FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

No. CM/Reg :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
Nama ayah / ibu :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Jenis Kelamin :
Gol darah :
Tanggal Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ( perjalanan penyakit sekarang dan upaya yang sudah
dilakukan baik mandiri atau terapi yang sudah didapatkan di fasilitas kesehatan)

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (untuk pasien balita)

Prenatal :
Intranatal :
Postnatal :

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil :
Riwayat perawatan RS :
Obat-obatan yang digunakan :
Riwayat operasi / tindakan :
Riwayat alergi :
Kecelakaan :
Imunisasi (sebutkan jenis imunisasi yang sudah didapat anak):

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram keluarga)

VII. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh anak :
Hubungan anggota keluarga :
Hubungan dengan teman sebaya :
Pembawaan secara umum :
Lingkungan rumah (uraika sesuai kriteria rumah dan lingkungan sehat):

VIII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai :
Selera makan :
Alat makan yang dipakai :
Pola makan / jam :
Pola tidur (siang dan malam) :
Kebiasaan sebelum tidur :
Mandi / Personal Hygiene :
Aktivitas bermain :
Eliminasi (BAB dan BAK) :

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
Status nutrisi (Gizi baik, sedang atau kurang)
Status cairan :
Obat-obatan :
Aktivitas :
Tindakan keperawatan :
Data tambahan :

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda vital :
TB/BB (persentile) :
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :
Dada :
Jantung :
Paru :
Perut :
Punggung :
Ekstremitas :
Kulit :
Genetalia :

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (dengan KPSP atau DDST II)

Kemandirian dalam bergaul :
Motorik halus :
 Motorik kasar :
Kognitif dalam Bahasa :

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

XIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (uraikan hasil ):

XIV. INFORMASI LAIN YANG DIPERLUKAN

XV. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (dalam bentuk tabel)

XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)