,   há   uma   primeira   necessidade   sentida   que   o 
trabalho do marceneiro não pode satisfazer, que está representada pelo consumo 
do produto final, mas ao qual ele poderá ter acesso através da satisfação de uma 
outra necessidade que está exposta pelo mercado, e que é expressa também pela 
de um outro a quem recorre com os seus  produtos de trabalho. As necessidades 
evidenciadas, de usar e de trocar, têm que se realizar para que, no consumo do 
produto   final,   o   marceneiro   tenha   sua   necessidade   como   consumidor   ­   não 
imediatamente produtivo ­ satisfeita, e assim possa continuar trabalhando como 
trabalhador/consumidor.
Aproveitando estas idéias, Gastão Wagner de  Sousa Campos 8 diz que, no 
caso da saúde, o usuário de um serviço vai atrás de um consumo de algo (as 
ações de saúde) que tem um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo 
o de permitir que a sua saúde seja ou mantida ou restabelecida e, assim, a troca 
lhe permite o acesso a algo que para ele tem um valor de uso por produzir um 
“bem” ­  para ele com um valor de uso inestimável ­, cuja finalidade é mantê­lo vivo 
e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida.
Estas idéias do autor estão postas aqui para podermos imaginar o quanto é 
possível a utilização do exemplo do marceneiro para entendermos a questão da 

8  Veja   em  particular  seus  textos  dos  livros  Saúde  pública  em  defesa  da  vida  e  Reforma  da 
reforma,  publicados pela editora Hucitec, 1992.
 15

produção, consumo e necessidades em saúde. Pois para nós, e de acordo com 
este autor, estamos diante de um processo que tem especificidades muito próprias 
que lhe dão características um pouco distintas para o processo de trabalho, quando 
o   que   está   em   discussão   é   o   tema   da   necessidade   de   saúde.   E,  além   disso, 
também   nos   permite   ficar   atentos   ao   fato   de   que,   na   saúde,   o   consumo   pelo 
usuário dá­se imediatamente na produção da ação, esta não está sendo ofertada 
no   mercado   como   coisa   externa,   que   “se   vai   e   pega”   (Não   confundir   com   o 
consumo   de   procedimentos,   como   exames   ou   raios­x,   que   às   vezes   ocupam 
imaginariamente o lugar do consumo das ações produtoras de saúde).
E,  deste  modo,  no   caso   da   produção/consumo   nos   momentos  finais  em 
saúde,   assistenciais,   temos   a   construção   de   um   espaço   intercessor   9  entre   o 
usuário e o trabalhador produtor do ato (e isto vale mesmo para ações coletivas de 
saúde,   para   não   ficarmos   com   a   imagem   que   só   existe   nos   momentos 
individualizados),   no   qual   o   trabalhador   vem   instituindo   necessidades   e   modos 
capturados   (e   em   processo   de   “captura”)   de   agir,   e   o   usuário   também.   Neste 
momento,   temos   um   encontro   e   uma   negociação,   em   ato,   dos   encontros   de 
necessidades.
No   senso   comum,   e   por   influência   de   uma     longa   tradição   na   qual   se 
inscrevem   o   marxismo   e   a   psicanálise,   temos   uma   imagem   de   necessidade 
exclusiva da carência, como falta de algo que procuramos para consumir. Mas 
efetivamente   podemos   afirmar   que,   além   deste   formato   específico   que   as 
necessidades adquirem, há a dimensão da necessidade como expressão de um 
ser que em potência “deseja” ser, deseja positivamente existir, ser mundo e parte 
dele,   deseja   como   uma   vontade   de   “potência   de   ser”,   como   uma   “máquina 
desejante”  10.   E,   assim,   aquele   espaço   intercessor   também   expressa   esta 
positividade, como por exemplo, a do usuário que busca nos serviços de saúde um 
meio de ser mais autônomo no seu modo de caminhar no mundo 11.
Neste momento, voltamos à reflexão em torno do trabalho do marceneiro­
artesão, para explorar outras dimensões importantes deste tema do processo de 
trabalho.
Este trabalhador, na segunda situação por nós mostrada, a de produzir a 
cadeira para a troca, aparentemente não terá tanta “autonomia” para, no ato da 

9 O termo Intercessores está sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversações, do qual já falamos e que 
discorre sobre a interseção que Deleuze e Guattari constituíram quando produziram o livro Antiedipo, que não é uma somatória de um com o outro e produto de 
q
uatro mãos, mas um “inter”. Assim, usamos este termo para designar o que se produz nas relações entre "sujeitos", no espaço das suas interseções, que é um 
a
produto que existe para os "dois" em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes n  busca de 

novos processos.
 Tratamos com mais detalhes desta questão, no texto “O SUS e um dos seus dilemas: 
mudar a gestão e a lógica do processo de trabalho em saúde”, publicado como capítulo do livro 
Movimento sanitário: 20 anos de democracia, organizado por Sonia Fleury Teixeira, em edição 
comemorativa dos 20 anos do CEBES. 
10  Tomamos este termo de Felix Guattari e Giles Deleuze que afirmam, desde a produção do 
livro Antiedipo, que “os vivos” operam como máquinas desejantes. Voltaremos a isto adiante.
11  Em torno destas questões fazemos um exercício sobre o tema “Universalidade, eqüidade e acesso”, apresentado em um texto ao V Encontro 
Municipal de Saúde de Belo Horizonte, em 1996, e editado nos Cadernos deste evento.
 16

produção, usar o seu trabalho vivo sobre a “caixa de ferramentas” (a qual contém 
os trabalhos mortos: instrumentos e tecnologias) e produzir cadeiras de um modo 
muito   livre,   pois   deverá   orientar   esta   produção   com   uma   certa   dose   de 
normatização   em   torno   do   que   está   sendo   “desejado”   por   consumidores   de 
cadeiras que, além do mais, queiram fazer trocas conforme um certo acordo social 
(contrato social) que “define” quem ele é e quem são os outros, dentro de uma 
certa regra social, legítima, legal e imaginária.
Assim, o seu trabalho vivo estará sendo não só comandado por uma parte 
do trabalho morto contido no seu universo tecnológico, como também pelo modo 
como se constroem socialmente as necessidades dos consumidores de cadeiras e 
as maneiras sociais de satisfazê­las.
O trabalho vivo em ato estará sendo quase que plenamente capturado por 
forças instituídas (como as tecnologias duras, representadas pelas   máquinas; e 
leve­duras,   representadas   pelos   saberes   estruturados12  ­   da   sua   caixa   de 
ferramentas, o modo como socialmente se produz necessidades e os modos de 
satisfazê­las),   mas   mesmo   assim   o   trabalho   vivo   do   marceneiro   pode   exercer 
variações no processo de produção da cadeira. Veremos que, em grande parte, 
isto se deve ao fato de estarmos falando de um artesão, pois a situação seria bem 
diferente se estivéssemos falando de um operário em uma fábrica de cadeiras em 
sociedades capitalistas, onde a “captura” do trabalho vivo em ato pelo controle 
capitalista tem que ser total.
Mais adiante notaremos que, quando se trata de trabalho em saúde, esta 
autonomia do trabalho vivo em ato é bem ampla, independentemente de estar ou 
não   sob   a   forma   empresarial,   em   relação   aos   movimentos   de   “captura”   pelas 
tecnologias mais estruturadas (duras e leve­duras)  13  e pelas necessidades. Pois 
ambas ­ tecnologias estruturadas e necessidades ­ capturam o trabalho vivo em 
ato,   no   processo   intercessor   que,   em   saúde,   é   sempre   um   processo   “quase­
estruturado”. 
Para   entendermos   isto   com   mais   detalhe,   voltemos   ao   produtor   e 
consumidor, na busca de uma melhor explicitação deste conceito de intercessores 
que estamos utilizando.
Esta idéia de intercessores, como já anotamos em rodapé, está inspirada em 
Deleuze, que a expõe no livro  Conversações,  quando procura explicar que seus 
textos produzidos junto com Guattari não são produtos de suas simples somatórias, 
pois nascem da interseção que formavam naquela produção. É com esta noção 
que gostaríamos de trabalhar agora, a da interseção formada pelo produtor e pelo 
consumidor, e como  ela  se apresenta  distinta  para  os processos nos quais os 
produtos são consumidos em movimentos separados dos da produção, dentro da 
12  Esta classificação tipológica de tecnologias em saúde está mais sistematizada no capítulo 
adiante,  “Em Busca de ferramentas analisadoras...”
13  Verificar­se­á,   mais   adiante,   que   há   uma   terceira   modalidade   de   tecnologias,   não   tão 
estruturadas e que denominamos de leves, que são produtoras de relações intercessoras, como 
é o caso do processo de acolhimento ou de vínculo, como práticas intercessoras em saúde ou 
mesmo o próprio jogo transferencial dos processos psicanalíticos.
 17

lógica da empresa capitalista, daqueles nos quais o consumo se dá imediatamente 
na   produção,   como   na   saúde,   formatando­se   processos   mais   estruturados   e 
quase­estruturados  14.
Isto está sendo lembrado para percebermos que tanto os produtores como 
os consumidores são instituintes de necessidades e atuam como forças no espaço 
intercessor   produção/consumo,   expondo   distintamente   suas   intencionalidades, 
“desejos”15,   necessidades,   processos   de   “capturas”   que   estejam   sofrendo,   etc. 
Portanto, interessa­nos perceber que no processo intercessor produção/consumo 
vai haver um jogo de instituintes entre produtores e consumidores, no próprio ato 
de   produção,  que   os   põem  em  confronto,   nem   sempre   conflituoso,   a   partir  de 
distintos formatos de necessidades ­ tanto como carência quanto como potência ­ 
e, também, de distintas formas de satisfazê­las. Por exemplo, o produtor de ações 
de saúde pode estar em busca de dinheiro, mas o consumidor estará sempre, bem 
ou mal, atrás de defender um “bem”, a sua saúde, que lhe diz respeito quanto a 
sua capacidade de caminhar pela vida, com uma certa qualidade.
No caso do marceneiro, a interseção não se dá entre ele e o consumidor de 
modo direto e imediato, mas mediado pelo mercado e pelos distintos produtos, 
expressos representativamente em seus valores de troca e de uso. Na saúde, ela 
se dá de modo imediato, tudo ao mesmo tempo. E, neste sentido, é importante nos 
debruçarmos   um   pouco   mais   delicadamente   sobre   este   típico   processo   de 
trabalho, o de saúde, refletirmos um pouco mais sobre o conjunto destas questões 
e o modo como ele é operado, tanto do ponto de vista da produção material de 
produtos, bens simbólicos ­ como o é a saúde, além de tentar entender que, enfim, 
falar em satisfazer necessidades e realizar finalidades coloca­nos, inevitavelmente, 
diante de uma discussão no campo da subjetividade humana.
Nos   próximos   itens,   vamos   nos   expressar   em   torno   da   realidade   do 
processo   de   trabalho   em   saúde,   tomando   como   referencial   a   micropolítica   do 
trabalho   vivo   em   ato.   E   é   neste   contexto   que   procuraremos   operar   com   os 
conceitos básicos para esta reflexão que estamos propondo, buscando explicar os 
processos que compõem a micropolítica do trabalho vivo na saúde e sua ação nas 
dobras da gestão dos estabelecimentos de saúde: como o lugar onde se governa 
os processos institucionais, ao ser o espaço da formulação e decisão de políticas, e 
como o lugar que permite imprimir direcionalidade aos atos produtivos, no interior 
dos serviços, ao governar processos de trabalho.
Primeiramente,   temos   que   reconhecer   que   boa   parte   do   conteúdo   deste 
debate   não   tem   sido   de   todo   estranha   aos   estudos   sobre   a   mudança   dos 
processos de trabalho, pois há um conjunto de idéias e de teorias que o focalizam 
e   que,   em   parte,   o   reconhecem.   E,   adiante,   além   de   tentarmos   trazer   esta 
14 Este uso de estruturado e quase­estruturado é feito de empréstimo de Carlos Matus ao falar dos tipos de problemas que os atores em situações nomeiam e que  
refletem a 
sua maior ou menor consensualização, em um dado jogo social no qual atuam,  devido às suas vivências  ou não do problema  e pela 
possibilidade de compartilhá­los ou não.

15 Gostaríamos de lembrar que a palavra desejo tem conotações muito amplas conforme o referencial que a utiliza, e aqui não estamos   tentando cobrir seu 
,
pleno   sentido   psicanalítico   associado   à   questão   libidinal,   pois   a   estamos   colocando   como   um   momento   de   expressão   inclusive   de   vontades   mais   ou   menos 

conscientes.
 18

discussão  para  dentro   da  nossa  reflexão,  iremos tomar a  sua  contextualização 

partindo de uma situação mais genérica, isto é, da realidade do mundo do trabalho 
nas organizações, para depois nos debruçarmos sobre o tema da saúde.

A   MICROPOLÍTICA   DO   TRABALHO   VIVO   EM   SAÚDE:   UMA   QUESTÃO 

INSTITUCIONAL E TERRITÓRIO DE TECNOLOGIAS LEVES

Mexer em processo de trabalho é mexer com cabeças e interesses
Antes de mais nada, vale lembrar que essa discussão  ­  a da mudança do 
processo de trabalho em saúde  ­  não é nova. Nem do ponto de vista do setor 
público e privado, nem do ponto de vista da medicina e da saúde pública. A bem da 
verdade, essa idéia de mudança de processo de trabalho, em geral, é muito mais 
abrangente do que o que se tem demonstrado nas análises das mudanças de 
modelos de atenção à saúde.
Toda   a   discussão   atual  sobre   a   mudança   do  padrão   de  organização   do 
capitalismo no Brasil e no resto do mundo, de um certo modo, passa pela questão 
da mudança do processo de trabalho em geral. Alguns autores chegam a tratá­la, 
do   nosso   ponto   de   vista,   partindo   de   algumas  premissas  confusas,  como   uma 
discussão sobre a "revolução tecnológica da comunicação informatizada". Outros a 
confundem com a “modernização tecnológica” e a robotização dos processos de 
trabalho.   Percebe­se   porém   que,   de   um   modo   ou   de   outro,   estas   diferentes 
perspectivas estão tratando e reconhecendo que as anteriores bases tecnológicas 
do processo de produção estão mudando.
Dentro   deste   debate,   é   interessante   observar   o   que   alguns   autores, 
considerados   "papas"   da   gestão   empresarial   e   do   processo   de   trabalho   nas 
organizações, como Peter Drucker, vêm produzindo como reflexão sobre o tema da 
gestão organizacional neste momento de mudança.
Peter   Drucker   aponta   algumas   questões   interessantes   ao   afirmar   que   a 
grande   característica   vivida   pela   revolução   tecnológica   hoje   é   marcada   pela 
contaminação predominante do setor terciário no mundo da produção material, que 
ele entende como sendo um movimento no sentido de que: da etapa inicial das 
sociedades,   quando  a   produção   material   era  muito   vinculada   ao   setor  primário 
(agricultura), passamos para as primeiras revoluções industriais, quando obteve 
relevância o setor secundário, chegando­se inclusive ao ponto de se poder falar em 
industrialização   do   campo,   da   agricultura.   A   partir   disto,   contemporaneamente, 
atingimos a terceirização do processo de produção industrial.
Mas   vale   a   ressalva   de   que   não   é   dessa   terceirização   que   falamos 
comumente,   do   ponto   de   vista   de   flexibilização   da   força   de   trabalho   ou   da 
contratação de uma outra empresa prestadora para fazer parte de algum serviço, 
como por exemplo, a limpeza dentro de um hospital. Ele não está falando sobre 
terceirizar as atividades. O que o autor está falando é sobre a natureza do espaço 
da produção.
Mesmo   considerando   como   limitada   esta   maneira   como   ele   compreende 
 19

este   processo   ao   vinculá­lo   ao   “conhecimento”   como   principal   força   produtiva, 

parece ser bem estratégica a observação que faz ao relacionar esta transformação 
como tendo algo a ver com o papel que vem desempenhando, neste momento, a 
questão do conhecimento. Entretanto, não parece perceber o que está além desta 
questão do saber, caracterizada como uma dimensão quase que exclusiva e vital 
da subjetividade e até como representativa universal desta, não destacando, no 
interior dos processos produtivos, o lugar ocupado pelas tecnologias de “captura” 
do   trabalho   vivo,   isto   é,   o   quanto   a   atual   “revolução   tecnológica”   vem   sendo 
marcada pelo papel que o trabalho vivo em ato vem adquirindo no interior dos 
processos de trabalho em geral, no espaço terciário da produção em particular, 
inclusive   como   produtor   de   mecanismos   gerenciais   que   visam   a   “captura”   dos 
trabalhos vivos diretamente vinculados à cadeia produtiva material. Esta é uma 
questão que, devido a sua importância, retomaremos em detalhe mais adiante, ao 
tratarmos das organizações e do trabalho vivo. Aliás, diga­se de passagem, fato 
nunca negligenciado pelo capitalismo contemporâneo que vem se alimentando de 
um   território   especial   de   tecnologia   para   municiar   os   processos   de   mudanças 
capitalistas, e que é a do campo da gestão das organizações e da micropolítica do 
processo de trabalho.
Há um autor brasileiro, Paulo Roberto Motta, que de uma certa forma capta 
esta situação sob um aspecto muito interessante, ao dizer que o enfrentamento de 
questões   destas   ordens,   atualmente,   é   muito   vinculado   a   um   recurso   vital:   a 
capacidade de gestão 16. Este autor, em seu trabalho, mostra como hoje estamos 
vivendo   uma   situação   histórico­social,   que   tem   definido   para   as   organizações 
produtivas um desafio que só pode ser enfrentado através dos modelos gerenciais 
cada vez menos burocráticos, e que permitem às organizações uma plasticidade 
que   as   transformam   quase   em   uma   “organização   inteligente”  17,   que   consiga 
assimilar   o   que   ocorre   no   seu   interior   e   na   sua   volta,   e   elaborar   soluções 
adequadas para cada problema novo que lhe aparece. A gestão seria o campo 
tecnológico para dar às organizações esta plasticidade.
Entretanto, compreender esta questão dentro do tema deste trabalho exige 
um aprofundamento sobre a dinâmica do trabalho vivo no interior das organizações 
produtivas e, para fazer isto, usaremos como exemplo a comparação entre uma 
fábrica de automóveis e um centro de saúde. Entretanto, estaremos utilizando­o, 
neste momento, de um modo bem simplificado, pois para explorar melhor todas as 
implicações desta reflexão faz­se necessária a construção de um texto específico, 
que tenha como objetivo tratar das relações entre as organizações e o trabalho 
vivo, tematizando em particular a gestão como expressão do trabalho vivo em ato e 
suas dimensões tecnológicas.
16  Veja tanto  As  Sociedade  Pós­Capitalistas, de Peter Drucker, editado pela Pioneira, quanto  A  Gestão  Contemporânea,  de Paulo Roberto Motta, editado pela 
Record.
 
17 Este termo é nosso, pois P.R.Motta não o utiliza. Além de concordarmos com parte de suas 
idéias, achamos que também há, hoje, um profundo movimento para redefinir o que é trabalho 
produtivo e o que é mercadoria, como mais adiante discutiremos ao dizermos que o trabalho em 
saúde produz “bens­relações”.
 20

Para dar seqüência à análise comparativa, em primeiro lugar, é necessário 
imaginarmos que a experiência taylorista pode nos mostrar que as organizações 
capitalistas sempre tiveram que conviver com a existência de um certo autogoverno 
do trabalhador no processo de trabalho e que aprenderam, em parte, a domesticá­
lo e mesmo otimizá­lo, para poder caminhar para processos de organizações do 
trabalho nas linhas de produção dentro dos moldes mais clássicos das empresas, 
como o que ocorreu com as automobilísticas.
Taylor soube perceber esta situação e, a partir de então, acabou por propor 
a   conformação   de   uma   certa   tecnologia   para   operar   estes   contextos 
organizacionais produtivos, mostrando como é possível atuar tecnologicamente no 
espaço   da   gestão   do   processo   de   trabalho,   no   interior   dos   estabelecimentos 
produtivos, e que acabam constituindo­se em poderosos meios de produção, que 
mais tarde se constituem em um dos lugares privilegiados do exercício da atual 
“revolução tecnológica”, como veremos mais adiante. Além disso, este processo 
pode nos revelar, em termos da discussão sobre o trabalho vivo nas organizações, 
as muitas perspectivas que apontam para a mudança dos processos de trabalho.
Podemos   dizer   que   o   desenvolvimento   do   universo   tecnológico   que   tem 
como centro a gestão das organizações produtivas, enquanto uma tecnologia do 
tipo   leve­dura  18,   acompanhou   quase   passo   a   passo   o   que   classicamente 
entendemos  por  desenvolvimento   tecnológico   do   mundo   da   produção,  desde   a 
introdução de tecnologia dura, como a máquina­ferramenta, que cada vez mais 
necessita de menos trabalhadores para obter porções maiores de mais­valia, e que 
é o que se denomina, na discussão clássica do marxismo, de mais­valia relativa e 
absoluta.
Com   isso   queremos   dizer   que   as   “revoluções   no   mundo   tecnológico   da 
produção” não se fazem só com a entrada em cena de novas máquinas, mas 
também de novos modos de gerir as organizações, a fim de garantir a “captura” do 
trabalho vivo em ato na produção, permitindo que os autogovernos tenham que ser 
“coerentes” com a natureza do processo produtivo capitalista. Além de estarmos 
sugerindo que quanto mais intensiva a exploração direta do trabalho vivo na linha 
de produção, há a necessidade de se ampliar a capacidade de “captura” deste por 
estratégias organizacionais localizadas nos processos de gestão do equipamento 
institucional, devido à ação do trabalho vivo no duplo espaço da gestão: de um lado 
a dobra da gestão no espaço do processo de trabalho, de outro lado a dobra no 
espaço da gestão organizacional do estabelecimento produtivo.
Porém,   estas   questões   não   se   apresentam   de   modo   idêntico   quando   o 
processo produtivo é o das práticas de saúde, por causa de sua natureza muito 
menos   estruturada   e   do   fato   de   que,   no   interior   destas   práticas,   está­se 
permanentemente diante da constituição de um espaço intercessor trabalhador­
usuário, como o lugar que dá factibilidade ao trabalho vivo em ato e ao jogo de 
necessidades,   que   como   vimos   define­se   no   interior   de   um   processo   quase­

18 Uma discussão bem mais detalhada sobre esta tipologia das tecnologias encontra­se no texto 
“Em busca de ferramentas...”,  já citado acima.
 21

estruturado.
Vejamos isto mais de perto na comparação entre o caso da fábrica e o do 
centro de saúde.
De um modo bem genérico, ao descrevermos a produção de automóveis em 
uma fábrica brasileira, podemos dizer que há uma tal ordem imposta ao processo 
produtivo na linha de produção que, se uma área como a forjaria não seguir os 
padrões definidos para ela na fabricação de seu produto, como por exemplo uma 
certa porta do carro, a área seguinte, como a da pintura, não irá nem aceitar o 
produto ofertado pela forjaria. 
Deste modo, há uma lógica na linha de produção que tem que ser seguida 
sempre em termos de padrões a serem perseguidos para o produto de cada área 
de   produção   e,   se   estes   padrões   não   forem   obedecidos,   o   trabalho   vivo   nele 
incorporado   será   rejeitado.   Isto   é,   neste   tipo   de   organização,   a   ““captura””   do 
trabalho vivo deverá ser total e completa na linha de montagem do produto final, 
pois esta organização não pode viver com um autogoverno do trabalhador ao ponto 
deste alterar os padrões dos produtos a serem manufaturados e a sua vinculação 
com o jogo da criação dos valores 19.
Logo, uma organização deste tipo deve desenvolver permanentemente um 
conjunto de ações cuja finalidade é o de garantir a plena “captura” na linha de 
produção,   do   trabalho   vivo   em   ato,   sendo   que   estas   ações   devem   atuar   para 
aparar o sentido do autogoverno colocando­o, o tempo inteiro, a serviço da sua 
lógica capitalista empresarial, previamente definida.
Podemos   afirmar,   então,   que   uma   organização   deste   tipo   age   na   busca 
permanente de um processo bem estruturado na sua linha de produção final, e que 
para ser atingida desenvolve uma frente de trabalho cujo objetivo é controlar e 
viabilizar a “captura” do trabalho vivo naquele processo, estruturando­o. Esta nova 
frente de trabalho, não diretamente comprometida com a elaboração do produto 
final,   dá­se   no   espaço   da   gestão   organizacional   e   graças   a   um   conjunto   de 
trabalhos   vivos,   também,   que   visam   tornar   o   trabalho   vivo   diretamente 
comprometido   com   a   elaboração   do   produto   final,   um   trabalho   “capturado” 
plenamente pela lógica capitalística, no nosso caso, do trabalho morto que opera e 
padroniza o processo diretamente produtivo.
Uma organização deste tipo centra atenção muito especial neste trabalho 
vivo, que tem como missão “matar e domesticar” o autogoverno da linha direta de 
produção, que pretenda alterar a sua lógica. E, se observarmos o mundo   das 
necessidades   que   estão   sendo   satisfeitas,   podemos   afirmar   que   a   do   possível 
usuário do produto final não se faz presente imediatamente no ato da produção, 
inclusive sendo encarado como algo a ser comandado e estruturado pelo próprio 
processo produtivo, que procura “capturá­lo” também.
Nesta dinâmica de ““captura”” do trabalho vivo em ato na linha direta da 
produção, em uma fábrica de automóvel, realizada pelos componentes do trabalho 
morto, tanto contido nas máquinas (como tecnologias duras), quanto nos saberes 

19 Já tratamos disso na introdução quando abordamos a teoria do valor.
 22

normatizados   (como   tecnologias   leve­duras),   como   já   expusemos,   podemos 

também sentir a presença de um conjunto de outros componentes instituídos por 
distintas   lógicas,   que   atuam   como   processos   de   contenção   das   possibilidades 
instituintes do trabalho vivo em ato, produtor de bens finais.
Em   particular,   destacamos   os   papéis   que   jogam   os   processos   de 
constituição e reprodução dos territórios existenciais auto­referenciais aos quais os 
trabalhadores   estão   “colados”,   como   resultado   de   processos   agenciadores 
subjetivantes, que os produzem como “grupos sujeitados”, no dizer de Guattari. 
Vale,   neste   sentido,   destacar   tanto   o   papel   capturante   de   subjetividades   que 
desempenham,   por   exemplo,   as   ideologias   “domesticadoras”   sobre   os 
trabalhadores, quanto as conformações subjetivantes que a própria dinâmica do 
trabalho impõe ao modelar o corpo como “ferramenta de trabalho”, seus espaços, 
tempos 20, e mesmo modos de sentir.
Assim, o modo como as “cabeças estão sendo fabricadas” também opera na 
micropolítica do processo de trabalho vivo, como forças instituintes de processos 
de resistência às mudanças, como vemos cotidianamente nos serviços de saúde; 
ou   não,   quando   estamos   diante   de   processos   inovadores   em   termos   de 
agenciamentos    como  os      casos    de     movimentos   constestadores       e 
anti­hegemônicos 21. Entretanto, qualquer possibilidade de mexer em processos de 
trabalho   encontra,   como   parte   de   seus   desafios,   mexer   com   as   cabeças   e 
interesses,   e   suas   formas   de   representação   como   forças   que   atuam 
molecularmente no interior dos processos micropolíticos 22,23.
Sem dúvida, dentro das organizações bem estruturadas como a fábrica que 
tomamos para análise, temos descrições de rupturas destas “capturas” em geral, 
mas isto tem ocorrido comumente só em momentos sociais bem especiais, quando 
ocorre  a aparição  de  “atores sociais”  novos  e organizados com  capacidade  de 
confrontamento com o processo instituído.
Entretanto, às vezes assistimos a processos intra­organizacionais que têm a 
pretensão   de   provocar   mudanças   de   modo   controlado   e,   neste   sentido,   vale 
destacar como tem­se buscado um conjunto de tecnologias que têm como desafio 
não só o controle do trabalho vivo em ato na produção de bens, mas também o da 
sua   própria   capacidade   de   mudanças.   Aliás,   este   tem   sido   um   tema   bem 
permanente   para   algumas   das   correntes   que   compõem   a   Teoria   Geral   da 
Administração, que foram e são produzidas com a finalidade de construir modos de 
ações, os quais visam a uma gestão organizacional “capturadora” do trabalho vivo 

20 Nesta direção apontam os estudos de Felix Guattari, no livro Caosmose, e de Michel Foucault, no livro Microfísica do Poder.
21 A análise que se realiza aqui está abstraindo que muitos operários inventam modos próprios de gerir seu cotidiano no trabalho, inclusive com a perspectiva de 
­ ,
“não adesão” aos processos capturantes. Fatos que podem ser evidenciados pelas faltas, pelo quebra­mão, etc. Entretanto, como tendência organizacional  estes são 

eliminados se não se constituem em um movimento.

22  Deve ficar claro que os processos instituídos, como as ideologias hegemônicas, c omportam­se  também como instituintes nos espaços micropolíticos, 

disputando com outras forças instituidoras, de naturezas semelhantes e distintas, processo de produção de “grupos sujeitos” no interior das organizações produtivas
.
23 Chamamos atenção aqui para a observação de Baremblitt de que não podemos encarar o instituinte como positivo e o instituído como negativo.
 23

produtor   de   produtos   finais   e   a   sua   direcionalidade,   a   fim   de   provocar 

mudanças24,25.
Como vimos até agora, o processo de trabalho em saúde é atravessado por 
distintas lógicas instituintes, como qualquer processo de trabalho, aliás. Mas nele, 
em particular, o jogo produção, consumo e necessidades tem um dinâmica muito 
peculiar, que faz com que esteja sempre em estruturação, dentro de um quadro 
permanentemente incerto sobre o que é o padrão do seu produto final, realizado, e 
o modo de satisfação que o mesmo gera.
Assim, em um centro de saúde, diferentemente da fábrica que analisamos, 
não   é   possível   obter­se   estratégias   plenamente   competentes   que   consigam 
“capturar” plenamente o trabalho vivo, realizador imediato de bens finais, e que 
ocorre tanto ao nível da prática médica, quanto ao de qualquer outra prática de 
saúde. A ““captura”” global do autogoverno nas práticas de saúde não é só muito 
difícil e restrita, mas impossível pela própria natureza tecnológica deste trabalho.
Os  serviços de   saúde   têm  que   atuar  em  situações nas  quais  o  jogo  do 
processo   de   gestão   do   trabalho   invade   permanentemente   o   de   gestão   do 
equipamento institucional e está sempre nos limites das relações entre o público e 
o privado, entre a intencionalidade política e a de produção de bens, tornando­se 
um desafio possível para ele a busca de uma forma de “publicizar” estes espaços 
de   gestão,   em   todas   as   suas   dimensões,   mesmo   que   em   muitos   projetos   e 
modelos tecno­assistenciais esta forma se dê sob o modo privatizante.
Nos serviços de  saúde,  o  trabalho  vivo  em ato,  produtor de  bens finais, 
intervem permanentemente na dupla dimensão (dobra) da gestão: é ação sobre o 
processo de definição micropolítico da política e é ação operadora da produção de 
bens.
Neste sentido, fazer uma intervenção institucional na direção da mudança de 
processos   de   trabalho   e   de   sistemas   de   direção   não   é   só   ter   uma   receita   de 
programação para este processo e segui­la, pois isto é muito mais complicado, 
particularmente nos ambientes organizacionais do tipo de um serviço de saúde. 
Quando   se   chega   num   lugar   como   um   Centro   de   Saúde   que   possui   trinta 
trabalhadores, por exemplo,  necessariamente  estamos diante  de   uma  dinâmica 
profundamente   complexa   se   considerarmos   o   conjunto   dos   autogovernos   em 
operação, o jogo de interesses organizados como forças sociais, que atuam na 
micropolítica do processo de trabalho, cotidianamente, e as “cabeças” presentes 
neste cenário. A bem da verdade, basta a existência de duas pessoas, em um ato 
de produção e consumo em saúde, para que esta situação se torne altamente 
complexa, em termos dos distintos processos instituintes e instituídos que operam 

24  Adiante teremos  um item destacando a análise destas teorias à luz deste modelo teórico. D epois seria interessante, inclusive,  vermos 

como fica esta discussão diante de novos processos produtivos que procuram explorar o autogoverno na linha de produção como fator de qualificação deste e retomar  

as reflexões de Drucker e Motta sobre isto.

25  Um exemplo particular de como isto é um fato importante, e que hegemoniza esta discussão no interior das empresas, é o tema da gestão de qualidade total 
que, apesar de ser um caso particular desta questão, no imaginário da sociedade é considerada como “a” gestão estratégica das instituições , embora este 
tema seja mais amplo. Ademais, isto ocorre,  mesmo considerando­se que a análise dos resultados  obtidos com isso não mostrem nenhuma 
situação muito favorável. Peter Drucker e Paulo Roberto Motta fazem avaliações do impacto desses projetos indicando suas limitações.
 24

neste espaço 26.
Com isto, talvez, fique mais claro que pensar a mudança de um processo 
institucional sempre nos posiciona diante de uma situação de alta complexidade, e 
que não basta possuirmos o controle de uma receita para a ação, com técnicas 
puramente administrativas, mesmo considerando (e com o que concordamos) que 
deter o controle de tecnologias para realizar intervenções em organizações, que 
visam a mudança de processos de trabalho, seja um componente importante e 
básico da “caixa de ferramentas” dos grupos envolvidos. Mas, sem dúvida, isto não 
é o suficiente.
Devemos   compreender   que   os   distintos   gestores,   micro   e   macro,   que 
buscam   operar   nesta   perspectiva,   têm   a   necessidade   de   procurar   o 
desenvolvimento   não   só   de   uma   postura   mais   eclética   sobre   os   vários 
instrumentais que estão em oferta, como também o de novas possibilidades de 
ações instrumentais, desde que percebam: 
­ que terão sempre que enfrentar situações de alta complexidade, em 
termos qualitativos, os quais caracterizam o conjunto das  instituições do ponto de 
vista   produtivo,   em   particular   as   da   saúde.   E   que,   nestes   processos,   deve­se 
procurar trabalhar com a capacidade de problematizar cabeças e interesses, em 
um   processo   institucional   que   atua   sobre   a   permanente   dinâmica   privatização/ 
publicização dos autogovernos dos trabalhadores; e
­ que deverão sempre buscar interrogações, no fundo sempre ético­
políticas,   para   poderem   gerar   processos   de   liberação,   sobre   o   sentido   da 
““captura”” do trabalho vivo em ato, pelas forças instituintes do trabalho morto, que 
está cristalizado nos meios de  produção e no  processo  já  institucionalizado  do 
modo de trabalhar, conforme determinados saberes e interesses que buscamos 
questionar. (O que nos remete à percepção de quanto esta liberação pode ser 
transformadora, particularmente no trabalho em saúde, além do quanto é vital o 
lugar ocupado pelo trabalhador, neste tipo de perspectiva 27).
Neste   momento,   vamos  deixar  esta   discussão   e   a   análise   dos   inúmeros 
desdobramentos que ela possa ter e nos debruçar mais ainda sobre a temática da 
micropolítica do trabalho vivo em saúde e seu papel transformador do sentido das 
práticas, para podermos compreender melhor esta discussão da relação entre os 
processos   organizacionais   e   as   distintas   estratégias   que   a   área   da   saúde   tem 
adotado, visando uma ação no espaço de intervenção do trabalho vivo em ato.

O papel transformador do trabalho vivo em ato na saúde e suas dobras 
tecnológicas
O processo de trabalho em sua micropolítica deve ser entendido como um 

26  Já sugerimos, e estamos só reforçando,  que a leitura do  Compêndio  de  Análise  Institucional  , de Gregório Baremblitt,  pode ajudar na compreensão destas 

questões, bem como o texto sobre psicanálise do livro Encruzilhada do Labirinto I, de Cornelius Castoriadis, editado pela Paz e Terra. 

27  Vale dizer que,  em suas distintas produções teóricas,  Gastão Wagner de Sousa Campos vem escrevendo sobre  o lugar privilegiado que os trabalhadores 

, onfira seus textos presentes nos livros  Planejamento 
podem ocupar no papel de reinventar os modos de trabalhar cotidianamente nos serviços. Em particular  c

sem normas, A saúde pública em defesa da vida e Reforma da reforma, editados pela Hucitec.
 25

cenário   de   disputa   de   distintas   forças   instituintes:   desde   forças   presentes 

claramente nos modos de produção ­ fixadas por exemplo como trabalho morto e 
mesmo operando enquanto o trabalho vivo em ato ­, até as que se apresentam nos 
processos imaginários e desejantes, e no campo do conhecimento que os distintos 
"homens em ação" 28 constituem.
Na micropolítica do processo de trabalho não cabe a noção de impotência, 
pois se o processo de trabalho está sempre aberto à presença do trabalho vivo em 
ato,   é   porque   ele   pode   ser   sempre   "atravessado"   por   distintas   lógicas   que   o 
trabalho   vivo   pode   comportar.   Exemplo   disto   é   a   criatividade   permanente   do 
trabalhador em ação numa dimensão pública e coletiva, podendo ser “explorada” 
para   inventar   novos   processos   de   trabalho,   e   mesmo   para   abri­lo   em   outras 
direções não pensadas.
Mas não se pode desconhecer que isto pode ocorrer nos momentos em que 
abrem­se   fissuras   nos   processos   instituídos   e   em   que   a   lógica   estruturada   da 
produção, bem como   o  seu   sentido,  são   postos em  xeque,  incluindo   a  própria 
maneira   como   está   sendo   gerida   pelos   trabalhos   vivos   precedentes   que   se 
cristalizaram, aliás, na potência do trabalhador.
Portanto, atuar nestes processos “trabalho vivo dependentes”, permite­nos 
sair em busca da construção de distintas linhas de fuga, como por exemplo em 
relação à lógica que preside o processo de trabalho como produção e satisfação de 
necessidades; ao modo de como se sabe trabalhar, isto é, à sua configuração 
tecnológica; à maneira como o espaço institucional, da gestão deste processo, está 
ordenado.   Repensarmos   a   potência   e   a   impotência   como   uma   característica 
situacional que pode ser atravessada por distintos processos instituintes ­ e mesmo 
agenciada  ­ torna­se, assim, uma das ousadias.
Uma análise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos instituídos, seus 
métodos de ação e   o modo como estes sujeitos se interseccionam, permite­nos 
realizar uma nova compreensão sobre o tema da tecnologia em saúde, ao se tomar 
como eixo norteador o trabalho vivo em ato, que é essencialmente um tipo de força 
que opera permanentemente em processo e em relações 29.
Fazemos uma aposta na possibilidade de se constituir tecnologias da ação 
do trabalho vivo em ato e mesmo de gestão deste trabalho que provoquem ruídos, 
abrindo fissuras e possíveis linhas de fuga nos processos de trabalho instituídos, 
que possam implicar na busca de processos que focalizem o sentido da “captura” 
sofrido pelo trabalho vivo e o exponham às possibilidades de "quebras" em relação 
aos processos institucionais que o operam cotidianamente.
Sem mencionar que isto implica em que os "disparadores" destes processos 
de fuga estejam explicitamente vinculados a um olhar ético­político interrogador e 
ruidoso, mais do que centrados em um outro modelo prévia e totalmente definido 

28  A pretensão aqui é marcar uma posição distinta do racionalismo que opera com a noção de 
homem da razão, subsumindo esta racionalidade aos processos que governam o homem em 
situação e na ação.
29 Veja de novo o tema dos intercessores, já abordados anteriormente.
 26

que se contraponha globalmente ao trabalho morto cristalizado no instituído 30.
Entender esta dupla dimensão da ação do trabalho vivo em ato, de gerir 
processos institucionais e de realizar produções propriamente ditas, assim como as 
possibilidades de tocá­la com processos diretamente referentes aos seus modos 
tecnológicos de existir, é primordial na reflexão que estamos propondo, pois com 
ela   pretendemos   interferir   nos   modos   como   o   trabalho   vivo   opera   uma   dada 
produção   concreta   ­   enquanto   um   modo   essencialmente   intercessor   de   ser   e 
através de suas formas tecnológicas leves de agir, capturadas de determinadas 
maneiras em relação ao trabalho morto que opera coetâneo consigo ­, ao mesmo 
tempo em que pretendemos também tocar nas maneiras como institucionalmente 
este processo é um espaço de ação governamental, privado e público, que define 
os   processos   de   “penetrabilidade”  mais  ampla   ou   restrita,   das  arenas  onde   se 
decidem o sentido da instituição. Queremos pensar tecnologias que possam tanto 
redefinir os processos de “captura” do trabalho vivo em ato, enquanto um dado 
modelo de atenção, quanto tornar mais público os processos que governam a sua 
direcionalidade.
Vale   assinalar   que,   de   uma   certa   forma,   estas   possibilidades   não   são 
totalmente   estranhas   a   alguns   pensadores,   plenamente   aderidos   ao   sistema 
capitalista atual, o que pode ser percebido quando analisamos algumas produções 
contemporâneas no campo da gestão empresarial, no qual vamos também buscar 
interlocutores para pensarmos aquelas tecnologias.
Há autores, como Fernando Flores 31, que têm percebido que o conjunto das 
contribuições   da   Teoria   Geral   da   Administração  32  (TGA)   tem   aprisionado   o 
potencial   "revolucionário"   do   trabalho   vivo   ­   mesmo   que   não   se   utilize   desta 
denominação ­  para implementar as modificações que se fazem necessárias (ou 
que   ele   supõe   como   necessárias),   hoje,   no   interior   das   empresas   capitalistas. 
Partindo   de   uma   leitura   da   administração   como   fenômeno   lingüístico,   procura 
explorar uma dimensão da prática gerencial que, do nosso ponto de vista, é muito 
devedora ao momento da presença do trabalho vivo em ato no processo de gestão. 
Mesmo   que   este   autor   acabe   propondo   depois   captá­lo   com   um   método 
informatizado, através do seu Programa Gerencial (software): El Coordinador.
Resumidamente, Flores critica a tradição da TGA dizendo que, a partir de 
uma   postura   sistêmico­funcionalista,   as   suas   várias   correntes   têm   tratado   os 
"quebras" cotidianos que ocorrem nas práticas administrativas como disfunções, 
mas não têm conseguido perceber que estes "quebras" são constitutivos destas 

3097 Ver Gastão Wagner Sousa Campos, em texto impresso, no qual faz uma reflexão sobre a metodologia de trabalho do LAPA e no qual aponta que , mais do 
,
que portadores de um modelo tecno­assistencial  devemos ser "provocadores" de interrogações.

31 Para maiores detalhes, consultar o livro Inventando la empresa del siglo XXI, publicado pela Hachete, no Chile.
32 Podemos, inclusive, a partir desta perspectiva micropolítica, tratar as próprias tecnologias para 
a ação de governar organizações, como as produzidas pela Teoria Geral da Administração, como 
contribuições a serem constituídas na forma de ferramentas disponíveis para o sujeito da ação 
em sua atividade de gestor do processo de trabalho, desde que sejam "desencarnadas" de suas 
lógicas   instituintes   dadas   pelo   trabalho   morto   que   representam   e,   deste   modo,   possam   ser 
“apossadas” por outras (lógicas instituintes).
 27

práticas, que como fenômenos lingüísticos expõem sempre um ato de linguagem 
entre pares, que ilocucionariamente estão pondo em jogo o estabelecimento de um 
compromisso de ação. E, neste sentido, aponta que, sempre que ocorre um ato de 
linguagem, faz­se presente uma intencionalidade para além daquela mais presente 
na mensagem emitida (a forma locucionária do ato de fala), e que como intenção 
ilocucionária   deste   ato,   está   sempre   criando   uma   situação   comunicativa   de 
explicitação de um dado compromisso para a ação, que não se dá de maneira 
imediatamente na fala, mas sim nos atos, o qual tem de ser aprendido, explicitado 
e compreendido para que, no plano gerencial, possa ser compatibilizado com a 
busca de um processo cooperante de compromissos, entre os pares, no interior 
das empresas.
Com   isso,   o   cotidiano   de   uma   organização   está   sempre   aberto   à 
possibilidade de um não­compartilhamento ou mesmo de uma não­adequabilidade 
entre o compromisso ilocucionário que o ato de linguagem comporta e as ações, 
que se tornam vitais para o cumprimento da missão institucional. O cotidiano seria, 
então, permanentemente atravessado por estes ruídos. Ser gestor, nesta situação, 
seria desenvolver a capacidade de escutá­los, construindo um processo de busca 
de   entendimento   deles   e   de   um   certo   estado   de   ânimo   cooperativo   para   a 
execução da missão institucional.
Mesmo considerando­se que, para Flores, os instituintes capitalísticos, que 
instituiram e instituem os lugares dos "falantes", e até o processo do falar, é o 
parâmetro   do   que   são   os   interesses   missionários   da   organização,   a   sua 
contribuição expõe uma dimensão muito própria de um dos momentos do trabalho 
vivo em ato nas organizações, que é o expresso pela identificação do ato das 
"conversas"   que   criam  compromissos  para   a   ação,   entre   as  distintas  áreas   de 
produção e os diferentes níveis organizacionais.Também identifica a ação gestora 
cotidiana   que   todos   detêm   como   “o”   lugar   vital   para     se   pensar   o   processo 
organizacional.
Na perspectiva do que estamos buscando, ou seja, a possibilidade de tomar 
os   ruídos   cotidianos   como   "abridores"   de   linhas   de   fugas   do   instituído, 
consideramos   limitada   a   perspectiva   de   Flores,   pois   não   permite   explorar   os 
"quebras" como analisadores que viabilizam agenciamentos de novos processos 
no campo da subjetividade que opera nos espaços de autogoverno do trabalho vivo 
em   ato,   possibilitando   a   invenção   de   novas  "missões"   organizacionais  e   novos 
sentidos para o processo de trabalho, ao mesmo tempo em que não compreende 
com clareza a dimensão propriamente tecnológica do trabalho vivo em ato, nos 
processos   produtivos   propriamente   ditos,   com   as   suas   ações   tecnológicas 
intercessoras.
Mas, mesmo assim, Flores evidencia o quanto o trabalho vivo ocupa um 
lugar estratégico na ação de "desenhar" a organização 33, podendo ser “operado” 
com   certas   “ferramentas   gerenciais”   que   ponham   sua   “captura”   em   xeque, 

33E  que,  aqui,  neste texto  é  entendido   mais   amplamente   ainda,   pois   o  tomamos   substancialmente   como  espaço   da  subjetividade   em  produção   que 
"carrega" em si muitas outras racionalidades, para além da que aquele autor apreende na dimensão da linguagem e que está implicado com o trabalho em si
.
 28

tornando­se fonte inesgotável de produção de possíveis novos mundos e cenários 
no   interior   do   mundo   do   trabalho,   dado   o   instituído   em   jogo   que   estejamos 
questionando e querendo superar.
O   processo   de   trabalho,   desta   forma,   pode   ser  exposto   nevralgicamente 
como   micropolítica   e   lugar   estratégico   de   mudança,   como   vimos   afirmando   ao 
longo do texto.
Tirar proveito desta maneira de olhar para o campo da gestão do processo 
de trabalho em saúde é o que se pretende, ao propormos uma reflexão em torno 
do:
a ­ processo de trabalho em saúde sobre a ótica do trabalho vivo, 
como uma dimensão que o abre para práticas criadoras de permanentes 
processos   tecnológicos   para   enfrentar   a   complicada   temática   das 
necessidades de saúde, que deve ser vista também sob a perspectiva de 
sua instituição;
b ­ processo de trabalho em saúde sobre a ótica do trabalho vivo, 
como uma maneira de analisar a distinção entre o lugar que ocupa ­ e da 
própria   forma   de   sua   “captura”   ­     para   um   modelo   como   o   médico­
hegemônico e aquele que pode ocupar para um outro, como o de defesa da 
vida (Nisto temos que reconhecer que temos pouco acúmulo, inclusive para 
se   criar   detetores,   como   os   indicadores   de   saúde,   da   presença   desta 
tecnologia do  trabalho vivo  em ato, além   do quanto o modelo  atual de 
informação   é   centrado   nos   indicadores   de   trabalho   morto   do   médico­
hegemônico   ou   mesmo   da   saúde   pública   mais   tradicional,   criando­nos 
dificuldades adicionais para operarmos com estas novas dimensões. Este 
tema será alvo de análise mais apurada, entretanto,  no capítulo seguinte, 
sobre as ferramentas analisadoras);
c ­ processo de trabalho em saúde sobre a ótica do trabalho vivo, 
abrindo   uma   caixa­preta   em   torno   da   presença   das   "tecnologias   leves", 
tecnologia de (e das) relações ­ dos intercessores, no interior dos processos 
que   podem   gerar   alterações   significativas   no   modo   de   se   trabalhar   em 
saúde ­ e a importância de se incorporar os interrogadores dos espaços 
intercessores que se constituem entre o trabalhador em saúde e o usuário 
(que   portam   processos   instituintes   distintos   sob   a   forma   de   diferentes 
necessidades na construção de seus espaços), sob uma ótica analisadora 
pautada pela ética do compromisso com a vida e expressas em ato nas 
dimensões   assistenciais   do   trabalho   vivo   em   saúde,   como   a   relação   de 
acolhimento, a criação do vínculo, a produção da resolutividade e a criação 
de maiores graus de autonomia, no modo das pessoas andarem a vida 34,35.

34  Estes elementos estão presentes em maior es  detalhes  nos capítulos do livro  Inventando  a  mudança  na  saúde  e nos capítulos e anexos expostos adiante 
, 
quando se trabalha a análise de situações concretas. Presente no texto impresso do autor “Atuar em saúde”.

35Que,  no   nosso   argumento,  parecem   permitir   explorar   a   potência   reformadora   do   trabalho   vivo  na   micropolítica   do   processo   de   trabalho   em   saúde,  ao   se 
constituírem em dispositivos analisadores, interrogadores ruidosos, do cotidiano institucional onde se realiza o agir em saúde enquanto serviço, e no qual pode­se p r 
ô
m
a “captura” do trabalho vivo e  xeque. Ver esta discussão em maior detalhe no capítulo sobre as ferramentas analisadoras.
 29

TRABALHO VIVO EM SAÚDE E SUAS TECNOLOGIAS LEVES NO EXERCÍCIO 
DOS AUTOGOVERNOS E NOS PROCESSOS INTERCESSORES 

Como   já   dissemos,   em   momentos   anteriores     deste     trabalho,   tomamos 

algumas das contribuições de Ricardo Bruno Mendes Gonçalves e de Cornelius 
Castoriadis para entender as questões que se referem à própria capacidade do 
trabalho vivo em ato na saúde em interrogar o sentido de sua “captura". Assim 
procuramos conversar, mesmo que correndo o risco de em muitos casos sermos 
bem superficiais, com a produção teórica destes autores, tentando compreender 
algo sobre a tecnologia do trabalho vivo em ato e sua relação com a prática de 
duvidar,   analisar   e   procurar   revelar   (através   de   dispositivos   interrogadores)   o 
sentido e a direcionalidade (intencionalidade) do processo de trabalho em saúde e 
os seus modos de operar cotidianamente nos processos produtivos.
Procuramos trabalhar com a reflexão desenvolvida por Ricardo Bruno sobre 
o   processo   de   trabalho   em   saúde   e   o   seu   olhar   sobre   a   "micropolítica"   deste 
processo, com a qual tenta apreender o comando que o trabalho morto instituído 
(como modelo tecnológico) realiza sobre o trabalho vivo, em saúde, a partir da 
consagração   de   alguns   determinados   modos   de   organização   do   processo   de 
trabalho em saúde, como uma dada singularidade histórica e social.
Ricardo   Bruno   apreende   de   forma   bem   competente   a   presença   de   um 
conjunto   de   forças   instituintes   do   “sistema   capitalístico”,   na   organização   do 
processo   de   trabalho   em   saúde,   a   partir   da   compreensão   do   modo   como   os 
processos   molares  36  deste   sistema   se   fazem   "determinantes"   no   micropolítico 
deste trabalho. Instrumentaliza­nos, nesta dinâmica, quanto à possibilidade de se 
detectar alguns mecanismos fundamentais de “captura” do trabalho vivo em ato, na 
saúde,   pelo   trabalho   morto   "capitalisticamente"   instituído;   abrindo   espectros   de 
interrogações sobre esta “captura", que possam pôr em xeque os seus sentidos, 
porém quando pensa os processos alternativos, quando pensa a mudança destes, 
fica preso a estas mesmas lógicas "determinantes" e, do ângulo de análise que 
temos adotado até agora, neste estudo, não explora a riqueza da micropolítica do 
processo   de   trabalho   do   ponto   de   vista   do   "revolucionário"   que   há   de 
indeterminado, na "substância" trabalho vivo em ato e na sua potencialidade para 
interrogar em processo, em autogoverno, a intencionalidade do trabalho em saúde 
que o aprisionou e os seus modos de operar.
Com o trabalho de Cornelius Castoriadis, já citado, pretendemos exatamente 
abrir esta possibilidade analítica, realizando uma reflexão sobre o trabalho vivo em 
ato,   a   partir   do   que   este   autor   constata,   quando   afirma,   dentre   várias   outras 
questões, que uma teoria, como a psicanalítica, não consegue e não pode dar ( e 
tomar) conta de todas as dimensões do processo psicanalítico ao vivo.
Diz que, diante de um caso concreto de análise, de um processo intercessor 

36  Nesta questão são muito interessantes os textos contidos no livro  Revolução  molecular,  de 

Felix Guattari, editado pela Brasiliense, em 1981.
 30

em ato entre terapeuta e terapeutizado, não é possível, baseado no arcabouço 
teórico, no saber estruturado construído a partir dele, dizer qual será o seu caminho 
e desfecho, mesmo que reconheça que a teoria e os saberes possam contribuir 
para este percurso (lembrar desta posição no modo como discutimos atrás sobre 
"caixa de ferramentas").
Castoriadis abre, assim, alternativas teóricas para corroborarmos a maneira 
como   estamos   tratando,   neste   estudo,   a   dimensão   mais   processual   e 
transformadora do trabalho vivo (em ato), ao sugerir que o trabalho psicanalítico 
em   ato   tem   algo   que   o   faz   singular,   por   ser   um   trabalho   que   tem   sua 
essencialidade na ação e no que esta tem de próprio no seu momento de estar 
sendo, assim como nos momentos em que as tecnologias deste trabalho vivo em 
ato, produtoras dos processos intercessores de relações, como tecnologias leves, 
constituem o próprio processo terapêutico. 
É   interessante   verificar   que   Freud,   sem   o   denominar   deste   jeito,   está 
tratando deste universo tecnológico ao falar da importância da transferência e da 
contra­transferência   como   substrato   deste   processo.   Baseados   nesta   mesma 
abordagem é que tratamos o acolhimento e o vínculo como componentes deste 
universo tecnológico do trabalho vivo em ato na saúde, e os consideramos como o 
substrato tecnológico que pode dar o sentido do usuário no interior do processo de 
trabalho em saúde, se forem “capturados” para criarem aumentos dos graus de 
autonomia   deste   no   seu   modo   de   caminhar   na   vida,   instituindo   suas   normas 
vitais37.
Em Ricardo Bruno, a presença do molar/instituído como determinante tem 
muita força explicativa, o que dificulta a visualização do que, neste processo, pode 
lhe abrir as portas, no sentido da sua própria superação, que neste autor é tratado 
como uma possibilidade externa, de um modelo versus outro modelo, já dado, que 
carregaria uma intencionalidade estrutural distinta, e que é portadora de uma outra 
direção para o sentido do trabalho em saúde, já instituída e polarizada. Neste autor, 
cabe   encontrar   os   agentes   sociais   deste   novo   modelo   e   não   constituí­los   em 
processo,   como   resultados   da   produção   de   novos   sujeitos,   agenciados   e 
agenciadores,   na   interrogação   do   que   está   dado,   do   modo   cotidiano   como   se 
produz e reproduz o agir em saúde. Em Ricardo Bruno, os modelos em si tornam­
se sujeitos plenos da conservação e/ou da mudança, e os homens são só seus 
substratos.
Assim, na contribuição deste autor o trabalho vivo presente no processo de 
trabalho   em   saúde,   sempre   considerado   em   sua   ótica   como   aprisionado   pelo 
trabalho   morto   contido   na   organização   de   modelos   tecnológicos,   deixa   de   ser 
portador de uma potência de "desdobramento" em um universo criativo e "ruidoso", 
com  reinvenções das próprias tecnologias disponíveis, como  "produtos"  da  sua 
ação em ato. Deixa de ser um trabalho instituinte, não necessariamente cristalizado 
e   condenado   pelos   saberes   estruturados,   mortos,   presentes   nas   normas, 

37Neste particular, ver O normal e o patológico, de G.Canguillen, editado pela Graal, e A saúde 
pública em defesa da vida, de Gastão Wagner de Sousa Campos, editado pela Hucitec.
 31

procedimentos e instrumentos.
Este   autor   não   consegue   perceber   o   trabalho   vivo   como   fonte   de 
tecnologias, que reinventam o sentido do que está cristalizado, construindo outros 
universos instituídos, ao abrir linhas de fuga no já dado, através de um processo de 
"revelamento",   que   pode   ser   explorado   cotidianamente   pelos   dispositivos 
analisadores   próprios   da   natureza   tecnológica   deste   processo   de   trabalho,   em 
agenciamento,   e   que   põem   em   xeque   o   sentido   do   trabalhar   e   sua   “captura”, 
expondo­o a novas racionalidades e lógicas institucionais.
Nos   trabalhos   de   Ricardo   Bruno  38,   ou   nele   inspirados  39,   revela­se   um 
predomínio do aprisionamento do processo de trabalho em saúde a uma lógica 
instituída   e   dada   estruturalmente,   especialmente   quando   toma   os   saberes 
tecnológicos constituídos, como a presença instituinte e determinante da totalidade 
histórico­social, na micropolítica do trabalho.
Isto pode ser visto nas seguintes passagens elaboradas por Maria Inês, em 
uma   apreensão   bem   precisa   do   pensamento   daquele   autor:  "   (...)   dentro   do  
processo de trabalho em saúde, as relações que se estabelecem entre objeto,  
instrumento   e   produto,   face   das   necessidades   sugeridas   e   que   direcionam   a  
finalidade do mesmo, são dirigidas pela intencionalidade do trabalho frente a um  
certo saber operatório que encaminha os agentes para o cumprimento de um certo  
projeto   de   vida   em   sociedade";   e   ainda,   ao   compreender   que   o   modelo   de 
organização tecnológica do trabalho contém como características "o saber (...) uma 
intelecção anterior ao momento do trabalho; os objetos (...) não são dados mas  
pensados   pelo   saber;   cada   objeto   contém   a   necessidade   social   que   gerou   o  
trabalho; os agentes, os objetos e os instrumentos do trabalho são momentos de  
um só conjunto que realiza interna e externamente as necessidades de reprodução  
social".
Entendendo­se o processo de trabalho, praticamente como aprisionado por 
uma   dada   lógica   instituída,   concebida   a   partir   de   uma   posição   totalizadora   do 
capital   como   força   instituinte,   em   uma   lógica   de   articulação   entre   o   momento 
produtivo e a sua cristalização instituída pela lógica do trabalho criador de valor. O 
trabalho abstrato comandando o concreto, o produtivo dirigindo o improdutivo (diga­
se de passagem que, do ponto de vista teórico, estas são categorias analíticas 
clássicas da economia marxista para compreendermos o processo operatório do 
capitalismo)   e   o   trabalho   vivo   só   como   expressão   do   morto   e,   portanto,   sem 
chances de, ao ser um trabalho com substrato também próprio, vivificar em ato os 
agires do trabalho.
Ao tratar este momento da implicação do capital sobre a organização do 
processo de trabalho como totalizador, perde a possibilidade de compreender o 
complexo universo construído pelos outros processos instituintes, presentes nesta 
micropolítica, em particular, o lugar do trabalho vivo em ato.

38Além  do trabalho  citado,  ver também  “Práticas  de saúde:  processo  de trabalho  e necessidades”,  publicado  nos  Cadernos  Cefor  ,  em 1992,  pela Secretaria 
Municipal de Saúde de São Paulo.

39Como o de Maria Inês B. Nemes, na sua dissertação de mestrado “Hanseníase e as práticas sanitárias em São Paulo”, de 1989, FMUSP.
 32

E, neste sentido, aquela autora, centrada no pensamento de Ricardo Bruno, 
afirma que:  " (...) os instrumentos correspondem à forma pela qual a energia se  
incorpora   ao   processo   de   trabalho...No   trabalho   em   saúde,   estes   instrumentos  
correspondem às formas materiais e não materiais que possibilitam a apreensão  
do objeto de trabalho...voltado para a consecução da finalidade de atendimento  
das necessidades de saúde (...) necessidade ­ carecimento que orienta o processo  
de trabalho (...) a atividade humana é articulada a uma finalidade sempre presente,  
antes e durante o processo."  Sendo necessidades compreendidas como:  " (...)  
criações  sociais,   i.e.,   da   vida   coletiva.   (...)   As  necessidades   e   suas  formas   de  
satisfação   variam,   como   também   as   relações   sociais   que   os   homens   entre   si  
estabelecem através de seus trabalhos.".
E, de novo, devemos perguntar: qual energia se incorpora ao processo de 
trabalho?   A   do   trabalho   vivo   capturado   pelo   trabalho   morto,   preso   nas 
configurações tecnológicas dos processos de trabalho, comandados pelos saberes 
estruturados,   pelas   normas,   pelas   máquinas,   pelos   procedimentos,   etc?   E   a 
energia do trabalho vivo em ato e em potência, o que tem a ver com tudo isto? 
Será que ele não é um componente permanentemente ruidoso deste processo, 
portador de outras lógicas tecnológicas, para além do que está sendo capturado 
como modelo tecnológico de organização do trabalho? Tecnologia do trabalho vivo 
em ato, que é e pode ser fonte de linhas de fugas a este processo instituído, 
capitalístico,   e   que   está   na   base   de   qualquer   possibilidade   de   intervenção   no 
sentido   da   mudança,   centrada   no   usuário,   como   o   sentido   último   do   próprio 
trabalho em saúde?
Não será que a subjetividade em ato, como essencialidade do homem em 
ação, não extravasa o sujeito da prática, das atividades, se esta for só entendida 
exclusivamente como momento capturado? Por que será que aquele, como um 
processo em ato, tem que ser permanentemente capturado? Cremos que na vida 
em   movimento,   o   trabalho   vivo   em   ato   vai   além   dos   limites   do   instituído, 
provocando permanentemente novas instituições.
Se assim for, se é possível pensar o trabalho vivo como fonte de novos 
procederes,   como   algo   que   tem   que   ser  plenamente  capturado   para   não   abrir 
outras linhas de ação e que, ao mesmo tempo, como no caso da saúde, não pode 
ser   globalmente   capturado,   expressando­se   como   autogoverno   e   processos 
intercessores, é porque, então, este componente da ação no processo de trabalho 
em   saúde   tem   sido   e   será   permanentemente   o   lugar   do   novo   e   das   novas 
possibilidades de intervenções.
É   partindo   deste   princípio   que   devemos,   e   podemos,   refletir   sobre   uma 
clínica como atividade que procura tudo capturar  versus  uma outra clínica como 
ação   que   se   abre   para   novos   processos   territorializantes,   em   busca   de   novas 
singularidades e processos emancipadores, uma outra clínica que se faça em ato, 
centrada na incorporação tecnológica comandada pela tecnologia leve.
E neste sentido, uma clínica presente tanto na medicina, quanto na saúde 
pública, pois é uma clinica que enquanto ação se constitui como um espaço de 
 33

intervenção em processos de intersubjetividades, como lugar dos intercessores, no 
qual os instituintes situados disputam a direcionalidade do processo.
O olhar interrogador deste processo será sempre percebido através de seus 
“ruídos”, através de indicadores indiretos de sua efetivação porque, como já vimos, 
o ato de produção no trabalho em saúde se dá no imediato ato de consumir, e o 
trabalho vivo em ato é um processo que se realiza imediatamente com a produção, 
sempre um sendo, um dando, em um espaço publicizado, onde penetra a lógica 
dos   intercessores,   também   em   ato,   como   constitutiva   imediata   deste   trabalho.
É   possível   considerarmos   que   a   tecnologia   do   trabalho   vivo   em   ato   é 
sempre   um   elemento   ruidoso   e   permanente   na   construção   dos   sentidos   dos 
processos   de   trabalho   em   saúde,   como   já   vimos   na   abertura   deste   texto   no 
momento do fluxograma analisador do modelo de atenção, revelando a presença 
dos autogovernos. E isto,   por sua vez, mostra como é relativa a discussão da 
caracterização histórico­social determinante do processo de trabalho em saúde, 
pois   há   que   se   reconhecer   que   este   está   aberto   para   o   que   nele   há   de 
indeterminado, do que se define em ato, em produção permanente, nos espaços 
das “interseções”, produções e consumos. 
Com isto, o próprio mundo das necessidades está em permanente processo 
de “captura” pelas tecnologias dos saberes estruturados porque pode e deve ser 
inventado em processo, no fazer do trabalho vivo que se publiciza para uma nova 
validação ético­estética no campo do trabalho em saúde, portanto na intimidade 
entre   o   repensar   a   micropolítica   do   processo   de   trabalho   em   saúde   e   o   seu 
processo de gestão.
A necessidade instituída pressupõe que não haja singularidade, mas modos 
coletivos de instituir, que massificam sentidos de necessidades. Porém, ao mesmo 
tempo, estes se singularizam em territórios existenciais auto­referenciais que vivem 
sempre   a   possibilidade   do   atravessamento,   da   desterritorialização,   da   auto­
emancipação, de ser agenciada por processos de outra ordem, inclusive pelo seu 
encontro no espaço intercessor com outras direções que o trabalhador procura 
imprimir com sua ação.
Neste caminho, tomamos como desafio a criação de processos de outra 
ordem tecnológica para o trabalho vivo em ato na saúde, como um permanente 
interrogante do instituído, como trabalho morto, e de seus compromissos ético­
políticos,   no   que   diz   respeito   à   natureza,   diga­se   sempre   situacional,   de   seus 
procederes eficazes, direcionalidades e intencionalidades.
Chama­nos a atenção, do que falamos até agora sobre o trabalho vivo em 
ato, o fato de haver uma íntima relação entre a constatação da sua existência 
operante e a de que todos os “atores sociais” governam, como diz Carlos Matus. 
Com isto entendemos que uma dimensão chave do trabalho vivo em ato é o de 
estar sempre em situação de governo e, assim, mantendo sempre uma estreita 
vinculação com a discussão sobre os sujeitos em (e da) ação e o conjunto de 
teorias   (caixas   de   ferramentas)   que   tem   procurado   pensar   esta   questão,   em 
particular aquelas que contribuem para esclarecer a relação entre o sujeito em 
 34

ação   e   o   permanente   estado   de   governar   cotidianamente   o   seu   caminhar   no 

mundo e, em particular, o seu trabalhar no mundo.
Por   este   ângulo,   procuramos   abrir   uma   reflexão   sobre   os   processos 
instalados no interior das instituições de saúde como exercícios de governos que o 
conjunto  dos agentes realizam e que operam como mecanismos instituintes no 
cotidiano em um dado modo de gerir o conjunto do trabalho em saúde, dando­lhe 
uma cara de um determinado modelo tecno­assistencial em realização, abrindo, 
portanto, a possibilidade de compreender estes distintos autogovernos, pondo­os 
em xeque através da busca de mecanismos que pretendam "desprivatizá­los", sem 
anulá­los,  mas  sim  expondo­os  a  discussões  mais  públicas  dos  seus  sentidos, 
submetendo­os   a   um   "controle"   pelo   coletivo   dos   interessados,   presentes   no 
interior   de   um   espaço   "publicizado"   de   gestão,   tanto   dos   estabelecimentos 
institucionais quanto dos processos de trabalho em saúde.
Por um outro ângulo, tentamos tirar conseqüências também das distintas 
escolas teóricas que permitem refletir sobre esta tecnologia do trabalho vivo em 
ato, enquanto um dado modo operatório de governar situações, cruzando com esta 
discussão   as   suas   implicações   com   a   temática   e   o   debate   sobre   "o   governar 
organizações".
E,   na   busca   de   entender   estas   possibilidades   de   aprender   o   universo 
tecnológico   do   trabalho   vivo   em   ato   na   saúde,   procuramos   compreender   as 
tecnologias que a teoria geral da administração produziu, no sentido de capturar o 
trabalho vivo em ato, tentando refletir sobre a pertinência dos modelos de gestão 
dos equipamentos institucionais que a T.G.A. oferta para o campo particular do 
trabalho em saúde. Além disso, tomando como relevante o agir micropolítico do 
trabalho   vivo   em   ato   na   saúde   como   força   instituinte,   que   opera   nos   espaços 
intercessores   e   que   intervem   pela   sua   capacidade   de   gerir   os   processos   de 
trabalho   e   os   processos   organizacionais,   dentro   da   dobra   da   gestão   como 
processo de produção de políticas e de bens.
O desdobramento desta busca de ferramentas que possam expressar este 
modo de agir do trabalho vivo em ato põe­nos diante da possibilidade de operar, de 
um lado com “instrumentos analisadores” que podem viabilizar a compreensão dos 
processos gerenciais e de trabalho, nas suas concomitâncias com os modos de 
“captura” do trabalho vivo em ato, que se expressam em definidos modelos de 
atenção e, de outro, ao mesmo tempo, como uma dobra daqueles instrumentos, 
com “dispositivos analisadores” que permitem, como ferramentas/tecnologias de 
gestão,   uma   intervenção   nos   espaços   gerenciais   por   viabilizarem   um   agir   nos 
processos,   seja   de   formulação   de   projetos,   como   campo   de   construção   das 
intencionalidades dos sujeitos, seja de decisão sobre a direcionalidade de políticas, 
ou nos processos de operacionalização e institucionalização das mesmas políticas.
O que, em parte, é o centro temático do capítulo seguinte: “Em Busca das 
Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Saúde”.
 35

EM   BUSCA   DE   FERRAMENTAS   ANALISADORAS   DAS   TECNOLOGIAS   EM 

SAÚDE: A INFORMAÇÃO E O DIA A DIA DE UM SERVIÇO, INTERROGANDO 
E GERINDO TRABALHOS

Autores: Emerson Elias Merhy e Mauricio Chakkour
Médicos sanitaristas, professores do DMPS / FCM / Unicamp
Co­autores*:   Eduardo   Stéfano,   Maria   Ercília   Stéfano,   Claudia   Menezes 
Santos, Rodrigo Arnaldo Rodrigues e Patricia Conceição Pires de Oliveira

INTRODUÇÃO

Antes de iniciarmos uma   reflexão mais objetiva sobre a informação e a 
gestão   cotidiana   de   um   serviço   de   saúde,   seria   necessário   apontar   alguns 
pressupostos básicos, importantes na discussão que travamos neste texto e que 
nos serviram de referenciais básicos.
Vamos, para isso, supor duas situações explicativas sobre o que seria o dia­ 
­a­dia de um serviço, a partir do exemplo de uma unidade básica qualquer, como 
um     centro  de  saúde.  Para  efeito  de   análise, tomaremos descritivamente   duas 
explicações   bem   polares   para   mostrarmos   as   distintas   implicações   destas 
situações, quanto ao tema em foco.
Quando   solicitamos   a   descrição   de   seu   serviço   a   algum   trabalhador   de 
saúde que ocupa a direção de um centro de saúde, a imensa maioria mostra o 
desenho de um organograma procurando explicar onde fica o sistema de direção e 
os seus caminhos de relacionamento com os diversos órgãos que o compõem, 
além de tentar mostrar o que cada um faz e qual o seu papel na formação do todo 
orgânico, que em última instância representaria o serviço, globalmente.
Nesta lógica explicativa, o dirigente talvez não perceba que acaba também 
expondo uma visão do que deveria ser a gestão e, dentro disto, o que seria a 
informação para a gestão. Pois, provavelmente, neste esquema, a gestão seria 
todo   o   conjunto   de   ações   de   governo   que   procurasse   manter   a   organicidade 
funcional   das   partes   com   o   todo,   dentro   de   uma   articulação   funcional,   e   a 
informação seria uma ferramenta que mostraria ou mesmo denunciaria a execução 
ou não desta funcionalidade.
Diga­se, de passagem, que esta funcionalidade esperada é marcada pela 
própria lógica do papel que missionariamente se dá a um centro de saúde, servindo 
de parâmetro para as possíveis óticas avaliadoras do cumprimento ou não das 
funções do “organismo” do serviço em tela.

*  A co­autoria diz respeito à parte final deste texto, quando expomos a aplicação de algumas 
ferramentas analisadoras em um serviço de saúde e para a qual esta equipe foi fundamental. 
Veja a parte IV deste texto.
 36

Sem querer partir do princípio de que esta idéia explicativa, muito comum, é 
parcialmente equivocada, vamos tentar demonstrá­lo procurando contemplá­la com 
uma outra possibilidade.
Vamos supor, agora, que a descrição sobre o que seria o centro de saúde 
procure mostrar que ele não é bem um organismo, mas sim uma certa “arena”, 
onde   operam   distintos   agentes   institucionais   com   perspectivas   de   ação   nem 
sempre   comuns,   todavia   não   necessariamente   contraditórias   também,   mas, 
simplesmente, uma arena.
Neste caso, o centro de saúde seria visto como uma trama de agentes que 
teriam certas intencionalidades nas suas ações e que disputariam, naquela arena, 
o sentido global de sua “missão”. Aqueles (agentes) atuariam fazendo uma mistura, 
nem sempre muito evidente, entre seus territórios privados de ação e o processo 
mais público, formado pela presença conjunta dos agentes, suas intervenções e 
interações.
A   gestão,   neste   caso,   não   poderia   só   ser   o   que   foi   exposto   no   outro 
exemplo, pois ela de fato teria que ser encarada como uma propriedade de cada 
um dos agentes e de todos eles ao mesmo tempo. Pôr outro lado, mais do que 
buscar a funcionalidade não cumprida, a gestão institucional seria operar com o 
jogo de disputas dos distintos agentes, inclusive no modo como conformariam o 
espaço institucional  no jogo  público e  privado. A gestão  institucional seria  toda 
intervenção de governo que possibilitasse “publicitar” os processos de disputas e 
revelar a “contratualidade” que os agentes instituem entre si, definindo uma certa 
“cara” instituída para o serviço.
Neste   caso,   a   informação   não   poderia   ser   um   simples   medidor   de 
funcionalidade cumprida ou não, mas teria de ser uma ferramenta que permitisse 
analisar permanentemente estes jogos do aparente funcional e o não funcional, do 
público   e   do   privado,   balizando   de   que   ponto   ético­político   pode­se   julgar   os 
sentidos a serem adquiridos pelo serviço e a que interesses explicitamente vai se 
centrar.
Vejamos, através de outro exemplo, o que pode significar esta percepção de 
um centro de saúde como um “equipamento institucional”, no qual distintas forças 
instituintes atuam e conformam um processo, cotidianamente visto por nós através 
do que está instituído. Além do que, como uma ferramenta analisadora (como a 
informação, por exemplo) poderia nos revelar os “ruídos” que as forças instituintes 
provocam neste cotidiano, possibilitando­nos interrogar os sentidos funcionais do 
serviço,   as   distintas   modalidades   de   jogos   de   interesses   e   as   alternativas   de 
caminhos para operá­lo cotidianamente.

Utilizando­se   do   jogo   de   xadrez   para   entender   um   pouco   mais   sobre   o 

cotidiano como um processo em permanente definição
Para   podermos   aprofundar   as   questões   apontadas   acima,   vamos   lançar 
mão de uma reflexão a partir de uma situação vivida em um jogo de xadrez 40.
40Uma  parte destas idéias deve­se às produções de autores como Felix Guattari (Caosmose), 
 37

Imaginando   este   jogo   em   ação,   podemos   dizer   que   os   jogadores 

compartilham   de   um   mundo   de   significações   que   baliza   um   certo   contrato   de 
relações,   que   pode   ser   expresso,   inclusive,   em   uma   rede   de   petição   e 
compromissos   entre   eles,   dentro   da   qual   uma   definida   funcionalidade   cria   um 
processo de previsibilidade e certezas. Como fazem alguns autores, poderíamos 
dizer que estas certezas são complexas dentro de um modelo probabilístico muito 
difícil para definir os percursos que cada jogador irá realizar, o que permite a estes 
mesmos   autores,   inclusive,   falarem   sobre   um   jogo   governado   por   uma   certa 
incerteza operacional. Porém, em termos do contrato que conforma também quem 
é jogador e quem não é, como joga, e assim por diante, não há incerteza nenhuma. 
Ao contrário, tudo é previsto, até mesmo o fato de que os jogadores não podem ser 
sujeitos   plenos,   mas   sujeitos   “bem­sujeitados”,   correndo   senão   o   risco   de 
ultrapassarem o limite do mundo das significações que os define e que define o 
próprio jogo.
Baseados nestas idéias, podemos dizer que um cotidiano institucional tem 
aparentemente esta “cara” exclusiva do mundo das significações. Entretanto, há 
uma complicação que redefine tudo na comparação com o jogo de xadrez e que, 
mesmo   não   dentro   do   mesmo   esquema   explicativo,   é   percebido   por   distintos 
pensadores. É mais ou menos a partir disto que Carlos Matus 41 denomina o jogo 
social de incerteza dura, pois os jogadores podem inclusive alterar a lógica do 
mundo das significações.
Mas, como isto opera?
Entendemos   que   o   cotidiano   institucional   se   expressa   como   uma   dobra 
(uma prega) na qual, de um lado, há o “cenário” do mundo das significações, aliás 
de   vários   mundos   das   significações   atravessados   e   não   necessariamente 
compartilhados pelo conjunto dos agentes em situação institucional e, do outro 
lado, e talvez pelo cenário pouco estruturado dos atravessamentos dos distintos 
mundos   das   significações,   opera   um     mundo   distinto,   o   dos   sentidos   e   sem 
sentidos, que se mostra através de “falhas” ocorridas no anterior.
Para   pensar   nisto,   vamos   nos   reportar   à   vivência   que   temos   no   plano 
individual  com o  sonho,  que  muitas vezes aparece  para   nós  como  um  outro, 
como algo que é ruidoso, mostrando “falhas” no nosso mundo da identidade, das 
significações, em que construímos nosso território existencial como o lugar de 
uma   certa   referência   identitária   e   de   desempenho   de   certos   papéis,   onde 
achamos   que   ali   sabemos   quem   somos   e   onde   capturamos   estes   processos 
diferentes, estranhos. Aí, em um sonho, percebemos que um outro em nós se 
revela, mostrando que aquele mundo de significações onde nos encontramos, 
definindo­nos e aos outros, pode ser “esburacado”, pois tudo que já tinha um 

Gregório   Baremblitt   (Compêndio  de  análise  institucional),   Fernando   Flores  (Inventando  a 

empresa  del  siglo  XXI)  e,   em  particular,  Miguel  Benasayag,  em  Pensar  la  libertad,  Ediciones 
Nueva   Visión,   Buenos   Aires,   1996   ­   em   quem   nos   inspiramos,   particularmente,   na   análise 
realizada a partir do jogo de xadrez.
41MATUS, C.  Política, planificação e governo.  IPEA, Brasília, 1995.
 38

sentido   pode  começar  a  se   revelar sem sentido,  ou   mesmo  a  mostrar  outros 

sentidos   e,   em   alguns   casos,   este   outro   vem   com   tal   força   que   a   “captura“ 
mostra­se difícil.
Como uma analogia, é possível imaginar, para além deste exemplo, no 
plano   individual,   que   este   processo   ocorre   nos   lugares/arenas   onde   somos 
agentes   institucionais   coletivos,   no   interior   de   estabelecimentos   institucionais 
como um serviço, com territórios de significações bem definidos (veja a idéia de 
contratos exposta anteriormente), mas nos quais também opera a existência de 
processos estranhos que  mostram “falhas”, provocando ruídos cotidianamente 
neste esquema que almeja uma boa funcionalidade e que, sem dúvida, é muito 
marcado pela natureza e tipo de arena que está formada, pelos tipos de agentes 
em cena e pelos tipos de disputas que neles estão presentes.
Na dobra do sentido e do sem sentido operam estes “outros/estranhos”, 
tanto   nos   planos   individuais   como   coletivos,   isto   é,   há   processos   ruidosos 
operando   dentro   de   cada   singularidade,   bem   como   entre   elas.   Além   disso, 
operam buscando e possibilitando novos caminhos instituintes, como linhas de 
fuga do que está estabelecido, possibilitando a emergência de novos instituídos 
no mundo das significações, desterritorializando o anterior para novos e incertos 
trajetos.
Agem   como   forças   que   aparecem   “do   nada”   e   se   fazem   presentes   de 
modo não funcional, causando estranhamentos no cotidiano.
Estas   dobras,   das   significações   e   dos   sentidos   e   sem   sentidos,   são 
expressões   dos   homens   enquanto   operadores   do   (e   sobre   o)   mundo   na   sua 
busca desejante e criadora, que dá sentidos para si e para o mundo com suas 
ações,   operando   como   uma   máquina   viva,   não   definida   em   todos   os   seus 
contornos, como um devir (poder acontecer), como homens em ação enquanto 
máquinas   desejantes   e   políticas,   criadoras   de   coisas   substanciais   a   partir   da 
virtualidade do mundo das coisas, do nada, e sendo, portanto, em potencial, uma 
incerteza em ação 42.
Assim,   o   cotidiano   não   é,   de   modo   exclusivo,   nem   de   um   lado   o 
aparente/falso e o funcional, em que opera o mundo harmônico das identidades 
e papéis; nem do outro o lugar só do dissonante, mas sim uma dobra expressiva 
da   simultaneidade   destes   mundos.   O   cotidiano   é   o   lugar   onde   há 
permanentemente as mútuas invasões dos dois mundos entre si. É, portanto, 
onde   se   produz   os   “estranhamentos”,   os   “ruídos”,   as   “falhas”   do   mundo   com 
sentido no instituído, e cheio de significados, onde os acordos e os contratos 
existem   e   funcionam,   e   ao   mesmo   tempo   onde   os   instituintes   impõem 
estranhamentos, quebras, linhas de fuga, novos possíveis em disputas.
O homem em ação é paradoxalmente dotado de sentidos, explícitos e não 
explícitos, um atuante permanente entre um dito e um não dito, mas não porque 
não queira dizer e sim porque não pode e não consegue dizer tudo, por não ser 

42Uma   grande   parte   desta   elaboração   é   devedora   da   produção   de   Felix   Guattari   e   Giles 
Deleuze,  em suas elaborações conjuntas (em suas obras intercessoras).
 39

um “ser pleno de (e da) razão”, por não ser exclusivamente “sujeito enquanto 
conhecimento”.   Enquanto   um   sujeito   desejante,   operando   inconscientemente 
tentando produzir um mundo para si, é um agente em ação que não pode ser 
tomado   como   o   sujeito   da   razão,   consciente,   que   a   tudo   pode   representar, 
produzindo em ato, de modo permanente, o consciente e o inconsciente.
Por esta perspectiva, é possível dizer que debruçar­se sobre um serviço de 
saúde como uma arena de (e em) disputas, sob a ótica da informação, é abrir­se 
para a produção da informação como uma ferramenta analisadora que pode nos 
auxiliar para agir nos interstícios dos processos instituídos, ao mostrar os “ruídos” 
do mundo dos sentidos e sem sentidos sobre o das significações permitindo, a 
partir deste próprio mundo (o das significações), perceber os ruídos “espontâneos” 
e “naturais” de situações cotidianas singulares, ou mesmo os ruídos “provocados”, 
com   pretensão   analisadora,   que   podem   possibilitar   possíveis   aberturas   para 
processos mais públicos, partilháveis entre os operadores do cotidiano e nos quais 
se possa, através de   uma certa tecnologia, atuar conformando novos sentidos 
para o serviço, enquanto uma certa arena institucional.

COMO   A   INFORMAÇÃO   PODE   SER   UMA   PODEROSA   ARMA 

ANALISADORA AO PERMITIR OPERAR SOBRE OS RUÍDOS DO COTIDIANO 
NOS SERVIÇOS

Para   avançarmos   na   elaboração   de   algumas   idéias   na   direção   do 

parágrafo anterior, temos diante de nós pelo menos duas questões­chave:
• de um lado, aquela que procura pensar sobre o cenário de um serviço 
de saúde como um lugar de produção (em um duplo sentido) tanto de 
relações quanto de bens/produtos;
• e,   de   outro,   aquela   que   possibilita   interrogar   sobre   como   se   pode 
pensar   sobre   a   informação   em   saúde   na   dinâmica   cotidiana   deste 
processo de produção dos serviços, enquanto uma ferramenta a revelar 
“as falhas” das ações de saúde no seu cotidiano, e com isso remeter a 
análise sobre os seus sentidos.

O cenário de um serviço assistencial como lugar de produção de relações e 
de bens/produtos: falando sobre tecnologias em saúde
Ao   procurar   descrever   o   que   estamos   querendo   dizer   neste   item, 
lançaremos mão de uma discussão que envolve o tema da tecnologia em saúde, 
pois acreditamos que através dela podemos expor, de um modo mais claro, o 
significado do tema da produção de relações e de bens/produtos neste campo de 
atividades   sociais   ­   além   de   podermos   considerar   a   informação   como   uma 
ferramenta   de   análise   dos   sentidos   das   ações   (de   saúde)   e   de   seu   operar 
ruidoso, na busca da abertura de novas possibilidades de agir em saúde.
O caminho que adotaremos para pensar sobre a tecnologia em saúde é o 
de   fazer   uma   reflexão   sobre   sua   incorporação   no   interior   das   práticas 
 40

assistenciais, a partir do paradigma da micropolítica do trabalho vivo em    saúde 
43
  para   conseguirmos,   então,   explorar   a   temática   da   informação   nos   moldes 
expostos neste texto, ou seja, o de uma ferramenta analisadora a provocar e/ou 
revelar “as falhas” das ações de saúde, no cotidiano dos serviços.
Na busca de uma descrição mais didática deste tema, que se mostra um 
território muito pouco consensual no conjunto das produções teóricas sobre o 
campo   da   saúde,   procuraremos   apresentá­lo   sob   a   forma   da   enumeração   e 
descrição de algumas teses que possam demonstrar os nossos referenciais mais 
importantes a fim de pensarmos esta questão da tecnologia em saúde.
Vejamos:

tese 1 ­ falar em tecnologia é ter sempre como referência a temática do  
trabalho; e falar em trabalho é falar em ação intencional sobre o mundo na busca  
da produção de “coisas” (bens/produtos)   ­ que funcionam como objetos, mas  
que não necessariamente são materiais, duros, pois podem ser bens/produtos  
simbólicos ­  que satisfaçam necessidades;
tese 2 ­ a ação intencional do trabalho realiza­se em um processo no qual  
o   trabalho   vivo   em   ato,   possuindo   de   modo   interessado   instrumentos   para   a  
ação,   “captura”   interessadamente   um   “objeto/natureza”   para   produzir  
bens/produtos   (as   coisas/objetos);   e   que   pode   ser   esquematicamente  
visualizado   no   desenho,     exemplificado   a   partir   do   trabalho   de   um   artesão­
marceneiro 44, em geral; e no qual o trabalho em si atua como trabalho vivo em  
ato e os instrumentos de trabalho, bem como a organização do processo, como  
trabalho morto. A rigor, a própria matéria­prima é trabalho morto, pois ela não é  
um dado bruto da natureza, mas é um produto de um trabalho vivo anterior que a  
produziu como natureza modificada;
tese 3 ­ o modo do trabalho vivo em ato realizar a captura do “mundo”  
como seu objeto é vinculado ao modo como o trabalho vivo que o antecedeu, e  
que agora se apresenta como trabalho morto, atua, enquanto um determinado  
processo de produção também capturante, mas agora do próprio trabalho vivo  
em ato, e que se expressa como um certo modelo (dentro de um certo modo) de  
produção; 
tese 4 ­ neste modo de possuir, o trabalho vivo em ato opera como uma  
máquina   de   guerra   política,   demarcando   interessadamente   territórios   e  
defendendo­os; e, como uma máquina desejante, valorando e construindo um  
certo mundo para si (dentro de uma certa ofensiva libidinal);
tese 5 ­ este modo de possuir (como produção) instrumentos e pedaços  
da natureza, produzindo­os como ferramentas e objetos, dando­lhes uma razão  
instrumental,   apresenta­se   como   tecnologia   enquanto   saber.   As   máquinas­
ferramentas, por sua vez, são suas expressões como tecnologias­equipamentos;
43Neste particular, ver o texto do autor “Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho 
vivo em ato”, que está sendo publicado nesta mesma edição.
44Este esquema está sendo usado no texto “Em busca do tempo perdido...”, acima referido.
 41

tese 6 ­ as máquinas­ferramentas são expressões tecnológicas duras, das  
tecnologias­saberes (leve­duras) e, como equipamentos tecnológicos, não têm  
razão (instrumental) por si, pois quem a torna portadora desta intencionalidade  
racional­instrumental é o trabalho vivo em ato com seu modo tecnológico (seu  
modelo de produção) de agir;
tese   7   ­   o   trabalho   em   saúde   é   centrado   no   trabalho   vivo   em   ato  
permanentemente,   um   pouco   à   semelhança   do   trabalho   em   educação.   Além  
disso, atua distintamente de outros processos produtivos nos quais o trabalho  
vivo em ato pode e deve ser enquadrado e capturado globalmente pelo trabalho  
morto e pelo modelo de produção;
tese 8 ­ o trabalho em saúde não pode ser globalmente capturado pela  
lógica   do   trabalho   morto,   expresso   nos   equipamentos   e   nos   saberes  
tecnológicos   estruturados,   pois  o   seu   objeto   não   é   plenamente   estruturado   e  
suas   tecnologias   de   ação   mais   estratégicas   se   configuram   em   processos   de  
intervenção em ato, operando como tecnologias de relações, de encontros de  
subjetividades 45, para além dos saberes 46 tecnológicos estruturados; 
tese 9 ­ por isso, classificamos as tecnologias envolvidas no trabalho em  
saúde como 47: leve (como no caso das tecnologias de relações do tipo produção  
de vínculo, autonomização, acolhimento, gestão como uma forma de governar  
processos de trabalho), leve­dura (como no caso de saberes bem estruturados  
que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica  
psicanalítica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e dura (como no caso  
de   equipamentos   tecnológicos   do   tipo   máquinas,   normas,   estruturas  
organizacionais);
tese 10 ­ no trabalho em saúde não cabe julgar se os equipamentos são  
bons ou ruins, mas qual razão instrumental os estão constituindo e dentro de que  
jogo de intencionalidades; cabendo, portanto, perguntar sobre que modelagem  
de   tecnologia   do   trabalho   vivo   em  ato   se   está   operando,  como   ela   realiza   a  
captura   das   distintas   dimensões   tecnológicas,   e   o   lugar   que   os  
usuários/necessidades,   como   intenção,   ocupa   na   rede   de   relações   que   a  
constitui;
tese 11 ­ o trabalho vivo em ato opera com tecnologias leves como em  
uma dobra: de um lado, como um certo modo de governar, de gerir processos,  
construindo seus objetos, recursos e intenções; de outro lado, como uma certa  
maneira de agir para a produção de bens/produtos; sendo uma das dimensões  

45ver o texto “O SUS e um de seus dilemas: mudar a gestão e a lógica do processo de trabalho em 
saúde (um ensaio sobre a micropolítica do trabalho vivo)”, parte da publicação Movimento Sanitário 
20 anos de democracia, comemorativa dos 20 anos do CEBES, organizada por Sonia Fleury, e no 
qual desenvolvemos o conceito de relações intercessoras para trabalhar conceitualmente com 
estas questões. Uma parte deste texto será apresentada mais adiante.
46  Neste   particular,   é   muito   interessante   a   reflexão   sobre   a   Psicanálise   de   Castoriadis,   C. 
Encruzilhada do Labirinto I.  Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1987.
47 Adiante, no próximo item, estaremos retomando esta classificação de modo mais descritivo.
 42

tecnológicas capturantes que dá a “cara” de um certo modelo de atenção;
tese 12 ­ para compreender os modelos tecnológicos e assistenciais em  
saúde,   portanto,   deve­se   tomar   como   eixo   analítico   vital,   o   processo   de  
efetivação da tecnologia leve, e os seus modos de articulação com as outras; 
tese 13 ­ a tecnologia em saúde, dividida em tecnologia leve, leve­dura e  
dura, permite expor a dinâmica do processo de captura do trabalho vivo, pelo  
morto,   e   vice­versa,   no   interior   dos   distintos   modelos   tecno­assistenciais   em  
saúde;
tese   14   ­   a   efetivação   da   tecnologia   leve   do   trabalho   vivo   em   ato   na  
saúde, se expressa como processos de produção de relações intercessoras em  
uma de suas dimensões chaves, que é o seu encontro com o usuário final, que  
“representa”,   em   última   instância,   necessidades   de   saúde   como   sua  
intencionalidade  48, e, portanto, aquele que pode com seu interesse particular  
“publicizar”   as   distintas   intencionalidades   dos   vários   agentes   em   cena   do  
trabalho em saúde;
tese 15 ­ é neste encontro do trabalho vivo em ato com o usuário final,  
que se expressam alguns componentes vitais da tecnologia leve do trabalho em  
saúde: as tecnologias articuladas à produção dos processos intercessores, as  
das   relações,   que   se   configuram,   por   exemplo,   através   das   práticas   de  
acolhimento, vínculo, autonomização 49, entre outras;
tese   16   ­   deste   lugar   pode­se   interrogar   o   formato   de   realização   da  
tecnologia   das   relações,   como   um   mecanismo   analisador   estratégico   dos  
modelos de atenção em saúde, que tem capacidade de expor intensamente “as  
falhas” dos mundos do trabalho em saúde, como o “jogo” dos sentidos e sem  
sentidos das práticas de saúde;
tese 17 ­ o sentido deste interrogar deve ser o de repensar as lógicas das  
intencionalidades,   que   permita   caminhar   para   a   “publicização”   do   espaço   da  
gestão do processo de trabalho em saúde, no qual elas se efetivam, pondo em  
jogo a possibilidade de incorporação de um outro campo de tecnologias, que é  
aquele   que   se   articula   com   os   processos   de   “governar”   estabelecimentos  
(enquanto equipamentos institucionais), e nos quais se faz presente o encontro  
do trabalho vivo em ato com os distintos agentes e processos vinculados aos  
diferentes espaços da gestão.

Neste sentido, interrogar tanto as lógicas de captura do trabalho vivo pelo 
trabalho morto em saúde ou vice­versa, quanto o modo de governar o processo 
de trabalho e a organização, tornam­se perspectivas vitais para uma informação 

48 As reflexões de Gastão Wagner de S. Campos sobre a saúde como um bem de uso para o 
usuário  e  seus  contrastes  com  a  sua  formatação   como   bem de  mercado  para   os  serviços  e 
produtores são fundamentais para esta análise. Neste sentido, ver  Reforma  da  reforma.   São 
Paulo, Hucitec, 1992.
49 Aqui, autonomização está referida ao processo intersujeitos que põe em xeque a produção da 
autonomia, como graus (capacidade) de governar o “modo de caminhar na vida”.
 43

em saúde que tenha o compromisso de revelar “as falhas” nos cotidianos dos 
serviços de saúde, na busca da construção de um compromisso público com a 
vida do usuário, individual e/ou coletivo.
Nesta direção, procuraremos mostrar algumas possibilidades de operar a 
informação em saúde, para além do modo predominante como a mesma vem se 
constituindo 50.

procurando interrogar os modos de ação das tecnologias em saúde (leves, 
leve­duras e duras)
Agora, após esta breve descrição de algumas características do processo 
de produção em saúde, tentaremos mostrar como operar dentro deste esquema 
com   a   informação   como   uma   ferramenta   interrogadora   dos   sentidos   e 
significados do agir em saúde, na possibilidade de se buscar novos referenciais 
ético­políticos, que se apresentam como ruídos no seu interior.
Em primeiro lugar, vale destacar, que corriqueiramente quando temos que 
pensar,   ou   mesmo   falar  sobre   a   informação   em   saúde   nos  serviços,    somos 
imediatamente  tomados pela idéia de que neste campo encontra­se uma boa 
parte   dos   principais   problemas   que   os   serviços   de   saúde   têm   passado,   que 
representamos como a carência da informação dos profissionais de saúde, tanto 
no   sentido   dos   dados   que   podem   registrar   algumas   dimensões   dos   serviços, 
quanto as que podem se referir à sua própria população alvo.
Assim, no sentido mais comum ­ que é aquele que identifica a informação 
como   uma   ferramenta   que   só   pode,   e   mesmo   que   só   deve,   apontar 
funcionalidades (ou mesmo a sua outra face: a disfuncionalidade), no interior dos 
processos   organizacionais   ­   apregoa­se   que   a   montagem   de   sistemas   de 
informações em saúde seria um bom antídoto gerencial para o enfrentamento de 
uma boa parte dos problemas em saúde, por se entender que a sua “correta” 
montagem permitiria uma verdadeira visão das necessidades de saúde e dos 
modos necessários de operar os modelos de atenção, vistos como funcionais 
para enfrentá­las; o que permitiria, inclusive, planejar/programar da melhor forma 
possível o conjunto dos recursos necessários para efetivá­los.
Novamente,   sem   querer   negar   como   um   todo   estas   possibilidades, 
mesmo   porque   os   processos   instituídos,   expressos   enquanto   “o”   mundo   de 
significações,   têm   essencialmente   estas   características   sistêmico­funcionais, 
gostaríamos   de   chamar  a  atenção   ao   fato   de   que   ao  se   pensar  deste   jeito, 
quase   de   modo   exclusivo   sobre   o   setor   saúde,   acaba­se   por   se   restringir   à 
perspectiva   de   que   os   problemas   de   saúde   seriam   unicamente   do   tipo   bem 
estruturados, e assim, permeáveis a uma representação, imediata e direta, por 
um “pool” de indicadores e coeficientes, bem estruturados, elaborados a partir de 

50  Neste   sentido,   consultar  CAMPOS,   Francisco   E.   de.    Resolutividade:   uma   aproximação   à 
avaliação   qualitativa   dos   serviços   de   saúde  (tese   de   doutoramento,   apresentada   na 
ENSP/FIOCRUZ,     R.J.,   1988)   e   Moraes,   Ilara   H.   S.   de.  Informação  em  saúde:  da  prática 
fragmentada ao exercício da cidadania. S.P./R.J., Hucitec­Abrasco, 1994.
 44

saberes,   também   bem   estruturados,   como   a   demografia,   a   epidemiologia,   a 

clínica, e que possibilitariam expressar o que deveria “verdadeiramente” ocorrer 
de modo funcional no dia­a­dia dos serviços de saúde. E, com isso, “falhas” e 
“ruídos”,   em  vez   de   serem   escutados  como   emergência   de   possibilidades   de 
novas intencionalidades no campo de ação, fundamentalmente no campo das 
necessidades, seriam vistas como “disfunções” a serem corrigidas.
Deste modo, operar neste campo de atividades como se o mesmo fosse 
só captador e portador da lógica sistêmica e instrumental das práticas ­ sob a 
idéia de que os serviços de saúde funcionariam como “máquinas cibernéticas”, a 
exemplo de um computador, que tem um hardware (estrutura), um modo fechado 
de   operar   (processo)   e   produzisse   resultados   bem   definidos,   e   passíveis   de 
serem apreendidos plenamente pela conformação de um sistema de informação 
baseado   na   exclusiva   lógica   destes   indicadores   de   estruturas,   processos   e 
resultados em saúde ­ é negar a expressão vital e estratégica da informação 
como   uma   poderosa   ferramenta   que   pode   contribuir   para   os   processos   de 
intervenção institucional, na linha que temos sugerido até agora. 
Além   disso,   dentro   deste   paradigma   que   tem   conformado   uma   visão 
preponderante   sobre   a   saúde,   hoje   em   dia,   todas   as   dobras   possíveis   da 
tecnologia   em   saúde   se   reduziriam   aos   processos   bem   estruturados,   ao 
predomínio do trabalho morto contido nas tecnologias leve­dura e dura ­   não 
permitindo­se   uma   abertura   para   novas   possibilidades   de   se   trabalhar   com 
outras dimensões tecnológicas.
Operar nestas novas possibilidades é ir além da informação como uma 
ferramenta   que   é   exclusivamente   possuidora   de   uma   lógica   instrumental 
sistêmica, pois a mesma tem que se tornar analisadora dos jogos instituintes e 
instituídos que atravessam permanentemente as instituições de saúde.
Para  avançarmos nesta  direção, devemos superar a  visão  simplista  de 
que há um despreparo das equipes de saúde para trabalhar com a informação, 
pois esta só é vista sob a ótica restrita da lógica da montagem dos sistemas de 
informações em saúde, no qual o conjunto dos problemas tem sido: como montar 
indicadores,   como   coletá­los,   como   processá­los   e   como   devolvê­los   aos 
dirigentes. Pois, no dia­a­dia, o conjunto dos diferentes profissionais na área de 
saúde,   seja   nos   serviços   públicos   ou   privados,   hospitalares   ou   não,   operam 
constantemente com a produção de dados e informações, dentro de suas lógicas 
“particulares”   de   exercerem   seus   autogovernos,   e   sem   serem   coletiva   e 
publicamente interrogados sobre o sentido deste modo de operar, e em torno de 
uma busca de processos mais públicos e compromissados com o usuário final 
das ações de saúde.
Por   isso,   cabe   pensarmos   sobre   o   que   cotidianamente   tem   virado 
informações, nos serviços de saúde? Como? Informação do quê? E, afinal de 
contas, o que se faz com esta quantidade enorme de dados que são produzidos 
e coletados em nome dos sistemas de informação? Servem para quê? Com que 
finalidade opera­se com outras informações? Como? E ainda, o trabalhador que 
 45

opera   o   dia­a­dia,   usa   qual   informação?   Produz   qual?   Evidencia­as   nos 

processos gerenciais mais públicos? Como?
De uma maneira rápida, se olharmos para estas questões no dia­a­dia dos 
serviços, perceberemos que os dados que são utilizados mais cotidianamente, 
servem  para a construção de determinados tipos de serviços e de determinadas 
maneiras   de   geri­los,   e   não   de   outros;   ou   mesmo,   servem   privadamente   de 
modos distintos para intenções distintas e conflituosamente operantes no dia­a­ 
dia. Por isso, este  processo  em si é um grande ruído a ser percebido, pelos 
gestores dos estabelecimentos de saúde.
Para dar conta destes novos modos de olhar para o tema da informação, 
como ferramenta analisadora e como instrumento efetivo de ação, de todos que 
se encontram em processos de governos ­ lembrando aqui a máxima de Matus 
de   que   todos   governam   ­   procuramos   em   situações   concretas   desenvolver 
métodos de análises dos processos de informação em serviços de saúde que 
possibilitem expor o jogo gerencial público e privado que impera no cenário dos 
estabelecimentos (equipamentos institucionais) de saúde.
Nesta   discussão,  tomamos  como   primeiro   passo   o   uso   de  ferramentas 
analisadoras,   que   operam   com   a   informação,   possibilitando   a   exposição   do 
modelo cotidiano (instituído) de  construir uma certa modalidade de atenção à 
saúde,   imperante   no   serviço,   e   expressão   da   rede   de   articulação   dos   vários 
níveis tecnológicos das práticas de saúde.
Para isto temos feito um uso intenso de uma ferramenta analisadora, o 
“fluxograma analisador”, a partir do qual procuramos ir penetrando as distintas 
lógicas institucionais que atuam em um dado serviço sob foco analítico 51.
Com   este   texto,   do   capítulo   apontado   acima,   que   explicita   o   uso   do 
fluxograma,   cremos  que   fica   mais  claro   a   discussão   sobre   a   necessidade   da 
informação   em   saúde   ser   uma   ferramenta   analisadora   do   modo   como   as 
tecnologias em saúde operam nos modelos de atenção e as possíveis linhas de 
fuga que se apresentam, para podermos repensá­los.
Uma   parte   da   reflexão   que   extraímos   deste   tipo   de   análise,   para   a 
construção das ferramentas analisadoras, como esta, e que aponta para novas 
possibilidades no campo da informação em saúde, está também apresentada em 
um outro texto52 que produzimos, baseados na visão teórica da micropolítica do 
trabalho   vivo   em   saúde,   para   uma   compreensão   crítica   dos   vários   projetos 
intervencionistas e mudancistas do movimento sanitário brasileiro, neste contexto 
atual de “Ajuste Econômico” ­ que no dizer de vários estudiosos argentinos   53 
refere­se ao atual momento de reformas neo­liberais que passamos na A. Latina, 
no que toca a relação entre o Estado e a sociedade.

51 Para ver a definição e uso desta ferramenta, ver em detalhe o capítulo “Em busca do tempo...” 
52 Neste sentido, veja citação do rodapé número 112.
53  Neste sentido reporte­se aos trabalhos de Mario Testa; Celia Iriart e Francisco Leone (Las 
politicas  de  salud  en  el  marco  del  ajuste. Cuadernos Médico Sociales, 1995), sobre os atuais 
processos de reformas das instituições de saúde na Argentina, no interior do Governo Menem.
 46

Neste   outro   material,   em   um   trecho   denominado  “Dos   ruídos   do  

cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em saúde ­ as possibilidades de  
algumas   ferramentas   que   armam   os  olhares   (analisadores)”,  afirmamos  na 
busca   de   dispositivos   que   permitissem   analisar   e   intervir   em   processos 
institucionais no campo da saúde, o seguinte:

Com a compreensão destas questões, não fica difícil entender da possibilidade de 
se criar analisadores institucionais sobre o espaço intercessor em saúde, que permitam 
interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta “tecnologia leve das relações” e 
como produz estes “produtos da intersecção”, que consideramos  como “bens­relações” 
fundamentais em saúde; e que também permitem analisar o modo como o processo de 
gestão   do   trabalho   se   realiza,   apropriando­se   do   espaço   institucional   da   gestão 
organizacional, inclusive expondo a dinâmica da relação de apropriação pública ou privada 
deste processo.
Através   da   interrogação   sobre   o   processo   de   trabalho   do   ponto   de   vista,   por 
exemplo, do acolhimento, podemos demonstrar a potencialidade deste caminho para se 
repensar processos de trabalho em saúde, além de permitir a abertura para um olhar sobre 
o modo como os modelos de atenção capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que 
se expõe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior 
do processo produtivo e gerencial.
Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de 
operar   em   um   terreno   que   pretende   criar   “ferramentas”   para   intervir   em   processos 
institucionais, produtores de “bens­relações”. Parece­nos, mesmo que de uma maneira não 
tão   elaborada, que isto não deve ser muito idêntico aos modos de como se atua em 
processos produtivos mais diretamente vinculados  à realização de um produto material 
explícito e bem definido, além de ter algumas implicações distintas sobre a compreensão 
do que deve ser entendimento sob a ótica do saber tecnológico.
Como já dissemos em vários outros momentos, tecnologia não é confundida aqui 
exclusivamente com instrumento (equipamento) tecnológico, e nem é valorizada como algo 
necessariamente   positivo,   pois   damos   a   este   termo   uma   imagem   dos   saberes   que 
permitem, em um processo de trabalho específico, operar sobre recursos na realização de 
finalidades perseguidas e postas para este processo produtivo. Deste modo, uma máquina 
como um computador não seria em si a grande representação de uma tecnologia, mas sim 
a de um equipamento tecnológico como expressão de uma tecnologia, que se apresenta 
para   nós   como   saberes   que   buscam   na   máquina­computador   uma   ferramenta   que 
possibilita   operar   com   processamentos   rápidos   e   massivos   de   dados,   por   exemplo.   A 
tecnologia mais estratégica, neste caso, seria então o saber, ou  saberes, que permitiram 
construí­la   e   que   estão   comprometidos   com   a   realização   de   determinadas   finalidades 
previamente postas para os processos de trabalhos que lhe são pertinentes.
Nesta perspectiva, tratamos a clínica e a epidemiologia como saberes tecnológicos, 
por   serem   saberes   que   são   produzidos   comprometidamente   com   a   realização   de 
intervenções produtivas do trabalho humano sobre os “processos da vida, como a saúde e 
a   doença”.   E   que   estão,   deste   modo,   imediatamente   implicados   com   processos   de 
intervenção.   São   distintos,   nesta   dimensão,   de   outros   saberes   que   não   tenham   esta 
implicação imediata.
Entretanto,   isto   não   lhes   retira   a   possibilidade   de   estarem   também   produzindo 
 47

conhecimento sobre a realidade de modo não imediatamente comprometido com a ação 
operatória. Um saber tecnológico opera em uma dobra na qual, de um lado, expressa seu 
compromisso com a “razão instrumental” e, de um outro, com a “razão teórica”. Devendo 
como   tal   estar   aberto   às   leituras   de   seus   pressupostos   de   construção,   de   suas 
intencionalidades e finalidades, em ambas as dimensões.
De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento científico mais 
do que tecnológico, também apresenta esta dobra de revelar “o mundo” e de permitir uma 
ação sobre ele.
Mas aqui estamos operando com saberes que têm uma distinção importante a se 
considerar e que é o fato de como um saber tecnológico está imediatamente referido e 
concretizado em processos de trabalhos  bem definidos,  que expõem  diretamente suas 
intencionalidades.
Entretanto, tudo indica que, quando estamos diante de uma “tecnologia do tipo leve” 
(como o acolhimento, o vínculo, etc. ), a situação é um pouco distinta de quando estamos 
frente a uma “tecnologia do tipo dura” (como a de se realizar uma conduta totalmente 
normatizada), e isto nos mostra que, no operar das leves, como a própria clínica (leve­
dura) ou as das relações (leve), o processo operatório é bem mais aberto ao modo de 
proceder do trabalho vivo em ato. O que também permite­nos redefinir o conceito que 
temos de recursos escassos, pois  tecnologia  leve nunca é escassa, ela sempre é em 
processo, em produção. (Aqui temos que rever a noção cara às políticas de saúde pública, 
que opera com o conceito de escassez permanente e o de priorização focal excludente).
Neste sentido, procurar ferramentas para operar sobre relações institucionais é uma 
tarefa   um   pouco   mais   árdua   do   que   estar   tratando   de   um   processo   bem   definido   e 
normatizado, pois ele vem impregnado de uma quase igual importância tanto do seu lado 
de instrumentalizar a ação humana de intervir na realidade, como em um processo de 
trabalho, quanto do seu lado de estar revelando “o mundo” e seus sentidos e significados 
para os “operadores/interventores”. Afinal, estamos diante de uma situação muito parecida 
com a dinâmica do trabalho vivo na saúde, que nos põe diante de uma realidade operatória 
que é sempre um “em processo”, um “dando”, no qual os homens são ao mesmo tempo 
operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos­intervenções.
A perspectiva de construir analisadores ruidosos para a compreensão de processos 
de   trabalho   em   saúde   é   marcada   pela   idéia   de   se   criar   dispositivos   que   tenham   o 
compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos instituídos e reveladores dos 
interesses em disputa, mais do que com a produção de receitas sobre como construir o 
trabalho de saúde, correto e certo.
A criação destes dispositivos não obedece a um processo aleatório qualquer, pois, 
como já dissemos, tais dispositivos estão marcados pelas distintas lógicas instituintes que 
operam   no   interior   dos   processos   de   trabalho   em   saúde.   Assim,   tomar   os   processos 
instituintes   que   operam   no   interior   dos   espaços   intercessores   e   tentar   operar   com 
ferramentas­dispositivos que “abrem” estas presenças lógicas é uma perspectiva vital para 
a criação de “olhares analisadores ruidosos” sobre o modo como se constituem as práticas 
de saúde, suas tecnologias e direcionalidades, bem como seus modelos de gestão.
Em   algumas   experiências   em   serviços   nas   quais   vivenciamos   estas   situações, 
estivemos  diante  de  uma  situação­problema  que  mostrava  que  um   determinado   grupo 
populacional ­ crianças desnutridas ­ só tinham acesso aos serviços da rede básica de 
saúde quando estavam “sem problemas imediatos”, pois sempre que apresentavam uma 
“intercorrência”   eram   recusadas   (nunca   havia   vaga,   filas   enormes   para   chegarem   à 
 48

recepção, etc. ) e acabavam sendo atendidas em um “pronto­atendimento” qualquer, sem o 
mínimo compromisso médico­sanitário e sem capacidade resolutiva.
Frente a uma situação deste tipo, consideramos como fundamental pôr o conjunto 
dos trabalhadores das unidades de saúde em situação, produzindo um certo conhecimento 
sobre   o   seu   cotidiano,   sobre   o   seu   modo   de   trabalhar   para   que,   a   partir   de   então, 
interrogassem este cotidiano e pensassem sobre a situação­problema. 
Trabalhamos intensamente com o “fluxograma” (veja citação anterior do texto “Em 
busca do tempo perdido....”), com o qual fizemos coletivamente uma análise dos processos 
de acolhimento que permeavam o modelo de atenção em pauta.
Tal acolhimento adquiriu, inclusive, uma dupla dimensão nas discussões, pois se de 
um   lado   era   uma   etapa   do   conjunto   do   processo   de   trabalho,   realizado   em   serviços 
concretos, em particular no momento da recepção destes serviços, que estabelecia o modo 
como o serviço fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mútuo de 
reconhecimento ­ no qual o usuário se reconhecia como cliente daquele serviço e o serviço 
o reconhecia como um usuário com direitos em relação ao serviço realizado ­,   criando 
suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado era também uma tecnologia leve 
do processo intercessor do trabalho em saúde que ocorria em todos os lugares em que se 
constituíam os encontros trabalhadores­usuários. 
Nestas   experiências,   dentre  as   quais   destacamos   a   da   rede   municipal   de   Belo 
Horizonte, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido com a busca de 
ferramentas analisadoras que procuravam mostrar com mais clareza o nosso papel de 
construtores e/ou fazedores de processos interrogadores, que permitissem pôr em questão 
o espaço da gestão do processo de trabalho, lugar privilegiado de realização do trabalho 
vivo em ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si.
Com isso, conseguimos criar modos de intervir no interior do processo de trabalho, 
nas   unidades   de   saúde,   no   espaço   dos   “autogovernos”,   através   de   situações 
interrogadoras da forma como se opera no espaço da gestão (no qual se decide a partir de 
pressupostos ético­políticos, que se refletem em lemas e missões, em que se atua de 
modo  público   e/ou   privado,   com   compromissos   de   responsabilizações   mais   ou   menos 
aderidas   aos   usuários,   etc.),   além   de   procurar   pôr   em   xeque   o   modo   como   se 
desdobravam   as   realizações   de   um   trabalho   em   ato,   em   um   outro   trabalho   em   ato, 
cristalizados   nas   configurações   de   intercessores   destes   trabalhos   como   construção 
conjunta trabalhador­trabalhador; além de expor na relação trabalhador­usuário as práticas 
de produção do acolhimento, bem como do vínculo e da responsabilização. Tudo isto nos 
permitiu analisar o quanto os trabalhadores estavam efetivamente comprometidos ou não 
com os processos  de "autonomização" do usuário no seu modo de andar a vida,  e com as 
ações de defesa da vida individual e coletiva.
Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogação sobre o 
trabalho vivo em ato, que podem abri­lo para novos modos instituintes e a possibilidade de 
seu   compartilhamento   público   no   interior   dos   coletivos   de   trabalhadores,   foi   o   grande 
desafio destes trabalhos experimentados em serviços.
No que toca em particular a relação de intersecção de um trabalho em ato com 
outro em ato (trabalhador­trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta 
do fluxograma, que é a “rede de petição e compromisso”, a qual permitiu abrir uma caixa­ 
preta das relações micropolíticas institucionais reveladora dos tipos efetivos de contratos, 
como compromissos estabelecidos, que os vários agentes institucionais em cena realizam 
entre si, em um processo silencioso, muitos dos quais obedecendo a um padrão do tipo 
 49

“pacto da mediocridade”, no qual o usuário sai sempre como o grande prejudicado.
Esta rede pode ser organizada em qualquer situação em que se identifique um certo 
jogo entre forças institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam interesses 
de distintos tipos e que se organizam com linhas de forças, disputando as várias lógicas 
que a instituição está expressando, explícita ou implicitamente. De um modo genérico, uma 
rede  de   petição   e   compromisso   para   a   análise   do   modelo   de   gestão   do   processo   de 
trabalho   e   do   equipamento   institucional   deve   ordenar,   para   interrogar,   uma   rede   de 
expectativas   entre   as   unidades   produtoras   que   atuam   no   interior   de   um   equipamento 
institucional governando recursos e fins. 
Estes  processos  expõem  privilegiadamente   a  dinâmica   de  prestador­consumidor 
intra­equipamento, porém podemos também abrir com ele o jogo de expectativas envolvido 
na   relação   entre   o   serviço   e   o   usuário   final   das   práticas   de   saúde,   procurando 
problematizar as próprias disputas entre o que são necessidades do ponto de vista do 
modelo   de   atenção   e   do   ponto   de   vista   do   usuário,   abrindo   uma   reflexão   sobre 
representações sociais do sofrimento como doença e dos agravos como problemas de 
saúde e o seu modo de incorporação pelos serviços.Isto para que, em última instância, 
possamos perguntar: é deste jeito que vale a pena trabalhar? É isto mesmo que queremos 
produzir como resultados?
Neste sentido, e para haver a  possibilidade de viabilizar as respostas às questões 
acima,   o   conjunto   das   ferramentas   analisadoras   devem   ter   a   capacidade   de 
instrumentalizar   o   conjunto   dos   trabalhadores,   como  gestores   efetivos   do   processo   de 
trabalho, em pelo menos três campos de interrogações sobre os modelos de atenção e os 
processos gerenciais, e que são:
a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a 
caixa­preta sobre “o como” se trabalha, e neste sentido revelar qualitativamente o modo de 
operar   cotidianamente   a   construção   de   um   certo   modelo   de   atenção   em   serviços 
concretos;
b.   devem   ter   a   capacidade   e   sensibilidade   para   revelar   “o   que”   este   modo   de 
trabalhar   está   produzindo,   e   assim   mostrar   em   que   tipo   de   produtos   e   resultados   se 
desemboca com este modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado serviço;
c.   devem   também,   pelo   menos,   ter   a   capacidade   e   sensibilidade   de   permitir   a 
interrogação   sobre   o   “para   que”   se   está   trabalhando,   tentando   revelar   os   interesses 
efetivos   que   se   impõem   sobre   a   organização   e   realização   cotidiana   dos   modelos   de 
atenção   nos   diferentes   serviços.   Este   momento   é   privilegiadamente   uma   interrogação 
sobre os princípios ético­políticos que comandam a existência de um serviço de saúde.

A perspectiva  de  revelar o agir tecnológico como  um lugar que  mostra 

uma dimensão estratégica da produção de “falhas” no interior dos serviços de 
saúde é por nós tomada como um desafio fundamental, hoje, para se repensar 
as práticas e os modelos de atenção. E, neste movimento, o lugar especial que o 
agir tecnológico do trabalho vivo em ato, na sua expressão tecnológica leve, tem 
de   ocupar,   tanto   no   que   apontamos   na   linha   da   produção   de   bens/produtos 
vinculados ao processo de consumo em busca da produção da saúde, quanto no 
modo de operar para governar os processos institucionais. 
Isto   permite,   enfim,   ao   coletivo   dos   agentes   interessados   nestes 
processos, responder se vale a pena fazer do jeito que se está fazendo, e deste 
 50

modo pôr em xeque os distintos processos capturantes, abrindo­se para novos 
mundos de significações, mais publicamente interrogáveis e ético­politicamente 
comprometidos com a capacidade que o trabalho em saúde tem em ser uma 
poderosa arma em defesa da vida individual e coletiva.
Antes,   porém,   de   concluir   estas   análises   propostas   neste   texto,   vale 
destacar   um   pouco   mais   algumas   questões   referentes   aos   processos   de 
intervenção   do   trabalho   vivo   em   ato   no   seu  governar  (gerir)   as   relações 
institucionais, em particular o próprio processo de trabalho.
O lugar central ocupado pelo trabalho em saúde como núcleo vital para a 
conformação micropolítica dos processos de produção de saúde e dos modelos 
de intervenção já deve ter ficado claro, inclusive devido ao tipo de análise que 
atravessa toda a linha de produção deste material. Ademais, deve ter ficado bem 
explicitado   o   lugar   estratégico   ocupado   pelo   trabalho   vivo   em   ato   no   interior 
destes processos, tanto no que se refere aos momentos propriamente produtivos 
que geram os bens/produtos das ações de saúde, quanto os que se vinculam às 
intervenções gestoras pertinentes a estes processos produtivos.
E, exatamente por procurarmos caminhar nesta direção, sentimos como é 
estratégico compreender o movimento de um conjunto de conhecimentos (inter 
ou mesmo transdisciplinares) que tem tomado como seu tema a questão das 
tecnologias   de   controle   dos   processos   de   gestão   do   trabalho   em   ambientes 
organizacionais   produtivos,   para   verificar   de   que   modo   podemos   dispor   das 
distintas contribuições que permitem abrir as “caixas­pretas” que se conformam 
nestes processos institucionais. Isto possibilitaria novas visibilidades dos modos 
concretos como os processos de captura do trabalho vivo são realizados, nos 
sentidos da produção em si e da sua gestão, e configurados pelos desenhos 
adquiridos   pelas   distintas   formas   de   expressões   tecnológicas   do   trabalho   em 
saúde   e   pelos   lugares   que   ocupam   nestes   processos   as   distintas 
intencionalidades   imprimidas   pelos   sujeitos   institucionais,   componentes   (e 
compostos) no interior destas organizações produtivas (os serviços de saúde), 
como   os   trabalhadores,   os   usuários,   os   governantes,   sob   suas   diferentes 
configurações e composições.
Nesta linha, pedindo ajuda para  alguns saberes, como aqueles que se 
conformaram no  interior da  teoria  geral da  administração, podemos  dizer  que 
este   campo   de   conformação   de   tecnologias   de   gestão   permite   mostrar   uma 
dimensão   fundamental   das   tecnologias   leves   e   leve­duras,   que   é   aquela 
articulada aos processos de governar organizações produtivas e processos de 
trabalho.
Este  é  o sentido  mais geral  do  conjunto  destes  conhecimentos, que  já 
tínhamos   em   mente,   quando   realizamos   uma   reflexão   específica   sobre   o 
planejamento como tecnologia de gestão em um texto 54, a partir das produções 

54  Ver o texto “Planejamento como tecnologia de gestão...”, no livro organizado por Edmundo 
Gallo   (Razão  e  planejamento,   editado   pela   Hucitec,   em   1994).   Ver,   também,     no   livro   de 
Fernando Prestes Mota (Introdução  à  teoria  geral  da  administração) um apanhado mais geral 
 51

mais sistemáticas de Taylor e Fayol, no começo do século XX.
De   distintas   maneiras,   mas   não   necessariamente   de   modo   conflitante, 
estes   autores   buscavam   respostas   tecnológicas   para   o   desafio   de   governar 
processos e organizações produtivas. E, nesta direção, abriram uma picada na 
produção   de   conhecimentos   sobre   a   gestão   do   processo   de   trabalho   e   das 
organizações, como uma maneira de responder sobre o  como(?) se realizavam 
as missões (o  para quê?)   das organizações­empresas.  Elementos que em sua 
junção poderiam expor tanto as finalidades que de fato comandam o conjunto dos 
processos de trabalho cotidianamente realizados (como um articulado mundo das 
significações diariamente efetivado no processo de captura que o trabalho vivo 
sofre, expresso nos modos como são operadas as tecnologias em saúde), quanto 
exporiam a sua outra dobra, o mundo dos sentidos e dos sem sentidos,  na qual as 
distintas intencionalidades se fazem presentes, através da geração dos “ruídos” ou 
“falhas” expressas neste cotidiano e no modo como se trabalha e se opera com os 
jogos de necessidades, no interior dos serviços de saúde.

OLHANDO DE PERTO UMA SITUAÇÃO ANALISADORA: O RELATO DE UM 
CASO

Na   descrição   que   se   segue,   é   nossa   pretensão   ofertar   ao   leitor   uma 

descrição de um caso que vivenciamos em um serviço de saúde em conjunto com 
a sua equipe de trabalhadores, para que possamos ter uma visão bem mais efetiva 
de muitas das questões levantadas até agora.
Não   temos   a   pretensão   de   esgotar   todo   o   potencial   analisador   que 
vivenciamos, pois este de fato se realiza quando a equipe de trabalhadores se 
encontra em situação coletiva de análise. Procuraremos, entretanto, demonstrar 
como as ferramentas utilizadas permitiram a esta equipe operar com a informação 
na direção de uma prática interventora sobre parte dos processos micropolíticos, 
constitutivos dos seus modos de ação em saúde.
Vejamos:
Este   trabalho   foi   realizado   no   Serviço   de   Saúde   Dr.   Cândido   Ferreira 
(SSCF), em Campinas, São Paulo, que presta assistência em saúde mental e 
vem participando, nos últimos seis anos, do movimento antimanicomial no Brasil.
Procuramos realizar, através da trajetória vivenciada pelo usuário P.G.S., 
de janeiro de 1988 a outubro de 1996 ( desde seu primeiro contato com este 
estabelecimento   até   a   sua   transferência   para   internação,   em   outro 
estabelecimento   de   saúde   mental),   uma   análise   interrogadora   do   modelo   de 
atenção em saúde mental que vem se construindo naquele serviço.
Para operar nesta  direção, tivemos a sua relação com o Hospital Dia55 

sobre   a   produção   de   conhecimento   no   campo   da   tecnologia   de   gestão   de   organizações 

produtivas. 
55 O SSCF é composto por quatro Unidades Assistenciais: o próprio Hospital Dia (HD), o Núcleo 
de Oficinas de Trabalho (NOT), a Internação de agudos e Moradores.
 52

como eixo.  Entretanto, a partir deste, foi possível mostrar a rede de “petição e 
compromisso”   (as   inter­relações)   entre   o   conjunto   dos   equipamentos 
assistenciais ofertados pelo SSCF: HD, NOT, Internação e Moradores. Para tal, 
utilizamos   como   fontes,   na   elaboração   deste   fluxograma,   as   informações   dos 
prontuários e entrevistas junto a alguns profissionais que participaram ativamente 
neste processo de atenção 56.
P.G.S. é natural de Tanabi (SP), tendo nascido em 30 de outubro de 1961. 
Não está claro se chegou a viver em sua cidade natal, qual foi o momento e por 
que teria ido morar com suas tias em Campinas. É alfabetizado e já trabalhou 
como operário e vigilante. Segundo suas tias, após o início da doença em 1986, 
quando tinha 24 anos de idade, abandonou o emprego e não mais conseguiu 
fixar­se em nenhum outro, estando desempregado havia 6 meses na data da sua 
primeira internação no SSCF.
Em relação à sua história familiar, relatam que seu pai era alcoolista e, 
provavelmente, teria falecido quando P. tinha cerca de 17 anos, que sua mãe era 
uma “pessoa nervosa” e teria falecido quando ele tinha cerca de sete anos. Há 
referência   a   três   primos   alcoolistas   (sendo   um   epiléptico)   e   a   uma   tia   com 
deficiência mental, decorrente de uma meningite que teve quando criança.
Antes da sua primeira internação no SSCF, em 1988, há uma história de 
quatro internações em hospitais psiquiátricos, não ficando especificado em quais 
e nem se já residia em Campinas. Nesta primeira entrada no SSCF ­ que na 
época   era  ainda  um  sanatório   tradicional  ­ encontramos,  no   prontuário,  como 
justificativa na guia de internação, o seguinte relato: “reagudizou um quadro que 
já   teve   antes:   acha   que   querem   envenená­lo,   ideação   delirante   persecutória, 
interpretações delirantes. Em decorrência do delírio fica agressivo”.
A partir deste ano, teve cinco internações na Unidade de Internação deste 
estabelecimento conforme diagrama acima, sempre com encaminhamentos da 
UPU ( Unidade Psiquiátrica de Urgência ) do Hospital Universitário Celso Pierro, 
da   PUCCAMP,   e   com   justificativas   semelhantes:   persecutoriedade, 
agressividade   decorrente,   acreditando   que   os   parentes   querem   envenená­lo, 
além de jogar os remédios fora. Na 5a  internação, passa a ser absorvido pelo 
SSCF, tendo sido encaminhamento com pré­alta para o Hospital Dia.
A partir deste momento, apresentaremos o processo de atenção realizado, 
através da explicitação das etapas de um fluxograma analisador, como se segue:

vem o fluxograma 1 do fluxogramashd1 (só no livro)

1 ­ Em 9 de junho de 1993 P. chega ao HD encaminhado pelo setor de 
internação, 20 dias antes de sua alta (29 de junho), com o objetivo de aderir a 

56  As   informações   sobre   a   história   pregressa   de   P.   são   pouco   disponíveis   nos   prontuários. 
Encontramos um breve relato realizado por duas tias, com quem morava em Campinas, na época 
da internação de 15 de janeiro de 1988.
 53

algum tipo tratamento, principalmente o medicamentoso.
2  ­  No  mesmo   dia,  é   feita  a   triagem  (recepção   esta   feita   por  qualquer 
profissional, não médico da equipe). O caso é discutido entre a gerente do HD e 
uma profissional do serviço, confirmando­se o diagnóstico do encaminhamento: 
esquizofrenia paranóide.  Ruído: com que saber se está operando e quais suas  
implicações para um projeto terapêutico, com que arsenais tecnológicos?
3­ Decide­se por sua entrada no HD, para freqüentar o Grupo Marrom, 
com previsão de tratamento para seis meses. Manteve­se o mesmo objetivo da 
intervenção terapêutica do encaminhamento.
Grupo   Marrom   ­   Segundo   a   responsável   na   época,   este   grupo,   com 
atividades três vezes por semana, era constituído de psicóticos com melhor nível 
de verbalização e pragmatismo. Este grupo, com o passar do tempo, acabou por 
se tornar um grupo misto pois, na prática, todos os quadros duvidosos, entre o 
enquadramento de psicose ou uma neurose grave, acabavam sendo absorvidos 
pelo grupo até uma melhor definição diagnóstica ser alcançada.  Ruído: grupo  
marrom é arsenal terapêutico com que finalidade, o que realiza, com que modo  
de trabalhar em termos das distintas configurações tecnológicas?
4 ­ Durante os seis meses previstos adere bem ao grupo, com relato de 
melhoras em casa por suas tias. Embora permaneça certa persecutoriedade e 
relate uso esporádico de álcool, não deixou de usar medicação e não apresentou 
reagudização do quadro. Ruído: o que é melhora?
5 ­ Em dezembro de 1993, com a conclusão dos seis meses previstos, 
pensa­se em sua alta do HD para seguir tratamento no Centro de Saúde. Devido 
ao   fato   de   P.   apresentar­se   resistente   em   relação   à   sua   alta,   e   sendo   esta 
percebida como uma possibilidade de provocar uma reagudização do quadro, 
decide­se pelo adiamento da mesma. Ruído: baseado em que modelo pensa­se  
alta. P. resiste mostrando possível começo de “vínculo”, o que a equipe do HD e  
do Grupo Marron achou disto?
6 ­ Após a alta ser considerada inadequada para o momento, em janeiro 
de 1994 P. continua no Grupo Marrom.

Vem o fluxograma 2 do fluxogramashd1 (só no livro)

7­ Em janeiro de 1994, a equipe do HD discutiu o caso e ficou decidido 
que P. não deveria continuar o tratamento no Grupo Marrom, com o objetivo de 
prosseguir   o   processo   de   alta   e   de   estimulá­lo   a   procurar   um   emprego.   É 
transferido para o Grupo Salmão.
Grupo Salmão:  Segundo uma profissional do HD, é um grupo com menor 
freqüência de atividades, as quais ocorrem duas vezes por semana, constituído 
de   psicóticos   com   nível   de   verbalização   e   contatos   interpessoais   mais 
preservados.  Ruído:   é   arsenal   para   que,   como   opera,   o   que   realiza?   E   as  
 54

distintas tecnologias: como aparecem aqui?
8­ Até agosto de 1994 apresenta bom envolvimento com o novo grupo, 
aguardando vaga no NOT.  Ruído: como é feita a relação do HD com o NOT,  
qual a rede de petição e compromisso que está funcionando de fato e qual é a  
que se “deseja”?
  Ao final do mês consegue­se uma vaga na oficina de gráfica do NOT, 
porém P. começa a ausentar­se do HD. Ruído?
  P.   recusa­se   a   tomar   medicação,   agride   fisicamente   os   familiares, 
momento em que suas tias telefonam para o HD pedindo ajuda.
9   ­   Diante   desses   acontecimentos,   a   equipe   decide   pela   realização   de 
visitas domiciliares.
10 ­ São realizadas três visitas domiciliares no mês de setembro de 1994.
11   ­   Para   a   terceira   visita   domiciliar,   decide­se   por   trazer   P.   para   ser 
internado na Unidade de Internação.  Ruído: em que o modelo de intervenção  
está falhando?A equipe discutiu isto como um problema? Como, quem, o que  
propôs?

Vem com o fluxograma 3 do fluxogramashd1 (só no livro)

12­   No   dia   22   de   setembro   de   1994,   P.   dá   entrada   na   Unidade   de 

Internação para sua sexta internação.
13   ­   É   feita   a   entrevista   de   triagem   (processo   realizado   por   qualquer 
profissional,   não   médico,   da   equipe   e,   quando   necessário,   é   solicitada   a 
avaliação clínica).
14 ­ Nesse momento do processo fica decidido que P. ficará internado.
15 ­ P. permanece internado durante 34 dias.
Durante o período de internação, a equipe do HD decide que a Dra. “X” 
manteria contato com P., porém não foram encontrados dados no prontuário que 
esclarecessem em que nível se deu este contato. Ruído: que tipos de registros  
há, como são feitos, o que deixam de fazer, quem são os responsáveis?
16 ­ Decide­se que P. terá alta da unidade de internação no dia 25 de 
outubro de 1994.  Ruído: como é feita a relação entre HD e Internação, qual a  
rede de petição e compromisso de fato, e o que se “deseja”?

Vem com o fluxograma 4 do fluxogramashd1 (só no livro)

17­ No mesmo dia de sua alta, P. retorna ao HD.
18 ­ Sua recepção é feita diretamente no Grupo Salmão.
19 ­ A partir de seu retorno ao HD, a equipe decide que P. continuará no 
 55

Grupo Salmão, sob a coordenação provisória de “Y”, até o retorno de “Z”, quando 
o caso será discutido novamente. Ruído: o que têm significado as relações de P.  
com “X”, “Y” e “Z”, como foram feitas, com que grau de compromisso, com que  
ações terapêuticas, com que saberes e perspectivas?
20 ­ Com o retorno de A. em novembro de 1994, cerca de um mês após a 
alta de P. da unidade de internação, decidiu­se pela sua permanência no Grupo 
Salmão.
21   ­   12   de   dezembro   de   1994:   P.   apresenta   delírios   persecutórios, 
comparecendo   de  maneira  irregular  ao   HD.  Comparece   corretamente,   porém, 
nos dias de sua medicação injetável. Ruído: mais uma vez há indícios positivos  
não explorados pela equipe?
No início de janeiro de 1995, devido ao aumento de sua persecutoriedade, 
P. resolve abandonar o tratamento.
22 ­ Devido a sua ausência no dia 10 de janeiro de1995, dia da medicação 
injetável, a equipe decide entrar em contato com a família, por telefone, para 
orientação a respeito do dia da medicação injetável de P.
23 ­ No dia seguinte ao contato telefônico, P. comparece ao HD. Em 13 de 
janeiro   de   1995,   P.   relata   estar   melhor   e   que   irá   freqüentar   o   grupo   com 
regularidade.
Nesta   etapa   do   processo   aconteceram   fatos   significativos   que 
explicitaremos de acordo com as datas referentes:
07/02/1995 ­ A profissional “A” entra como observadora no grupo, com o 
objetivo de vir a ser sua nova coordenadora. No primeiro mês em que entra no 
grupo, esta considera que P. demonstra bom nível intelectual e que poderia ser 
melhor   investigado   ­   “Mereceria   um   investimento   institucional...     Necessário 
avaliar pragmatismo no sentido de outra ocupação.”  Ruído: que novo projeto é  
este, como se diferencia do outro?
  29/03/95 ­ P. rejeita a proposta de trabalhar no NOT, justificando que sua 
casa fica muito longe para iniciar tão cedo o trabalho (7:00 hs).
   06/04/95 ­ Novamente, a profissional “A” questiona a situação de P. em 
reunião de equipe­ “Creio ser preciso pensar e abrir algumas possibilidades junto 
a P., que já está aqui há um ano e nove meses.”
  26/04/95   ­   P.   pede,   no   grupo   verbal,   para   a   Dra.   ”B”   substituir   a 
medicação injetável por medicação oral.
24 ­   A Dra. “B” discute o pedido de P. com a profissional “A”, ficando 
decidida a substituição da medicação.
25   ­   Em   19   de   maio   de   1995,   P.   pede   alta   para   dar   continuação   ao 
tratamento   no   centro   de   saúde   próximo   à   sua   casa.   Neste   momento   lhe   é 
explicado que, para ter alta definitiva, ele já teria que estar sendo atendido no 
centro de saúde de referência.
23/05/95   ­   No   relato   consta   que   P.   não   comparece   nas   duas   últimas 
sessões.
26 ­ Devido a esta ausência, decide­se entrar em contato telefônico com a 
 56

família.
27 ­ Sua tia informa, neste telefonema, que P. tem bebido. Ele justifica, por 
telefone, que se ausentou devido a dores na coluna mas que retornará no dia 
seguinte.
23/06/95 ­ P. tem comparecido regularmente ao HD, por vezes falta às 
sextas­feiras.   Inicialmente,   ele   se   nega   a   concorrer   a   uma   vaga   na   rouparia, 
alegando ser muito longe de sua casa, não compensando o esforço. Termina por 
dizer que talvez virá no horário marcado para a entrevista.
27/06/95 ­ No dia da entrevista, P. não comparece à rouparia e nem ao 
HD.
27/09/95  ­  P. é  questionado  a respeito  de  sua  inserção no  NOT, onde 
argumenta que não quer enfrentar ônibus diariamente e ganhar pouco.
P. vem freqüentando o HD, não especificado se de forma regular. Em 13 
de outubro foi realizado contato telefônico para agendar uma reunião, momento 
este em que as tias solicitam sua internação 
Em 17 de outubro de 1995, a gerente do HD recebe um recado, a pedido 
de P., de que fora internado, após uma crise, no Hospital Tibiriçá (serviço de 
saúde   mental   de   modelo   mais   tradicional,   localizado   em   Campinas).  Ruído: 
tantos indícios de piora e não há intervenções mais efetivas. Mas, se há, quais  
são?
 18/10/95 ­ A profissional A.M. liga para o Hospital Tibiriçá dizendo que P. 
faz tratamento no HD. Ruído: HD responsabiliza­se como?
   20/10/95 ­ P. retorna ao HD e, durante a atividade desenvolvida, relata 
que foi ele quem quis ser internado no Hospital Tibiriçá, pois pensava que lá 
poderia estar melhor do que no SSCF. Percebendo que era pior, solicita alta. 
Ruído: novamente, sinais positivos de “vínculo”?
28 ­ É levantada a possibilidade de P. ir morar no Lar Abrigado (“Lar”) ­ 
equipamento   extra­hospitalar   da   Unidade   de   Moradores.   Decide­se   que   as 
doutouras “A” e “B” irão  à reunião  de  equipe da Unidade  de Moradores para 
expor o caso de P. Ruído: estes seriam sinais esporádicos de como funcionam  
as   redes   de   petição   e   compromissos   entre   os   serviços   do   estabelecimento,  
possíveis   de   serem   explicitadas,   no   jogo   dos   atos   de   falas   e   dos   atos,   para  
serem pensadas?

vem o fluxograma 5 do fluxogramashd1 (só no livro)

29 ­ A partir desse momento, inicia­se uma série de discussões que “pode, 
inclusive,   amadurecer   e   aprofundar   o   trabalho   entre   as   diversas   unidades   do 
Hospital”, observação descrita pela profissional “A”. Ruído: P., ao pôr  em xeque  
todo o modelo do SSCF, o que se faz com estes sinais?
 57

06/11/95   ­   P.   demonstra   interesse   em   morar   no   “Lar”.   Crê   que   pode, 

enfim, conciliar o NOT com esta nova morada.
13/11/95   ­   A   equipe   do   HD   não   consegue   estabelecer   contato   com   a 
gerente do NOT para que houvesse uma rápida aceitação de P. Ruído? 
  14/11/95 ­ As duas tias de P. foram atendidas no HD para esclarecer o 
seu   quadro,   a   possibilidade   de   morar   no   “Lar”   e   freqüentar   o   NOT,   e   a 
importância da colaboração delas no prosseguimento do tratamento.
24/11/95 ­ P. traz a informação ao grupo (HD) que já tinha começado a 
trabalhar na reciclagem de papel (NOT). Ruído?
30 ­ Na evolução de seis de fevereiro de 1996 consta que P. voltou a 
beber,   apresentando   uma   leve   reagudização   dos   sintomas,   “A”   questionou: 
“...será   que   uma   internação   pode   ajudá­lo,   inclusive   dando   um   breque   na 
ingestão de álcool? ”. No primeiro momento, “A” e a Dra. “B” pensaram em se 
reunir   com   o   Dr.   “C”   para,   juntos,   cobrarem   e   comunicarem   a   P.   que   seria 
impossível ir para o “Lar” nesse estado. Optaram por falar diretamente com P. 
Nessa conversa questionaram­no sobre uma possível internação a fim de ajudá­
lo. Este não concordou, embora houvesse pedido uma internação para a Dra. “B” 
na semana anterior.
 Foi feito um contato informal por “A”com o gerente dos moradores, que se 
mostrou   preocupado   com   o   estado   de   P.,   dizendo   que   ele   estava   mais 
sintomático e que talvez uma internação fosse terapêutico.   
Apesar   dos   questionamentos   feitos,   P.   não   é   internado.  Ruído:  
novamente, a rede de petição e compromisso e limites dos arsenais terapêuticos  
e seus modos de ação estão em xeque?
31   ­   Em   sete   de   fevereiro   de   1996,     P.   procura   A.M.   dizendo   que   irá 
abandonar o NOT, pois este serviço fica distante de sua casa. A profissional A.M. 
comunica­se com a Dra. “B”, a qual diz não ver o abandono do NOT como um 
obstáculo para ir ao “Lar”, mas  sim o fato de estar bebendo.
16/02/96 ­ P. parou de beber e parece estar melhor. Faz a entrevista com 
o Dr. “C” para a vaga no “Lar”, ficando sua mudança marcada para o dia 13 de 
março de 1996.
22/02/96 ­ “A” relata que entrará em contato com a família para esclarecer 
a   mudança   de   casa   e   até   orientar   sobre   a   possibilidade   de   não   dar   certo, 
juntamente com o Dr. “C”, se este julgar adequado.
13/03/96   ­   Apesar   de   a   equipe   técnica   dos   moradores   não   ter   se 
organizado   para   tal,   o   próprio   P.   faz   sua   mudança   para   o   “Lar”.   Ficará   em 
avaliação nos primeiros dois meses e, se voltar a beber, não poderá permanecer 
na casa ( questão que é esclarecida para os familiares em visita domiciliar de “A” 
e ao próprio P.). Ruído: Por que  um problema como o de P. não é tratado com  
maior integralidade pelo estabelecimento?
29/03/96   ­   O   Dr.   “C”   assume   a   coordenação   do   Grupo   Salmão 
concomitantemente   com   a   coordenação   do   “Lar”.  Ruído:   O   Grupo   Salmão  
continua o mesmo, esta intervenção é uma tentativa de solução para problemas  
 58

que a equipe está sentindo? Quais, como são explicados e que soluções são  
pensadas?
12/04/96 ­ “P. parece apresentar uma reagudização. Menciona em grupo 
que as ‘perseguições voltaram’, sente­se incomodado no Lar, faz referência a 
percepções delirantes lá e a ideação delirante ainda não constituída, tendo como 
objeto a equipe e os  pacientes do HD”.
16/04/96 ­  O Dr. “C” atende P. individualmente ( já tendo discutido o  caso 
com   a   Dra.   “B”).   Estabelece   com   a   equipe   responsável   pelo   “Lar”   uma 
monitorização mais próxima. Apesar da reagudização, P. mantém freqüência no 
HD e  no NOT. Ruído: O Dr “C” mudou o modelo? Como? Por quê? Que novos  
papéis as tecnologias têm agora?
  06/05/96   ­   Relato   de   que   P.   apresenta   quadro   psicótico   agravado   e 
percepções delirantes há duas semanas.
  07/06/96 ­ P. pede licença de 45 dias para viajar a Manaus, onde já viveu 
e   tem   filhos.   Ele   acredita   que   se   não   realizar   tal   viagem,   algo   de   ruim   lhe 
acontecerá. Apresenta reagudização da persecutoriedade que leva  o Dr. “C” a 
realizar   visitas   ao   “Lar”   durante   o   fim   de   semana,   com   o   objetivo   de   evitar 
internação.

Vem com o fluxograma 6 do fluxogramashd1 (só no livro)

32 ­ Devido ao agravamento do quadro, a Dra. “B” e o Dr. “C” decidem­se 
pela internação (11/06/96).
33   ­   Ficou   decidido   que   P.   continuará   a   freqüentar   o   HD   durante   a 
internação, porém não fica explícito se continuará no NOT. Ruído: O HD assume  
claramente   o   caso   como   seu   e   o   que   significa   isto   em   termos   de  
responsabilização, produção do acolhimento, do vínculo? Quem vai assumir isto  
e de que modo? P. se vincula a quem: à portaria do HD ou às pessoas? Quais?
34 ­ 25/06/96 ­ Enquanto está internado, P. comparece irregularmente ao 
HD.
04/07/96   ­   As   equipes   do   HD,   NOT   e   Internação   decidem   que   P. 
continuará internado até a melhora do quadro. Ruído: Há novamente explicitação  
de situações que permitem explorar a rede de petição e compromisso?
06/07/96 ­ Uma possível alta é suspensa, diante da recusa de P. em voltar 
ao “Lar”. 
16/07/96   ­   P.   não   tem   comparecido   ao   HD,   tem   representado   grande 
dificuldade para a equipe da Internação.
29/07/96   ­   P.   não   comparece   ao   HD.   Seu   caso   é   discutido   entre   as 
equipes da Internação e Moradores.
05/08/96   ­   É   feita   uma   nova   discussão   com   as   equipes   das   unidades 
envolvidas e o Dr. “C”, referência de P. no HD e no Lar Abrigado, solicita que a 
 59

alta ocorra no início da semana para que seu retorno ao “Lar” seja trabalhado. O 
retorno ao HD ocorre no dia 06/08/96 e ao NOT no dia 08/08/96.
06/08/96 ­ P. recebe alta da unidade de internação e retorna ao “Lar”.
A equipe do HD foi informada por um morador do “Lar” de que P. havia 
bebido no fim de semana, dias dez e 11 de agosto.  Ruído: o modelo está em  
exaustão, e as mudanças introduzidas também não funcionaram. Por quê?
15/08/96 ­ P. saiu pela manhã com as malas, dizendo que iria viajar . As 
polícias civil e rodoviária de São Paulo são avisadas. O gerente da Unidade dos 
Moradores  e  um   enfermeiro   da  Internação   foram  até   a  estação   rodoviária  de 
Campinas,   na   tentativa   de   encontrá­lo.   Eles   também   comunicaram   à   família 
sobre o acontecimento e agendaram visita. Na visita informaram que P. não mais 
moraria no “Lar” e, assim, deveriam providenciar seu quarto. Na manhã seguinte 
P. retorna ao HD, permanecendo no período da manhã, quando o Dr. “C” lhe 
comunica   que   deverá   permanecer   internado   até   que   a   família   providencie   o 
quarto para a sua mudança. P. foge de novo, deixando as malas no HD, sendo 
repetidos os mesmos procedimentos na tentativa de localizá­lo.
16/08/96 ­ Discutido o caso com os gerentes das unidades Moradores, HD 
e Internação, concluem que P. não retornaria mais ao “Lar” devido ao uso de 
álcool,   que   é   motivo   de   exclusão   do   equipamento   extra­hospitalar.  Ruído:   O  
SSCF, em vez de assumir exaustão e seus problemas, opta por exclusão?
21/08/96 ­ P. retorna ao HD, sendo atendido pelo Dr. “W”, superintendente 
do serviço, e pela gerente do HD. Ele demonstra não estar bem, voltou a beber, 
não   está   tomando   a   medicação   e   mostra­se   muito   resistente   a   qualquer 
negociação.   Fica   marcado   um   retorno   para   o   dia   26   de   agosto   de   1996. 
Ruído:Usar superintendente não é esgotamento das relações de compromisso e  
reponsabilização   do   HD?   Passar   o   caso   para   “um   de   cima”,   de   mais   poder  
“burocrático”,  significa que projeto, em última instância?
Neste período já voltou a residir com seus familiares.
 25/08/96 ­ P. foi trazido pela ambulância para internação.
  02/09/96   ­   De   acordo   com   a   gerente   da   internação,   P.   está   bastante 
delirante e ameaçando outras pessoas.
  18/09/96   ­   Ocorrem   dificuldades   importantes   no   manejo   do   caso   pela 
equipe da internação e P. é transferido para o SEARA ­ Sanatório Espírita de 
Americana. Ruído: O  SSCF e seu modelo antimanicomial encontrou seu limite?
  23/09/96 ­ Contato telefônico feito pelo Dr. “C” com a assistente social do 
SEARA.
 01/10/96 ­ O Dr. “C” discute o caso com médica responsável do SEARA. 
Fará novos contatos na época da alta.

conclusões## 

##  uma grande parte da síntese foi feita em situação com o conjunto da equipe do HD, muitas 
questões foram tratadas, mas o que se segue é uma pequena síntese para efeito demonstrativo 
do texto.
 60

Como finalização deste trabalho, apresentaremos questionamentos sobre 
o(s)   modelo(s)   de   intervenção   prestado(s)   pelas   equipes   dos   vários 
equipamentos  do  SSCF,  centralmente  pela   equipe  do  Hospital  Dia,  tendo  em 
foco os apontamentos dos ruídos como guia para um processo de análise da 
dinâmica institucional57.
Com a inserção de P. nas atividades do HD, Grupo Marrom, após alta da 
quinta   internação   na   Unidade   de   Internação,   ocorre   sua   adesão   ao   projeto 
terapêutico, não apresentando reagudização do quadro neste  período de junho 
de 1993 a janeiro de 1994 (7 meses).
Tendo   em  vista   os  parâmetros  do   movimento   da   “Luta   Antimanicomial” 
como diretrizes operacionais, na busca da autonomia e ressocialização, no qual 
este   estabelecimento   está   envolvido,   desde   dezembro   de   1993,   a   equipe 
questiona sua alta. P. é transferido para o Grupo Salmão em janeiro de 1994, 
porque a alta foi considerada inadequada para o momento. Nos primeiros oito 
meses nesta atividade, até agosto de 1994, P. apresenta bom envolvimento com 
o   grupo.   No   final   deste   mês,   é   ofertada   vaga   no   NOT,   quando   começa   a 
ausentar­se do HD, por causa de uma reagudização do quadro, culminando com 
a sexta internação na Unidade de Internação, em 22 de setembro de 1994.
É importante observarmos que, no decorrer de 15 meses (de junho de 
1993 a setembro de 1994) da inserção no HD nas atividades de dois grupos ­ 
Marrom  e   Salmão   ­,   P.   apresenta   estabilização   do   quadro,   principalmente   na 
comparação   com   o   fato   de   ter   tido   três   internações   no   decorrer   de   18   de 
setembro de 1992 a sete de março de 1993 (nove meses), o que nos leva a 
entender que esta oferta tecnológica foi adequada, na época.
Apesar do que se descreve acima, evidenciam­se algumas questões: será 
que se tivessem sido ofertadas atividades com maior freqüência no HD, a sexta 
internação poderia ter sido evitada? Se P. tivesse mantido relação terapêutica 
com o HD, como ocorreu na quinta internação, o seu tempo de permanência teria 
sido   mais   breve?   Não   seria   já   a   hora   de   se   pensar   mais   criticamente   o 
significado   dos   grupos   e   o   tipo   de   rede   de   petição   e   compromisso   que   está 
operando?
Continuando: com sua volta ao HD em outubro de 1994, é decidida, mais 
uma vez, sua inserção no Grupo Salmão; relataremos uma seqüência de eventos 
(ruídos), ocorridos com P., que nos leva a questionar esta decisão, enquanto 
proposta de intervenção tecnológica:

57  Na   análise   dos   ruídos   viu­se   a   necessidade   de   se   aprofundar   mais   internamente   na 
compreensão da dinâmica de algumas etapas, descrevendo­as em maior detalhe e recuperando, 
na   “memória   coletiva”   da   equipe,   os   processos   que   as   compunham,   relacionando­as   com 
momentos   de   decisão,   de   crises   e   “estranhamentos”,   e   procurando   revelar   como   P.   era 
efetivamente acolhido, a quem se vinculava e quem se vinculava a ele, além de como isto era 
feito, em um esforço de tentar mapear a conformação e a dinâmica das distintas tecnologias em 
operação e seus modos de configurações, sem falar na tentativa de perceber que alternativas a 
equipe ia produzindo diante do “fracasso”, do “não esperado”, da “falha” no processo, e com que 
perspectivas.
 61

*   Até   meados   de   outubro   de   1995,   P.   apresenta   vários   momentos   de 

aumento   dos   delírios   persecutórios   e   ingestão   alcoólica   e,   como   decorrência, 
ausenta­se   por   alguns   dias/períodos   das   atividades   do   HD.   Neste   período,   é 
proposto a P. iniciar atividades no NOT, mas ele não aceita. Além deste fato, a 
equipe   não   propõe   que   o   HD   oferte   nenhuma   outra   forma   de   intervenção 
tecnológica. Apesar de ele continuar no HD, em 17de outubro de 1995 a gerente 
desta unidade recebe recado de que P. está internado em outro estabelecimento 
de saúde.
** Apesar de ter saído de uma internação, quando de sua volta ao HD, P. 
permanece   no   Grupo   Salmão.   Porém,   agora   ofertam­se   outras   alternativas 
tecnológicas estabelecendo­se, de alguma maneira, um processo de petição e 
compromisso entre as Unidades do  HD e Moradores, pela possibilidade de ir 
morar no Lar Abrigado e, também, entre o HD e NOT, com sua inserção no NOT, 
em novembro de 1995.
Ocorre uma alternância entre a possibilidade   de ir para o “Lar” e uma 
internação. P. vai para o “Lar”, em 13 de março de 1996, permanece no HD, 
Grupo   Salmão,   e   no   NOT.   Apesar   desta   variedade   de   ofertas   tecnológicas, 
apresenta   exacerbação   dos   delírios   persecutórios.   Inicia­se   um   processo   de 
maior   vinculação   com  o   coordenador   do   Grupo,   o   qual   começa   a   atender   P. 
individualmente. Mesmo com todas estas intervenções ocorre nova internação 
em junho de 1996, quando continua a freqüentar o HD de maneira irregular.
Após estes 57 dias de internação, em seis de agosto de 1996 retorna para 
as mesmas alternativas de intervenções anteriores, sendo que neste momento 
reinicia ingestão alcoólica e em uma reunião com os gerentes das três unidades, 
conclui­se que este fato é motivo de exclusão do “Lar”. É decidido e comunicado 
que deverá permanecer internado até seu retorno à casa das tias, quando P. 
foge do SSCF.
No   mesmo  mês,  no   dia   21,  P.  retorna   ao   HD   e,  diante   da   situação,  é 
atendido pelo superintendente do SSCF conjuntamente com a gerente do HD, na 
tentativa de negociação sobre o encaminhamento do seu caso, ficando marcado 
um retorno para o dia 26. Não é questionada a falta de alternativas de atenção 
que poderiam ser ofertadas para pacientes que, como P., não se enquadram 
com o modelo de intervenção terapêutica, habitualmente ofertado.
Um   dia   antes   de   seu   retorno,   P.   “aparece”   no   SSCF,   trazido   por   uma 
ambulância, e é internado. Está bastante delirante, ameaçando outras pessoas e 
não aceitando as orientações propostas. Neste momento, a equipe da Unidade 
de Internação não consegue apresentar uma proposta de intervenção terapêutica 
condizente com o movimento Antimanicomial a que se propõe, opta pela sua 
transferência para outro estabelecimento de saúde mental, o qual presta atenção 
aos moldes mais tradicionais.

Vem o fluxograma geral do fluxohd (só no livro)
 62

ENFIM

Perseguir a indicação de como operam as tecnologias em saúde e suas 
“falhas” é a grande perspectiva que tem nos animado na produção da informação 
como   analisadora58,   procurando   pôr   em   xeque   o   modo   como   os   sujeitos 
institucionais   governam   o   seu   cotidiano   e   os   seus   jogos   intencionais.   Nesta 
direção, temos procurado construir ferramentas que interroguem os para quês, os 
quês  e   os  comos  dos   processos   de   trabalho,   e   ao   mesmo   tempo   revelem   a 
maneira de governá­lo no interior de uma dinâmica entre o público e o privado. 
Aderido em parte a algumas destas pretensões, na busca de dispositivos 
tecnológicos que interroguem estes processos de governar e suas modelagens 
tecno­assistenciais nos serviços de saúde, procuramos tirar proveito de algumas 
“ferramentas analisadoras”, como já citamos acima, ao falarmos do fluxograma e 
da rede de petição e compromisso nas distintas direções analíticas que permitam 
explorar,   na   micropolítica   dos   processos   de   trabalho   em   saúde,   a   dobra   que 
expressa,   de   um   lado,   o   modo   como   se   governa   e   se   efetiva   o   processo 
produtivo   propriamente   dito   e,   do   outro,   a   maneira   como   se   gerencia   os 
processos   institucionais,   em   que   há   efetivamente   o   encontro   das   distintas 
intencionalidades, em um jogo entre o público e o privado, instituindo uma certa 
configuração da atenção à saúde.
Portanto, é no espaço da gestão que é possível interrogar sobre como o 
interesse privado do usuário está sendo capturado, abrindo­nos para focalizar 
este próprio processo de captura e, por crermos que este é o único interesse 
privado evidenciado nas disputas das intencionalidades dos trabalhos em saúde, 
que pode permitir a “publicização” dos outros interesses privados em jogo, como 
os das corporações profissionais, os dos dirigentes, entre outros.
Nesta  linha, tomamos o  usuário final, sob  qualquer aspecto, individual  e 
coletivo,   sempre   como   um   território­referência   para   interrogarmos   acerca   das 
outras territorialidades que se configuram no interior dos processos micropolíticos 
do trabalho em saúde, procurando em última instância abrir a “caixa­preta” dos 
processos de operação da tecnologia leve do trabalho vivo em ato na saúde, pois 
esta tecnologia é ao mesmo tempo comandante dos processos de configurações 
tecnológicas no cotidiano dos serviços, como o momento em ato que incorpora as 
outras tecnologias; e, o lugar onde o institucional privado do usuário se encontra 
com o do(s) trabalhador(es), em um processo mútuo de agenciamento. 

58 Vale citar o trabalho de Cláudia Travassos, que também aponta nesta direção, sobre a análise 
da tecnologia em saúde utilizando a técnica dos casos trilhas. Ressalta­se, porém, que mesmo 
nesta autora há uma forte inspiração tomada dos paradigmas analíticos da teoria do trabalho 
presente em Ricardo Bruno e das concepções sobre avaliação de serviços de saúde expressas 
por Donabedian.
 63

Assim,  a   informação   em  saúde   que   tem  operado   consensualmente   em 

torno das tecnologias duras e leve­duras, deve ser girada de ponta cabeça e 
começar a   operar  com as  tecnologias  leves,  que  se   realizam em  processo   e 
“comandam” os modos de incorporação das outras tecnologias abrindo­se, neste 
caso, para repensar o processo de produção da subjetividade (e, portanto, dos 
sujeitos) no interior das práticas de saúde, na direção que explora as “falhas” na 
busca de novas possibilidades de intervenções institucionais e subjetivações.

DE LAMBUJA OFEREÇO UM TEXTO DO CECILIO QUE CONSIDERO 
BEM ÚTIL

UMA   SISTEMATIZAÇÃO   E   DISCUSSÃO     DE     TECNOLOGIA   LEVE59  DE 

PLANEJAMENTO   ESTRATÉGICO   APLICADA   AO   SETOR 
GOVERNAMENTAL 

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

INTRODUÇÃO

Temos tido a oportunidade de utilizar, desde o início da década de 1980, 
em órgãos governamentais da região de Campinas (SP), no setor Saúde, uma 
série   de   tecnologias   de   planejamento   estratégico,   sempre   na   perspectiva   de 
aumentar   a   capacidade   de   governo   e   a   governabilidade   de   atores   com   um 
determinado   projeto   político,   mas   com   pouco   recursos   para   sua   execução60. 
Entre   estas   tecnologias   de   planejamento   estratégico,   podemos   citar   aquela 
desenvolvida   por   Robirosa   (1982),   ligado   à   Faculdade   Latino   Americana   de 
Cências   Sociais   (FLACSO),   o   Planejamento   Estratégico   Situacional   (PES)   de 
Carlos Matus e o Planejamento Orientado por Objetivos (ZOPP, em alemão) já 
bem analisado em trabalho anterior do autor (Cecilio, 1994). 
O   que   se   pretende   fazer   no   presente   artigo   é   uma   apresentação   e 
discussão   de   um   certo   modo   de   operar   uma   tecnologia   mais  light   de 
planejamento   estratégico,   que   é,   em   grande   medida,   um   “híbrido”   das 
tecnologias mencionadas acima. Esta tecnologia resultante acaba ficando sem 
um nome próprio, sendo às vezes chamada de “PES modificado” ou de “ZOPP 
enriquecido   com   PES”,   o   que,   aliás,   não   importa   muito.   A   “autoria”   que   se 
reivindica aqui é   a de uma longa aplicação destas tecnologias, com inúmeros 

59  A   discussão   sobre   tecnologia   leve   apresentada   em   capítulo   anterior   de   Merhy,   E.E.   e 
Chakkour, M. faz algumas distinções com o adotado neste texto.
60Aqui   estamos   usando   as   categorias   do   Triângulo   de   Governo,   conforme   desenvolvido   por 
Carlos Matus em Politica Planificacion y Gobierno, Fundacion Altadir/ILPES, 1987. pp 73­76.
 64

grupos   dirigentes   e   sua   gradual   testagem   e   adaptação   em   função   de   duas 

variáveis   principais:   o   tempo   como   recurso   escasso   dos   dirigentes   e   a 
necessidade de tornar acessível o manuseio de tais tecnologias a um número 
crescente de pessoas. O princípio básico que temos procurado preservar neste 
longo processo de desconstrução e reconstrução de método(s), em função das 
necessidades de atores reais e em situação, tem sido um só: simplificar, sem 
amesquinhar,   sem   abrir   mão   do   rigor   com   que   certas   categorias   devem   ser 
trabalhadas.  
Na   nossa   prática,   temos   aprendido   que   existem   duas   condições   mais 
importantes   para   o   sucesso   de   um   plano:   a   clareza   e   o   rigor   com   que   é 
elaborado e a competência da sua gestão. Neste artigo, procuramos trabalhar 
cada   etapa   do   método,   mostrando   as   suas   dificuldades   e   dando   algumas 
orientações que ajudem a sua operacionalização com mais rigor. A tecnologia 
que estaremos mostrando se alimenta de duas fontes principais, quais sejam, o 
PES e o ZOPP. Do primeiro, incorpora elementos que falam da complexidade 
dos sistemas sociais, da incerteza e de condições de pouca governabilidade de 
quem   faz   o   plano,   mas   principalmente   a   idéia   de   que   é   possível   “criar” 
governabilidade.   Do   segundo,   incorpora   uma   certa   simplificação   metodológica 
que   tem   se   apresentado   muito   útil   na   nossa   experiência.   O   método   PES, 
tradução operacional de uma metodologia muito sofisticada de planejamento, é 
de difícil operacionalização, devido ao grande número de etapas e planilhas de 
que   se   utiliza,   que   afinal   redunda   em   uma   quase   “normatização   do   político”, 
como analisa Rivera (1995). O ZOPP é pouco potente para nossas situações de 
baixa governabilidade, na medida em que sua lógica é construída a partir do 
pressuposto de que o ator que planeja já tem o controle de todos os recursos 
necessários para o sucesso do plano. 

OS PASSOS DE UM MÉTODO DE PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO PARA 
EQUIPES DE GOVERNO DE NÍVEL ESTADUAL, MUNICIPAL OU REGIONAL 

Definir claramente o ator que planeja
Ter claro quem está “assinando” o plano. Por exemplo, há uma diferença 
muito grande entre o ator ser  a prefeito ou ser o  secretário de  Educação, por 
mais que o cargo do secretário seja um cargo de confiança do prefeito. É que 
nunca há uma transferência automática de recursos de um autor para o outro. 
Dito de outra forma, o ator­ prefeito controla recursos, inclusive boa parte deles 
sob   o   controle   de   outros   atores   sob   o   seu   comando,   como   por   exemplo   os 
recursos financeiros controlados pelo secretário das Finanças, que extrapolam, e 
muito,   o   campo   de   governabilidade   do   secretário   da   Educação.   Outra   coisa: 
Secretaria   de   Educação   não   é   um   ator.   O   secretário   da   Educação,   sim.   A 
prefeitura   não   é   um   ator.   O   prefeito,   sim.   Porque,   como   sabemos,   tanto   a 
prefeitura   como   qualquer   secretaria   são   organizações   muito   complexas, 
habitadas   por   inúmeros   atores   que   controlam   inúmeros   recursos.     Outro 
 65

exemplo:   um   grupo   gerente   de   projeto   não   é   um   ator.   O   ator,   no   caso,   é   a 

autoridade que instituiu o grupo. Assim, um projeto coordenado por um grupo­
tarefa   designado   pelo   secretário   da   Educação   ­   que,   supõe­se,     assume 
integralmente  o plano ­ tem como  ator o próprio  secretário e não  o grupo. A 
clareza sobre quem assina o plano é um bom ponto de partida.     

Ter bem clara qual a missão da organização à qual está vinculado o 
ator que formula o plano
Nem sempre há muita clareza sobre o conceito de missão. Em geral, a 
missão   é   enunciada   em   termos   bem   genéricos,  na   forma   de   propósitos.   Nós 
temos trabalhado com um conceito mais “amarrado” de missão”. Missão deve 
conter, em seu enunciado, três idéias básicas: quais produtos, para que clientela 
e   com   quais   características   um   determinado   serviço   ou     organização   se 
compromete a oferecer. Alguns exemplos de missão: a) uma escola municipal 
tem   a   seguinte   missão:   oferecer   ensino   de   primeiro   grau   (o   produto),   para 
crianças na faixa etária tal (a clientela), de forma gratuita e com boa qualidade, 
com ênfase na afirmação do sentimento de cidadania e solidariedade, etc.(com 
que características). b) um hospital público de pediatria tem a seguinte missão: 
oferecer   atendimento   ambulatorial,   atendimento     de   urgência/emergência, 
cirurgias e  internações (os produtos), para crianças até 15 anos (a clientela), de 
forma gratuita e garantindo fácil acesso e boa qualidade no atendimento (com 
que características). 

Na   nossa   experiência   mais   recente,   temos   enfatizado,   cada   vez 

mais,  a  formulação   bem clara  da   missão   da   organização   como   forma   de   dar 
centralidade para o cliente/usuário   no momento de elaboração do plano. Isto 
pode   parecer   óbvio   mas,   como   veremos   na   seqüência,   como   os   planos   são 
construídos a partir de problemas, muitas vezes o grupo tem tendência de se 
“distrair” em problemas­meio, perdendo de vista a função social da organização. 
Falamos de missão das organizações, mas poderíamos trabalhar com a missão 
de um grupo­tarefa, também construída com a mesma lógica. 

Formular   bem   o(s)     problema(s)   que   será(ão)   enfrentado(s)   pelo 

plano
Tanto o PES como o ZOPP são estruturados a partir de problemas.   O 
PES,   em   particular,     é   muito   rigoroso   e   rico   de   indicações   para   esta   etapa 
decisiva do plano, que é a formulação a mais precisa possível dos problemas. 
Para Carlos Matus (1987), os problemas podem ser agrupados em vários tipos 
de   taxonomias.   Uma     delas   é   aquela   que   classifica   os   problemas   em 
estruturados e quase­estruturados. O plano  se  ocupa, de uma  maneira  geral, 
com os últimos. Os problemas quase­estruturados são aqueles mais complexos, 
à   medida   que   é   difícil   enumerar   todas   as   suas   causas   (portanto   são 
multicausados). Também não são vistos como problema por todos os atores e as 
 66

“soluções”  nem  sempre   são   vistas  como  tais  por todos.  Por  exemplo,   o  não­
cumprimento   do   horário   pelos   médicos   nas   organizações   públicas   é   um 
“problema” para a direção, mas é uma “solução” para os médicos. Da mesma 
forma que a introdução do relógio­ponto no hospital poderá ser uma “solução” 
para a direção, mas um “problema” para os médicos.   
Outra taxonomia é aquela que agrupa os problemas em intermediários e 
finais. Os últimos, podemos dizer,  são aqueles vividos pelos nossos clientes. Os 
primeiros são aqueles que vivemos no cotidiano da organização e que interferem 
na   qualidade   final   do   produto.   No   caso   dos   alunos   do   exemplo   da   escola 
primária, interessam os problemas “finais”: má qualidade do ensino, alto índice 
de repetência, evasão escolar, etc. Os problemas “intermediários” que deverão 
ser trabalhados no plano são: baixos salários dos professores, sucateamento da 
rede   física   das   escolas,   etc.   Podemos   dizer   que   o   alvo   do   plano   devem   ser 
sempre os problemas finais e é a modificação destes que mede o seu sucesso.
A definição do  problema  que  será trabalhado no  plano   é  um momento 
muito importante. Para aumentar a chance de escolhermos bem o problema que 
será trabalhado, pode ser útil fazermos a seguinte questão para o grupo que está 
elaborando o plano: quais são os problemas que nossos usuários têm vivido? No 
caso da escola municipal, é possível medir o grau de evasão e repetência e  o 
nível de aprendizado dos alunos através de “provões” para a avaliação. Um bom 
exemplo de problema para ser trabalhado: alto percentual de repetência entre os 
alunos   de   primeiro   grau   de   determinada   escola.   Este   é   o   problema   final.   A 
escolha   do   problema   deve   ser   orientada   pela   missão   da   organização.   Os 
problemas intermediários aparecerão, inevitavelmente, mas lidos sob a ótica dos 
problemas finais que, afinal, são os que interessam61. 

Descrever bem o problema que se quer enfrentar
Este é um ponto que sempre apresenta algum grau de dificuldade para 
quem não tem muita prática de trabalhar com formulação de planos. No entanto, 
é   uma   etapa   muito   importante   por   duas   razões   principais:   a)   para   afastar 
qualquer ambigüidade diante do problema que se quer enfrentar. b) quando bem 
feita,   tem   como   produto   os   indicadores   que   serão   utilizados   para   avaliar   os 
impactos do plano. Mas, afinal, o que é descrever um problema?  É caracterizá­
lo da forma a   mais precisa possível, na maioria das vezes, inclusive, fazendo 
sua quantificação. Vamos a alguns exemplos na tabela 1. 

Tabela 1. Exemplos de problemas e seus descritores

           Problemas                                 ­                  Descritores 

61Este tipo de abordagem é devedora das tecnologias de gestão da qualidade total, muito em 
voga no Brasil desde a década de 1980, com o seu  mérito de pôr o cliente/usuário como centro 
do processo de planejamento e gestão. 
 67

 Muita evasão escolar no primeiro  d1 ­ 24% na primeira série (1996)
grau na escola x.  d2   ­   19%   na   segunda   série 
(1996), etc.
  Muita   repetência   no   primeiro  d1 ­ 31% na primeira série (1996)
grau na escola x.  d2   ­   27%   na   segunda   série 
(1996), etc.
   Muito   absenteísmo  no  hospital  d1   ­   18%   dos   trabalhadores 
x. tiveram pelo menos uma falta (primeiro 
tri.97)
d2   ­   45%   do   total   das   faltas   no 
PS.
   Desemprego elevado na cidade  d1 ­ 14% da PEA desempregada 
x (prim.tri.97) .
    
 Mortalidade infantil elevada  d1 ­ 42% de MI total (1996)
d2   ­   64%   de   Mort.   perinatal. 
(1996)

Inúmeros   outros   exemplos   poderiam   ser   fornecidos,   mas   os   da   tabela 

acima   são   suficientes para   que  possamos comentar alguns aspectos  que,  na 
nossa opinião, são relevantes: 

­ De uma maneira geral, um problema pode ser bem descrito com poucos 
descritores.   Às   vezes,     basta   um.   Quando   dizemos     que   o   problema   de 
determinado país é um alto déficit na balança comercial, o descritor seria algo 
como “déficit de quatro bilhões e 300 milhões de dólares no ano de 1996”. O 
descritor, de uma maneira geral, quantifica o problema. Dois países podem ter 
aparentemente o mesmo problema “déficit na balança comercial”. Mas um, como 
no exemplo anterior, tem déficit de 4,3 bilhões, enquanto o outro tem déficit de 15 
bilhões de dólares. Vemos aí uma diferença nos problemas. Daí então, muitas 
vezes, um segundo descritor ser muito útil. No caso do primeiro país, podemos 
ter um segundo descritor que diz que o déficit na balança representa quase 5% 
do Produto Interno Bruto (PIB). Porém, o segundo descritor do outro país mostra 
que o déficit representa pouco menos de 1% do PIB. Agora dá para ver que o 
problema   do   primeiro   país   é   mais   grave   do   que   o   do   segundo,   embora,   à 
primeira vista, seu déficit seja maior. Esta é uma das funções do descritor: dar 
uma dimensão mais precisa do tamanho do problema que estamos enfrentando 
ou pretendemos enfrentar. 

­ Muitas vezes, o descritor quantifica ou  qualifica diretamente o problema. 
É o caso do item anterior. Porém, em alguns casos, só podemos contar com 
descritores   mais   indiretos.   Por   exemplo,   como   descrever   o   problema   “baixa 
 68

adesão dos funcionários ao projeto de qualidade que está sendo trabalhado pela 
direção   de   uma   instituição”?  Indicadores  indiretos  podem   ser   a   taxa   de 
absenteísmo e o percentual de comparecimento nas reuniões de presença  não 
obrigatória. Uma forma mais direta de descrever o problema seria através de 
uma pesquisa de opinião que garantisse o sigilo e procurasse medir mais direta e 
objetivamente como os trabalhadores estão avaliando o projeto.

­  O  descritor   não   explica   o   problema,   apenas   o   caracteriza,   descreve, 

mede,   mostra   o   seu   “tamanho”   ou   a   sua   dimensão.   Os   descritores   de   um 
problema modificam­se quando o plano é bem sucedido. As modificações nos 
descritores são os indicadores da eficácia do plano. 

Entender   a   gênese   do   problema,   procurando   identificar   as   suas 

causas
Até aqui o problema foi declarado como tal por um determinado ator,  bem 
descrito   ou   caracterizado.   Agora   chegou   a   vez   de   “entendê­lo”,   de   explicá­lo 
melhor. De identificar que outros problemas estão “antes” dele, fazendo com que 
ele   exista.   Esta   é   a   etapa   que   Carlos   Matus   (1987)   denomina   de   “momento 
explicativo”. Todos os modelos de planejamento estratégico que foram citados 
como tendo influência sobre o nosso trabalho têm tal “momento explicativo”. O 
ZOPP utiliza como instrumento uma “árvore de problemas”, que nada mais é que 
uma seqüência deles encadeados de baixo para cima, tendo aquele que está 
sendo analisado em uma posição mais central, as causas abaixo (as “raízes” da 
árvore) e as conseqüências acima (os “galhos” da árvore)62  . Nessa medida, a 
cadeia   causal   é   visualizada   de   baixo   para   cima.   Já   no   PES,   o   instrumento 
utilizado   é   um  “fluxograma   situacional”     que   descreve   uma   cadeia   causal   em 
linha horizontal, indo da esquerda para a direita, de forma que, quanto mais à 
esquerda, mais “profunda” é a causa ou a explicação, situando­se no campo das 
“regras”. Quando se avança da esquerda para a direita, as causas vão sendo 
posicionadas em planos mais superficiais, ao nível das “acumulações” e, depois, 
dos “fluxos” de outros fatos mais próximos ao problema observado. Para Matus, 
quanto mais “profundas” as causas enfrentadas, maiores os impactos sobre o 
problema.
Temos   tido   problemas   com   a   utilização   dos   dois   instrumentos.   O 
“fluxograma situacional” do PES tem a seu favor o grande rigor conceitual com 
que opera as categorias explicativas. Um fluxograma bem feito é um instrumento 
de   grande   valia   para   quem   está   planejando,   principalmente   em   espaços   de 
governabilidade maior. Tem contra si o fato de que o mesmo rigor, que é uma 
vantagem,   torna­se   inibidor   de   grupos   que   o   estão   aplicando,   à   medida  que 
exige   sempre   a   presença   de   um   monitor   ou   coordenador   com   boa 
experiência   prévia.    Na   nossa   opinião,   este   é   um   fator   dificultador     da 

62Para visualizar uma utilização da árvore, em uma situação concreta, pode ser consultado o 
livro do autor Inventando a mudança na Saúde. São Paulo, Hucitec,1994. 
 69

construção da autonomia dos grupos e um criador de eterna dependência de um 
consultor externo. 
A “árvore de problemas” do ZOPP é um instrumento mais “leve”, embora 
propicie   menos   rigor   que   o   PES.   Mesmo   assim,   é   freqüente   um   mal   uso   da 
“árvore”,   principalmente   no   sentido   de   que   as   pessoas   acabam   fazendo   uma 
cadeia   causal   “forçada”,   com   relações   de   causalidade   muito   confusas,   o   que 
acaba não ajudando na compreensão do problema, que é, afinal, a razão de ser 
da adoção deste ou daquele instrumento. 
Nós temos adotado a seguinte forma para explicar o problema: 
a ­ É feito um brainstorming (“tempestade cerebral” é  uma tradução muito 
feia...),   em   que   todos   os   presentes   escrevem,   livremente,   sobre   cartões   de 
cartolina (12 x 22 cm), quais são as explicações ou as causas do problema. Aqui 
supõe­se que o grupo tenha bastante conhecimento sobre o assunto ou que trará 
especialistas da área para colaborar no momento explicativo.
b­ Os cartões são pregados em um grande painel para que todos possam 
ler   o   que   cada   um   dos   participantes   escreveu.   É   feita   uma   classificação   ou 
agrupamento de causa por afinidades, de forma a serem formadas “pilhas” de 
causas   ou   explicações   afins.   As   explicações   muito   parecidas   devem   ser 
sintetizadas. 
c­ A etapa seguinte é tentar verificar se alguma das causas que estão nas 
pilhas tem poder de sintetizar tudo que está escrito. Ou então, o grupo é instado 
a escrever uma causa síntese para encabeçar a “pilha”  de causas. 
d­ Aquelas que encimam as  “pilhas” podem ser  consideradas como  as 
causas ou as explicações mais próximas do problema que está sendo analisado. 
Estas causas devem também ser descritas, do mesmo modo que o problema 
central, pois, na verdade, elas não passam de problemas que estão causando 
outros problemas. O plano será, afinal, uma forma de enfrentar problemas que 
estão causando o meu problema principal. Um exemplo “doméstico”: o problema 
que vivo é uma goteira dentro de casa; mas a causa dele é “outro” problema que 
são  as  telhas  quebradas no  telhado,  que  são, por sua  vez, conseqüência  de 
outro problema que é minha falta de dinheiro para fazer a manutenção, que por 
sua vez é conseqüência do arrocho salarial, que é fruto da política econômica do 
governo,   que   por   sua   vez   faz   parte   do   ajuste   econômico   ditado   pelo   Fundo 
Monetário Internacional, que... Esta compreensão da seqüência de causas e sua 
localização em espaços diferenciados de governabilidade, extraída do exemplo 
trivial da goteira,   nos ajudará no momento seguinte, que é o do desenho do 
plano. 

­ Agora que temos nosso problema descrito e suas causas mais próximas 
também descritas, podemos fazer mais um análise da “pilha” para vermos se não 
encontramos   outras   causas   que   consideramos   importantes   na   gênese   do 
problema e que queremos ou precisamos também enfrentar. Podemos utilizar 
aqui um conceito que vem do PES, qual seja, o nó crítico. O que é um nó crítico? 
 70

É uma causa do problema que, se for “atacada” ou modificada, terá um grande 
impacto sobre o problema. O  nó crítico traz também a idéia de ser algo sobre o 
qual eu posso intervir, que está dentro do meu espaço de governabilidade. No 
exemplo da goteira, a política de arrocho do governo, e muito menos a do FMI, 
não   são   “tecnicamente”   nós   críticos   para   mim,   à   medida   que   eu   não   posso 
intervir sobre elas. Já consertar o telhado ou arrumar um bico para depois do 
trabalho são formas de enfrentar os “nós críticos” que, nesta situação concreta, 
são o telhado quebrado e meu aperto financeiro.
Os   produtos   desta   etapa   são,   então,   as   “pilhas”   de   causas   mas, 
principalmente, os nós críticos ou as causas mais importantes, já devidamente 
descritas, que nós pretendemos   atacar com nosso   plano. É bom lembrarmos 
que, a despeito de toda a experiência e conhecimento do grupo, esta primeira 
abordagem   explicativa   é   sempre   incompleta.   Claro   que,   quanto   maior   a 
experiência do grupo e a presença de especialistas no assunto que está sendo 
tratado durante a oficina, podem reduzir a imprecisão do momento explicativo. 
Mas será sempre necessária uma revisão ou reavaliação do peso ou importância 
das causas apontadas inicialmente como mais importantes do problema. Desta 
maneira, fica mais fácil compreender que o plano nunca se completa, devendo 
ser   revisto   e   refeito   muitas   vezes,   no   interior   de   um   sistema   de   gestão   que 
propicie sua reavaliação de forma dinâmica e permanente, como pensado por 
Matus (1987).    
Nossa   aposta   é   que,   se   nosso   plano   for   bem   sucedido,   haverá 
modificações   dos   descritores   dos   nós   críticos.   Os   descritores,   tanto   dos   nós 
críticos   como   do   problema   principal,   são   os   indicadores   do   plano.   Podemos 
passar agora para o desenho do plano.    

Desenhar operações para enfrentar os nós críticos
Agora que nosso problema está bem explicado ou, pelo menos, supomos 
que conseguimos evidenciar suas causas mais importantes, chegou a hora de 
iniciarmos     o   plano   propriamente   dito.   Ele   é   composto   por   operações 
desenhadas para impactar as causas mais importantes do problema ou os “nós 
críticos”   encontrados   no   momento   explicativo.   As   operações   são   conjunto   de 
ações ou agregados de ações, consumidoras de recursos de vários tipos, que 
serão desenvolvidas no correr do plano. A efetivação de uma operação sempre 
consome   algum   tipo   de   recurso,   seja   ele   econômico,   de   organização,   de 
conhecimento ou de poder. Nas formas mais tradicionais ou economicistas de 
planejamento, o recurso mais visível ou valorizado é quase sempre o recurso 
econômico   ou   financeiro.   Valoriza­se   pouco   o   fato   de   que,   muitas   vezes,     a 
escassez de recursos de conhecimento, de poder ou de organização são mais 
importantes   para explicar o fracasso de um plano do que a simples falta de 
dinheiro.  
Toda operação implementada deve resultar em produto(s) e resultado(s). 
Produto é o que fica de mais “palpável”, imediatamente observável. O resultado é 
 71

o impacto sobre o problemas ou sobre as causas do problema e percebido como 
tal pelo ator que planeja. No exemplo da goteira na casa, se a operação que 
desenvolvo é “chamar um pedreiro para consertar o telhado”, o produto será “as 
telhas trocadas” e os resultados serão “fim da goteira” e “bem­estar de quem vive 
na casa”.

Tabela   2.   Exemplo   de   seqüência   de   operações,   produtos   e 

resultados.

             OPERAÇÕ               PRODUT          RESULTADO

ES OS  S
1­  Realizar  1­  x  oficinas   de  Professores   mais 
reciclagem   dos  sensibilização realizadas capacitados   para   lidar 
professores                  2­  y  horas   de  com   alunos   especiais   em 
treinamento oferecidos  salas de aula. 
2   ­  Reformar   o  1 ­ Telhado trocado Maior   conforto   e 
prédio da escola  2   ­  Paredes  condições de ensino para 
pintadas os professores e melhores 
condições   de 
aprendizagem   para   os 
alunos.
3   ­  Criar   a  1­  A  associação  Envolver os pais no 
associação   de   pais   e  criada processo   educativo   e 
mestres  desenvolver   cultura   de 
solidariedade e cidadania.
4   ­  Contratar   um  1­  O  segurança  Maior   segurança 
segurança para a escola contratado dos   alunos   e   professores 
e   redução   do 
absenteísmo.

Esta tabela pode ser referida, retrospectivamente, aos exemplos  usados 
no momento da descrição: alta taxa de repetência e evasão dos alunos de uma 
escola x. Os resultados esperados, a partir das operações, devem impactar em 
“nós   críticos”   ou   explicações   para   o(s)   problema(s)   do   tipo:   despreparo   dos 
professores, precárias condições físicas da escola, não­envolvimento dos pais no 
processo educativo e falta de segurança na escola. 
As operações devem ser formuladas, sempre, com verbos de ação. São 
verbos de ação:  reciclar, contratar, reformar, criar. Não são boas formulações de 
operações: melhorar o ensino, elevar a qualidade de vida, exercitar a cidadania e 
outras formulações que têm o caráter de objetivos genéricos. Uma  “prova” para 
sabermos se a formulação da operação está boa é verificarmos se é possível 
identificarmos produto(s) concreto(s) decorrente(s) dela. Para “elevar a qualidade 
de vida” (um objetivo), são necessárias operações concretas, que terão produtos 
 72

também   concretos,   tais   como   empregos   criados,   salários   adequados, 

saneamento implantado, escolas criadas e assim por diante. Cada um destes 
produtos   é   resultado   de   operações     que   comporão   o   plano.   Na   nossa 
experiência, não trabalhamos com a idéia de “objetivos”, pois a elaboração do 
plano ­ seqüenciando problemas, nós críticos, operações, produtos e resultados ­ 
vai construindo uma lógica que leva à idéia de objetivos. Podemos considerar, 
também, que os resultados são objetivos específicos na perspectiva do objetivo 
maior do plano, que é modificar o problema central e suas conseqüências. 
Toda operação é consumidora de recursos. No momento da elaboração 
do plano, é importante que o grupo liste quais os recursos críticos que serão 
consumidos em cada operação, usando uma planilha como a apresentada na 
tabela 3. A visualização dos recursos críticos consumidos é um primeiro passo 
para a análise de viabilidade do plano, como será visto no ponto seguinte. 

Tabela 3. Exemplos de recursos consumidos por operações.

               OPERAÇÕES          RECURSOS  CRÍTICOS 
Op.   realizar   reciclagem   dos  ­  Docentes   capacitados   para 
professores  fazer a reciclagem.
­ Material didático
Op. reformar o prédio da escola  ­ X R$ em material de construção
­ X R$ em mão­de­obra
Op.   criar   associação   de   pais   e   ­ Adesão dos pais e professores.
mestres
 
A   partir   do   exemplo,   é   possível   perceber   que   os   recursos   críticos 
consumidos nas diversas operações são de naturezas muito distintas, pois, se 
para   reformar   o   prédio   da   escola   os   recursos   são   financeiros,   para   criar   a 
associação   de   pais   e   alunos   os   recursos   “consumidos”   falam   de   adesão, 
convencimento, capacidade de organização e persistência. É   certo que, para 
criar a associação, outros recursos serão consumidos, como um local para se 
realizar as reuniões, papel e fotocópias para fazer as convocações, o cafezinho 
que será servido. Tais recursos  não são considerados críticos à medida que a 
escola já dispõe deles, sendo já   praticamente garantidos. Em comparação, a 
adesão dos pais é um “recurso” a ser mobilizado. Ele, em princípio, e na escola 
x, ainda não está garantido.
Para   finalizar   este   ponto,   é   bom   lembrarmos   que   as   operações   são 
sempre agregados de ações. Por exemplo, a operação “realizar reciclagem dos 
professores” deverá ser desdobrada nas  seguintes ações: 
­    Fazer   um   levantamento   das   necessidades   mais   importantes   de 
reciclagem.
­  Contatar o docente que fará a reciclagem.
­  Elaborar o programa de reciclagem. 
 73

­  Preparar material didático para a reciclagem.
­  Reservar o local para a reciclagem. 
­  Providenciar os certificados e assim por diante. Por isto, no plano, só 
aparecem   as   operações,   que   são   formas   mais   agregadas   de   apresentação. 
Cada   responsável  pelas operações é  que   fará  o  seu  próprio  plano  operativo, 
detalhando as ações. Passemos agora ao momento de análise de viabilidade do 
plano.

Analisar   a   viabilidade   do   plano   e/ou   organizar­se   para   criar   a   sua 

viabilidade
A idéia central que preside esta etapa de análise de viabilidade é de que o 
ator que está fazendo o plano não controla todos os recursos necessários para a 
sua   execução.   Como   já   dissemos   antes,   na   elaboração   de   projetos   com   a 
tecnologia do ZOPP, é dado,   como pressuposto, que o ator tem controle dos 
recursos necessários para a sua execução. Mais ainda: o projeto é elaborado 
para   orientar   a   utilização   de   recursos   que   estão   sendo   recebidos.   Nós 
trabalhamos   com   a   orientação   adotada   pelo   PES   de   que   o   plano   é   um 
instrumento para ser utilizado em situações de baixa governabilidade, ou seja, 
aquelas  nas   quais  o   ator   não   controla,   previamente,  os  recursos  necessários 
para o alcance de seus objetivos. Esta é, de fato, a situação mais freqüente para 
quem faz planejamento na área governamental. 
A análise de viabilidade do plano significa um reconhecimento preliminar a 
respeito de que outros atores controlam recursos críticos para o plano, quais são 
esses   recursos   e   quais   são   as   motivações   destes   atores   em   relação   aos 
objetivos   pretendidos   com   o   plano.   As   motivações   dos   outros   atores   são 
classificadas em:   favorável, indiferente ou contrária. Tem motivação favorável 
aquele ator que controla determinado(s) recurso(s) crítico(s) e que o(s) deixará à 
disposição   ou   o(s)  cederá   para   a   execução   do   plano.  É  como   se   o   ator que 
assina o plano controlasse os recursos críticos, por uma “transferência” do ator 
favorável. Um exemplo: o secretário municipal de saúde quer contratar pessoal 
para a rede. O recurso crítico, neste caso, é a autorização para a realização do 
concurso. Quem controla este recurso é  outro  ator, o prefeito. Se o prefeito é 
favorável   ao   plano,   ele     como   que   “transfere”   o   controle   do   recurso   para   o 
secretário,   que   passa   a   considerar  a   operação   viável.  No   caso   da   motivação 
indiferente, pressupõe­se que ainda não é garantido um claro apoio do autor que 
controla o recurso crítico, nem que o mesmo se oporá, ativamente, à utilização 
do   recurso   para   a   execução   do   plano.   Esta   última   situação   caracteriza   a 
motivação contrária, isto é, uma posição ativamente contra o plano. 
É preciso ficar claro que a avaliação que se faz das motivações dos outros 
atores é totalmente situacional, instável e sujeita a mudanças. A idéia de criar 
viabilidade   sustenta­se   na   possibilidade   explorada   pelo   PES,     e   que   nós 
adotamos, de que é possível, até um certo ponto, modificar motivações, através 
de   operações   estratégicas   de   mobilização,   pressão,   convencimento   ou 
 74

cooptação. No exemplo acima, da necessidade da realização de concurso pela 
secretaria   de   saúde,   o   recurso   crítico   pode   ser   a   criação   de   cargos   para   o 
concurso, controlado pela Câmara Municipal. Se a Câmara for contra o prefeito 
e, portanto, contrária ao plano que está sendo elaborado pelo Executivo, sua 
posição   de   intransigência   o   inviabiliza.   Esta   é   a   situação   no   momento   da 
elaboração   do   plano.   A   execução   de   operações   estratégicas   (mobilizar     o 
Conselho   Municipal   de   Saúde,   sensibilizar   a   opinião   pública   a   respeito   da 
necessidade de contratação de médicos, utilização da imprensa para mostrar os 
prejuízos que a não contratação significa, etc.)  poderá resultar numa mudança 
de postura da Câmara, no sentido de ter uma motivação favorável à operação 
apontada   pelo   plano.   No   caso,   a   mudança   foi   conseguida   por   estratégias   de 
pressão. Se o prefeito oferecesse aos vereadores cargos no Executivo em troca 
de   votos   para   a   ampliação   do   quadro   da   secretaria   municipal   de   saúde,     a 
estratégia teria sido de negociação. O que importa reter aqui é a idéia de que 
uma   análise   preliminar   de   invialibilidade   não   significa   o   abandono     de   uma 
determinada operação. É sempre possível lutar pela sua viabilização, através da 
utilização  de recursos que o ator do plano controla. 

Tabela   4.   Exemplo   de   análise   preliminar   de   viabilidade   feita   na 

montagem de um plano. Ator: Secretário Municipal de Saúde.    

      OPE RECUR ATOR       MOTI OPERA

RAÇÕES  SO CRÍTICO  QUE  VAÇÃO  ÇÃO(ÕES) 
CONTROLA  ESTRATÉGIC
A(S)
Contrata Recurso  Câmara        Contr ­Debate 
r médicos de   poder:  Municipal ária na   comissão 
criação   de  de saúde. 
cargos ­Debate 
com   o 
conselho 
mun.saúde
­Artigos 
na imprensa.
Contrata Recurso    Prefeito      Favor
r   pessoal   de  de   poder:  municipal ável 
enfermagem autorização 
para   a 
realização   do 
concurso. 
Construi Recurso SMS:  O 
r   dois   centros  s financeiros: R$26.000,00 já  prefeito   já   foi 
de saúde    R$100. previstos   no  sondado   e   é 
 75

000,00 orçamento  favorável. 

próprio
O 
restante 
depende   de 
autorização   do 
prefeito   para 
transferência 

No exemplo da tabela 4, foram mostradas algumas das operações que 
estão contidas em um plano hipotético, cujos objetivos são a ampliação da oferta 
de serviços básicos à população. Podemos considerar que algumas operações 
dependem de recursos críticos controlados pelo secretário municipal de saúde e 
por   isso   nem   foram   analisadas.   A   primeira   operação   que   aparece   no   quadro 
(contratar médicos) não é, no momento da elaboração do plano, viável. Como ela 
é uma operação muito importante, o próprio plano já prevê o desenvolvimento de 
operações estatégicas, criadoras de viabilidade. As outras duas operações são 
viáveis porque, apesar de o secretário de saúde não controlar diretamente os 
recursos,   o   prefeito,   por   sua   motivação   favorável,   pode   “transferi­los”   para   o 
secretário de saúde.
Este   tipo   de   construção   lógica,   traduzida   em   tabelas   muito   simples 
(incomparavelmente mais simples que o instrumental utilizado pelo PES), é de 
grande   potência   tanto   para   uma   maior   clareza   sobre   as   condições   reais   de 
governabilidade de um plano quanto para orientar a elaboração de operações 
estratégicas para sua viabilização. Reconhecer a própria fragilidade, os limites de 
sua  governabilidade,  é  um fator  de   fortalecimento  do   ator que   faz o  plano,  à 
medida que se organiza para contornar, enfrentar ou superar suas limitações. O 
“segredo” da análise da viabilidade é que ela seja refeita sempre no processo de 
gestão do plano, como será mostrado mais adiante. 

Elaborar o plano operativo
É o momento de preparar­se para pôr o plano em ação. Tem a finalidade 
principal de designar o responsável pelas operações desenhadas no plano, bem 
como a de estabelecer um prazo inicial para o seu cumprimento. O responsável 
ou gerente da operação é aquela pessoa que ficará com a responsabilidade de 
acompanhar a execução de todas as ações necessárias para o seu sucesso. Isto 
não   significa   que   o   responsável   vá   executar   todas   as   ações.   Ele   poderá   (e 
deverá) contar com o apoio de outras pessoas. O seu papel principal é o de 
garantir que as ações sejam   executadas de forma coerente e sincronizada e 
prestar   conta   deste   andamento   no   sistema   de   gestão   do   plano   (ver   próximo 
ponto). 

Tabela 5. Exemplo de um plano operativo.
 76

              OPERAÇÃ              RESPONS                 PRAZO 

O  ÁVEL  

  ­  Contratar                      João            até 30/07/97.

médicos 
  ­Contratar pessoal                      Pedro            até 30/05/97
de enfermagem
  ­  Construir   dois                      Maria           até 30/07/98.
centros de saúde

João, responsável pela operação  “contratar médicos”, deverá coordenar o 
andamento, inclusive das operações estratégicas, elas próprias compostas por 
várias ações. Por exemplo, a operação “organizar um simpósio com a comissão 
de   saúde”,   implica   em   um   conjunto   de   ações   do   tipo   “fazer   contato   com   o 
presidente da comissão”, “preparar material para o simpósio” e assim por diante. 
O responsável pela operações poderá tanto desenvolver as ações pessoalmente, 
como   pedir ajuda   ou   delegar a   outra  pessoa.   Seu   papel   é   o   de   coordenar  e 
avaliar o bom andamento das ações e prestar contas do andamento no sistema 
de gestão do plano. Depois do quadro de pessoal de médicos aprovado pela 
Câmara, caberá a João acompanhar a operação “realizar concurso” com suas 
inúmeras ações ­ que vão desde “elaborar o edital”, “organizar a banca”, até o 
momento da posse dos novos profissionais. João poderá ou não ser o diretor do 
órgão de recursos humanos. Se não o for, deverá atuar em parceria com ele. 
No   momento   de   desenho   do   plano   operativo,   é   bom   trabalhar   com   o 
conceito de seqüências de operação, também devedor do método PES. Uma 
seqüência   de   operações   implica   no   ordenamento   temporal   de   operações,   de 
forma que algumas poderão ser desencadeadas imediatamente e outras poderão 
“aguardar”  mais  um pouco,   seja   porque   o   autor  precisa   acumular poder  para 
desencadeá­las,   seja   porque   elas   dependem   de   que   alguma   operação   seja 
previamente realizada (dependem, para sua realização, de algum “produto”, fruto 
de outra operação antecedente). 

A gestão do plano
Como já havíamos afirmado antes, o sucesso do plano, ou  ao menos a 
possibilidade   de que ele seja implementado, depende de como será feita sua 
gestão. A gestão de um plano significa, centralmente, a criação de um “sistema 
de   alta   responsabilidade”   no   sentido   desenvolvido   por   Matus   (1987).   Em   tal 
sistema de gestão, entre  outras coisas,   as pessoas assumem, diante de um 
superior hierárquico ou diante de um coletivo, COMPROMISSOS de executar, 
dentro de determinado tempo, tarefas bem específicas. Implementa­se,   então, 
um sistema de petição (pelo superior ou por alguém com esta função no coletivo) 
 77

e   prestação   (pelo   responsável   pela   operação)   de   contas.   Presta­se   contas, 

regularmente,   do   andamento   das   operações   que   compõem   o   plano.   Prestar 
contas não é apenas dizer “fiz” ou “deixei de fazer”. É analisar “por que” não foi 
possível fazer, reavaliando a adequação da operação proposta e/ou a existência 
de   controle   real   de   recursos   para   sua   execução.   Prestar   contas   é   também 
conseguir   avaliar,   de   forma   sistemática,   o   impacto   das   operações   sobre   o(s) 
problema(s) que está(ão) sendo enfrentado(s). Pressupõe, portanto, um sistema 
permanente de conversações, conforme trabalhado por Flores (1989). 
Sabemos   bem   que   a   maioria   das   nossas   organizações   trabalha   com 
sistemas   de   direção   que   poderiam   ser   chamados   de   “baixíssima 
responsabilidade”,   ou   seja,   não   há   tradição   das   pessoas   trabalharem   com   a 
declaração  de  compromissos diante de  determinadas tarefas e, muito  menos, 
nenhuma cobrança efetiva sobre possíveis compromissos assumidos. Além do 
mais, as agendas da direção superior, bem como das gerências intermediárias, 
vivem lotadas com problemas emergenciais, que aparentemente não podem ser 
“deixados para depois”, de modo que nunca sobra tempo para “trabalhar com 
planejamento”. 
Fazer   uma   boa   gestão   do   plano   significa   conseguir,   minimamente   que 
seja, sua inserção no sistema de direção adotado pela organização. O plano, 
para ter chances de ser executado com sucesso,  precisa de sistema de direção 
altamente comunicativo, com clara definição de responsabilidades e dispositivos 
de   prestação   regular   de   contas.   Na   nossa   experiência,   mesmo   que   não   haja 
radicais     e   ­   muitas   vezes,   desnecessárias   ­   reformas   estruturais,   alguns 
(re)arranjos institucionais, ainda que provisórios, deverão ser adotados para a 
execução do plano: a) Gestão colegiado do plano com a participação da direção 
superior e das gerências intermediárias; b) Organização das pautas de reuniões 
do colegiado, de forma que apenas as “importâncias” sejam trabalhadas, ou seja, 
não   haja   uma   “distração”,   pelo   menos   neste   colegiado,   com   problemas 
emergenciais; c)  Envolver as gerências formais com as operações que lhe são 
mais pertinentes, como por exemplo, a diretoria do órgão de recursos humanos 
responsabiliza­se pela operação “contratar médicos”, de forma que vá havendo 
uma superposição de uma estrutura gerencial mais matricial (centrada no plano) 
sobre a velha estrutura verticalizada e fragmentada.
Nesta   medida,     espera­se   que  o   plano   “colonize”  a   vida   da   instituição, 
influenciando, inclusive, sua reformatação “estrutural”. Por esta lógica, reformas 
administrativas e de organogramas seriam sempre secundárias ou caudatárias à 
introdução   de   uma   nova   forma   de   funcionamento,   centrada   no   alcance   de 
objetivos do plano estratégico. Assim, planejamento e gestão se fundem no que 
poderia ser designado como gestão estratégica. 
 
Bibliografia. 

­ CECILIO, L.C.O. (org.)  Inventando  a  mudança  na  Saúde. São Paulo,  

 78

HUCITEC,  1994.

­ FLORES, C.F.   Inventando  la  empresa  del  siglo  XXI.   Chile, Hachete, 

1989.

­   MATUS,   C.  Politica,  Planificacion  y  Gobierno.     Caracas,   Fundacion 

Altadir,  1987.  

­ RIVERA, F.J.U.  Agir comunicativo e planejamento social (uma crítica ao 
          enfoque estratégico).  Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 1995.
 
­   ROBIROSA,   M.C.    Planificacion  para  las  necessidads  basicas  y 
resultados     concretos: una estratégia de gestión de asentamientos humanos.   
FLACSO, mimeo, 1982.   

­ ZOPP.   Planejamento  de  projetos  orientado  por  objetivos.   Frankfurt,  

Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit GmbH, mimeo,  
sem data.