MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra de Farmacologie Clinica

Şeful catedrei: d.h.ş.m., profesor universitar,

Ghicavii Victor
Conducătorul grupei: asistent universitar,
Chianu Marin

Foaia de observaţie clinică

a bolnavului Coclenci Gheorghe Grigore

Curator :
Dodul Cristina
student anul V, facultatea
MEDICINĂ Nr.1 gr. M1404

Data examinării: 21.09.2018

Data prezentării fişei: 27.09.2018
Nota:
 CHIŞINĂU 2018
I. ANAMNEZA (interogatoriul).

1. Date generale
Numele şi prenumele Coclenci Gheorghe Grigore
Virsta 02.02.1962, 56 ani
Domiciliul: adresă Or. Chișinău, str. G. Alexandrescu 5/1-8
Starea civilă Căsătorit, 2 copii
Locul de muncă Șofer la „Centrul republican pentru copii”
Data şi ora: îmbolnăvirii 12.09.2018 ora 2.00
Data şi ora adresării pacientului în 12.09.2018 ora 14.00
secția de internare
Data şi ora: internării 12.09.2018 14.20
Diagnosticul la intenare BPOC
(prezumptiv):
Diagnosticul clinic: BPOC cu episoade acute. HTA gr. II
Diagnosticul definitiv clinic: Pneumonie comunitara pe dreapta, lobul inferior.
Bronhopneumopatie cronica obstructiva tip
emfizematos. HTA gr. II. Colecistita cronica.
Osteocondroza.
Grupa sanguina A(II) Rh +

2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de bază
La momentul examinării, bolnavul acuză –durere toracica,
- febra 39 C,
- dispnee in repaus,
- tuse cu expectoratii muco- purulente,
- diaree,
- inapetenta,
- astenie.
b)Cu privire la bolile asociate: cefalee, tuse uscata, dureri in hipocondrul drept,
dureri epigastrice.

3. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav de pe data de 12.09.2018 cind la ora 2.00 pacientul a
observat ca starea brusc s-a inrautatit. A apărut febra 39 C, tusa cu expectoratii
muco-purulente, dureri toracice, dispnee in repaus, diaree, astenie. Pacientul a
chemat ambulanta, ulterior la cerere a fost facut extras de trimitere de catre IMSP
AMT Buiucani spre SCM „ Sf Arhanghel Mihail” cu diagnosticul –
bronhopneumopatie cronica obstructiva. In sectia de internare medicul a stabilit
diagnosticul prezumtiv: bronhopneumopatie cronica obstuctiva cu episoade acute,
HTA gr. II. In urma efectuarii unui sir de investigatii: radiografia cutiei toracice,
spirometria, analiza generala a sangelui si urinei, EKG, a fost stabilit diagnosticul
clinic: Pneumonie comunitara pe dreapta, lobul inferior. Bronhopneumopatie
cronica obstructiva tip emfizematos. HTA gr. II. Colecistita cronica.
Osteocondroza.
A) Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polița cu seria și nr. de asigurare
021 N 706653

4. Istoricul vieţii bolnavului.

 Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău fiind al doilea copil în
familie din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură -
satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a
corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în
copilărie au fost satisfacatoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe
zi. Consumul de lichide normal.
 Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 22 de ani, in
calitate de șofer de curse lungi , condiţiile de muncă nesatisfacatoare
(sedentarismul, stres, surmenaj fizic și psihic, inhalarea gazului de eșapament), cu
respectarea regimului de muncă și odihnă (cu unele excepții). La momentul
actual activeaza in calitate de sofer.
 Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală
corespunde normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2
copii.
 Deprinderi nocive: fumatul (de 40 ani, 1 pachet/zi). Consumă cafea din
abundență. Nu se droghează. Consumă alcool ocazional. Consumul de sare zahăr
și grăsimi și piper echilibrat cu unele abateri de la normă.
 Antecedente personale patologice: In anul 2014 a fost internat in SCM
nr.2 cu diagnosticul de pneumonie. In 2015-apendicita complicata cu peritonita.
In anul 2017 a suferit o interventie chirurgicala la gamba stinga unde avea
flegmon cu ulcer necrozant. La momentul actual e diagnosticat cu: HVB,
osteocondroza, colecistita cronica, HTA gr. II.
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri,
produse alimentare, polen - neaga .
 Anamneza de asigurare socială: pierdera temporară a capacității de
muncă.
 Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.
 EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC
 EXAMEN OBIECTIV: Inspecţia generală:
 Starea generală a pacientului este satisfacatoare. Conștiința clară
 Poziţia pacientului este activă. Facies obișnuit.
 Constituţia - normostenic. Pielea şi mucoasele vizibile sînt curate, roz-
pale.Cavitatea bucală – limba umeda curata , istmul faringean difuz hiperemiat.
 Ţesutul adipos este repartizat uniform.Edeme ale membrelor inferioare nu
se determină pe gambe.
 Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi
subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:

Muşchii-tonusul şi forţa musculară -norma.

Oasele:

Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.

Articulaţiile:

În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri

sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul:

Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu

se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la
palpaţie indoloră, fără pulsaţie.

Aparatul respirator:
Acuze: Tuse semiproductiva. durere toracica, febra 39 C,dispnee in repaus
Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 22 pe minut
 Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se
transmite uniform pe toată aria pulmonară stinga, pe dreapta freamatul vocal
accentuat.

Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este pulmonar clar

cu exceptia segmentelor laterale pe dreapta unde sunetul percutor este
submat. Limitele pulmonare se incadreaza in limitele normei.

Auscultaţia: Murmur vezicular pe toată aria pulmonara a plaminului

sting .La nivelul plaminului drept murmur vezicular diminuat cu raluri
uscate unice .

Sistemul cardiovascular:

Acuze: nu prezinta

lnspecţia: fara particularitati

Palpatia: Şocul apexian se palpează în spaţiul intercostal V din stînga,

pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1.5
cm, este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul.

Percuţia: limitele se incadreaza in norma

Auscultaţia:

Zgomotele cardiace sunt sonore, contracţiile ritmice.

FCC=70 bpm.T/A 100/50 mmHg

Aparatul digestiv:

Acuze: Nu prezinta

Inspecţia: Ponderea este în limitele normei. Limba este curata fara

depuneri. Abdomenul participă uniform în actul de respiraţie.

Palpaţie superficiala:Abdomenul este suplu moale, indolor la palpare.

După Curlov limitele ficatului sunt 11 cm-8cm-7cm.

 Palpator ficatul cu 2 cm mai jos de rebordul costal.

Pancreasul, vezica biliară - nu se palpează.

Aparatul reno-urinar:

Acuze: absente

Inspecţia: urina de culoare galbenă, eliminări în cantitați normale.

Palpaţie: Rinichii nu se palpează.

Percutor: Semnul Giordani este negativ bilateral.

Sistemul hematopoietic:
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.
Sistemul endocrin:
Acuze: absente
Inspecţia: Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform,
hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide: La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui,
deglutiţia este liberă.
Palpaţia: Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia:Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul nervos
Conștiința clară. Pacientul răspunde adecvat la întrebări. Starea psihică este
normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia
Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.Lipsesc
semnele meningiene.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

In baza acuzelor: durere toracica, febra 39 C, dispnee in repaus, tuse cu

expectoratii muco- purulente, diaree, inapetenta, astenie
In baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnav de pe data de 12.09.2018
cind la ora 2.00 pacientul a observat ca starea brusc s-a inrautatit. A apărut febra 39
C, tusa cu expectoratii muco-purulente, dureri toracice, dispnee in repaus, diaree,
astenie.
In baza examenului obiectiv: istmul faringean difuz hiperemiat;in segmentele
pulmonare laterale pe dreapta se determina percutor sunet submat; la nivelul
plaminului drept auscultativ se determina murmur vezicular atenuat cu raluri unice
uscate;
Se presupune diagnosticul prezumtiv de : Pneumonie pe dreapta.
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
 AGS
 AGU
 ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI
 RADIOGRAFIA CUTIEI TORACICE
 SPIROMETRIA
 USG A ORGANELOR ABDOMINALE- vizualizarea ficatului,cailor
biliare,pancreasului
 ECG

REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

ŞI SUPLIMENTAR
Analiza generala a singelui
13.09.2018
Hb 142 g/l
Eritrocite 5,13 x 1012/l
Indice de culoare 0.86
Hematocrit 44,1
Trombocite 180 x 109/l
Leucocote 4,4 x 109/l
Neutrofile-
nesegmentate 6%;
segmentate 56%
Eozinofile 0%
Bazofile 0%
Limfocite 33%
Monocite 5%
VSH 7 mm/h
 Concluzie:norma
 Analiza generală a urinei: 13.09.2018
 culoarea - galbenă
 transparenţa - transparentă

densitatea - 1018
reacţia - bazica
proteine - neg g/l
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - 2-3 in c/v
leucocite - 1-2 c/v
Concluzie: norma
 Analiza biochimică 13.09.2018
Amilaza 40,9
Lactatohidrogenaza 146,0
CK-MB 11,0
Colesterol total 4,80
Trigliceride 1,17
Potasiul 4,50
Sodiul 139,1
Calciul 2,30
Clorul 101.0
Proteine totale 63,7
Uree 5,67
Creatinina 103,5
ALAT = 12,9 u/l

ASAT = 15,7 u/l

Bilirubina generală 8,7 mcmol/l
Bilirubina directă 3,3 mcmol/l
Glucoza = 4,46 mmol/l
Concluzie: analiza biochimica fara modificari patologice
 Radiografia cutiei toracice 13.09.2018
 Desenul pulmonar accentuat pe dreapta cu focare de infitratie.Hilurile
sunt marite. Cordul in norma.
Concluzie:Bronopneumonie pe dreapta.
Spirometrie 13.09.2018
Concluzie:Spirometrie normala
 Examenul coprologic 14.09.18
Protozoare,oua de helminti,levuri-negativ.
Leucocite abs.
Mucus +
USG A ORGANELOR ABDOMINALE-17.09.2018
Concluzie: Hepatomegalie. Modificari difuze in parenhimul hepatic si
pancreatic.
 ECG: Ritmul sinusal, FCC 70 b/min, AEC deviata in stinga, semne de
hipertrofie vetriculului sting.

DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza acuzelor: durere toracica, febra 39 C, dispnee in repaus, tuse cu
expectoratii muco- purulente, diaree, inapetenta, astenie
In baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnav de pe data de 12.09.2018
cind la ora 2.00 pacientul a observat ca starea brusc s-a inrautatit. A apărut febra 39
C, tusa cu expectoratii muco-purulente, dureri toracice, dispnee in repaus, diaree,
astenie.
In baza examenului obiectiv: istmul faringean difuz hiperemiat;in segmentele
pulmonare laterale pe dreapta se determina percutor sunet submat; la nivelul
plaminului drept auscultativ se determina murmur vezicular atenuat cu raluri unice
uscate;
In baza examenului paraclinic: Radiografia cutiei toracice (13.09.2018)Desenul
pulmonar accentuat pe dreapta cu focare de infitratie.Hilurile sunt marite,se
stabileste diagnosticul clinic de: Bronhopneumonie comunitara pe dreapta, lobul
inferior, evolutie acuta,etiologie neidentificata. Bronhopneumopatie cronica
obstructiva tip emfizematos. HTA gr. II. Colecistita cronica. Osteocondroza

Tratament administrat în staționar Tratamentul Prescris de student:

Sol. NaCl 0,9% 200 ml cu Sol. Eufilina
2,4%-5 ml, i\v
Ceftriaxona 1g de 2 ori pe zi, i\v
Sol.Ranitidina 2 ml i\m
Sol. Ketoprofen 2 ml i\v
Tab. Amroxol 30 mg de 2 ori pe zi
Amoxicilina 1,0 g, per os,fiecare 8 ore
Acid Clavulanic 1,0 g,i\v, fiecare 8 ore
Claritromicina 500 mg, i\v,fiecare 12 ore
Suspensie Ambroxol 5ml *2 ori pe zi cîte 1
linguriță
Tab. Ibufen 200 mg la T0>38,50C

Concluzie: Conform Protocolului Clinic National, in cazul de Pneumonie

comunitare,de evolutie medie, ca tratamentul de prima linie se recomanda un
betalactam (AMO/AC sau CS II-III) оn asociere cu un macrolid;
preparate de alternativг vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din
primele generaюii (ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii
(levofloxacina, moxifloxacina). Tratamentul simptomatic: Antiinflamatoarele
nesteroidiene sunt indicate оn cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie.
Mucoliticele єi bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea
cгilor respiratorii.
 Terapia de urgenta (in caz de pneumonia complicata de astm bronsic)

Medicamentul Eficaci Inofensiv Accept Cost Total

tate itate abilitat (0,1)
(0,5) (0,3) e (0,1)
1.Adrenalina 7 3 8 10 6,2
2.Salbutamol 8 7 8 7 7,6
3 Iptratropiu 7 5 6 5 6.1
bromid
4.Fluticazon 3 2 4 6 3,1
5.Teofilin 4 6 7 8 5,3
6.Alergostop 5 6 6 8 5,7
7.Amoxicilina+Ac. 8 7 8 7 8.5
clavulanic

Terapia de mentinere

Medicamentul Eficaci Inofensiv Accept Cost Total

tate itate abilitat (0,1)
(0,5) (0,3) e (0,1)
1.Ambroxol 9 8 8 10 8.7
2.Salbutamol 8 7 8 7 7,6
3 Mucaltin 7 7 8 10 7,4

Zilnic

21.09.2018
T0 37,3.0C
FR 22/min
FCC 74/min
T/A 120/80
Starea generala satisfacatoare, cu ameliorare.Acuza tuse semiproductiva,slabiciuni
generale.Tegumentele roz-pale. Istmul faringian normal. Sistemul respirator –
auscultativ murmur vezicular diminuat pe dreapta cu raluri uscate unice.
Aparatul cardiovascular – auscultativ zgomote ritmice , sonore. Abdomenul
indolor la palpare, scaun absent. Palparea ficatului: mai jos de rebordul costal
cu 2 cm. Mictii libere indolore.

22.09.2018
T0 37.20C
FR 21/min
FCC 70/min
T/A 1150/80
Starea generala satisfacatoare, cu ameliorare.Acuza tuse uscata,slabiciuni
generale.Tegumentele roz-pale. Istmul faringian normal. Sistemul respirator –
auscultativ murmur vezicular .Aparatul cardiovascular – auscultativ zgomote
ritmice , sonore. Abdomenul indolor la palpare, scaun absent. Palparea ficatului:
mai jos de rebordul costal cu 2 cm. Mictii libere indolore.

23.09.2018
T0 36.70C
FR 19/min
FCC 68/min
T/A 120/80
Starea generala satisfacatoare, cu ameliorare.Acuza tuse semiproductiva,slabiciuni
generale.Tegumentele roz-pale. Istmul faringian normal. Sistemul respirator –
auscultativ murmur vezicular. Aparatul cardiovascular – auscultativ zgomote
ritmice , sonore. Abdomenul indolor la palpare, scaun absent. Palparea ficatului:
mai jos de rebordul costal cu 2 cm. Mictii libere indolore.

9. Epicriza

Pacientul Coclenci Gheorghe Grigore, 56 de ani, din or. Chisinau se considera

bolnav de pe data de 12.09.2018 cind la ora 2.00 pacientul a observat ca starea
brusc s-a inrautatit. A apărut febra 39 C, tusa cu expectoratii muco-purulente,
dureri toracice, dispnee in repaus, diaree, astenie. Pacientul a chemat ambulanta,
ulterior la cerere a fost facut extras de trimitere de catre IMSP AMT Buiucani spre
SCM „ Sf Arhanghel Mihail” cu diagnosticul – bronhopneumopatie cronica
obstructiva. In sectia de internare medicul a stabilit diagnosticul prezumtiv:
bronhopneumopatie cronica obstuctiva cu episoade acute, HTA gr. II. In urma
efectuarii unui sir de investigatii: radiografia cutiei toracice, spirometria, analiza
generala a sangelui si urinei, EKG, a fost stabilit diagnosticul clinic: Pneumonie
comunitara pe dreapta, lobul inferior. Bronhopneumopatie cronica obstructiva tip
emfizematos. HTA gr. II. Colecistita cronica. Osteocondroza. Datorita
tratamentului reusit, starea pacientul s-a ameliorat, fiind externat pe data de
20.09.2018 cu statutul- vindecat. La domiciliu urmeaza tratament antihipertensiv.
10. Pronostic
De viata- favorabil
De lucru- favorabil