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GALLO
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS HISTÓRICO
SOCIALES Y EDUCACIÓN
INTEGRANTES:
DOCENTE:
TEMA:
LA ANSIEDAD.
CURSO:
MENCIÓN:
CHICLAYO-PERÚ.
2018.
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Ante estas manifestaciones del comportamiento de su esposa han acudido a ayuda profesional
psicológica y psiquiátrica, pero agrega que su esposa no colabora y acepta que necesita ayuda,
además, sus familiares (padres y hermanos) no se muestran interesados con lo que le ocurre a
su hija, ya que la sobreprotegen y engríen cual si fuera una niña, y no le hacen sentir que es ya
una persona adulta y está casada.
Esta situación se desencadena a partir de sus padres se han separado, han generado en él estos
comportamientos, que en Mario le producen ansiedad y preocupación que lo desborda en llanto
al no poder comprender esta situación tan difícil por la que atraviesa, y por lo mismo se siente
mal y con sentimientos de culpa al no poder atender a su esposa.
Además manifiesta que esto influencia mucho en irritarlo y molestarlo ya que dice tener un
carácter, "poco tolerante e impulsivo, no puede dormir en las noches, con falta de orden y
estabilidad para con su vida," y por ello estaría dispuesto a seguir un tratamiento psicológico.
APARIENCIA FÍSICA:
Vestimenta:
Vestía un pantalón jean celeste, polo de colores sencillo (azul y verde), medias blancas y
zapatos marrones.
Higiene personal:
Es un señor, bastante aseado por su higiene personal, en todas las entrevistas realizadas cuidaba
mucho su aspecto físico, siempre se encontraba aseado y con la ropa limpia.
1. Embarazo de la Madre:
El embarazo del paciente fue bastante trágico, debido al constantes maltrato tanto físico como
psicológico por parte de su padre; su papá del paciente tenía un problema con el alcohol que
poco a poco se fue agudizando y la relación empeoraba, llegaba al extremo de perderse tres o
cuatro días y regresaba a casa endeudado, por este motivo Mario (paciente) la madre no pudo
tener un embarazo tranquilo a los 16 años; a pesar de que José, primer hijo.
Nació en un hogar ya establecido y fue planificado por sus padres no tuvo las condiciones
necesarias para llevar un embarazo adecuado y tranquilo, la madre se sentía mal porque la
maltrataba físicamente y por la inestabilidad emocional que tenía su esposo que de todas
maneras le afectaba.
El relata: “… cuando trabajaba su madre y podía controlar su vicio llevábamos una vida
tranquila feliz comprábamos buenas cosas y todo salía bien..., pero cuando se perdía regresaba
solo con deudas y hay veces no tenía ni para comer por su vicio.”
2. Parto y Nacimiento:
El parto que tuvo su madre del paciente fue normal y en su casa ya que la sorprendieron los
dolores y no tenían dinero para ir al hospital y una partera la ayudó para que él naciera, cuando
nació el señor Mario era muy pequeño pesaba 2 kg y 500 gr y media 45 cm, él se refiere nació
feíto y era muy pequeño por la mala alimentación que tuvo y por la tristeza que tenía; su madre
tenía miedo que su hijo(paciente)naciera con alguna malformación o defecto ya que ella sufrió
mucho durante su embarazo ; pero no hubo ninguna complicación en el nacimiento.
3. Alimentación:
Cuando era niño y por el lugar donde vivía, la comida era sana bastantes frutas verduras,
menestras batidas y carne a los tres años de edad, tomaba leche y era un niño saludable, el
señor Mario lactó al año porque su madre tuvo que regresar a trabajar y lo llevaba con él a su
trabajo, ella trabajaba como costurera y vendía pollo en el mercado de Motupe; no tuvo ningún
tipo de trastorno alimenticio por lo contrario siempre fue un niño muy sano.
4. Desarrollo Psicomotor:
El paciente Mario empezó a hablar al año sus primeras palabras fueron mamá y papá; después
de esas dos lo primero que dijo fue “travieso”; Mario siempre fue un niño muy despierto y
hábil tanto así que a los dos años él hablaba correctamente a lo que su padre biológico
contribuyó bastante ya que él no permitía que le hablen con diminutivos o maternales. Además
empezó a caminar alrededor del año y medio solo y su desarrollo motor grueso fue normal;
gateó a los 7 meses.
Al año y medio aprendió a controlar sus esfínteres y avisaba cuando quería evacuar; pero no
podía controlar su orina hasta los 2 años y siete meses; para esto lo llevaron a un especialista
pero no le encontraron ningún tipo de problema sólo que se concentraba demasiado en lo que
hacía y se olvidaba avisar que quería ir al baño y cuando se daba cuenta ya era muy tarde.
5. Sueño:
Mario nunca presentó dificultades para conciliar el sueño, por lo contrario es muy dormilón.
6. Hábitos:
El padre del señor Mario lo dejó a los tres años, esto provocó la onicofagia y orinarse en la
cama en él, este hábito le duró hasta los 10 años aproximadamente, donde por poco a poco fue
dejando de comerse las uñas y orinarse en la cama.
7. Accidentes y Enfermedades:
Nunca tuvo algún accidente relevante, sólo he tenido la varicela y el sarampión a los cuatro
años de edad.
8. Escolaridad:
a. Inicial:
En esta época no hubo inicial sólo hubo en esa época transición.
b. Primaria
Ingresó a primaria a los 8 años de edad, siempre destacaba por ser un niño inquieto, tímido
ansioso y siempre tenía las mejores calificaciones del salón, no participaba en las actividades
del colegio y en los desfiles le daba vergüenza. No le gustaba las matemáticas y era muy bueno
en el arte, siempre estuvo en el mismo colegio estatal de varones nunca fue cambiado de
colegio y destacaba siempre entre sus compañeros por su talento de pintura.
c. Secundaria:
Estudió la secundaria a los 13 años de edad hasta las 15 años de edad en el Colegio de Varones
de
Motupe, pero para tercero año de secundaria lo trasladaron en el Colegio Nacional de San José
donde vivió con su madre y hermanos en Chiclayo solo por un año, él le encantaba pintar y
siempre hacia clases de verano en Chiclayo y a la vez ayudaba a la madre vender pollo los
sábados y domingo.
L relación con los profesores y compañeros siempre fue buena, pero por ser un chico de
provincia y con costumbres diferentes fue víctima del bulling por parte de sus compañeros;
pero poco a poco fue integrándose al grupo y para eso su madre le compraba las mejores cosas
pantalones y zapatillas de marca para que pueda adaptarse mejor a su nueva vida.
Esto hizo que se adaptara más rápido y se convirtiera en un chico rebelde, poco interesado en
sus estudios y todo lo contrario a lo que siempre fue, se evadía de clases y no estudiaba pero
se pintaba por mucho tiempo y lo hacía muy bien.
d. Superior:
Al terminar el colegio a los 18 años de edad se preparó en una academia para prepararse como
policía lo que lo apasionaba fue entonces que se dió cuenta de lo que en realidad quería y lo
que lo apasionaba era Policía y su madre no estaba de acuerdo en ser policía, mi madre quería
que sea un abogado, a pesar de que su madre pusiera el grito en el cielo y amenazara con no
ayudarlo.
9. Niñez:
La niñez de Mario fue la mejor etapa en su vida, como el mismo cuenta, tranquilo y en su lugar
favorito, Motupe, ahí era feliz y tranquilo aunque esa felicidad se veía opacada por momento
después de las golpizas que su madre le daba cuando hacía algo malo o incorrecto para él, era
malcriado por salir mucho a la calle sin permiso de ella y descuidaba los estudios. Esto le
generó cierto rechazo a su madre que aún recuerda con dolor y se pregunta porque lo golpeaban
tanto.
10. Adolescencia:
Como todo adolescente Mario mostraba rebeldía y descuido sus estudios, probó droga
(marihuana) en dos oportunidades por curiosidad junto a un amigo del colegio, desarrolló
diversas habilidades para el dibujo y pintura.
V.-DINÁMICA FAMILIAR:
a. Madre:
Hábitos de Consumo:
No consume nada.
Relación con la Madre:
Es muy buena, afectiva y comunicativa, ya que la madre empleaba la violencia física para
castigar a sus hijos cuando eran niños, hasta que empezaron la adolescencia (14 años), por este
motivo el paciente la perdonó a su madre.
b. Padre:
Hábitos de Consumo:
Actualmente no consume nada.
Nombres y Apellidos: Carmen (63 años), Iris (59 años), Alex (57 años) y
César (42 años)
Hábitos de Consumo:
Alcohol una vez cada quince días.
Relación con el Hermano Jorge:
La relación entre Jorge y Mario es muy buena; además de ser hermanos son buenos amigos
y confidentes, ambos muestran bastante cariño hacia el otro y siempre están juntos, comparten
buena parte del día juntos y se su relación es de confianza y cariño.
a) Área Intelectual:
El evaluado presentó una puntuación general de 25, lo que da como resultado normal, en
especial de la capacidad nemotécnica a corto y largo plazo.
• ORIENTACIÓN TEMPORAL:
Hay una adecuada orientación de espacio y tiempo, ubica adecuadamente lugar, fecha, tiempo,
país, cuidad y otros referentes.
• ORIENTACION ESPACIAL:
Al tener conocimiento de donde se encuentre ubicado.
• FIJACIÓN-RECUERDO:
No presenta dificultades en la memoria a corto plazo, esto se puede evidenciar, cuando se le
presentaron las palabras y los pudo retener en su totalidad.
• ATENCIÓN Y CÁLCULO:
Hay una adecuada atención y cálculo obteniendo una puntuación de 3, ya que el evaluado es
capaz de resolver operaciones de cálculo sencillas.
• RECUERDO Y DIFERIDO:
Presenta inconvenientes para evocar las palabras antes mencionadas teniendo, dificultad para
recordarlas.
• LENGUAJE:
Presenta un buen rendimiento a la hora de identificar lo que se le estaba mostrando, así como
también para leer, comprender y seguir instrucciones, no obstante no presenta incapacidad para
realizar oraciones o copiar imágenes.
b) Área de Organicidad:
e) Área Emocional:
El examinado actualmente ha obtenido en la escala de ansiedad de zung un puntaje
de 49 habiendo una presencia de presencia de ansiedad marcada de ansiedad, siendo
los indicadores clínicos, intranquilidad, desintegración social, aprehensión, molestias
corporales, palpitaciones, desmayos, disnea, angustia, temblores, transpiración e
insomnio.
VIII.- DIAGNÓSTICO:
• Según DSMIV:
EJE I:
F41.1: Trastorno de Ansiedad Generalizada.
F41.2: Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.
EJE II:
Z03.2: Ningún diagnóstico.
EJE III:
Ninguno.
EJE IV:
Z63.2: Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado. Familia
Disfuncional.
Z63.7: Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la
familia y al hogar.
EJE V:
EEG 80-71.
IX.- PRONÓSTICO:
Reservado.
X. RECOMENDACIONES:
Protocolo de prueba
A B C D E
1 4 + 1 2 + 1 8 + 1 3 + 1 2 -
2 5 + 2 6 + 2 2 + 2 4 + 2 3 -
3 1 + 3 5 - 3 3 + 3 3 + 3 3 -
4 2 + 4 2 + 4 3 - 4 5 - 4 4 -
5 6 + 5 1 + 5 1 - 5 8 + 5 7 -
6 3 + 6 4 - 6 3 - 6 6 + 6 2 -
7 6 + 7 5 + 7 8 - 7 2 - 7 8 -
8 2 + 8 5 - 8 1 + 8 1 - 8 2 -
9 1 + 9 5 - 9 1 - 9 1 + 9 1 +
10 3 + 10 2 - 10 2 - 10 2 + 10 1 -
11 4 - 11 2 - 11 8 - 11 6 - 11 2 -
12 1 - 12 3 - 12 3 - 12 1 - 12 2 -
Punt. 10 Punt. parcial: 5 Punt. parcial: 4 Punt. parcial: 7 Punt. parcial: 1
parcial:
Discrepanc 0 Discrepancia: -2 Discrepancia: - Discrepancia: + Discrepancia: 0
ia: 1 3
PUNTAJE: 27
PERCENTIL: 25
RANGO: IV +
DIAGNOSTICO: Inferior al Término Medio
Nombres: José Mario Saavedra Barreto Estado Civil: Casado Edad: 64 años Sexo:
Masculino Ocupación: Jubilado de PNP Educación: Superior
Fecha: 31/10/2018
1.Tristeza:
2. Pesimismo:
3.- Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
3. Fracaso:
4. Pérdida de Placer:
0.-Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que
disfruto.
1.-No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2.-Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3.-No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
5. Sentimientos de Culpa:
6. Sentimientos de Castigo:
10. Llanto:
11 Agitación:
12 .-Pérdida de Interés:
13. -Indecisión:
14. -Desvalorización:
17. Irritabilidad:
solía.
Conductas a Cuándo suceden Frecuencia Intensidad. ¿Qué personas ¿Qué pasa después?
Registrar. (número de veces están presentes?
(Momento del día y en que se produce la M: Mucho.
qué situación). conducta).
P: Poco.
Llanto. En las noches, recuerda III Poco. Sólo. Conversa con su madre de
de su padre cuando a su infancia.
maltrataba a su madre.
Problemas para En las noches, cuando IIIII III Mucho. Esposa. Encontrar las pastillas y lo
Dormir. no toman las pastillas. toma.
En las tardes, cuando
sus hijos se discuten
Cansancio. entre ellos. IIIII Poco. Su mamá y Se va hacer deporte.
esposa.
Problemas para En las tardes, cuando
Concentrarse. quiere leer libros.
IIIII IIIIII Mucho. Amistades. Ve televisión.
Morderse las Todos los días, cuando IIIII IIIII IIIII IIIII Mucho. Sus hijos. Se va a la calle hace
Uñas discute con su esposa. compras.
Estructura de la Historia Clinica
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
2. Motivo de consulta
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
5. Personalidad básica
6. Historia familiar
Genograma
Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
7. Examen mental
Existen más aspectos para evaluar el examen mental este están completos en un
post anterior sobre el examen mental.
8. Impresión clínica
9. Focalización
10. Jerarquización
11. Diagnóstico
b. Técnicas a emplear
Familiar
Escolar
Social