2.

Por qué la frecuencia de sensibilización a alérgenos aumenta en relación con la edad de los
pacientes?

Por mucho tiempo se pensó que el sistema inmunológico tenía la capacidad de discriminar entre
lo propio y lo extraño, y es probable que usted tenga esta idea al empezar a leer este artículo.
Por lo que usted probablemente sabe, el sistema inmunológico no es capaz de distinguir lo
propio, de lo extraño, sino que funciona a través del reconocimiento de señales de peligro; quizá
el ejemplo más sencillo para explicar esta afirmación es el siguiente: la administración de una
vacuna de microorganismos vivos, fácilmente puede activar la respuesta inmune (Figura 1A); en
cambio, no sucede lo mismo si la vacuna administrada es sólo de los fragmentos de
microorganismos

Es por eso que las vacunas contienen coadyuvantes, los que sí tienen como función activar las
señales de peligro en el sitio donde se administra la vacuna, y de esta manera, el sistema
inmunológico reconoce que lo que se ha administrado al sujeto puede causarle daño: activando,
entonces, todos los mecanismos que sean necesarios para hacer frente a la agresión1 (Figura
1C).

Por esta razón, actualmente se piensa que la verdadera función del sistema inmune se puede
resumir en una sola palabra: protección. 3 A pesar de esta idea de que la protección está
diseñada sólo para combatir virus, bacterias, parásitos y hongos (y, posiblemente también
contra priones),2 en la actualidad se sabe que el sistema inmunológico nos protege contra
células neoplásicas, toxinas y cualquier otro agente físico o químico que tenga la potencialidad
de producir daño.4-7

La respuesta inmune no solamente consiste en la formación de inmunoglobulinas

(anticuerpos).8,9 Los componentes del sistema inmune, el celular y el humoral, actúan de
manera conjunta para ejercer la función de protección en forma efectiva, y sin causar daño o
produciendo el menor daño posible a las células y los tejidos circundantes.

Comparando la respuesta inmune con el número de microbios, células neoplásicas y otros

agentes que nuestro cuerpo enfrenta diariamente, se puede decir que el sistema inmune cumple
con su función de manera sumamente eficaz.

Cabe aclarar que el sistema inmune no siempre se enfrenta a elementos claramente patógenos,
ya que cualquier sustancia inocua en cantidades elevadas puede interferir con el
funcionamiento celular: transformándose en una sustancia dañina y, por lo tanto, con la
capacidad de activar las señales de peligro que desencadenan la respuesta inmune3 (Figura 3).

Hace ya muchos años, Paracelso10 tuvo esta misma idea al señalar que «todo es tóxico,
dependiendo de la dosis». De acuerdo con este concepto, que corresponde al campo de la
alergia y la inmunología, podemos afirmar que las sustancias inocuas (como los pólenes o el
polvo) pueden activar una respuesta inmune: en caso de que se encuentren en cantidades
excesivas, ya que nuestro cuerpo identificará lo que constituye una amenaza.

Una vez que hemos entendido que el sistema inmune tiene la potencialidad de activarse ante
cualquier estímulo que active señales de peligro, debemos entender que la activación normal
debe ser proporcional al estímulo; tal vez, la forma más sencilla para entender esto es recordar
la tercera ley de la termodinámica de Isaac Newton11 que dice: A cada acción, corresponde una
reacción opuesta, en igual intensidad pero en sentido opuesto. Aplicando esta «ley», respecto
de la alergia y la inmunología se puede decir que: cuando un estímulo desencadena cierto
número de señales de peligro, el sistema inmune debe responder solamente con la fuerza
necesaria para contrarrestar el número de señales de peligro existentes (Figura 4A).

En caso de que el sistema inmune no tenga una respuesta proporcional al estímulo, entonces se
pueden generar dos tipos de enfermedades: 1. Cuando la respuesta del sistema inmune no es
proporcional sino escasa, la manifestación clínica consistirá en una inmunodeficiencia (Figura
4B); y 2. Cuando la respuesta inmune no es proporcional sino excesiva, la manifestación clínica
consistirá en una hipersensibilidad (Figura 4C).

Respuesta inmune excesiva

Se puede definir así a las reacciones de hipersensibilidad como las que ocurren después del
contacto con partículas o estímulos que desencadenan señales de peligro, pero que activan de
forma inapropiada y excesiva a uno o más de los mecanismos inmunológicos, sean éstos
demostrables o no, y que generalmente dan lugar a daño tisular.3 En cuanto a las reacciones
alérgicas (alergia), clásicamente se consideran como un subtipo de las reacciones de
hipersensibilidad, es decir, son las reacciones de hipersensibilidad mediadas por la
inmunoglobulina E (IgE)

Alergia y atopia

Normalmente, la IgE juega un papel importante en la respuesta inmune contra los parásitos:
especialmente, con los helmintos (Figura 5A); 13-16 no se sabe la razón por la cual el sistema
inmune de algunas personas (tras el contacto con partículas inocuas) responde con la activación
de la IgE: como si dichas partículas inocuas fueran helmintos;5-9,15 a estas personas cuyo
sistema inmune responde de forma anómala se les llama atópicas;2,4,6,9,15 es importante
aclarar que, aunque estas personas tienen mayor riesgo de desarrollar la hipersensibilidad tipo
I, de la clasificación de Gell y Coombs (mediada por IgE), la respuesta inmune anómala que
manifiestan no les causa ninguna enfermedad (Figura 5B

Es por esta razón que el término «atopia» y «alergia» no son sinónimos; aunque frecuentemente
se usan de manera indistinta. El término atopia también se usa con frecuencia para explicar el
por qué en la familia del paciente hay personas que padecen enfermedades alérgicas como
rinitis alérgica, asma, etc

Alergeno

Una persona puede estar en contacto con numerosas partículas, potencialmente alergénicas
(pasto, pólenes, polvo); pero existe siempre la probabilidad de que ninguna de ellas
desencadene los síntomas y signos de la hipersensibilidad tipo I. Pues sólo aquella partícula que
desencadene las reacciones de hipersensibilidad tipo I en una persona se considera como
«alergeno».2,7,9,15,17

Los medicamentos son partículas pequeñas que también pueden causar reacciones de
hipersensibilidad, pero no se les puede denominar alergenos, ya que frecuentemente actúan
mediante el mecanismo de hipersensibilidad tipo IV (un medicamento se denomina alergeno
sólo cuando se demuestra que activa el mecanismo de hipersensibilidad tipo I)

En ocasiones, los síntomas de hipersensibilidad no son desencadenados por partículas, sino por
agentes físicos (traumatismos, frío, calor, ejercicio) o químicos (agua, sudor).

Importancia de la IgE
A pesar de la importancia que se le ha dado a la IgE en el mecanismo de hipersensibilidad tipo I,
las manifestaciones clínicas de este mecanismo se deben a la activación de las células
degranulantes (mastocitos, eosinófilos, basófilos).5-7,21,22

De esta manera, es evidente que puede haber casos en los que las células degranulantes
también se activen por mecanismos inmunológicos no dependientes de la IgE:22 lo que explica
el por qué algunos enfermos pueden presentar las manifestaciones clínicas características de las
reacciones alérgicas; pero en las pruebas de diagnóstico para IgE, los resultados son negativos.

Ordinariamente, el mecanismo de hipersensibilidad tipo I ha sido el factor importante, pero

debemos aclarar que este mecanismo no es el único que existe, pues Gell y Coombs (1963)
clasificaron las reacciones de hipersensibilidad en cuatro tipos, las tres primeras categorías
responden a reacciones de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulinas, y la última
corresponde a reacciones de hipersensibilidad mediada por los linfocitos T.

Es, a partir de entonces, cuando las enfermedades se intentaron clasificar en alguna de estas
cuatro categorías, por fenómenos de hipersensibilidad; en ocasiones de forma no muy
satisfactoria, ya que existen enfermedades cuyo mecanismo de hipersensibilidad no sólo incluye
una de estas categorías, o no se explica por ninguna de éstas.

Se sabe ahora que todas las reacciones de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs
están mediadas por los linfocitos T, pero los mecanismos efectores predominantes, en cada uno
de los subgrupos, son diferentes.

Por este motivo, a pesar de que se ha encasillado a las distintas enfermedades por
hipersensibilidad, en alguna de las cuatro categorías de Gell y Coombs, los autores aconsejan
considerar todas las enfermedades por hipersensibilidad como resultado de mecanismos de
hipersensibilidad mixtos, pero a la vez, con un mecanismo efector predominante.

A este respecto, Roitt y col.9 han propuesto, desde hace varios años, el mecanismo de
hipersensibilidad tipo V, conocido como hipersensibilidad estimulatoria: el cual, en lugar de
destruir una célula, produce su estimulación, por ejemplo, en la enfermedad de Graves.

Esta propuesta no ha sido cabalmente aceptada, pues para efectos prácticos, este mecanismo
de hipersensibilidad se desencadena tras la unión ligando-receptor de una inmunoglobulina,
mecanismo que está contemplado dentro de la hipersensibilidad tipo II.

Si bien, las modificaciones a la clasificación de Gell y Coombs son posibles, en el año 2003, Pichler
y col.18 informaron que las reacciones de hipersensibilidad tipo IV se dividen, a su vez, en cuatro
subgrupos: según la célula efectora predominante.

Sin embargo, a pesar de que esta clasificación se ha usado sólo en el contexto de las reacciones
de hipersensibilidad causada por medicamentos, estamos convencidos de que las enfermedades
inflamatorias se reclasificarán en los subgrupos descritos por Pichler,18 por lo que aconsejamos
usar esta clasificación al describir los mecanismos de hipersensibilidad en general.

El mecanismo de hipersensibilidad tipo I que no es mediado por IgE ha sido propuesto

recientemente por Galli y Tsai,22 quienes explican cómo, en algunas circunstancias, los
mecanismos efectores de la hipersensibilidad tipo I (células degranulantes) pueden activarse,
independientemente de la participación de la IgE.

El mecanismo de pérdida de tolerancia inmunológica se basa en observaciones como las

siguientes: la mayoría de las personas pueden ingerir medicamentos sin que éstos les provoquen
reacciones de hipersensibilidad; pero el 30 a 50% de los enfermos infectados por el VIH tienen
alguna reacción de hipersensibilidad después de la administración de trimetoprim-
sulfametoxazol: lo que sugiere que la depleción de los linfocitos TCD4+, que ocurre en esta
enfermedad, podría dar lugar a una pérdida de tolerancia, y predisponer la aparición de
reacciones de hipersensibilidad.

La marcha alérgica

La enfermedad alérgica tiene una predisposición genética para el desarrollo de la atopia con
sensibilización del sujeto a determinados alergenos; la predisposición no es por sí misma
suficiente pues requiere la exposición o contacto con el alergeno para lograr la sensibilización y
la posterior producción de IgE específica.

Existe inicialmente una presentación antigénica a los linfocitos B que posteriormente al estar ya
estimulados en una forma apropiada, se transforman en células plasmáticas que inician la
síntesis de la IgE específica contra el alergeno en particular.

Actualmente se observa que la marcha alérgica inicia desde la manifestación gastrointestinal

(expresión de alergia alimentaria) y cutánea (dermatitis atópica) progresando hacia las formas
que afectan la vía respiratoria (enfermedades sibilantes, rinitis, rinosinusitis y asma bronquial),
todas ellas son expresiones de un idéntico proceso patológico de naturaleza inflamatoria,
crónica y recurrente en diferentes aparatos y regiones corporales que tienen una superficie de
contacto con los alergenos externos (tubo digestivo, piel, vía respiratoria).4-6

Etapa del lactante

La alergia alimentaria suele ser el inicio del camino atópico; se presenta aproximadamente en el
8% de los lactantes menores, teniendo su primer punto de contacto con los alergenos externos
a través de la mucosa digestiva, sobre todo por antígenos ingeridos como son: la proteína de la
leche de vaca, los cítricos, las proteínas del huevo, etc.

Normalmente el transporte de alergenos a través del epitelio intestinal hacia la sangre es

limitado, pero en los casos de alergia a alimentos hay un incremento en el escape intercelular a
nivel de la pared intestinal, causado por pequeños cambios en la morfología tisular con efecto
histopatológico de alteración del citoesqueleto y reducción de la turgencia del tejido; eventos
que pueden ser debidos a la reducción en producción de energía metabólica intracelular en
células epiteliales por un incremento en la concentración de metabolitos tóxicos bacterianos

La dermatitis atópica es una afección dérmica inflamatoria crónica, multifactorial, con una
frecuencia de presentación de aproximadamente 10% de los niños, que en la mayor parte de los
casos se manifiesta en lactantes, principalmente dentro de los primeros seis meses, alterando
en forma importante la calidad de vida del paciente.

Estos pacientes suelen haber tenido previamente una alergia alimentaria y evolucionan a
manifestaciones cutáneas de eccema atópico, presentando una sensibilización epicutánea que
será responsable de la subsecuente migración de células T sensibilizadas hacia la nariz y las vías
aéreas, que causarán posteriormente una enfermedad en vías aéreas.

Algunos niños tienen alergia para algunos alimentos corrientes, pero esto puede remitir durante
el segundo año de vida, sólo aquellos que muestran persistencia de la IgE específica contra
alergenos alimentarios tendrán el riesgo de desarrollar síntomas respiratorios alérgicos.
El 70% de estos pacientes con dermatitis atópica progresarán a rinitis alérgica y del 20 hasta el
50% hacia asma bronquial.9-13 Después de los 6 meses de edad, los lactantes suelen estar
propensos a tener infecciones virales respiratorias, sobre todo en el periodo estacional invernal,
estos cuadros suelen ser debidos a rinovirus, que tienen tendencia a adherirse a la mucosa,
ejerciendo una relación entre la infección inicial y una respuesta de inflamación nasal alérgica
posterior, teniendo estos pacientes durante los periodos asintomáticos, una expresión
acentuada de la molécula de adhesión intercelular ICAM-1 sobre la mucosa nasal, pudiendo
contraer infecciones repetitivas de las vías aéreas superiores por la afinidad receptora para virus
y adquirir una infección por virus sincitial respiratorio que afectará la vía respiratoria baja y
cursará con enfermedad sibilante y obstrucción respiratoria, como bronquiolitis o
broncoalveolitis.14

El riesgo es más elevado en hijos de madres con tabaquismo durante el embarazo, pues
presentarán posteriormente afección por la exposición, con alteraciones en su crecimiento y
desarrollo, con bajo peso y tendencia a enfermedades sibilantes durante los primeros años de
vida, con un funcionamiento inadecuado de las vías aéreas e incremento de su reactividad y
altas probabilidades de desarrollar diversas enfermedades alérgicas.15-17

Los pacientes pueden sufrir sensibilización a alergenos inhalados intradomiciliarios que en niños
pequeños corresponden a los contenidos en el polvo casero (ácaros del polvo común y alergenos
de detritus de cucarachas), mohos, levaduras, y en niños un poco mayores, componentes de
caspa, epitelios y orina de animales domésticos como gato y perro o alergenos extradomiciliarios
como pólenes de árboles (de invierno a primavera), pastos (en verano) y arbustos (de primavera
hasta otoño).

Si hay contacto con el humo del tabaco dentro del hogar se produce una irritación respiratoria
crónica perpetuada además por la exposición de niveles altos de polución en el medio ambiente,
incluyendo ozono y óxido de nitrógeno por contaminación de vehículos motorizados y fábricas
con desarrollo de smog fotoquímico presente en las grandes ciudades

Etapa preescolar y escolar

La rinitis alérgica y la rinosinusitis son las enfermedades alérgicas con la más alta frecuencia de
presentación, varía entre el 15 y 20% en niños preescolares y escolares; se desarrollan
generalmente después de los dos años de edad, y son factores de riesgo para asma bronquial,
del 15 al 40% en estos pacientes.

La asociación entre rinitis alérgica y asma ya era anteriormente conocida; los factores que
intervienen son: el goteo en el árbol bronquial de material inflamatorio proveniente de las vías
aéreas superiores, el reflejo rinosinusal-bronquial mediado por el vago, y el reflejo faringo-
bronquial disparado por el moco proveniente de los senos paranasales en la rinosinusitis.

La relación entre las vías aéreas superiores e inferiores ha demostrado en la rinitis alérgica una
hiperreactividad bronquial no específica, aunque de menor severidad que la de los pacientes
asmáticos.

Entre ambas enfermedades existe una importante semejanza de tipo inmunológico con
reacciones inflamatorias precoces y tardías, y además una asociación fisiopatológica
evidenciada por el tipo de mediadores y células implicados, aunque con algunas diferencias
sustanciales como la integridad del epitelio y la falta de engrosamiento en la membrana basal
de la rinitis alérgica, y la fragilidad epitelial y depósito de colágena a nivel subepitelial en el
asma.22-24 La alta prevalencia de sensibilización aérea en pacientes con rinitis alérgica sugiere
que los aeroalergenos tienen un papel importante en el desarrollo posterior de asma bronquial.

El punto más importante y sostenido de estos eventos es el componente inflamatorio y de

hiperreactividad específica, que de no tenerse bajo control llevarán a fenómenos de
polisensibilización y a una evolución natural de patología respiratoria asmática.

Estos pacientes presentan cuadros respiratorios acompañados de sibilancias de repetición

dentro de los primeros tres años de vida. Existe una clasificación de los factores de riesgo para
desarrollo posterior de asma en estos pacientes; los factores mayores son la historia familiar de
asma y los antecedentes personales de atopia o eccema infantil; los factores menores son
eosinofilia mayor del 4%, sibilancias independientes de la enfermedad del resfrío y la rinitis
alérgica; la puntuación se logra con un riesgo mayor y dos menores.25-28

El asma bronquial tiene una frecuencia de presentación variable entre el 12 y el 15% en

pacientes escolares y adolescentes; casi el 80% de los casos se presenta dentro de los primeros
6 años de vida.

Los irritantes ambientales y los agentes infecciosos pueden dañar a las células epiteliales de las
vías aéreas, originando inflamación, liberando citoquinas y quimiocinas que atraen eosinófilos,
generándose un ciclo de eventos que mantienen la progresión de la inflamación, provocando
aumento de secreciones, edema de la mucosa y una alteración del movimiento ciliar,
condiciones que interfieren con la naturaleza de la depuración y el drenaje de las secreciones
de las cavidades paranasales, favoreciendo la infección.

Se desarrollará un proceso inflamatorio común en las diferentes vías aéreas, produciendo un

infiltrado con importante contenido eosinofílico a nivel de nariz, senos paranasales y bronquios
y en otras localizaciones atópicas reactivas, con interacciones dependientes de IgE, produciendo
una sensibilización alérgica local que puede habilitar a los linfocitos T a migrar a los nódulos
linfáticos regionales y otras zonas, con difusión de la inflamación en vías aéreas superiores e
inferiores.29,30

Algunos de estos pacientes pueden también desarrollar urticaria crónica, con aparición de las
manifestaciones clínicas típicamente al poco tiempo después de exposición al agente alergénico,
generalmente de tipo alimentario o farmacológico.

Cuando la reacción termina desde el punto de vista de la sintomatología, no ha concluido el

evento fisiopatológico, debiendo tenerse en cuenta que la reacción alérgica está siempre
acompañada de una respuesta inflamatoria que puede persistir en el tiempo aun en ausencia
de exposición.

Además hay evidencias de que estos pacientes tienen alto riesgo para presentar posteriormente
alergias profesionales, por lo que deberían recibir asesoramiento para evitar trabajos en los
cuales tengan contacto con alergenos o irritantes