CERI,RE PENTRU EXERCITAREA DRXPTULUI DE OPOZITIE

Citre
Serviciul public comunitar pentru eliberarea
gi eviden{a pagapoartelor simple VASLUI
str. Traian, bloc 287 , scara B, parter

Subsemnatul /Subsemnala........... (numele {i

prenumele) cu domiciliul/reqedinla in..................... str. .......... nr. ..... bl. ..... sc. ..... ap. .....
telefon ................, (oplional) adresa de e-mail................ in temeiul atl. 15 din
Legea nr. 677/2001 pentru protec(ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal Si libera circulalie a acestor date, vA rog se dispuneli mdsurile pentru a
inceta prelucrarea datelor personale care ma
.......,................t, din urmdtoarele

Anexez in original/copie urmitoarele documente pe care se inLemeiazS, prezenta

cerere:

Fald de cele de mai sus, vd rog sA dispuneli ca informaliile privind mdsurile dispuse
solicitarii formulate. sa-mi
fie comunicate umetoarea la
(opyionafi sau la urmAtoarea adresd po$td de
... (oplional).

DATA SEMNATURA

?
Se enumerd datele cu caracter personal vizate.
8
Se enumer6 motivele intemeiate $i legitime legate de situatia sa particulara.