18 de Dezembro, 2017 Daiane Nakamura- MEDB55 1

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
INTRODUÇÃO

 Consultas durante o período ante-natal, com o objetivo de avaliar a grávida e seu bebê.
 Deve ser iniciado desde que se descobre a gravidez. Na verdade, idealmente deve ser iniciado
antes da gravidez, na consulta pré-concepcional.
 Descobrir se a grávida tem lúpus, diabetes.
 Ácido fólico reduz a incidência de má-formações de tubo neural, mas somente se
administrado ANTES.
 Marque pré-natal somente com a confirmação da gravidez (B-HCG sérico).
 No mínimo seis: 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro. No último trimestre tem
que ter um controle mais próximo pois as patologias que acometem a grávida acontecem mais
neste período.
 Para pacientes baixo risco, uma consulta mensal até 36 semanas. Depois de 36, a cada 15 dias.
Uma última em 41 semanas. (36-38-40-41)
 Sempre marque as próximas consultas. Não se dá alta de pré-natal antes do bebê nascer.
 Gestações gemelares devem ser acompanhadas em hospital.

ANAMNESE

 Primeira consulta é mais demorada

 Em todas as consultas, perguntar:
 Está perdendo líquido pela vagina?
 Dor pélvica
 Contração
 Movimentos fetais
 Pesar a paciente em todas as consultas. Um ganho de peso acima de 500g por semana,
investigar doença hipertensiva.
 Até as 28 semanas, o feto só ganhou um terço do peso. Nas últimas semanas, o feto
cresce muito. Vigiar para não fugir muito do programado.
 Altura uterina
 Aumento (acima do percentil 90): macrossômico, gemelaridade, aumento do líquido
amniótico. Pedir ultrassom pra confirmar.
 Redução: bebê pequeno, redução do líquido
 Pressão arterial
 Contrações
 Ausculta de batimentos fetais (pinar ou sonar doppler)
 Apresentação do bebê: manobras de Leopold
 Toque vaginal: ver se está dilatado ou não. Toca-se pacientes com queixa (muita contração)

SUPLEMENTAÇÕES
  Sulfato ferroso, 40mg dia: necessidade da grávida é aumentada. Costuma-se fazer de rotina.
 Ácido fólico: o tubo neural fecha na 6ª semana, mas até aí a mulher ainda não conseguiu iniciar
o pré natal. Deve ser iniciado 3 meses antes.

OUTROS CUIDADOS

 Não pode vacinar pra rubéola estando grávida. Tomar até 90 dias antes.
 Para pacientes lúpicas: 2 anos de diagnóstico e 6 meses sem atividade.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Tipagem sanguínea: ABO, Rh

 Hemograma: especialmente Hb e Ht
 Glicemia: mata por distúrbio metabólico
 Eletroforese de hemoglobina aqui na Bahia
 Sumário de urina: infecção ou bacteriúria assintomática (pode dar pielonefrite e parto
prematuro)
 TORCH: VDRL (se positivo, pede AgHBs), Toxoplasmose, Rubéola, CMV, HTLV, HIV, Hep B.
 Parasitológico de fezes
 Preventivo ginecológico
 USG obstétrico: idade gestacional é essencial na conduta obstétrica! Por volta de 20 semanas.
 Na próxima consulta, exames séricos e sorologias são repetidos.

CASOS CLÍNICOS
CASO 1

 32 anos, G4 P2 (2 ces) A1 (esp), IG:26 semanas

 Mãe Rh- e pai Rh+; COOMBS indireto +
 COOMBS: pesquisa anticorpos na mãe e indica sensibilização. Pede se a mãe for Rh- e o
pai Rh+. Repete mensalmente.
 Qual a conduta?
 Risco de eritroblastose fetal (doença hemolítica). 98% são causados por Rh, mas ABO e
outros podem causar também.
 Tem que ter alguma hemorragia feto-materna para poder sensibilizar: placenta prévia,
parto prévio.
 Investigar história prévia. O COOMBS era positivo ao final das últimas gravidezes?
 Tratamento:
 Imunoglobulina humana anti-Rh é para EVITAR a sensibilização. Não faz para
pacientes COOMBS positivo.
 O tratamento é baseado na quantificação do COOMBS: ≥1/16 investigar sinais
de anemia. Mais baixo que isso é fracamente sensibilizada, sem risco de morte
para o bebê.
 Acima disso, não representa maior ou menor gravidade

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  Ao ultrassom, o feto pode ter:
 Hidropsia fetal: ascite, derrame pericárdico, derrame pleural, edema
tegumentar
 Aumento da velocidade de fluxo sanguíneo do feto: observar ACM ao
Doppler. Enquanto estiver normal (≤1,5 MOM para cada idade
gestacional), a conduta é expectante. Repetir a cada 1 ou 2 semanas. Se
tiver alteração, a anemia é grave, tem que fazer cordocentese.
 Placenta inchada: placentomegalia
 Polidrâmnio
 O diagnóstico é ultrassonográfico. Clinicamente, uma paciente que tem doença
hemolítica perinatal tem poucos sintomas: pode ter aumento do volume
uterino.
 Outros exames
 Cordocentese: é padrão-ouro para anemia fetal, mas não é pra fazer de
início, pois tem taxa de perda de 2% (alto). Se alterado, faz transfusão.
o Calcular na internet quanto de sangue deve dar para atingir a
meta. Fracionar em 2 vezes pois o feto não aguenta muito
volume, o coração entra em falência.
o Acesso: cordão umbilical. Se for impossível, pode fazer intra-
peritoneal.
 Amniocentese: é um método indireto para avaliação de anemia fetal,
pela presença de bilirrubina na espectofotometria. Até pode utilizar,
mas não é comum
 Cardiotopografia: não tem valor para este diagnóstico. Fetos em
estado terminal apresentam padrão sinusoidal.
 Numa segunda gravidez após essa sensibilizada, parte direto para o Doppler de ACM. Iniciar
acompanhamento após 18ª semana: é neste tempo que o baço fetal se desenvolve o suficiente
para iniciar a hemólise.
 Síndrome do espelho: hidropsia materna causada pela fetal.