Tubo torácico y

Traqueostomía
Dra. Amanda Castillo
Cirugía Oncológica

Por Estefany y Nathalie

Tubo torácico

Este es un simulador que nos permite el drenaje de neumotórax (pone

el cursor en la flecha roja ) y el drenaje de tubo torácico por el
lateral (flecha verde).
A tener en cuenta las indicaciones, las de emergencia y de urgencia!

Indicaciones para la inserción de un tubo torácico

EMERGENCIA  Cuando la vida del pcte requiere que se haga este

procedimiento, porque puede condicionar que entre en shock o paro
si no se llegara a hacer. Tenemos este tipo de EMG:
• Neumotórax
En todos los pacientes con ventilación mecánica
En un neumotórax de gran tamaño (donde ocupa casi toda la
caja torácica)
En un paciente clínicamente inestable
En el neumotórax a tensión luego de la descompresión mediante
aguja
Cuando el neumotórax es secundario a un traumatismo de
tórax
Cuando el neumotórax es iatrogénico, si su tamaño es grande y
es Clínicamente significativo.
Hay que hacer hincapié en el neumotórax a tensión, donde primero se
hace la evacuación del neumotórax, y después se pone el tubo
torácico, ya como tto definitivo. En ese momento primero tratar la
EMG (*el neumotórax).

• Hemoneumotórax  que le puede estar produciendo una dificultad

respiratoria al pcte, una compresión en esa zona que no permite que
se expanda el pulmón.
• Ruptura de esófago: con pasaje de contenido gástrico al espacio
pleural.  Es importante la colocación para la evacuación del
contenido del tórax, porque es un factor causal de sepsis y que el pcte
pueda descompensarse rápidamente.

NO EMERGENCIA (podrían considerarse también como de urgencia)

•Derrame pleural maligno (muchas veces se produce a repetición, y el

pcte va a tener cierta dificultad respiratoria, que mejora una vez se
evacúe el derrame pleural).
• Como primer paso en el tratamiento con agentes esclerosantes o
pleurodesis, por ejm. en pctes como en el caso anterior, con
derrame pleural maligno por algún tipo de cáncer (de pulmón, de
mama, a repetición *así dijo, supongo que se refiere a recidiva) se
le tiene que esclerosar las pleuras para que se colapsen y no vuelva
a producirse un derrame.
• Derrame pleural recurrente
• Derrame paraneumónico o empiema, como fase del tto para evitar
un foco de infección en la zona.
• Quilotórax
• Cuidados posoperatorios (por ej., luego de bypass coronario,
toracotomía o lobectomía), básicamente para evacuar el
neumotórax que se produce en el momento del acto operatorio y
también como un control para ver los drenajes, porque en algunos
casos (sobretodo los pctes operados de Qx de bypass o cardiaca)
tienden a hacer sangrado en el postoperatorio, entonces el tubo
torácico nos sirve como drenaje y evaluación si el pcte se llegara a
descompensar, para saber la causa.
• Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio
de un tubo torácico, excepto cuando el pulmón está adherido por
completo a la pared del tórax debido a un hemotórax.
Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en
pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una
predisposición al sangrado o perfiles anormales de coagulación.
No hay CI absolutas para el drenaje por medio de un tubo torácico,
porque si uds tienen un pcte que necesita el tubo y su perfil de
coagulación está ligeramente alterado, se puede corregir 1-2h previas a la
colocación del tubo y durante la colocación (no lo contraindica
absolutamente). La única CI que se puede considerar absoluta es en
aquellos pctes que ya han sido sometidos a un tto de pleurodesis y que
esta haya sido efectiva, porque la pleura está pegada al pulmón, se
producen sinequias, adherencias, la pleura se pega a la caja torácica y
con ella jala al pulmón, y podríamos perforarlo, por ello está CI, a menos
que se tenga un examen de imagen previo que nos diga que la pleurodesis
no fue exitosa, allí sí podríamos colocar el tubo. Depende del pcte.
Materiales
1. Un bisturí con hoja de tamaño 11
2. Pinza curva de Kelly.
3. Una jeringa de 10 ml y otra de 20 ml.
4. Una aguja de calibre pequeño (25) y una aguja de calibre
más grande para la infiltración anestésica profunda
(tamaño 18-21).
5. Tijeras.
6. Una paquete de suturas curvas no absorbibles de tamaño
1,0 o mayor (tamaño grueso), de seda (es la que más se
usa, la más fácil de maniobrar y la que da mayor sostén) o
nylon.
7. Un tubo de tórax del tamaño apropiado (de acuerdo a la
complexión del pcte).
8. Sistema de drenaje pleural cerrado.
 Frascos de drenaje torácico

Este el sistema de drenaje pleural, y son de dos tipos: de 1 frasco y 2

frascos. Nos va a permitir la recolección del contenido. Uds van a ver
que el drenaje tiene un nivel de agua, generalmente de 2cm, que nos va
a servir como control, y de acuerdo a ello la técnica o enfermera mide
cuanto ha salido de evacuación diaria, y controlar en qué momento se
va a retirar el tubo torácico. Igualmente para el caso de neumotórax, la
columna de agua nos permitirá ver como está oscilando el aire en el
tubo, y ver si hay persistencia o no del neumotórax.
En este caso, mientras mayor es el número, mayor es el
grosor del tubo.
Esto es para ver el tamaño del tubo torácico que se va a utilizar:

•Neumotórax en pcte estable: un tubo no muy grueso (14, 16-22),

dependiendo del estado clínico.

•Derrame maligno: usamos tubos delgados, ya que la secreción será

un trasudado, por lo que no va a tapar el tubo.

•Derrame tipo trasudado: si no es efectivo con el tubo pequeño, se

coloca un tubo mayor, porque de repente tiene mucha carga celular
y puede tapar el tubo  Puede haber sangre, que produce coágulos
y tapar el tubo.
•Derrame paraneumónico: no hay recomendaciones, pero al ser un
exudado más denso se recomienda un tubo más grueso, como en el
caso del empiema, porque los tubos torácicos vienen con
perforaciones como los de la SNG, y se pueden tapar.
Dónde se coloca el tubo?
Debemos trazar el borde del M. pectoral mayor, una línea axilar
anterior (LAA) y la mamila.

En el entrecruzamiento de la LAA y la mamila (flecha verde *Khá,

pero allí señaló ) es donde vamos a colocar el tubo, a nivel del 5-6
espacio intercostal (EIC).

Si estamos hablando de derrame líquido (porque por gravedad este

va a ir hacia las bases del cuerpo) entonces necesitamos que el tubo
esté dirigido hacia esa zona (*la base del pulmón). Si vemos que es
por un neumotórax, tenemos que dirigir el tubo hacia la parte
superior.

Se elige 5-6 EIC porque es una zona donde no le va a producir

muchas molestias al pcte, no va a haber roce con otras estructuras y
se puede insertar con facilidad.
Procedimiento
• El área de inserción: 4to o 5to espacio
intercostal la línea axilar anterior, a la
altura del pezón.
• Esta área corresponde al borde
anterior del latissimus dorsi, el borde
lateral del músculo pectoral mayor, el
ápex debajo de la axila y una línea por
encima del nivel horizontal del pezón
a menudo referido como “triángulo
de seguridad.”

Pcte herido por arma de fuego, con los trazos anatómicos para la
colocación del tubo: 5to EIC y LAA o LAM (se puede usar cualquiera de
las dos, pero nunca la LAP, recuerden que el pcte va a estar echado la
mayor parte del tiempo, y si colocamos el tubo allí lo que vamos a
conseguir es que el tubo se acode y no funcione adecuadamente,
produzca dolor y el pcte no se pueda echar)
 Asepsia y antisepsia
Colocar los campos
estériles

Se debe hacer un procedimiento estéril: en la cama del pcte, previa asepsia y

antisepsia de la zona, colocar campos, usar guantes estériles, gorro,
mascarilla, mandilón, todo estéril.
Se hace una incisión de +/- 3cm en la zona a ingresar, en este caso LAM-5to
EIC (flechas verdes), previa anestesia tanto superficial (de la piel) como
profunda (hasta llegar al periostio), y se divulsionan los músculos (primero de
forma manual, con el dedo, y luego se va aperturando con la pinza Kelly hasta
llegar a la pleura).
 Pasó …
• Habón con anestesia en la
piel, con solución de
lidocaína al 1-2% y una
aguja calibre 25.
• Aguja calibre 21, se
anestesia el espacio
intercostal donde va a ser
insertado el tubo y se
continúa anestesiando la
superficie perióstica.
• Para asegurar una anestesia
óptima se pueden inyectar
10-20 ml de solución de
lidocaína.
• Mientras se va anestesiando
la costilla se busca el borde
superior de la costilla y se lo
utiliza para introducir en
bisel la aguja
• Incisión de 1,5 a 2 cm de
longitud paralela a la costilla.
• Pinza de Kelly para cortar las
capas subcutáneas y los
músculos intercostales.
• La dirección debe atravesar
en diagonal hacia arriba el
espacio intercostal superior.
• Una vez alcanzada la pleura Posteriormente el tubo se coloca con la
parietal, se empuja pinza Kelly sujetándolo por su parte
suavemente el instrumento distal, y se ingresa diagonalmente por
de disección para el reborde costal superior de la costilla
atravesarla. inferior (porque en el borde inferior va
• También se puede penetrar el paquete vasculonervioso y podemos
la pleura en forma digital lesionarlo). Una vez alcanzada la pleura
para evitar punzar el tejido se empuja suavemente, y van a sentir
pulmonar adyacente, como la atraviesan, y terminan de
utilizando el dedo índice ingresar el tubo torácico.
para explorar el tracto.
• Una vez que el extremo distal del tubo ha pasado a través de la
incisión, se retira la pinza de Kelly y se introduce el tubo en forma
manual.
• Para evacuar un neumotórax hay que tratar que el tubo quede en
posición apical; en cambio, si es para evacuar cualquier líquido, se
colocará en la base del tórax

Siempre nos ayudamos con la

Kelly, porque nos da mayor
sostén y mayor cuerpo al tubo
para que ingrese sin problemas.

Repetimos: si es neumotórax el
tubo debe estar dirigido hacia el
ápice, y si es contenido líquido o
algo más denso, como un
empiema, el tubo va colocado
hacia la base del tórax.
• Se hace una sutura de colchonero o interrumpida en ambos lados
de la incisión para cerrar los extremos.
• Se utilizan los extremos sueltos de las suturas para rodear el tubo
y mantenerlo fijo, anclándolo a la pared del tórax.

Se fijan con suturas como estas, tipo seda, sutura colchonero (es
decir en U). Esta misma sutura va a ayudar posteriormente para
el cierre de la incisión, cuando se retire el tubo torácico.
ESQUEMA DE
LOS PASOS:

1º Anestesia de la zona.
2º Incisión de la piel. No es una incisión profunda.
3º Se divulsiona. Tanto con la Kelly como manual.
4º Se ingresa el tubo torácico.
5º En este caso dirigido hacia el ápice: neumotórax. En empiema o
derrame pleural: tubo hacia abajo.
Complicaciones
• Sangrado y el hemotórax debido a la perforación de la arteria
intercostal. Recordar que es importante el reborde donde se coloca
el tubo, para evitar esta complicación.
• Perforación de vísceras (pulmón: cuando hay sinequias y no se han
advertido previamente, corazón, diafragma u órganos
intraabdominales: cuando es muy enérgico el que coloca el tubo y va
más allá de donde debería)
• Perforación de estructuras vasculares importantes (aorta, subclavia).
También cuando van más allá de donde deberían entrar.
• Neuralgia intercostal por el traumatismo de los paquetes
neurovasculares. Pcte posteriormente puede presentar esto, por
dolor en los M. intercostales, tanto al momento de hacer la incisión
como al ingresar con el tubo.
• Enfisema subcutáneo
• Edema por reexpansión pulmonar
• Infección del sitio de drenaje (algo frecuente) y empiema.
Retiro de tubo torácico
• Se cortan las suturas de la piel con técnica estéril.
• Tener preparadas suturas de nylon o de seda
• Tener preparadas una gasa estéril
• Solicitar que el paciente respire espontáneamente para realizar
una maniobra de Valsalva forzada o inhalar la capacidad total
pulmonar luego de una exhalación profunda. Si el paciente está
con ventilación mecánica, el tubo se retira al final de la espiración.
Un operador puede tirar del tubo mientras el otro ocluye
rápidamente el sitio con una gasa, hace suturas adicionales para
cerrar el orificio y asegura el sitio con vendaje compresivo

El tubo se retira dependiendo de la evolución del pcte: cuando el

neumotórax es <20% o no produce sintomatología, cuando ya no hay
secreción o es <15 cm³ diarios (se puede absorber por la misma
capacidad de la pleura).
Retiro:
Ya no se usa la técnica estéril como en la colocación, solo los
cuidados de asepsia y antisepsia necesarios  Pedir al pcte que
haga una inspiración forzada, para que el tubo pueda movilizarse y
liberarse de su ubicación, porque cuando pasan muchos días tiende a
producir sinequias o adherencias en el tejido, como cualquier cuerpo
extraño o drenaje que coloquemos. Entonces el pcte inhala
profundamente, de la misma manera exhala para colapsar el
pulmón, y en ese momento se va a retirar el tubo.

Al final de la espiración se hace el retiro del tubo entre dos personas,

porque necesitamos que alguien haga de válvula al momento del
retiro, alguien tiene que tapar el orificio donde está entrando el tubo,
porque si no por la presión atmosférica, que es mayor que la presión
torácica, el tórax nuevamente se va a llenar de aire.

Una vez cerrado el campo con una gasa, con la misma sutura o una
nueva, hacen el cierre de la piel y luego cubren la herida.
Cricotirotomia

Es un
procedimiento
de EMG que va
a salvar la vida
el pcte cuando
tenemos
problemas de
la vía aérea.

La zona donde vamos a trabajar es la membrana cricotiroidea, que

está entre cartílago tiroides y cartílago cricoides (flecha amarilla), es
una zona avascular, blanda, y se ingresa sin mucho esfuerzo.
• Procedimiento de emergencia
• Asegura un acceso a la vía respiratoria y permite la ventilación del
paciente
• Se indica cuando no es posible la intubación orotraqueal (por
obstruccion de la via aerea superior, o el operador no puede
realizarla en ese momento, o no hay nadie que la realice, o se
estee tornando dificil) o la realización de una traqueotomía

Si necesitan asegurar la vía aérea se procede a hacer la

cricotirotomía, y posteriormente, según el caso, se hace la
traqueostomía, que es un procedimiento que en algunos casos
puede ser percutánea con los sets actuales que hay, pero de
preferencia se realiza en sala de operaciones.
• La membrana cricotiroidea (1) se localiza entre el cartílago tiroides (2) y
cricoides (3) , y su medida oscila entre 8-19 mm. de longitud vertical y 9 -19
mm. de ancho. Es una zona avacular, pueden ver que no hay muchos vasos,
entonces si trabajamos en la parte central vamos a trabajar sin ningun
problema, porque no vamos a producir sangrado, y asii evtamos el riesgo de
asfixia por sangrado.
• La arteria laríngea inferior perfora la membrana en su tercio superior, y venas
de gran calibre discurren 1 cm. lateral a la línea media, por lo cual la incisión
se realizará en el tercio inferior del espacio y en línea media.
Hay diferentes formas de hacer el procedimiento:

Cricotirotomía con aguja

• Se realiza introduciendo una aguja de calibre 14 G, conectada a una
jeringa, en el tercio inferior y línea media de la membrana
tirocricoidea con un ángulo caudal de 45º para no dañar las cuerdas
vocales.
• Tras aspirar aire se profundiza el catéter.
• Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente para evitar
daños mayores, hasta establecer otra técnica más definitiva.

Es la más básica que vamos a poder manejar, solamente necesitamos

una aguja de las que usamos para catéter venoso periférico (CVP), la
más gruesa que tengamos en ese momento: #14 o 16. El
procedimiento es tal cual la colocación de CVP. Se coloca con el trocar o
la aguja metálica, y cuando se siente la exhalada de aire se ingresa la
parte siliconada, y esta parte siliconada se deja *dentro.
Ya hay sets establecidos, supuestamente deberían existir en
todos los centros donde hay gran volumen de pctes, así como
deberían existir los desfibriladores automáticos externos, para
que cualquier persona entrenada pueda hacer el procedimiento
y asegurar al pcte hasta que llegue un sistema de EMG
adecuado.
Cricotirotomía quirúrgica por incisión dilatación
o en cuatro pasos

El procedimiento es:
1.- Identificar el espacio cricotiroideo.
2.- Hacer un corte horizontal en la piel con bisturí hasta la luz
laríngea.
3.- Dilatar el orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.
4.- Introducir un tubo de 5/6 mm., o de mayor tamaño de
acuerdo a la necesidad, con balón.

Este es un procedimiento más quirúrgico, más invasivo.

Es mejor que este tipo la realice alguien con mayor
experiencia que la que se requiere en cualquier otro tipo.
 Cricotirotomia quirúrgica por punción-percutánea

• La cricotirotomía percutánea consigue un fácil aprendizaje de

una técnica invasiva, con menor riesgo de lesión de vasos
tiroideos.
Este es un set que ya viene
6 armado, y también debería
2 encontrarse en todos los centros.
3
1 Básicamente cuenta con un bisturí
(1), un dilatador (2), una sonda
(3), una guía metálica (4), una
4 5 jeringa para hacer infiltración de
la zona (5) y el tubo (6), que como
ven el que se necesita no es muy
grueso, el procedimiento que se
va a hacer es provisional.
 3
1 2

6
Básicamente el procedimiento es el mismo:

(1) Con la jeringa se ingresa por el espacio de la

membrana cricotiroidea.
(2) Verificar que estamos en una zona donde hay aire.
(3) Se queda la aguja guía.
(4) Se saca la jeringa e ingresa la guía metálica hasta la
vía aérea.
(5) Luego ingresa el dilatador para aperturar la zona (en
la imagen anterior es el #2).
(6) Luego ingresa el tubo y queda colocado.

Una vez dominada la técnica, en 5 min se está colocando

el tubo.

Fin de la parte de Estefany

Cricotirotomía sin sets

• La necesidad de realizar una cricotirotomía puede plantearse en un

entorno en el que no dispongamos de sets habituales de
cricotirotomía ni suministro de oxígeno a alta presión.
• En estas circunstancias, podemos emplear un catéter venoso 14 G
para la cricotirotomía, acoplándole una jeringa de 3 ml. y un
adaptador de tubo endotraqueal (TET) de 7,5 mm. para suministrar
oxígeno con un ambú.
• La cricotirotomía sin sets es también básicamente cuando te
encuentres en algún lugar aislado del Perú, haciendo el
serums y no tengas este set, tu te lo puedes armar.
• Se va a necesitar un abocad de 14, una jeringa de 3 cm3, un tubo
endotraqueal y un ventilador manual
• Cómo se arma el set? El procedimiento es el mismo que el que se explico la
cricotiromía con aguja, sacan esta parte (pivote de la jeringa de 3 cm3)
que va a encajar perfectamente con la parte distal del abocad, esta
parte encaja con el tubo endotraqueal por una parte y por la otra a la
jeringa.
• esta parte distal es la mas cara, pero se puede reutilizar si se esteriliza
adecuadamente.
Traqueotomía • La traqueotomía ya es un proc.
más complejo, básicamente se
realiza en sala de operaciones,
por el tipo de acceso anatómico
que vamos a necesitar.
• Señala las partes del
instrumental, el manguito donde
va con aire, que se va a inflar
para que no se movilice, proteger
la vía aérea.
• El obturador que es para poder
movilizarlo, sacarlo, limpiarlo.
• Cordones para fijación de
traqueotomía
• Tiene una cánula fenestrado (no
esta en la imagen), que es donde
el pcte ya comienza a hablar.
Indicaciones:
• Evitar una obstrucción de la vía aérea o Anomalías congénitas
(como un segundo paso a una cricotirotomía o a una intubación
frecuente) (Ej., hipoplasia laríngea, redes vasculares) o
Patología supraglótica o glótica (Ej., infecciones, neoplasias,
parálisis bilateral de cuerdas vocales)
• Traumatismos cervicales que no van a poder utilizar la vía
aérea respiratoria normal con lesiones severas de los cartílagos
tiroides o cricoides, hueso hioides o grandes vasos.
• Enfisema subcutáneo que afecte: la cara, cuello o tórax que no
va a permitir que use la vía aérea adecuadamente.
• Fracturas faciales y de mandíbula que puede desencadenar una
obstrucción de la vía aérea superior.
• Edema o Trauma o Quemaduras o Infecciones o Anafilaxis
• Proveer una vía a largo plazo para ventilación mecánica en
casos de insuficiencia respiratoria. Cuando tienes un tubo
endotraqueal no puede estar por mas de 20 – 30 días. Si el
paciente tiene una insuficiencia respiratoria y no va a salir
del tubo, el sgte paso es ponerle una traqueostomía ya que
si no va a mejorar, y el tubo al ser invasivo va a producir
daño en cuerdas vocales.
• En casos de manejo inadecuado de secreciones (en
pacientes neurológicos) o Tos insuficiente debido a dolor
crónico o debilidad o Aspiración
• Profilaxis (como preparación para procedimientos invasivos
de cabeza y cuello y el periodo de convalecencia)
• Apnea del sueño severa no corregida no CPAP u otros
porque el paciente hace paro respiratorio
• COLOCACIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa quirúrgica.
Cuello en hiperextensión, mediante la colocación de un rodillo o
almohada bajo los hombros, hasta conseguir una postura adecuada
en que la tráquea sobresalga sobre el pecho.
Paciente en sala de operaciones, anestesia general, intubado en un
inicio, se coloca en la mesa con hiperextensión, elevación de los
hombros
 LÍMITES DEL CAMPO QUIRÚRGICO
• Borde superior: borde inferior de mandíbula.
• Borde inferior: hasta segundo espacio intercostal.
• Lateralmente: borde de ambos músculos trapecios.
Si se realiza bajo anestesia local no es necesario tapar la cara del paciente
con campos de tela estériles

• Una vez colocada en esa posición (la

mencionada en la anterior diapo), se
identifica la zona donde se va a trabajar.
Lee los límites
• Se puede realizar con anestesia local,
siempre y cuando el paciente colabore,
que es muy poco común
INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL
Se infiltrará menor cantidad en el caso de que la
intervención se realice con anestesia general, siendo
optativa en este caso, aunque aconsejable para
facilitar la hemostasia y disección quirúrgica.
Deberá ser aplicada en forma romboidal, siendo
distribuida por planos subcutáneo, muscular y
profundo, unos 10 minutos antes de comenzar,
siempre que podamos disponer de este tiempo.

LEE EL PRIMER PÁRRAFO

• Localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante
palpación, fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano
izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago
tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides
y los primeros anillos traqueales
• La incisión es mas grande mas o menos de 4 cm. Se va por
planos: piel, tcsc, tejido muscular.
• Incisión horizontal, aproximadamente 1 cm por debajo del
cartílago cricoides y tomando como referencias laterales los dos
bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.
• Puede ser una incisión transversa entre el cartílago tiroides y
cricoides, no es muy larga tampoco.
• En este caso como les decía es un procedimiento qx porque hay que identificar
el músculo esterno-hioideo, la vena yugular interna (muchas veces hay que
ligarla para hacer un espacio para poder trabajar ). Apertura del músculo
esterno hioideo, se tiene que hacer hemostasia de la zona con
electrocoagulación
• El abordaje mediante incisión vertical es más sencillo, permitiendo una
exposición más rápida de las estructuras y permite llegar a tráquea por
espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.
• Una vez realizada la incisión horizontal, incisión del tejido celular subcutáneo
y platisma, con disección superior e inferior hasta exponer los músculos
esternohioideos
• Se tiene que movilizar el itsmo de la tiroides y luego identificar
los anillos traqueales 2°, 3° y 4° porque la incisión va ser ahí, no
va ser en la membrana cricotiroidea como anteriormente sino
entre el anillo traqueal entre 2°, 3° y 4°
• Hemostasia con electrocoagulación de pequeños vasos y/o
ligadura de venas yugulares anteriores, con exposición del arco
del cartílago cricoides, istmo de glándula tiroidea y plano
anterior traqueal correspondiente a sus 3-4 primeros anillos.
• El istmo tiroideo puede seccionarse verticalmente con tijera
roma, mediante la colocación de dos pinzas de Crile paralelas y
en situación paramediana, y ligar con puntos transfixiantes
cada lado de forma independiente, lo que va a permitir una
mejor exposición traqueal. En su lugar puede ser disecado y
rechazado superior e inferiormente, sobre todo en aquellos
casos en que sea muy pequeño o la urgencia lo demande.
• Se prepara un aspirador ya que la apertura de la tráquea conlleva
habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre, y se
comprueba que el balón de la cánula que va a utilizarse, funciona
correctamente.
• La incisión traqueal deberá realizarse entre el 2º, 3º y 4º anillos
traqueales, existiendo diversas modalidades. Se debe elegir aquella que
sacrifique el mínimo cartílago posible y que facilite los cambios de
cánula, evitando los decúbitos tanto superiores como inferiores.
 TIPOS DE INCISIÓN SOBRE LA TRÁQUEA
• Vertical: se realiza en la parte anterior de 2-3 cartílagos, sin sacrificar los
mismos. No aconsejable en adultos.
• Horizontal: incisión en ligamento interanular.
• Circular: resección de un segmento circular de cara anterior traqueal y
de piel y sutura entre ellas.
• Charnela inferior o superior: la pared anterior traqueal se sutura a piel.
Facilita los cambios de cánula, pero si el puente traqueal se suelta puede
obstruir la luz traqueal.
• Menciono los tipos, no leyó en que consistía cada uno y agrego
que depende si se va a dejar como una ventanita.
• En H: resección de rama horizontal en el ligamento interanular y dos
incisiones verticales paralelas y simétricas interesando a la parte
anterior de dos cartílagos.
• En cruz: incisión vertical que afecta a dos cartílagos y la horizontal al
ligamento interanular, resecando posteriormente cuatro pequeños
fragmentos de cartílago hasta convertirlo en un círculo. Se suturan sus
ángulos a piel con puntos de material absorbible tardío o no absorbible
y con posterior retirado de estos al cierre.
• Horizontal en un ligamento interanular, con dos pequeñas incisiones
verticales y resección de un fragmento completo del cuerpo anterior de
un cartílago, completándolo con la incisión del ligamento interanular
superior.

• LEYO LOS SUBTÍTULOS

 Es una incisión en cruz, que es
una de las más comunes y
utilizadas porque tiene mejor
cicatrización cuando ya se
extirpa la traqueotomía

Es una incisión horizontal

Se ve como una ventanita, que
es la charnela superior
Posteriormente a la incisión, se fija el
estoma traqueal (se pueden hacer puntos
para que no colapse y luego se cierre) a
planos superficiales para asegurar la
accesibilidad en los cambios de cánula
Puntos de fijación de tráquea a piel esperar
la epitelización secundaria entre piel y
estoma es peligroso y requiere de personal
sanitario experto en los cambios, aunque
es preferible en aquellos casos en los que
se prevé de corta duración
El set solo va fijado al cuerpo del paciente
mediante las cintas que tienen que se
amarran alrededor del cuello.
Lo que se tiene que cuidar es que hay ciertos
tips para que se cierre, porque la presión
intratorácica es alta, entonces cada vez que
el pcte tosa la secreción va a salir por el
tubo de traqueostomía. Muchas veces se
ha visto pctes. que han pérdido la
traqueostomía por toser.
Resumen de los pasos para
traqueostomía
 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
• Este procedimiento tiene más complicaciones que la crico. Como:
• Dificultad para localización de la tráquea porque a veces el lóbulo
tiroideo es muy grande. A veces esta tráquea esta lateralizada
• Hipertrofia de la glándula tiroidea o tumor que desplace la vías
aérea.
• Hemorragia: por lesión de un vaso comunicante anterior o vasos
pretiroideos, incluida la vena yugular anterior. Como ven entramos
por una zona más extensa, más vascularizada
• Neumotórax: en este caso la disnea del paciente no desaparece tras
la traqueotomía, estando la cánula colocada correctamente.
• Neumomediastino: por aumento de la presión respiratoria (al
momento de iniciar con la traqueotomía) a consecuencia de una
obstrucción parcial del tracto respiratorio, encontrando la salida a
través de la aponeurosis cervical profunda.
• Paro respiratorio: cuando no se consigue permeabilizar la vía
aérea (por eso es mejor que el paciente este intubado en sala
de operación con un control respiratorio, y una vez realizada la
traqueotomía retirar el tubo) o por causa refleja al disminuir
bruscamente la pCO2, por la apertura de la tráquea. De esta
manera cae el estímulo hipoxémico, muy importante en
pacientes con patología pulmonar crónica
• Edema pulmonar agudo: por la apertura de la vía aérea y
disminución de la presión alveolar.
• Parada cardíaca refleja vegetativa: por estímulo doloroso o por
estrés.
• Fístula traqueoesofágica: (cuando hay adherencias o ha sido
muy enérgico el corte y te has pasado a la parte posterior)por
laceración de la pared posterior traqueal durante la incisión o
más infrecuente, al introducir la cánula o tubo de ventilación.
• Lesión del cartílago cricoides o nervios recurrentes (alteración
del habla del paciente): son complicaciones infrecuentes
 Cateterismo Vesical
• *El cateterismo vesical es un procedimiento invasivo
muy frecuente en lo ingresos hospitalarios -- 10-15%
(el más fcte, casi todos los pctes que veas en el
hospital, o que sea adulto mayor van a tener una
sonda Foley para el control adecuado de diuresis,
para un buen balance hidroelectrolítico, en varones
antecedentes de enfermedades prostáticas o con
algún problema neurológico)

• *Es la causa mas frecuente de infecciones urinarias

nosocomiales

• *El 30 a 45% de infecciones nosocomiales tienen

origen en un foco urinario, de estos el 80% es por
sonda vesical. (paciente con fiebre + sonda Foley,
sospechar que la causa sea la sonda)
• Sobre el procedimiento, la diferencia entre hombres y
mujeres, es mucho más fácil en la mujer, ya que la uretra de la
mujer tiene 6 cm y básicamente la dificultad que vas a tener
en la mujer es ubicar la uretra en la parte interna, ya que
muchas veces no esta en esa zona bonita en el centro en los
labios mayores, muchas veces la van a encontrar justo por
debajo del clítoris, hacia los laterales o dentro de los labios
menores. Esa seria la dificultad, más si son obesas.
• En pacientes varones no tienes la dificultad para ingresar pero
la dificultad va ser ingresar por toda la uretra y traspasar el
esfínter externo e interno hasta llegar a la vejiga y tener
cuidado que la sonda no se enrolle en la uretra pudiendo
producir un trauma uretral.
• Tipos de sonda que hay?
• Látex
• siliconada ( dura 30 días en el paciente con menor riesgo de
infección y de daño), en cambio la sonda regular se cambia en 7
días como máximo, no más tiempo porque el riesgo de infección
es bastante alto.
• Paciente que solo se necesita para evacuación de orina (se
utilizaría la de una vía), y a los que les van a colocar sonda por
hemorragias: renales, prostática como por hiperplasia,
vesicales; se debe colocar sonda de triple vía para poder hacer
un lavado y mejorar la parte de los coágulos.
• Si es un pcte que viene por hemorragia: de frente triple vía.
• Si es por retención urinaria: la sonda normal.
1. Sondas según material de fabricación:
a) De látex Alergias
b) De silicona mayor biocompatibilidad
c) De PVC Nelaton Cateterismo intermitente

2. Según su calibre:
a) Adultos Hombres: CH : 16 – 18 -20 – 22
Mujeres: CH : 14 – 16 French
b) Niños CH : 6– 10
• Otra sonda es la Nelaton.
• Es una rígida, por ejemplo que se usa para romper
estrecheces uretrales.
• Pacientes operados de próstata, la indicación es que se
quede 14 días, va a consultorio y le quitan la sonda y en la
noche esta regresando por EMG porque no puede orinar. Y
regresa de repente porque ha tenido una adherencia por ahí
y no puede orinar, un globo vesical tremendo. Ahí se usaría
esta sonda Nelaton.
3. Según su longitud:
a) Hombre: 40 cm
b) Mujer: 20 cm
c) Niños : 20 cm

4. Según el tiempo de permanencia:

a) Transitorias o permanente de corta duración < de 30 días (pacientes
pos operados, simplemente han hecho una retención aguda por la
próstata)
b) Permanentes de larga duración > de 30 días (pacientes neurológicos,
en donde no hay control de esfínteres, o cuando hasta esperar su cirugía
de próstata, una hiperplasia grado IV)
c) Intermitentes – Cada 6 a 8 horas ---- Incontinencia --- Daño
medular (muchos pacientes con daño medular aprender a colocarse la
sonda ellos solos, asepsia antisepsia adecuada, se retiran la sonda y a las
8 horas se vuelven a colocar la sonda ellos mismos para evacuar vejiga)

5. Según modelo y uso:

a) De una sola vía
b) De dos vías
c) De tres vías
a) Diagnosticas: - Medición de volumen urinario
- Obtención de muestra estéril de orina
- Determinación de Orina residual -- micción exp.
- Exploraciones radiológicas

b) Terapéuticas: - Vaciamiento en retenciones urinarias (no hay guardia en

la que no venga)
- Sondaje vesical Post Cirugía Reparadora de Vejiga
(mínimo 14 días sonda, no antes porque se puede abrir la rafia de la vejiga)
- Irrigaciones (hemorragia)
- Sondaje vesical para mantener seca la región genital
en el tratamiento de escaras de difícil manejo
- Vejiga neurogénica

c) Otras: - Dificultad para orina espontanea en el Post Operatorio (por

la anestesia le colocan y luego se quita y en 2 – 3 horas no puede orinar,
entonces se le vuelve a colocar)
- En cirugía laparoscópica – Apendicectomia
- Control hemodinámico en paciente critico (siempre, a
menos que sospeches de trauma de vejiga o uretra)
Técnica básica de sondaje vesical

• Materiales:
• Guantes estériles
• Paño estéril
• Povidona yodada
• Lubricante hidrosoluble
• Equipo de dos pinzas (no siempre)
• Jeringa de 20cc
• Agua destilada o suero fisiológico estéril
• Bolsa colectora
• Soporto para la bolsa colectora
• Paquete de gasas
• Jeringa de 50 cc (cuando se hace lavado, en otros casos no) con cono
de alimentación
Viene con doble recubierta, se apertura por esta zona , y se vera la otra recubierta que se
puede abrir pr cualquiera de los lados (esto dependerá de cual manejes). Te acostumbras a
colocar la sonda con la bolsa puesta para no bañarte en orina.
• Uretritis aguda y abscesos periuretrales
• Cistitis - Balanitis
• Prostatitis aguda
• Sospecha de rotura uretral traumática
• Estenosis o rigidez uretral
• Abscesos escrotales
• Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex
• COMPLICACIONES
• Retención urinaria por obstrucción de la sonda
(acodamientos, coágulos, sedimentos)
• Infección Urinaria --- Cisto uretritis ---- Pielonefritis
(nunca, porque condiciona más infección)
• Hematuria
• Falsa vía que puede producir: Hemorragia--- Dolor –
Infección
• Como decía en la mujer se puede tornar más difícil, para
ubicar la uretra, se apertura los labios mayores, se lubrica la
sonda, no hay mayor problema, ingresa la sonda. Unos 6 cm
aprox. Cuando salga orina es porque ya estas en la vejiga,
inflas el globo y lo anclas y ya esta, y después va fijado a la
piel. Nunca dejarlo suelto porque va a tirar y producir dolor
al paciente.
• En los varones, una buena lubricación, esta se consigue
cargando una jeringa con 10 cc de xilocaina y se pone
directamente a la uretra. Primero en 90° van a sentir que
pasan un stock que el esfínter externo, luego bajas a 45° y
vas a pasar otro stock, el esfínter interno ( ). Y luego llegas
a la vejiga. Cuando coges el miembro del paciente vas a
sentir como ingresa la sonda en toda la uretra sobretodo en
la zona inferior del pene.
• Sospecha de contaminación de sonda – descartarla
• Sonda por vía vaginal --- descartarla (si es que notas que la paciente
presenta algún tipo de secreción infecciosa o de hongos) --- lavar
• Insuflar balón con agua destilada, en algunos casos no se debe hacer,
de preferencia suero fisiológico.
• Maniobra no debe molestar al paciente, si bien esta incómodo, no
debe doler.
• Bolsa colectora siempre debajo del nivel de la cama, por efecto de
gravedad
• Sonda permanente cambiar cada 15 a 20 días (la dra recomienda
máx. 14 días) --- Siliconada 2 a 4 meses (si puede costearla)
• Higiene de genitales y sonda . 1 vez por turno
• Bolsa colectora cambiarla 1 vez por semana, porque también se
coloniza, y por vía ascendente va a llegar a la zona de la vejiga
• Pacientes adultos vaciar lentamente, sobretodo aquellos que viene
con un gran globo vesical, hacerlo por pocos, ya que si se hace
rápidamente va a producir una contracción rápida de la vejiga, y
producir hemorragia hasta ruptura. En estos casos se vacia 500 cc y
asi sucesivamente porque se puede descompensar.