GLOMERULONEFRITA POSTSTREPTOCOCICĂ

Glomerulonefrita acută postreptococică (GNPS) se caracterizează prin

apariția, deseori bruscă, a hematuriei, proteinuriei, uneori cu edeme,
hipertensiune arterială, cu sau fără oligurie.
Aceasta boală a fost recunoscută pentru prima dată ca o complicație
survenită după perioada de convalescență a scarlatinei (încă din secolul al
XVIII-lea). O legătură între streptococii beta hemolitici și glomerulonefrita
acută a fost dovedită în secolul XX.
Epidemiologie
Incidența pare a fi în scădere în Statele Unite și Europa de vest, dar
cazuri sporadice continuă să fie raportate în întreaga lume, cu incidență mai
mare în zonele cu climă tropicală unde infecțiile pielii sunt comune.
Este de doua ori mai frecventă la băieţi decât la fete. Rata de incidență
familială este de aproape 40%, deși nu a fost identificat un marker genetic.
Afectează de obicei copiii cu vârste cuprinse între 2-12 ani. Un istoric
sugestiv precede infecția streptococică și poate include un episod infecțios
anterior, cum ar fi faringita, amigdalita sau piodermita. Cazuri epidemice de
glomerulonefrită post-streptococică apar mai ales în țările în curs de
dezvoltare din zone cum ar fi Africa, Indiile de Vest și Orientul Mijlociu.
Motivele presupuse se referă la starea de nutriție a comunităților, utilizarea
deficitară a profilaxiei cu antibiotice și chiar factori ce țin de streptococi.
Prevalența nefritei variază considerabil în rândul persoanelor cu infecții
sporadice cu streptococi de grup A. Motivul pentru această variabilitate nu
este deplin cunoscut.
Prognostic
Datele cumulate ale studiilor publicate înainte de anul 2000 cu 5 până la
18 ani de urmarire indică sumarul de urină rămas anormal la 17,4%,
proteinuria în 13,8%, hipertensiunea arterială în 13,8%, și azotemie la 1,3%
din cazuri. Un studiu recent din Australia a demonstrat că GNPS
favorizează apariția bolii renale cronice.
Mortalitatea.
Decesul este extrem de rar la copii (< 1%), dar este mult mai frecvent la
adulți (25%). Acesta este secundar insuficienței de organ: inimă
(insuficiență cardiacă congestivă), rinichi (azotemia din injuria renală acută
ce apare la 25-40% din copii).
Etiologie
GNPS urmează unei infecții produsă de anumite tulpini de streptococi
numite nefritigen(ic)e. Organismele incriminate sunt întotdeauna
1
streptococii din grupul A. GNPS urmează și unor piodermite cu tipurile
streptococice: M 2, 47, 49, 55, 57, 60 și faringite cu streptococi M tipurile 1,
2, 3, 4, 12, 25, 49.
Mecanismul patogenic de alterare a membranei glomerulare.
Dovezi clinice precum și serologice sugerează că GNPS este o tulburare
complexă de natură imună, cauza exactă a interacțiunii antigen-anticorp este
incomplet elucidată.
GNPS este considerată a fi o boală mediată imun, în care un complex
imun care conține un antigen streptococic este depus în glomerulii afectaţi.
Dimensiunea membranei bazale glomerulare (MBG) și dimensiunea porilor
sunt de asemenea factori importanți.
Cele 2 antigene izolate de streptococi nefritogenici sunt în curs de
cercetare.
Anticorpii de exotoxină B și PA-Ag au valori crescute la majoritatea
pacienților cu APSGN.
PA-Ag este de asemenea cunoscut pentru activarea căii alterne a
cascadei complementului, care este activată preferențial la persoanele cu
GNPS. În plus, față de antigenele streptococice, la unii dintre acești pacienți
sunt prezenți: factorul reumatoid, crioglobulinele modificate și anticorpii
serici antineutrofile citoplasmatice. Semnificația patogenică a acestui
răspuns autoimun nu este deplin lămurită.
Manifestări clinice
O perioadă de latență are loc întotdeauna între infecția cu streptococ și
debutul simptomelor glomerulonefritei acute. În general, perioada de latență
este de 1-2 săptamîni după o infecție faringiană și 3-6 săptămâni după o
infecție a pielii. Apariția unor semne și simptome în același timp cu faringita
este cel mai probabil rezultatul implicarii imunoglobulinei A (nefropatie
IgA), decât o GNPS. Urina este închisă la culoare (descrisă semiologic
difert ca - maro, ca ceaiul negru, cola sau de culoarea spălăturii de carne).
Acesta este adesea primul simptom clinic. Urina închisă la culoare este
cauzată de hemoliza eritrocitelor, care au pătruns prin membrana bazală
glomerulară și au trecut în sistemul tubular. Edemul periorbital apare rar la
nivelul feței sau pleoapelor, dar este cel mai adesea brusc instalat. De obicei,
este observat după trezire, dimineața și, în cazul în care pacientul este activ,
tinde să dispară către sfârșitul zilei.
Simptome nespecifice – atipice
Pot include: stare de rău general, slăbiciune, anorexie și sunt întâlnite la
50% dintre pacienți.

2
 Sindromul nefritic acut cu edem, hematurie, hipertensiune, cu sau fără
oliguria, este cea mai frecventă modalitate de prezentare a bolii.
Aproximativ 95% din cazurile clinice au cel puțin 2 manifestări, iar alte
cazuri (pînă la 40% după unii autori) au sindrom nefrotic acut.
Edemele sunt prezente în 60-90% din cazuri. Scăderea fluxului sanguin
care se manifestă și prin retenția hidrosalină conduce la edem.
Hipertensiunea arterială apare în 60-80% din cazuri și este mai
frecventă la adulți. În 50% din cazuri, hipertensiunea poate fi severă; cu
toate acestea, de cele mai multe ori este tranzitorie, cu normalizarea ei odată
cu restabilirea ratei de filtrare glomerulară și cu normalizarea volumului
plasmatic. În cazul în care hipertensiunea persistă, este un indicator al
progresiei către un stadiu cronic sau boala nu este glomerulonefrita post-
streptococică. Hipertensiunea este considerată a fi rezultatul sării în exces și
a retenției de apă.
În ciuda retenției excesive de sodiu, concentrația plasmatică de peptid
natriuretic atrial e crescută. În aceste condiții aceasta sugerează că rinichii
nu răspund la peptidul natriuretic atrial.
Activitatea reninei plasmatice este de obicei scăzută, o inhibare a
inhibitorilor enzimei de conversie poate fi un tratament eficient pe termen
scurt, pentru hipertensiune, cu implicarea reninei. (Parra)
Encefalopatia hipertensivă apare la nu mai mult de 5-10% din pacienți,
deseori fără sechele neurologice.
Oliguria este prezentă în 10-50% din cazuri, iar în 15%, cantitatea de
urină eliminată este mai mică de 200 ml. Oliguria este adesea tranzitorie, cu
diureză normalizată care reapare în decurs de 1-2 săptămâni.
Hematuria este prezentă în mod universal. În 30% din cazuri, hematuria
francă este vizibilă.
Disfuncție ventriculară stângă cu sau fără hipertensiune arterială sau
pericardită poate fi prezentă în timpul fazelor congestive acute dar și în
convalescență.
În cazuri rare, persoanele cu GNPS prezintă semne de hemoragie
pulmonară.
Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni glomerulare: boala
membranelor bazale, crioglobulinemia, glomerulonefrita membrano-
proliferativă, glomerulonefrita nonstreptococică asociată cu infecții, nefrita
lupică.
Explorări de laborator
Dovezi ale unei infecții streptococice care a precedat boala prin
modificarea titrurilor de anticorpi antistreptococici sunt prezente la mai mult
3
de 95% din pacienții cu faringită și 80% dintre pacientii cu infecții cutanate
în antecedente.
Antistreptolizina O (ASLO), anticorpii anti-DNA, anti-hialuronidază
și anti-ADN-ază sunt de obicei pozitivi după faringită, ultima având valori
mari mai ales în infectii ale pielii. Titrurile ASLO sunt frecvent utilizate
pentru a documenta infecția cu streptococ. În general, titrurile de anticorpi
sunt crescute la o saptămînă, maxim la o lună, și scad către niveluri normale
după mai multe luni. Valorile crescute ale ureei serice și valorile creatininei
reflectă scăderea ratei de filtrare glomerulară care poate apărea în faza acută,
deobicei tranzitoriu.
Valorilor serice scăzute ale complementului (dovada interacțiunii
antigen-anticorp) sunt o prezență universal valabilă în faza acută a bolii. Cei
mai multi pacienți au o marcată scădere a concentrației serice de C3.
Activarea căii alternative a complementului, sistemul care este considerat a
fi responsabil pentru scăderea valorilor celorlalte fracțiuni ale
complementului. La unii pacienți, nivelurile de C2 și C4 pot fi, de
asemenea, scăzute, dar într-o măsură mai mică, ceea ce sugerează că ambele
căi (clasică și alternativă) ale sistemului complement sunt activate. În cele
mai multe cazuri necomplicate, nivelurile complementului reven la normal
în 6-8 săptămâni. Ocazional, nivelurile scăzute ale complementului pot
persista timp de 3 luni. Gradul de reducere a nivelurilor serice ale
complementului nu are nici o semnificație de prognostic. Complexe imune
circulante și crioglobulinele se găsesc în 60% din cazuri, iar factorul
reumatoid se găsește în 43% din cazuri.
Sumarul de urină
Rezultatele acestuia sunt întotdeauna anormale. Hematuria și
proteinuria sunt prezente în toate cazurile. Sedimentul prezintă eritrocite,
uneori leucocite și cilindrii (mulaje ale tubilor formate din celule
roșii/mulaje granulare). Dismorfismul eritrocitar indică o hematurie
glomerulară. Hematuria se rezolvă de obicei în termen de 3-6 luni, dar poate
persista atâta timp cât 18 luni. Proteinuria poate fi usoara sau mai severă
(nefrotică) aproximativ 5-10% . Proteinuria, de obicei, dispare în șase luni.
Acesta aduce un prognostic mai sumbru.
Diagnostic pozitiv
GNPS este adesea un diagnostic clinic și necesită detectarea
glomerulonefritei și a dovezilor de infecție streptococică antecedentă.
Elemnte atipice în faza iniţială, care indică necesitatea biopsiei renale
includ: absența perioadei dintre infecția cu streptococ și glomerulonefrita
acută, anuria, deteriorarea rapidă a funcției renale, nivelurile serice normale
4
ale complementului cu ASLO nemodificat, manifestări extrarenale de boli
sistemice, nicio îmbunatățire sau scăderea continuă a ratei de filtrare
glomerulară la 2 săptămâni de tratament, persistența HTA peste două
săptămâni, hematurie microscopică persistentă peste 18 luni, proteinuria
persistentă peste 6 luni.
Modificările macroscopice ale rinichilor afectați includ: mărirea
simetrică la aproximativ 25-50%, iar pe secțiune: edem interstițial,
glomeruli ce apar ca puncte translucide gri / roșcat. În microscopia optică
izbitoare este hipercelularitatea glomerulilor care sunt afectați difuz și într-o
măsură aproximativ egală.
Biopsia renală este indicată pentru pacienții cu insuficiență renală rapid
progresivă.
Tratament
Regimul igienodietetic
În timpul fazei acute a bolii, se va restricționa sarea și consumul de apă.
Dieta indicată este cu 2 g de sodiu pe zi și restricție la 1 litru de lichide
zilnic pentru copiii mari.
Restricționarea în activitatea fizică este justificată în primele zile ale
bolii, dar nu este necesară în momentul în care pacientul se simte bine.
Terapia simptomatică este recomandată pentru pacienții cu
glomerulonefrită acută post-streptococică (GNPS) și ar trebui să se calibreze
în funcție de severitatea clinică a bolii.
Scopul principal este de a controla edemul și tensiunea arterială.
Dacă edemul este semnificativ sau HTA este mare se administrează
diuretice. Diureticele de ansă cresc diureza, îmbunătățesc starea aparatului
cardiovascular și scad HTA.
Pentru HTA necontrolată de diuretice, de obicei, blocantele canalelor
de calciu sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sunt utili.
În caz de HTA malignă, nitroprusiat i.v. sau alți agenți parenterali
disponibili pot fi folosiți.
Indicațiile pentru dializă includ starea care pune în pericol viața,
hiperpotasemia necontrolată și manifestările clinice de uremie. Steroizii,
medicamentele imunosupresoare și plasmafereza nu sunt indicate.
Tratamentul etiologic - specific pentru infecția cu streptococ este o
parte importantă a terapiei. Pacienții trebuie să se trateze, dar și membrii de
familie, precum și orice contacte apropiate, care sunt potențial infectate.
Culturi faringiene ar trebui să fie efectuate pentru toate aceste persoane.
Tratamentul constă în:

5
  Penicilină G, inj i.v. 1.200.000 – 1.600.000 ui / zi timp de 7-10 zile
sau per os (50-100.000 ui/kg / zi fracționat in 3-4 administrari/zi
 Pentru cei cu alergie la penicilină se utilizează Eritromicină 30-50
mg / kg / zi timp de 10 zile.
 Pentru profilaxia reinfecțiilor streptococice se utilizează Peniciline
retard inj i.m. 600.000 ui / sapt (la copiii cu vârsta < 12 ani) si
respectiv 1.200.000 ui / săpt (la cei cu vârsta > 12 ani) timp de 3
săptămâni. Aceasta perioada este însă discutabilă (nu exista un
consens în această direcție) unii autori preferând un tmp mai
îndelungat de administrare a penicilinei retard.
Acest lucru ajută la prevenirea nefritei la purtători și la prevenirea
răspândirii tulpinilor nefritogene.
În timpul epidemiilor, persoanele cu risc ridicat, inclusiv contactacții
apropiați și membrii de familie, trebuie să primească tratament profilactic.

SINDROMUL NEFROTIC

Caracteristicile copiilor cu sindrom nefrotic s-au schimbat în ultimele

decade prin creșterea frecvenței glomerulosclerozei focale și segmentale,
prin creșterea prevalenței obezității dar și a diabetului zaharat care pot
conduce la rezistența la corticoterapie.
În principal, ne referim la sindromul nefrotic primitiv, în care copilul
prezintă tabloul clinico-biologic caracteristic, răspunde la corticoterapie, iar
biopsia renală, dacă ar fi efectuată regulat, ar releva leziuni glomerulare
optice minime.
Definiții
Sindromul nefrotic este definit prin prezența următoarelor criterii:
- Proteinurie de rang nefrotic > 40 mg/m2/ora din urina pe 24 ore
sau indexul proteine/creatinină peste 200 mg/mmol efectuată
din prima urină de dimineață,
- hipoalbuminemie < 25 g/l,
- dislipidemie,
- edeme,
- uneori HTA și hematurie (”impurifică”, clasic, acest sindrom).
Remisiunea sindromului nefrotic se referă la obținerea unui index
proteine/creatinină < 200 mg/mmol din prima urină, sau pe Albustix –
negativ/urme, pe o perioadă de 3 zile consecutive.

6
 Recăderea sindromului nefrotic apare după remisiune și se definește ca
o creștere a indexului proteine/creatinină > 200 mg/mmol din prima urină de
dimineață sau Albustix pozitiv pe o perioadă de 3-5 zile consecutive.
Sindrom nefrotic cu recăderi frecvente se referă la cazurile în care
pacientul prezintă 2 sau mai multe recăderi pe o perioadă de 6 luni de la
terapia inițială corticoterapică sau mai mult de 4 recăderi în orice perioadă
pe durată de 12 luni de la corticoterapia inițială.
Sindrom nefrotic cortico-responsiv = inducerea remisiunii în primele 2
săptamâni de corticoterapie, zilnic.
Sindrom nefrotic cortico-dependent = recădere în timpul reducerii
corticoterapiei sau în primele 2 săptamâni de la încheierea acesteia.
Sindrom nefrotic cortico-rezistent = absența unui răspuns favorabil
(inducerea remisiunii) la 4 săptamâni de corticoterapie administrată zilnic.
Clasificare
a. În funcție de etiologia afectării glomerulare sindromul nefrotic
poate fi: primar și secundar.
1. Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) asociat cu leziuni glomerulare
intrinseci, ne-sistemice. Formele histologice sunt diferite funcție de tipul de
afectare glomerulară:
- sindrom nefrotic cu leziuni minime:  80% - 90% cazuri,
- glomeruloscleroza focală si segmentală (GSFS),
- glomerulonefrita membranoasă (GNM),
- glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP),
- nefropatia cu IgA și altele.
2. Sindrom nefrotic secundar ce presupune ca etiologie:
- Boli sistemice: purpura Henoch-Schönlein, lupus eritematos
sistemic, vasculite, amiloidoza
- Infecții: sifilis congenital, toxoplasmoză, cu citomegalovirus,
hepatita B si C, cu HIV, malarie
- Medicamente administrate: penicilamină, săruri de aur,
antiinflamatoare nesteroidiene, mercur, pamidronat, litiu.
3. Sindromul nefrotic determinat de anomalii genetice:
- sindrom nefrotic congenital (apare pâna la 3 luni de la naștere)
și sindrom nefrotic infantil (de la 4 la 12 luni),
- sindrom Denys-Drash, sindrom Frasier, Alport, sindrom
Galloway-Mowat, Displazie Schimke,
- scleroza difuză mezangială,
- glomeruloscleroză segmentală și focală familială autozomal
recesivă,
7
 - glomeruloscleroza segmentală și focală familială autosomal
dominantă,
- sindr. unghie-patelă, sindr. Pierson, sindr. oculo-cerebro-renal
Lowe.
b. Ca și forme clinice de boală, sindromul nefrotic prezintă:
1. Sindrom nefrotic pur
2. Sindrom nefrotic impur (unul sau mai multe din criteriile)
a. Hematurie (+)
b. Hipertensiune (+)
c. Retenție azotată (+).
c. Din punct de vedere al răspunsului terapeutic la cortizon,
sindromul nefrotic se clasifică astfel:
1. Sindrom nefrotic cortico-responsiv
2. Sindrom nefrotic cortico-dependent
3. Sindrom nefrotic cortico-rezistent.
Patogenie
In sindromul nefrotic principala modificare patogenetică o reprezintă
creșterea permeabilității peretelui capilarului glomerular, care conduce la
proteinurie masivă și hipoalbuminemie. Modificările structurii glomerulare
care determină proteinuria, afectează suprafața endotelială, membrana
bazală glomerulară (MBG) sau fenestrațiile podocitare.
Proteinuria selectivă semnifică > 85% din pierderile proteice datorate
albuminuriei. Se presupune că disfuncția limfocitelor T, cu alterarea
citokinelor, conduce la pierderea încărcării negative a membranei
glomerulare. Este specifică nefropatiei cu modificări minime.
Proteinuria neselectivă este definită ca o pierdere a tuturor proteinelor
plasmatice și se datorează defectului generalizat de permeabilitate, posibil
secundar unui factor plasmatic produs de limfocite (glomeruloscleroza focal
- segmentală).
Alterarea podocitelor, secundară mutațiilor genelor NPHS2 (podocin) și
WT1, este întâlnită în sindromul nefrotic corticorezistent.
Mecanismul imunoalergic presupune depunerea de complexe imune
circulante antigen-anticorp la nivel glomerular și declanșarea glomerulitei
(în lupus, endocardită, hepatita B) care evoluează către insuficiență renală
cronică instalată în 6-12 luni de la debut.
Mecanismul toxic
Unele toxine sau medicamente determină alterarea filtrului MBG prin:
modificări biochimice ale colagenului din peretele capilar și ale proteinelor
podocitare, MBG fiind normală în microscopia optică.
8
 Fiziopatologia sindromului nefrotic
Reducerea volumului intravascular, cu scăderea perfuziei renale
determină stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, urmată de
creșterea reabsorbției de sodiu. Este stimulată secreția de hormon
antidiuretic care determină creșterea reabsorbției apei în tubul colector.
Important de subliniat este faptul că se pierd proteine cu funcții esențiale:
1. Proteine transportoare (urmate de consecințele absenței lor)
Transferina – anemie feriprivă
Proteina de transport a colecalciferolului – tulburări ale
metabolismului fosfo-calcic,
Proteina care leagă tiroxina – hipotiroidie,
Proteina care leagă oligoelemente – Zn, Cu - tulburări în transportul
unor medicamente.
2. Proteine implicate în procese imunologice (Ig, C1q, C3) - alterarea
opsonizării, fagocitozei = scăderea apărării anti-bacteriene
3. Proteine implicate in procesele de coagulare
Antitrombina III – hipercoagulabilitate cu tendința la tromboze.
Manifestări clinice
Circumstanțele declanșării sindromului nefrotic pot fi legate de o
infecție respiratorie, o boală generală, evoluția unei nefropatii necunoscute,
intoxicație.
Sexul masculin este predominant afectat (raportul M/F = 2:1), vârsta
de apariție fiind între 2 și 5-6 ani.
Debutul poate fi insidios (2-4 săptamâni) cu paloare, inapetență,
modificări de comportament (capricios, neliniștit, negativist), edeme cu
instalare progresivă, oligurie, fenomene digestive (grețuri, vărsături, diaree).
Foarte rar debutul brusc cu: edeme instalate în câteva ore, HTA,
encefalopatie hipertensivă, insuficiență renală acută sau cardiacă în mod
exceptional.
Perioada de stare se caracterizează prin instalarea sindromului
hidropigen.
 Edemele,
- sunt localizate inițial palpebral și pretibial, se extind perigenital
și la membre, ulterior se pot generaliza,
- întrunesc toate caracterele edemelor renale: albe, moi, pufoase,
nedureroase, lasă godeu la presiune,
- pot fi de intensitate variată, de la forme discrete pâna la edeme
mari (anasarcă).

9
 - Retenția hidro-salină poate duce la ascită, pleurezie,
pericardită, hidrocel.
Manifestări clinice posibile în sindromul nefrotic:
 Oliguria
 HTA reprezintă criteriu de impurificare al sindromului nefrotic; poate
fi prezentă tranzitor la debut și în forma cu leziuni glomerulare
minime
 Semne de hipovolemie: mucoase uscate, hipotensiune arterială,
tahicardie
 Semne de peritonită: durere abdominală, creșterea în volum a
abdomenului, apărare musculară, oprirea tranzitului intestinal,
 Infecții frecvente (urinare, respiratorii, cutanate)
 Tulburări digestive (inapetență, diaree cronică)
 Tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseală, apatie,
somnolență).
 Alte manifestări clinice: dilatații venoase la nivelul peretelui
abdominal, hernie ombilicală, prolaps rectal.
Explorări diagnostice
În diagnosticul sindromului nefrotic, sindromul urinar prezintă o mare
importanță:
- proteinurie > 40 mg/m2/oră însoțită sau nu de oligurie.
- Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei (ISP) are
semnificație terapeutică și prognostică (57% din nefropatiile cu
leziuni glomerulare minime au ISP < 0,10). Electroforeza proteinelor
urinare demonstrează eliminarea predominant de albumine și
transferină (proteinurie selectivă), globulinele se elimina în cantitate
mică, în special IgM, alfa- și betaglobulinele (proteinurie
neselectiva).
- Hematuria apare în sindromul nefrotic impur, densitatea urinară
poate fi normală sau crescută.
Pentru susținerea diagnosticului sindromului nefrotic și precizării
etiologiei acestuia sunt necesare:
- Hipoproteinemia - semn cardinal și obligatoriu < 50 g/l
- Disproteinemie: scăderea albuminelor și gamaglobulinelor, creșterea
alfa2- și betaglobulinelor
- Scăderea transferinei serice
- Hiperlipidemie – ser cu aspect lactescent. În special trigliceride și
colesterol crescute.
- VSH-ul mult crescut (datorită disproteinemiei)
10
 - Hipocalcemie
- Modificări ale coagulogramei (tendința la hipercoagulare) cu
fibrinogen crescut, produși de degradare ai fibrinei crescuți,
Antitrombina III scăzută.
- Modificări ale imunogramei serice - IgG scăzut prin pierderi urinare,
IgA scăzute rar, IgM crescute.
- Uneori IgE crescute la 25% dintre cazuri (în asociere cu atopia).
- Fracțiunea C3 a complementului seric consumată
- Anticorpii antinucleari (pentru copii < 10 ani sau daca sunt prezente
semne de lupus eritematos sistemic),
- Serologia pentru hepatita B și C, HIV, varicelă și ASLO pentru
diagnostic diferențial.
Biopsia renală nu este de rutină deoarece > 80% dintre cazuri sunt
forme de sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime, responsive la
corticoterapie. Indicațiile biopsiei renale:
 Pre-tratament
- Debut < 1 an sau >10 ani
- C3 scăzut
- Hematurie macroscopică, persistentă
- Retenție azotată
 Post-tratament:
- Recidive frecvente
- Corticorezistența.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul edemelor:
- Edemele din insuficiența cardiacă - cianotice, declive, asociate
cu alte semne cardiace (hepatomegalie, jugulare turgescente,
etc)
- Edemele alergice - cu manifestări alergice cutanate, localizate,
eozinofilie, teste de alergie pozitive
- Edemele hepatice - ascita, hepatomegalie, icter, istoric vechi de
suferință hepatică
- Mixedemul - infiltrație generală, godeul se produce greu și
numai la presiune mare, se asociază cu bradipsihie, bradilalie,
evidențierea deficitului hormonal
- Edeme hipoproteice - din malnutriție sau malabsorbție, afecțiuni
hepatice
Diagnosticul formelor de sindrom nefrotic:
- nefroza lipoidă
11
 - sindroamele nefrotice primare care nu se încadrează în nefroza
lipoidă
- sindroamele nefrotice secundare (vezi mai sus).
Tratament
Tratament profilactic
Profilaxia bolii presupune: respectarea indicațiilor și contraindicațiilor
vaccinărilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea
diabetului zaharat etc.
Profilaxia complicațiilor se bazează pe tratament corect și
dispensarizare.
Profilaxia recaderilor implică evitarea factorilor care pot induce
recăderile.
Tratament curativ
1. Tratament igieno-dietetic
- Repausul la pat se impune în perioada cu edeme masive.
- Restricția de lichide caracterizează faza oligurică până la restabilirea
diurezei, având în vedere adaosul de lichide corespunzător
pierderilor insensibile si patologice.
- Regimul desodat se recomandă în perioada edematoasă, cu oligurie
sau hipertensiune arterială.
- Aportul proteic va fi adaptat în funcție de retenția azotată. Dieta
normoproteică se recomandă în absența retenției azotate (2-3
g/kg/zi). Se recomandă proteine cu valoare biologică mare, bogate în
aminoacizi esențiali.
- Se exclud sau se vor limita lipidele animale bogate în acizi grași
saturați. Se preferă lipidele vegetale bogate în acizi grași
polinesaturați.
- Glucidele acoperă cel mai mult din necesarul caloric (3-6 g/kg/zi).
2. Tratament medicamentos
2.a. Tratamentul etiologic. În unele forme de sindrom nefrotic
secundar se aplică tratamentul etiologic: penicilină (în luesul
congenital), antimalarice (în malaria), tuberculostatice (în tuberculoză).
2.b. Tratamentul patogenetic. Este singurul aplicabil într-un număr
mare de sindroame nefrotice cu etiologie neprecizată.
Corticoterapia reprezintă medicația de primă intenție.
Terapia inițială constă in:
 Prednison 60 mg/m2/zi pentru 4 săptamâni (maxim 80 mg); la
80% din pacienții responsivi remisiunea apare după 14 zile. Încă
14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori
12
 normale. În absența răspunsului la Prednison în primele 30 zile
de administrare se consideră că sindromul nefrotic este
corticorezistent.
 Apoi Prednison 40 mg/ m2 în regim alternativ pentru 4
săptamâni (maxim 60 mg);
 Reducerea treptată a steroidului cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare
săptamâna pentru alte 4 săptamâni, apoi oprirea corticoterapiei.
Pacientul și tutorii legali trebuie informați despre efectele
secundare și riscul corticoterapiei.
Terapia cu metilprednisolon. Metilprednisolon 30 mg/kg/doză (doza
maximă 1g), 6 doze în regim alternativ, apoi Prednison 2 mg/kg/zi, 1 lună
continuu, apoi 1 lună discontinuu, urmată de scăderea progresivă a dozei
pâna la întrerupere.
Tratamentul recăderilor se efectuează cu Prednison 60 mg/m2/zi până
la obținerea remisiunii (minimum 4-6 săptămâni), apoi 40 mg/m 2/zi la 2 zile
în urmatoarele 4 săptamâni.
Tratamentul SN cu recăderi frecvente/corticodependent impune
tratament individualizat cu Prednison în regim alternativ, timp de minim 3-6
luni, cu doza care poate menține remisiunea și induce efecte secundare
minime (în general 0,5-1mg/kg administrate la 2 zile).
Absența unui răspuns satisfăcător la corticoterapie impune adoptarea
unei terapii alternative.
Criteriile de introducere a terapiei alternative:
- Recăderi la doze peste 1 mg/kg/zi în regim alternative
- Recăderi la doze peste 0,5 mg/kg/zi în regim alternativ, însoțită
de unul sau mai multe dintre următoarele elemente:
o Manifestări clinice severe: hipovolemie, tromboze
o Efecte secundare marcate ale corticoterapiei
o Noncomplianța la tratament
Preparate utilizate:
 Agenți alchilanți: Ciclofosfamida, Clorambucil cu rezultate bune
de lungă durată, atestate prin studii clinice numeroase;
 Levamisolul prin efectul său imunomodulant menține remisiunea
în aproximativ 50% din cazurile de sindrom nefrotic
corticodependente
 Ciclosporina A utilizată în sindromul nefrotic corticodependent,
uneori (în școala austriacă) fiind chiar ca “a 2-a linie
terapeutică”. Principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind

13
 necesară monitorizarea atentă a funcției renale în timpul
tratamentului și a nivelului seric.
 Micofenolat mofetil
 Tacrolimus, datorită nefrotoxicității rămâne opțiunea de “a 3-a
linie terapeutica”
2.c. Tratamentul simptomatic și al complicațiilor
Tratamentul sindromului hidropigen
 Consilierea tutorilor despre posibilele complicații ale edemului.
 Dietă hiposodată: 1500-2000 mg sodiu/zi, restricție moderată de
lichide, diuretice și infuzie de albumină.
 Edemele moderate impun utilizarea diureticelor cu acțiune lentă:
Hidroclorotiazidă 1-4mg/kgc/zi po, Spironolactonă 1-3 mg/kgc/zi
p.o.
 Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4
mg/kgc/zi i.v., după corectarea volemiei cu Albumină umană 20%
Tratament antihipertensiv
 Controlul tensiunii arteriale sub percentila 90.
 Dieta hiposodată 1500-2000 mg sodiu/zi, exerciții și reducerea
greutații daca e prezentă obezitatea.
 Betablocanți selectivi de tip Atenolol
 Inhibitori ai enzimei de conversie de tip Captopril sau Enalapril,
au și efect de reducere a proteinuriei. Necesită consiliere legată de
contraindicațiile acestor medicamente în sarcină.
Antibioterapia
 Indicată doar in infecțiile intercurente dovedite, va fi țintită si
energică
 În caz de ascită importantă, se va face profilaxia peritonitei
pneumococice.
Protecție gastrică dacă Prednisonul provoacă iritație gastrică. Se
administreaă Ranitidina 4 mg/kg/zi, 2 prize
Complicațiile tromboembolice - prevenirea cu tratament antiagregant
plachetar (Dipiridamol 3mg/kgc/zi).
Hiperlipemia - tratamentul dietetic este suficient în sindromul nefrotic
corticosensibil.
Insuficiența renală acută poate necesita terapie de supleere renală.
Evoluția
După introducerea corticoterapiei, mortalitatea prin sindrom nefrotic a
scăzut semnificativ. Ramâne însă, o boală cronică cu recăderi, cu

14
administrare de medicamente cu efecte adverse semnificative și cu progresie
posibilă spre insuficiența renală cronică.
Sunt descrise, următoarele tipuri de evoluție ale sindromului nefrotic:
1. Remisiune: proteinurie <40 mg/m2/oră sau proteinuria determinată
cu bandeleta urinară = 0/urme, pentru 3 zile consecutiv
2. Recădere: proteinurie >40 mg/m2/oră sau proteinurie determinată
cu bandeleta urinară = (++) / mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu
condiția ca bolnavul să fi fost înainte în remisiune
3. Steroid dependentă: 2 recăderi consecutive survenite în timpul
corticoterapiei sau în primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei.
4. Steroid rezistență: absența unui răspuns favorabil în primele 4
saptamâni de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi.
Complicații
Complicații legate de boală
 Infecții microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonită,
septicemie); virale: varicelă, rujeolă, zona zoster; incidența
crescută a infecției de tract urinar;
 Trombo-embolice (datorate hipercoagulabilitații);
 Retenția masivă de lichide prin fenomenele compresive pot
induce tulburări funcționale, hernia;
 Hiperlipemie poate contribui la amorsarea și întreținerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabilă de inițierea și
evoluția aterosclerozei;
 Insuficiența renală acută.
Complicațiile tratamentului sunt efectele secundare ale
corticoterapiei, imunosupresoarelor sau a altei medicații folosite
Prognostic
Sindromul nefrotic pur prezintă următoarele particularități:
- Pronostic bun la cei ce răspund la corticoterapia inițială
- Recăderile sunt mai frecvente în primul an, numărul de
recăderi nu afectează evoluția naturală a bolii (2-4 ani)
- Absența recăderilor timp de 2 ani fără corticoterapie se
consideră vindecare completă
- Deși rară, este posibilă transformarea unui sindrom nefrotic
corticosensibil într-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat
și risc de evoluție spre boala renală cronică.
Sindromul nefrotic impur este caracterizat prin:
- 1/3 evoluție spre boala renală cronică după 5 ani
- 1/3 proteinurie persistentă
15
 - 1/3 evoluție bună
- 25% risc de recurență după transplant renal.
Vaccinarea
Vaccinarea antipenumococică este recomandată.
Imunizarea copilului și a familiei cu vaccin antigripal inactivat se va
efectua anual.
Amânarea vaccinurilor vii atenuate respectă unele restricții.
Vaccinarea anti varicelă se efectueaza în funcție de evaluarea
serologică; administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienții
imunocompromisi nonimuni.

INFECȚIA DE TRACT URINAR

Definiție
Infecţia de tract urinar (ITU) este un proces inflamator la nivelul
tractului urinar, determinat de prezenţa si multiplicarea la acest nivel a
microorganismelor uropatogene.
Bacteriuria asimptomatică reprezintă prezenţa bacteriilor în urină, în
absenţa manifestărilor de infecţie urinară.
Epidemiologie
Prevalenţa ITU este dependentă de vârstă si sex.
ITU este mai frecvent întâlnită la sexul feminin, indiferent de vârstă cu
excepția sugarului (după unele studii).
La băieţii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rară comparativ
cu cei fără circumcizie.
Clasificare
Infecţia de tract urinar se clasifică în funcţie de evoluţia bolii si în
funcţie de localizare.
În funcţie de evoluţie: ITU acută (clasica „primoinfecţie”), ITU
recurentă (urina este sterilă între episoade).
ITU recurentă poate fi produsă prin următoarele mecanisme:
nevindecarea completă a ITU iniţiale (recădere), reinfecţia tractului urinar.
ITU nevindecată poate fi consecinţa terapiei cu un antibiotic la care agentul
patogen este rezistent, a noncomplianţei la tratament, ori a existenţei unor
factori care interferează cu concentraţia terapeutică a antibioticului în urină
(litiază urinară, insuficienţă renală) sau, rar, infecţiei polimicrobiene.
Reinfecţia survine după sterilizarea urinei si este produsă de o bacterie
diferită de cea care a produs infecţia anterioară.
16
 În funcţie de simptomatologie şi de localizarea infecţiei distingem:
- pielonefrită sau ITU înaltă,
- cistită sau ITU joasă,
- bacteriurie asimptomatică (prezenţa bacteriilor în urină în titru
semnificativ fără manifestări de infecţie urinară).
La sugar si copilul mic ITU febrilă are foarte frecvent localizare înaltă,
motiv pentru care, la aceasta vârstă infecţia trebuie tratată ca o pielonefrită.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent ITU este produsă de bacterii enterale aerobe, Gram-
negative, pe primul loc situându-se Escherichia coli (75-90%), urmată de
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Mai rar sunt
implicate bacterii Gram-pozitive: Enterococcus, Staphylococcus aureus,
streptococii si stafilococii cogulazo-negativi.
Dintre agenţii patogeni non-bacterieni ce pot produce ITU (uneori cu
aspect de cistită hemoragică): virusuri (adenovirusuri, ori cele herpetice),
protozoare (trichomonas), micoze (Candida).
În patogenia ITU intervin 2 factori:
a. Factorul determinant (reprezentant de agentul patogen)
Dintre factorii ce ţin de germenele patogen amintim: antigenele
polizaharidice de suprafaţă, fagocitoza, activitatea bactericidă a serului,
fimbriile (care permit aderenţa la uroepiteliu – la fel ca la E.Coli)
endotoxinele care reduc peristaltismul intestinal (la bacterii gram negative).
b. Factori favorizanţi locali (ai tractului genito-urinar) si generali
(imunocompetenţa organismului).
Factorii favorizanţi ai ITU ce ţin de tractul urinar sunt multipli: refluxul
vezico-ureteral (RVU), obstrucții, litiaza, staza urinară, infecţiile genitale.
Numerosi sunt si factorii ce ţin de organism care includ: malnutriţia,
imunodeficienţele congenitale sau dobândite, diabetul zaharat dezechilibrat.
Calea de pătrundere a agentului infecţios în tractul urinar poate fi
ascendentă (flora perineală ajunge prin uretră în vezică, apoi urcă în ureter
până la rinichi) sau descendentă – hematogenă, dintr-un focar infecţios (mai
frecvent la nou născut si sugar).
Anatomie patologică
Aspectul macroscopic al vezicii urinare în ITU este de congestie si
edem al mucoasei, cu petesii si hemoragii. Rinichiul din pielonefrita acută
este mărit de volum, cu zone triunghiulare de coloraţie gălbuie la secţiune,
având baza spre corticală si vârful în apropierea unui calice, cu edem si
infiltrate inflamatorii în medulara renală si bazinetul renal. În lipsa

17
tratamentului pot apare microabcese care pot conflua, cu formare unui abces
renal.
Microscopic se evidenţiază în tubii renali celule epiteliale descuamate,
leucocite, cilindri leucocitari, uneori germeni.
Tabloul clinic
La sugar si copilul mic debutul ITU, este de obicei, brutal cu febră,
frison, jenă la micţionare, iritabilitate neexplicată, chiar cu tulburări
digestive, alterarea stării generale.
In caz de ITU joase (mai frecvent la copilul mai mare si adolescent)
debutul este insidios cu astenie, apatie, subfebrilităţi, febră oscilantă sau
sindrom febril prelungit, polakidisurie, algurie.
În perioada de stare tabloul clinic al ITU la sugar si copilul mic este
dominat de semnele generale (subfebrilităţi/febră, inapetenţă,
stagnare/scadere ponderală, agitaţie (specifică dacă apare în timpul
micţiunii), indispoziție si digestive (vărsături, diaree, dureri abdominale,
icter) orientând adesea medicul spre o altă patologie).
Uneori părinții sesizează mirosul neplacut al urinii, de aceea, la un
sugar sau copil mic cu febră fără o cauză aparent clinică, se va suspecta
întotdeauna ITU. Suspiciunea se impune în special dacă febra este mare
(>39oC), există antecedente de ITU, starea generală alterată, există un grad
de sindrom toxic, este prezentă deshidratarea si lichidele nu pot fi
administrate per os. Probabilitatea este mai mare dacă febra survine la un
sugar <8 săptămâni sau dacă se asociază cu stare toxică si deshidratare
(recomandare de tip A).
La copilul mare simptomatologia include:
- manifestări clinice generale - alterarea stării generale,
febră/subfebrilitate, subicter/icter;
- manifestări digestive (mai rare decat la sugar) greţuri, vărsături
si
- manifestări locale: jenă/durere lombară, tulburări de micţiune
(polakidisurie), modificarea mirosului si culorii urinii (sesizabile
si de părinţi la copii cu ITU recurente, în timpul reactivării).
Investigații biologice
Examenul de urină
Desi urocultura reprezintă metoda standard pentru confirmarea ITU,
examenul de urină este o investigaţie orientativă utilă pentru diagnostic si
are avantajul rezultatului rapid. Evidenţierea microscopică a leucocitelor sau
a bacteriilor în urină poate avea valoare în diagnosticul ITU (leucociturie,

18
bacteriurie). Rezultatul negativ al urinei necentrifugate nu exclude
diagnosticul de ITU.
Testul esterazei leucocitare
Esteraza este produsă prin activarea leucocitelor si este folosit pentru
diagnosticul ITU desi are unele limite (leucocituria nu este întotdeauna
prezentă în ITU).
Testul nitriţilor se bazează pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o
enzimă (nitrit-oxidaza) care transformă nitraţii urinari în nitriţi. Cu toate
aceste testul are o sensibilitatea redusă, în special la sugar. Este necesar un
contact de câteva ore între bacterii si nitraţi pentru pozitivare, bacteriile
Gram-pozitive nu sintetizează nitrit-oxidază si prin urmare testul este
negativ în acest caz.
Cu toate aceste limite ale examenului de urină, dacă examenul
microscopic si markerii biochimici (nitriţi, esterază leucocitară) nu
evidenţiază modificări, diagnosticul de ITU este foarte puţin probabil. Este
dovedit că testul esterazei leucocitare si nitriţilor sunt mai valoroase în
diagnosticarea ITU când sunt utilizate împreună decât separat.
Diagnosticul bacteriologic
Eșantionul de urină pentru urocultură se poate obţine prin 5 tehnici:
- din mijlocul jetului mictional;
- cu colector steril (pungă din plastic atasată);
- tampoane pentru colectat urina;
- prin cateterism vezical;
- prin puncţie vezicală suprapubiană. (ultimele doua procedee
disponibile doar la spital).
Metoda recoltării cu colector steril este cea mai simplă si cea mai puţin
traumatizantă. Această metodă de recoltare a urinei decelează ITU în
proporţie de 100%, dar există o rată înaltă (85 - 99%) de rezultate fals-
pozitive.
Obţinerea urinei prin puncţie vezicală suprapubiană este considerată
metoda standard pentru diagnosticul ITU recidivante deoarece nu există
riscul contaminării (conform ghidurilor pediatrice americane, la copii sub 2
ani). Cateterizarea uretrală este o metodă invazivă, există riscul introducerii
unor microorganisme în tractul urinar, anterior cateterizării presupus sterile.
La copilul cu controlul micţiunii se preferă metoda jetului mijlociu (din
urina emisă dimineața la trezire), iar la sugar si copilul mic colectorul steril
este preferat.
Urocultura este pozitivă când evidenţiază peste 100.000 (105)
germeni/ml urină. Se consideră rezultat incert sau ITU posibilă la un
19
rezultat între 10.000 – 100.000 germeni/ml urină care impune repetarea
uroculturii si negativă sub 10.000 germeni/ml urină.
Dacă nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncţia vezicală,
diagnosticul cert de ITU poate fi formulat în situaţia în care avem 2
uroculturi (recoltate cu colector steril ) pozitive (>105 colonii/ml) si alăturat
examenul de urină pe bandeletă modificat (nitriţi, leucocite, bacterii).
Analizele de laborator efectuate pot evidentia leucocitoza cu neutrofilie
precum si un sindrom inflamator acut (CRP, VSH, rar fibrinogenul,
crescute).
Evaluarea imagistică
Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia
urinară, uretrocistografia micţională, scintigrafia renală si, din ce în ce mai
rar folosită, urografia intravenoasă.
Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune în evidenţă:
- hidronefroza, secundară unui sindrom de joncţiune pielo-ureterală
sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;
- dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau
prin reflux vezico-ureteral (RVU) de grad mare;
- hipertrofia peretelui vezical secundară unei disfuncţii micţionale sau
cistitei cronice;
- ureterocelul.
- modificări ale ecogenităţii si dimensiunilor rinichilor produse prin
inflamaţia acută a parenchimului.
- Ecografia normală nu poate exclude refluxul vezico-ureteral de grad
mic.
Cistografia micţională evidenţiază RVU. Frecvenţa refluxului vezico-
ureteral la sugarul cu ITU este peste 50%. Precizarea gradului refluxului
este importantă pentru stabilirea evoluţiei naturale si riscului de leziuni
renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de
4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, si de 8-10 ori mai
mare comparativ cu cei fără reflux.
Uretrocistografia micţională nu se recomandă de rutină în ITU. La
sugarii cu vârsta < 6 luni este indicată în caz de ITU recurentă.
Uretrocistografia micţională nu este indicată la copiii peste 3 ani, chiar în
caz de ITU recurentă (se efectuează ecografie ± scintigrafie renală). Pentru
urmărire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (scintigrafia). Până
la efectuarea investigaţiei se recomandă tratament antiinfecţios profilactic.
Scintigrafia renală este frecvent efectuată folosind acid
dimercaptosuccinic (DMSA), evidenţiază defectele parenchimatoase renale
20
si apreciază funcţia renală. Este indicată des la 4-6 luni de la episodul acut,
în caz de ITU recurentă.
Urografia i.v nu se recomandă de rutină la copilul cu ITU. Această
investigaţie este indicată doar în condiţiile în care ecografia evidenţiază
dilatarea ureterului sau a bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu
indică RVU. Urografia i.v. poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia
joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de
jonctiune pieloureterală.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se va sustine pe baza anamnezei care poate
evidenţia (recurenţa infecţiei urinare, factori favorizanţi, boli asociate) a
simptomatologiei clinice si a investigaţiilor biologice (examen urinar,
microscopie+ biochimie, urocultura) dar si imagistice.
În formularea diagnosticului de ITU se va preciza tipul: înalta (PNA)
sau joasă (cistita), agentul etiologic (ex. E. Coli) si factorii favorizanţi (ex.
stenoza de jonctiune pielo-ureterală).
Diagnosticul diferențial
Se face între ITU înaltă (PNA) si ITU joasă.
În PNA tabloul clinic este mai răsunător (stare generală alterată, febră
înaltă > 390C, lombalgii/ simptome digestive, sindrom inflamator prezent,
leucociturie si uroculturi positive), iar în ITU joasă simptomele sunt reduse
(stare generală relativ bună, afebril/subfebril, disurie/ durere în hipogastru).
La sugar si copilul mic se impune diagnosticul diferenţial cu boala
diareică acută simplă sau cu sindrom acut de deshidratare, iar la nou născut
si sugar mic cu sindrom icteric (consecutiv hemolizei intrainfecţioase),
hepatita virală (v. citomegalic) transmis transplacentar, icter hemolitic prin
incompatibilitate Rh sau ABO.
La copilul mare se vor exclude nefritele interstiţiale abacteriene
(leucociturie cu uroculturi sterile), hidrolitiaza si litiaza renală.
La copilul de orice vârstă se face diagnosticul diferenţial cu stările
septice, meningoencefalite, afecţiuni digestive sau TBC renal (mai des
vezical).
Tratament
Terapia în ITU depinde de localizarea infecţiei (PNA/cistita), vîrsta
pacientului, severitatea bolii si rezistenta germenului la tratament.
Obiectivele terapiei ITU sunt:
1) sterilizarea urinii,
2) prevenirea diseminării infecţie,
21
 3) reducerea lezării rinichiului (cicatrici-scarring).
În următoarele situaţii se recomandă spitalizarea copilului cu ITU:
vârstă <6 luni: nu acceptă lichide per os, vărsături persistente, deshidratare
medie severă, stare toxică, febră >38,5 gradeC, obstrucţie de tract urinar.
Tratamentul ITU include tratamentul profilactic si curativ (igieno-
dietetic si etiologic). Tratamentul etiologic consta in perioada de atac a
antibioterapiei si perioada “de consolidare”.
Profilaxia bolii implică igienă locală riguroasă, micţiuni mai frecvente
pentru a preveni stagnarea infecţiei, cură de diureză uneori, profilaxia
complicaţiilor si tratamentul corect al bolii.
Tratamentul igienic (repaus la pat în perioada febrilă sau în manifestări
septice, odihnă prelungită în caz de ITU repetate pe fond malformativ,
orientare scolară (în ITU cronice), tratamentul dietetic si măsuri generale:
hidratare abundentă pentru lavaj renal, evitarea condimentelor în alimentatie
(piper, boia, mustar) si unele măsuri speciale în cazul edemelor sau HTA
(evitarea încărcării hidro-saline) sau spălatul regiunii perineale după contact
sexual, la adolescente.
Tratamentul etiologic vizează eradicarea germenului cauzator de ITU.
În infecţia urinară antibioticul se alege în funcţie de antibiogramă. Cele mai
folosite antibiotice pentru ITU joasă sunt Cefalosporine orale, Amoxicilina:
20-50 mg/kg/zi, Biseptol: 6-8 mg/kg/zi (TMP), acid nalidixic: 30-50
mg/kg/zi, Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi. Durata tratamentului variaza între 7-10
zile.
În infecţia urinară înaltă (PNA) tratamentul de atac (de sterilizare)
durează 10-14 zile, iar asocierile antibiotice cele mai folosite sunt
cefalosporine + aminoglicozide; cefalosporine + quinolone (aceste asocieri
se recomandă în PNA formă severă). La unele forme moderate,
necomplicate se utilizează bi/monoterapia per os sau iv (Biseptol 8
mg/kg/zi, Ceftriaxona 50-80 mg/kg/zi; Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi,
Gentamicina 3-5 mg/kg/zi).
Tratamentul de consolidare (profilaxia recidivelor) se practică, în
general, sub formă de monoterapie, minim 3-6 săptămâni la cazurile cu
aparat renourinar integru sau până la corectarea chirurgicală, în cazul
recidivelor pe fond malformativ. Se poate apela la o schemă de terapie
alternativă, cu mai multe preparate chimioterapice, care se administrează
cîte 10 zile alternativ (Acid nalidixic 50 mg/kg/zi 10 zile; Ceftibuten,
Cefalexin, Ceclor 30-50 mg/kg/zi; Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi 4-7 zile apoi 2-
22
3 mg/kg/zi până la 10 zile; Biseptol 10 mg/kg/zi, Amoxicilină 50 mg/kg/zi
combinată cu clavulanat). La finele tratamentului se efectuează 3 uroculturi
consecutive; dacă acestea sunt sterile puseul de ITU este considerat
vindecat.
Tratamentul simptomatic al ITU se administrează în funcţie de
necesitate: antispastice (No Spa, Papaverină), antalgice (Algocalmin),
antitermice (Paracetamol), antiemetice (Metoclopramid) etc.
Deoarece terapia antibiotică din ITU se începe înaintea identificării
agentului patogen si a detectării sensibilităţii acestuia la antibiotice, alegerea
antibioticului de primă intenție se face în funcţie de următoarele criterii:
- vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă),
- sensibilitatea bacteriilor în comunitatea respectivă
- severitatea clinică si localizarea infecţiei (înaltă sau joasă),
- antibioticele utilizate anterior si
- alergia la unele antibiotice.
Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcţie de sensibilitatea
agentului patogen poate să nu fie necesară dacă evoluţia clinică este bună.
Iniţierea antibioterapiei în ITU se face imediat după recoltarea uroculturii.
Durata optimă a terapiei antibiotice în ITU nu a fost stabilită. Curele
scurte s-au dovedit a fi mai puțin eficiente, comparativ cu terapia
convenţională. Academia Americană de Pediatrie recomandă 7-14 zile de
terapie antibiotică la copii în vârstă de 2 luni până la 2 ani cu ITU febrilă,
10-14 zile la cei cu ITU complicată si 7-10 zile la cei cu ITU simplă. Curele
mai scurte de 7 zile nu se recomandă la copil, indiferent de tipul
antibioterapiei.
Următorii parametri clinici trebuie urmăriţi pe durata terapiei ITU,
influenţând schimbarea rutei de administrare antibiotică: temperatura,
semnele de toxicitate, aportul de lichide per os si tolerarea medicaţei orale.
Repetarea uroculturii după 48-72 ore de terapie antibiotică nu este în general
necesară dacă evoluţia clinică este favorabilă si agentul patogen izolat este
sensibil la antibioticul administrat. Desi majoritatea medicilor recomandă
urocultura la 3-7 zile de la încheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu
există date în literatură despre utilitatea acestei conduite.
Evoluție. Complicații
În general, evoluţia este favorabilă cu vindecare spontană sau sub
tratament (modalitatea evolutivă cea mai frecventă). Rareori are loc
cronicizarea cu distrugerea treptată a parenchimului renal care duce la
insuficienţă renală.

23
 Agravarea poate evolua cu instalarea rapidă a insuficienţei renale acute,
rar.
Se consideră recădere: reapariţia uroculturilor pozitive în primele 6
săptămâni de la negativare sub tratament si reinfecţie: reapariţia
simptomatologiei clinico-biologice la interval mai mare de 6 săptămâni
după negativarea uroculturilor.
Complicatiile infecţioase posibile constau în supuraţii renale, necroză
papilară, septicemie, flegmon perinefritic.
Dispensarizare
Nu se impune dispensarizarea unui copil cu ITU izolată. Uroculturile
efectuate la 7 zile dupa încheierea tratamentului confirmă vindecarea. La
copiii la care ITU survine pe un fond malformativ sau predispozant este
necesar controlul uroculturilor periodic (pe parcursul tratamentului si la 7
zile după sistarea terapiei, săptămânal până la o lună, lunar până la 6 luni,
trimestrial până la 2 ani) cît si imagistic pâna la rezolvarea factorului
favorizant.

INSUFICIENȚA RENALĂ
(BOALA CRONICĂ DE RINICHI)

Definiție
Insuficiența renală cronică, denumită recent boală cronică de rinichi
(BCR) este un sindrom clinico-biologic, consecință a distrugerii progresive
si ireversibile a masei nefronale, definit prin scăderea filtrării renale
glomerulare (RFG) sub 60 ml/min timp de peste 3 luni.
Etiologie
Cauzele BRC la copil diferă semnificativ de cele ale adultului
(nefropatia diabetică, etc).

Etiologia BCR la copil la noi în țară (A. Bizo – 2010, pe un lot de 220 copii)

Uropatii malformative 35,5%

Glomerulonefrite primare 28,6%
PNC 9,1%
Vezica neurogenă 5,5%
Hipoplazie, displazie renală 6,8%
Glomerulonefrite secundare 3,2%
24
 Necunoscută 3,2%
Altele (boli rare, etc) 7,7%

Investigații orientative pentru depistarea etiologiei:

- ecografia, eventual ecocardiografia,
- bacteriologia urinară (urocultură),
- cercetarea cistinuriei, oxalozei,
- cistografia mic’ională dacă e indicată.
Investigații radioizotopice (cu izotopii DMSA, modern - MAG3)
- urografia – foarte rar indicată
- C3, C4, AAN, Ac.AntiADN, ANCA, antiMBG
- biopsia renală
- consult ORL, oftalmologic
- altele: genetice, moleculare.
Investigații pentru evaluarea severității
- explorarea hematologică completă, cu feritina, transferina;
- biochimie: uree, creatinină, acid uric, electroliți (fosfor, calciu
ionizat),
- Fosfataza alcalină
- ASTRUP
- PTH și unde este posibil vitamina D
- Creatinina urinară, uree urinară, proteinurie, calciu urinar (din
urina/24h)
- radiologie: vărsta osoasă, mineralizare și osteodensitometrie
(DEXA)
- ECG, ecocardiografie pentru hipertrofia VS / hipertrofia VD, în
dinamică.
- evaluarea filtrarii glomerulare se face prin calcul - formula
Schwartz, MDRD sau folosind colectarea urinei/24h, valorile
precizând stadiile BCR:

Tabel – Stadiile BRC

Stadiu Rata filtrarii glomerulare
BRC (ml/min/1,73m2)
N => 90
1 => 90
2 60-89
Descriere
Daca exista factori de risc: monitorizare
Leziuni renale documentate cu RFG normala
sau crescuta
Leziuni renale cu reducerea usoară a RFG

25
 3 30-59 Leziuni renale cu reducere moderată a RFG
4 15-29 Leziuni renale cu reducere severă a RFG
5 < 15 (sau stadiu dialitic) Insuficiența renală decompensată/terminală

Tablou clinic
Manifestări clinice datorate tulburărilor metabolice: statura mică, dureri
osoase cu deformări ale scheletului și fracturi, astenie, concentrare dificilă,
iritare, insuficiență cardiac, uneori.
Poliuria, manifestare precoce datorită defectului de concentrare a urinii
la nivel tubular sau uneori oliguria, în stadiile avansate.
Uremia produce manifestări clasic incluse în:
- gastrita uremică
- pericardita uremică
- neuropatia uremică
- encefalopatia uremică.
Tratament (predialitic, precizat la complicații)
Obiectivele tratamentului:
- ameliorarea stărilor comorbide,
- prevenirea deteriorării suplimentare a funcției renale,
- asigurarea creșterii și dezvoltarii normale,
- prevenirea sau tratarea complicațiilor cardiovasculare.
Managementul BCR stadiu predialitic
- corectarea dezechilibrelor metabolice și electrolitice,
- ameliorarea creșterii, cu administrare de hormon de creștere,
- menținerea funcției renale reziduale pe o perioadă cât mai lungă cu
încetinirea progresiei spre BCR (nutriție orientată, posibil
ketoanalogi p.o.)
- pregatirea bolnavului în vederea terapiei de substituție renală,
inclusiv intervenția psihologică.
Pregătirea bolnavului în vederea terapiei de supleere
- Imunizarea bolnavului cu cel puţin 3 luni inainte de începerea
terapiei de substituție,
- Pregătirea abordului vascular
- Asigurarea suportului psihologic și dacă e posibil, social;
- Alegerea metodei de substituție renală (hemodializă, dializa
peritoneală, transplant).
Complicații

26
 Hipostatura sau retardul de creștere sunt elemente constant prezente la
copiii cu BCR fiind un obstacol major în calea integrării sociale/școlare a
acestora.
În patogenia creșterii încetinite se află malnutriția cronică, anemia,
acidoza metabolică prezentă constant, osteodistrofia dar și alte alterari
hormonale. Osteodistrofia renală are ca și cauze boala ososasă adinamică cu
absența fibrozei, dar cu reducerea ratei de formare a osului prin absența
osteoblastelor și osteoclastelor, alăturată osteitei fibrozante și uneori
osteoporozei induse de corticoterapie. Tratamentul conține chelatori de
fosfor și clasic suplimentare cu sare de calciu și vitamina D activă
(Calcitriol): 0,25-0,5mg, zilnic.
Anemia apare în stadiile incipiente ale BRC, iar targetul Ht în
tratamentul cu Eritropoietină și fier în BRC este 33-36% (valori sub 33%
pot accelera evoluția spre stadiul final al BRC) sau Hb de peste 11 g/dL,
Caracteristici: anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă
Acidoza metabolică, cel mai greu de combătut cu terapie predialitică, are
ca și cauze: clearance-ul renal deficitar al produșilor de catabolism celular
(acizi) și reabsorbția deficitară a bicarbonatului la nivel tubular.
Consecințele sunt modificări ale structurii osului, blocarea efectelor
hormonului de creștere, reducerea sintezei renale de 1,25(OH) 2D3.
Administarea de bicarbonat per os este controversată.
Prognosticul BCR este infaust fără metodă de supleere a funcției renale
pierdute, alegerea metodei – dializă (hemo sau peritoneală) sau transplant
(iterative/per primam sau de la cadavru ori donator viu înrudit) este o
decizie influențată / dictată de posibilități sociale, condiții de viață,
școlarizare, domiciliu, decizia părinților și cu consultarea psihologului și
asistentului social.

27