Sunteți pe pagina 1din 14

CURS 2.

Examinarea clinica si paraclinica a pacientului in chirurgia maxilo-faciala

Scopurile esentiale ale cercetarii anamnezei, examenului clinic si examinărilor


paraclinice ale pacientilor sunt:
• Descoperirea manifestarilor clinice dento-parodontale si maxilo-faciale care vor trebui
diagnosticate si tratate
• Depistarea tuturor semnelor orale si faciale determinate de boli generale
• Recunosterea pacientului cu risc chirurgical
• Identificarea unor eventuale boli contagioase si protejarea medicului
Pentru corecta evaluare preterapeutică este necesar sa se tina cont de faptul ca regiunea
oro-maxilo- faciala nu poate fi rupta de contextul biologic general al organismului, patologia
acesteia fiind strans corelata cu patologia generala. Astfel, pe de o parte, leziunile maxilo-
faciale pot fi simptome ale unor boli generale, pe de alta parte, lezinile maxilo-faciale pot
determina manifestari patologice ale intregului organism.
Examinarea pacientului cuprinde:
1. Anamneza
2. Examenul clinic general
3. Examenul loco-regional
4. Examenele paraclinice
Anamneza se poate realiza prin 3 modalitati : interogatoriul, chestionarul simplu sau
prin asocierea dintre cele doua metode.
Interogatoriul cuprinde mai multe intrebari cheie asupra starii de sanatate si a acuzelor
pacientului. Prezinta mai multe dezavantaje:
• Depinde de experienta medicului, fiind dezavantajati medicii tineri
• Se poate omite punerea unor intrebari importante
• Cronofaga
Chestionarul cuprinde o lista de intrebari simple la care pacientul va raspunde in scris.
Avantajele acestui sistem sunt:
• Economie de timp
• Compensarea lipsei de experienta a clinicianului
• Siguranta acoperirii tuturor domeniilor de interes
Dintre dezavantaje amintim:
• Unii pacienti raspund incomplet la intrebari
• Chestionarul nu se adapteaza intotdeauna la nivelul intelectual al fiecarui pacient
• Este dificila elaborarea unui chestionar simplu, care sa acopere mai multe posibilitati
de raspuns
Asocierea chestionarului cu interogatoriul consta in completarea de catre pacient a
unui chestionar, dupa care urmeaza o discutie axata pe problemele mai importante.
Indiferent de metoda utilizata pt obtinerea datelor anamnestice, este necesara
parcurgerea mai multor etape, prima dintre ele fiind completarea datelor de identificare
(nume, prenume, varsta, adresa si nr. de telefon, ocupatia).

1
A doua etapa consta in precizarea motivelor prezentarii. În general, pacientii se
prezinta pentru una din urmatoarele cauze:
• Durerea (exemplu nevralgia de trigemen) – in legatura cu care se vor preciza
urmatoarele elemente:
- Localizarea – tine strict de teritoriul de distributie a unei ramuri
trigeminale
- Iradierea – cand este implicat nervul oftalmic, durerea iradiaza spre
vertex sau spre orbita; durerea localizata pe n.maxilar poate iradia spre arcada
dentara superioară, hemibuza superioară, narina homolaterala, comisura, pleoapa
inferioară; durerea localizata pe n.mandibular iradiaza spre arcada dentara inferioară,
hemibuza inferioară, menton, comisura labiala, ureche
- Momentul declansarii – durerea apare brusc, fara a fi anuntata de semne
prodromale
- Spontana/provocata – poate fi spontana sau provocata de atingerea unei
zone asa numite trigger, de masticatie sau vorbire
- Factorii declansatori, care o exacerbeaza sau amelioreaza
- Intensitatea – este de la inceput maxima si isi pastreaza aceleasi
caracteristici pe toata perioada crizei
- Tipul – pulsatila/fulguranta – pacientii descriu durerea ca un fulger,
descaracre electrica, lovitura de cutit
- Caracterul – permanent/intermitent – durerea apare in crize, deci este
intermitenta
- Aparitia in crize
- Asocierea cu alte fenomene - se poate asocia cu fenomene vegetative:
sudoratia sau congestia tegumentului
Un alt motiv pentru care se prezintă pacientul la medic il reprezinta tumefactia, in
legatura cu care se vor preciza:
- Momentul aparitiei
- Conditiile aparitiei – spontan/provocat
- A fost precedata de alte simptome?
- Bine delimitata / difuza
- prezenta sau absenta durerii
- Evolutia – rapida/lenta, progresiva
Un alt motiv al prezentarii il reprezinta deformarea unei regiuni, despre care vom
preciza:
 Momentul aparitiei
 Asocierea cu alte simptome
 Evolutia
Antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante in special in cazul
malformatiilor congenitale si al altor boli cu componenta genetica.
Jarisch si White in 1894 au facut prima descriere a pacientilor cu sindrom Gorlin-
Goltz, insistand pe prezenta carcinoamelor bazocelulare multiple la acesti pacienti. Deabia in
1960, Gorlin si Goltz au stabilit triada clasica ce defineste acest sindrom: carcinoame
bazocelulare multiple, kearochisturi odontogene si coaste bifide.
2
Sd Gorlin Goltz, sau sd nevoid bazocelular este o boala cu transmitere autozomal
dominantă, caracterizata prin multiple carcinoame bazocelulare, keratochisturi odontogene,
anomalii de dezvoltare (anomalii costale și vertebrale, anomalia Sprengel (pozitionarea
anormala a omoplatului, deasupra locului sau obisnuit, adica intre coasta a 2-a si spatiul 7
intercostal, dar si in modificarea formei si a dimensiunilor osului), hidrocefalie, despicături
labiale și palatine, defecte corticale osoase.
Cherubismul. Termenul provine de la cuvantul evreiesc vechi cherubim = inger.
Cherubismul a fost descris in 1933 de catre Jones, in urma studiului radiografiilor a 3 copii
din aceeasi familie, pe care i-a urmarit ulterior timp de 18 ani. Caracteristic pt cherubism este
deformarea gradata bilaterala a etajului inferior al fetei, produsa de largirea mandibulei, in
special in regiunile posterioare. Afectarea si a planseelor orbitare, a reg. infraorbitare cu
deplasarea in sus a globilor oculari si proeminenta sclerelor inferior realizeaza faciesul clasic
cherubinic.
Neurofibromatoza / boala Recklinghausen este o boala descrisa pentru prima data in
1882, de catre Recklinghausen. Are Caracter autosomal dominant. Se caracterizeaza prin:
pigmentarea tegumentului, noduli fibrosi cutanati, neurofibroame subcutanate, hiperplazia
neurofibromatoasa a tesuturilor moi, alte interesari: osoase, oculare, cerebrale, endocrine,
vasculare.
Principalele afectiuni din antecedentele pacientului de care trebuie sa tinem cont sunt
HTA este o crestere anormala a presiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg si a presiunii
diastolice peste 90mmHg. Aceasta maladie afecteaza in general populatia adulta, cu o
incidenta cuprinsa intre 10-20%.
Cele mai frecvenete complicatii ale acestei afectiuni netratate timp indelungat sunt
accidente cerebro-vasculare, afectiuni renale, afectiuni coronariene. HTA poate fi esentiala
sau idiopatica si secundara unor boli renale, boli endocrine, boli cardio-vasculare, boli
neurologice. La pacientii cu HTA controlate si usoare, adica sub 160 mmHg, se pot efectua
interventii chirurgicale, atentie speciala acordandu-se controlului anxietatii cu midazolam
7,5mg po cu 1h inaintea procedurii, alprazolam 0,5 mg cu 1 ora inainte.
La pacientii cu HTA necontrolata, este necesar un consult cardiologic in preabil. Se
pot asocia vasoconstrictoare in concentratie de 1:100 000 sau 1: 200 000.
Boala coronariana se caracterizeaza printr-o vascularizatie insuficienta a muschiului
cardiac, ca urmare a obstructiei sau spasmului sistemului arterial coronar. Ischemia
miocardica apare atunci cind necesarul de O2 este mai mare decit rezerva de O2 a
miocardului. Pacientii cu cardiopatie ichemica cronica au un risc crescut de infarct in perioada
perioperatorie, risc ce depinde de severitatea afectiunii coronariene si gradul de stres
fiziologic in perioada perioperatorie. Pacientii cu angina stabila in tratament specific prezinta
un risc usor crescut in comparatie cu populatia generala in timpul anesteziei si interventiei
chirurgicale.
Pacienții cu angina instabila necesita reevaluare cardiologica si tratament specific pt
ameliorarea statusului cardiac inaintea interventiilor chirurgicale elective.
Colegiul American de Cardiologie a clasificat factorii de risc pt infarct in majori,
intermediari si minori dupa cum urmeaza
A. Factori de risc major
1. Sindroame coronariene instabile

3
 Infarct miocardic acut sau recent cu risc ischemic important obiectivat
prin tablou clinic sau studii neinvazive
 Angina instabila sau severa
2. Insuficienta cardiaca decompensata
3. Aritmii majore
 Bloc atrio-ventricular grad inalt
 Disritmii ventriculare simptomatice in prezenta unei afectiuni cardiace
de fond
 Aritmii supraventriculare cu alura ventriculară necontrolata
4. Valvulopatii severe
B. Factori de risc intermediar
1. Angina pectorala
2. Infarct miocardic antecedent declarat sau evidentiat prin undele Q patologice
pe ECG
3. Insuficiența cardiacă compensata sau insuficiența cardiacă in antecedente
4. DZ - in mod particular tip I
5. Insuficienta renala
C. Factori de risc minor
1. Varsta inaintata
2. Modificari ale ECG – hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ram stâng;
anomalii ale segmentului ST-T
3. Ritm cardiac altul decat cel sinusal (ex fibrilație atrială)
4. Capacitate functionala scazuta (ex incapacitatea de a urca un etaj ducand un
bagaj de o greutate medie)
5. Accident vascular cerebral in antecedente
6. HTA sistemica necontrolata
Trebuie sa retinem ca la pacientii care au suferit un infarct miocardic, interventiile
chirurgicale care nu reprezinta o urgenta trebuie efectuate la cel putin 6 saptamani de la
evenimentul coronarian acut in conditii de spitalizare. Se administreaza medicatie anxiolitica
daca este cazul.
Insuficienta cardiaca necesita consult cardiologic inaintea interventiei; administrarea
fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei chirurgicale; masurarea TA
si pulsului inaintea interventiei. Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000. NU se vor
utiliza soluții anestezice locale cu adrenalina la pacientii digitalizati.
Pacientii cu tulburari de ritm reprezinta o provocare pentru chirurg si anestezist pe
toata perioada perioperatorie. Aritmiile pot compromite statusul cardiac, ducand la ischemie
cerebrala sau miocardica sau insuficienta cardiaca. Mai mult, aritmiile predispun la formarea
de trombi intracardiaci si embolie sistemica consecutiva.
• Tulburarile de ritm stabile – tratamentul chirurgical de mică amploare se poate acorda
în regim ambulatoriu, doar cu avizul medicului specialist
• Administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei
chirurgicale (cu exceptia medicatiei anticoagulante)
• Masurarea TA si a pulsului inaintea interventiei chirurgicale

4
• Premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine
• Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000
• NU se vor utiliza soluții anestezice locale cu adrenalina la pacientii digitalizati

Un alt grup de afectiuni cardiace care trebuie sa ne atraga atentia atunci cand facem
anamneza pacietului este reprezentat de valvulopatii, datorita faptului ca ele pot induce
aparitia unei insuficiențe cardiace si a riscului de crescut pe care il au acesti pacienti pentru
dezvoltarea unei endocardite infectioase. Riscul de a declansa sau de a agrava o insuficiență
cardiacă preexistenta este dependent de localizarea si severitatea patologiei valvulare.
In ceea ce priveste riscul de dezvoltare a unei endocardita infectioasa la acesti
pacienti, important de retinut este faptul ca inaintea oricarei proceduri in sfera OMF care va
declansa sangerare, se vor administra antibiotice conform unui anumit protocol standardizat.
Mai multe afectinui cardiace prezinta risc de dezvolta a endocardita infecțioasă, dupa
cum urmeaza:
Risc crescut – PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Proteze valvulare
2. Endocardită infecțioasă in antecedente
3. Malformatii congenitale cardiace cianogene (tetralogia Fallot; transpozitia de
vase mari; atrezia de tricuspida; atrezia de pulmonara; trunchiul arterial
comun; intoarcerea venoasa pulmonara anormala totala; sindromul de cord
stang hipolpazic)
4. Sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Risc moderat - PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Alte malformatii congenitale cardiace necianogene
2. Cardiomiopatia hipertrofica
3. Prolaps de valvă mitrală cu regurgitare
4. Transplant de cord
5. Coarctatie de aorta
6. Defecte septale necorectate
Risc minor - PROFILAXIA NU ESTE RECOMANDATA
1. By-pass coronarian
2. Prolaps de valvă mitrală fara regurgitare
3. Suflu sistolic functional sau fiziologic
4. Defect sino-atrial tip ostium secundum izolat
5. Defect sino-atrial reparat chirurgical
6. Reumatism articular acut in antecedente fara disfunctie valvulara
Manopere la nivelul cavitatii orale care necesita profilaxia antibiotica:
 Extractii dentare
 Biopsii
 Interventii chirurgicale parodontale
 Implanturi dentare
 Chirurgia endodontica
 Punctii anestezice intraligamentare

5
 Alte manopere care provoaca sangerare la nivelul cavitatii orale
Manopere la nivelul cavitatii orale care NU necesita profilaxia antibiotica
 Punctii anestezice de rutina
 Terapie endodontica
 Suprimarea firelor de sutura
 Amprentarea
Standard Amoxicilina A: 2g po cu 1 h inainte
C: 50 mg/kgc po cu 1h inainte

Alergie la peniciline Clindamicina A: 600 mg po cu 1h inante


sau C: 20 mg/kgc po cu 1h inante

Azitromicina A: 500 mg po cu 1h inante


sau C: 15mg/kgc po cu 1h inante

Claritromicina A: 500mg po cu 1h inante


C: 15mg/kgc po cu 1h inante
Nu se poate administra medicatie Ampicilina A: 2g im sau iv cu 30 min inainte
po Sau C: 20mg/kgc iv cu 30 min inainte
Amoxicilina
Nu se poate administra medicatie Clindamicina A: 600 mg iv cu 30 min inainte
po Si Alergie la peniciline Sau C: 20mg/kgc iv cu 30 min inainte
Cefazolin A: 1g im sau iv cu 30 min inainte
C: 25mg/kgc im sau iv cu 30 min inainte

TULBURĂRILE DE COAGULARE includ


 Trombocitopenia idiopatica
 Hemofilia
 Boala von Willebrand
 Afectiuni hepatice
 Tratament cu anticoagulante orale

Categoria de risc Atitudine

Risc scazut Se pot efectua toate interventiile chirurgicale


- Nu exista istoric de sangerare, nu
primesc medicatie, explorari
paraclinice normale
- Istoric nespecific de sangerare,
parametri de laborator normali

6
Risc moderat Consult cardiologic
- Terapie cronica cu anticoagulante orale sau Intreruperea tratamentul anticoagulant si inlocuirea cestuia cu o hepa
antiagregante plachetare greutate moleculara mica (Clexane, fraxiparina)
Se determina INR si APTT zilnic
Interventia se poate efectua cand INR≤2,1; ulterior se reia trat.anticoag
2-3 ore de la oprirea sangerarii locale)
Medicatia antiagreganta se sisteaza cu 5 zile inainte de interventie si
postop
Masuri stricte de hemostaza locala
Risc crescut Consult hematologic
- Tulburari de sangerare sau coagulare cunocute Spitalizare obligatorie
Masa trombocitara, factori de coagulare

Afectiunile hematologice maligne


Leucemiile sunt caracterizate prin triada sindrom hemoragipar, sindrom anemic,
sindrom infectios. Tendinta la hemoragie se datoreaza trombocitopeniei si fragilitatii capilare,
predispozitia la infectii este determinata de modificarile cantitative si calitative ale formulei
leucocitare cu devierea acesteia spre stanga si anemie prin proliferarea leucocitelor sau ca
efect secundar al chimioterapiei.Tratamentele se efectueaza in colaborare cu medicul
hematolog, apreciindu-se oportunitatea interventiei in functie de faza de evolutie a bolii,
tratamentul chimioterapic instituit, sansele de supravietuire ale pacientului.
In leucemiile acute sunt contraindicate manoperele sangerande, cu exceptia starilor de
urgenta (supuratii, traumatisme).
In leucemiile cronice sau limfoame, simptomatologia este mai atenuata, intervențiile
chirurgicale pot fi efectuate in perioada de remisie a bolii, in colaborare cu medicul
hematolog.
Se administreaza antibiotice profilactic, hemostaza va fi riguroasa, manevrele
chirurgicale vor fi cat mai putin traumatizante.
Astmul bronsic bine controlat cu medicatie nu are un risc semnificativ perioperator
 Consult de specialitate efectuat inaintea intervenției chirurgicale
 Administrarea fara interupere a medicatiei de rutina
Riscul anesteziei si intervențiile chirurgicale la pacientii cu boală renală cronică
cunoscuta difera in functie de severitatea afectarii renale, estimata prin rata de filtrare
glomerulara, ale carei valori normale sunt cuprinse intre RFG=100-125ml/min/1,73m2 de
suprafata corporala. Pacientii cu boală renală cronică usoara sau moderata, cu RFG intre 25-
50ml/min, de obicei trec fara evenimente peste perioada perioperatorie, când functia renala
este sever alterata (10-25ml/min), este foarte probabil sa apara complicatii. Pacientii cu BRC
severa prezinta un risc crescut cu 60% de a dezvolta complicatii intra- si postoperator si o
crestere cu 2-4% a mortalitatii in comparatie cu indivizii sanatosi. Dializa trebuie efectuata cu
cel mult 24 ore preoperator.
Impactul diabetului zaharat asupra managementului chirurgical al pacientului depinde
de tipul diabetului, severitatea si gradul de control al afectiunii . Hormonii care cresc in
perioadele de stres fiziologic, si anume cortizolul, catecolaminele, glucagonul, antagonizeaza
efectele insulinei, determinind o intoleranta la glucoza indusa de stres, chiar si la pacientii

7
nediabetici. Acesta este motivul pt care pacientii cu DZ I care depind de insulina administrata
exogen, necesita doze crescute de insulina datorita stresului emotional pre- si postoperator si
stresului anestezic.
Studiile au aratat ca nivelele crescute de glucoza din sange nu doar influenteaza
negativ procesul de vindecare a plagilor, ci de asemenea deprima functiile leucocitelor si
celulelor beta pancreatice. În timpul interventiilor, trebuie evitata hipoglicemia si prevenita
hiperglicemia severa. Un control adecvat se realizeaza prin mentinerea glicemiei intre 120 si
200 mg/dl la pacientii cu DZ tip II, interventiile chirurgicale majore si anestezia generala
provoaca cresterea nivelului glicemiei. Nu sunt rare situatiile in care pacientii care controlau
boala cu dieta si antidiabetice orale necesita insulino-terapie intra- si postoperator.
Pacientii cu hipertiroidism au risc crescut de aparitie a tulburarilor de ritm sau
insuficientei cardice. Chirurgia electiva trebuie amânata pina când nivele hormonilor
tiroidieni se afla in limite normale. Pacientul hipotiroidian prezinta un risc chirurgical si
anestezic mai mic in comparatie cu pacientul hipertiroidian. La un pacient hipotiroidian
netratat, intra- sau postoperator pot aparea insuficienta cardiaca, hipotensiune, ileus mecanic,
intirziere in vindecarea plagilor.
Glandele suprarenale sunt responsabile pentru producerea a mai multor hormoni,
incluzand catecolaminele, aldosteronul, hormonii corticosteroizi, hormonii androgeni,
hormoni care joaca un rol important reglarea multor procese metabolice. Boala Cushing,
caracterizata printr o productie crescuta de corticosteroizi, este o afectiune rara, care poate
determina o intirziere in vindecarea plagilor si susceptibilitate crescuta la infectii la pacientul
chirurgical.
In perioada de sarcina apar o serie de modificari: hormonale, cardio-vasculare –
cresterea debitului cardiac, tahicardie, sufluri. In primul trimestru exista o susceptibilitate a
fatului la teratogenitate sau posibilitatea avortului spontan, iar in ultimul trimestru exista
pericolul aparitiei sincopei sau hipertensiunii si al nasterii premature. Radiografiile sunt
recomandate cu prudență, cu exceptia situatiilor de urgenta. De asemenea, este necesara o
precautie deosebita in administrarea anestezicelor locale, analgezicelor, antibioticelor. Este de
preferat efectuarea anesteziei locale.
În anestezia generală, cel mai mare pericol pt fat este reprezentat de anoxie, in special
in ultimul trimestru de sarcina, datorita faptului ca dimensiunile uterului gravid reduc
capacitatea pulmonara. Multe gravide prezinta anemie, care poate creste riscul de anoxie pt
fat, motiv pt care este necesara evaluarea nivelului de Hb inaintea intervenției chirurgicale.
Pacientul va mai fi intrebat daca:
 Este alergic?
 Este fumator?
 Consuma alcool?
 Durata
 Cantitate

Ex loco-regional cuprinde:
 Examenul exooral - examenul fetei si regiunilor invecinate (regiune submandibulara,
cervicala)

8
 Examenul endooral – examenul cavitatii bucale si al dintilor
Atat examenul exooral cat si examenul endooral se vor efectua cu ajutorul organelor
de simt ale medicului – inspectie si palpare, utilizand instrumente corespunzatoare si in bune
condiții de iluminare.
In cadrul examenului extraoral, inspectia cerceteaza:
 Simetria fetei
 Reliefurile si santurile naturale
 Miscarile mimicii
 Raporturile buzelor
 Ocluzia palpebrala
 Modificarile de coloratie ale pielii
 Deformatiile evidente
 Semnele de inflamatie
 Prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, plagi
Palparea se face prin comparatie cu partea opusa. Se urmaresc contururile osoase ale
maxilarului, nasului, rebordurile orbitare, arcada zigomatica, peretele sinusului maxilar,
reliefurile mandibulei (marginea bazilara). Se cerceteaza mobilitatea anormala a eventualelor
fragmente osoase.
Cand se constata formatiuni tumorale, se cerceteaza:
 Localizarea, precizand regiunile interesate
 Marimea – in cm-
 Forma (regulata, boselata, infiltrativa)
 Consistenta – dura, pastoasa,depresibila, renitenta, fluctuenta
 Durerea spontana /la palpare
 Caldura locala
 Raporturile cu tegumentul si osul
 Mobilitatea pe planurile subiacente
 Starea tesuturilor invecinate
Examenul grupelor ganglionare
 Preauriculari
 Retroauriculari, occipitali
 Parotidieni
 Genieni – in obraz, de-a lungul vaselor faciale
 Submandibulari
 Submentonieri
 Cervicali superficiali
 Cervicali profunzi
 Supraclaviculari
Acesti limfonoduli pot fi mariti izolati sau in bloc. Se vor aprecia dimensiunile,
consistenta, mobilitatea, procesul de periadenita,durerea la presiune.
Examenul ATM se realizeaza introducand pulpa indexului in conductul audititv extern
si policele aplicat pe reg preauriculara, cerind bolnavului sa inchida si sa deschida gura. Se

9
controleaza astfel miscarile condilului mandibular. Se pot percepe cracmente. Se poate
constata prezenta deformatiilor traumatice, tumorale sau infalmatorii. Se apreciaza durerile
declansate de presiunea pe articulatie sau contracturi ale muschilor ridicatori ai mandibulei.
Comparativ si sistematic se examineaza si punctele de emergenta ale ramurilor
terminale trigeminale.
Pentru examenul endooral sunt necesare o buna expunere si iluminare adecvată a
cavității orale.
- bolnavul este asezat in pozitie sezanda, de preferinta pe fotoliul dentar, cu capul bine
fixat in tetiera, medicul va sta in partea dreapta
- cand se examineaza arcada dentara superioară si bolta palatina, fotoliul va fi ridicat iar
capul in extensie
- cand se examineaza arcada inferioara, santul vestibular inferior, limba sau planseul
bucal, fotoliul va fi coborat, iar capul bolnavul va fi vertical, in continuarea trunchiului
- o lumina buna este indispensabila
- pt efectuarea examenului sunt necesare oglinda dentara (folosita ca departator de buze,
limba, obraji ), pensa dentara, sonda dentara (pt explorarea palpatorie a suprafetelor
dintilor si a fundurilor de sac gingivale)
Examenul endooral incepe prin evaluarea deschiderii gurii, observandu-se
amplitudinea miscarilor mandibulei sau deviatiile laterale in miscare. Deschiderea normalå a
arcadelor dentare este consideratå a fi intre 40 – 60 mm. Deschiderea gurii poate fi limitata
sau imposibila in:
 constrictia de mandibula - prin leziuni sclerofibroase care pot interesa
mucoasa, tegumentul, musculatura
 anchiloza temporo-mandibulara – prin formarea unui bloc osos intre mandibula
si osul temporal sau arcada zigomatica
 trismus - prin contractura reflexa a muschilor inchizatori ai mandibulei,
infectii, disfunctii articulare, tumori
Ulterior se examineaza mucoasa gingivala, labiala, jugala, a santurilor vestibulare. Se
apreciaza modificarile de culoare, anomaliile morfologice, modificarile de consistenta
(normal – culoare roz).
La nivelul mucoasei obrazului se va cerceta papila canalului Stenon, in dreptul
molarului 2 superior.
Limba va fi examinata mai intai static, observandu-se eventualele tremuraturi, devieri
de pozitie sau leziuni superficiale. Apoi va fi prinsa intre degete prin intermediul unei
comprese si mobilizata in toate directiile. Va fi examinata si prin palpare digitala pentru a se
depista leziunile profunde.
La nivelul limbii putem intâlni:
- tulburari neuromotorii
• devierea pozitiei limbii – in pareza de hipoglos
• tremuraturi ale limbii – scleroza in placi, intoxicatia cu Hg, intoxicatia
etanolica
- modificari de volum ale limbii
• macroglosie globala – amiloidoza, acromegalie, mixedem
• macroglosie segmnetara – tumori ale limbii, abcese
10
• hipoglosie globala – pareze de hipoglos, sindroame congenitale
- ankiloglosia reprezinta fixarea limbii la planseul bucal. Poate fi congenitala sau
dobandita – arsuri, plagi.
- modificari de culoare si aspect
• limba saburala – stari febrile prelungite
• limba paroasa – fumatori, dupa tratamente indelungate antibiotice
• limba geografica – de regula congenitala
• placarde albe-sidefii – leucoplazie
La nivelul planseului bucal se vor observa carunculele sublinguale cu orificiile
canalelor Wharton si glandele sublinguale. Se noteaza daca sunt modificate (proeminente,
edematoase, congestive) si caracterul si debitul salivei. Planseul bucal va fi examinat
bimanual cu unul sau doua degete endooral, degetele celeilalte maini apasând submandibular.
Modificarile de volum ale planseului bucal pot fi :
• difuze (flegmoane, edem agioneurotic)
• circumscrise (chist dermoid, ranula

Examenul dento-parodontal – prima etapa este reprezentata de ex de ansamblu al


arcadelor dentare
• raporturile celor doua arcade
• articularea interdentara
• tulburarile de ocluzie
• malpozitiile dentare
• modificarile de culoare
Apelul dintilor - se noteaza dintii prezenti, spatiile edentate, dintii neerupti, dintii
supranumerari.
Starea dintilor se evalueaza prin inspectie, percutie, testarea mobilitatii anormale,
probele de vitalitate
Se evalueaza eventualele displazii, distrofii, leziuni traumatice, leziuni de carie.
Starea paradontiului
- Insertia gingivala
- Prezenta fundurilor de sac gingivale
- Absenta/ prezenta secretiei purulente
- Mobilitatea dintilor
- Congestie, edem, sangerare, retractie gingivala
- Placa dentara, tartru
Examenul functional se desfasoara in paralel cu examinarea structurilor orale si
maxilo-faciale. Vor fi investigate principalele functii ale acestei regiuni.
Tulburarile de fonatie pot apare in
- Tulburari de ocluzie
- Despicaturi labio-maxilo-palatine
- Supuratii ale planseului bucal/limbii
- Proteze incorect adaptate
- Tulburari neurologice

11
Secretia salivara se evalueaza intial cu aproximatie, prin aprecierea starii de umiditate
a cavității orale si observarea fluxului de saliva exteriorizat prin orificiile secretorii.
Determinarea de precizie a fluxului salivar se poate face prin cateterizarea canalelor excretorii
si recoltarea secretiei salivare intr-un anumit interval de timp. Secretia salivara este apreciata
la 1000-1500 ml/24 ore.
Hiposialia apare în:
- Medicamente neuropsihotrope, antiparkinsoniene, corticosteroizi, antiaritmice
- Radioterapia
- Sialoze - se caracterizeaza prin alterarea parenchimului glandular, cu marirea
volumului, sau mai rar, atrofia tuturor glandelor salivare, insotita de tulburari marcate
ale secretiei salivare, si de alte fenomene clinice care le diferentiaza de alte boli sau
sindroame
Sialoreea se intilneste in:
- Stomatite
- Fracturi ale oaselor maxilare
- Afectiuni acute dento-parodontale
- Tumori ale cavitatii orale
- Sarcina
- Intoxicatii cu matele grele
- Unele tumori cerebrale
Tulburari de masticatie si deglutitie apar in:
 Pierderea integritatii arcadelor dentare prin carii si edentatii
 Leziuni traumatice-plagi, traumatisme dento-parodontale, fracturi ale oaselor maxilare
 Tulburari ale ATM
 Obstacole mecanice – edeme, abcese, tumori
Tulburarile gustului sunt ageuzia – pierderea sensibilitatii gustative, hipogeuzia –
scaderea sensibilitatii gustative, disgeuzia si parageuzia – senzatii gustative anormale sau fara
substrat material.
Tulburarile de gust
 Congenitala – aplazia papilelor gustative
 Afectiuni endocrine – DZ, hipotiroidism, insuficienta adrenala
 Efecte secundare ale medicamentelor – antifungice, inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinogenului, antilipemiante
 Radioterapia
 Fumatori
 Traumatisme cerebrale, intoxicatia cu CO
 Afectiuni inflamatorii ale mucoasei bucale – glosite, lichen plan, tumori extinse,
galvanism
Examenul clinic general este obligatoriu, deoarece ofera date imp in vederea:
• Stabilirea diagnosticului
• Adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice pentru a putea preveni accidentele si
complicatiile postoperatorii
• Urmarirea evolutiei bolii

12
• Aprecierea prognosticului
Examinarea trebuie facuta sistematic, complet, pe aparate . Se evalueaza dezvoltarea
somatica generala, starea de nutritie, tipul constitutional, starea psihica.
Probele de laborator se solicita in functie de afectiunea maxilo-faciala, existenta unei
afectiuni generale asociate, amploarea interventiei chirurgicale curative.
Cel mai frecvent se apeleaza la hemoleucograma completa, numar de trombocite, timp
de săngerare (TS), timp de coagulare (TC), timp de protrombină (TP), glicemie, uree,
creatinina, transaminaze. ECG – este necesara ori de cate ori s-a constatat prezenta unei
afectiuni cardio-vasculare sau daca pacientul este peste 40 de ani si necesita o intervenție
chirurgicală de amploare. Radiografia toracică se efectueaza la pacienti peste 60 de ani si la
cei cu afectiuni pulmonare sau cardio-vasculare, daca nu s-a efectuat in ultimele 6 luni.
Testele cutanate sunt necesare pt depistarea unor eventuale alergii – substante anestezice,
antibiotice.
Pt toti bolnavii se vor inregistra: pulsul, TA, temperatura, frecvența respiratorie.
Dupa finalizarea examenului clinic si analiza rezultatelor investigatiilor de laborator,
pt precizarea diagnosticului se mai pot efectua alte explorari complementare.
Ex radiol clasic este metoda paraclinica cea mai frecvent utilizata.
Radiografia retrodentoalveolara
Indicatii
• Detectarea inflamatiilor periapicale
• Evaluarea statusului periodontal
• Traumatisme dentare sau dento-alveolare
• Evaluarea prezentei sau pozitiei unui dinte neerupt
• Evaluarea postoperatorie a implanturilor

Radiografia ocluzală
• Detectarea prezentei caninilor inclusi, dintilor supranumerari, odontoamelor
• Evaluarea dimensiunilor sau extensiei chisturilor sau tumorilor la nivelul maxilarului
• Fracturile dintilor frontali superiori
• Calculi

Rx mandibula postero-anterioară
• Fracturi ale mandibulei ce intereseaza 1/3 posterioară a corpului mandibulei,
unghiurile, ramurile verticale, gatul condilian
• Chisturi sau tumori cu aceeasi localizare
• Hipo/hiperplazia mandibulei
• Anomalii maxilo-faciale

Teleradiografia - Permite realizarea unor imagini mai putin deformate ale structurilor
osoase, ceea ce face posibila masuratorile unor unghiuri si raporturi antropometrice. In acest
mod se poate aprecia dezvoltarea oaselor maxilare in raport cu anumite puncte de referinta.
Teleradiografiile sunt indispensabile pentru stabilirea diagnosticului si planificarea
tratamentului în anomaliile dento-maxilare.

13
Tomografia computerizata este o metoda de investigatie radiologica ce permite
reprezentarea grafica a unor sectiuni sau planuri tomografice. Este o tehnica neinvaziva si
neiradianta, de vizualizare in special a partilor moi. Realizeaza imagini in planuri multiple,
facilitand evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu partile moi, inclusiv cu elementele
vasculare de vecinatate.

Angiografia
- Malformatii vasculare
- Tumori vasculare intraosoase
- Anevrisme
- Fistule arterio-venoase
- Tumori de glomus carotic

14

S-ar putea să vă placă și