EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

NOMBRE: ________________________________________________________ NIVEL OCUPACIONAL: __________________________________________

EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________ FECHA: _______________________________________________________
IDIOMA NATAL: ___________________________________________________ HORA: ________________________________________________________
LATERALIDAD (ENCIERRE EN UN CÍRCULO): I D EXAMINADOR: _________________________________________________
NIVEL DE EDUCACIÓN: ____________________________________________ LUGAR DE EXÁMEN: ____________________________________________

PERFIL DEL ESTADO COGNOSCITIVO

ORIENTACIÓN ATENCIÓN LENGUAJE CONSTRUCCIONES MEMORIA CALCULOS RACIOCINIO
NIVEL DE
CONOCIMIENTO COMPRENSIÓN REPETICIÓN DENOMINACIÓN SEMEJANZAS JUICIO

-6- -8- -6-

ALERTA -12- -(I) 8- -(I) 6- -(I)- -(I)- -(I) 5- -12- -(I) 4- -(I) 6- -(I) 5-

-12- -8-

-10- -6- -5- -11- -7- -4- -10- -3- -5- -4-

A
L LEVE
T -8- -4- -4- -9- -5- -3- -8- -2- -4- -3-
E
R
A
C
I
O MODERADO
N -6- -2- -3- -7- -3- -2- -6- -1- -3- -2-

GRAVE
-4- -0- -2- -5- -2- -0- -4- -0- -2- -1-

ANOTE LAS
PUNTUACIONES