ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR PELVIS
DI RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 28 Maret 2018 Jam Masuk : 02.17 WIB
Tanggal pengkajian : 9 April 2018 No. RM : 10.54.11.xx
Jam Pengkajian : 11.15 WIB Diagnosa Masuk: Stable Pelvis +
Stable HD + CF Iliac Wing
sinistra + CF Ramus Pubis Sup,
Inf. CD

Indentitas Pasien
1. Nama pasien : Tn. K
2. Umur : 50 tahun
3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Gresik
8. Sumber biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 27 Maret 2018 klien tertabrak treler dan pada bagian pinggang sampai paha terjepit
ban treler selama ±2 jam. Klien kemudian dibawa ke RS. Gresik karena mengalami
perdarahan dan di RS Gresik klien mendapatkan penanganan untuk perdarahannya.
Selanjutnya klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo tanggal 28 Maret 2018 untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Tidak memiliki riwayat
penyakit kronik dan menular serta tidak memiliki alergi pada obat dan makanan. Klien
mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular dan penyakit kronik
lainnya.

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Klien tidak merokok, minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Klien
mengatakan tidak pernah berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 76 x/mnt S: 36,3oC RR: 20x/mnt
Kesadaran: Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6

2. Sistem Pernafasan
RR: 20 x/mnt, klien tidak sesak, pergerakan dada simetris, irama nafas teratur, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, suara nafas vesikuler,
tidak menggunakan alat bantu nafas. Klien tidak terpasang WSD dan tracheostomy.

3. Sistem Kardiovaskuler
TD: 110/70 mmHg, N: 76 x/mnt, tidak ada keluhan nyeri dada, irama jantung reguler,
suara jantung normal (S1/S2 tunggal), tidak tampak ictus cordis, CRT <2 detik, akral
hangat, kering dan pucat. Sirkulasi perifer menurun. Terpasang CVC, tidak ada
pembesaran jantung

4. Sistem Persyarafan
S: 36,3oC, GCS : E4 V5 M6, tidak ada keluhan pusing. Pemeriksaan saraf kranial dari
N1-N12 normal. Pupil isokor, sklera anikterus, konjungtiva anemis, istirahat/tidur ±10
jam/hari, tidak ada gangguan tidur.

5. Sistem Perkemihan
Genitalia tidak dapat dikasi, tidak ada ulkus, tidak bisa kencing secara sepontan, klien
menggunakan dower kateter ukuran 16. Produksi urine ±1800 ml/24 jam. Warna kuning
jernih, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, intake cairan oral
±600 cc/hari, parenteral 2000 cc/hari.

6. Sistem Pencernaan
TB dan BB tidak dapat di ukur. Mulut bersih, membran mukosa kering, tidak ada
gangguan menelan,tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada nyeri tekan, pristaltik usus
±12x/mnt, BAB tidak pernah, nafsu makan baik, porsi makan dari RS tidak pernah habis.
Diet TKTP 2100 kkal/hari.

7. Sistem Penglihatan
OD OS
Tidak oedem Palpebra Tidak oedem
Anemis Conjunctiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Isokor Pupil Isokor
Radier Iris Radier
jernih Lensa jernih

8. Sistem Pendengaran
Tidak ada keluhan pada telinga

9. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi terbatas pada bagian ekstremitas bawah, tulang pelvis mengalami
fraktur, jenis close fraktur, tidak menggunakan traksi, tidak menggunakan spalk/gips.
Kekuatan otot : 5 5

1 1
 Keluhan nyeri:
P: patah tulang pada panggul
Q: nyeri tumpul
R: daerah panggul
S: 3-4 dari skala 0-10
T: hilang timbul
Sirkulasi perifer menurun.
ROM aktif-pasif

10. Sistem Integumen

Penilaian risiko decubitus: 14
Tidak ada pitting edem, ekskoriasis, psoriasis, pruritus maupun urtikaria

11. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, klien tidak
memiliki penyakit Diabetes mellitus.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dialaminya. Klien kooperatif saat
berinteraksi.

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Klien mengatakan setiap pagi dan sore hari di seka oleh keluarganya.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien mengatakan hanya berdoa untuk kesembuhannya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 08/04/2018
**Kimia Klinik
SGOP : 64 U/L
SGPT : 111 U/L
K : 6,9 mmol/l
Na :113 mmol/l
Cl : 84 mmol/l
CRP : 9,9 mmol/l

**Darah Lengkap
HGB : 8,6 g/dL PDW : 8,8
RBC : 2,98 106/uL MPV : 9,0
HCT : 25,8 % P-LCR : 16,1
MCV : 86,6 fL PCT : 0,58
MCH : 28,9 pg RCT-He : 29,9
MCHC : 33,3 g/dL IRF : 16,9
RDW-SD : 45,6 fL LFR : 03,1
RDW-CV : 14,4 % MFR : 15,7
WBC : 17,07 103/uL
PLT : 647 103/uL
TERAPI
- Diet TKTP 2100 kkal/hari
- Inf. NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
- D40 25 cc + 2 unit insulin IV
- Asam folat 3x1 tablet
- Paracetamol 500 mg
- Ranitidin
- Acetylcistein
- Vitamin C
ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

09 April 2018 DS: - Kerusakan fragmen tulang Ketidakefektifan perfusi
DO: jaringan perifer
- K/U lemah Tekanan sumsum tulang > tinggi dari kapiler
- TD: 110/70 mmHg, N: 76 x/mnt, S:
36,3o C, RR: 20 x/mnt Reaksi stress klien
- HGB: 8,6 g/dL
- CRP: 9,9 mg/dL Mepelas katekolamin
- Sirkulasi perifer menurun
- Akral: hangat, kering, pucat Memobilisasi asam lemak
- CRT: < 2 detik
- Terapi: NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam, Bergabung dengan trombosit
Vit. C
Emboli

Menyumbat pembuluh darah

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DS: Fraktur pelvis Nyeri akut
P = patah tulang pada panggul
Q = nyeri tumpul Pergeseran fragmen tulang
R = daerah panggul
S = 3-4 dari skala 0-10 Nyeri akut
T = hilang timbul

DO:
- Klien tampak tidak bisa
menggerakkan bagian kakinya
- Klien bedrest
- Klien tampak menahan sakit
- Nadi = 76 x/mnt
- Terapi: Paracetamol 500 mg
- Bagian pelvis diperban dengan elastis
bandage
DS: - Diskontinuitas tulang Risiko Infeksi
DO:
- WBC: 17,07 103/uL Perubahan jaringan sekitar
- Diet TKTP 2100 kkal/hari
- Inf. NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam Laserasi kulit
- Terdapat luka pada ekstremitas bawah
- Pelvis diperban dengan elastis Kerusakan jaringan
bandage
Paparan kuman

Risiko infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 09 APRIL 2018

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan tekanan sumsum tulang
lebih tinggi dari kapiler
2. Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang
3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/TGL NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DX
SENIN, 1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 1. Observasi warna kulit, perubahan suhu, adanya
09/04/2018 berhubungan dengan tekanan sumsum tulang lebih edema dan ekstremitas
tinggi dari kapiler. 2. Lakukan latihan aktif atau pasif ditempat tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 3. Tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 2000
jam diharapkan perfusi jaringan perifer kembali ml/24 jam
efektif 4. Pantau pemeriksaan laboratorium
Kriteria hasil: 5. Monitor TTV
1. Hb 13,3-16,6 g/dL
2. CRP: 0-1 mg/dL
3. Akral: hangat, kering dan merah
4. Tidak edema

SENIN, 2 Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran 1. Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri
09/04/2018 fragmen tulang 2. Berikan informasi tentang nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 3. Ajarkan tehnik non farmakologi seperti
jam diharapkan nyeri berkurang bahkan hilang. relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin
Kriteria hasil: 4. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
1. Klien melaporkan nyeri berkurang 5. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Tidak menunjukkan wajah yang menahan nyeri
3. Mampu mengontrol nyeri
4. TTV dalam batas normal
TD: 12-14/80-90 mmHg
Nadi: 60-100 x/mnt
Suhu: 36-37,5oC
RR: 16-20 x/mnt

SENIN, 3 Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan 1. Monitor tanda dan gejala risiko infeksi
09/04/2018 jaringan 2. Pertahankan tehnik aseptik pada klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8
jam diharapkan infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil:
1) WBC 3,37-10 103/uL
2) Tidak ada tanda gejala infeksi
3) Menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya
infeksi
3. Dukungan masukan nutrisi yang cukup
4. Tingkatkan intake cairan
5. Ajarkan keluarga cara cuci tangan yang benar
6. Anjurkan keluarga mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh klien
7. Monitor hasil laboratorium: WBC
IV. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/shift No. Jam Implementasi Jam Evaluasi
DK
Senin, 1 12.00 1) mengobservasi warna kulit, edema, ekstremitas, 14.00 S: -
09/04/2018 perubahan suhu: O:
pagi - Kulit pucat - Akral hangat, kering, pucat
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah
- Akral hangat, kering
- TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/mnt, S =
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah 36,7oC, RR = 20 x/mnt
- Suhu: 36,7oC - Terapi: NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
12.00 2) Meningkatkan pemasukan cairan: terapi NaCl 0,9%
2000 cc/24 jam A: masalah belum teratasi
12.15 3) Melakukan aktifitas latihan aktif/pasif pada P: intervensi dilanjutkan
ekstremitas atas
I: point 1-5, terapi NaCl 0,9% 2000 cc/24
12.20 4) Memonitor TTV
jam, cek laboratorium kimia klinik dan DL
- TD = 110/70 mmHg
- N = 84 x/mnt
- S = 36,7oC
- RR = 20 x/mnt

Senin, 2 08.00 1) memberikan obat analgesik: parasetamol 500mg 14.00 S:

09/04/2018 10.00 2) mengkaji ulang tentang nyeri P = nyeri pada panggul yang mengalami
pagi P: Patah tulang pada panggul, N:84 x/mnt patah tulang
Q = nyeri tumpul
Q: nyeri tumpul
R = pinggul
R: Panggul (Pelvis) S = skala 3 dari 0-10
S: skala 3 T = hilang timbul
T: hilang timbul
10.10 3) memberikan informasi tentang nyeri klien dan O:
keluarga mengerti dengan penjelasan perawat - klien tampak istirahat
- N = 84 x/mnt, TD = 110/70 mmHg, RR =
 10.15 4) mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam : klien 20 x/mnt
mampu mendemonstrasikan ulang - Klien mampu mendemonstrasikan ulang
12.25 5) meningkatkan istirahat/tidur: klien tampak tertidur tehnik non farmakologi
- Terapi paracetamol 500 mg telah
diminum

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
I: point 1-5

Senin, 3 08.00 1) Mendukung masukan nutrisi: klien mendapatkan diet 14.00 S: -

09/04/2018 TKTP 2.100 kkal/hari. Porsi tidak habis O:
pagi 08.15 2) Mempertahankan tehnik aseptik pada klien - TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/mnt, S =
36,7oC, RR = 20 x/mnt
08.20 3) Meningkatkan intake cairan: NaCl 0,9% 2000 cc/24
- Tidak ada tanda gejala infeksi yang
jam timbul
10.00 4) Memantau tanda gejala infeksi: tidak ada tanda gejala - Keluarga menunjukkan kemampuan
infeksi yang timbul cuci tangan yang benar sebelum dan
12.00 5) Menganjurkan keluarga mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh klien
sesudah menyentuh klien. - Diet TKTP 2100 kkal/hari, klien hanya
menghabiskan ½ porsi
- Terapi NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam

A: Infeksi tidak terjadi

P: Intervensi dilanjutkan, cek lab DL
I: point 1-7
Selasa, 1 08.45 1) Mengobservasi warna kulit, edema, ekstremitas dan 14.00 S: -
10/04/2018 perubahan suhu: O:
pagi - kulit pucat, edema ekstremitas (+) - Akral hangat, kering dan pucat
- TD = 140/90 mmHg, S = 37oC, N= 86
- ekstremitas hangat, kering pada turgor kulit
;x/mnt, RR = 20 x/mnt
- suhu 37o C - HGB = 11,6 g/dL, kalium = 5,8
 08.50 2) Meningkatkan pemasukan cairan NaCl 0,9% 2000 mmol/L, Natrium = 120,0 mmol/L,
cc/24 jam Klorida = 95,0 mmol/L
09.00 3) Melakukan kolaborasi pemeriksaan lab Kimia klinik - Terapi NaCl 0,9% 2.000 cc/24 jam
- Output: 150 cc/6 jam
dan DL: HGB = 11,6 g/dL, kalium = 5,8 mmol/L,
Natrium = 120,0 mmol/L, Klorida = 95,0 mmol/L A: masalah belum teratasi
09.05 4) Melakukan ROM aktif pasif pada ekstremitas atas P: intervensi dilanjutkan
09.15 5) Memberikan transfusi darah RBC : tidak ada tanda I:
alergi - NaCl 0,9% 1.000 cc/24 jam
12.00 6) Memonitor TTV: TD = 140/90 mmHg, S = 37oC, N= - Minum 1.500 cc/24 jam
86 x/mnt, RR = 20 x/mnt - Point 1-5
- Pro MRI tanggal 11 April 2018
Selasa, 2 09.00 1) Memberikan obat analgesik paracetamol 500 mg S:
10/04/2018 09.05 2) Mengkaji ualng nyeri klien - P = patah tulang di daerah panggul
pagi P = patah tulang di daerah panggul - Q = nyeri tumpul
- R = panggul
Q = nyeri tumpul
- S = skala 3 dari 0-10
R = panggul - T = hilang timbul
S = skala 3 dari 0-10
T = hilang timbul O:
10.15 3) Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi nafas - TTV: TD = 140/90 mmHg, S = 37oC,
dalam N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
10.30 4) Meningkatkan istirahat klien: klien tampak tidur - Klien mampu mengontrol nyeri
- Klien istirahat dengan cukup
12.00 5) Memonitor TTV: TD = 140/90 mmHg, S = 37oC, N=
- Terapi: paracetamol 500 mg
86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I: point 1-5
Pro MRI tanggal 11 April 2018
Selasa, 3 08.30 1) Memonitor tanda gejala infeksi: tidak ada timbul tanda S: -
10/04/2018 gejala infeksi
pagi 08.30 2) Mendukung nutrisi klien: klien mendapat diet TKTP O:
2.100 kkal/hari, porsi makan dihabiskan ½ porsi - WBC: 11,26 103/uL
- Tidak ada timbul tanda gejala infeksi
08.33 3) Meningkatkan cairan = NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
- TD = 140/90 mmHg, S = 37oC, N= 86
08.35 4) Memantau hasil laboratorium : WBC: 11,26 103/uL x/mnt, RR = 20 x/mnt
08.40 5) Mengingatkan keluarga mencuci tangan sebelum dan - Keluarga mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuk klien sesudah menyentuh klien
09.00 6) Mempertahankan tehnik aseptik A: masalah tidak terjadi
12.00 7) Memonitor TTV : TD = 140/90 mmHg, S = 37oC, N= P: intervensi dilanjutkan
86 x/mnt, RR = 20 x/mnt I: point 1-7

Rabu, 1 08.28 1) Melakukan observasi warna kulit, edema ekstremitas S: -

11/04/2018 dan perubahan suhu: akral hangat, kering dan pucat. O:
pagi Edema pada ekstremitas bawah - Akral hangat, kering dan pucat
- TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,
08.30 2) Meningkatkan pemasukan cairan: NaCl 0,9% = 1000
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
ml/24 jam, minum = 1.500 ml/24 jam - Terapi : NaCl 0,9% = 1000 ml/24 jam,
08.45 3) Melakukan latihan ROM aktif/pasif pada ekstremitas minum 1.500 ml/24 jam
atas dan bawah: ekstremitas bawah susah digerakkan
09.00 4) Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC, A: Masalah belum teratasi
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt P: intervensi dilanjutkan, pasien MRI
09.05 5) Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan MRI: I: point 1-5
pasien sudah berangkt
Rabu, 2 08.30 1) Mengkaji ulang nyeri 10.00 S:
11/04/2018 P = patah tulang di daerah panggul - P = patah tulang di daerah panggul
Pagi Q = nyeri tumpul - Q = nyeri tumpul
- R = panggul
R = panggul
- S = skala 2 dari 0-10
S = skala 2 dari 0-10 - T = hilang timbul
T = hilang timbul
 08.30 2) Menganjurkan klien tetap melakukan tehnik nafas O:
dalam jika nyeri timbul - TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,
08.40 3) Memberikan obat analgesik : paracetamol 500 mg N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
- Klien tampak rileks
09.00 4) Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt tehnik nafas dalam
09.05 5) Melakukan kolaborasi pemeriksaan MRI: klien sudah - Terapi: Paracetamol 500 mg
berangkat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan, pasien MRI
I: point 1-5

Rabu, 3 08.30 1) Memonitor tanda gejala infeksi: suhu 36,5oC, tidak 10.00 S: -
11/04/2018 ada tampak timbul tanda gejala infeksi O:
Pagi 08.30 2) Mengingkatkan intake cairan: NaCl 0,9% 1000 ml/24 - TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
jam, minum 1.500 ml/24 jam.
- Tidak ada tanda gejala infeksi
Output : ±200/6 jam - Keluarga dan klien tahu cara
08.33 3) Mendukung nutrisi klien: klien mendapat diet TKTP mengontrol infeksi
2.100 kkal/hari, porsi dihabiskan ½ porsi - Terapi:
08.35 4) Mengingatkan keluarga cuci tangan dengan benar  NaCl 0,9% 1.000 ml/24 jam
08.15 5) Mempertahankan tehnik aseptik  Minum 1.500 ml/24 jam
09.00 6) Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,  Acetylcistein tablet
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt  Ranitirin 50 mg tablet
09.10 7) Melakukan kolaborasi pemeriksaan MRI: pasien  Paracetamol 500 mg tablet
sudah berangkat  Vit. C tablet
 Diet TKTP 2.100 kkal/hari

A: masalah tidak terjadi

P: intervensi dilanjutkan, pasien MRI