CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE

Subsemnatul (a) ___________________________________________________, domiciliat (ă) în

________________________________, legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________, în calitate
de:
1. Pacient (ă) prezentat (ă) __________________________________________________________
2. Reprezentant legal al _____________________________________________ în vârstă de
____________ prezentat (ă) __________________________________________________
3. Aparținător (soț/soție, frate/soră, _______________) al pacientului (ei) prezentat (ă)
__________________________________________________, declar următoarele date:

Sunteți/este posibil să fiți gravidă1?  da  nu

Dacă sunteți gravidă, precizați ce vârstă are sarcina (în săptămâni)________

Sunteți în perioada ciclului menstrual1?  da  nu

Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați la ce anume: ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Urmați un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul/produsul și doza administrată:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul și doza: ___________________________________

Urmați tratament cu anticoagulante?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:
a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________________
b) valoarea INR: _________________

Urmați tratament cu: Actonel, Bonviva, Boniva, Zometa, Aclasta, Ibandronat, Fosamax, Fosavance,
Ossica, Eclast, Osseor (bifosfonați)?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:
a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________________
b) calea de administrare:  intravenoasă;  orală.
c) de cât timp urmați acest tratament (luni/ani) ___________________________
d) valoarea β cross-laps: ______________

Suferiți sau ați suferit de vreo boală acută sau cronică?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală (i):
- boli congenitale:  ___________________________________________________________________
- boli profesionale:  ___________________________________________________________________
- boli de inimă:  angină pectorală;  infarct miocardic (precizați când: __________________________)
 aritmii (fibrilație etc.)  blocuri  insuficiență cardiacă (precizați clasa NYHA __________________)
 valvulopatii (precizați care: ______________________________)  endocardită infecțioasă;

 intervenții chirurgicale cardiace (precizați _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________)
 altele: ______________________________________________________________________________
- boli vasculare:  arteriopatie obliterantă;  tromboflebită;  hipotensiune arterială

1
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vârsta fertilă (14-55 de ani).
1
  hipertensiune arterială (precizați cea mai mare valoare tensională avută __________________ mmHg)
 accident vascular cerebral (precizați când: _____________);  altele: __________________________
- boli ale aparatului respirator:  astm bronșic  emfizem;  bronșită cr.;  TBC (precizați dacă ați
urmat tratament ______________);  altele: _________________________________________________
- boli digestive:  gastrite/ulcer gastro-duodenal;  altele: ______________________________________
- boli hepatice:  steatoză hepatică;  hepatită cronică;  ciroză;  altele: ________________________
- boli renale:  insuficiență renală (precizați dacă urmați hemodializă _____________________________)
- diabet:  tratament cu insulină;  tratament cu antidiabetice orale
- boli endocrine:  hipotiroidie;  hipertiroidie;  altele: ______________________________________
- boli reumatismale:  poliartrită reumatoidă;  colagenoze;  altele: ____________________________
- boli scheletale:  osteoporoză;  altele: ___________________________________________________
- boli neurologice:  epilepsie;  altele: ____________________________________________________
- boli psihice:  depresie;  schizofrenie;  altele: ___________________________________________
- manifestări neuro-vegetative:  atacuri de panică
- boli hematologice:  anemie;  thalasemie;  leucemie acută;  leucemie cronică;
 hemofilie;  trombocitopenie;  boala von Willebrand;  altele: _____________________________
- boli infecțioase:  hepatită virală  B,  C,  D;  HIV;  altele:
____________________________
- neoplasme: ___________________________________________________________________________
- alte boli: _____________________________________________________________________________

Ați mai fost supus(ă) unor intervenții chirurgicale?  da  nu

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce intervenție (i): _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați tipul de anestezie:  loco-regională;  sedare;
 generală;  altul: ____________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați dacă în timpul sau după intervenția chirurgicală au apărut incidente
 nu  da (precizați ce anume): ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ați primit transfuzii de sânge/derivate:  da  nu

Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?  da  nu

- mi s-au realizat tratamente stomatologice  fără anestezie,  cu anestezie locală,
 cu anestezie locală și sedare inhalatorie,  cu anestezie locală și sedare intravenoasă,
 cu anestezie generală.

La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente/incidente sau complicații la utilizarea

anestezicelor?  da  nu
- au apărut:  leșin,  greață,  alergii,  altele _____________________________________________

Sunteți/ați fost consumator de:

- tutun?:  nu  da (precizați ce cantitate și cât timp ați fumat/fumați): ____________________________
- alcool?:  nu;  da (precizați ce cantitate și cât timp ați consumat/consumați alcool): _______________
______________________________________________________________________________________
 ați avut problema atunci când nu ați mai consumat alcool? ____________________________________
- droguri?:  nu  da (precizați ce drog/droguri utilizați):
_______________________________________

Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest chestionar
sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații ce pot să apară în
eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.
Data completării: Semnătura declarant2
______________

2
În cazul reprezentantului legal/aparținătorului se va completa numele și prenumele în clar, precum și calitatea față de pacient.
2