Sunteți pe pagina 1din 24

ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

dr. Archip Mihaela

Ancheta epidemiologică este o acţiune complexă prin care, pornind de la un caz de tuberculoză
nou descoperit, denumit „caz index”, aflat în viaţă sau recent decedat, se urmăreşte identificarea tuturor
persoanelor care au fost în contact cu bolnavul. Este un act important în combaterea tuberculozei, care
trebuie să ducă la aflarea continuităţii lanţului de infecţie şi la descoperirea de noi cazuri.

TIPURI DE ANCHETĂ

1. Ancheta ascendentă – de filiaţiune: se declanşează în toate cazurile de îmbolnăvire la copii,


adolescenţi şi tineri, precum şi în cazurile de tuberculoză la adulţi la care îmbolnăvirea ar putea fi
condiţionată de profesie (exemplu, personal zooveterinar). Acest tip de anchetă se efectuează şi la copiii
cu reacţie tuberculinică pozitivă pentru stabilirea filiaţiei infecţiei. Scopul acestei anchete este depistarea
sursei de îmbolnăvire (infecţie).

2. Ancheta descendentă: este obligatorie în cazul îmbolnăvirilor la adulţi, la aceste cazuri


interesându-ne să depistăm persoanele infectate sau îmbolnăvite de cazul index.

3. Ancheta mixtă: foloseşte ambele procedee şi se începe, după cum este cazul, cu un tip sau
altul de anchetă.

ETAPELE ANCHETEI EPIDEMIOLOGICE

 stabilirea unor date calendaristice care privesc momentul debutului bolii (infecţiei),
momentul în care se presupune că bolnavul devenit contagios, etc;
 întocmirea unor liste cu persoanele cu care pacientul a venit în contact (arealul
anchetei);
 controlul stării de sănătate al tuturor persoanelor cuprinse pe această listă (MRF,
IDR, examen bacteriologic, etc);
 înscrierea rezultatelor pe lista contacţilor şi evaluarea rezultatelor;
 aprecierea necesităţii de a extinde ancheta sau de a o orienta în altă direcţie.

EFECTUARE ŞI RAPORTARE

Ancheta epidemiologică se declanşează în 72 de ore de la depistarea cazului index. Primii paşi


în efectuarea unei anchete revine medicilor de familie, de întreprindere şi medicilor şcolari, deoarece
aceştia cunosc cel mai bine bolnavul şi pot stabili corect arealul anchetei. Sarcinile acestor medici sunt:

 stabilirea arealului anchetei;


 testarea tuberculinică a persoanelor cu vârsta între 0 şi 24 ani;
 mobilizarea contacţilor la control la cabinetele de pneumoftiziologie.

Cabinetele de pneumoftiziologie au următoarele atribuţii:

 să asigure investigaţiile tehnice radiologice, bacteriologice, etc.


 să menţină legătura dintre diversele cabinete medicale care participă la efectuarea
anchetei;

1
 să îndrume toţi factorii participanţi la anchetă şi să asigure desfăşurarea ei;
 să intervină împreună cu laboratorul de epidemiologie atunci când ancheta este mai
dificilă (îmbolnăviri multiple, cazuri grave, decese, bolnavi care au circulat pe teritorii
variate, etc.)

EVALUAREA CALITĂŢII ANCHETEI

 pentru anchetele ascendente, procentul surselor descoperite este cel mai utilizat
indicator de calitate; acestea se vor aprecia în funcţie de vârsta cazului index; când este vorba
de copii 0-4 ani ancheta ar trebui să găsească sursa aproape în 100% din cazuri; pentru copii
0-9 ani o proporţie de 80-85% de surse identificare arată o calitate bună a anchetelor;
 pentru anchetele descendente se poate analiza mărimea arealului,
promptitudinea declanşării anchetei, numărul de contacţi controlaţi, etc.

DEFICIENŢE CONSTATATE

 neefectuarea anchetelor şi la bolnavii care se reîmbolnăvesc;


 nu se repetă ancheta la 6-12 luni la bolnavii cronici;
 imitarea anchetei numai la contacţii familiali

ROLUL ANCHETEI EPIDEMIOLOGICE

Ancheta epidemiologică duce la delimitarea focarului de tuberculoză, cu scopul de a întrerupe


lanţul infecţiei, acţionând asupra tuturor inelelor principale (sursa, căi de transmitere, organism
receptor).

Focarul de tuberculoză cuprinde:

 bolnavul de tuberculoză;
 membrii de familie ai acestuia;
 persoanele cu care acesta are spaţiu locativ comun (vecini, colegi de dormitor,
cămin, etc.);
 contacţii de la locul unde îşi desfăşoară bolnavul activitatea.

MĂSURI ÎN FOCARUL DE TUBERCULOZĂ

 izolarea şi tratarea bolnavului;


 dezinfecţia în focar;
 controlul contacţilor (iniţial şi apoi la 6 luni);
 chimioprofilactizarea copiilor cu vârsta pană la 7 ani;
 educaţia sanitară a bolnavului şi a contracţiilor acestuia.

2
EDUCATIA SANITARA IN FOCARUL DE TUBERCULOZA

dr. Camelia Vasilescu

Educaţia sanitară a bolnavului de tuberculoză şi a contacţilor săi este una din atribuţiile ce revin
cadrelor medicale implicate în prevenirea şi combaterea tuberculozei. Prin ea se asigură un transfer de
informaţii care îi ajută pe aceştia să înţeleagă şi să se conformeze indicaţiilor medicale.

Primele informaţii sunt date atunci când la un pacient se stabileşte diagnosticul de tuberculoză.
Ulterior acestea trebuie reamintite periodic: o dată pe săptămână în timpul fazei intensive a
tratamentului şi o dată pe lună în cursul fazei de continuare. Ele se referă la boală, depistarea ei,
tratamentul bolnavului şi măsurile de prevenire pentru cei din jur.

Bolnavul de tuberculoză şi contacţii săi trebuie să ştie că:

 tuberculoza este o boală infecto-contagioasă care poate afecta numeroase


organe şi ţesuturi, dar cel mai frecvent se localizează la nivel pulmonar.
 transmiterea bolii se realizează pe cale aeriană. Contacţii se pot infecta prin
inhalarea microbilor răspândiţi în atmosferă de bolnav atunci când vorbeşte, râde, strigă,
strănută, tuşeşte sau scuipă. De aceea:
o trebuie respectate regulile generale de igienă personală (să acopere
gura când tuşeşte, să nu scuipe pe jos, etc.), igienă a locuinţei (curăţenia curentă,
aerisirea încăperilor, expunerea la soare a lenjeriei, etc.) pentru a-i proteja pe cei din
jur şi a împuţina germenii răspândiţi în mediul înconjurător.
o contacţii trebuie să efectueze controlul pentru a se depista o eventuală
îmbolnăvire.
o copiii (în special cei sub 6 ani) trebuie să efectueze chimioprofilaxie.
 următoarele simptoame ridică suspiciunea de tuberculoză şi de aceea apariţia
lor la un contact impune prezentarea la control: o tuse care durează mai mult de 3 săptămâni,
pierderea de greutate, oboseală, febră, transpiraţii nocturne, durere toracică, dispnee, pierderea
apetitului, tuse cu expectoraţie sanghinolentă.
 tuberculoza este o boală vindecabilă dacă tratamentul este corect efectuat
(toate medicamentele prescrise, pe toată durata recomandată).
 după încheierea tratamentului se vor efectua controale periodice până la 2 ani.

Bolnavul trebuie să ştie:

 tratamentul trebuie luat sub directă observaţie (personalul medical


administrează medicamentele pacientului şi apoi se asigură – îl priveşte – că acesta le înghite
pe toate).
 tratamentul se efectuează la început în spital şi apoi sub supravegherea
medicului de familie.
 2 sau 3 luni medicamentele se iau zilnic, iar apoi de 3 ori pe săptămână (luni,
miercuri, vineri);
 durata tratamentului este de minimum 6 sau 8 luni;
 tipul, culoarea, doza fiecărui medicament
 trebuie luate toate medicamentele, în doză corectă, regulat pe toată durata
recomandată pentru că dacă nu le ia pe toate, dacă le vinde, boala poate deveni incurabilă,
bolnavul rămâne contagios.

3
 dacă apar efecte secundare de tipul: urticarie, icter, simptome de gripă, dureri
şi tumefacţii ale articulaţiilor mâinilor şi picioarelor, dificultăţi de vedere, tulburări de echilibru,
bolnavul trebuie să se prezinte imediat la medic.
 pentru a urmări dacă boala evoluează favorabil (microbii nu mai apar în spută)
trebuie să efectueze controlul bacteriologic al sputei la sfârşitul fazei zilnice de tratament (L2/L3),
în luna a cincea de tratament şi în ultima lună de tratament. De rezultatul examenelor sputei
depinde cantitatea medicamentelor şi durata tratamentului.

4
TUBERCULOZA - DEFINITII

dr. Constantin-Cristian Grigoras

1. Definitia cazurilor

Cazul nou - Un pacient care nu a urmat niciodata un tratament antituberculos


sau care a urmat un tratament antituberculos pentru mai putin de patru
saptamini;

Recaderea - Un pacient care a fost declarat in trecut vindecat de catre medic


de orice forma de tuberculoza dupa un tratament corect antituberculos si care
redevine pozitiv la examenul sputei.

Esec terapeutic - Pacient care ramine sau redevine pozitiv la ex.


bacteriologic dupa mai mult de cinci luni de la inceputul tratament.

- Pacient care prezenta initial, inainte de inceperea


tratamentului, o baciloscopie negativa si cu baciloscopiepozitiva dupa a doua
luna de tratament.

Tratament dupa abandon - Pacient care intrerupe tratamentul pentru


mai mult de doua luni si se intoarce cu baciloscopie pozitiva (sau negativa dar
aspect evolutiv clinico- radiologic).

Caz cronic - Pacient care ramine sau redevine pozitiv la baciloscopie dupa
terminarea unui al doilea regim terapeutic administrat sub supraveghere.

2. Definitia categoriilor de rezultate terapeutice

Evaluarea Caz confirmat la cultura Caz confirmat la examenul


microscopic direct al sputei
Vindecat Conversia culturii pe durata fazei de Examen direct al sputei negativ de
consolidare cel putin 2 ori pe durata fazei de
consolidare.
Tratament Confirmarea incheierii tratamentului Confirmarea incheierii
incheiat fara confirmarea conversiei culturii tratamentului dar absenta
examenului microscopic direct la
sfirsitul tratamentului.
Esec terapeutic Cultura ramine sau devine din nou Examenul microscopic direct
pozitiva la 5 luni de tratament sau ramine sau devine pozitiv la 5 luni
mai tirziu. de tratament sau mai tirziu.
Deces Decesul unui pacient indiferent de Decesul unui pacient indiferent de
cauza la orice moment inainte de cauza inainte de data incheierii
data incheierii tratamentului. tratamentului.
Tratament Pacient care a intrerupt tratamentul Pacient care a intrerupt
intrerupt pentru cel putin 2 luni consecutive tratamentul pentru cel putin doua
luni consecutive
Transferat Pacient trimis unui alt Pacient trimis unui alt
clinician/sectii pentru tratament la clinician/sectii pentru tratament la

5
care informatia privind rezultatul care informatia privind rezultatul
tratamentului nu poate fi obtinut. tratamentului nu poate fi obtinut.

DEPISTAREA TUBERCULOZEI

dr. NASTASE MARGARETA

Descoperirea bolii este în mod oficial integrată în atribuţiile actualului medic de familie încă din
anul 1995 (Program Naţional). Se apreciază că există următoarele metode de depistare a tuberculozei:

I. Depistarea clinică, realizabilă la aproximativ 7 din 10 cazuri noi de boală în cabinetul de


consultaţie a medicului de familie. Aceasta vizează pe toţi pacienţii cu simptomatologie respiratorie
cronică, simptome care nu cedează la tratament după aproximativ 3 săptămâni. Dacă la acestea se
adaugă şi eventuale informaţii epidemiologice privind provenienţa din focar actual sau din trecut de
tuberculoză, suspiciunea clinică este mai valoroasă. Aşadar simptomatologie necaracteristică generală
(febră, transpiraţie, scăderea în greutate, pierderea apetitului), sau de organe (în mod special tusea)
sunt foarte evocatoare pentru supoziţia tuberculozei mai ales când persistă după tratamentul aplicat.
Adesea acestea se confundă cu bronşita tabagică, gripa, pneumonia, bronşiectazia, astmul, sindroame
posttuberculoase, ceea ce duce – în situaţia întârzierii investigaţiei ftiziologice –la diagnostic tardiv
generator de mari implicaţii medicale, sociale şi economice (atenţie, posibilă culpă medicală).

Medicului de familie îi revine şi obligaţia supravegherii clinice a tuturor membrilor de familie, a


unui actual sau fost bolnav tbc pentru a surprinde semnele tuberculozei la momentul cel mai apropiat
de debut. Finalizarea acestei munci se efectuează prin adresarea la cabinetul de ftiziologie din teritoriu
cu solicitarea de investigaţii pentru precizarea de diagnostic.

Avantajele depistării clinice constau în accesibilitate, cost redus, posibilă precocitate diagnostică,
eficienţă ridicată, constituind primul filtru de depistare clinică.

Tuberculoza extrapulmonară este suspicionată în prezenţa simptomelor locale (os, ganglion,


meninge) mai ales dacă există şi context epidemiologic de contact şi se dirijează în serviciile de
specialitate.

II. În imediata completare a depistării clinice se situează depistarea bacteriologică,


obligatorie la toţi suspecţii clinici. Principalul produs pentru cercetarea BK-ului este sputa, care oferă
informaţii de certitudine diagnostică dacă se respectă câteva condiţii:

 recoltarea foarte corectă a 3-6-9 eşantioane;

 transport operativ la laborator (maximum 7 zile) în containere speciale dacă recoltarea s-a
făcut în teritoriu;

 menţinerea la frigider a probelor până la transport.

Tehnica recoltării corecte a sputei, transportul la laborator ca şi completarea formularului care


însoţeşte produsele patologice sunt consemnate pe larg în broşura „Controlul tuberculozei la nivelul
Circumscripţiei Medicale” curs de instruire pentru medici generalişti, distribuit de noi în toate
dispensarele medicale.

6
III. Depistarea biologică prin IDR, este utilizată în special la copii şi tineri până la 24 ani ca
şi în diagnosticul tuberculozei adultului. Indicaţiile, tehnica şi interpretarea va fi detaliată în capitol
special. Precizăm totuşi că nivelul de la care reacţia este considerată alergică necesitând control
radiologic este 10-14 mm şi P I-II la copii de 0-5 ani şi 10-19 P I-II la 7-24 ani, mai ales dacă reacţia
are necroză, flictene şi simptoame generale. Reacţia de pe 20 mm are semnificaţie pentru restul
populaţiei.

IV. Depistarea prin radiofotografie se adresează:

1. persoanelor cu risc crescut ca: foşti bolnavi tbc, diabetici, silicotici, stomac operat, tratament
cortizonic, noxe profesionale, contacţi adulţi din focar tbc, copii şi tineri 0-24 ani cu reacţie pozitivă,
simptomatici, personal din unităţi antituberculoase.

2. Persoane periclitante: cadre didactice, personal din sector alimentar, zootehnie, sector
farmaceutic, alimentare cu apă.

3. Depistări ocazionale: căsătorie, angajare, plecări în străinătate, plecări în staţiuni, înfiere de


copii, donare de sânge, lăuzie, însoţitoare de copii din leagăn şi secţii de pediatrie, admitere în licee şi
învăţământ superior.

V. Depistare prin anchetă epidemiologică care atunci când este corect efectuată (prin
reala delimitare a arealului epidemiologic şi inventarului adevăraţilor contacţi) s-a dovedit a avea o mare
eficienţă. Va fi dezvoltată ulterior.

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE

1. Diagnosticul de supoziţie aparţine medicului de familie;

2. Diagnosticul de certitudine este stabilit de medicul de specialitate pe baza investigaţiilor clinice,


epidemiologice, bacteriologice, radiologice, biologice (IDR) şi de laborator (teste de inflamaţie).

Diagnosticul de certitudine este doar cel etiologic rezultat din punerea în evidenţă a BK. Există
însă un procentaj de cazuri neconfirmate bacteriologic care au etiologie tuberculoasă şi a căror
confirmare o face medicul de specialitate.

7
INSTRUCTIUNI PENTRU COMPLETAREA SI INTERPRETAREA
BULETINULUI DE SPUTA

dr. Constantin-Cristian Grigoras

Recoltarea sputei:

 Sint necesare 3 probe de sputa pentru pacientii suspecti de tuberculoza si 2 probe


de sputa pentru pacientii aflati sub tratament antituberculos pentru urmarirea
rezultatelor chimioterapiei;
 Daca pacientii nu se pot deplasa la Ambulatorul de Specialitate, recoltarea probelor
de sputa se va face la Dispensarul medical de care apartine pacientul sub
indrumarea unui cadru medical;
 Probele de sputa se vor recolta fie ``pe loc``(produs extemporaneu), fie dimineata
devreme (produs matinal);
 Inainte de recoltare:
 Completarea Formularului pentru examenul sputei BK:
 Denumirea unitatii de tratament unde s-a recoltat sputa;
 Data: ziua, luna, anul;
 Numele pacientului: se inscrie numele intreg ;
 Virsta in ani;
 Sexul : se bifeaza ``M`` sau ``F``;
 Adresa: se inscrie adresa reala si completa a pacientului;
 Clasificarea afectiunii: se bifeaza ``pulmonar`` sau ``extrapulmonar`` si
localizarea;
 Motiv examinare: Se bifeaza diagnostic daca proba a fost recoltata de la un
suspect de tuberculoza; urmarire chimioterapie daca proba a fost recoltata
de la un pacient aflat sub tratament!
 Numarul de identificare al produsului: numarul care se inscrie pe exteriorul
recipientului de sputa;
 Unitatea TBC apartinatoare: se inscrie numarul de inregistrare din registrul
districtual de pe fisa de tratament pentru pacientii aflati in tratament;
 Data recoltarii: zi/luna/an;
 Semnatura celui care face recoltarea;

Buletinul va fi parafat de medic si va contine codul numeric personal al pacientului;

 In timpul recoltarii;
 Recoltarea este preferabil sa se faca sub supravegherea unui cadru sanitar
in aer liber (sau intr-o incapere goala, cu ferestrele deschise, special
destinata acestui scop);
 Pacientul isi va clati gura cu apa apoi va respira adinc de citeva ori
provocindu-si astfel tusea;
 Se colecteaza minim 3 - 5 ml de sputa;
 Cadrul sanitar care supravegheaza operatia va sterge exteriorul
recipientului iar materialul folosit la stergere va fi distrus;
 Dupa recoltarea sputei:
 Se va inchide capacul recipientului;
 Daca recipientele nu se trimit imediat la laborator se vor depozita intr-un
loc cit mai rece, preferabil in frigider;

8
 Acest loc va fi folosit numai pentru depozitarea sputei.
 Cadrul sanitar care a recoltat sputele isi va spala miinile cu apa si sapun;
 Transportul probelor de sputa:
 Se va face in maxim o saptamina de la recoltare;
 Probele se vor transporta intr-o cutie de transport impreuna cu formularul
pentru examinarea sputei;
 Cu fiecare cutie de transport se va trimite o lista de insotire care trebuie sa
contina un tabel cu nr. probei de sputa, numele pacientului si data colectarii
sputei.

9
INSTRUCTIUNI PENTRU COMPLETAREA SI INTERPRETAREA
BULETINULUI FISEI DE TRATAMENT

dr. Constantin-Cristian Grigoras

 Fisa de tratament antituberculos - document de maxima importanta in


monitorizarea informatiilor despre pacient:
o Tipul bolii;
o Regimul prescris;
o Medicamentele administrate in timpul fazelor initiala si de continuare;
o Dozele de medicamente de administrat;
o Monitorizarea examenelor de sputa;

! Fiecare pacient in tratament va avea cite o fisa proprie atit la medicul de familie cit si la medicul
specialist pneumolog.

 Completarea fisei:
 Date generale :

 Nume, prenume si initiala tatalui;


 Adresa completa: - Adresa reala!
 Numele persoanei de contact ( de incredere) si relatia in care
se afla cu pacientul ( sot, preot,etc);
 Virsta (in ani) si data nasterii (dedesubt);
 Cicatricea BCG.

 Numarul din Registrul Districtual + Anul !


 Unitatea Sanitara (+ numele medicului de familie) unde pacientul va continua
tratamentul dupa iesirea din spital.
 Clasificarea afectiunii: se bifeaza pulmonar sau extrapulmonar (cu specificarea
localizarii: ganglionar, osteoarticular, etc)

! Daca localizarea este multipla :pulmonara + extrapulmonara cazul se incadreaza la categoria cu


gravitatea mai mare;

 Rezultatele examinarii sputei:


o coloana 1 : rata recoltarii : 0, 2, 5, 8 luni
o Coloana 2: ziua/luna citirii frotiului;
o Coloana 3: rezultatul neg/poz-se cuantifica:1+,2+
o Coloana 4: nr. buletin de laborator
o Coloana ultima: greutatea la inceputul tratamentului!
 Tipul de pacient: caz nou, readmis, transferat, altele(esecuri), trat. dupa aband.
 Tratamentul:
o se bifeaza categoria de tratament in care a fost incadrat pacientul
o in caseta cu initialele medicamentului se va trece numarul de tablete iar la
dozaje speciale( ex: HIN 300mg) se specifica in dreptul initialei
medicamentului doza per tableta
o se completeza cu ``v`` zilele in care medicamentele s-au administrat strict
supravegheat (in spital in faza intensiva si la dispensarul teritorial sub
supravegherea medicului de familie in faza de continuare);
o cind tratamentul este autoadministrat se trage linie orizontala

10
 Circuitul fisei de tratament:
o La externarea din spital pacientul primeste fisa de tratament cu care se va prezenta
la medicul specialist pneumolog din ambulator;
o Medicul specialist va stabili recomandarile conform categoriei de tratament; ziua
in care s-a eliberat reteta se va marca cu``x`` iar numarul de zile pentru care s-a
eliberat reteta cu linie orizontala continua;
o Pacientul se va prezenta cu fisa si medicamentele la medicul de familie care are
obligatia de a supraveghea administrarea tratamentului bifind zilele in care s-a
administrat sub stricta supraveghere cu ``v``; zilele cu auto-administrare ramin
cu ``-``
o Pacientul va fi trimis din timp pentru o noua reteta fiind insotit de fiecare data de
fisa de tratament! Fisa de tratament de la medicul specialist ii va permite
acestuia continua monitorizare a cazului.

! Fisa de tratament simplifica mult urmarirea si tratamentul bolnavului permitind depistarea imediata a
delicventilor chimioterapiei.

11
INTRADERMOREACTIA LA TUBERCULINA

dr. Liliana Sirbu

Testarea tuberculinică este metoda prin care se poate recunoaşte dacă organismul a suferit
sau nu infecţia tuberculoasă. Această metodă se utilizează în:

 diagnosticul tuberculozei în cabinetele de pneumologie, boli interne,


medicină generală.
 investigaţii epidemiologice asupra populaţiei (mai ales copii şi tineri sub
24 ani).

Metoda utilizată pentru testarea tuberculinică este intradermoreacţia după metoda MANTOUX.

Produsul de referinţă folosit la noi în ţară din 1965 este PPD IC 65(tuberculoproteină purificată)
produsă de Institutul Cantacuzino, dozată astfel încât 0,1 ml din soluţia livrată să fie echivalentă biologic
cu o unitate de PPD RT23 (produs de referinţă internaţională).

Tehnica:

Pe faţa anterioară a antebraţului stg., după o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool,


se introduc intradermic 0,1 ml din soluţia de PPD IC65 conţinând două unităţi. Injecţia se face cu seringi
speciale şi cu ace pentru injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o papulă albicioasă de 5-
6 mm diam. cu aspect de „coajă de portocală”. Este recomandat ca o seringă şi un ac să fie folosite
pentru o singură persoană.

Citirea reacţiei:

Se face la 72 de ore, luând în consideraţie numai papula dermică palpabilă şi cu denivelare faţă
de tegumentele înconjurătoare, excluzând reacţiile eritematoase simple. Se măsoară în mm, cel mai
mare diam. transversal al reacţiei.

După 4-7 zile reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee locală.

Introducerea incorectă a produsului subcutan îngreunează interpretarea, în măsurarea


reacţiilor, deoarece determină într-o măsură mai mare apariţia edemului inflamator în detrimentul
induraţiei specifice.

Reacţia la tuberculină este considerată negativă când la locul injecţiei nu se produce nici o
induraţie sau când diam. transversal al acesteia este de max. 9 mm.

Reacţia este considerată pozitivă când diam. este de 10 mm sau mai mare.

Citirea Palmer: are drept criteriu senzaţia de duritate mai mare sau mai mică pe care o dă
palparea induraţiei de la nivelul intradermoreacţiei. Există patru tipuri care alcătuiesc această clasificare:

 tipul I : induraţie lemnoasă;


 tipul II: „senzaţie renitentă”
 tipul III: senzaţie de umflătură depresibilă;

12
 tipul IV: lipsa induraţiei şi existenţa eritemului.

Este recomandat ca citirea să se facă în mm (se vor nota mm chiar dacă aceştia sunt sub 9) şi
tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaţii în interpretarea rezultatelor.

Copiii preşcolari cu reacţii de peste 10 mm ca şi elevii şi adolescenţii cu reacţii de peste 13 mm


se vor controla radiologic pulmonar dacă nu au cicatrice BCG. În cazul prezenţei cicatricei vaccinale BCG
controlul este indicat în caz de: febră, reacţie locală necrotică sau cu diam. mai mare de 15 mm la
preşcolari şi peste 20 mm la adolescenţi şi elevi.

Controlul radiologic se efectuează prin: radiografie la copiii 0-5 ani şi MRF la elevi şi adolescenţi.
În funcţie de examenul radiologic se vor lua măsuri:

 tratament
 chimioprofilaxie

Interpretarea reacţiei:

1. Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:

a) individul nu a fost infectat cu BK şi nici nu a fost vaccinat BCG. În acest caz dozele
de PPD oricât de mari ar fi, reacţia rămâne negativă;

b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent şi este în perioada anergică (4-8
săptămâni);

c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, după care apare IDR
pozitiv, dar, fie spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o
sterilizare a organismului cu dispariţia răspunsului la PPD (reversie tuberculinică);

d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, dar alergia cutanată s-a
atenuat: infratuberculinică;

e) deşi individul este alergic în momentul testării poate prezenta o „eclipsă” a reacţiei
datorită:

 tratament tuberculostatic şi glicocorticoizi;


 boli anergizante: rujeolă, gripă;
 stări fiziologice şi patologice: sarcină, subnutriţie,
diabet, tumori maligne;
 expunere la ultraviolete.

2. Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (naturală sau artificială).

Reacţia tuberculinică poate preciza data infectării şi stadiul de activitate al bolii: după
pătrunderea în organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 săptămâni reacţia
tuberculinică rămâne negativă. Cu cât doza infectantă este mai mare cu atât această perioadă este mai
scurtă. În momentul când reacţia devine pozitivă vorbim de viraj tuberculinic sau conversie
tuberculinică.

Surprinderea momentului infectării prin viraj tuberculinic presupune testări tuberculinice


repetate pentru a cunoaşte exact ultima reacţie negativă şi prima reacţie pozitivă.

Evidenţa testelor se consemnează în:

13
 fişa de dispensarizare a copilului;
 registrul unic de vaccinări.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

dr. Adriana-Ioana Sorete-Arbore

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Tuberculoza pulmonara ca si cea extrapulmonara beneficiaza dechimioterapie


standardizata, aplicata pe o durata scurta de timp si, in mod obligatoriu, administrata sub
directa observatie.

Medicamentele antituberculoase precum si dozele /kc sant cuprinse in tabelul urmator:

Doza recomandata(mg/kgcorp/zi)
Principalele medicamente antiTB

Administrare
intermitenta,de 3 ori
Administrare zilnica /saptamana
Izoniazida(H) 5 10/15

Rifampicina(R) 10 10

Pirazinamida(Z) 25 35

Streptomicina(S) 15 15

Etambutol(E) 15-25 30

 categoria I- aplicata bolnavilor cu tuberculoza pulmonara’’ caz nou’’cu Mt. prezente la


examenul microscopic direct al sputei, cazurilor de TB extrapulmonara severe, precum si unor

14
cazuri cu TB pulmonara extinsa, dar cu Mt.absent la examenul microscopic direct al
sputei.Aceasta schema terapeutica consta in administrarea 2 luni a HRZE/S zilnic si 4 luni a
HR de 3 ori pe saptamana.

 categoria II-administrata bolnavilor in retratament (recidive,esecuri, tratamente dupa


abandon);ea consta in administrarea timp de 2 luni a HRZES zilnic,urmata de 1 luna de HRZE
zilnic si apoi de 5 luni HRE de 3 ori pe saptamana.

 categoria III- primita de pacientii cu TB pulmonara cu Mt.absent la examenul microscopic


direct al sputei-forme limitate- precum si de unii bolnavi cu TB extrapulmonare limitate.In
acest caz se vor administra HRZ zilnic timp de 2 luni urmat de 4 luni HR de 3 ori pe
saptamana

 categoria IV- este destinata cazurilor de TB pulmonara cronica, cu Mt. polichimiorezistente ;


scheme individualizate se vor folosi si in cazul asocierii TB cu alte afectiuni ce contraindica
chimioterapia uzuala precum si in cazul intolerantelor la medicamentele antituberculoase.

OMS recomanda utilizarea tuberculostaticelor combinate (care cuprind 2-3 medicamente


specifice in aceeasi tableta) si care au biodisponibilitate demonstrata; s-a dovedit ca pacientii accepta
mai usor tratamentul cu aceste medicamente in comparatie cu preparatele uzuale, constatandu-se
si o frecventa mai mica a reactiilor adverse precum si un risc mai mic de selectare a tulpinilor de Mt.
rezistente.

15
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

dr. Adriana-Ioana Sorete-Arbore

Pentru a aprecia evoluţia cazurilor de tuberculoză aflate în tratament, se efectuează periodic


controlul bacteriologic al sputei. Acesta se aplică în cazurile care erau iniţial confirmate bacteriologic-
microscopic sau prin cultură, fie că erau cazuri noi pulmonare sau extrapulmonare extinse, tratate
conform categoriei I de tratament, fie că erau recidive, tratamente după abandon, eşecuri tratate
conform categoriei II, fie că erau cazuri noi pulmonare cu bK negativ microscopic sau extrapulmonare
limitate, tratate cu ajutorul categoriei III. Aceste informaţii au fost prezentate mai pe larg la capitolul
„tratamentul tuberculozei”.

Tabelul de mai jos sintetizează frecvenţa / momentele controlului bacteriologic.

Tipuri de pacienţi
(categorii de
tratament) Momentul examinării
Categoria I (caz nou la depistare T0 la sfârşitul lunii la sfârşitul lunii
bk+m) 2 T2 a 6-a T6
în luna a 5-a T5
Categoria II la depistare T0 la sfârşitul lunii la sfârşitul lunii
3 T3 a 8-a T8
(recidiva, abandon, în luna a 5-a T5
eşec, altele)
Categoria III la depistare T0 la sfârşitul lunii
2 T2
(caz nou bk+m, tbc
extrapulmonar)

Este posibil ca pacienţii bolnavi de tuberculoză să prezinte un ritm de debacilizare mai lent; în
aceste cazuri specialistul pneumoftiziolog va recomanda controale la intervale mai mici (şi în luna a 3-a,
a 4-a, etc). Tot în mod individualizat sunt controlaţi şi pacienţii cu tuberculoza pulmonară cronică,
cazurile cu poli – chimiorezistenţa. În funcţie de evoluţia clinică şi bacteriologică a cazurilor acestea vor
fi controlate şi radiologic.

16
VACCINAREA BCG

dr. Verona Mihai

Indicaţiile vaccinării BCG

1. Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea celor care nu prezintă în
decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm;

EXCEPŢIE: nou născuţii cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la aceştia se realizează într-un prim
timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă, dacă este cazul) şi apoi se vaccinează.

2. Sugarii şi copii cu IDR negativ la tuberculina care:

a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoza pulmonară netratată
sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de la sursa de infecţie sau nu pot primi chimioprofilaxie de
lungă durată

sau

b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente la HIV sau RMP.

3. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare BCG imediat după
naştere deoarece:

 conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o

proporţie crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV;


 nu determină apariţia de efecte secundare.

Contraindicaţii

1. IDR pozitiv;

2. SIDA;

3. Boli febrile, covalescenţă după boli infecţioase;

17
4. 6 luni după hepatita virală;

5. TBC activă;

6. Afecţiuni dermatologice acute;

7. Graviditate;

8. Greutate < 250 g la naştere;

9. Imunodeficienţe congenitale;

10. Leucemii, limfoame, boli maligne.

Vaccinul BCG

 se prepară la Institutul Cantacuzino Bucureşti;


 se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat în soluţie de
glutamat de Na 1,5% cu o concentraţie de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin;
 pulbere albă, fină, ce nu aderă de pereţii flaconului şi conţine 20 doze vaccinale cu
câte 0,1 mg masa bacteriană / doză;
 în trusa existentă acelaşi număr de fiole de diluat reprezentat de mediul Souton
(aspect limpede, incolor necesar reconstituirii suspensiei vaccinale);
 după diluare se utilizează în 30-60 minute de la reconstituire;
 se păstrează la întuneric şi la 40C.

Tehnica administrării

Materiale necesare:

 seringa sterilă 0.5-1 ml;


 alcool.

Se administrează strict intradermic.

Doza = 0,1 ml din suspensia vaccinală.

Locul injectării: 1/3 medie braţ stâng pe faţa postero-externă;

18
Evoluţia vaccinală:

 după inoculare apare o papulă ce dispare după 3 minute pentru ca apoi în


decurs de 1-2 zile să apară un eritem uşor indurat, roz violaceu cu diametru = 3-8 mm;
 nodulul se poate ulcera cu apariţia unei creste care se elimină (mai ales în cazul
revaccinărilor);
 nu se aplică local AB sau soluţii decontaminate;
 la 1-3 luni poate apare o moderată adenopatie axilară care nu impune atitudine
terapeutică;
 căderea crustei – cicatrice denivelată faţă de tegumentele din jur cu diametrul
= 5-6 mm iniţial violaceu apoi alb-sidefie.

D e c i:

VACCINARE REUSITA: cicatrice  3 mm

VACCINARE NEREUSITA: cicatrice  3 mm.

Alergia postvaccinală relevată prin IDR la tuberculina cu 2 u PPD

 sensibilitatea începe să se instaleze la 4-6 săptămâni până la 3-6 luni de la


vaccinare;
 IDR = 15 mm – vaccinare reuşită;
 IDR între 15-20 mm – SUSPECT;
 IDR  20 mm cu Palmer I (flictena sau necroza) = infecţie virulentă;

Administrarea simultană de alte vaccinuri.

În România vaccinarea BCG se realizează la interval de 30 zile de la alte vaccinări programate.


Studiile efectuate au demonstrat că nu există efecte adverse asupra răspunsului imun la alte vaccinări
administrate simultan chiar şi la pacienţii infectaţi HIV.

Complicaţii

1. ulceraţii trenante cu durată  3 luni;

2. abcese locale – mai ales după administrarea subcutanată;

3. adenopatii loco-regionale cu tendinţă la cazeificare;

4. fenomenul Koch la persoanele alergice;

19
5. osteite sau infecţii generalizate – excepţie.

Modificări organice postvaccinale:

1. Reacţii locale – modificări histocelulare ce apar la 15 zile de la vaccinare şi constau în apariţia


de celule gigante cu evoluţie spre fibrozare şi hiperplazia ţesutului limfatic înconjurător.

2. Fenomenul Koch

 apare la pacienţii cu infecţii TBC preexistente de mică importanţă care nu poate fi


decelată prin IDR la tuberculina cu concentraţie slabă;
 se caracterizează prin reacţii rapide postvaccinale apărute la câteva zile în prima
săptămână, evoluează spre ulceraţie cu eliminare de escare mai mici sau mai mari
urmate de cicatrizare rapidă.

3. Reacţii la distanţă

 reacţii inflamatoare, ganglionare satelite sau la distanţă cu evoluţie benignă sau de


scurtă durată în cazul de absorbţie masivă de elemente bacilare în limfocitele locale.

4. Reacţii umorale:

 leucocitoza cu eozinofile, mai rar monocitară;


 creştere moderată şi trecere a VSH.

20
CHIMIOTERAPIA PREVENTIVA

dr. Violeta-Doina Cojocariu

Chimioprofilaxia reprezintă tratamentul aplicat persoanelor infectate cu Mycobacterium


tuberculosis pentru a preveni progresia infecţiei către tuberculoză sau reactivarea bolii.

Studii randomizate au demonstrat că administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus


riscul de producere a tuberculozei active la persoanele infectate cu cel puţin 80%.

Persoanele care au indicaţii pentru chimioterapie preventivă pot fi identificate prin testul de
tuberculină.

Indicaţiile chimioprofilaxiei

 copii sub 6 ani în contact cu tuberculoză potenţial contagioasă; chimioprofilaxia


se recomandă în caz de IDR pozitiv sau negativ. Se administrează timp de 3 luni apoi se repetă
IDR: dacă se menţine negativ se întrerupe chimioprofilaxia; dacă este pozitiv se continuă până
la 6 luni;
 persoane peste 6 ani – chimioprofilaxia se recomandă dacă sunt contacţi cu
tuberculoză pulmonară contagioasă şi dacă prezintă viraj tuberculinic;
 persoane cu risc crescut:
 contacţii cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă, cu IDR > 5 mm,
îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţi (în special fete cu vârsta 12-18 ani);
 persoane cu leziuni pulmonare fibrotice compatibile cu sechelele unei
tuberculoze;
 persoane HIV pozitive, infectate (IDR > 5 mm);
 persoane infectate recent (IDR > 10 mm);
 persoane cu următoarele afecţiuni medicale, cu IDR > 10 mm
o diabet zaharat tip I, prost controlat
o boli imunosupresive (limfoame, boala Hodgkin,
leucemie)
o tratamente prelungite cortizonice sau
chimioterapie anticanceroasă
o insuficienţa renală cronică
o pneumoconioze
o subnutriţi cronică, sindrom de malabsorbţie,
ulcer duodenal.

Cei peste 35 de ani care nu au nici un factor de risc menţionat anterior nu trebuie să primească
terapie preventivă. Ei trebuie educaţi să cunoască semnele şi simptomele tuberculozei şi să se adreseze
medicului dacă apar semne de boală.

Pentru terapia preventivă se utilizează: izoniazidă în doză de 5 mg / kg corp / zi, cu maximum


300 mg / zi, timp de cel puţin 6 luni (12 luni la cei HIV +).

21
Chimioprofilaxia cu RMP, HIN + RMP sau HIN + RMP + PZM trebuie rezervată unui număr
restrâns de cazuri.

Contraindicaţii

 boală hepatică cronică gravă;


 semne clinice şi biologice de hepatită activă;
 sarcină;
 antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.

Nu se face vaccinare BCG şi chimioprofilaxie concomitentă.

Urmărirea cazurilor se face prin control clinic şi controlul testelor hepatice.

Dacă se indică tratament preventiv dar bolnavul este necooperant sau nu este posibilă urmărirea
periodică a testelor hepatice este mai bine să se renunţe la administrarea ei. În acest caz este necesară
dispensarizarea cazului şi efectuarea unei radiografii după 6-12 luni.

Concluzii

Tratamentul preventiv al infecţiei se justifică numai în contextul unui program eficient de control
a tuberculozei, cu depistarea eficientă a cazurilor noi şi tratamentul corect şi complet al cazurilor active.

TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA

dr. Archip Mihaela

Este tuberculoza organelor, altele decât plămânii şi ganglionii hilari (de exemplu, tuberculoza
pleurei, a ganglionilor periferici, abdominală, a tractului genito-urinar, a rinichilor, a pielii, a articulaţiilor
şi oaselor, a meningelor). Pentru diagnostic este necesară o cultură micobacteriană pozitivă din produs
prelevat din sediul extrapulmonar, sau dovezi histologice şi/sau clinice corespunzătoare unei
tuberculoze active, precum şi decizia unui medic specialist de instituire a chimioterapiei antituberculoase.

REGIMURI ÎN CHIMIOTERAPIE INIŢIALĂ RECOMANDATE ÎN TEP

REGIM INDICAŢII

22
I cazuri cu prognostic sever prin localizare şi / sau evoluţie
(meningite, pericardite, peritonite, localizări urogenitale,
2RHZE/S 7/7+4RH 3/7 etc).
II pleureziile şi alte localizări extrapulmonare, cu extensie
limitată a leziunilor
2RHZ 7/7+3RH 3/7

Ca o particularitate în tratamentul TEP, durata acestuia poate fi prelungită în cazurile grave (meningoencefalită)
sau cu sterilizare deosebit de lentă datorită organului afectat (TB osteoarticulară, TB ganglionară). Durata tratamentului
în aceste cazuri se stabileşte în funcţie de evoluţia clinică, bacteriologică şi /sau histologică şi radiologică a pacientului de
către pneumoftiziolog în colaborare cu medicul specialist de organ.

EFECTE SECUNDARE ALE MEDICAMENTELOR ANTI TB

Medicamentul Efecte secundare

Izoniazidă Hepatită, nevrită, sindrom de lupus eritematos, ameţeli, tulburări de


personalitate
Rifampicină Interacţiuni medicamentoase, hepatită, trombopenie, disconfort abdominal,
diaree
Pirazinamidă Hepatită, rash, altralgie sau artrită, hiperuricemie, disconfort abdominal
Etambutol Nevrită optică, disconfort abdominal
Streptomicină

Amikacină Pierderea auzului, ataxie, nistagmus, azotemie, proteinurie, eozinofilie, anomalii


ale electroliţilor serici
Kanamicină

Capreomicină
Ofloxacin Disconfort abdominal, cefalee, anxietate, tremurături candidoză
Ciprofloxacin Disconfort abdominal, cefalee, anxietate, tremurături, candidoză, interacţiuni
medicamentoase

23
24