FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN

Consejo General del Poder Judicial

MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE

PROTECCIÓN
FECHA:

HORA:

ORGANISMO RECEPTOR DE LA
SOLICITUD
Nombre del organismo: Comisaria de Policicía Nacional (Parque Sur)
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Localidad: Toledo
Persona que recibe la solicitud (nombre o número de carnet profesional):

ASISTENCIA JURÍDICA
¿Tiene usted un Abogado que le asista? No

En caso negativo, ¿Desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de
Abogados para recibir asesoramiento jurídico? Sí

VICTIMA
Apellidos: Rodriguez López Nombre: Pilar
Lugar /Fecha Nacimiento: Toledo / 15 de marzo de 1985 Nacionalidad: Española
Sexo: Mujer
Nombre del padre: José Nombre de la madre: Luisa
1
Domicilio : Calle Góngora Nº 44. 1ºB

¿Desea que permanezca en secreto? Si

Teléfonos contacto2:600102103

1
En caso de que la víctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deberá hacer constar el
nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida. Asimismo, el
domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la persona
pueda ser citada ante la Policía o ante el Juzgado.

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 1

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

¿Desea que permanezca en secreto’

D.N.I. Nº 33200200-S N.I.E.
ó Pasaporte nº

SOLICITANTE QUE NO SEA

VÍCTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Teléfonos contacto:
D.N.I. nº N.I.E. nº
ó Pasaporte nº
Relación que le une con la victima:

PERSONA DENUNCIADA
Apellidos: Sanchez Ortiz Nombre: Antonio
Lugar /Fecha Nacimiento: 10 de Marzo Nacionalidad: Española
Sexo: Hombre
Nombre del padre: Antonio Nombre de la madre: Maria
Domicilio: Calle Góngora Nº44. 1ºB
Teléfonos contacto:
D.N.I. nº41100100-T N.I.E. nº
ó Pasaporte nº

RELACIÓN VICTIMA- PERSONA DENUNCIADA

¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? No

En caso afirmativo, indique el número de denuncias:

¿Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial abierto por delito o falta? No

2
El teléfono no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la
persona pueda ser citada ante la Policía o ante el Juzgado.

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 2

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

En caso afirmativo, indique, si lo conoce, el o los Juzgados que han intervenido y el número
de procedimiento:

¿Qué relación de parentesco u otra tiene con la persona denunciada? CASADA

SITUACION FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO

Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relación de parentesco

PILAR RODRIGUEZ LOPEZ 15/03/85 DENUNCIANTE
ANTONIO SÁNCHEZ ORTIZ 10/03/81 MARIDO

JUAN SANCHEZ RODRIGUEZ 04/04/09 HIJO

DESCRIPCIÓN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE

FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIÓN3
(Relación detallada y circunstanciada de los hechos)

Hechos y motivos por los que solicita la Orden de Protección:

La denunciante sufre malos tratos físicos y psicológicos por parte de su marido al poco tiempo
de quedarse ella embarazada que coincide con el final del primer año de casados. La denunciante
afirma haber sido agredida en múltiples ocasiones resultantes en tendiditis y desgarros
musculares, así como el desplazamiento de un riñón provocado por una patada de Antonio.
También se reafirma la perdida de visión de un ojo además de todo lo anteriormente expuesto
con partes médicos.

Último hecho que fundamenta la solicitud:

Sobre las 8:00 horas del dia de hoy, cuando la denunciantes se disponia a salir de su domicilio para
acudir junto a una amiga a una entrevista de trabajo, el denunciado se ha interpuesto en su camin
recriminandola y comenzando así una discusión que hizo que Antonio perdiera el control y comenzara
romper las ropas dela denunciante así como diferentes objetos de la vivienda. También la ha tirado a

3
En caso de que la solicitud de orden de protección se presente ante la Policía, este apartado podrá ser sustituido
por la toma de declaración de la persona denunciante en el seno del atestado.

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 3

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

suelo, la ha arrastrado y posteriormente la ha cogido del cuello.

¿Qué actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados, contra
personas (víctima, familiares, menores u otras personas) o cosas?

Durante la etapa posterior de embarazo del hijo común, la víctima comenzó a sufrir diferentes amenzas
agresiones

¿Alguno ha tenido lugar en presencia de menores?

NO

¿Existe alguna situación de riesgo para los menores, incluida la posibilidad de sustracción de
sus hijos o hijas?
NO

¿Tiene el agresor armas en casa o tiene acceso a las mismas por motivos de trabajo u otros?
NO

¿Existen testigos de los hechos? (En caso afirmativo, indicar nombre, domicilio y teléfono)
NO

¿Y otras pruebas que puedan corroborar sus manifestaciones? (Así, por ejemplo, muebles
rotos, líneas de teléfono cortadas, objetos destrozados, mensajes grabados en contestadores
de teléfono, mensajes en móviles, cartas, fotografías, documentos etc.)
UN LIBRO ROTO,ASÍ COMO LA ROPA DE PILAR DESGARRADA COMO CONSECUENCIA DE
LA DISCUSIÓN
¿En qué localidad han ocurrido los hechos?
TOLEDO

ATENCIÓN MÉDICA
¿Ha sido lesionado/ a o maltratado/ a psicológicamente?
SI

Caso de haber sido lesionada, ¿ha sido asistida en algún Centro Médico? Sí

¿Aporta la víctima parte facultativo? Sí

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 4

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

En caso de no aportarlo, indicar centro médico y fecha de la asistencia, si ésta se ha producido:

MEDIDAS QUE SE SOLICITAN

MEDIDAS CAUTELARES DE PROTECCIÓN PENAL

 En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada ¿Quiere

Continuar en el mencionado domicilio con sus hijos o hijas, si los/ las hubiere?
Sí

 ¿Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?

Sí 

 ¿Quiere que se prohíba a la persona denunciada acercársele? Sí

¿Y a sus hijos o hijas? No

 ¿Desea que se prohíba a la persona denunciada que se comunique con Vd? No
¿Y con sus hijos o hijas? No

MEDIDAS CAUTELARES DE CARÁCTER CIVIL

 ¿Solicita la atribución provisional del uso de la vivienda familiar? Sí

 Régimen provisional de custodia, visitas, comunicación y estancia de los hijos

o de las hijas:

¿Tiene hijos o hijas menores comunes? Sí

En caso afirmativo, indique número y edades: 1 HIJO NACIDO EN EL AÑO 2009

¿Desea mantener la custodia de sus hijos o hijas? Sí

¿Desea que su cónyuge/ pareja tenga establecido un régimen de visitas en relación

con sus hijos o hijas? Sí

 Régimen provisional de prestación de alimentos:

¿Interesa el abono de alguna pensión con cargo a su cónyuge/ pareja para Vd. y/o
sus hijos o hijas? Sí

En caso afirmativo, ¿A favor de quiénes?

A favor de su hijo Juán

Si la anterior respuesta es afirmativa, ¿en que cuantía valora las necesidades básicas
de los precisados/ as de dicha pensión?
200 EUROS MENSUALES
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 5
 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

 En caso de riesgo de sustracción de menores ¿quiere que se adopte alguna medida

Cautelar al respecto? No

OTRAS MEDIDAS

 ¿Necesita obtener algún tipo de ayuda asistencial o social? No

 ¿Tiene la víctima un trabajo remunerado? SI

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada que percibe, si la conoce:

 ¿Trabaja la persona denunciada? Sí

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada que percibe, si la conoce:

925 EUROS AL MES

 ¿Existen otros ingresos económicos en la familia? SI

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada, si la conoce:

SUELDO DE PILAR TRABAJANDO EN UN MUSEO (DESCONOCIDO)

SI LO DESEA, PUEDE SER ATENDIDA EN EL SERVICIO PÚBLICO DE TELEASISTENCIA MÓVIL

PARA LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO: TELÉFONOS DE INFORMACIÓN 900222292
Y 963695037

JUZGADO AL QUE SE REMITE LA SOLICITUD:

A RELLENAR POR EL ORGANISMO EN EL QUE SE PRESENTA LA SOLICITUD

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 6

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

( Firma solicitante )

INSTRUCCIONES BÁSICAS

1. No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque sí que es importante

hacerlo.
2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona
solicitante. El original debe ser remitido al Juzgado de guardia de la localidad o, en su
caso al Juzgado de Violencia sobre la Mujer, quedando otra copia en el organismo que
recibe la solicitud.
3. Si la víctima aporta parte médico, denuncias anteriores u otros documentos de interés,
serán unidos como anejos de la solicitud.

2) A lo largo de la película que visionamos en el aula, se muestran diversas

escenas que ejemplifican claramente las diversas fases del ciclo de la violencia
por la que atraviesa su protagonista, y que explicarían el por qué a Pilar pese a
los graves malos tratos sufridos le cuesta tanto poner fin a la relación violenta
con su marido, perdonándole y reanudando o manteniendo la convivencia con
él. Deberás describir cada una de dichas escenas

Las escenas del ciclo de violencia de género comienzan con la elaboración de una tensión
inicial que podemos enmarcar al comienzo de la relación, seguida de la explosión de
violencia y agresión que forzaron que Pilar abandonase el domicilio conyugal y
reemplazándolo por el de su hermana. Tras esto, comienza la reconciliación entre Antonio y
Pilar que coincide con la tercera fase ¨el perdón¨ que da paso a un nuevo ciclo de violencia
en el cual todas y cada una de las fases se verán agravadas.

3) ¿Qué tipo de medidas penales y civiles podrán ser acordadas a favor de Pilar en la
orden de protección para garantizar la seguridad de ella y su hijo Juan? (0,10)

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 7

 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

En cuanto a las medidas cautelares de índole penal recogidas en el articulo 544 BIS y TER
de la LECrim. Vemos que el Juez o tribunal podrá imponer de forma motivada para asegurar
la protección de la victima: la prohibición de residir en un determinado lugar, barrio,
municipio, provincia u otra entidad local, o comunidad autonoma.
También se le podrá imponer cautelarmente la prohibición de acudir a determinados
lugares, barrios, municipios, provincias u otras entidades locales o Comunidades
autonomas, así como la imposibilidad de aproximarse o comunicarse.
Para la adopción de estas medidas se tendrá en cuenta la situación economica del
inculpado y los requerimientos de su salud y situación familiar y actividad laboral.
Se podrán acordar las medidas anteriores además durante la fase de instrucción si la vida,
intergridad fisica, moral, libertad sexual, libertad o seguridad de Pilar o de su hijo resultaren
perjudicadas.

4) Una vez presentada por Pilar la orden de protección ¿Cuáles son los trámites
del procedimiento a seguir para su adopción?
Las entidades u organismos asistenciales, públicos o privados, que tuvieran conocimiento
de alguno de los hechos mencionados en el apartado anterior deberán ponerlos
inmediatamente en conocimiento del juez de guardia o del Ministerio Fiscal con el fin de que
se pueda incoar o instar el procedimiento para la adopción de la orden de protección.
Podrá solicitarse directamente ante la autoridad judicial o por medio del Ministerio Fiscal, o
bien ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que la pondrán en conocimiento de la
autoridad judicial, las oficinas de atención a la víctima o los servicios sociales o instituciones
asistenciales.

Dicha solicitud habrá de ser remitida de forma inmediata al juez competente. Los servicios
sociales y las instituciones referidas anteriormente facilitarán a las víctimas de la violencia
doméstica a las que hubieran de prestar asistencia la solicitud de la orden de protección,
poniendo a su disposición con esta finalidad información, formularios y, en su caso, canales
de comunicación telemáticos con la Administración de Justicia y el Ministerio Fiscal.
Recibida la solicitud de orden de protección, el juez de guardia, en los supuestos
mencionados en el apartado 1 de este artículo, convocará a una audiencia urgente a la
víctima o su representante legal, al solicitante y al agresor, asistido, en su caso, de abogado.
Asimismo será convocado el Ministerio Fiscal. Cuando excepcionalmente no fuese posible
celebrar la audiencia durante el servicio de guardia, el juez ante el que hubiera sido
formulada la solicitud la convocará en el plazo más breve posible. En cualquier caso la
audiencia habrá de celebrarse en un plazo máximo de 72 horas desde la presentación de la
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 8
 FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
Consejo General del Poder Judicial

solicitud. Durante la audiencia, el juez de guardia adoptará las medidas oportunas para
evitar la confrontación entre el agresor y la víctima, sus hijos y los restantes miembros de la
familia. A estos efectos dispondrá que su declaración en esta audiencia se realice por
separado. Celebrada la audiencia, el juez de guardia resolverá mediante auto lo que
proceda sobre la solicitud de la orden de protección, así como sobre el contenido y vigencia
de las medidas que incorpore. Sin perjuicio de ello, el juez deG instrucción podrá adoptar en
cualquier momento de la tramitación de la causa las medidas previstas en el artículo 544 bis
(medias penales anteriormente mencionadas).

Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Víctimas de Violencia Doméstica 9