Infección VIH en niños

Generalidades:
- Infección crónica causada por un virus ARN
- La infección por VIH en niños tiene algunas características clínicas,
inmunológicas y virológicas distintas de las del adulto: recuentos de CD4 y CV
significativamente más altos que los adultos, período de incubación más corto.
- Las manifestaciones clínicas son multisistémicas y con frecuencia inespecíficas,
caracterizadas por una mayor frecuencia, severidad, duración, refractariedad a
tratamiento y recurrencia de las patologías propias de la infancia, además de
infecciones oportunistas.
- Tasa de transmisión perinatal de VIH es < 2 % cuando los tratamientos
profilácticos antirretrovirales antenatales, intraparto y del lactante son
triasociados. El uso de AZT como agente único de profilaxis, tanto en la madre
como en el RN, disminuyo la transmisión vertical a aproximadamente un 8%.

Transmisión:
Transmisión vertical:
 Principal forma de transmisión en pediatría (80-90%)
 Ocurre intrauterina, en parto o lactancia, siendo más riesgoso en parto (50-70%).
 Tasa de transmisión sin intervención terapéutica: alrededor del 30%
Sangre-Hemoderivados
 Aproximadamente 10% de los pacientes pediátricos con VIH lo adquirieron de
esta forma
 Asociado a pacientes con hemofilia y otros trastornos de la coagulación.
 Asociado también a drogadicción ev en adolescentes.
 En la actualidad prácticamente no existe este riesgo en transfusiones dado el
control de los donantes y el análisis de la sangre donada.
Sexual:
 Principalmente adolescentes o en abuso sexual

Diagnóstico
Laboratorio
Hallazgos no específicos:
- Anemia leve
- Trombocitopenia o neutropenia
- Linfocitos atípicos
- Elevación de Enzimas hepáticas
- Elevación de IgG
Exámenes específicos:
- Cuociente CD4/CD8 <1 (Linfocitos CD8 son proporcionalmente más altos que
los CD4)
- Menores de 18 meses
 ELISA: Lactantes nacidos de mujeres infectadas por VIH tienen
resultado positivo de ELISA y Western Blot, por lo que esto no confirma
la infección, debiendo realizarse pruebas virales específicas.
 Antigenemia p24
 Determinación de ADN de VIH por PCR: prueba cualitativa en células
de sangre periférica que detecta ADN del virus en genoma de célula
 huésped sometida a transcripción reversa a partir del ARN del VIH. Si es
positivo es diagnóstico de infección por VIH.
 Cultivo de VIH: cocultivo del virus en monocitos de sangre periférica,
que utiliza células donantes para ampliar la infección en cultivo tisular.
Si es positivo es diagnóstico de VIH. No se utiliza en la práctica clínica,
sólo para investigación.
- Mayores de 18 años:
 ELISA para VIH: detección en sangre de anticuerpos contra antígenos
del VIH
 Pruebas confirmatorias (realizadas en ISP): Inmunofluorescencia (IFI),
Enzimoinmunoanálisis lineal (LIA) y Radioinmunoprecipitación (RIPA).
*En negrita los que se deben pedir en Chile según la guía AUGE

Clínica:
- Se habla de una distribución de presentación bimodal, con dos formas
evolutivas, la primera lentamente progresiva, que se presenta en un 75-80% de
los casos, donde la deficiencia inmune se instala lentamente, con
manifestaciones de SIDA entre los 6 y 8 años, presentando infecciones
bacterianas recurrentes con un desarrollo neurológico normal y sin compromiso
pondoestatural. Su sobrevida a 5 años es de 90-95%. La segunda forma de
evolución se presenta en un 20-25% de los casos, de evolución precoz y severa,
con un rápido deterioro de la deficiencia inmune, presentando manifestaciones
de SIDA alrededor de los 3 a 8 meses de vida, con infecciones oportunistas,
especialmente Pneumocystis jiroveci, infecciones bacterianas graves recurrentes,
retardo de DSM, encefalopatía progresiva, hipertonia, espasticidad y
microcefalia, con una sobrevida a 5 años de 10%
- Lactantes
 Neumonía por Pneumocystis jiroveci
 Neumonitis intersticial linfoidea: infección primaria por virus EB, que a
nivel del tejido pulmonar produce una reacción inflamatoria y daño
tisular. Su tratamiento consiste en oxígeno y corticoides. Su evolución
clínica es benigna en relación a Neumonía por P jiroveci.
 Infecciones bacterianas recurrentes (especialmente S. pneumoniae)
 Mal incremento ponderal
 Encefalopatía por VIH: al menos uno de los siguientes hallazgos
progresivos, presentes durante al menos 2 meses: a) pérdida o retraso en
la adquisición de logros propios de la edad, o disminución de la
capacidad intelectual, b) alteración del crecimiento del cerebro o
microcefalia, c) déficit motor simétrico
 Candidiasis oral refractaria
 Eritema del pañal por Cándida sp
- Niños entre 2-6 años
 OMA a repetición
 Infecciones bacterianas recurrentes (especialmente S. pneumoniae):
sinusitis, neumonía.
 Neumonitis intersticial linfoidea
 Encefalopatía por VIH
 Adenopatías persistentes o recurrentes
 Hepatoesplenomegalia
- Niños y adolescentes entre 6-21 años
  Neumonía bacteriana
 Infecciones por cándida: esofagitis, vaginitis
 Herpes zoster
 Retinitis por CMV
 Sd. Emaciación: pérdida mantenida de peso > 10%, más diarrea crónica
(al menos 30 días), o fiebre documentada (durante mínimo 30 días,
intermitente o constante)
 Infecciones por MAC
 Criptosporidiosis
 Herpes simplex recurrente grave
 Parotiditis
 Sd. Retroviral agudo (asociado a infección primaria)

Clasificación Clínica
N A B C
(Asintomático) (2 o más de los sigtes.)
- Anemia, neutropenia,
Niños sin signos ni - Linfadenopatía ( > trombocitopenia persistente
síntomas atribuibles 0,5 cm en más de dos (>30 días).
a la infección por el localizaciones) - Meningitis bacteriana,
VIH, o solo una de - Hepatomegalia neumonía o sepsis (1
las condiciones de la - Esplenomegalia episodio)
Categoría A. - Dermatitis - Candidiasis orofaríngea
- Parotiditis persistente (> 2 meses) en
- Infección recurrente niño mayor de 6 meses
o persistente de las - Diarrea recurrente o
vías respiratorias crónica
superiores, sinusitis u - Infección por CMV de
otitis media. inicio antes del mes de
edad
- Estomatitis por VHS
recurrente
- Bronquitis, neumonitis o
esofagitis por VHS
- Herpes Zoster (2
episodios o más)
- NIL
- Nocardiosis
- Toxoplasmosis, inicio
antes del mes de edad
- Varicela diseminada
- Hepatitis
- Miocardiopatía
- Infecciones bacterianas gra
(2 episodios en dos años)
- Candidiasis esofágica o pul
- Criptococosis extrapulm.
- Diarrea por Criptosporidium
Isospora (>1 mes de duració
- Enf. por CMV (localización
distinta a hígado, bazo o
ganglios linfáticos)
- Infección por VHS con
úlceras mucocutáneas (>1 m
o bronquitis, neumonia o
esofagitis.
- Neumonía por P jiroveci
- Toxoplasmosis cerebral, de
inicio posterior al mes de vid
- TBC diseminada o extrapul
- Infección por MAC
diseminada (localización
distinta de pulmón, piel y
lintáticos cervicales o hiliare
- Encefalopatía progresiva
- Linfoma de SNC u otro
- Leucoencefalopatía multifo
progresiva
- Sarcoma de Kaposi
- Síndrome de emaciación

Clasificación CDC según grados de inmunosupresión

Tratamiento inicial y derivación
Tratamiento general
- Manejo multidisciplinario (enfermera, asistente social, kinesiólogo,
nutricionista, psiquiatra o psicólogo, pediatras generales y subespecialistas)
- Nutrición
- Evaluación de curvas de crecimiento
- Evolución de DSM
- Vacunas
 BCG: se vacuna a hijos de madre positivas si se dispone de un recuento
de linfocitos CD4 normales.
 PNI: Hijos de madre positiva, independiente de su diagnóstico final, y
los niños confirmados positivos reciben la vacuna Infanrix que contiene
polio perenteral. Está contraindicada el uso polio oral en estos pacientes.
La vacuna tresvirica se pone si recuento de CD4 es normal
 Otras: Vacuna antinfluenza (con recuentos de CD4 no extremadamente
bajos),Vacuna antineumococo, Vacuna antivaricela (con recuentos
normales de CD4)
 Cundo hay compromiso inmunológico severo están contraindicadas
todas las vacunas de agentes vivos atenuados.
- Reforzar medidas de higiene personal, de alimentos y en el hogar.
- Inmunoglobulinas en pacientes con:
 Dos o más infecciones bacterianas severas en 1 año
 Tres o más infecciones bacterianas menores recurrentes
 Infecciones crónicas (otitis, sinusitis, ITU, infecciones respiratorias,
infecciones gastrointestinales)
 Hipogamaglobulinemia
Indicaciones de inicio de tto antirretroviral
- Menores de 1 año: ante diagnóstico de la infección
- Mayores de 1 año: según carga viral, niveles de linfocitos CD4 y estado clínico
Agentes antirretroviales
- Inhibidores análogos de la transcriptasa reversa
 Nucleósidos (NRTI): AZT (zidovudina), lamivudina.
 No nucleósidos (NNRTI): efavirenz, neviparina
- Inhibidores de la proteasa: nelfinavir, ritonavir.
Profilaxis
- P. jiroveci
 Indicación: <12 meses o categoría inmunitaria 3 de CDC
  En hijos de madre VIH positiva mientras se completa el estudio del
estado de la infección.
 TMP/SMX
- CMV
 Indicación: categoría inmunitaria 3 de CDC y CMV(+)
 Gancilovir
- MAC
 Indicación: Rango inferior a categoría inmunitaria 3 de CDC
 Claritromicina
Prevención
- Realizar ELISA para VIH en todas las embarazadas, en 1er y 3er trimestre
- Inicio de triterapia en embarazadas VIH positivas desde semana 24 de embarazo
para lograr cargas virales más bajas posibles en el parto
- Todo hijo de madre VIH (+):
 Parto por cesárea programada a 38 sem (sin haber iniciado trabajo de
parto)
 Contraindicar lactancia materna
 AZT hasta las 6 sem de vida
- Adolescentes: abstinencia, pareja única, preservativo
Derivación
- Todo caso ELISA para VIH (+) confirmado por el ISP debe ser derivado a
atención secundaria (Centro de atención VIH) quienes realizaran la etapificación
y decidirán inicio de TAR.
(Siempre asegurar la consejería pre y postconfirmación)