Fixe : Neuro 03/02/2011

NEUROLOGIE GENERALE:
I] Accident Vasculaire Cérébrale (AVC)

1°Anatomie :

Hémisphère gauche : dominant chez 95% des droitiers et 2/3 des gauches : langage, calcul,
lecture, écriture, analyse.

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2 ° Généralité :

- on estime que 10 % à 20 % des patients décèdent le 1er mois

- sur les survivants :
o 20 % restent institutionnalisée et 80 % en moyenne regagnent leur
domicile
- Incidence : 210 pour 100 000 hab. et par an.
- Prévalence : 4 à 8 pour 1000 hab.

Définition : présence de signe clinique de du fonctionnement cérébral focal (ou global) de

survenue aigue avec des signes persistants 24 heures ou plus, ou conduisant à l mort sans
autre cause apparente que vasculaire.

Classification :

- les accidents ischémiques d’origine artérielle :

o AIT (10 à 20 %)
o Accident ischémiques constitués (65 à 70%)
- Les hémorragies intra parenchymateuse

Facteurs de risque :

- âge
- HTA
- Diabète, dyslipidémie
- Alcool, tabac
- Cardiopathie

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AVC ischémique :
Réduction critique du débit sanguin cérébral due à une occlusion partiel ou totale d’une artère
cérébrale par :
- thrombose = athérome +++
- embolie cardiaque
- dissection artérielle
- maladie rares (surcharge, inflammatoire…)

Souffrance du parenchyme cérébrale en réponse à une hypoxie

Apparition brutale.

Evolution d’AVC :

- AIT (accident ischémique transitoire) : épisode neurologique entièrement résolutif

en moins de 1 heure
- AVC régressif : si régression plus lente des signes
- AVC constitué : persistance de séquelles plus ou moins importantes

Localisation d’AVC :

- AVC tronc cérébral : syndrome alternes

o Atteintes des paires cranienne
o Somnolence fréquente
o Dysartrie et trouble de la déglutition au premier plan
o Ex : Sd de Wallenberg
 Déficit moteur controlaréraux
 Troubles de la sensibilité thermo algique

- AVC sylvien : artère cérébrale moyenne

o Superficielle :
 Hémiplégie à prédominance Brachio-faciale
 Hémi-hypoesthésie
 Eventuellement HLH ou quadranopsie
 Troubles du langage si hémisphère majeur : Broca, Wernicke,
Mixte
 Hémi négligence (hémisphère mineur)
o Profonde :
 Hémiplégie totale massive et proportionnelle
 +/- signes sensitifs
 Pas d’HLH (trouble visuel)
o Total :
 Tableau sévère associant tous les signes précédents.

- AVC cérébral antérieur

o Hémiparésie à prédominance crurale
o +/- trouble sensitifs
o Mutisme initial fréquent
o SD frontal : apathie, indifférence, trouble de l’attention, grasping (reprise
des reflexes néoprimaires), persévérations, troubles du comportement

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- AVC cérébral postérieur

o Hémiplégie proportionnelle
o Troubles visuels : HLH (cécité corticale si atteinte bilatérale)
o Douleur (thalamus ++)
o +/- troubles cognitifs (mnésique, phasiques de compréhension…
o Trouble de la vigilance.

- Ischémie cérébelleuse :
o Syndrome cérébelleux homolatéral
o Risque majeur d’engagement cérébral

AVC hémorragiques :
Signes cliniques :

- brutal
- signes déficitaire : +/- similaire à ceux de l’AVC ischémiques
- céphalées, nausées beaucoup plus fréquentes
- trouble de la vigilance fréquente, précoces
- crise d’épilepsie (20%)

Etiologie :

- HTA
- Malformation vasculaire rompue (anévrisme, MAV)
- Tumeur cérébrales
- Angiopathie amyloïdes
- Trouble de l’hémostase, remaniement hémorragique d’un AVC ischémique

Complication :

- Déficit :
o Perte d’autonomie
o Spasticité
o Douleur
o Difficultés de communication
- Immobilisation :
o Escarres
o Risque thromboembolique
o Constipation
o Incontinence, RAU
- Trouble de la déglutition :
o Pneumopathie
o Dénutrition
- Psychologique :
o Syndrome dépressif
o Isolement….

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Conduite diagnostique devant un déficit neurologique brutal = AVC jusqu’à preuve du

contraire.

Phase pré hospitalière :

- URGENCE MEDICAL
- SAMU, transport en urgence
- Admission annoncée
- Information, éducation, campagnes d’information au grand public et des
populations à risque.
- Etablissement d’accueil :
o UNV (unité Neurovasculaire) +++, service des urgences…
o Plateau technique : imagerie cérébrale
 Angio-IRM si possible
 Angio-TDM
o Unité identifiée pour thrombolyse si < 3 h

Prise en charge hospitalière aiguë :

- Aux urgences :
o Glasgow
o Heur du déficit
o Glycémie capillaire
o Constantes : pouls, TA, T° et sat.
o Biologie (standard, coag. Enzymes, cardiaques)
o VVP : perfusion NaCl
o Surveillance +++, déficit/conscience/TA, scopée si possible.
o Examen clinique rapide
 Antécédent
 Traitement
 Heure et modalité d’apparition du déficit
 NIHSS (voir diapo) noté de 0 à 42
o Reste de l’examen général (cardio)
o TDM (ou IRM)cérébral + TSA +++ : lui seul peut différencier une
ischémique d’une hémorragie et permettre d’adapter le PEC

Traitement AVC ischémique :

- thrombolyse :
o critère :
o <3h (voire 4h30)
o NIHSS 4-25
o <80 ans
o Pas de pathologie invalidante ou majorant risque hémorragique
o Molécule : Actilyse par IV PSE
o Thrombolyse Intra artérielle +/- mécanique par thromboaspiration (neuro
radiologue +++)
- Traitement médical de l’AVC ischémique :
o Antiagrégant plaquettaires : aspirine IV 250 mg puis relais per os
(Kardégic® 75, 160 ou 300mg ou Plavix®)

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o Rarement anticoagulant en phase précoce

o Respect HTA physiologique pour préserver une bonne perfusion cérébrale.
 Limite 22/11

Traitement AVC hémorragique :

- avis neurochirurgical (surtout AVC fosse postérieur) : embolisation anévrisme,

drainage
- traitement médical : réduire le risque hémorragique
o arrêt anti-coagulation si possible (cf valve mécaniques cardiaques)
o ne pas introduire d’aspirine, Cl absolue à la thrombolyse
o maintient HTA limite 18/10 : inhibiteur calcique IVSE (loxen)

Mesures générales :

- maintien bonne oxygénation

o O2
o Limiter encombrement : aspiration kiné, décubitus dorsal 30°
- Equilibre hydro électrolytique
- Equilibre glycémique +++
- Bilan de déglutition, SNG si trouble
- Prévention complication de décubitus
o Nursing
o Positionnement au lit
o Bas de contention +/- HBPM prévention
o Reprogrammation mictionnelle, SV temporaire…
- Prévention complication infectieuses
- Traitement fièvre +++ (mesure physique, paracétamol)
- +/- prévention de l’œdème cérébral : Mannitol (Pas de corticoïde)
- +/- prévention de l’ulcère de stress : IPP
- Kiné et ergothérapie précoces
- Ecoute, dépistage d’un syndrome dépressif…

Correction des FDRCV en post- AVC :

- HTA : objectif < 140/90 mmGh (ou 130/80 si diabète)

- Hypercholestérolémie : statines, même si LDL normal quand origine
athéromateuse
- Diabète :
o Dépistage ++
o Adaptation du traitement objectif Hb glyquée < 6,5%
- Tabac, OH

Bilan étiologique :

- ACFA (hoter ECG, ETO)

- Sténose carotidienne serré symptomatique (echo dopller TSA)
- Bilan AVC jeune (thrombophilie)
- Cardiopathie (ETT, ETO)

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Traitements étiologiques non médicaux :

- endartériectomie si sténose serrée ou angioplastie

- antibiotiques +/- chirurgie si endocardite

Soins de suite et de réadaptation :

- MPR : (médecine physique et de réadaptation)

o Soins complexes ou quantitativement importants de rééducation et/ou
réadaptation
o Patient plus jeunes
o Préparation et suivi RAD
o Equipe pluridisciplinaire : médecin, antécédent, MK, ergothérapeute,
orthophonistes, neuropsychiatre, psychologues, ASS, aide soignante.
- Service de soins médicalisés (SSMED) :
o Besoin de rééducations moindres, poly pathologies, fatigabilité, pas de
RAD possible
o Accès aux professions de rééducation
o Mission de réinsertion et de RAD
- Sortie : RAD si possible
o Pas de fin de soins
o Médecin traitant MK, orthophoniste
o Mode d’hébergement à la sortie
 Etour à domicile +/- avec aménagement aides techniques
 Déménagement, domicile, d’un proche, famille d’acceuil
 Institution (MAS, foyer, RPA, maison de retraite, EHPAD…)
o Aide ++

Conclusion :

- Pathologie grave et fréquente, cause majeur de handicap

- Rôle de l’antécédent au 1er plan : mise en œuvre des traitements, surveillance,
prévention des complications, aide au retour à domicile, participation à la
rééducation…