Parte 2: Hacer que tu cuidado y trabajo sean más seguros.

El personal no quiere lastimar a los pacientes, pero a menudo termina haciéndolo. La experiencia,
la competencia y el trabajo arduo no siempre protegen contra errores y omisiones que resultan en
daños.

Hay momentos en que podemos ver claramente cómo una acción en particular resulta en un
incidente o casi falla, pero a menudo nuestras acciones simplemente rompen capas de defensa,
creando condiciones invisibles de mayor riesgo. Esta sección ofrece algunas preguntas y
sugerencias relacionadas con cada uno de los elementos comunes de los factores humanos que
pueden ayudarlo a mirar de nuevo su lugar de trabajo y las cosas que hace con una perspectiva
nueva, una que se centra en la "prueba de errores". Esperamos que esto le ayude a hacer más
segura su práctica y la de sus colegas.

El primer paso es aceptar que todos cometemos errores u olvidemos las cosas,
independientemente de nuestra experiencia, capacidad técnica o antigüedad. Puede ser tan
simple como olvidarse de tomar la radiografía de un paciente cuando los lleva al cine y tiene que
regresar para recibirlos, o catastrófico, como recoger una jeringa incorrecta y administrar una
dosis de medicamento fatal. Cada uno de nosotros es humano y eso significa que nunca somos
100% perfectos, el 100% del tiempo.

La lista a continuación describe las principales áreas cubiertas en esta sección. Aquí se hace mayor
hincapié en los factores humanos en juego en la dinámica del equipo, ya que a menudo se
identifica como un factor contribuyente en muchos incidentes de seguridad del paciente.

1. Cognición y carga de trabajo mental.

2. Distracciones
3. El entorno físico.
4. Exigencias físicas.
5. Servicio / diseño de producto.
6. trabajo en equipo
7. Diseño del proceso.

En 2008, la NPSA produjo una serie de folletos llamados "Diseño para la seguridad del paciente"
que muestran, con más detalle, cómo una serie de factores humanos pueden crear errores de
mayor riesgo. La serie se centra en la seguridad de los medicamentos, pero los principios son
aplicables a todos. Puede encontrar la serie en http://www.npsa.nhs.uk/nrls/medication-
zone/design-for-patient-safety- medicine-topics /.

1. Cognición y carga de trabajo mental.

Estrés

Recuerda, traemos todo nuestro ser al trabajo. Otras presiones de la vida se pueden olvidar de
forma intermitente si estamos ocupados, pero en última instancia, todavía están con usted
mientras trabaja. El estrés puede ser el resultado de estos factores personales o debido a la alta
presión ejercida por nuestra carga de trabajo o una situación de emergencia, pero puede resultar
en una falta de concentración o concentración, o concentrarse demasiado en los detalles a
expensas del contexto más amplio.
• Sea consciente de sí mismo. Si se siente estresado y tiene problemas para concentrarse, corra un
mayor riesgo de cometer un error. Concéntrese primero en las tareas en su día que son de alto
riesgo o donde es particularmente importante que lo haga bien. ¿Dónde y cuándo podría obtener
ayuda de otra persona para verificar su trabajo? ¿Puedes hacer tiempo extra para hacer una doble
comprobación? Si constantemente tiene que hacer esto, piense en lo que está causando el estrés
y considere cómo podría abordarse; por ejemplo, al plantear cuestiones de personal o demandas
de trabajo con colegas o gerentes

• Haga algo similar cuando esté ocupado o apresurándose. Tómese unos segundos para que se
agote el tiempo de espera antes de administrar un medicamento o después de tomar una decisión
importante para preguntarse a sí mismo o a un colega: "Permítame verificar que tengo este
derecho". Parece sencillo, pero a menudo no lo hacemos pensando que los pocos segundos que
tomará nos retrasarán aún más, no

• Piense en lo que sucede en situaciones de emergencia. ¿Asignas rápidamente un líder claro?

¿Alguien está haciendo un seguimiento del tiempo, los medicamentos y las dosis utilizadas, etc.?
¿Tiene claros los algoritmos recomendados para las posibles emergencias en su área?
Familiarícese con los posibles escenarios, verifique y, si es necesario, delegue las funciones del
equipo las próximas veces que ocurra una emergencia, sugiera un informe adecuado después de
una situación de emergencia para que el equipo pueda discutir lo que sucedió.

• Considerar la simulación. Algunos hospitales tienen instalaciones de entrenamiento de

simulación altamente técnicas, pero esto no es accesible para todos. La simulación es altamente
efectiva para crear respuestas aprendidas a situaciones en las que la presión puede afectar la
capacidad de una persona para pensar tan claramente como es normal. Considere si hay una
manera de ejecutar una simulación con su equipo como parte del día de descanso u otra
oportunidad de entrenamiento

• En su caso, entrenar en equipo. Esto puede mejorar la comunicación cuando las situaciones
ocurren de verdad. También puede desmitificar los roles de los demás, ya que todos los miembros
del equipo están siguiendo el mismo proceso y la contribución de cada uno es clara.

Cálculos complejos

Tener que calcular las dosis de los medicamentos, la configuración del equipo, etc. introduce el
riesgo de error.

• Si tiene que hacer esto mucho, averigüe si hay una lista precalculada disponible que pueda
mantener en su área. Si no lo hay, pida que haya uno disponible en su área clínica y vuelva a
verificar que todo el contenido sea correcto antes de que todo el equipo comience a usarlo.

• Antes de comenzar la tarea, piense en formas de manejar o evitar las distracciones. Por ejemplo,
pídale a un colega que se tome su pitido por un minuto, elija un momento más tranquilo para
hacerlo o acuerde con los colegas un lugar en su área clínica que esté reservado para realizar
tareas que estén libres de distracciones.
• Mire las dosis de concentración de las ampollas en su armario de medicamentos. ¿Mantiene
ampollas más grandes o de mayor resistencia cuando las dosis más comunes no las requieren? Si
lo hace, considere retirarlos de su stock permanente y acceda a ellos desde la farmacia según sea
necesario o manténgalos en un lugar separado claramente etiquetado como "Precaución: Alta
resistencia"

• ¿Es posible obtener jeringas precargadas para medicamentos que se consideran de alto riesgo?

• Cuando le pida a alguien que controle las drogas o un cálculo para usted, pídales que lo revisen
ellos mismos primero, en lugar de leer los detalles o hablarles sobre sus ejercicios. No es raro que
las personas vean lo que esperan ver en lugar de lo que realmente está allí y el riesgo de esto
aumenta si alguien le dice lo que debería decir.

Confianza en la vigilancia y la memoria.

El cerebro humano solo puede tener 7 u 8 cosas a la vanguardia a la vez, ¡a pesar de que muchos
de nosotros sentimos que a menudo demostramos lo contrario! Pedirle al personal que esté más
atento es un enfoque de mejora débil para brindar una atención más segura.

• Cuando tenga una gran cantidad de tareas o cosas para recordar, hacer una lista puede ser un
indicador útil o una confirmación de que ha hecho todo lo que necesitaba. Pedirle a otros que te
recuerden o aplicar notas de publicación en lugares relevantes pueden ser indicaciones útiles,
¡pero no son necesariamente métodos confiables!

• Las listas de verificación o los recordatorios permanentes visibles que se incorporan a las rutinas
son más útiles. Por ejemplo, una sala de cirugía ocupada no dependía de los controles que las
enfermeras hacían para sus pacientes antes del teatro; ponen una pizarra grande con columnas
para todas las cosas que deben completarse para que un paciente se considere listo para el teatro,
p. ej. resultados relevantes de la prueba, preparación del paciente, cambio de cama, lista de
control preoperatoria completada. Cuando se completó cada uno de ellos fueron marcados. Este
tipo de información visual fue útil para la enfermera a cargo, un aviso para la enfermera
responsable y útil para cualquier otra enfermera que necesitara hacerse cargo o acompañar al
paciente.

Viendo lo que esperas ver

Una trampa de error común es que los humanos interpretan la información del entorno en
términos de sus expectativas. Es decir, los seres humanos tienen una tendencia a ver lo que
esperan ver. En el estudio de factores humanos, esto se conoce como "automaticidad
involuntaria".

Estudio de caso 4

El señor Jameson fue un paciente en una sala aguda en una prisión. En un entorno penitenciario,
hay una mayor presión para dispensar drogas rápidamente en una sala de guardia debido a la
posibilidad de uso indebido de drogas. Uno de sus cuadros de prescripción fue escrito por un
médico con mala letra, que generalmente no lo trataba. La tabla de recetas se envió por fax a un
farmacéutico, el Sr. Cryer, que estaba ocupado porque era el viernes anterior a un fin de semana
festivo. El Sr. Cryer dispensó hidralazina (para la hipertensión) en lugar de hidroxizina (para la
picazón). El medicamento fue enviado a la sala en una botella etiquetada con el nombre del
paciente.

Al Sr. Jameson se le administró el medicamento incorrecto tres veces al día durante cinco días
antes de que otro farmacéutico reconociera el error.

Cartas en la sala. Todo el personal que trató al Sr. Jameson le había administrado el medicamento
durante los cinco días, pero nadie se había dado cuenta de que era el medicamento equivocado.
Afortunadamente, el señor Jameson no tuvo ningún efecto secundario.

En este caso, el personal de atención médica involucrado en la administración del medicamento al

paciente tenía la expectativa de que se había administrado el medicamento correcto. Por lo tanto,
durante los controles de rutina que realizaron antes de administrar el medicamento al paciente, el
personal vio lo que esperaba ver. Además, dado que otros miembros del personal habían llevado a
cabo controles de antemano, reforzó su percepción de que el frasco contenía el medicamento
correcto.

2. Distracciones

Niveles de ruido periférico o interrupciones en los puntos donde se requiere concentración

Las distracciones se aceptan como inevitables en entornos de salud ocupados. Sin embargo, hay
situaciones en las que esto puede y debe minimizarse.
• Piense en las tareas que realiza que requieren su concentración y / o las cosas que, si se
realizaran de manera incorrecta, podrían dañar al paciente (algunos ejemplos podrían ser una
transfusión de sangre, prescripción y administración de medicamentos, consejos sobre el
tratamiento de un paciente , realizar un procedimiento en un paciente). Pregúntese: "¿Cómo
puedo asegurarme de que esto reciba toda mi atención?"

• Como parte del Programa de Liberación del Tiempo para Cuidar (Barrio Productivo), un pupilo
identificó que una enfermera que realiza una ronda de drogas podría ser interrumpida hasta 30
veces. Crearon un tabardo que la enfermera que realiza la ronda usaría diciendo "No molestar".
Esto significó que las rondas de medicamentos terminaron más rápido y tenían menos
probabilidades de provocar errores como resultado de la pérdida de concentración. De manera
similar, en algunas farmacias comunitarias, el farmacéutico se para en una alfombra de color
cuando lleva a cabo el control de entrega final. Esto indica al resto del personal del dispensario
que no se debe interrumpir al farmacéutico mientras se lleva a cabo el control. ¿Cómo podrías
aplicar estos principios a las tareas que has pensado?
3. El entorno físico.

Mala iluminación

Observe la iluminación en las áreas en las que necesita realizar tareas detalladas o complejas,
como un armario de medicamentos o junto a la cama durante el servicio nocturno. Si la
iluminación es deficiente, los paquetes o las instrucciones se pueden leer mal.

Desorden

A veces sentimos que esto es un hecho desafortunado de nuestro entorno de trabajo, ya que un
espacio de almacenamiento insuficiente es una queja común. Sin embargo, debe abordarse de
alguna manera, aparte de las cuestiones de limpieza, puede afectar el cuidado del paciente en
casos que requieren una acción urgente.

El exceso de existencias es un culpable común. Los armarios, carros y superficies se sobrecargan

con frecuencia. Esto puede deberse a un deseo de tener que reabastecerse con menos frecuencia
o a la preocupación de que se agotará su suministro. Haga la rutina para reponer únicamente los
carros con una cantidad que sea

Es probable que se utilice en un período de 24 horas. Si solo es probable que use 3 tubos de un
tamaño particular en un día, no hay necesidad de mantener 9 en el carro. El exceso de existencias
puede hacer que las personas tomen el artículo equivocado si las cajas llenas se derraman unas
sobre otras. También puede dar la ilusión de que el carro contendrá todo lo que necesita, hasta
que necesite un artículo rápidamente y descubra que no está allí.

• Limpie todos los recipientes para "cosas". Sea despiadado: hable con sus colegas si es necesario,
pero trate de mantener solo lo que necesita en la tienda y el suministro de un día en trole más
pequeños en las áreas de trabajo

• Una vez que haya salido, haga una lista de verificación de qué elementos y cuántos debe haber
en cada área. La persona que se abastece puede hacer esto más rápidamente, especialmente si los
contenedores o cajones del artículo están claramente etiquetados.

• Donde se usan las listas de verificación, recuerde actualizarlas si las cosas cambian. Establezca
que es responsabilidad de quien cambia los requisitos de contenido actualizar la lista de
verificación en consecuencia. También es una buena idea comprobar intermitentemente que se
utilizan de manera efectiva. ¿Están siendo ignorados? Si es así, ¿por qué? Si se utiliza para realizar
una verificación de seguridad de rutina, ¿el personal está simplemente "marcando las casillas"?
¿Cuántos de ustedes han revisado un carro de emergencia y encontraron que faltan artículos o
están desactualizados solo para encontrar que la casilla correspondiente en el formulario ha sido
marcada y firmada muchos días anteriores?

• El etiquetado es útil. No solo es más rápido y fácil para el personal encontrar lo que necesitan a
diario, sino que también es útil para aquellos que no están familiarizados con el área. Es de
particular valor en situaciones de emergencia en las que es necesario encontrar cosas
rápidamente.

Almacenamiento

Hay otras formas en que una buena práctica en el almacenamiento puede ayudar a minimizar la
ocurrencia de factores humanos, por ejemplo, donde los paquetes o elementos pueden
confundirse con otros.

• Mira los productos que usas y has almacenado. Busque en particular lo siguiente:

- Embalaje parecido. (común con la marca de drogas)

- Nombres parecidos / parecidos (Dopamine / Dobutamine, Ephidrine / Epinephrine)

En estas situaciones, es fácil tomar el paquete o la ampolla equivocados por error o devolver una
ampolla o blíster al paquete incorrecto. Este último crea una brecha en una defensa y aumenta el
riesgo de que la próxima persona vea lo que espera ver cuando saque el medicamento para
revisarlo.

Algunas compañías farmacéuticas y farmacias ahora hacen esfuerzos para hacer que los paquetes,
nombres de medicamentos y fortalezas sean más distintivos. Un ejemplo de esto es 'Tall Man
lettering'

Dobutamina DoBUTamina

Dopamina DOPamina

Vinblastine VinBLAStine

Vincristina VinCRIStine

Si etiqueta sus propios estantes o recipientes, considere usar esta técnica. Su departamento de
farmacia podrá ayudarlo a identificar qué medicamentos son apropiados y las letras correctas. La
codificación por colores también es útil para ayudar a distinguir entre medicamentos u objetos
similares.

• Piense en el orden en que se almacenan los artículos. A-Z a menudo puede ayudar a encontrar
algo rápidamente, pero en ocasiones puede conducir a recoger algo incorrecto sin darse cuenta si
los estantes están llenos o si algo se coloca en el lugar incorrecto. ¿Qué es lo mejor para tu área?
¿Es el orden A-Z u otro método, como agrupar por acción de medicamentos el más apropiado?

4. Exigencias físicas.

Cansancio fisico
Consulte los comentarios en la sección sobre el estrés relacionado con estar consciente de lo que
significa para usted estar cansado y cómo podría afectar sus capacidades cognitivas. Dawson y
Reid (1997) encontraron que la pérdida de 2 horas de sueño podría tener un efecto negativo en el
rendimiento equivalente a beber dos o tres cervezas.

Exige exceder la capacidad

La mayoría de las personas en algún momento u otro sobrestiman sus habilidades o subestiman
sus limitaciones. Esto puede ser en términos de habilidad técnica, capacidad física o capacidad
para administrar una carga de trabajo particular o una cantidad de tareas. Considere a alguien que
excede el límite de velocidad cuando conduce: puede deberse a la percepción de que es un
conductor más capacitado o experimentado y, por lo tanto, puede hacerlo de manera segura o
debido a la presión (que necesita estar en algún lugar con urgencia). De cualquier manera,
sabemos que esto no es una práctica segura. No hay vergüenza en escuchar las opiniones de otros
sobre su percepción de su capacidad. Busque regularmente comentarios constructivos: anime a
los demás a hablar si sienten que algo podría no estar bien.

5. Dispositivo / diseño de producto

El equipo sanitario a menudo no está diseñado teniendo en cuenta las limitaciones cognitivas
humanas. El diseño crea trampas de error y es una causa frecuente de incidentes de seguridad del
paciente.

Además, cuando una organización de atención médica utiliza una gran cantidad de dispositivos
médicos diferentes, existe un mayor riesgo de que el personal cometa errores como resultado de
su comprensión de cómo funciona un dispositivo en otro dispositivo. Por lo tanto, es importante
minimizar la variabilidad y la cantidad de dispositivos médicos diferentes disponibles y asegurar
que el personal esté capacitado en su uso.

Consulte los puntos anteriores sobre el diseño del paquete de medicamentos. Considere cómo el
diseño de paquetes y etiquetas en su área puede contribuir al riesgo de errores.

6. trabajo en equipo

En su mayor parte, el personal que trabaja en el cuidado de la salud realiza su trabajo de manera
competente y concienzuda. Sin embargo, como hemos visto en estudios de caso anteriores aquí
(en particular, el Estudio de caso 1), los factores humanos involucrados en la forma en que
funcionan y se comunican los equipos pueden conducir a incidentes de seguridad del paciente. Las
múltiples transferencias de pacientes, la jerarquía, las culturas que desalientan el desafío y las
respuestas de estrés pueden contribuir a los malos resultados. Además, cuando los miembros del
equipo no sienten que pueden hablar y ser escuchados si una situación no es segura, existe un
mayor riesgo de daño al paciente.
Existe un creciente reconocimiento en la atención médica de que la capacitación y las
herramientas que abordan las barreras culturales y las habilidades no técnicas pueden tener un
efecto positivo en la seguridad del paciente en los entornos laborales.

Reunión informativa y sesión informativa

La información y el informe pueden ayudar a los equipos a desarrollar un modelo mental

compartido de un procedimiento planificado o el estado clínico de un paciente y a revisar el
desempeño individual y del equipo. Esto mejora el desarrollo de objetivos compartidos y
expectativas acordadas de lo que debería suceder. También permite al personal comprender las
competencias de los colegas con los que trabajarán y planificar amenazas o emergencias antes de
que ocurran. Algunos hospitales han introducido sesiones informativas y de información de rutina
al comienzo y al final de los turnos que toman solo unos minutos cada uno y lo han encontrado útil
para identificar riesgos y aumentar la conciencia.

La lista a continuación describe los pasos involucrados en una buena sesión informativa y de
información.

Instrucciones
• Introducir nombres y roles
• Definir objetivo
• Identificar los pasos principales.
• Controlar el tratamiento crítico y el equipamiento.
• Pregunte "¿Qué pasa si?"
• Comprobar la comprensión mediante la lectura de nuevo
• Obtenga una vista previa del informe (es decir, discuta de qué hablará en el informe).
Interrogación
• "¿Como lo hicimos?"
• "¿Cómo nos sentimos?"
• "¿Qué salió bien?"
• "¿Qué no salió tan bien?"
• "¿Qué debemos hacer la próxima vez?"
• "¿Como lo hicimos?"
• El líder del equipo resume al final del informe para reiterar lo que se ha discutido y comprobar
que existe un entendimiento compartido en el equipo.

Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

En enero de 2009, la NPSA emitió una alerta que hizo uso de la Lista de verificación de seguridad
quirúrgica, un requisito para los procedimientos quirúrgicos hasta marzo de 2010. La Lista de
verificación contiene tres secciones: Iniciar sesión, Tiempo de espera y Cerrar sesión, y tiene como
objetivo mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en la operación. teatros Al igual que con
la información y el informe, si se usa adecuadamente, puede abrir las líneas de comunicación y
crear un entorno en el que cualquier miembro del personal se sienta capaz de expresar su opinión
si no está seguro de que se hayan omitido ciertos pasos importantes o de que se trate, un error
puede ser inminente . Es particularmente efectivo cuando se usa en conjunto con las sesiones
informativas previas y el informe de la lista de correos.
Para obtener más información sobre la implementación de la lista de verificación, consulte "Guía
de cómo reducir los daños en la atención perioperatoria" disponible en
www.patientsafetyfirst.nhs.uk.

SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación)

Las herramientas de comunicación tales como SBAR pueden mejorar en gran medida la
comunicación del equipo al hacer que las conversaciones sean más sucintas con mayor claridad de
información y expectativas de las acciones requeridas. Se ha encontrado que son particularmente
útiles en las comunicaciones en las que el personal está expresando su preocupación por el
deterioro de la condición del paciente, pero se puede usar para estructurar cualquier conversación
(clínica y no clínica, verbal o escrita) para asegurar que se den comunicaciones adecuadas y útiles y
que las expectativas de acción sean claras. .

Para obtener más información sobre la implementación de SBAR, consulte la "Guía práctica para
reducir el daño por deterioro" disponible en www.patientsafetyfirst.nhs.uk.

¿Qué puedes hacer para mejorar el trabajo en equipo?

¿Tiene situaciones en las que le resulta difícil desafiar a sus colegas cuando ve acciones u
omisiones que aumentan los riesgos de que ocurran errores? Si es así, considere si el uso de
instrucciones y de información o una herramienta de comunicación como SBAR podría ser útil en
su área. Incluso si trabaja en un entorno no clínico, estas prácticas pueden ser altamente efectivas
para mejorar la comunicación, de modo que todos tengan claro cuáles son los riesgos y
prioridades potenciales para ese día y sepan exactamente qué se espera que hagan. También
puede anticipar posibles problemas y planificarlos; siempre tener un "Plan B" puede reducir el
estrés y mejorar la capacidad de respuesta cuando surgen problemas.

7. Diseño del proceso.

Cuando los procesos de atención médica se diseñan de manera que involucren secuencias de
tareas complejas, existe un mayor riesgo de que se omitan los pasos críticos de seguridad. Como
se indicó anteriormente, la memoria humana tiene recursos limitados y solo podemos recordar
una cantidad finita de información a la vez. Por lo tanto, es importante garantizar que los procesos
clínicos se simplifiquen para reducir el impacto potencialmente negativo de las limitaciones de la
memoria en el rendimiento humano.
• Piense en los errores que ha cometido, en situaciones en las que no se ha recibido información
importante o en momentos en que se han omitido pasos importantes. Anote todos los pasos
involucrados en lo que debería haber sucedido. Luego piense por qué ha ocurrido esto utilizando
los "cinco porqués". Esto significa que simplemente siga preguntando por qué? Hasta que llegue a
la causa raíz de lo que sucedió. Una vez que haya hecho esto, puede identificar los pasos que
fallaron y pensar cómo podría evitarse en el futuro. Esto podría significar simplificar el proceso si
es complejo, o poner en un paso de verificación si las cosas se olvidaron y ningún paso de
verificación está actualmente en su lugar. Se debe tener mucho cuidado al considerar agregar
pasos de verificación. Si bien pueden ser valiosos, debe recordarse que cuantos más pasos tenga
un proceso, mayor será la probabilidad de que el proceso falle. Además, un proceso con
demasiados pasos de verificación puede alentar el exceso de confianza y la complacencia de que la
persona que está en la fase anterior ya haya realizado la verificación, por lo que puede omitirse o
completarse sin la atención adecuada. Si no está seguro de cómo realizar cambios en un proceso,
comuníquese con su equipo de cambio / mejora de servicios que puede ayudarlo. Si su
organización no tiene una, hay una variedad de herramientas de mejora disponibles en el sitio
web del Instituto de Innovación y Mejora de NHS en www.nodelaysachiever.nhs.uk.

Muchas de las sugerencias cubiertas en esta sección pueden parecer obvias, pero a menudo no
ocurren en la práctica diaria y existen muchas razones por las que este puede ser el caso. Podemos
sentir que la aceptación de nuestra falibilidad sugiere un fracaso, una incapacidad para hacer
frente a las demandas que percibimos como manejables para otros. Este sentimiento puede ser
exacerbado cuando trabajamos junto con (y estamos impresionados por) colegas que parecen
lidiar con grandes cargas de trabajo y múltiples tareas concurrentes que nosotros mismos
encontraríamos una tensión. También podemos sentir que no tenemos el tiempo o la autoridad
para hacer los cambios necesarios que apoyan una nueva forma de hacer las cosas.

Mejorar la seguridad del paciente en última instancia requiere una colaboración entre el personal
en todos los niveles. Muchos cambios están bien en el don de un equipo comprometido de
personal y, donde no lo están, el papel de los líderes de una organización para empoderarlos y
apoyarlos es crucial.

Prestar atención a todas las cosas que personalmente olvidamos o casi nos equivocamos puede
darnos una idea de las posibles causas de daño a nuestros pacientes. Estar dispuesto a compartir
estas experiencias con colegas puede ayudar a crear un entorno más abierto sobre los errores y
comenzar a romper el mito de que cometer errores o tener casi errores es una reflexión negativa
sobre la competencia en lugar de la falibilidad humana normal. Cuando cambiamos nuestra
cultura de esta manera, podemos revisar nuestro comportamiento laboral y practicar de manera
más honesta y mejorar la seguridad de la atención que brindamos a nuestros pacientes.