Sunteți pe pagina 1din 11

AS- orificiul atrioventricular stg-valva bicuspida/mitrala si venele pulm

AD-orificiul atrioventricular dr – valve tricuspida si vena cava inf si sup


VS-Artera Aorta
VD-trunchiul arterei pulmonare prevazute cu valve semilunare care inchide VD

VALVELE
1. VALVE SIGMOIDE – Artera Aorta si Trunchiul Arterei Pulmonare
Sunt valve semilunare ,au forma de cuib de randunica,avand cate un nodul fibros pe marginea libera –Nodulul
Arrantius care asigura inchiderea completa etansa a valvelor

2. VALVA ATRIO-VENTRICULARA STG-MITRALA


Este aflata in continuitate cu peretele posterior al aortei ascendente si una postero-laterala,dar inserata pe tot restul
circumferintei inelului unite prin comisuri si ancorate pe peretii VS
prin cordaje tendinoase la ambele foite ,impiedica intoarcerea sangelui ventricular in VS

3.VALVA TRICUSPIDA - Impiedica reitoarcerea sangelui VD in AD format din trei membrane ancorate pe peretii VD

ORDINEA DE DESCHIDERE A VALVELOR : mitrala-tricuspida-pulmonara-aorta


ORDINEA DE INCHIDERE A VALVELOR : aorta-pulmonara-tricuspida - mitrala

CICLUL CARDIAC
1. SISTOLA ATRIALA = 0.1 secunde
Ventriculele se afla la sfarsitul diastolei si sunt aproape pline cu sange,iar sistola atriala definitiveaza aceasta
umplere,ea asigura 15-20 % din umplerea ventriculara.

2. DIASTOLA ATRIALA= 0.7 secunde

3. SISTOLA VENTRICULARA =0.3 secunde

Se desfasoara in 2 etape:

a) Faza de contractie izovolumerica (Z1) -Ventriculul se contracta ca o cavitate inchisa asupra unui lichid
incompresibil ,fapt ce duce la o crestere rapida a presiunii intracavitare,in momentul in care presiunea ventriculara o
depaseste pe cea din valvele semilunare se deschid si are loc ejectia.

b) Faza de ejectie (Z2) – Incepe cu deschiderea valvelor semilunare si se termina in momentul inchiderii acestora
,la inceput are loc o ejectie rapida ,aprox 2/3 din debitul systolic este expulzat in prima 1/3 a sistolei,urmata de o ejectie
lenta,expulzia sangelui din VD incepe inainte celei din VS

4. DIASTOLA VENTRICULARA = 0.5 secunde

Datorita relaxarii miocardului presiunea intracavitara scade rapind cand presiunea din ventricule este mai mica ca
cea din arterele mari, valvele semilunare,se inched pentru scurt timp ventriculele devin cavitati inchise (diastole
izovolumerica)

1
SISTOLA SI DIASTOLA SE IMPART IN :

Proto =prima
mezo= medie
telesistola= ultima perioada a fazei
diastole
telediastola =sistola atriala
holosistolic = zgomot care ocupa intreaga sistola.

AUSCULTATIA CARDIACA

Auscultatia cardiaca se produce cu :


-pacientul in decubit dorsal,lateral
-sezut,aplecat in fara si dupa un effort usor
-in timpul respiratiei normale si in apnee postinspiratorie pentru suflul din insuficienta aortica
-auscultatia se incepe prin identificarea zgomotelor normale apoi se trece la auscultatia separata a fiecarui
zgomot a sistolei si a diastolei

FOCARE DE AUSCULTATIE
Focarul Aortic = in spatiul II intercostal drept (parasternal)

Focarul Pulmonar = in spatiul II intercostal stang (parasternal)

Focarul ERB = situate endoapexian in spatiul IV intercostal stang,parasternal utilizat in auscultatia aortei

Focarul mitral= varful cordului acolo unde se palpeaza socul apexian,spatiul V intercostal stang pe linia medio –
claviculara

Focarul Tricuspidian = parasternal drept inferior sau 1/3 inferioara in dreptul spatiilor intercostale IV si V

ZGOMOTELE CARDIACE
Zgomotul 1 / Z1

Marcheaza inceputul sistolei ventriculare si corespunde :

-Inchiderii valvelor atrio-ventriculare bicuspida si tricuspida


-Fazei de contractie izovolumetrice

Are o tonalitate joasa ,infundata este redata de onomatopeea TUM si are maximul de intensitate in focarul mitral si
tricuspidian

2
Zgomotul 2 / Z2

Marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare si corespune:

-Inchiderii valvelor sigmoide valvele arterei aortice si pulmonare


-Fazei de ejectie

Are doua componente cea data de inchiderea valvei aortice si pulmonare ,ele survin in aceasta ordine
,iar intensitatea componentei pulmonare reprezinta apro 1/3 din cea aortica
Auscultator Z2 are o tonalitate inalta pocnita,redata de onomatopeea TA are maximul de intensitate la baza
cordului

Intre Z1 si Z2 , este o pauza scurta care corespunde sistolei ,iar intre Z2 si Z1 o pauza lung ace corespunde diastolei

Zgomotul Z3 si Z4

Sunt fenemonene viratorii fiziologice dintre care numai Z3 poate fi auscultate in mod normal la persoane tinere
cu perete thoracic subtire , Z4 nu se ausculta ci poate fi inregistrat fonocardiografic
Ambele zgomote de umplere ventriculara Z3 aparand in protodiastola ,corespunzand umplerii rapide
ventriculare ,iar Z4 inaudibil

Z3 = urmeaza dupa Z2 este mai evident in decubit laternal stang si.sau dupa effort
Z4 = precedand Z1

Intensitatea crescuta numai a Z1


Se intalneste tipic in stenoza mitrala,cu valve supple si mobile in aceste conditii Z1 este mai intens si isi
schimba frecventa care devine mai inalta si timbrul aparand cu un zgomot pocnic si nu infundat
Poate fi modificat similar si in stenoza tricuspidiana
Z1 poate fi intarit intermittent realizand aspectul de zgomot de tun ,aceasta modificare apare in BAV III

Intensitatea crescuta numai a Z2


Poate fi datorata accentuarii componentei aortice sau a celei pulmonare.

Componenta Aortica este intensificata in HTA prin cresterea presiunii de inchidere a valvelor uneori mai ales cand HTA
este ridicata I se asociaza o remitere valvulara ,zgomotul devine intens cu un timbre metallic rasunator ,sub numele de
clangor aortic

Componenta Pulmonara = apare intensificata si duce la accentuarea Z2 in hipertensiunea pulmonara , de orice cauza si
in ectazia de artera pulmonara

3
Intensitatea scazuta numai a Z1
Se intalneste in situatii in care punerea in tensiune a aparatului mitral ,la inceputul sistolei ,se face cu presiune
sau forta mai mica si in unele afectari ale aparatului valvular.
inflamatia valvulara –valvulita mitrala indifferent de cauza (rheumatism,endocardita)

Blocul major de ram stang prin depolarizarea prelungita a peretelui ventricular si punerea lui in tensiune intr-o
perioada mai lunga ,scade forta de contractie initiala si prin consecinta scaderea intensitatii Z1

Intensitatea scazuta numai a Z2


Se intalneste in scaderea intensitatii valvelor sigmoide aortice sau pulmonare ceea ce se intampla in stenozele
respectivelor structure

Intensitatea scazuta a ambelor zgomote


Poate fi datorat unor cauze extracardiace cum ar fi obezitatea, hiperinflatia pulomonara ,musculature dezvoltata
care fac transmiterea zgomotelor mai dificila
Zgomotele apar diminuate in pericardita lichidiana ,in timpul unor crize de EPA sau astm bronsic,auscultatia
poate fi dificila si zgomotele apar dimininuate din cauza suprapunerii unor zgomote intense de origine pulmonara
Un alt mecanism de scadere a intensitatii zgomotelor cardiac este scaderea fortei de contractie a miocardului
intalnita in IMA,angina ,miocardita acuta.

Dedublarea unui zgomot


Perceperea distincta a celor doua component ale sale dreapta si stanga ,respective mitrala si tricuspidiana pentru
zgomotul 1 si aortica si si pulmonara pentru zgomotul 2

Dedublarea unui zgomotului 1


Poate aparea ca o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stang inferior sau poate fi
data de un asincronism de o contractie intre cele doua ventricule sau in BRD ,extrasistole ventriculare ,embolia masiva
pulmonara,in aceste situatii cresterea de presiune in VD si deci inchiderea valvei tricuspidiene sunt mai putin decalate
fata de cordul stang

Dedublarea unui zgomotului 2


Este un fenomen fiziologic la tineri sis au la persoane cu perete thoracic subtire.

4
ZGOMOTELE SUPRAADAUGATE DIASTOLICE
A- ZGOMOTELE DE UMPLERE VENTRICULARA – RITMURILE DE GALOP

Zgomotele de umplere ventriculara zgomotele fiziologie 3 si 4 ,dintre care numai Z3 este uneori audibil in mod
normal
Pot fi conditii patologice cu character usor schimbat si sunt cunoscute sub numele de gallop.
Se descriu 3 asemenea zgomote care pot sa apara in VS sau VD:

1. Galopul presystolic – survine pe locul Z4


2. Galopul protodiastolic – survine pe locul Z3
3.Galopul de sumatie – la ritmuri rapide galopul prododiastolic si presystolic se sumeaza si se aud
impreuna

1. Galopul presystolic – survine pe locul Z4

Se datoreste punerii in tensiune a aparatului valvular atrioventricula in timpul sistolei atriale.El ne arata astfel
o scadere a compilnatei ventriculare la sfarsitul sistolei ,cand ventriculul este plin si in prezenta unei systole atriale
eficace
Este un zgomot de mica intensitate de frecventa joasa care precede Z1 ,de regula se ausculta la varful
cordului fiind produs de VS si nu iradiaza.
Galopul presystolic se aude in cazurile de scadere a compilantei fie prin hipertrofie miocardica
,hipertenisune ,stenoza aortica ,cardiomiopatie hipertrofica ,fie prin fibroza sau alte modificari miocardice cum
se intampla in IMA ,cardiopatie ischemica

2. Galopul protodiastolic – survine pe locul Z3

Se datoreste umplerii rapide a VS in protodiastola fie cu o cantitate excesiva de sange fie in conditiile
alterarii relaxarii ventriculare fie printr un volum rezidual diastolic mare sau printr-o combinatie a acestor
factori
Galopul protodiastolic apare ca un zgomot infundat de frecventa joasa care urmeaza la oarecare
distanta Z2
El se ausculta la varf fara inradiere in spatiul 4-5 interscostal stg sau dr acest zgomot fiind practice
echivalent cu insuficienta cardiac (sistolica)

3.Galopul de sumatie – la ritmuri rapide galopul prododiastolic si presystolic se


sumeaza si se aud impreuna

Apare la bolnavii cu tahicardie peste 120 bpm prin scurtarea diastole si suprapunerii protodiastolice cu sistola
atriala si deci suprapunerea si numararea celor 2 zgomote de umplere
Este un zgomot mai intens situate in mijlocul diastolei si semnifica insuficienta cardiaca

5
B- CLACMENTUL DE DESCHIDERE A VALVELOR ATRIOVENTRICULARE

a) Clacmentul de deschidere a mitralei = Este un zgomot pocnit,intens mai apropiat de Z2


se aude la apex dar iradiaza spre furculita sternala ,este dependent de gradul stenozei

b)Clacmentul de deschidere a tricuspidei = Are acelasi caractere cu cel de deschidere al mitralei dar este
mai estompat se aude in focarul tricuspidian ,fiind mai precoce in inspire decat in expir.Este mai rar decat
clacmentul mitral
ZGOMOTELE SUPRAADAUGATE SISTOLICE
-CLICURILE-
Zgomotele supraadaugate sistolice numite si clicuri ceea ce sugereaza onomatopoeic calitatea lor de zgomote
scurte si pocnite se clasifica in functie de localizarea lor in cursul sistolei in proto- si mezotelesistola

A- ZGOMOTE SUPRAADAUGATE PROTOSISTOLICE

1. CICLUL DE EJECTIE AORTIC

Este un zgomot scurt intens de frecventa inalta care urmeaza indeaproape Z1 , el se aude la baza cordului in
focarul aortic iradiaza la varf (unde se aude uneori mai bine ca la baza) ,nu variaza cu respiratia
Se intalneste in stenoza aortica valvulara si anevrismul de aorta ascendenta

2. CICLUL DE EJECTIE PULMONAR

Ciclul de ejectie pulmonary este un zgomot scurt intens,de frecventa inalta, care urmeaza indeaproape
Z1
El se aude in focarul pulmonar, avand maximul de auscultatie la baza ,spre deosebire de cel aortic
diminueaza sau dispare in inspir si nu iradiaza la vb
Modificarea cu respiratia se datoreste faptului cresterea umplerii VD in inspire determina o deschidere
partial a valvei pulmoare in telediastola,ceea ce face deschiderea ei complete sa aiba o amplitudine mai
mica,iar cresterea presiunii in artera pulmonara sa mai putin brusca lipsind astfel conditiile de aparitie a
zgomotului
Se intalneste in stenoza pulmonara si dilatatia idiopatica de artera pulmonara

B- CLICURI MEZOTELEDISTOLICE
Clicurile mezoteledistolice sunt zgomote pocnite de tonalitate inalta cu maximul de auscultatie la varf si localizate
variabil in a doua jumatate a sistolei precedand Z2
Se intalnesc in prolapsul de valva mitrala
Zgomotul ia nastere in aparatul mitral pus in tensiune in timpul sistolei ,in acest sindrom ,valva mitrala cu
un material valvular excesiv modificat structural, distensibil proemina in sistola in AS,deasupra planului inelului
mitral.Punerea in tensiunea a cordajelor in momentul prolabarii intraatriale a valvei determina unul sau mai
multe clicuri mezotelesistolice urmate sau nu de suflu in functie de asocierea sau nu a unei insuficiente mitrale

6
SUFLURILE
Suflurile sunt fenomene stetacustice prelugite care ocupa o intindere variabila ,comparabila cu
zgomotul produs de foalele de intretinut focul

Mecanismul de producere a suflurilor este curgerea turbulenta cu vartejuri ,in conducte cu calibru constant sau
se modifica progresiv,fluideele sunt animate de o curgere laminara ,respectiv mai mari la periferie catre centru
In cazul unor decalibrari ale conductului ,ingustari sau largiri la intrarea printr-un orificiu intr-o cavitate curgerea
devine turbulenta ,se produc vartejuri care pun in vibratie structurile vecine.Aceste vibratii stau la originea aparitiei
suflurilor acestea fiind datorate aparitiei curgerii turbulente in inima sau vase.
La orice suflu trebuie descrisi urmatorii parametrii :

-Localizare ciclu cardiac sistola sau diastole


-Localizarea anatomica a maximului de intensitate sau vase
-Iradiere ,tonalitate,intensitate ,timbre
-Modificare cu diverse manevre ( valsava,inspire,stat pe vine,ortostatism)
In functie de tipul leziunii cauzale, suflurile se impart in :

a) oraganice
b)organo-functionale
c) functionale
d) anorganice

a) SUFLURILE ORGANICE

Sunt produse de leziuni organice ,proprii ale aparatelor valvulare,respective ale foitelor sau aparatului lor de
sustinere –inel,pilieri,cordaje valvulare,sau malformatii congenitale sau dobandite,care creaza o curgere turbulenta.
Lezarea structurilor valvulare duce la o inchidere defectuoasa a valvei cu posibilitatea regurgitarii sangelui in
camera din care a provenit ( circulatia retrograde) sau la o deschidere incomplete cu stanjenirea circulatiei
anterograde

b) SUFLURILE ORGANO- FUNCTIONALE

Sunt produse prin leziuni cardiac care nu intereseaza aparatul valvular,asemenea leziuni apar de regula prin
deformarea geometriei ventriculare duc la o inchidere defectuoasa a valvelor
(ex. insuficienta mitrala din mariile dilatari ventriculare)

c) SUFLURILE FUNCTIONALE

Sunt datorate unor boli,sau stari extracardiace care duc la hiperchinezie circulatory cu producere de
turbulenta,datorita vitezei mai mari de flux prin structure cardiace normale
Asemenea sufluri intotdeauna sistolice se intalnesc in anemii ,hipertiroidism,sarcina etc.

d) SUFLURILE ANORGANICE

Sunt auscultate la persoane sanatoase,de regula copii sau tineri,cu peretele thoracic subtire,sunt datorate perceperii
minimei turbulente datorate circulatiei normale.
Suflurile anorganice (inocente) au de regula urmatoarele caracteristici

-nu sunt niciodata diastolice,ci numai sistolice


-sunt localizate parasternal spre baza (spatiile 3-4 intercostale), fara un focar foarte clar
7
-nu iradiaza
-dispar la modificarea pozitiei si variaza in timp
-au o intensitate foarte mica
-nu sunt insotite de freamat
-nu exista alte semne clinice de cardiopatie

Suflurile se caracterizeaza si deci pot fi clasificate prin :

1-Localizare in ciclul cardiac , suflurile pot fi :

-Sistolice,diastolice sau continue


-Suflurile sistolice pot fi holo,proto,mezzo,protomezo,mezotele sau telesistolice sau diastolice,respective
ocupand intreaga faza sau numai o parte a fazei specificate

2-Intensitatea : a fost cuantificatin grade care este subiectiva si depinde de experienta

Gradul 1 : se aude numai intr-0 camera linistita dupa incercari successive


Gradul 2 : se aude slab ,dar de la prima incercare
Gradul 3 : se aude moderat de tare
Gradul 4 : se aude tare
Gradul 5 : se aude foarte tare,dar necesita stetoscop
Gradul 6 ; se aude si fara stetoscop sau stetoscopul tinut la distanta de peretele thoracic

3-Timbrul permite caracterizarea suflurilor ca : Rugoase,suflante,aspirative,musicale

4-Tonalitatea : Inalta sau joasa

5-Localizare topografica : focar de maxima intensitate si iradieri

6-Aspect fonografic

Suflurile sunt de 3 feluri :

A- SUFLURI SISTOLICE

B- SUFLURI DIASTOLICE

C- SUFLURI CONTINUE

8
A- SUFLURI SISTOLICE
Suflurile sistolice sunt de 3 feluri :

1- Sufluri sistolice ejectionale


2- sufluri sistolice de regurgitatie
3-alte tipuri

1- Sufluri sistolice ejectionale

Suflurile sistolice ejectionale se datoresc turbulentei aparute in timpul ejectiei unui dintre ventricule
Au urmatoarele caractere generale :

-incep la scurt timp dupa Z1 -acest interval corespunzand sistolei izovolumetrice ,motiv penteu care Z1 se aude
distinct
-cresc si descresc progresiv in intensitate
- Z2 nu este inglobat suflului ,putand fi auscultate distinct la sfarsitul acestuia

Exemple tipice de sufluri sistolice ejectionale

a) Suflul din stenoza aortica

-ingustarea de regula prin afectarea valvei a tractului de ejectiei a VS


-este un suflu systolic cu timbru aspru,razuitor localizat la baza cordului- focarul aortic cu iradiere tipica in
vasele mari de la baza gatului –carotida,uneori se aude numai in apex.

b) Dilatatia aortei ascendente

-in care valva este normal dar fiind situate intre aorta dilatata si VS face ca orificiul de ingustare stenoza sa
produca un suflu similar celei din stenoza aortica

c) Stenoza pulmonara valvulara

-Da un suflu identic cu cel din stenoza aortica,suflu sistolic cu timbre aspru localizat la baza cordului, dar care spre
deosebire de stenoza aortica care iradiaza tipic pana la baza gatului –carotida ,stenoza valvulara pulmonara nu iradiaza
mai sus de manubriu.
-Are mai frecvent un clic ejectional,care il precede si se aude mai bine parasternal stg –focarul pulmonary

d) Cresterea debitului cardiac produce sufluri ejectionale,fie functionale,fie organo-functionale

e)Prin rugozitatea peretelui aortic secundara aterosclerozei,produce turbulenta care poate fi la baza unui suflu de ejectie
-este un suflu scurt bazal,nu iradiaza uneori audibil si la varf

9
2- sufluri sistolice de regurgitatie
Acest tip de sufluri caracterizeaza afectiunile in care apare o inchidere imperfect a valvelor atrioventriculare
(insuficienta mitrala sau tricuspidiana) cu regurgitarea sangelui in timpul sistolei din ventricul in atriul corespunzator
Caracterele generale ale suflului de regurgitatie sunt :
Z2 si Z1 Z3 si Z4
-ocupa intreaga sistola incepand odata cu si acoperind Z1 , deoarece difirenta de presiune intre ventricul si atriu se
instaleaza de la inceputul sistolei
-ocupa Z2 deoarece diferenta de presiune persista si in diastole izovolumetrica
-au character suflant, asemanator aburilor care scapa din cazanul unei locomotive

s
-este un suflu apexian, acopera intreaga sistola (holosistola) ,suflant ,de tonalitate inalta, in “jet de vapori” iradiat spre
axila uneori subscapular sau circular ,pe baza toracelui
-inglobeaza Z1 si se poate urmari cum se extinde dupa Z2

b) Suflul din insuficienta tricuspidiana

-Este un suflu holosistolic acopera in intregime sistola ,tonalitate si timbre inalt ,dar cu maxim in focarul
tricuspidian , iradiat uneori spre epigastru sau ficat accentuat in inspirul profund

3-alte tipuri

SUFLURI VASCULARE

-in mod normal fluxul sangelui prin vasele sanguine este laminar si de aceea pe arterele si venele normale nu se
aud sufluri
-La copii datorita vitezelor mai mari de circulatie ,dimensiuni mai mici ale vaselor si acoperirii lor mai mari pe o
suprafata a pielii se pot intalni si sufluri si in mod normal
-pe arterele stenozate se pot produce turbulente post stenotic si deci se aud sufluri post stenotic si deci se aud
sufluri sistolice aspre ,rugoase, asemanatoare cu suflul din stenoza aortice
-Daca stenoza este mai mare de 50% din lumen se aude suflul systolic daca este mai mare de 80% suflul se
prelungeste si in diastolei
-Diferenta de presiune intre regiunea supra si sub stenotic persistand si in diastole
-Suflurile se ausculta pe zona de stenoza iradiind in sensul circulatiei

B- SUFLURI DIASTOLICE
Suflurile diastolice apar in stenozele valvelor atrioventriculare sau insuficientele valvelor sigmoide

Insuficienta valvelor atrioventriculare sunt datorate unei turbulente prin obstructive la curgerea laminara a
sangelui similar suflurilor sistolice ejectionale
Insuficientele valvelor sigmoide –regurgitarea sangelui din vasele mari in ventriculul coresp
In general dat fiinmd nivelul de presiune mai mic in diastole,aceste sufluri sunt mai mici in intensitate ca cele
sistolice

10
1-STENOZELE VALVELOR ATRIOVENTRICULARE

In stenozele atrioventriculare suflul apare secundar existentei unui gradient presionar intre atrii si ventricule
Existenta stenozei duce la aparitia unei diferente de presiune ,prin cresterea ei in atriul care se goleste cu
dificultate
Suflurile datorate stenozelor atrioventriculare sunt de intensitate mica si cu un timbru specific, asemanator cu
zgomotul produs de rostogolirea unui corp colturos- URUITURA ,deseori aceste sufluri sunt precedate de zgomotul
deschiderii valvulare- clacmentul de deschidere

a)Stenoza Mitrala SM

De regula,dobandita,reumatismala,rareori congenitala,produce un suflu denumit datorita caracterului


stetacustic –intensitate mica,frecventa joasa,timbre infundat- URUITURA (“rulant”,ca tunetul care se aude in
departare”, ca “ zgomotul rotilor de trasura pe caldaram)
Uruitura mitrala este localizata apical in focarul apical,mitral fara sa iradieze
Uruitura mitrala se aude mai bine pozitionand bolnavul in decubit lateral stang si eventual dupa effort.
Asocierea semnelor stetacustice ale stenozei mitrale :

-intarirea Z1 ,clacment de deschidere mitral


-uruitura si suflu presystolic formeaza onomatopeea lui Duroiziez :

“rrruftum-ta-ta”, == rrruf= reprezinta uruitura si suflul presystolic,care se continua imediat cu tum= Z1


accentuat si dupa o pauza (sistola) ,cu ta-ta care reprezinta Z2 si clacmentul de deschidere mitral

b) Stenoza tricuspidiana = produce un suflu cu aceleasi caractere ca si uruitura din stenoza mitrala ,care insa se
aude in focarul Erb sic el tricuspidian si care se amplifica net in inspir

2-REGURGITATIILE VALVELOR SIGMOIDE

Regurgitatiile –insuficientele aortica si pulmonara

Intensitatea acestor sufluri este in general mai mica,iar frecventa este inalta ,timbrul fiind dulce aspirativ ,similar
zgomotului respirator,aceasta smilitudine face ca ele sa fie mai greu de auscultate de incepatori sis a impuna auscultarea
in apnee,de preferat expiratorie.s

11