Annales ECN 2004-2013

ANNALES
ECN
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2004-2013
ÉNONCÉS + CORRIGÉS
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FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE
ANNALES
ECN
2004-2013
BECOOL
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014


PROJET BE COOL V2.0
BASE D’ECHANGE DES CORRIGES OFFICIELS ON LINE
HTTP://PROJETBECOOL.FRANCESERV.COM/
C'EST FAIT POUR QUI ET PAR QUI ?
Le Projet BE COOL s'adresse à tous les externes de France, et principalement à ceux de DCEM4 qui doivent s'acquitter d'une
petite formalité au mois de juin...
Pour l'instant, le site n'est tenu que par une seule personne (je vous cause en ce moment-même) [...] L'idée date de décembre
2008 (j'étais alors en D4-R), alors que j'étais frustré de ne pas savoir pourquoi je m'étais planté sur certains dossiers en juin
2008 : c'est ainsi que le Projet BE COOL v1.0 est né [...].
A QUOI ÇA SERT ?
[...] Le CNCI a donné pour consigne, plutôt anti-pédagogique, vous en conviendrez, de ne pas diffuser les corrigés officiels
des ECN. Il s'agirait pourtant là d'outils pédagogiques intéressants qui permettraient aux étudiants de se faire une idée [...]
plus précise de ce que l'on peut attendre d'eux le jour de la Fête de l'IMMODIUM® [...]
Malgré tout, il existe un groupe de professeurs [...] qui résiste encore et toujours à cette consigne [...]. En effet, un bon
nombre de PU-PH et en proportion moindre de PH, a au moins une fois fait partie d'un jury lors des épreuves des années
précédentes. [Ils] possèdent donc chacun au moins une grille qu'ils ont de surcroît contribué à élaborer (le plus souvent [...]).
Certains professeurs bien avisés [bravent] [...] l'interdiction du CNCI [...] et [communiquent] ces [...] corrigés officiels à leurs
étudiants lors de conférences de préparation aux ECN [...].
OK, MAIS C'EST QUOI LE PRINCIPE ?

Le Projet BE COOL propose donc un échange en ligne des corrigés officiels entre les étudiants [...].
En passant, il serait [dommage] que ce projet d'échange se transforme en [...] pillage... Il est vrai qu'il s'agit [...] d'un examen
classant, et que certains verront leur esprit de compétition mis à mal par cette proposition, mais il n'est pas sûr que la
rétention chronique d'informations soit le meilleur moyen (et certainement pas le plus valorisant) d'améliorer son rang ...
(NB : la grande majorité des personnes ayant envoyé au moins une grille ont fini dans les 1000 premiers, et parfois très
largement...).
On peut trouver des professeurs sympas dans tous les CHU de France [...] et des externes un minimum solidaires entre eux
pour défendre leurs intérêts communs aussi [...]. Y'a plus qu'à en tirer profit !
Vous pouvez envoyer votre(vos) généreuse(s) contribution(s) au projet par e-mail : projetbecool@gmail.com. Je me
chargerai de la mise en page et je m'engage à publier le(s) document(s) dans un délai de moins de 48h (sauf activité
personnelle chronophage ou contraintes techniques, dans ce cas vous serez avertis [via le] site).
ET Y'A QUOI FINALEMENT LA-DEDANS ?

[...] Le site met à votre disposition tous les sujets tombés aux ECN (donc depuis 2004). Pour l'instant, la mise en ligne
d'autres cas cliniques n'est pas d'actualité, mais ça peut changer...
Sur le fond, c'est exactement ce qui est tombé pour l'Armageddon (jour-J), à savoir que les textes, les iconographies et
annexes sont les mêmes [...] Sur la forme, c'est quasiment la même chose que ce qui a été fourni [...]. Donc la mise en page
sera pourrie si c'était le cas pour le Jour Le Plus Long... [...]
OUAIS, MAIS ÇA SENT L'ARNAQUE CE TRUC !

Les grilles de correction officielles sont celles déjà réunies grâce à une participation suffisante des externes [...]. J'ai tenté de
publier des documents aussi fiables que possible, mais on n'est jamais à l'abri d'une erreur... Par conséquent un indice de
fiabilité sera mis en place pour chaque grille. Certains dossiers n'ont pas encore de corrigé et c'est là que vous intervenez !
Sinon, vu que l'externe moyen claque au moins 350 % de son "salaire" en bouquins, transport, bouffe et bringue [...], l'accès
est donc gratuit, libre et illimité [...] et on ne vous demandera pas d'inscription [...]
AH OUI ! UN DERNIER PETIT MESSAGE POUR LA ROUTE A FAIRE PASSER AUX INTERNES...
Si vous parvenez à mettre la main sur une grille de correction, pensez à vos externes s'il-vous-plaît ! C'est vrai que ça ne vous
concerne plus mais ça serait un assez juste retour des choses !
Bon courage à tous les internes en puissance... et à la chasse !!!
BENJ A.K.A. BE COOL (PROMOTION ECN 2009)

Pour déglacer un
tant soit peu
l’austérité de ce poly,
la Corpo vous
souhaite de tout cœur
la bravoure et la
volonté nécessaires
pour triompher des
ECN, et décrocher la
spécialité de vos
rêves…

SESSION
SOMMAIRE PAGE
ECN 2004 ÉNONCÉS 4
CORRIGÉS 26
STATISTIQUES 48
CORRIGÉS 77
STATISTIQUES 93
CORRIGÉS 122
STATISTIQUES 144
CORRIGÉS 174
STATISTIQUES 196
CORRIGÉS 226
STATISTIQUES 251
CORRIGÉS 287
STATISTIQUES 312
CORRIGÉS 351
STATISTIQUES 376
CORRIGÉS 414
STATISTIQUES 435
CORRIGÉS 476
CORRIGÉS 532
CORRESPONDANCES 543
ATTENTION ! LES CORRESPONDANCES NE VONT QUE
JUSQU’AUX ECN 2011 !!!


ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES
2004
ÉNONCÉS ET CORRIGÉS

OFFICIELS
www.projetbecool.fr.nf

NATIONALES
2004
ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

www.projetbecool.fr.nf D01
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

DOSSIER N° 1
ENONCE
Une jeune femme de 26 ans, sans antécédent personnel ni familial, vous consulte pour des fourmillements
apparus il y a une semaine. Ils ont débuté aux deux pieds, puis sont progressivement remontés jusqu'à
mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint également d'une instabilité à la marche
et d'une grande fatigue. On retrouve à l'interrogatoire la notion d'un épisode rhinopharyngé fébrile il y a
une dizaine de jours, spontanément résolutif. A l'examen, il existe une instabilité à la marche aggravée par
la fermeture des yeux. La patiente a du mal à se relever de la position accroupie. Il existe un déficit moteur
à 4/5 des deux membres inférieurs, proximal et distal. La pallesthésie et l'arthrokinesthésie sont diminuées
aux deux membres inférieurs jusqu'aux crêtes iliaques. L'examen de l'extrémité céphalique est normal.
QUESTION n°1
Sur les données de l'interrogatoire, quels diagnostics évoquez-vous ? Pour chacun d'entre eux, quels
éléments d'interrogatoire et d'examen recherchez-vous pour vous orienter ?
QUESTION n° 2
Les réflexes ostéo-tendineux sont polycinétiques aux deux membres inférieurs et le réflexe cutané
plantaire est en extension des deux côtés. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est le premier examen
complémentaire à réaliser ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°3
Ce premier examen est normal. La patiente se souvient finalement avoir présenté une faiblesse de la main
droite, avec des épisodes de lâchage d'objets, pendant quelques semaines, il y a six mois.
Quels autres examens proposez-vous ? Qu'en attendez-vous ?
www.projetbecool.fr.nf - D01 - page 1/2

5


DOSSIER N°1
QUESTION n°4
Commentez les clichés d'imagerie suivants.
Quel est votre diagnostic final?
QUESTION n°5
Quels sont les principes du traitement de l'épisode actuel ?
QUESTION n°6
Quelles mesures médico-sociales complémentaires envisagez-vous ?
QUESTION n°7
Vous revoyez la patiente en consultation un mois plus tard. Alors que toutes les plaintes sensitives et
motrices ont disparu, elle se plaint d'une gêne pour uriner, qui se manifeste par des mictions urgentes et
impérieuses, mais également une dysurie. Cette gêne qui existait en fait déjà lors de son hospitalisation
n'a pas été améliorée par le traitement que vous lui avez proposé.
Quels examens pratiquez-vous dans un premier temps pour orienter la prise en charge (en justifiant votre
réponse) ?

6

DOSSIER N°2
ENONCE
Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l'œil droit lors d'une quinte de toux
en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par
amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical irrégulier. Il avait consulté aux
urgences médicales quelques mois auparavant pour une furonculose récidivante. A l'examen, on note un
poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour. La TA est à 182/102
mmHg. A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de l'œil droit est inférieure à 1/10, 5/10 à l'œil
gauche. L'examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités cristalliniennes corticales. La
pression intra-oculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. L'examen du fond d'œil est impossible à droite. A
gauche, on note la présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en
couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Les
artères ont un reflet cuivré avec des irrégularités de calibre.

7

DOSSIER N°2
QUESTION n°1
Sur les données de l'interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé de ce patient.
QUESTION n°2
Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse.
QUESTION n°3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et/ou que vous recherchez ?
Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4
Quel complément d'examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extra-oculaires

demandez-vous en première intention ?
QUESTION n°5
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez
votre réponse.
QUESTION n°6
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général en précisant les modalités?

8

DOSSIER N°3
ENONCE
Mme A. est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant vous ne l'avez pas revue depuis
environ 5 ans, date à laquelle elle a arrêté de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans, et consulte
pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes très gênantes depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses
règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Elle pense être ménopausée ce qu'elle
juge normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée, avec un
chauffeur routier, qui ne rentre que le week-end. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne santé. Il s'agit d'une
femme désireuse d'informations; elle vous pose nombre de questions :
- Elle souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s'il existe encore un risque de
grossesse.
- Elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue d'un article sur
l'ostéoporose.
- Elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle
termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie; elle se demande pourquoi elle n'a pas été invitée à
participer au dépistage du cancer du sein qui vient d'être récemment mis en œuvre dans le département.
- Elle s'interroge sur l'opportunité d'un traitement substitutif hormonal de ménopause.
L'entretien permet de recueillir les antécédents suivants :
- Père, fumeur, décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans,
- mère en bonne santé,
- grand-mère paternelle et un oncle paternel atteint d'un diabète de type II,
- tabagisme: 15 paquets-années (10 cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans)
L'examen clinique est normal; elle pèse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artérielle est à 136/78
mmHg.
QUESTION n°1
Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle
réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ?
QUESTION n°2
Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la
ménopause. Justifier votre réponse ?
QUESTION n°3
Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4
Expliquez à cette patiente ce qu'est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une
population et ce qu'est un dépistage spontané individuel.

9

DOSSIER N°3
QUESTION n°5
Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui
s'appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74
ans ?
QUESTION n°6
Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cette patiente ?
QUESTION n°7
Pour répondre à sa crainte des cancers vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d'une
démarche de dépistage et de prévention individuelle. Que lui dites-vous et que faites-vous ?
QUESTION n°8
Que dites-vous à la patiente à propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substitutif de
ménopause (THS) ?

10
NATIONALES
2004
ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6
11

DOSSIER N° 4
ENONCE
Madame A, 30 ans, rentre de vacances après un séjour à San Francisco. Quelques heures après son
retour, elle se plaint d'une douleur basi thoracique gauche et d'une dyspnée de début brutal. En raison de
ce voyage, son médecin traitant évoque la possibilité d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux urgences
de l'hôpital.
L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu'elle bénéficie depuis 5 ans d'une contraception par
Stédiril. A l'âge de 18 ans, elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une attelle
pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par Lovenox®, 4000 ui 1 fois/jour. Depuis la
puberté, elle doit prendre un traitement anti-comitial par Alepsal® (phénobarbital) en raison d'une
comitialité temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de
nombreuses années).
En dehors de la dyspnée, l'examen clinique est normal. La pression artérielle est à 80 - 120 mmHg, le
pouls à 85 par minute.
QUESTION n°1
Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hypothèse
diagnostique soulevée ? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites.
QUESTION n°2
Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens
complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d'anomalie
significative. Notamment l'hémogramme et le bilan d'hémostase donne : hémoglobine 14.4 g/dL ;
leucocytes 7.2 G/L ; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85 % ; TCA 31 s (témoin 35 s).
Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de prescrire. Pour chacune des solutions
thérapeutiques possibles, décrivez-en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du
médicament, les doses, la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la surveillance
biologique.
QUESTION n°3
Au huitième jour du traitement, l'INR est à 1.5 malgré 30 mg de fluindione (1 cp et demi de PREVISCAN®).
Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

12

DOSSIER N° 4
QUESTION n°5
En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement,
alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparus, la patiente se plaint d'une douleur au mollet
gauche. Un examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n'existait pas à l'entrée
de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique témoigne pourtant d'un équilibre correct.
L'hémogramme montre : hémoglobine 14.2 g/dL ; leucocytes 6.4 G/L ; plaquettes 120 G/L.
Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?
QUESTION n°6
Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la
patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin
de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de
prévention adaptées (la patiente à 2 sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie.
Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de
fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir donc
rechercher ?
QUESTION n°7
Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines
vacances, alors que le traitement par fluindione (PREVISCAN®) est arrêté depuis 3 mois.
Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?
QUESTION n°8
Quels conseils de prévention (vis à vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vous pour son
voyage au Vietnam ?

13

DOSSIER N°5
ENONCE
Monsieur X, 68 ans, est adressé pour fièvre, dyspnée brutale et hyperleucocytose. Il a comme
antécédents une hypertension artérielle traitée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, une
hypercholestérolémie traitée par statine. Une fracture de jambe (accident de ski) traitée chirurgicalement
il y a 8 ans et une cholécystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans, il est sujet à des sinusites et des
angines à répétition. Sur le plan familial, son père a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours en vie.
Sa mère a été opérée et traitée pour un cancer du sein et est en rémission depuis 5 ans. Il est
fonctionnaire à la retraite, marié, père de 3 enfants en bonne santé. Il rapporte un tabagisme à 20
paquets-années mais ne consomme pas d'alcool. L'histoire actuelle est celle d'une fièvre entre 39 et 40°C
depuis 24 heures, apparue brutalement et qui s'accompagne d'une dyspnée au moindre effort. Il s'agit du
troisième épisode fébrile depuis 3 mois, traité par 3 jours de prednisone et 8 jours d'un macrolide.
L'interrogatoire apprend qu'une augmentation des globules blancs avait été signalée lors de la
cholécystectomie mais le patient n'y avait pas donné suite. Sur le plan clinique, l'état général est altéré. La
température est de 39°6C. Il n'y a pas d'amaigrisse ment (poids 72 kg pour 1m70). L'auscultation fait
constater un foyer de crépitants à la base gauche, des adénopathies axillaires droite et gauche de 2 et 3
cm, et cervicales jugulaires internes bilatérales de 2 cm. Ces adénopathies sont mobiles et indolores. Il n'y
a pas d'hépato ni de splénomégalie. Il n'y a pas de syndrome hémorragique. La tension artérielle est de
120/70 mm, la fréquence cardiaque régulière à 115/mn, la fréquence respiratoire de 21/nm. L'examen est
normal sur les plans digestif, cardiologique et neurologique. Il n'y a pas d'ictère ni d'anomalie des
téguments, pas de douleur des membres inférieurs. Les examens demandés en urgence reviennent avec
les résultats suivants :
Hémogramme : GR : 2,85 T/l ; Hb : 97 g/L, hte : 28 %, VGM : 98,1 fL ; TCMH : 34 pg, CCHM: 30 % ;
Leucocytes : 45,1 G/L (PNN : 15 %, PNE: 0 % ; PNB: 0%, lymphocytes : 83%, monocytes : 2%) ;
Plaquettes : 153 G/L ; Réticulocytes: 220 G/L
Ionogramme : Na : 135 mEq/L, K : 3,8 mEq/L, Cl : 102 mEq/L, RA : 20 mEq/L, Protéines totales : 68 g/L,
Phosphore : 1,02 mmol/L, Urée : 5,6 mmol/L, Créatinine : 82 micromol/L.
Gaz du sang : pH : 7,50, PO2 : 8,7 kPa (65 mmHg), PCO2 : 3,2 kPa (24 mmHg), Biarbonates : 22 mmol/L,
SaO2 : 92 %
Bilan hépatique : ALAT 23 U/L (N < 35), ASAT 29 U/L (N < 35), Bilirubine totale : 28 micromol/L (2 - 17),
Conjuguée : 2 micromol/L (1 - 6), Gamma-GT : 56 U/L (0 - 41), Phosphatases alcalines : 65 U/L (44 - 98)
LDH : 350 U/L (<290), Haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L, Electrophorèse des protéines sériques :
Protides totaux : 68 g/L (albumine 40 g/L, alpha1 : 2 g/L, alpha2 : 10 g/L, bêta 12 g/l, gamma : 4 g/L).
QUESTION n°1
Quel problème médical urgent identifiez-vous chez ce patient à partir des éléments cliniques et
biologiques de l'observation ? Quels examens paracliniques supplémentaires demandez-vous pour le
problème respiratoire?
QUESTION n°2
Une fois le problème d'urgence pris en charge, comment interprétez-vous les données cliniques et
biologiques hématologiques ? Comment les confirmez-vous?

14

DOSSIER N°5
QUESTION n°3
Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique ayant été posé, quelle est la nature de l'anémie?
Argumentez sur les données de l'observation et précisez les examens nécessaires à définir l'étiologie.
QUESTION n°4
Quelle anomalie biologique explique l'infection et à quels types d'infection prédispose-t-elle ?
QUESTION n°5
A distance de l'épisode aigu, et sous traitement spécifique de la leucémie lymphoïde chronique, efficace,
le patient présente une dyspnée d'effort progressive avec asthénie importante. Les examens demandés
objectivent: GB : 3,8 G/L (PNN: 60 %, PNE: 0 %, PNB: 0%, lymphocytes : 30 %, monocytes : 10 %),
plaquettes : 180 G/L, Hb: 60 g/L, VGM: 84 fL, réticulocytes : 1 G/L (1000/mm3).
Dans ce contexte, quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmer?
QUESTION n°6
Le patient est traité par corticothérapie à la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines. Il se présente aux
urgences en raison d'une dyspnée d'aggravation rapide depuis 24 heures. A l'examen clinique, il présente
une polypnée superficielle à 40/minute, une toux sèche non productive et des crépitants fins dans les deux
champs pulmonaires. La température est mesurée à 38°C. La radiographie pulmonaire objective un
syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Les gaz du sang montrent: PO2 : 6 kPa, PCO2 : 3 kPa, saturation en
O2 : 80 %, pH: 7,50. Il vous montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium,
DIDRONEL® 400 mg 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un comprimé de
DIFFU-K®.
Quelle est la conduite à tenir sur les plans diagnostiques et thérapeutiques?

15

DOSSIER N°6
ENONCE
M. D..., 59 ans, est adressé en psychiatrie, à la sortie d'un service d'urgence où il a été hospitalisé pour un
état comateux. Il avait été trouvé gisant sur le sol d'un couloir du foyer où il résidait. A la sortie de ce coma,
il avait fait une fugue. Il avait été retrouvé dans la rue, mais il se donne successivement plusieurs
professions, semblant ne pas se souvenir de celle qu'il a citée quelques instants avant. Il dit ainsi qu'il a été
professeur de français, physique, mathématiques, qu'il serait assureur, puis formateur en entreprise.
A chaque examen, il se présente comme si on ne le connaissait pas et prend le médecin pour quelqu'un
d'autre. Il dit être arrivé la veille, systématiquement, même au bout de plusieurs jours. Dans l'unité de
soins, il n'arrive pas à se repérer, demande son chemin pour retourner à Neuilly où il déclare vivre ; il faut
le reconduire régulièrement dans sa chambre. Il a perdu la notion du temps, demande souvent l'heure
avec une tonalité d'inquiétude. Il donne constamment plusieurs versions des mêmes faits sans
s'apercevoir de ses contradictions et s'irrite quand on les lui fait remarquer. Au cours de son séjour, il fugue
à plusieurs reprises du service, croyant se trouver ailleurs.
On apprend par des voies latérales qu'il est divorcé depuis plusieurs années et qu'il a deux filles qui
résident dans la région parisienne où il a vécu autrefois. Le foyer où il vivait depuis plusieurs années,
n'envisage pas de le reprendre car il consommait beaucoup de boissons alcoolisées et se trouvait
fréquemment en état d'ivresse. Il ne reconnaît pas qu'il est malade et comprend les questions qui lui sont
posées ou les propos qui lui sont tenus. L'examen physique, révèle l'existence de troubles de la marche
(steppage). Le patient élargit notablement son polygone de sustentation, et présente une perte de la force
musculaire segmentaire. On trouve également une hypoesthésie épicritique et thermo-algésique, en
chaussette, une abolition des réflexes ostéo-tendineux, rotulien et achilléen. Ces troubles sont bilatéraux
et symétriques. Le reste de l'examen ne permet de relever aucune autre anomalie. Les résultats des
examens biologiques montrent une anémie macrocytaire, une thrombopénie, un bilan hépatique perturbé
(ASAT = 184 - ALAT = 101 - PAL = 154, Gamma GT = 369) et une hypoprotidémie.
QUESTION n°1
Faites l'analyse sémiologique de cette observation.
QUESTION n°2
D'autres examens complémentaires, que ceux qui ont été pratiqués, doivent-ils être réalisés ? Dans
l'affirmative, quels sont-ils et dans quel but doivent-ils être demandés ? Dans la négative, justifiez votre
position.
QUESTION n°3
Discutez le diagnostic.

16

DOSSIER N°6
QUESTION n°4
Proposez un projet thérapeutique, à court, moyen et long terme ?
QUESTION n°5
D'autres mesures doivent-elles être envisagées ? Dans l'affirmative quelles sont-elles et quelles sont leurs
modalités de mise en œuvre ? Dans la négative, justifiez votre décision.
QUESTION n°6
Quelles sont les formalités à accomplir pour réaliser l'hospitalisation de ce malade, s'il est hospitalisé sans
pouvoir donner son consentement ?

17
NATIONALES
2004
ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9
18

DOSSIER N°7
ENONCE
Monsieur X, âgé de 32 ans, peintre en bâtiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aiguë
évoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) à la suite d'un effort de
soulèvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence
fonctionnelle majeure. Elles siègent au niveau de la charnière lombo-sacrée sans irradiation aux membres
inférieurs. Elles sont de rythme mécanique et impulsives à l'éternuement et à la défécation. On note dans
les antécédents, un ulcère gastroduodénal confirmé par endoscopie en 1996 à la suite d'un traitement par
AINS pour une lombosciatique L5 gauche régressive grâce au traitement médical (visualisation d'une
hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitométrie).
Il n'y a pas d'altération de l'état général ni de fièvre. A l'examen physique, la marche est difficile en raison
des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antéflexion (Schöber à 2 cm, distance doigts-sol à 40 cm),
les masses musculaires paravertébrales lombaires sont contractées et sensibles à la palpation. L'examen
neurologique des membres inférieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.
QUESTION n°1
Quel diagnostic syndromique retenez-vous ?

Quelle étiologie vous paraît la plus probable ?
QUESTION n°2
Quelle est la durée d'évolution habituelle de cette pathologie ?
QUESTION n°3
Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ?

Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4
Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?
QUESTION n°5
Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

19

DOSSIER N°7
QUESTION n°6
Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait réaliser un examen
tomodensitométrique révélant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque
de récidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale.
Que lui conseillez-vous ?
QUESTION n°7
Il vous demande si son affection peut être prise en charge au titre des maladies professionnelles.
Que lui répondez-vous ?

20

DOSSIER N°9
ENONCE
Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'une douleur de
gorge aggravée par la déglutition. Ce matin, il avait une température à 38°5 C.
A l'examen vous constatez : un pouls à 90/min, une pression artérielle à 110/60 mmHg, des amygdales
tuméfiées, rouges, plusieurs adénopathies sous-digastriques sensibles à la palpation.
QUESTION n°1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
QUESTION n°2
Vous réalisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif.

Quel traitement prescrivez-vous (avec la posologie) ?
QUESTION n°3
Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'une gêne
respiratoire aggravée par la position couchée. La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentré il
y a 4 jours d'Ukraine où il a séjourné 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthénie depuis
déjà plusieurs jours. Sa voix est nasonnée. Votre examen montre : une pâleur, une fièvre à 39°C, des
amygdales volumineuses recouvertes d'un enduit blanc nacré, facile à décoller avec abaisse-langue, un
purpura pétéchial sur le voile du palais, des adénopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires
bilatérales, une splénomégalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause.
Comment expliquez-vous le résultat du TDR il y a 2 jours ?
QUESTION n°4
Argumentez les hypothèses diagnostiques que vous évoquez. Au final, laquelle retenez-vous ?
QUESTION n°5
Quel bilan complémentaire proposez-vous en première intention pour étayer cette hypothèse?
QUESTION n°6
Un ictère cutané et conjonctival apparaît au 5ème jour, avec une coloration foncée des urines, sans
décoloration des selles. Quelle complication évoquez-vous ?

21

DOSSIER N°9
QUESTION n°7
Comment la confirmez-vous ?
QUESTION n°8
Comment traitez-vous cette complication ?

22

DOSSIER N°8
ENONCE
Une patiente âgée de 80 ans est hospitalisée du fait de l'apparition progressive d'œdèmes des membres
inférieurs bilatéraux, blancs, symétriques, mous, indolores, dépressibles et déclives. Ils sont
accompagnés d'une prise de poids de 10 kg. La pression artérielle est à 100/65 mmHg, la fréquence
cardiaque à 120/mn. L'auscultation cardiaque ne montre pas de souffle. La patiente n'a pas de diabète et
ne prend aucun médicament sauf du furosémide depuis 8 jours donné par son médecin du fait des
œdèmes.
Un ECG est réalisé, joint en annexe.
L'échographie rénale montre 2 reins de 14 cm de grand axe sans dilatation des voies excrétrices.
L'échographie cardiaque montre une discrète dilatation des cavités cardiaques (VG et VD), avec une
fonction systolique du ventricule gauche normale (fraction d'éjection 65 %), sans valvulopathie, ni signe
d'hypertension artérielle pulmonaire.
Les examens biologiques sont les suivants :
Glucose : 4,4 mmol/L ; Na : 129 mmol/L ; K : 3,7 mmol/L ; Cl : 94 mmol/L ; HCO3 : 24 mmol/L
Ca : 1,84 mmol/L ; Phosphorémie : 1,94 mmol/L ; Protéines : 60 g/L ; Albumine : 10 g/L.
Urée : 34 mmol/L ; Créatinine : 322 µmol/L ; Uricémie : 840 µmol/L ; Bilirubine totale : 15 µmol/L.
ASAT : 27 UI/mL ; ALAT : 15 UI/mL ; Phosphatases alcaline : 106 UI/mL ; Créatine Kinase : 24 UI/mL.
Protéine C-Réactive : 24 mg/L ; Cholestérol total : 11,5 mmol/L ; Triglycérides : 1,43 mmol/L.
Dans les urines : Protéinurie à 3,5 g/24 h ; Hématies 3.000/mm3 ; Leucocytes 4.000/mm3.
QUESTION n°1
Quel est le mécanisme des œdèmes dans ce cas ?
QUESTION n°2
Analyser l'ECG.

23

DOSSIER N°8
QUESTION n°3
Quel diagnostic syndromique les anomalies du bilan biologique vous permettent-elles d'évoquer ?
QUESTION n°4
Comment interpréter la calcémie ?
QUESTION n°5
Interprétez l'électrophorèse des protéines urinaires et l'électrophorèse des protéines plasmatiques.
QUESTION n°6
Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?
QUESTION n°7
Devant ces anomalies est réalisée une ponction-biopsie rénale. Quelles sont les contre-indications à
rechercher et quelles complications peut-on en craindre?
QUESTION n°8
La biopsie rénale ne montre pas de prolifération cellulaire glomérulaire ou interstitielle, mais des dépôts
intra-glomérulaires et intra-artériels positifs pour le rouge Congo et la thioflavine. L'immunofluorescence
met en évidence des dépôts de chaînes légères de type Lambda.
Quel est le type histologique de l'atteinte rénale ?
QUESTION n°9
Quelles sont les autres localisations possibles de cette affection ?
QUESTION n°10
Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

24

DOSSIER N°8 Iconographie

25
NATIONALES
2004
CORRIGÉS OFFICIELS
26
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 1
QUESTION 1 30
Diagnostics évoqués :
Polyradiculonévrite (Guillain Barré) 8
Sclérose en plaques 4
Souffrance / Compression médullaire 3
En faveur de la PRN :
Abolition des ROT 3
Infection récente (ORL…) 1
Bilatéral, ascendant, symétrique,… 1
En faveur de la SEP :
Femme 1
Jeune 1
Poussée antérieure 1
NORB ou autre signe visuel 1
Syndrome pyramidal 1
En faveur de la compression médullaire :

Syndrome rachidien 2
Syndrome lésionnel 1
Syndrome sous-lésionnel 2
QUESTION 2 10
IRM médullaire : 2
De niveau cervical 3
Pour éliminer une compression médullaire : 2
Parce qu'il existe un syndrome pyramidal 2
Pas de contre-indication 1
QUESTION 3 20
IRM cérébrale : 5
Pour chercher une dissémination spatiale 5
Bilan inflammatoire 2
PL et immunoglobulines intrathécales 2
Potentiels évoqués 2
Si IRM typique, potentiels évoqués et PL non indispensables 4
QUESTION 4 10
Imagerie :
Zones d'hypersignal 2
Multiples 2
Substance blanche 2
Prédominance périventriculaire 2
Diagnostic :
Sclérose en plaques 2
www.projetbecool.fr.nf 27 1
QUESTION 5 10
Repos / Hospitalisation 2
Corticoïdes : 2
Flashes / Bolus / Haute dose ; De durée courte 2
Contre-indications 2
Surveillance 2
QUESTION 6 10
Arrêt de travail 4
Discussion ALD / 100 % 4
Information de la patiente 2
QUESTION 7 10
ECBU : 2
Infection urinaire 1
Echographie vésicale : 2
Résidu post-mictionnel 2
Bilan uro-dynamique : 2
Recherche de dys-synergie 1
TOTAL 100
QUESTION 1 10
Sujet à risque vasculaire 1
Age 1
Patient obèse (surpoids non accepté) 1
Patient hypertendu 1
Fumeur 1
Négligent / Non compliant / Comportement à risque 1
Baisse de la vision 2
Baisse brutale 1
Concision de la phrase 1
QUESTION 2 16
Œil droit :
Acuité visuelle basse 1
Opacités cristalliniennes (cataracte) 1
Examen du fond d'œil impossible 1
Hémorragie intavitréenne / Hématovitré / Hémorragie du vitré ou du corps vitré
2
(NB : si hémorragie de l'humeur aqueuse, ne pas mettre de point)
Œil gauche :
Acuité visuelle diminuée 1
Rétinopathie hypertensive : 2
Reflet cuivré des artères 1
Rétinopathie proliférante ou ischémique : 2
Hémorragie rétinienne 1
Pelotons vasculaires / Néovaisseaux 1
Rétinopathie exsudative ou œdémateuse : 2
Couronne d'exsudats / Exsudats circinés 1
QUESTION 3 16
Obésité : 1
BMI ou IMC > 30 kg/m² 1
Hypertension artérielle : 1
TA > 140/90 mmHg 1
Diabète : 2
Type II / DNID 1
Obésité, rétinopathie, HTA (un des trois suffit) 1
Bronchopathie chronique / Bronchite chronique : 1
Tabac 1
Néphropathie / Insuffisance rénale : 1
Suspicion de diabète, HTA, rétinopathie (au moins deux) 1
Ischémie myocardique / Coronaropathie / Insuffisance coronaire 1
Maladie artérielle périphérique / Atteinte polyvasculaire 1
Sténose carotidienne 1
Infection bronchique 1
QUESTION 4 24
Clinique :
Polyurie polydipsie 1
Obésité androïde / Tour de taille / Rapport tour de taille sur tour de hanche 1
Température 1
Œdème des membres inférieurs 1
Palpation et auscultation de tous les axes artériels : 1
Souffle carotidien 1
Examen cardiaque 1
Recherche de la neuropathie : 2
Pallesthésie, diapason, monofilament (un des trois suffit) 1
Examen cutané 1
Examen des pieds 1
Examen pulmonaire 1
Paraclinique :
Glycémie à jeun 2
Hémoglobine glyquée / HbA1c 1
Clairance de la créatinine / Créatinine 1
Protéinurie, hématurie à la bandelette 1
Ionogramme 1
Bilan lipidique : 1
Détails de l'EAL : cholestérol total, triglycérides et HDL 1
Radiographie pulmonaire 1
Echographie ou doppler des vaisseaux du cou 1
ECG de repos (pas de point si ECG d'effort) 1
QUESTION 5 12
Hospitalisation 1
Arrêt de l'aspirine 1
Œil droit :
Echographie (type B accepté) 1
Hémorragie intraoculaire 1
Décollement de rétine 1
Vitrectomie si pas de résorption de l'hémorragie 1
Angiographie fluorescéinique / Angiographie 1
Œil gauche :
Angiographie fluorescéinique / Angiographie : 1
Territoires ischémiques / Ischémie rétinienne 1
Néovascularisation / Néovaisseaux 1
Œdème de la macula 1
Si résorption de l'hémorragie : Panphotocoagulation / Laser 1

QUESTION 6 18
Facteurs de risque :
Arrêt du tabac : 1
Soutien à l'arrêt du tabac 1
Enquête diététique 1
Réduction calorique : 1
Diminution pondérale de 10 % 1
Equilibre tensionnel :
Correction de l'HTA : 1
Objectif tensionnel : 130/80 mmHg 1
Traitement médicamenteux d'emblée 1
Restriction sodée 1
Choix du médicament non bêtabloqueur : 1
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion / IEC / Antagonistes de l'angiotensine II 1
Equilibre glycémique :
Corriger l'hyperglycémie / Obtenir un équilibre glycémique : 2
Correction progressive 1
Correction d'un déséquilibre lipidique 1
Education du patient 2
Activité physique 1
QUESTION 7 4
Bonus de connaissances 0à2
Bonus rédactionnel 0à2
TOTAL 100
QUESTION 1 13
En faveur de la ménopause :
Aménorrhée > 12 mois 3
Signes climatériques : bouffées de chaleur, sueurs 3
Age 3
Risque de grossesse :
Non 2
Grossesse exceptionnelle / Rare 1
Bonus 1
QUESTION 2 8
Utilité des examens complémentaires :
Non 2
Justification :
Diagnostic clinique 2
Si un traitement hormonal substitutif est envisagé : 1
Test à la progestérone ou aux progestatifs 1
Dosages inutiles 1
Bonus 1
QUESTION 3 13
Indication de l'ostéodensitométrie :
Non 3
Oui = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Justification :
Ménopause non précoce car > 40 ans 2
Pas de fracture 2
IMC ou BMI élevé 2
Facteurs de risque d'ostéoporose : 1+1+1
Antécédents familiaux ou
Causes endocriniennes 1 sur 3 si
Corticothérapie non détaillés
Bonus 1
QUESTION 4 11
Dépistage organisé :
Toutes les femmes de 50 à 74 ans 2
Gratuité 1
Mammographie 1
Double incidence (Double lecture : compter le bonus) 1
Tous les 2 ans 2
Dépistage spontané :
Prescription médicale 1
Facteur de risque 2
Bonus (systématique si double lecture) 1
QUESTION 5 13
Problème de santé publique :
Fréquence 1
Gravité 1
Histoire naturelle connue 1
Test de dépistage performant : sensibilité et spécificité 2
Test de confirmation fiable : anatomopathologie, biopsies 1
Avantage : Traitement précoce 2
Baisse de la mortalité (survie non comptée) 2
Acceptation (par > 60 % de la population cible : compter le bonus) 1
Coût 1
Bonus (systématique si > 60 %) 1
QUESTION 6 11
Antécédents familiaux 2
Premières règles précoces car < 12 ans 3
Première grossesse > 30 ans 3
Monoparité 1
IMC ou BMI élevé 1
Bonus 1
QUESTION 7 15
Sein : Palpation pour dépistage individuel 3
Col utérin : Frottis cervico-vaginal + examen clinique 3
Tabac 5
Oubli de l'arrêt du tabac = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Colorectal 1
Peau 1
Règles hygiénodiétique 1
Bonus 1
QUESTION 8 16
Obligation d'information : 2
Bénéfice sur les signes climatériques 2
Prévention osseuse 1
Risque cardio-vasculaire 3
Risque thrombo-embolique 1
Risque de cancer du sein 2
En pratique :
Bilan cardio-vasculaire 1
Règles hygiéno-diététiques 2
Surveillance 1
Bonus 1
TOTAL 100
NATIONALES
2004
CORRIGÉS OFFICIELS
35
QUESTION 1 22
D-dimères : 2
Haute valeur prédictive négative 4
Echographie-doppler veineux des membres inférieurs : 4
Si positif : Diagnostic confirmé 2
ECG + Commentaires 1
Gaz du sang + Commentaires 1
Radiographie pulmonaire + Commentaires 1
Scintigraphie pulmonaire de ventilation- perfusion : 1
Haute valeur prédictive négative 2
Angio-scanner thoracique (spiralé) : 1
Visualisation du thrombus 1
Faux négatif si embolie distale 1
Possibilité locales 1
QUESTION 2 25
Thrombolyse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Surveillance des plaquettes 5

Pas de surveillance des plaquettes = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
HBPM : Erreur de voie d'administration = ZERO à cette partie HBPM = 0

HBPM à dose curative 2
Pas de surveillance des tests de coagulation 1
Facilité d'administration 1
INNOHEP® (tinzaparine) : 175 UI anti-Xa/kg/j en 1 injection sous-cutanée 1+1
ou ou
LOVENOX® (enoxaparine) : 200 UI anti-Xa/kg/j en 2 injections sous-cutanées 1+1
(Ndr : seule la tinzaparine était présente dans la grille officielle, l'enoxaparine n'ayant pas
encore l'AMM dans cette indication)
HNF : Erreur de voie d'administration = ZERO à cette partie HNF = 0

Héparine non fractionnée 1
Bolus 1
400 à 500 UI/kg/j 1
Héparine sodique à la seringue électrique 1
Ou CALCIPARINE® (héparine calcique) sous-cutanée 1
Surveillance du TCA : entre 2 et 3 fois le témoin 1
AVK : Pas de séquence héparine-AVK = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

PREVISCAN® ou SINTROM® ou COUMADINE® : 1 comprimé/j 2
Introduction précoce ou J1-J2 1
Surveillance de l'INR (objectif : INR entre 2 et 3) 1
Arrêt de l'héparine après une période de chevauchement (quelques jours) 2
Durée de traitement : au moins 6 mois 2
QUESTION 3 5
Oui 1
Variabilité individuelle 1
Phénobarbital : 1
Induction enzymatique 2
QUESTION 4 22
Diagnostic :
Thrombopénie à l'héparine 8
Conduite à tenir :
Arrêt de l'héparine 8
Pas d'arrêt de l'héparine = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
REFLUDAN® ou ORGARAN® 2
Rechercher d'anticorps anti-héparine 2
Remontée des plaquettes 2
QUESTION 5 10
Justification :
Oui 1
Femme jeune 2
Antécédents de thrombose 2
Programme :
Après arrêt des AVK (un mois) 2
Bilan de thrombophilie :
Facteur V Leiden maximum
Protéine S 6 items
Protéine C x
Anti-thrombine III 0,5 par item
Facteur II muté =
Homocystéinémie 3
Anticorps anti-phospholipides
QUESTION 6 10
Contre-indication aux oestroprogestatifs 2
Oestroprogestatifs = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Contre-indication aux macroprogestatifs 2
Inefficacité des micro-progestatifs 2
Si parité : Stérilet / Dispositif intra-utérin 2
Si nullipare : Moyens locaux autres que le DIU 2
QUESTION 7 6
Contention élastique 2
Hydratation 2
Mobilisation 2
TOTAL 100
QUESTION 1 17
Urgence :
Pneumopathie / Pneumonie 5
Examens paracliniques :
Hémocultures 3
Examen cytobactériologique des crachats 3
Radiographie pulmonaire / Radiographie thoracique 3
Antigénurie pour la légionnelle 3
QUESTION 2 18
Interprétation :
Syndrome lymphoprolifératif avec polyadénopathies 4
Episodes infectieux répétés 2
Hyperlymphocytose / Lymphocytose > 4,5 G/L 2
Confirmation :
Aspect monomorphe des lymphocytes / Lymphocytes matures 4
Immunophénotypage des lymphocytes du sang 2
Lymphocytes B 2
CD5+ 2
QUESTION 3 10
Nature de l'anémie :
Anémie hémolytique, car : 2
Régénérative / Réticulocytes augmentés 2
Bilirubine libre élevée 1
Haptoglobine effondrée 2
Examen complémentaire:
Test de Coombs : 2
Direct 1
QUESTION 4 10
Hypogammaglobulinémie 5
Infections bactériennes à germes encapsulés 2
Streptococcus pneumoniae / Pneumocoque 2
Haemophilus influenzae 1
QUESTION 5 13
Hypothèse :
Dyspnée liée à l'anémie 2
Confirmation :
Anémie arégénérative 1
Erythroblastopénie 3
Auto-immune 2
Infection à parvovirus B 19 1
Myélogramme 2
< 10 % d'érythroblastes / Absence 2
QUESTION 6 28
Hospitalisation en unité de Soins Intensifs / en réanimation 10
Lavage broncho-alvéolaire 6
Pneumopathie à Pneumocystis carinii = Pneumocystis jirovecii / Pneumocystose 6
Pneumopathie virale : Cytomégalovirus 1
Pneumopathie bactérienne 1
Oxygénothérapie 2
Traitement pas sulfaméthoxazole + triméthoprime / Cotrimoxazole / BACTRIM® 2
QUESTION 7 4
Bonus global 0a4
TOTAL 100
QUESTION 1 21
Syndrome amnésique avec amnésie antéro-rétrograde : de fixation, oubli à mesure 3
Avec des fabulations 3
Des fausses reconnaissances 3
Une anosognosie : méconnaissance du trouble 2
Une désorientation temporelle et spatiale 2
Des troubles de la statique : syndrome cérébelleux 2
Des troubles sensitivo-moteurs : neuropathie périphérique, polynévrite 2
Abus d'alcool avec dépendance : états d'ivresse répétés 2
Signes biologiques d'alcoolisme chronique : macrocytose, anémie macrocytaire + GGT 1
Signes biologiques d'atteinte hépatique : cytolyse hépatique, élévation des GGT,
1
hypoprotidémie, thrombopénie (3 sur les 4 items)
QUESTION 2 14
Bilan neuropsychologique : 2
Déficit cognitif, de la mémoire 2
IRM cérébrale : 2
Atrophie, hématome sous-dural 2
Tomodensitométrie pour écarter un hématome sous-dural 1
Echographie abdominale : perturbations de la structure du parenchyme hépatique,
2
hypertension portale
Biologie hépatique : bilirubine, albumine, TP (2 sur les 3 items) 1
Pertinence : Limitation justifiée des examens 2
QUESTION 3 24
Probable syndrome de Korsakoff : 3
Alcoolique 2
Syndrome amnésique 1
Dépendance à l'alcool 4
Démence alcoolique à discuter : 2
Bilan neuropsychologique 2
Maladie alcoolique du foie à discuter : bilan hépatique, échographie 4
Atrophie cérébelleuse vermienne : élargissement du polygone de sustentation 2
Hématome sous-dural 2
Pertinence : Qualité de la discussion 2
QUESTION 4 21
Eviter le delirium tremens : 3
Eviter les convulsions 2
Hydratation 2
Sédation : benzodiazépines 2
Traiter les carences vitaminiques : 1
Vitamines B1 et B6 1
Par voie parentérale 1
Traiter les carences nutritionnelles 3
Rééducation : motrice, neuropsychologique 2
Prise en charge de l'alcoolo-dépendance :
Psychosociale 2
Médicamenteuse 2
QUESTION 5 10
Mesures de protection des biens : sauvegarde puis curatelle ou tutelle 2
Exonération du ticket modérateur : ALD 30 2
Modalités de sortie : famille, famille d'accueil, foyer, long séjour, maison d'accueil
2
spécialisée
Mesures sociales concernant le travail : arrêt maladie 2
Discussion de l'invalidité : stabilisation de l'état et âge 2
QUESTION 6 10
Demande manuscrite sur papier libre du tiers demandeur 2
Justification d'identité du tiers demandeur et du malade 2
Deux certificats médicaux :
De 2 médecins sans lien de parenté entre eux ou avec le malade jusqu'au 4ème 2
degré, concordants mais indépendants (valables 15 jours)
Décrivant les troubles présentés (sans diagnostic) et conclure à l'impossibilité d'obtenir

un consentement valable à des soins et à la nécessité d'une surveillance constante, 2
et donc à la nécessité d'une hospitalisation sans le consentement du malade
Dans un établissement spécialisé régi par la loi du 2 juin 1990 (révisée 2000)
Article L-3212,1 2
Sur le mode de l'HDT
TOTAL 100
NATIONALES
2004
CORRIGÉS OFFICIELS
42
QUESTION 1 10
Lumbago / Lombalgie aiguë / Douleur lombaire aiguë 7
Pathologie rachidienne commune ou mécanique 3
Compression médullaire = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
QUESTION 2 12
≤ 15 jours 12
ou ou
≤ 1 mois 6
ou ou
≤ 3 mois 3
QUESTION 3 20
Aucun examen complémentaire n'est justifié 12
Car tableau typique / Aucun élément clinique suspect : 4
Sujet jeune 1
Episode récent 1
Rythme mécanique 1
Pas de signe de gravité 1
QUESTION 4 18
Pas de repos au lit ordonné 6
Seulement autorisé si l'intensité des douleurs le justifie, et le plus court possible 4
Poursuite ou reprise progressive des activités de la vie quotidienne 4
4
Reprise d'activité professionnelle dès que possible / Arrêt de travail le plus court possible
QUESTION 5 15
Antalgiques purs de classe I ou II en premier choix sans AINS ou corticoïdes 8
ou ou
AINS ou corticoïdes plus tard, secondairement 4
ou ou
AINS ou corticoïdes d'emblée 0
Antécédent d'ulcère / Pas d'AINS 3
Paracétamol : 3 à 4 prises de 1 g par jour
2
ou DIANTALVIC® ou DIALGIREX® ou PROPOFAN® ou LAMALINE® : 6/j
Myorelaxants en traitement d'appoint si nécessaire 2
(Ndr : Le DIANTALVIC® n'avait pas encore été retiré du marché en 2004)
QUESTION 6 15
Ne pas se faire opérer / Pas d'indication opératoire 8
Le traitement chirurgical des hernies discales n'améliore pas les lombalgies / Pas de
4
corrélation anatomo-clinique
Toute chirurgie comporte des risques généraux et locaux (infection, hématome) 3
QUESTION 7 10
Non 7
La prise en charge en MP ne concerne que les radiculalgies par hernie discale 3
TOTAL 100
QUESTION 1 12
Hypoalbuminémie 3
Diminution de la pression oncotique 3
Rétention rénale de sodium / Rétention hydro-sodée 6
QUESTION 2 5
Rythme sinusal 1
Bloc de branche droit 4
QUESTION 3 10
Syndrome néphrotique 4
Impur 6
QUESTION 4 14
A interpréter en fonction de l'albuminémie / Albumine dans la formule de correction 4
Calculer la calcémie corrigée / Mesurer la calcémie ionisée 4
Calcémie corrigée normale / Calcémie corrigée comprise entre 2,44 et 2,59 mmol/L 6
QUESTION 5 15
Sang : Hypoalbuminémie 1
Hyper-alpha2-globulinémie 1
Hypogammaglobulinémie 1
Urines : Pic / Fraction homogène dans les bêtaglobulines 6
Fraction monoclonale / Bence-Jones / chaînes légères 6
QUESTION 6 10
Diurétiques de l'anse / Furosémide / Bumétamide / Thiazidique 4
Diurétique épargneur de potassium (spironolactone, modamide) = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Héparine / Héparine calcique / CALCIPARINE® 4
HBPM (FRAXIPARINE®, LOVENOX®, FRAGMINE®, INNOHEP®) = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
AVK = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
IEC 2
QUESTION 7 11
Contre-indications :
Rein unique 1
Troubles de l'hémostase primaire / Allongement du temps de saignement / Thrombopénie 2
Troubles de l'hémostase secondaire / Anomalie du TP, INR, TCA 1
Traitement anticoagulant 1
Traitement antiplaquettaire 1
HTA non contrôlée 1
Complications :
Hématurie : 1
Macroscopique 1
Hématome 1
Fistule artério-veineuse 1
QUESTION 8 16
Amylose / Dépôts amyloïdes 6
AL / Immunoglobulinique 10
QUESTION 9 1
Un ou plusieurs organes dont : Cœur, Tube digestif, Nerfs, Foie, Rate, Poumons, Peau 1
QUESTION 10 6
Régime sans sel 2
Restriction hydrique 2
Nursing / Prévention des escarres 2
TOTAL 100
QUESTION 1 4
Angine / Amygdalite 2
Erythémateuse 2
QUESTION 2 24
Privilégier un traitement court pour optimiser l'observance 2
Bêta-lactamine en l'absence d'allergie : 6

Pénicilline V - ORACILLINE® : 2 à 4 millions UI/j pendant 10 jours 6
ou ou
C1G ou ampicilline ou amoxicilline : 1 g x2/j pendant 10 jours 6
ou ou
Amoxicilline : 1 g x2/j pendant 6 jours 6
ou ou
C2G ou C3G orale pendant 5 jours (TINZAT®, ORELOX®) 6
En cas d'allergie aux Bêta-lactamines, Macrolides en traitement court : 2

Josamycine (JOSACINE®) ou azithromycine (ZITHROMAX®) ou clarithromycine (ZECLAR®) 2
Traitement symptomatique : Paracétamol ou Aspirine 2
Plusieurs traitements antibiotiques bien codifiés 2
Cohérence et lisibilité 2
QUESTION 3 4
Simple portage 3
Faux positif 1
QUESTION 4 40
Angine pseudo-membraneuse 2
En faveur d'une diphtérie : 4

Provient d'un pays d'endémie : Ukraine 2
Vaccination antidiphtérique ? Absente ou incomplète 4
Urgence 2
En faveur d'une MNI : 2

Argument de fréquence 2
Polyadénopathies / Adénopathies occipitales 4
Splénomégalie 2
Purpura du voile 2
Pseudo-membranes non adhérentes 4
Suspicion d'hémopathie 2
Le diagnostic à retenir est la mononucléose infectieuse 4
Ordonnance des idées 2

Lisibilité 2
QUESTION 5 15
NFS-Plaquettes / Hémogramme 2
Syndrome mononucléosique 2
Thrombopénie 2
Cytolyse / Transaminases 2
MNI Test 2
IGM anti-VCA 2
Prélèvement de gorge pour recherche de Corynébactérie / de diphtérie 2
QUESTION 6 4
Anémie hémolytique auto-immune / Hémolyse 4
ou ou
Hépatite aiguë 4
QUESTION 7 8
Si hémolyse à la question 6 :
Diminution de l'hémoglobine / Diminution du nombre de globules rouges / Anémie
Augmentation de la bilirubine libre / non conjuguée / indirecte
Augmentation des réticulocytes : Anémie régénérative 1 par item soit
Augmentation des LDH 6x1=6
Diminution de l'haptoglobine
Test de Coombs positif / Présence d'agglutinines froides
ou ou
Si hépatite aiguë à la question 6:

Augmentation des transaminases 3 par item soit
Augmentation de la bilirubine totale 2x3=6
QUESTION 8 1
Traitement 1
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2004
48
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES
DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 30/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 7,87
Maximum de points en 2 questions 50/100
Items :
Nombre d'items côtés 44
Valeur moyenne 2,27/item
Ecart type 1,37
Maximum de points en 3 items 18/100
Points d'appréciation : 0
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 6,37
Items :
Ecart type 0,32
Points d'appréciation : 4/100
Zéros :
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 2,51
Items :
Ecart type 0,88
Zéros :
En nombre de points perdus 28/100
Maximum sur une même question 15/100
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 8,42
Items :
Valeur minimale 0,5/100
Ecart type 1,48
Zéros :
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 6,78
Items :
Ecart type 1,84
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Ecart type 6,12
Items :
Ecart type 0,69
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Ecart type 3,86
Items :
Ecart type 3,26
Zéros :
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 4,76
Items :
Ecart type 2,27
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 3/100
DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 13,44
Items :
Nombre d'items côtés 39 (35)
Valeur moyenne 2,33(2,6)/item
Ecart type 1,26(1,19)
Zéros :
NATIONALES
OFFICIELS
2005
54
NATIONALES
2005
ÉNONCÉS
55

www.projetbecool.fr.nf F01

DOSSIER N°1
ENONCE
Marie, 16 ans, est amenée en consultation par sa mère, excédée du comportement alimentaire de sa fille.
En effet, Marie ne mange plus à la table familiale depuis 1 an, mange de façon irrégulière et anarchique :
elle peut absorber des quantités importantes de nourriture, surtout de gâteaux, Nutella et pain. Les
parents trouvent dans l'appartement des sacs de plastique, pleins de vomissements. Ils se sentent
impuissants et demandent de l'aide. Marie est une belle jeune fille, élégante, maquillée, elle dit ne pas
pouvoir résister à ce qu'elle nomme ses "accès de fringale". Elle avale alors n'importe quoi, sans mâcher.
Elle est ensuite obligée de se faire vomir, d'une part parce qu'elle se sent mal à l'aise et se dégoûte, d'autre
part, parce qu'elle a peur de grossir. Il y a du sang dans ses vomissements, dit-elle, mais elle ajoute "c'est
pas grave". En effet, Marie contrôle son poids. Il est actuellement de 52 kg pour une taille de 1,60 m. Elle
se trouve trop grosse. L'an dernier, elle a perdu 10 kg en quelques mois, n'avait plus ses règles (elle ne les
a toujours pas), elle se trouvait alors très bien. Elle avait consulté quelques fois un psychiatre, sans trouver
d'intérêt à ses consultations et sans s'y impliquer. Elle estime d'ailleurs que personne ne peut grand chose
pour elle. Elle n'est pas satisfaite d'elle-même, elle se dit triste, s'isole, a parfois des "idées noires" et dit
qu'elle ne pourra plus continuer à vivre comme cela. Elle a du mal à quitter sa maison et sa mère, dont elle
est d'autant plus proche qu'elle est fille unique et que le père est absent la semaine, du fait de son travail.
QUESTION n°1
Quel est votre diagnostic ?
QUESTION n°2
Sur quels éléments de sémiologie l'étayez-vous ?
QUESTION n°3
Quels autres symptômes recherchez-vous, tant sur le plan psychologique que physique, pour conforter
votre diagnostic ?
QUESTION n°4
Y-a-t-il un ou des diagnostics différentiels ?
QUESTION n°5
Que dire de la personnalité de cette jeune fille ?
QUESTION n°6
Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez votre demande.
QUESTION n°7
Quel(s) traitement(s) et suivi thérapeutique proposez-vous ?
www.projetbecool.fr.nf - F01 - page 1/1

56

DOSSIER N°2
ENONCE
Une femme, âgée de 70 ans, veuve, vit à la campagne avec son chien. Elle mesure 155 cm pour un poids
de 70 kg. Elle est traitée pour hypertension artérielle depuis 15 ans. Elle se plaint depuis au moins six mois
de douleurs du genou droit, qui rendent difficile la marche, la montée et la descente d'escaliers. La douleur
est calmée par le repos. La reprise de la marche après une station assise prolongée est difficile. Il ne lui
est plus possible de faire des promenades avec son chien, de faire ses courses au village, d'entretenir son
jardin et de rendre visite à sa voisine, dont la maison est distante de 1000 mètres. Elle doit être aidée pour
la plupart des tâches domestiques lourdes. Elle signale que son genou droit est gonflé le soir. Elle n'a pas
de fièvre et ne se plaint pas de lombalgie. L'examen trouve un genu varum bilatéral. Il existe un choc
rotulien à droite, une limitation des amplitudes extrêmes de flexion et d'extension, une laxité frontale au
niveau du compartiment médial. La palpation de l'interligne fémoro-tibial médial est douloureuse. La
mobilité de la hanche droite est libre et indolore. On note également une amyotrophie de la cuisse droite. Il
n'y a pas de déficit sensitivo-moteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Les pouls
sont perçus des membres inférieurs sont perçus.
Les résultats biologiques sont les suivants : hémoglobine = 12,5 g/dL, globules blancs = 7,3 G/L,
plaquettes = 325 G/L, ionogramme sanguin : Sodium = 138 mmol/L, Potassium = 4,2 mmol/L,
créatininémie = 196 µmol/L, CRP = 4 mg/L (normale du laboratoire inférieure à 10 mg/L), TP=100 %,
VS = 10 mm à la première heure.
Radiographie du genou droit en charge de face: figure ci-après.

57

DOSSIER N°2
QUESTION n°1
Donnez vos arguments cliniques et paracliniques en faveur d'une gonarthrose. Quels sont les diagnostics
différentiels que vous pouvez éliminer et sur quels arguments?
QUESTION n°2
Identifiez dans l'énoncé de ce dossier les déficiences, les incapacités, les handicaps et l'impact sur la
qualité de vie de cette patiente. Proposez une échelle d'évaluation de déficiences et une échelle générique
d'évaluation des incapacités. Quel est l'intérêt d'utiliser une échelle spécifique d'évaluation des
incapacités ?
QUESTION n°3
La décision de mise en place d'une prothèse totale du genou droit est prise. Le lendemain de l'intervention,
la malade est alitée.
Prescrivez le traitement préventif de la maladie thromboembolique et les modalités de surveillance.
QUESTION n°4
La malade est transférée dans un centre de rééducation au bout de 8 jours.

Quels sont les objectifs poursuivis ? Quelles sont les méthodes de rééducation et de réadaptation que
vous prescrivez ?
QUESTION n°5
Au bout de 15 jours, alors qu'elle a repris la marche avec une canne, la malade se plaint d'une douleur du
genou droit. Celui-ci est tuméfié, rouge et douloureux en permanence. Il n'y a plus de gain de mobilité en
rééducation. Les séances de kinésithérapie sont douloureuses. La patiente est apyrétique.
Résultats biologiques : Hémoglobine : 12,5 g/dL, globules blancs : 7.5 G/L, polynucléaires neutrophiles :
62 %, polynucléaires éosinophiles : 2 %, lymphocytes : 34 %, monocytes : 2 %, plaquettes : 340 G/L,
C réactive protéine : 5,2 mg/L, VS : 15 mm à la première heure, créatininémie : 180 µmol/L.
Quels sont les deux diagnostics que vous évoquez en première intention et sur quels arguments ? Quelle
est votre attitude par rapport aux soins de kinésithérapie ?

58

DOSSIER N°3
ENONCE
Un garçon de 18 mois vous est amené pour une fièvre entre 38.5°C et 39.5°C depuis 24 h associée à une
perte d'appétit et une irritabilité. A l'examen l'enfant paraît maigre, un peu pâle, mais garde un bon état
général et un comportement normal. Le reste de l'examen ne trouve aucun point d'appel de la fièvre ni
autre signe de mauvaise tolérance de cette fièvre. Ses mensurations sont les suivantes : poids : 8,4 kg,
taille : 78 cm, périmètre crânien : 46 cm. Il s'agit du deuxième enfant d'une fratrie de 3. Ses parents âgés
de 25 et 23 ans sont sans travail. Dans les antécédents familiaux, on note des convulsions dans l'enfance
chez la mère et un tabagisme chronique chez les deux parents. Le père mesure 181 cm et la mère 168 cm.
L'enfant est né à 39 semaines d'aménorrhée avec un poids de 3200 g, une taille de 50 cm et un périmètre
crânien de 35 cm. Il a été alimenté initialement avec un lait pour nourrisson. Le régime a été diversifié
normalement à partir de l'âge de 6 mois. Selon les parents, l'enfant a toujours eu un appétit satisfaisant et
des rations alimentaires normales pour l'âge. Le carnet de santé montre un suivi médical irrégulier ; à 6
mois le poids était de 7,5 kg et la taille de 69 cm et à 9 mois le poids de 8 kg et la taille de 71 cm. Il fait état
de nombreux épisodes d'infections des voies aériennes supérieures et deux épisodes de "bronchiolite" à 6
et 9 mois.
[GRAPHIQUE - COURBE DE CROISSANCE DE GARCON]
QUESTION n°1
Quelle prise en charge proposez-vous face à cette situation de fièvre récente? Argumentez votre attitude
et indiquez vos prescriptions.
QUESTION n°2
Le lendemain, l'enfant est hospitalisé pour une crise convulsive généralisée d'une durée de 5 minutes
avec récupération complète de l'état antérieur en moins de 30 minutes. Sa température était à 39,8°C a u
décours de la crise.
Quelles informations argumentées donnez-vous aux parents concernant le diagnostic et le pronostic de
cette crise convulsive et les moyens pour prévenir les récurrences ?
QUESTION n°3
Les examens biologiques sanguins réalisés à l'entrée montrent les résultats suivants :
CRP < 5 mg/L (normale du laboratoire < 10 mg/L), GR = 4.2 x 1012/L, Hb = 110 g/L, Hématocrite = 30 %,
VGM = 71 fL, GB = 18 x 109/L, polynucléaires neutrophiles 75 %, lymphocytes 18 %, monocytes 5 %.
Comment interprétez-vous ces résultats dans ce contexte ?
QUESTION n° 4
L'évolution ultérieure est rapidement favorable avec une chute de la fièvre en 48 heures. Comment
analysez-vous le développement staturo-pondéral de cet enfant ?
QUESTION n°5
Quelles sont les principales hypothèses sur l'origine de l'anomalie du développement staturo-pondéral
chez cet enfant ?
Comment menez-vous l'enquête étiologique et comment l'interprétez-vous cliniquement ?

59

DOSSIER N°3
QUESTION n°6
Citez et argumentez les examens paracliniques à demander pour compléter l'enquête étiologique ?
[GRAPHIQUE - COURBE DE CROISSANCE DE GARCON]

60
NATIONALES
2005
ÉNONCÉS
61

DOSSIER N°4
ENONCE
Une femme de 36 ans, sans antécédent particulier, fumeuse (10 cigarettes par jour depuis l'âge de 15
ans), est technicienne dans un laboratoire de recherche de l'industrie pharmaceutique depuis 10 ans. Elle
consulte pour l'apparition depuis quelques mois d'épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et
sensation d'étouffement. Tout d'abord, exclusivement nocturnes, ces crises dyspnéiques surviennent
actuellement en cours de journée, de façon quasi quotidienne.
A l'interrogatoire, on trouve une rhinoconjonctivite évoluant depuis plus d'un an alors qu'elle n'a rien
changé dans son environnement et son mode de vie. Au cours de ses activités professionnelles, elle
manipule des rongeurs vivants (hamsters) et nettoie leurs cages. Elle porte un masque en papier depuis
l'apparition de la rhinite, elle ne se munit pas de gants pour des raisons pratiques. Elle décrit également
des antécédents de dermatite atopique dans l'enfance et une notion de test cutané à un pneumallergène
courant positif. Vous évoquez le diagnostic d'asthme professionnel au hamster.
QUESTION n°1
Parmi les éléments recueillis ci-dessus, quels sont les critères permettant de justifier le diagnostic
d'asthme ?
QUESTION n°2
Quelle(s) donnée(s) anamnestique(s) complémentaire(s) est(sont) nécessaire(s) à la recherche de la

cause de l'asthme ?
QUESTION n°3
Une radiographie thoracique standard récente apportée par la patiente est normale. Vous disposez des
résultats d'une exploration fonctionnelle respiratoire avec test dynamique réalisée la veille, qui sont
reportés ci-dessous.
A quoi correspondent les tracés fléchés 1 (1er enregistrement) et 2 (2°enregistrement) ?

62

DOSSIER N°4
QUESTION n°4
Interprétez l'ensemble des résultats de l'exploration fonctionnelle respiratoire. Justifiez votre réponse.
QUESTION n°5
Décrivez votre stratégie de prescription des autres examens paracliniques pour étayer le diagnostic
d'asthme professionnel au hamster.
QUESTION n°6
Quelles sont les deux principales anomalies des voies aériennes visées par le traitement médicamenteux
de l'asthme ?
QUESTION n°7
Quelle démarche thérapeutique préconisez-vous chez cette femme ?
QUESTION n°8
Cette femme peut-elle bénéficier d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez votre
réponse en détaillant vos arguments.
QUESTION n°9
Quelle surveillance prévoyez-vous chez cette femme dans les 3 mois qui viennent? Justifiez votre
réponse.

63

DOSSIER N°5
ENONCE
Un homme de 74 ans a un anévrisme de l'aorte abdominale découvert fortuitement et mesuré à 60 mm de

diamètre transversal à l'écho-doppler. Il a pour antécédents personnels une bronchopneumopathie
chronique obstructive post tabagique, deux épisodes d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans,
d'étiologie indéterminée et il présente une dyspnée d'effort pour des efforts minimes.
Dans les antécédents familiaux, on retrouve un décès brutal du père à l'âge de 71 ans au décours d'une
intervention orthopédique (prothèse totale de hanche). Les facteurs de risque sont représentés par un
tabagisme évalué à 60 paquets-année et une hypertension artérielle équilibrée par quinapril (Acuitel 20)
(1 cp par jour). Il est sous traitement AVK au long cours depuis 1995. L'examen clinique montre les
données suivantes : 70 kg, 1m74, toux "grasse" avec polypnée, souffle cervical gauche, anévrisme
aortique palpable, sensible, mais non douloureux spontanément, pouls artériels distaux perçus.
La glycémie à jeun est à 5,5 mmol/L. Le cholestérol total est à 1,8 g/L avec des triglycérides à 1,2 g/L. La
créatininémie est à 160 µmol/L.
L'ECG est joint.
L'échographie-Doppler des artères cervico-encéphaliques trouve une sténose à 80 % de la carotide
interne gauche.
[ICONO - ECG DE BASE]

64

DOSSIER N°5
QUESTION n°1
Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique?
QUESTION n°2
Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier en dehors
de l'athérosclérose ? Pourquoi ?
QUESTION n°3
Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?
QUESTION n°4
Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ? Quel(s) examen(s) proposez-vous en

complément ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°5
Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendez-vous?
QUESTION n°6
Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de
l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport
bénéfice/risque.
QUESTION n°7
Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et détaillez votre
réponse.
QUESTION n°8
Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?

65

DOSSIER N°6
ENONCE
Un homme de 65 ans est admis aux urgences pour un essoufflement d'aggravation rapide depuis environ
48 h. L'intolérance à l'effort est majeure puisque le patient ne peut effectuer que quelques mètres à pied
avant d'être contraint à l'arrêt. Il se plaint de sueurs et de céphalées. Quarante huit heures auparavant, le
malade a ressenti à la marche une douleur thoracique droite d'apparition brutale, en coup de poignard,
puis un essoufflement qui a fait passer cette douleur au second plan. L'examen clinique montre des lobes
d'oreilles cyanosés, une distension thoracique et un hippocratisme digital. La température est à 38°C.
L'auscultation, rendue difficile par la polypnée mesurée à 35 cycles/min, trouve principalement des
ronchus bilatéraux. La fréquence cardiaque est à 100 battements/min et la pression artérielle est de
190/110 mmHg.
La radiographie du thorax est illustrée par la figure ci-jointe.
[ICONO - RADIO DU THORAX DE FACE]

66

DOSSIER N°6
QUESTION n°1
Analysez et hiérarchisez les informations cliniques et radiologiques contenues dans cette observation.
Quel(s) diagnostic(s) et/ou syndrome(s) retenez-vous ?
QUESTION n°2
Quelle conduite thérapeutique immédiate en déduisez-vous ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°3
L'état du malade ayant été amélioré, vous pouvez compléter votre interrogatoire et votre examen clinique.
L'anamnèse retrouve ainsi un tabagisme cessé depuis 1 an en raison de difficultés respiratoires
croissantes, pour une consommation globale estimée à 100 paquets/année. Le malade tousse et crache
depuis plusieurs années principalement les mois d'hiver, et plus intensément au cours de la dernière
semaine. Cette symptomatologie respiratoire est parfois insomniante et depuis quelques jours le malade
s'automédique en prenant du TEMESTA® 2,5 mg (lorazépam) le soir. L'expectoration est sale. Sa
pression artérielle est à 145/85 mmHg.
Quels sont les éléments de cette observation permettant de suspecter des antécédents de bronchite
chronique? Donnez-en la définition précise.
QUESTION n°4
Quels peuvent être les autres facteurs aggravants ayant conduit à l'acutisation actuelle de la maladie
broncho-pulmonaire chronique dont souffre ce patient? Quels sont les principes thérapeutiques que vous
proposez ?
QUESTION n°5
L'évolution ayant été favorable, quelles informations et recommandations délivrez-vous au malade au

moment de sa sortie de l'hôpital ?

67
NATIONALES
2005
ÉNONCÉS
68

DOSSIER N°7
ENONCE
Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de
l'hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre.
Il existe un arrêt des gaz depuis 24 h, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg
en un mois. Il n'y a pas de vomissement. A l'examen clinique, la température est à 37°C, le pouls à
120/mn, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation
abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n'est pas palpé de masse
abdominale. Le toucher rectal est indolore. L'ampoule rectale est vide. Les résultats des examens
biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12.5 g/dL, globules blancs : 7,5.109/L, plaquettes : 250.109/L,
taux de prothrombine : 95 %, TCA : malade : 31 sec/témoin 33 sec, sodium : 137 mmol/L,
potassium : 4,2 mmol/L, chlorures : 102 mmol/L, CO2 total : 26 mmol/L, bicarbonates : 21 mmol/L,
protéines : 60 g/L, urée : 6,8 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L, ALAT/ASAT : 45/35 UI/L (N < 45),
phosphatases alcalines : 75 UI/L (N < 120), gamma-GT : 30 UI/L (N < 32).
Vous disposez d'une radiographie de l'abdomen sans préparation (photo 1).
PHOTOGRAPHIE 1

69

DOSSIER N°7
QUESTION n°1
Comment définissez-vous le syndrome que présente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et
radiologiques qui permettent de le justifier ?
QUESTION n°2
Un autre examen radiologique est réalisé (photo 2).

Comment s'appelle-t-il ? Donnez-en votre interprétation.
QUESTION n°3
Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que présente ce patient?
QUESTION n°4
Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?
QUESTION n°5
Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel délai ? Justifiez.

Quelle alternative aurait pu être discutée ?
QUESTION n°6
Quel bilan réalisez-vous dans les suites de cette intervention ?
QUESTION n°7
Quelles sont les grandes lignes du traitement de l'étiologie évoquée à la question 4?
QUESTION n°8
Quelle surveillance instaurez-vous la première année dans les suites de ce traitement?
QUESTION n°9
Dix-huit mois après l'intervention, une anomalie est détectée qui vous conduit à faire réaliser un examen
tomodensitométrique abdominal (photo 3).

70

DOSSIER N°7
PHOTOGRAPHIE 2
PHOTOGRAPHIE 3

71

DOSSIER N°8
ENONCE
Un homme, d'origine lorraine, âgé de 64 ans est admis aux urgences la veille de Noël, pour l'apparition
de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas récents
mais ils seraient de plus en plus rapprochés.
A l'admission, ce patient signale être épuisé. Il est d'ailleurs en arrêt de travail depuis 1 mois et avait
même renoncé à partir en vacances l'été précédent. Il a maigri de 8 kg dans les 6 derniers mois. Il ne
prend aucun médicament.
Son épouse précise qu'il se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit qu'il n'a pas
d'appétit depuis plusieurs jours et qu'il présente des vomissements alimentaires depuis 48 h.
Examen clinique du patient :
- voir photographies [PHOTOGRAPHIES 1 A 3]
- La température est à 38°C, la pression artériel le est mesurée à 90/70 mmHg.
La fréquence cardiaque est régulière à 100/mn. L'auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier de
même que l'examen neurologique.
- L'abdomen est souple et non douloureux à la palpation.
La glycémie capillaire est de 2,2 mmol/L (0,4 g/L).
Le bilan initial effectué en urgence est le suivant :
Glycémie : 2,3 mmol/L (0,42 g/L) (N = 0,7 - 1,00 g/L)
Natrémie : 120 mmol/L (N = 135 - 145 mmol/L)
Chlorémie : 85 mmol/L (N = 90 - 105 mmol/L)
Kaliémie : 5,2 mmol/L (N = 3,8 - 5 mmol/L)
Créatininémie : 140 µmol/L (N = 45 - 120 µmol/L)
GB : 6500/mm3
Hb : 10,5 g/dL
Plaquettes : 222000/mm3
ALAT : 20 UI/L (N < 35) ; ASAT : 22 UI/L (N < 35) ;
Phosphatases alcalines 60 UI/L (N < 90) ;
Bilirubine : 6 µmol/L (N < 11 µmol/L) ; gammaGT : 40 (N < 60).
TP : 100 %
Alcoolémie : 0 g/L
Recherche de toxiques : négative.
QUESTION n°1
Devant ce tableau, quels sont les diagnostics étiologiques possibles ? Classez-les par ordre de
probabilité chez ce patient en fonction des données dont vous disposez dans l'observation. Pour chaque
étiologie, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement un seul diagnostic doit être retenu
chez ce patient. Lequel ?
QUESTION n°2
Quels sont les mécanismes physiopathologiques les plus probables de l'hypoglycémie et des troubles
ioniques chez ce patient ?
QUESTION n°3
Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic étiologique indiqué comme
plus probable ? Argumentez votre réponse.

72

DOSSIER N°8
QUESTION n°4
Un cliché de l'abdomen sans préparation, en position debout, a été fait devant les douleurs
abdominales. [CLICHE DE L'ABDOMEN]
Que vous apporte-t-il ?
QUESTION n°5
Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.
QUESTION n°6
Quel sera le traitement à distance ? Indiquez les consignes "pratiques" que vous allez remettre à ce
patient ?
QUESTION n°7
L'employeur du patient vous téléphone pour avoir des nouvelles de son employé et pour vous demander
quand il pourra retravailler afin de savoir s'il doit éventuellement faire appel à un intérimaire.
Que lui répondez-vous ?

73

DOSSIER N°8 PHOTOGRAPHIES 1 à 3, puis cliché de l' abdomen.

74

DOSSIER N°9
ENONCE
Une femme de 34 ans, est originaire comme son mari d'un pays du pourtour méditerranéen. Elle est
nullipare, de groupe sanguin A+, serveuse dans un restaurant et a été contaminée à l'âge de 18 ans par
le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine. Elle envisage une grossesse et vous
demande des renseignements sur les conséquences obstétricales de l'hépatite C, le risque de
transmission au nouveau-né, et les examens sanguins à pratiquer avant et pendant la grossesse.
QUESTION n°1
Que lui répondez-vous ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°2
Au cours de la grossesse, lors de l'examen du 6ème mois, une pression artérielle a été notée à 2
reprises à 150 mmHg pour la systolique et 100 mmHg pour la diastolique.
Que pensez-vous de ces chiffres ? Quelles mesures non médicamenteuses prophylactiques proposez-
vous et dans quels buts?
QUESTION n°3
L'accouchement a lieu à terme (40 semaines) par voie basse d'un garçon qui pèse 2500 g pour une
taille de 48 cm et un périmètre crânien de 34 cm. Le groupe sanguin est A+. Le score d'APGAR est à 10
à 1 et 5 minutes.
Que pensez-vous des mensurations et de la biométrie de ce nouveau-né ? Comment l'expliquez-vous ?
QUESTION n°4
La mère désirant allaiter son enfant, demande s'il y a dans son cas des contre-indications médicales.
Que répondez-vous ? Quels conseils devez-vous lui donner pour le bon déroulement de l'allaitement ?
QUESTION n°5
Au 3e jour du post-partum elle a une fébricule à 37,9°C et se plaint de douleurs dans les deux seins. A
l'examen, les seins sont durs, tendus et douloureux.
Quel est votre diagnostic, quelles mesures thérapeutiques, de surveillance et préventives proposez-vous
? Quelle(s) complication(s) craignez-vous chez cette mère ?

75

DOSSIER N°9
QUESTION n°6
Pour des raisons personnelles et devant l'insistance des parents, la mère et l'enfant sortent de la
maternité au 3e jour après la réalisation des dépistages sanguins suivant : phénylcétonurie,
mucoviscidose, hypothyroïdie, bloc surrénalien en 21-hydroxylase. A ce moment, le poids est de 2350 g,
l'examen clinique du nouveau-né est normal hormis un ictère localisé à la face.
D'autres dépistages sanguins sont-ils nécessaires chez cet enfant ?
QUESTION n°7
Avant la sortie, la mère confie à la sage-femme que son bébé semble avoir quelques difficultés à téter,
qu'il pleure souvent au cours des tétées et que bien qu'il soit nourri toutes les 2 heures, il n'a mouillé que
2 couches dans la journée. La sage-femme suggère, non sans peine car la mère est très désireuse de
donner le sein, de supplémenter son bébé par un lait artificiel. Une visite est programmée avec le
pédiatre dans une semaine. Au matin du 8e jour, devant l'aggravation de l'ictère et un enfant qui semble
être moins réactif que d'habitude, le médecin traitant est appelé. A l'examen, l'ictère est franc atteignant
les avant bras et les jambes. La fontanelle antérieure est déprimée, les muqueuses buccales sont roses
mais sèches, le cri est peu vigoureux. La mère vous signale que son bébé n'a pas mouillé sa couche
depuis la veille et qu'il n'a pris que 60 ml de lait artificiel en complément. Il n'y a pas de vomissements.
Le reste de l'examen est sans particularité, et il n'existe ni hépatomégalie ni splénomégalie. Les selles
sont de consistance et de coloration normale. Vous préférez devant ce tableau adresser le bébé aux
urgences pédiatriques.
Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifiez vos réponses.
QUESTION n°8
Comment aurait-on pu prévenir cette évolution ?

76
NATIONALES
2005
CORRIGÉS OFFICIELS
77
QUESTION 1 31
Arguments cliniques :
Douleur mécanique déclenchée par la marche, les efforts 3
Dérouillage / Mise en route de courte durée, limitation du périmètre de marche 2
Troubles statiques, genu varum, BILATERAL 2
Femme âgée 1
Surpoids 1
Douleur élective à la palpation du compartiment fémorotibial interne 2
Laxité frontale 2
Arguments paracliniques :
Biologie normale (pas de syndrome inflammatoire) 2
Radiographie montrant :
Pincement fémorotibial interne 2
Condensation osseuse sous-chondrale 1
Ostéophytes marginaux et géode 2
Varus 1
Différentiels :
Atteintes articulaires inflammatoires + Arguments (PR) 2
Atteintes articulaires infectieuses + Arguments 2
Coxopathie / Coxarthrose / Douleur de hanche 2
Radiculalgie crurale / Cruralgie 2
Autre pathologie mécanique (nécrose, fissure) : possible association 2
QUESTION 2 15
Déficiences :
Douleur, raideur, amyotrophie 3
Incapacités :
Difficulté à la marche, dans les escaliers, difficultés pour faire les tâches lourdes 2
Handicap et qualité de vie :

Difficultés pour faire les courses, les tâches domestiques 2
Echelle de déficience :
EVA douleur 3
Echelle générique d'incapacité :

MIF, indice de Barthel 2
Intérêt des échelles spécifiques :

Renseigner sur les incapacités spécifiques à la pathologie, suivre la pathologie 3
QUESTION 3 20
Héparine non fractionnée : 5
3 injections de 5000 UI chacune 3
Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine 3
Port de bas / chaussettes / collants / bandes de contention veineuse 3
Lever précoce 2
Examen des mollets 2
Examen du genou 2
QUESTION 4 15
Réduction de la douleur : antalgiques, massages, physiothérapie, cryothérapie 3
Réduire la raideur : mobilité articulaire, arthromoteur, mobilisation passive et active 3
Renforcement musculaire 2
Travail de la marche 2
Réadaptation, aides techniques 3
Information, éducation : conseils pour la prothèse (infections, soins dentaires), perte de
2
poids
QUESTION 5 15
Hypothèses :
Sepsis sur prothèse : 4
Chirurgie prothétique récente, signes inflammatoires locaux 2
Algodystrophie : 3
Arguments positifs : genou raide après chirurgie prothétique, signes locaux 2
Arguments négatifs : pas de syndrome inflammatoire ni d'hyperleucocytose 2
Kinésithérapie :
Adaptation : Travail antalgique uniquement 2
QUESTION 6 4
Cohérence, clarté, rédaction 0à4
TOTAL 100
NATIONALES
2005
CORRIGÉS OFFICIELS
80

QUESTION 1
Dyspnée paroxystique
Sibilants / Sifflements
Atopie
Rhino-conjonctivite
QUESTION 2
Aggravation au travail
Amélioration en dehors du travail
QUESTION 3
Courbes débit-volume / Boucles débit-volume
Oubli Courbe débit-volume = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Courbe 1 : De base
Courbe 2 : Après bronchodilatation par bêta-2 mimétiques
QUESTION 4
Trouble ventilatoire obstructif / Syndrome obstructif
Reversible
Coefficient de Tiffeneau ou VEMS/CV < 70%
Amélioration du VEMS > 12% ou 200mL
QUESTION 5
DEP et/ou VEMS quotidien sur le lieu de travail OU courbes débit-volume en début et fin de
semaine
Tests cutanés spécifiques (Prick-Test)
IgE spécifiques / RAST
Test arrêt-reprise (boucles débit-volume) avant et après un arrêt de travail
Examen supplémentaire = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
QUESTION 6
Inflammation bronchique
Broncho-constriction / Bronchospasme
QUESTION 7
Eviction
Arrêt de travail
Changement de poste
Mesures de protection individuelle
Traitement de fond
Corticoïdes inhalés +/- Bêta-2 mimétiques de longue durée d'action
Traitement de la crise à la demande par Bêta-2 mimétiques de courte durée d'action

Traitement de la rhinite
Arrêt du tabac
Education
QUESTION 8
Oui
Asthme professionnel
Exposition professionnelle à un allergène
Tableau des maladies professionnelles (Présomption d'origine)
Délai de prise en charge
QUESTION 9
Auto-surveillance
Surveillance clinique
Observance
Contrôle de l'EFR / Courbes débit-volume dans 1 à 3 mois
Rendez-vous avec le médecin du travail
TOTAL 100
QUESTION 1 5
Signe de de Bakey 1
Passer la main entre l'auvent costal et le pôle supérieur de l'anévrisme 2
Siège sous-rénal de l'anévrisme 2
QUESTION 2 11
Risque de thrombophilie ou équivalent (MTEV...) 5
Antécédents personnels d'embolies pulmonaires 2
Sans étiologie retrouvée 2
Embolie pulmonaire possible chez le père 2
QUESTION 3 4
Age 1
Sexe 1
Hypertension artérielle 1
Tabac 1
QUESTION 4 29
ECG :
Rythme : Sinusal régulier 1
Fréquence : 70 à 80 /min 1
PR : Normal ou limite 1
Axe des QRS : Gauche (-30° à -45°) 1
QRS : fins ou < 80 ms 1
Ondes Q ou QS en DII, DIII et aVF 3
Ondes T négatives en DII, DIII et aVF 1
Séquelle de nécrose d'infarctus du myocarde 3
Territoire inférieur ou postérieur ou postéro-basal ou postéro-diaphragmatique 3
Examens complémentaires :
Echographie cardiaque / Echocardiographie : 2
FEVG / Fonction VG globale 2
Cinétique segmentaire 1
Risque chirurgical / Guider la décision chirurgicale 2
Rechercher une ischémie : 2
Troponine / Enzymes cardiaques 1
Echographie de stress / à la dobutamine / scintigraphie myocardique 1
Coronarographie 2
Après préparation rénale 1
QUESTION 5 15
Examens :
Radiographie thoracique 1
Gaz du sang artériels 3
EFR : 2
CV ou CPT 1
Tiffeneau 2
Réversibilité 1
Résultats attendus :
Syndrome restrictif 1
Syndrome obstructif 1
Risque chirurgical / Guider la décision chirurgicale 1
Rechercher un cancer 1
Traitement / Préparation préopératoire (kinésithérapie, aérosol, optimiser...) 1
QUESTION 6 8
Prise de position claire justifiée et argumentée 2
Un parmi :
Angio-IRM 4
Car insuffisance rénale 2
ou ou
Angio-scanner 4
Car meilleure définition 2
QUESTION 7 21
Traitement :
Indication (au moins théorique) à la chirurgie 6
Justification :
Risque de rupture 4
Anévrisme > 50mm / Taille importante 3
Sensible 2
Détail :
Risque chirurgical élevé / Apprécier le risque / Récuser pour la chirurgie 2
Discuter chirurgie classique versus endoprothèse (en faveur de l'endovasculaire) 2
Discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps 2
QUESTION 8 5
Sevrer 2
Evaluer la dépendance (Test de Fagerström) 1
Aide au sevrage (consultation spécialisée, substituts...) 2
QUESTION 9 2
Bonus global 0à2
TOTAL 100
NATIONALES
2005
CORRIGÉS OFFICIELS
85
QUESTION 1 15
Occlusion basse / colique et obstruction 5
Car :
Douleur 2
Arrêt des matières et des gaz 2
Météorisme 2
Niveaux hydro-aeriques 4
QUESTION 2 10
Lavement opaque aux hydrosolubles (lavement à la baryte : non accepté) 4
Interprétation :
Sténose 3
Description de la sténose 3
QUESTION 3 7
Scanner abdominal 5
Avec opacification basse 2
QUESTION 4 6
Cancer du colon 3
Sigmoïde / Iliaque gauche / Descendant 3
QUESTION 5 12
Chirurgie :
Colectomie gauche 3
Et/ou colostomie première 3
Justification de la stratégie 3
Alternative :
Stent 3
QUESTION 6 16
Coloscopie 6
Scanner thoraco-abdomino-pelvien 8
ou ou
Radiographie thoracique et échographie abdominale sans scanner 4
Dépistage familial 2
QUESTION 7 14
Colectomie gauche : 4
Avec Chirurgie carcinologique / Exérèse ganglionnaire 3
Chimiothérapie : 4
Si stade III 3
QUESTION 8 14
Examen clinique tous les 3 mois 4
Echographie hépatique tous les 6 mois 3
Radiographie thoracique annuelle 3
Coloscopie à 1 an 4
QUESTION 9 6
Métastase 4
Localisée au foie droit 2
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Insuffisance surrénale : 2
Aiguë / Décompensée 5
Seul diagnostic à évoquer 3
Car :
Signes généraux 2
Au moins 1 signe digestif 2
Hypotension artérielle 2
Hyponatrémie - Hyperkaliémie 2
Mélanodermie 2
QUESTION 2 6
Hypoglycémie secondaire au déficit en cortisol 3
Hyponatrémie - Hyperkaliémie secondaire au déficit en aldostérone 3
QUESTION 3 20
Cortisol sanguin et ACTH : 3
Cortisol bas et ACTH élevée 5
Rénine et aldostérone sanguins : 1

Rénine élevée et aldostérone basse 1
En urgence 10
QUESTION 4 5
Calcifications 2
Tuberculose : 2
Ancienne / Séquellaire 1
QUESTION 5 23
Traitement :
Hospitalisation 2
Voie veineuse : 2
Sérum salé 3
Sérum glucosé 3
Hémisuccinate d'hydrocortisone en intraveineuse / en intra-musculaire 6
Minéralocorticoïdes (Pas de fludrocortisone) 1
Surveillance :
Pouls, tension artérielle, conscience 2
Glycémie 2
Ionogramme plasmatique 2
QUESTION 6 20
Traitement à distance :
Hydrocortisone et fludrocortisone 5
ou ou
Hydrocortisone et vérification du déficit en aldostérone 5
Per os 1
Consignes :
A vie 3
Régime normosodé / Jamais de régime sans sel 2
Carte 1
Augmentation des doses en cas de stress 3
Hydrocortisone par voie parentérale si troubles digestifs 3
Pas de diurétiques 2
QUESTION 7 6
Pas d'information à l'employeur 6
TOTAL 100
QUESTION 1 23
Conséquences obstétricales du VHC :
Pas ou peu d'interaction entre grossesse et hépatite virale C 3
Transmission verticale principalement : 4

Incidence faible : 5 % environ 2
Influencée par la charge virale 2
Risque accru en cas de co-infection par le VIH 2
Examens sanguins :
RAI et sérologies : Syphilis, Toxoplasmose, Rubéloe 3
Recherche d'anémie et recherche d'antigènes HBs au 6ème mois 2
Dépistage de diabète gestationnel par O' Sullivan au 6ème mois 1
Proposer un dépistage VIH et un dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 2
Hépatite virale C : Bilan hépatique et suivi de la charge virale par PCR 2
QUESTION 2 20
Chiffres tensionnels :
150/90 mmHg à 2 reprises = HTA gravidique (HTA seule : non accepté) 3
Car : Terme > 20 SA ET PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90 mmHg 4
Prophylaxie non médicamenteuse :

Régime sans sel = ZERO à cette partie Prophylaxie = 0
BU : protéinurie 1
Arrêt de travail, repos et surveillance 3
Surveiller la croissance fœtale 1
Dans le but d'éviter :

Complications maternelles : Prééclampsie, HELLP syndrome, Hématome
4
rétroplacentaire, CIVD, Eclampsie
Complications fœtales : Prématurité, RCIU, Mort fœtale in utero, Complications néonatales 4
QUESTION 3 12
Anthropométries :
RCIU / Hypotrophie 4
Dysharmonieux / Asymétrique car périmètre crânien et taille préservés 3
Explications :
VHC mis en cause = ZERO à cette partie Explications = 0
Cause vasculaire : HTA gravidique = défaut d'implantation placentaire /
3
insuffisance placentaire
Travail constituant un facteur favorisant : Tabagisme passif et station debout prolongée 1
Facteur de risque : Primiparité 1
QUESTION 4 11
Réponse à la patiente :
L'hépatite C ne contre-indique pas l'allaitement maternel 4
Sauf en cas de co-infection par le VIH 2
Conseils pour l'allaitement :

Mise au sein précoce 1
Proposer les 2 seins 1
Rythme : à la demande 1
Position adéquate de l'enfant 1
Règles hygiéno-diététiques : Arrêt du tabac (actif ou passif), Pas d'alcool, Manger du chou 1
QUESTION 5 12
Diagnostic :
Engorgement / Montée laiteuse / Tranchées / Crevasses 3
Traitement :
Expression manuelle ou au tire-lait 1
Surveillance et prévention :
Surveiller l'apparition de complications 1
Température et gène à l'écoulement 2
Poursuite de l'allaitement 2
Arrêt de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Oubli poursuite de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Complications :
Lymphangite aiguë du sein, Galactophorite, Abcès du sein 3
QUESTION 6 6
Oui : NC
Drépanocytose car parents originaires du pourtour méditerranéen 4
VHC 2
QUESTION 7 12
Eliminer avant tout une infection bactérienne (Streptocoque B ou D, BGN, Listeria) 5
VHC mis en cause = ZERO A LA QUESTION
Q7 = ZERO
(Ndr : incubation = 15 à 90 jours)
Déshydratation devant : sécheresse des muqueuses, dépression des fontanelles,
3
oligurie (couches sèche)
Allaitement potentiellement mal conduit 4
Ictère au lait de mère = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
QUESTION 8 3
Apprentissage des techniques d'allaitement et règles hygiéno-diététiques associées,
0à3
reconstitution des biberons
sur
Prélèvements vaginaux systématiques à 34 SA
l'appréciation
Recherche de Listéria (hémocultures chez la mère et l'enfant, prélèvements placentaire et
globale de la
gastrique) si fièvre maternelle
réponse
Autres
QUESTION 9 1
Appréciation globale du dossier 1
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2005
93
DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 2 questions
Items :
Nombre d'items côtés
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 3 items
Points d'appréciation :
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)
Nombre de questions concernées
Maximum sur une même question
En nombre de points perdus
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 6,94
Items :
Ecart type 0,77
Zéros :
DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Items :
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Valeur maximale ?/100
Valeur minimale ?/100
Ecart type ?
Maximum de points en 2 questions ?/100
Items :
Valeur maximale ?/100
Valeur minimale ?/100
Ecart type 1,48
Maximum de points en 3 items ?/100
Points d'appréciation : ?
Zéros :
En nombre de points perdus ?/100
Maximum sur une même question ?/100
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 8,92
Items :
Ecart type 1,08
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Items :
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Ecart type 3,98
Items :
Ecart type 1,33
Zéros :
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 8,14
Items :
Ecart type 1,82
Zéros : 0
DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 6,57
Items :
Ecart type 1,19
Zéros :
NATIONALES
OFFICIELS
2006
99
NATIONALES
2006
ÉNONCÉS
100
www.projetbecool.fr.nf E01

DOSSIER N°1
ENONCE
Une femme de 36 ans, deuxième geste, nullipare, enceinte à 32 SA, se présente en urgence pour des
douleurs abdomino-pelviennes à type de crampes, rythmées toutes les 3 minutes, depuis 6 heures. Elle
ne présente pas d'antécédent particulier et le début de cette grossesse s'est déroulé normalement.
L'examen clinique montre un état général conservé. Elle mesure 1.54 m et pèse 82 kg (+ 14 kg par rapport
au début de la grossesse). La tension artérielle est à 120/70 mm Hg et le pouls à 78/min. La température
est à 37.8°C. L'utérus est dur, à grand axe longitu dinal. La hauteur utérine est à 32 cm. Le toucher vaginal
révèle un col court, postérieur, perméable au doigt et une présentation céphalique fixée. L'échographie
obstétricale réalisée à 31 SA montre un fœtus de morphologie normale, dont les biométries sont
comprises entre les centiles 95 et 97, un liquide amniotique en quantité modérément augmentée et un
placenta fundique.
QUESTION n°1
Quelle affection évoquez-vous en priorité, d'après les signes cliniques fonctionnels d'appel qui ont motivé
la consultation en urgence et les données de l'examen clinique ? Quels sont les arguments de votre
diagnostic ?
QUESTION n°2
Vous décidez de réaliser aussitôt un monitoring fœtal dont voici le début du tracé. Dans quel but ? Quelles
informations obtenez-vous de ce monitoring ?
www.projetbecool.fr.nf - E01 - page 1/2

101

DOSSIER N°1
QUESTION n°3
Comment conduisez-vous votre interrogatoire pour étayer le diagnostic étiologique de cette affection ?
QUESTION n°4
Le bilan biologique s'énonce comme suit :

Hémogramme : globules rouges 3660000/mm3, hémoglobine 11.5 g/dL, globules blancs 10500/mm3
(78 % neutrophiles), plaquettes 141000/mm3. Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/L, K 4.1 mmol/L,
urée 2.5 mmol/L, créatinine 45 µmol/L, uricémie 370 µmol/L, glycémie à jeun 5.2 mmol/L,
glycémie post-prandiale 9.1 mmol/L. Protéine C-réactive : 20 mg/L. ECBU : leucocytes 105/mL,
Escherichia coli 106/mL, antibiogramme en cours. Sécrétions vaginales : Quelques polynucléaires,
quelques Lactillobacillus, peu de corynébactéries, nombreux Candida Albicans.
Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Sur quels critères établissez-vous le diagnostic
étiologique ?
QUESTION n°5
Quels traitements proposez-vous à cette femme ? Justifiez l'utilisation de chaque classe thérapeutique, et
précisez les précautions liées à l'usage de ces médicaments, la voie, le rythme d'administration et les
contre-indications?
QUESTION n°6
Quelle surveillance materno-foetale réalisez-vous ?
QUESTION n°7
Vous suspectez qu'un diabète gestationnel soit à l'origine des troubles que présente cette femme.
Quels éléments cliniques et paracliniques de l'observation sont en faveur de ce diagnostic ?
QUESTION n°8
Quel examen biologique demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?

Comment interprétez-vous les résultats de cet examen ?
QUESTION n°9
Quelles stratégies mettez-vous en place pour équilibrer ce diabète gestationnel ?

102

DOSSIER N°2
ENONCE
Mr V, âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à un malaise accompagné de contracture des mains et d'une
gêne respiratoire durant 15 min survenu sur la voie publique.
L'anamnèse retrouve qu'il s'agit du 3ème épisode de ce type survenu en 6 mois, et qu'il existe par ailleurs
une fatigabilité excessive à l'effort, un essouflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg
pour 1,52 m).
Il signale la présence, depuis plusieurs années, de douleurs abdominales associées à des

ballonnements, des flatulences et l'émission de selles molles, parfois pâteuses, abondantes. L'examen
clinique note une pâleur cutanéo-muqueuse. Le reste de l'examen est normal.
Les premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les suivants :
- Hémoglobine 9 g/dL, VGM 85 µ3, Hte 30 %,
- Frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et macrocytaire,
- Globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3,
- Ionogramme sanguin normal, TP 60 %, Protidémie 60 g/L, albuminémie 30 g/L,
- Cholestérolémie 3 mM/L (4 < N < 6), ferritinémie 5 ng/mL (diminuée),
- Calcémie 1,85 mM/L (2 < N < 2,6)
L'endoscopie oesogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au niveau du 2ème duodénum. Les 4

biopsies pratiquées à ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de l'épithélium, associée à
un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire
épithélial.
Le bilan complémentaire prescrit donne les résultats suivants :
- Hémoglobine 8,7 g/dL,
- Globules blancs 6 300/mm3, plaquettes 650 000/mm3,
- Calciurie sur 3 jours consécutifs varie entre 1.20 et 1.55 mmoL/24 heures (2 < N < 6,2),
- Phosphatases alcalines 68 UI/L (N < 35), gamma-GT 22 UI/L (N < 40 UI/L), protidémie totale 65 g/L ;
- Folates 1 ng/mL, (2.4 <N< 17.5), vitamine B12 sérique 400 pg/mL (200 <N< 500);
- Electrophorèse des protéines sériques : albumine 30 g/L, gamma-globulines 10 g/L, taux normal des
immunoglobulines G, A et M sériques ;
- Anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase de type IgA positifs ;
Radiographies du bassin et des côtes normales.
Le traitement prescrit est initialement bien suivi, et entraîne en 6 semaines une amélioration complète des
signes cliniques et biologiques de carence. Un contrôle endoscopique et biopsique du duodénum réalisé
un an plus tard atteste d'une quasi-normalisation de la muqueuse duodénale. Trois ans plus tard, le
malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après
les repas, localisées au niveau de l'hypocondre droit. Ces douleurs s'accompagnent d'un météorisme
abdominal, de borborygmes et d'un arrêt des gaz. Elles cèdent spontanément après 20 à 30 minutes, avec
une débâcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2
ans, car le malade se sentait "guéri".

103

DOSSIER N°2
QUESTION n°1
A quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données apportées par l'interrogatoire et
l'examen clinique du malade ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°2
Après les résultats de l'endoscopie avec biopsies duodénales, quel diagnostic vous apparaît le plus
probable ? Justifiez.
QUESTION n°3
Donnez brièvement la signification physiopathologique des résultats des examens biologiques

complémentaires ?
QUESTION n°4
Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?
QUESTION n°5
Comment interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ? Quelle complication redoutez-vous ?

Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de première intention pour rechercher cette
complication ?

104

DOSSIER N°3
ENONCE
Un homme âgé de 49 ans, est adressé par son médecin traitant pour un œdème de la face et de la partie
supérieure du thorax apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antécédents
révèlent une primo-infection tuberculeuse de l'enfance, un diabète équilibré par antidiabétiques oraux, un
angor ayant motivé la pose d'une prothèse endovasculaire 3 ans auparavant, un tabagisme de 30 g/j
depuis 30 ans. Ce patient a travaillé comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage
électrolytique de l'âge de 20 à 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarché jusqu'à ce jour où il
est toujours en activité.
L'interrogatoire indique une perte de poids de 10 kilos dans les 6 derniers mois, une asthénie, un dégoût
récent du tabac. L'examen clinique révèle une circulation collatérale thoracique, un wheezing à droite, une
douleur importante à la pression de la diaphyse fémorale droite.
La radiographie thoracique est représentée.
L'hémogramme montre : Hémoglobine 13 g/dL, globules blancs 8,6 giga/L dont 75% de polynucléaires
neutrophiles, plaquettes 280 giga/L. Le TP est à 85%, le TCA est à 33 sec (témoin 32 sec).
Les examens biochimiques montrent : calcémie 2,5 mmol/L, glycémie 6,20 mmol/L, phosphatases
alcalines 90 UI/L (N < 130).
La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L'examen
anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifération dense d'éléments cellulaires de
petite taille, réduits parfois à leur noyau, disposés en nappes avec des foyers de nécrose et de
nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et
antisynaptophysine.

105


DOSSIER N°3
QUESTION n°1
Quel est le syndrome clinique que vous identifiez ? Quels éléments manquent pour que ce syndrome soit
complet ?
QUESTION n°2
Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les éléments qui vous sont donnés ?
QUESTION n°3
D'après la description clinique quel est le stade le plus probable de la maladie ?

Quels sont les éléments d'imagerie que vous demanderiez pour compléter le bilan ?
Justifier vos réponses et hiérarchisez les examens.
QUESTION n°4
Quelle stratégie thérapeutique allez-vous proposer ?

Quelles précautions devez-vous prendre compte-tenu des antécédents ?
Quelles données vous manquent pour la mise en route du traitement spécifique ?
Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ?
QUESTION n°5
Quelle information allez-vous donner au patient ?
QUESTION n°6
Quelles démarches faites-vous auprès des organismes de sécurité sociale ?

L'affection dont souffre ce patient peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ?
Justifiez votre réponse et expliquez les bénéfices d'une telle démarche pour le patient ?

106
NATIONALES
2006
ÉNONCÉS
www.projet-be-cool.over-blog.com
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DOSSIER N°4
ENONCE
Une femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 15 heures pour malaise sans perte de connaissance
survenu dans une pharmacie. L'examen réalisé par le pharmacien trouve une cyanose discrète des
extrémités, un pouls à 62 par minute et une tension artérielle systolique à 90 mmHg.
A l'admission, cette malade qui a repris toute sa lucidité signale qu'elle est diabétique non
insulinodépendante traitée par metformine (Glucophage®) 500 mg 2/j, mépaglimide 0,5 mg (Novonorm®)
1 cp midi et soir et régime. Elle est habituellement hypertendue traitée par amlodipine (Amlor®) 5 mg 1/j.
Elle a déjeuné normalement vers 12H30 et signale une douleur persistante dans la jambe droite depuis le
matin qui a motivé sa sortie pour se procurer un antalgique alors qu'elle se sentait fatiguée depuis la veille.
L'examen clinique trouve un placard érythémateux et oedémateux chaud tendu au niveau de la face
interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indurée circonférentielle au niveau des 2 chevilles et des
cicatrices d'ulcères anciens. On note la présence de varicosités en plaques sur les faces internes des
cuisses ainsi que sur les deux pieds. L'examen clinique montre également quelques excoriations sur les
deux jambes et un aspect érosif et macéré des 2 derniers espaces interdigitaux plantaires des deux pieds.
On trouve à la palpation deux adénopathies inguinales droites sensibles. Elle a une impotence
fonctionnelle du membre inférieur sur lequel elle ne peut prendre appui et dit qu'elle redoute de faire une
phlébite comme il y a de nombreuses années après la naissance de sa fille. Sa température à l'admission
est de 38°7C. Son poids est de 69 kg pour 152 cm.

108

DOSSIER N°4
QUESTION n°1
Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous ?
QUESTION n°2
Quelle hypothèse diagnostique pouvez-vous évoquer devant les signes cutanés ? Justifiez.
QUESTION n°3
Quels examens complémentaires allez-vous demander aux urgences ?
QUESTION n°4
Une heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants :
Hématies 4.500.000/mm3 Hémoglobine 12,5 g/dL
Leucocytes 12540/mm3 Plaquettes 340000/mm3
Neutrophiles 76 % Lymphocytes 19 % CRP 54 mg/L
Monocytes 4.2 % Eosinophiles 2.4 % Glycémie 6.2 mmol/L
Créatinine 150 µmol/L
Ce bilan biologique vous donne-t-il des signes d'orientation ?
QUESTION n°5
Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre ? Argumentez.
QUESTION n°6
Quelle(s) mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabétique ? Justifiez.
QUESTION n°7
Quel bilan proposez-vous à distance de l'épisode aigu pour évaluer l'équilibre et le retentissement du
diabète de cette patiente ?
QUESTION n°8
L'interrogatoire complémentaire vous apprend que cette femme était coiffeuse, elle est retraitée depuis
environ 10 ans, elle souffre de rhumatismes traités par Aspirine de manière irrégulière et elle prend un
anti-inflammatoire au long cours par voie orale dont elle a oublié le nom. Elle prend également de temps
en temps de la Diosmine (Daflon®) 500 mg 2/j car elle a toute sa vie eu des sensations de jambes lourdes
le soir. Elle présente une dyslipidémie ancienne (cholestérol 7,45 mmol/L ; triglycérides 2,45 mmol/L)
Décrivez la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée dont souffre la
patiente et déduisez-en la physiopathologie probable.
109

DOSSIER N°5
ENONCE
Un homme de 52 ans, employé de banque très sédentaire, consulte pour hyperglycémie découverte
récemment à l'occasion d'un examen réalisé en médecine du travail. Il ne se plaint de rien.
L'interrogatoire vous apprend que sa mère est atteinte de diabète traité par comprimés et que son père est
décédé à 58 ans d'un infarctus du myocarde. Il fumait un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20
ans, il a arrêté depuis 6 mois et grossi depuis de 6 kg. Vous le questionnez sur ses habitudes alimentaires.
Il boit un verre de vin par jour, fait trois repas par jour : le matin, 5 à 6 tranches de pain beurrées avec du
fromage, le midi, et le soir un plat de viande accompagné de pommes de terre ou de pâtes et fromage. Il a
bon appétit et mange une assiette pleine. Il ne mange jamais en dehors des repas.
Examen clinique : 100 kg pour 175 cm (surcharge pondérale androïde). Le tour de taille est de 104 cm. La
pression artérielle : 170/95 mmHg, auscultation cardiaque normale, abolition des pouls pédieux et tibiaux
postérieurs, pas de souffle artériel. Abolition des réflexes achilléens. Vous disposez des examens
complémentaires récents suivants : Glycémie à jeun 10 mmol/L (1,80 g/L), puis 9,7 mmol/L (1,75 g/L) à un
autre examen ; cholestérolémie : 3 g/L (7,8 mmol/L) ; triglycéridémie : 1,75 g/L (1,92 mmol/L).
QUESTION n°1
Les résultats des examens dont vous disposez vous permettent-ils de faire le diagnostic de diabète?
Justifiez.
Avez-vous besoin d'une hyperglycémie provoquée par voie orale?
QUESTION n°2
Faut-il faire un examen du fond d'œil chez ce patient ? (justifiez votre réponse).
QUESTION n°3
Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaire, chez ce patient ?
QUESTION n°4
Quel objectif pondéral proposez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse.

Quelle analyse faites-vous de ce que mange le patient ? Quels conseils diététiques pratiques
proposez-vous à ce patient ?

110

DOSSIER N°5
QUESTION n°5
Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir. Il a suivi vos prescriptions. Il pèse 98 kg, la pression
artérielle est à 160/90 mm Hg. Les résultats du bilan biologique sont les suivants : Glycémie à jeun :
8,25 mmol/L (1,50 g/L), post prandiale : 15,4 mmol/L (2,80 g/L), Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %,
Cholestérol : 6,7 mmol/L (2,66 g/L), HDL cholestérol : 0,77 mmol/L (0,30 g/L), LDL cholestérol : 2,06 g/L
(5,31 mmol/L), triglycérides : 1,20 g/L (1,37 mmol/L).
Qu'est-ce-que l'hémoglobine glyquée et que signifie son résultat ? Comment caractérisez-vous le trouble
lipidique ?
QUESTION n°6
Vous prescrivez à ce patient du GLUCOPHAGE® 850 (metformine).
A quelle classe thérapeutique appartient ce médicament ? Quelle est son action ?
Ce médicament est-il justifié dans le cas de ce patient ?
Que faut-il vérifier avant cette prescription ?
QUESTION n°7
D'autres traitements médicamenteux sont justifiés chez ce patient :

- Pourquoi ?
- Quels sont vos objectifs thérapeutiques ?
QUESTION n°8
Vous revoyez le patient 3 mois plus tard. Le patient se plaint depuis quelques semaines d'une douleur
thoracique antérieure à l'effort, cédant toujours à l'arrêt de celui-ci. Il n'y a pas de gêne thoracique au
repos.
L'ECG réalisé lors de votre consultation est fourni.
- Commentez l'ECG.
- En dehors du traitement symptomatique des crises douloureuses, quel médicament vous paraît
indispensable à ce stade, en attendant la coronarographie ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°9
Quelles précautions spécifiques chez ce patient faudrait-il prendre avant la coronarographie ? Pourquoi ?
Quelles informations préalables sur cet examen apportez-vous au patient en termes compréhensibles
(déroulement de l'examen, risques, résultats attendus, conséquences thérapeutiques éventuelles) ?

111

DOSSIER N°5 Electrocardiogramme

112

DOSSIER N°6
ENONCE
Une femme de 64 ans, 1,62 m, 46 kg, a consulté pour des lombalgies apparues brutalement, il y a six
jours, alors qu'elle portait un cageot. Elle avait depuis deux ans, une lombalgie associée à des douleurs
des membres inférieurs, selon un trajet L5 et étiquetées radiculalgies L5. Les lombalgies étaient d'horaire
mécanique, non impulsives, avec une irradiation aux membres inférieurs, à la marche uniquement, avec
une sensation de fourmillements limitant le périmètre de marche à 200 mètres. Ces irradiations
disparaissaient progressivement à l'arrêt pour reprendre à la marche.
Depuis six jours, la douleur est différente, importante, autant quand la patiente est assise que quand elle
est debout et accrue lorsqu'elle marche, uniquement au niveau lombaire. Au lit, par contre, lorsqu'elle est
immobile, elle n'a pratiquement pas mal.
La douleur est localisée à la région lombaire basse, sans irradiation aux membres inférieurs.
Cette malade est ménopausée, naturellement, depuis l'âge de 42 ans. Elle n'a pas eu de traitement
hormonal de la ménopause. Elle a été traitée à 52 ans pour un cancer du sein droit par tumorectomie et
radiothérapie. Elle est en bon état général. Le rachis lombaire est enraidi : indice de Schöber : 1,5 cm,
distance doigt-sol : 40 cm. La percussion de l'épineuse de L3 est douloureuse.
L'examen neurologique des membres inférieurs est normal.
La palpation de la thyroïde, des fosses lombaires, des aires ganglionnaires est normale.
Elle apporte des radiographies du rachis lombaire face et profil, pratiquées il y a 2 jours. Elle dispose d'un
compte rendu d'un cliché du rachis lombaire effectué l'année passée qui concluait à l'absence d'anomalies
notables.
Elle a présentée à 58 ans, une fracture du poignet gauche après chute de sa hauteur. Elle a été opérée
d'une prothèse de hanche droite l'an passé, pour coxarthrose sur dysplasie. Dans les suites opératoires,
elle a eu une phlébite fémorale et une embolie pulmonaire. Elle est traitée par du Préviscan® (Fluindione)
et garde d'importants troubles veineux de la jambe. Elle prend par ailleurs du Débridat® (Trimébutine)
pour une colopathie spasmodique et signale une intolérance digestive à la consommation de laitages.
QUESTION n°1
Quels diagnostics évoquez-vous pour la douleur apparue il y a six jours ?

Quelles sont les données de l'interrogatoire qui apportent des arguments en faveur des diagnostics
évoqués ?
Quels sont les signes cliniques qui sont en faveur de la nature bénigne de l'affection en cause ?
QUESTION n°2
Décrivez les anomalies radiographiques. Quels sont les critères radiologiques qui vous permettent
d'affirmer le caractère bénin des anomalies vertébrales ? (voir radiographies)

113

DOSSIER N°6 – Radiographie lombaire

114

DOSSIER N°6
QUESTION n°3
Quel diagnostic évoquez-vous pour la douleur plus ancienne du rachis lombaire et celle des membres
inférieurs ? Quelles anomalies de la radiographie aurait-on pu attendre pour l'expliquer ?
QUESTION n°4
Pensez-vous qu'il existe un lien entre les douleurs anciennes du rachis et la douleur apparue il y a 6
jours ?
QUESTION n°5
Quel examen complémentaire aurait pu être réalisé lors de la fracture du poignet, pourquoi ?
QUESTION n°6
Pourquoi doit-on effectuer des examens biologiques ? Rédigez l'ordonnance pour le laboratoire.
QUESTION n°7
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous, à court terme, pour calmer ses douleurs ?
Quels traitements, au long cours, pourra-t-on lui proposer ?
Argumentez l'attitude thérapeutique.

115
NATIONALES
2006
ÉNONCÉS
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DOSSIER N°7
ENONCE
Une femme de 30 ans, vous consulte pour une baisse d'acuité visuelle de son œil gauche (à 3/10°,
correspondant à la lecture des caractères moyens du journal) de survenue récente (début il y a 24
heures), rapide (en 12 heures) et accompagnée de douleurs rétro-oculaires exacerbées lors des
mouvements oculaires. Le fond d'œil est normal. L'examen général est négatif, hormis des réflexes vifs
aux quatre membres et un signe de Babinski bilatéral.
L'interrogatoire révèle la survenue, il y a un an, de troubles de l'équilibre et il y a 2 mois d'un épisode de
diplopie pour lequel elle a consulté. Ces deux épisodes ont été tous deux régressifs spontanément en
quelques jours. La patiente se dit par ailleurs en parfaite santé, ne prend aucun médicament hormis une
contraception orale, ne fume pas et ne boit pas.
QUESTION n°1
Vous diagnostiquez une névrite optique rétrobulbaire. Sur quels arguments ?
QUESTION n°2
Sur les données de l'interrogatoire, quelle hypothèse diagnostique étiologique évoquez-vous ?
QUESTION n°3
Lorsqu'elle a été examinée il y a 2 mois, au moment de sa diplopie, une limitation partielle de l'abduction
de l'œil gauche a été notée. Devant la régression spontanée des symptômes, la patiente ne s'est pas
présentée aux examens prévus.
Comment caractériser le tableau clinique observé à cette époque ?
Quels signes associés auriez-vous recherchés ?
QUESTION n°4
Devant le tableau actuel, quels examens ophtalmologiques demandez-vous ? Qu'en attendez-vous ?
QUESTION n°5
Pour confirmer le diagnostic étiologique, quels examens demandez-vous ?

Discutez leur spécificité. Donnez les résultats attendus pour chacun d'entre eux.
QUESTION n°6
Devant le tableau clinique actuel, quelle est l'attitude thérapeutique initiale que vous proposez ? Quel
bénéfice en attendez-vous ? Quelles précautions adoptez-vous vis-à-vis de ce traitement ?

117

DOSSIER N°8
ENONCE
Mme S. K, née le 15-09-1976, vous est adressée en Août 2002 pour douleurs articulaires touchant les
poignets, les interphalangiennes proximales et distales, et les métacarpophalangiennes. Ces douleurs
évoluent depuis un mois environ, sont accentuées la nuit, semblent s'amender dans la journée sans
disparaître totalement. Elle présente depuis 4 jours un purpura pétéchial non infiltré des membres
inférieurs remontant jusqu'au niveau des genoux, et rapporte une fébricule à 38°C, 38°5C depuis 15 jou rs.
Mlle K n'a pas d'antécédents particuliers hormis une appendicectomie.
QUESTION n°1
Devant ce tableau clinique, quel est l'étiologie probable de ce purpura ?
QUESTION n°2
L'examen clinique ne montre pas d'arthrite vraie, mais vous réveillez la douleur à la pression des
articulations sus-citées. A l'auscultation cardiaque, vous entendez un souffle systolique 2/6 maximal au
foyer mitral. Sur le plan biologique :
Leucocytes : 6600/mm3 ; GR : 3,9 x 109/mm3 ; hémoglobine : 10,7 g/dL ; VGM : 86,7 µ3 ; TCMH : 27,4 pg ;
CCMH : 31,7 % ; hématocrite : 33,8 % ; plaquettes : 29 000/mm3 ; TCA : 74 s (Témoin : 29 s);
fibrinogène : 6 g/L (N : 2-4 g/L) ; TP : 99 % ; Temps de thrombine : 19 s (Témoin 18 s).
Devant l'ensemble du tableau clinique et ces résultats biologiques, quelles sont les deux hypothèses
diagnostiques que vous suspectez, de principe ?
Quels examens complémentaires biologiques réalisez-vous pour le confirmer ?
QUESTION n°3
Comment interprétez-vous le bilan de coagulation ? Quels examens biologiques demandez-vous pour

confirmer votre suspicion et compléter le bilan? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4
Le diagnostic principal retenu n'est pas d'origine infectieuse, et le diagnostic associé suspecté à la
question 3, est confirmé.
Quelles en sont les principales complications, et comment les rechercher dans le cadre de cette
observation ?
QUESTION n°5
Un traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg/jour est débuté : quelle surveillance effectuez-vous,
quels traitements associez-vous à cette corticothérapie, et quelles recommandations donnez-vous à la
patiente ?

118

DOSSIER N°8
QUESTION n°6
La patiente évolue favorablement dans un premier temps (ne prend plus que 5 mg de prednisone/jour) et
reprend son travail de vente par correspondance sur Internet. Elle revient vous voir en urgence en
Décembre 2002 pour asthénie brutale survenue deux jours auparavant, une dyspnée inhabituelle à la
montée d'un étage. L'auscultation cardiaque retrouve une tachycardie régulière à 110/mn, l'auscultation
pulmonaire est normale, la patiente est apyrétique. Vous retrouvez une pâleur non notée précédemment,
ainsi qu'un subictère conjonctival. La numération faite en urgence retrouve :
GR : 2,2 x 1012/L ; Hb 7,8 g/dL ; VGM 105 fL ; Hématocrite 24 % ; Réticulocytes 200 000/mm3 ;
Leucocytes 3,4 x 109/L ; Plaquettes 160 x 109/L.
Que suspectez-vous et quels examens réalisez-vous ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°7
Ces examens confirment ce que vous suspectiez : comment modifiez-vous le traitement ? Quelle
surveillance effectuez-vous ?
QUESTION n°8
Le traitement effectué a, de nouveau, permis d'améliorer la patiente, qui à nouveau reprend son travail.
Vous êtes appelé par le service d'urgence de votre hôpital le 6 février 2003 : Mlle S. K. vient d'y être
admise pour une "faiblesse" dans les jambes depuis une quinzaine de jours, ainsi qu'une récidive des
douleurs articulaires initiales. Vous retrouvez à l'examen clinique un érythème du visage, prédominant en
malaire, bilatéral, légèrement infiltré, non douloureux. La patiente vous signale avoir voulu bronzer, et
l'érythème est apparu après deux séances d'UV. Elle est apyrétique. La pression musculaire ne réveille
pas de douleur, mais il existe des réflexes très vifs et polycinétiques au niveau des membres inférieurs. Le
signe de Babinski est positif de façon bilatérale. Il n'y a pas d'anomalie au niveau des membres supérieurs
ou du tronc.
Sur le plan neurologique, comment caractérisez-vous le tableau ? Justifiez votre réponse. Quel(s)
examen(s) demandez-vous pour établir le diagnostic étiologique de cette atteinte neurologique ?

119

DOSSIER N°9
ENONCE
Monsieur A., 29 ans, est amené aux urgences à 10 H du matin par les pompiers pour la survenue d'un
malaise avec perte de connaissance sur son lieu de travail. Il est ouvrier de haut-fourneau dans l'industrie
sidérurgique. Il signale que le malaise a été précédé de vertiges et céphalées durant environ 1 heure, qui
persistent aux urgences. Il n'a pas d'antécédent particulier. Il mesure 1 m 80, pèse 70 kg. L'auscultation
cardiopulmonaire est normale. L'examen neurologique clinique retrouve un signe de Babinski bilatéral.
Monsieur A. est parfaitement vigilant, il n'y a pas eu de morsure de langue. La température est à 36,8°C.
Le reste de l'examen clinique est normal. L'électrocardiogramme réalisé dès l'arrivée est normal en dehors
d'une tachycardie sinusale à 100/mn.
QUESTION n°1
Citez les deux diagnostics que vous évoquez en priorité. Justifiez votre réponse.
QUESTION n°2
Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en première intention à visée diagnostique étiologique ?

Quels éléments devez-vous rechercher à l'interrogatoire pour interpréter le résultat de cet(ces)
examen(s) ?
QUESTION n°3
D'autres examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires en première intention (avant les
résultats biologiques) ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4
Une heure plus tard, Monsieur B., collègue de travail de Monsieur A. qui l'a remplacé à son poste, est
amené du fait de la survenue de vomissements à répétition. Son examen clinique est normal.
Indépendamment des résultats du bilan effectué chez Monsieur A., quel est le diagnostic le plus probable
chez Monsieur B.? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°5
Quel traitement doit être entrepris en urgence chez Monsieur A. ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°6
Quelle mesure médico-administrative est à entreprendre chez Monsieur A ? Justifiez votre réponse et
citez les conséquences pour Monsieur A.

120

DOSSIER N°9
QUESTION n°7
Monsieur A. a eu un arrêt de travail de 10 jours. Il va très bien. L'examen clinique est normal. Il souhaite
reprendre son travail. Quelle mesure médicale réglementaire est obligatoire à cette reprise ? Justifiez
votre réponse.
QUESTION n°8
Quel suivi médical proposez-vous à Monsieur A. en temps que médecin traitant ? Justifiez votre réponse.

121
NATIONALES
2006
CORRIGÉS OFFICIELS
122
REMARQUES (Ndr)
Cette grille, vous allez vous en rendre compte, est très, très détaillée…
Donc pour vous éclairer un peu :
1. Ce qui est en gras : ce qui est indispensable pour que l'item soit compté
2. Les slashes (/) séparent les différents synonymes acceptés
3. Ce qui est entre parenthèses n'est pas coté (le plus souvent pour information, à
destination des correcteurs)
4. Les abréviations CU (contractions utérines), MAP (menace d'accouchement prématuré),
RCF (rythme cardiaque fœtal), SA (semaines d'aménorrhées) étaient tolérées,
Cependant , et ça vient d'un correcteur de ce dossier, certaines étaient inconnues du jury…
QUESTION 1 10
Menace d'accouchement prématuré 4
Car :
Contractions utérines (rythmicité, crampes…) 2
Modification cervicale 2
Age gestationnel avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) 2
QUESTION 2 8
Evaluer les contractions utérines (tocographie) / rythme et intensité des CU (8 ou 9 CU sur à
4
peine 20 minutes de tracé)
Evaluer le bien-être fœtal (rythme cardiaque fœtal / RCF) / RCF avec fréquence cardiaque de
4
base à 140 BPM / RCF oscillant et réactif
Erreur d'interprétation manifeste = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
QUESTION 3 14
Quid de l'issue de la première grossesse ?
Risque de béance du col spontanée ou acquise (FCS, AVT, IVG, Curetage ?) /
2
Traumatisme du col
Causes utérines :
36 ans = âge compatible avec une exposition de sa mère au DISTILBENE / DES 2
Déformation (ex ; myome) et/ou Malformation utérine connue (ex : cloison,
2
unicorne, bicorne)
Facteurs de risque :
CRAP / Coefficient de risque d'accouchement prématuré / Score de Papiernik 1
Conditions socio-économiques et activité physique, profession, voyage, trajets,
2
étages…
Causes générales :
Infectieuses (ex : signes fonctionnels urinaires, syndrome grippal (listéria),
2
douleurs utérines hors CU (chorioamniotite))
Pré-éclampsie 1
Causes ovulaires :
Distension utérine (et ici le diabète gestationnel induit un macrosome et un
1
hydramnios)
Ruptures des membranes (recherche de pertes de liquide amniotique clair les jours
1
précédents
QUESTION 4 8
Ce qu'on retient :
Infection urinaire et/ou pyélonéphrite, car : 4
Escherichia coli à 10 6 2
5
Leucocyturie à 10 2
Oubli infection urinaire = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Ce qu'on élimine :
L'anémie (11,5 g/L : physiologique chez une femme enceinte) NC
La candidose asymptomatique qui ne provoque jamais de MAP NC
QUESTION 5 20
Repos :
Au lit en hospitalisation 2
Corticothérapie :
Pour maturation pulmonaire fœtale 3
Transfert / Mutation / Orientation :

En établissement de niveau III (établissement avec réanimation de néonatalogie) 2
Tocolyse :
De base, éliminer les contre-indications : chorioamniotite et mort fœtale in utero 2
. Bêtamimétiques IV (au PSE) : AMM mais de moins en moins recommandés : 1

Après ECG, kaliémie (risque d'hypokaliémie), glycémie (risque d'hyperglycémie) 1
Contre-indiqués ici au vu de la glycémie post-prandiale 1
. Inhibiteurs calciques : pas d'AMM mais plus recommandés car peu d'effets
2
secondaires :
Voie orale (3 prise/jour) ou IV, adapté à la réponse sur les CU NC
. Anti-ocytocine (TRACTOCILE® / atosiban ou antocine) : AMM, sans effet

2
secondaire :
Bolus puis perfusion de 48 heures NC
Antibiotiques :
Hydratation 1
C3G orale type céfexime (OROKEN®) ou IV type ceftriaxone (ROCEPHINE®) 3
QUESTION 6 6
Constantes générales : tension artérielle, pouls, température 2
Obstétricale : Contractions utérines, mouvements actifs fœtaux, monitoring 2
Pertes : écoulements de liquide amniotique 2
QUESTION 7 12
Clinique :
. Mère :
Age > 35 ans 1
Obésité / Surpoids 1
Prise de poids + 14 kg (Normale : 7 à 8 kg) 2
. Fœtus :
Hauteur utérine trop élevée à 32 cm (Normale : 28-29 cm) 2
Ce qu'on élimine :
. Mère :
Glycémie post-prandiale à 9,1 mmol/L 2
. Fœtus :
Macrosome (> 95 ème percentile) 2
excès de liquide amniotique / hydramnios 2
QUESTION 8 8
Hyperglycémie provoquée orale / HGPO : 2
A 100 grammes (Carpenter et Coustan) et 4 dosages 3
t0 : 0,95 g/L ou 5,3 mmol/L NC
t60 : 1,80 g/L ou 10,1 mmol/L NC
t120 : 1,55 g/L ou 8,7 mmol/L NC
t180 : 1,45g/L ou 7,8 mmol/L NC
Interprétation de l'HGPO à 100 g :

2 valeurs > seuil = diabète gestationnel 2
1 valeur > seuil = intolérance au glucose 1
QUESTION 9 14
Surveillance :
Glycémie capillaire quotidienne : à jeun et 2h après chaque repas (post-prandial) 3
Objectifs glycémiques :
A jeun < 0,95 g/L / 5,3 mmol/L et post-prandiale (2h) < 1,20 g/L / 6,7 mmol/L 4
Traitement :
Education (auto-surveillance et diététique) 1
Régime avec 50 % de glucides, réparti 2
1800 voire 1600 kcal (JAMAIS MOINS) 2
Insuline si échec du régime seul 2
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Anémie, car : 3
Fatigabilité excessive à l'effort 1
Essoufflement 1
Pâleur cutanéo-muqueuse 1
Hypocalcémie / tétanie / spasmophilie / carence en calcium : 3

Contractures transitoires des mains 1
Dyspnée transitoire / malaise 1
Syndrome de malabsorption : 6
Amaigrissement 1
Troubles digestifs : douleurs abdominales / ballonnements / flatulences 1
Selles molles 1
Syndrome de Koënig Transfert Q5
QUESTION 2 15
Maladie cœliaque / intolérance au gluten / sprue 9
Autre réponse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Car :
Atrophie villositaire 4
Allongement / hyperplasie des cryptes 1
Augmentation du nombre de mitoses et infiltrat lymphocytaire épithélial 1
QUESTION 3 30
Anticorps anti-endomysium et/ou anti-transglutaminase : oriente(nt) vers une maladie
5
cœliaque
Anémie microcytaire : par carence en fer 2
Ferritine basse : par carence en fer 2
Hyperplaquettose : par carence en fer 2
Anémie macrocytaire : par carence en folates 4
Vitamine B12 normale : par atteinte proximale ou fonction iléale conservée / atrophie
3
villositaire localisée au niveau du grêle proximal (duodéno-jéjunum)
Albumine basse / Cholestérol bas : par dénutrition / malabsorption 2
Hypocalcémie / calcémie corrigée normale (hypoalbuminémie) : par trouble d'absorption de
2
la vitamine D / ostéomalacie
Hypocalciurie : par trouble de l'absorption de la vitamine D / ostéomalacie /
2
hyperparathyroïdie
Augmentation des PAL osseuses / avec gamma GT normales : par trouble de l'absorption de
2
la vitamine D / ostéomalacie
4
TP abaissé : par hypovitaminose K / trouble de l'absorption des vitamines liposolubles
QUESTION 4 20
Régime sans gluten 6
Oubli du régime sans gluten = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
A vie 4
Education du patient : 1
Médicaments 1
Aliments 1
diététique 1
Associations 1
Surveillance 2
Corriger les carences 3
QUESTION 5 15
Interprétation :
Syndrome de Koënig /d'obstruction intermittente / sub-occlusif / sténose 5
Syndrome de Koënig (ou synonymes) à la question 1 = Syndrome de Koënig à la question 5 Q1 ⇒ Q5
Pas de point si localisation duodénale à la partie suivante (complication) item = 0
Complication :
Tumeur / cancer du grêle 4
Lymphome / adénocarcinome du grêle 1
Examen morphologique :
Scanner avec injection / transit du grêle / entéroscanner 5
ou ou
Si détails négatifs ou incomplets 3
TOTAL 100
QUESTION 1 10
Syndrome cave supérieur 6
Erythrocyanose / Cyanose du visage 2
Céphalées 2
QUESTION 2 10
Cancer bronchique à petites cellules (pas de point si incomplet) 10
QUESTION 3 20
Forme étendue / Disséminée / Métastatique / Diffuse 9
Métastase osseuse probable :

Radiographie osseuse du fémur droit 2
Scintigraphie osseuse 2
Scanner thoracique injecté (pas de point si non injecté) 2
Scanner du foie et des surrénales 2
Scanner cérébral 2
Hiérarchie : os et scanner thoracique en premiers 1
QUESTION 4 32
Stratégie thérapeutique :
Intervention chirurgicale du poumon = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Urgence 6
Chimiothérapie : 3
Sel de platine 1
VP 16 / Etoposides 1
Corticostéroïdes 1
Métastase :
Radiothérapie sur le fémur 2
Chirurgie sur l'os si risque fracturaire 2
Précautions :
Diabète 2
Rein / Créatinine sanguine 2
Bilan cardiologique / Avis cardiologique 2
Données manquantes :
Surface corporelle 2
Clairance de la créatinine 2
Traitement symptomatique :
Antalgiques 2
Syndrome cave supérieur :
Corticoïdes 1
Endoprothèse 1
Anticoagulants 2
QUESTION 5 11
Annonce du diagnostic / Annonce du cancer pulmonaire 3
Contexte d'annonce 2
Chimiothérapie 3
Effets secondaires 3
QUESTION 6 17
Démarches auprès de la Sécurité Sociale :
Arrêt de travail 2
Déclaration en ALD 30 = 100 % 2
Reconnaissance en maladie professionnelle :

Oui 5
Car :
Exposition au chrome 2
Délai médico-administratif :
Délai de prise en charge / DPEC 1
Délai d'exposition au risque / DER 1
Bénéfices :
Indemnités journalières plus élevées 2
Rentes pour lui ou sa famille 2
TOTAL 100
NATIONALES
2006
CORRIGÉS OFFICIELS
130

QUESTION 1 14
Syndrome infectieux 4
Embolie pulmonaire 4
Hypoglycémie 2
Hypotension orthostatique et/ou Malaise vagal 4
Cause à privilégier NC
QUESTION 2 12
Dermohypodermite infectieuse / Erysipèle 6
Car :
Jambe rouge / Placard 1
Fièvre 1
Porte d'entrée 1
Adénopathies 1
Terrain diabétique 1
Terrain veineux / variqueux 1
QUESTION 3 12
NFS 1
Glycémie 1
Créatininémie 1
Ionogramme sanguin 1
Hémocultures 4
Corps cétoniques à la bandelette urinaire 1
ECG 1
Radiographie de thorax 1
Doppler veineux 1
QUESTION 4 6
Infection 2
Glycémie normale ou peu élevée 2
Insuffisance rénale 2
QUESTION 5 20
Hospitalisation 2
Antibiothérapie : 2
Pénicilline / Amoxicilline / AUGMENTIN® / PYOSTACINE® 2
Allergie à la pénicilline 1
HBPM / Anticoagulation : 2
Préventive ou curative 2
Arrêt amlodipine 1
Mesures de correction de l'hypotension artérielle en général 2
Porte d'entrée : 2
Choix des antibiotiques selon les probabilités de germes 2
Tétanos 2
QUESTION 6 14
Arrêt du GLUCOPHAGE® (Metformine) / Arrêt des antidiabétiques oraux 8
Car : Insuffisance rénale / Risque d'acidose lactique / Situation aiguë 2
Majorer NOVONORM® / Autre insulino-sécréteur / Attitude attentiste / Insuline 2
Suivi des glycémies 2
QUESTION 7 14
HbA1c / Hémoglobine glyquée / Hémoglobine glycosylée 2
Lipides / Bilan lipidique / Bilan d'anomalie lipidique 1
Fond d'œil 1
ECG d'effort / Scintigraphie myocardique / Echographie de stress ou dobutamine 2
Créatininémie 1
Albuminémie, protéinurie 2
Examen neurologique / Recherche de neuropathie 1
Examen des pieds 2
Echographie-doppler artériel 1
Pression artérielle / TA 1
QUESTION 8 8
Insuffisance veineuse chronique 1
Antécédents de phlébite 1
Antécédents d'ulcère veineux 1
Terrain diabétique 1
Terrain de surpoids 1
AINS 1
Coiffeuse 1
Porte d'entrée 1
TOTAL 100
QUESTION 1 10
Oui 3
Car le diagnostic de diabète sur 2 glycémies veineuses à jeun ≥ 1,26 g/L 2
Indication à l'HGPO :
Non 5
QUESTION 2 10
Oui 5
Recommandations de l'HAS 5
QUESTION 3 10
Non modifiables : 1
Âge 1
Sexe 1
Modifiables : 1
Tabac 1
HTA 1
Diabète 1
Obésité 1
Sédentarité 1
Hypercholestérolémie 1
QUESTION 4 10
Objectifs :
Diminution de 10 % du poids en 6 mois OU IMC inférieur à 27 kg/m² 1
Car l'objectif doit être réaliste 1
Alimentation :
Hypercalorique 2
Déséquilibrée NC
Hyperlipidique 2
Hyperglucidique 2
Bonne répartition dans la journée NC
Conseils :
Régime hypocalorique 1
Equilibré 1
QUESTION 5 10
Pourcentage d'hémoglobine glyquée 2
Evalue l'équilibre glycémique des 3 derniers mois 3
Dyslipidémie de type IIa : hypercholestérolémie pure 5
QUESTION 6 10
Classe thérapeutique :
Biguanides 2
Diminution de l'insulinorésistance 2
Indication :
Oui 2
Précautions :
Créatinine 2
Clearance 2
QUESTION 7 10
Traitement anti-hypertenseur : 2
Objectif : tension artérielle < 130/80 mmHg 3
Traitement par statines : 2

Objectif : LDL-cholestérol < 1 g/L 3
Aspirine NC
QUESTION 8 10
Rythme sinusal 1
75/min 1
Axe gauche 1
Pas d'hypertrophie ventriculaire gauche NC
Aspirine 5
Car suspicion d'angor 2
QUESTION 9 20
Précautions :
Hydratation 2
Arrêt des biguanides 2
Allergie aux produits de contraste iodés 2
Bilan d'hémostase 2
Bilan rénal 2
Information :
Consentement 5
Rapport bénéfice-risque 5
TOTAL 100
QUESTION 1 25
Diagnostics :
Lombalgie discarthrosique / Lumbago / Lombalgie commune 3
Tassement vertébral sur ostéoporose / insuffisance osseuse 3
Tassement vertébral sur métastase osseuse 3
Arguments :
Discarthrose :
Effort déclenchant 2
Antécédents de lombalgie 2
Ostéoporose :
Femme de plus de 60 ans / Ménopausée 2
IMC diminué 1
Ménopause non substituée 1
Antécédent de fracture du poignet 1
Faibles apports calciques alimentaires 1
Maligne :
Antécédent de cancer du sein 2
Pour une cause bénigne :

Douleur mécanique / calmée par le repos 2
Examen général / Etat général conservé 1
Normalité de la palpation des seins 1
QUESTION 2 13
Radiographie :
Fracture / Tassement / Déformation (de L1) 5
Récente car radiographie normale 1 an avant 1
Critères radiologiques de bénignité :

Intégrité du mur postérieur 2
Absence de lyse ou d'ostéocondensation 3
Aucun critère en IRM ou scintigraphie ou scanner 2
QUESTION 3 10
Diagnostic :
Claudication intermittente radiculaire / Canal lombaire étroit 7
Radiographie :
Sténose dégénérative / Arthrose / Hypertrophie des massifs articulaires /
3
Spondylolisthésis
QUESTION 4 5
Non 5
QUESTION 5 9
Ostéodensitométrie / DEXA / Absorptiométrie biphotonique 5
Car :
Femme de plus de 50 ans / Ménopause 2
Dépistage / Recherche / Diagnostic / Traitement d'une ostéoporose 2
QUESTION 6 13
Intérêt des examens biologiques :
Recherche de critères en faveur d'une origine maligne 3
Recherche de critères en faveur d'une ostéoporose secondaire 3
Ordonnance :
VS / CRP 1
Electrophorèse des protéines plasmatiques 1
Marqueurs tumoraux / CA 15-3 1
Bilan phosphocalcique / Calcémie + phosphorémie 2
25 OH D3 / Vitamine D 1
TSH 1
QUESTION 7 25
Court terme :
Repos / Lever 1
Antalgiques 1
Tout moyen d'immobilisation précoce 1
Long cours :
Traitement hormonal substitutif contre-indiqué : 3
Car antécédent thrombo-embolique 1
Car antécédent de cancer du sein 1
Traitement hormonal substitutif = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
SERM (Raloxifène, EVISTA®, OPTRUMA® ) contre-indiqué : 3
Car antécédent thrombo-embolique 1
SERM = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Tériparatide / FORSTEO® indiqué seulement si 2 fractures vertébrales ou plus 2
Biphosphonates 3
Ranélate de strontium / PROTELOS® 3
Supplémentation calcique / Calcium 2
Vitamine D 1
Activité physique / Rééducation / Kinésithérapie 2
TOTAL 100
NATIONALES
2006
CORRIGÉS OFFICIELS
137
QUESTION 1 15
Baisse d'acuité visuelle 5
Douleurs (péri)orbitaires / (rétro)oculaires 2
Exacerbée / augmentées par les mouvements 1
Fond d'œil normal 4
Rapide 3
Diplopie = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
Babinski = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
QUESTION 2 5
Sclérose en plaques / multiloculaire / multiple / SEP / affection démyélinisante du SNC 5
Autre(s) diagnostic(s) avec ou sans SEP = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
QUESTION 3 15
Tableau clinique :
Paralysie / parésie du VI / abducens / moteur oculaire externe gauche 5
Oubli de la latéralisation à gauche = item non accepté item = 0
Doit faire rechercher :

Diplopie horizontale 3
Maximum du côté gauche / atteint 2
De type binoculaire / disparaissant en vision monoculaire 1
Convergence / ésotropie 1
Recherche d'autres signes de localisation neurologique 3
QUESTION 4 15
Champ visuel : 4
A la recherche d'un scotome central / centro-caecal 5
Gauche / bilatéral / pas de précision dur la latéralisation NC
Droit = item non accepté item = 0
Déficit / amputation / scotome sans autre précision = item non accepté item = 0
Vision des couleurs : 2

A la recherche d'une dyschromatopsie 1
Potentiels évoqués visuels / PEV : 2

A la recherche d'un allongement des temps de latence / de l'onde P100 /
1
ralentissement de la consuction du nerf optique
QUESTION 5 30
IRM médullaire et cérébrale / encéphalique / du SNC : 6
IRM médullaire / IRM sans précision / TDM = item non accepté item = 0
A la recherche :
D'un hypersignal T2 5
Hypersignal sans précision = item non accepté item = 0
De la substance blanche / périventriculaire 3
D'une dissémination spatiale / localisations multiples / multiples 2
D'une dissémination temporelle / évolutivité / prise de contraste en Gado T1 /
2
lésions d'âges différents
Ponction lombaire / examen du LCR: 2

A la recherche :
D'une protéinorachie / albuminorachie normale / < 1g/L
2
ET d'une cytorachie normale / pauvre en cellules
Incomplet / dissociation albumino-cytologique = item non accepté item = 0
Augmentation du taux de gammaglobulines LCR/sérum ou synthèse intrathécale d'Ig 2
Pas de notion du rapport céphalo-rachidien-sérique = item non accepté item = 0
Oligoclonales 2
Monoclonal = item non accepté item = 0
Potentiels évoqués 2
Eliminer des diagnostics différentiels :

Facteur antinucléaire / FAN / ACAN / anticorps anti-nucléaires 1
Bilan immunologique = item non accepté item = 0
Borreliose / Lyme 1
Spécificité des examens NC
QUESTION 6 20
Thérapeutique initiale :
Corticothérapie / SOLUMEDROL® / méthylprednisolone en bolus / flash / perfusion 7
Incomplet / voie orale = item non accepté item = 0
0,5-1,5 g/j / fortes doses / 10-15 mg/kg/j 4
Courte durée / 3-5 jours 4
Bénéfice attendu :
Diminution de la durée de la poussée / Accélération de la récupération 5
Amélioration au long cours = item non accepté item = 0
Précautions NC
TOTAL 100
QUESTION 1 6
Purpura thrombopénique immunologique / Lupus 6
QUESTION 2 20
Endocardite : 6
Hémoculture(s) 3
Lupus (érythémateux disséminé) : 6

AAN / ACAN / anticorps antinucléaires / FAN / Facteur antinucléaire 2
Anticorps anti-ADN (natif) 2
Anticorps anti-antigènes solubles ( anti-ENA, anti-ECT, anti-Sm) 1
QUESTION 3 11
Interprétation :
Anticoagulant circulant 3
De type anticorps anti-prothrombinase / anticoagulant lupique 3
Bilan :
Test de transfert sur TCA / test de mélange correcteur / addition de plasmas 3
Anticorps anti-phospholipides / anti-cardiolipine / Anti-β2GP1 2
QUESTION 4 18
Atteinte rénale : 4
Protéinurie 2
Créatininémie / Clairance 2
Hématurie microscopique 2
Atteinte neurologique 2
Atteinte cardiaque / Echographie cardiaque 4
Thromboses et/ou embolies veineuses et artérielles 2
QUESTION 5 16
Mesures associées :
Potassium / hypokaliémie 2
Glycémie / diabète 2
Tension artérielle / pression artérielle / hypertension artérielle 2
Calcium et vitamine D 4
Poids 2
Conseils :
Régime sans sel 4
QUESTION 6 9
Anémie hémolytique 4
Auto-immune 2
Car :
Bilirubine libre 1
Coombs 1
Haptoglobine 1
QUESTION 7 6
Modification du traitement :
Prednisone 1 mg/kg / augmentation de la corticothérapie sans préciser la dose 4
Surveillance :
Folates 1
NFS 1
QUESTION 8 14
Myélite / atteinte médullaire propre : 4
Syndrome pyramidal / paraparésie centrale 2
Compression médullaire 4
Examen :
IRM médullaire 4
TOTAL 100
QUESTION 1 15
Intoxication au CO : 5
Exposition 3
Tableau clinique 2
Hypoglycémie / crise comitiale 5
QUESTION 2 15
Examens :
Carboxyhémoglobinémie / HbCo / CO sanguin 5
Glycémie / dextro 2
Prendre en comptes :
Délai de soustraction par rapport à la mesure du CO 2
Tabagisme 2
Oxygénation pendant le transport 2
Délai depuis la dernière prise alimentaire 2
QUESTION 3 10
Non : 8
Car c'est évident 2
(Ndr : retranscription texto de la grille originale)
QUESTION 4 10
Intoxication au CO : 4
Caractère collectif 2
Exposition / Circonstances d'apparition 2
Symptômes / tableau clinique compatible(s) 2
QUESTION 5 15
Oxygénothérapie à haut débit / > 10 L/min : 6
Au masque / 100 % de FiO 2 2
Car tableau clinique / symptômes 3
En caisson hyperbare 2
Car signes neurologiques graves : pertes de connaissance et Babinski 2
QUESTION 6 15
Déclaration d'accident du travail 5
Car survenue sur le lieu de travail 2
Conséquences :
Exonération du ticket modérateur 2
Pas de délai de carence 2
Indemnités journalières plus élevées 2
Indemnisation des séquelles 2
QUESTION 7 10
Visite de reprise par un médecin du travail 5
Car durée de l'arrêt de travail supérieure à 7 jours 5
QUESTION 8 10
Consultation pour revoir le patient entre 15 jours et 6 semaines 3
Car :
Syndrome post-intervallaire 4
Certificat de consolidation 3
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2006
144
DOSSIER 1
Questions :
Ecart type 4,37
Items :
Ecart type 0,87
Zéros :
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 6,12
Items :
Ecart type 2,01
Zéros :
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 8,57
Items :
Ecart type 2,01
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 4,24
Items :
Ecart type 1,32
Zéros :
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 3,33
Items :
Valeur moyenne 2,17/100
Ecart type 1,35
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Ecart type 7,8
Items :
Ecart type 1,33
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Ecart type 8,16
Items :
Ecart type 1,67
Zéros :
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 5,34
Items :
Ecart type 1,44
Zéros :
DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 2,67
Items :
Ecart type 1,58
Zéros :
NATIONALES
2007
OFFICIELS
150
NATIONALES
2007
ÉNONCÉS
151
www.projetbecool.fr.nf L01

DOSSIER N°1
ENONCE
Une femme de 68 ans, tabagique non sevrée, est hospitalisée pour altération de l’état général. A l’arrivée,
la tension artérielle est à 140/80 mmHg, le pouls à 110/min, elle présente une polypnée superficielle. Sa
température est de 38,5°C. On trouve une douleur pr ovoquée lombaire droite modérée et un pli cutané. Le
traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage®), Simvastatine (Zocor®),
hydrochlorothiazide (Esidrex®).
L'ionogramme sanguin est : Na 137 mmol/L, K 4 mmol/L, Cl 108 mmol/L, bicarbonates 22 mmol/L,
urée 16 mmol/L, créatinine 150 µmol/L. La glycémie est de 12 mmol/L et la protidémie 82 g/L. Les
3
transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales. La NFS montre 15.000 leucocytes/mm ,
3
500.000 plaquettes/mm et l’hémoglobine est 14 g/dL. A la bandelette urinaire on note : une leucocyturie,
la présence de nitrites et une glycosurie +, une protéinurie + et l’absence de cétonurie. L’ECBU effectué en
ville trouve: 50 000 leucocytes/mL, 75.000 globules rouges/mL, 100.000 bacilles gram négatif /mL.
QUESTION n°1
Le diagnostic proposé est celui d’une infection urinaire. Quels arguments tirés de l’énoncé permettent de
l’affirmer ?
QUESTION n°2
Quels examens complémentaires demandez-vous et qu'en attendez-vous?
QUESTION n°3
Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. Argumentez l’attitude thérapeutique pour cette
malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d’administration.
QUESTION n°4
Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures?
QUESTION n°5
Quarante huit heures plus tard l'ECBU revient positif à Escherichia coli, l'état clinique de la patiente ne
s'améliore pas. Vous demandez un scanner abdominal (voir iconographie).
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?
www.projetbecool.fr.nf - L01 - page 1/2

152

DOSSIER N°1
ICONOGRAPHIE
QUESTION n°6
Trois mois plus tard, alors qu’elle continue à recevoir metformine (Glucophage®) et simvastatine
(Zocor®), la fonction rénale s’aggrave et la créatininémie est à 280 µmol/l.
Quelles modifications du traitement proposez-vous ?
QUESTION n°7
Quelles complications métaboliques de l'insuffisance rénale chronique faut-il rechercher ?
QUESTION n°8
Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale ?

153

DOSSIER N°2
ENONCE
Une patiente de 58 ans consulte pour une asthénie et une dyspnée d'effort apparues depuis plusieurs
mois. Mariée, mère de 2 enfants âgés de 28 et 38 ans, elle est boulangère. Elle est ménopausée depuis
l'âge de 50 ans. Elle pèse 76 kg et mesure 1,60 m (poids stable). Elle est tabagique à 40 paquets-année et
se plaint d'une toux matinale depuis 3 ans. L'examen cardiovasculaire est normal. L'examen pulmonaire
trouve une discrète diminution du murmure vésiculaire et quelques râles sous-crépitants des bases.
L'examen de l'abdomen est normal. Les touchers pelviens sont normaux. L'échographie cardiaque ne met
en évidence aucune anomalie. La radiographie thoracique est sans anomalie notable. Le ionogramme
sanguin, les explorations biologiques hépatiques sont normaux. L’hémogramme trouve
8 000 globules blancs/mm3 avec 73% de polynucléaires neutrophiles, 20% de lymphocytes, 5% de
monocytes, 2% d'éosinophiles et 170 000 plaquettes/mm3. L'hémoglobine est à 9 g/dL, le VGM à 72 µ3, les
réticulocytes à 70 000/mm3. La CRP est à 5 mg/L.
QUESTION n°1
Discutez l'origine de la dyspnée d'effort chez cette malade ?
QUESTION n°2
Interprétez les examens biologiques qualifiant l’anémie.
QUESTION n°3
Devant ce type d'anémie, quels sont les signes ou symptômes que vous recherchez à l'interrogatoire à
visée étiologique ?
QUESTION n°4
On s'est orienté vers une origine digestive et on veut réaliser des investigations complémentaires.
Expliquez le but et le déroulement de ces examens. Quelles sont les informations à donner et les
précautions à prendre avant leur réalisation ?
QUESTION n°5
Il a été retrouvé une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en
amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme
histologique la plus fréquemment retrouvée ?
QUESTION n°6
Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Justifiez votre réponse.

154

DOSSIER N°2
QUESTION n°7
Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ?
QUESTION n°8
Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité a été réalisée. De quels éléments
avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire.

155


DOSSIER N°3
ENONCE
Une femme de 62 ans, est victime d'une chute accidentelle de sa hauteur (chute d'un trottoir) en
hyper-extension du poignet, vers 16 heures. Son médecin traitant l'adresse au service des Urgences où
vous la recevez à 17h. Elle prend pour une hypertension artérielle 1 comprimé de l’association perindopril,
indapamide (Preterax®) par jour depuis 3 ans. Elle signale par ailleurs qu'elle a eu une dorsalgie aiguë
quatre ans auparavant. Une radiographie avait été réalisée. Traitée par simple repos, elle avait guérie en
deux mois. Elle se plaint d'une vive douleur du poignet avec attitude antalgique. Il existe une déformation
du poignet. Elle a des plaies superficielles des deux genoux. Le reste de l'examen clinique est normal.
QUESTION n°1
Quel est le diagnostic le plus probable ? Décrivez la déformation qui confirme votre diagnostic. Quelle est
votre attitude thérapeutique ?
QUESTION n°2
Cette patiente a une radiographie (jointe) face-profil du poignet.

Décrivez les signes radiologiques. Quel est votre diagnostic ?
RADIOS POIGNET
QUESTION n°3
Vous la revoyez à 48 heures. Elle a eu un traitement orthopédique : réduction et immobilisation du poignet

en flexion/inclinaison médiale.
Elle se plaint d'une douleur sous plâtre, insomniante.
Elle a un œdème des doigts et leur mobilisation est responsable de douleurs.
Quelle est l'attitude thérapeutique en urgence ?
156

DOSSIER N°3
QUESTION n°4
Après consolidation à la 6ème semaine, alors qu'il n'y a plus d'immobilisation, la patiente se plaint de
douleurs diffuses du poignet, aggravées par toute tentative de mobilisation. Le poignet et la main sont
oedématiés, la peau est chaude. Quel est votre diagnostic ? Argumentez votre réponse. La radiographie
jointe vous permet-elle de confirmer votre diagnostic ? Décrivez les anomalies radiologiques visibles.
RADIOS DES DEUX MAINS
QUESTION n°5
Vous décidez de lui prescrire de la masso-kinésithérapie.

Précisez-en les objectifs et rédigez votre ordonnance.
QUESTION n° 6
On notait un tassement de la 7ème vertèbre thoracique quatre ans auparavant. Que vous évoque
l'association de ces deux fractures? Décrivez votre attitude diagnostique. Argumentez l'attitude
thérapeutique.

157
NATIONALES
2007
ÉNONCÉS
158

DOSSIER N°4
ENONCE
Madame S, âgée de 36 ans, Caucasienne, sans antécédent particulier, est hospitalisée pour une fièvre au
retour de Guinée Conakry. Le séjour a duré trois semaines pendant lesquelles la patiente a voyagé dans
le pays. Trois semaines après le retour, la patiente se plaint d'une poussée de fièvre supérieure ou égale
à 38,5°C accompagnée de céphalées et de diarrhée. A près quelques jours d'automédication par du
paracétamol, la persistance des troubles amène la patiente à consulter aux urgences. L'examen clinique
retrouve alors une température à 38,9°C et une splé nomégalie à 3 travers de doigts. Le reste de l'examen
clinique est normal. Sur le plan biologique on note: 7,4 g/dl d'hémoglobine, 64000 plaquettes/mm3 et des
ASAT et ALAT à 2 fois la limite supérieure de la normale.
QUESTION n°1
Quels sont les 4 principaux diagnostics à évoquer, les hiérarchiser et quelles sont les questions que vous
posez pour étayer votre diagnostic ?
QUESTION n°2
Le biologiste de garde vous appelle car il a observé des hématozoaires sur le frottis sanguin. Quelles
indications importantes attendez-vous du biologiste? Quel est votre diagnostic ?
QUESTION n°3
Vous décidez de débuter un traitement. Quels sont les modalités spécifiques du traitement que vous
instituez : DCI, durée, voie d'administration?
QUESTION n°4
Quels sont les principes de surveillance clinique et biologique à organiser?
QUESTION n°5
L'évolution est marquée par la disparition progressive de la fièvre en trois jours. Les constantes
biologiques s'améliorent en quelques jours. Quatre jours après, la patiente se plaint brutalement d'une
douleur intense de l'hypochondre gauche. L'examen clinique est sans particularité en dehors de la
splénomégalie déjà observée douloureuse à la palpation, sans dyspnée et sans anomalie à l'examen
pleuro-pulmonaire. Devant l'apparition de cette douleur brutale de l'hypochondre gauche dans ce
contexte, malgré un traitement efficace, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
QUESTION n°6
Un scanner abdominal est réalisé à J0 (figure 1) ; et à J80 (figure 2). Identifiez les structures numérotées
de 1 à 5 sur la coupe tomodensitométrique réalisée à J0 et dites si elles sont normales ou pathologiques.
Décrivez les images pathologiques ? Quel diagnostic retenez-vous ? Comparez l’évolution à J80.

159
DOSSIER N°4
QUESTION n°7
Une surveillance médicale en milieu hospitalier est instituée. La plainte de la patiente concerne
essentiellement la douleur. Comment évaluez-vous l'intensité de la douleur ? Quels traitements
symptomatiques préconisez-vous pour la douleur intense, non calmée après l'administration de 1 gramme
de paracétamol ?
QUESTION n°8
Quelles mesures de surveillance envisagez-vous ?
QUESTION n°9
La stabilité des constantes hémodynamiques et la bonne évolution sous antalgiques permettent de

repousser une intervention chirurgicale. Quels sont les information(s) et conseil(s) que vous préconisez
pour un prochain voyage ?

160

DOSSIER N°4 - Iconographie

161

DOSSIER N°5
ENONCE
Un homme de 48 ans, consulte pour une baisse de vision progressive depuis plusieurs années. Il était
chef d'entreprise dans l'électronique lorsque les troubles ont commencé. Il a eu plusieurs accidents de
voiture, et a dû renoncer à conduire pour des problèmes d'assurance. Son entreprise a fait faillite, et il a
trouvé du travail dans la décoration. Il a été licencié pour incapacité à rendre un travail soigné. Il a essuyé
ensuite plusieurs licenciements pour le même motif. Après épuisement des allocations chômage, il touche
le Revenu Minimum d’Insertion depuis 3 ans. Il s'est rendu compte que sa vision avait diminué il y a deux
ans seulement, avec des difficultés à lire les petites lettres. Il n'a jamais eu de douleurs oculaires, n'a
jamais consulté d'ophtalmologiste. Il ne rapporte aucun traumatisme à la face, ni aucun antécédent
notable. Il ne prend aucun traitement.
QUESTION n°1
Résumez d'une phrase le problème de santé posé par ce patient.
QUESTION n°2
Quels sont les diagnostics ophtalmologiques compatibles avec la situation présentée ?
QUESTION n°3
Le résultat de l'examen du globe oculaire montre des signes en faveur d'un glaucome primitif à angle
ouvert au stade évolué. Décrivez les temps de cet examen et les signes constatés.
QUESTION n°4
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Quel résultat en

attendez-vous? Ces données peuvent-elles avoir une relation avec les accidents de circulation du
patient ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°5
L'acuité visuelle est de 6/10 à droite et 4/10 à gauche. La grille indicative du taux d'invalidité relative à
l'acuité visuelle propose pour ces chiffres le taux de 9 %. Expliquer pourquoi ce malade peut espérer
obtenir une rente avec un meilleur taux d'invalidité, et auprès de quel(s) organisme(s).

162

DOSSIER N°5
QUESTION n°6
Le tonus oculaire est de 25 mm Hg à droite, 28 mm Hg à gauche. Quelle stratégie thérapeutique

proposez-vous à ce patient ? Sur quels critères jugez-vous l'efficacité du traitement ? Comment
planifiez-vous le suivi ?
QUESTION n°7
Quelles mesures d'accompagnement non médicales proposez-vous à ce patient compte tenu de ce

contexte socio-professionnel?

163

DOSSIER N°6
ENONCE
Un homme de 33 ans, est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué
un accident sans gravité d'après le constat de police, par refus de priorité. Il a refusé l'alcootest avec
virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui-ci, il profère
des menaces et injurie les pompiers. A son arrivée, il dit que le monde a besoin d'évènements nouveaux et
que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait à sa place : "si on ne provoque pas les
évènements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers
le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine à la porte de sa chambre d'isolement, chante,
se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientôt prostré dans un coin, refusant de parler.
Au médecin qui l'interroge, et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui
et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible
tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des
hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles.
Ce complot reste flou, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement ; il semble n'y croire qu'à
moitié. Il dit avoir maille à partir avec les services secrets. Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il
se dit prêt à "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté,
il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose à faire
moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien ! Je n'ai même plus besoin de dormir ! Faites-moi donc
sortir ! Quoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous êtes fou ou quoi?". Il refuse toute
hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation
apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait
plus où il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni
déficit sensitivo-moteur. Le rachis est souple. La tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls est à
76/mn et la température corporelle est à 37°3 C. Il a 1 g/L d'alcool dans le sang.

164

DOSSIER N°6
QUESTION n°1
Quels sont les principaux symptômes à relever dans cette observation ?
QUESTION n°2
On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au
cours d'un épisode où il était devenu triste, avait perdu le goût de vivre, ne travaillait plus et restait toute la
journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu hospitalier pendant plusieurs
semaines. Il avait repris ensuite normalement ses activités. Dans ses antécédents familiaux, on note le
suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous pour cet épisode antérieur ? Justifiez votre
réponse.
QUESTION n°3
Discutez le ou les diagnostic(s) à envisager devant l’ensemble du tableau clinique.
QUESTION n°4
Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous décidez de l’hospitaliser contre son gré, sur quel(s)
critère(s) vous fondez-vous pour le faire ?
QUESTION n°5
Dans l'éventualité de l'adoption de la mesure prévue dans la question précédente, quelle procédure
doit-elle être mise en œuvre?
QUESTION n°6
Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d'hospitalisation retenue.
QUESTION n°7
Proposez un projet thérapeutique.
QUESTION n°8
D’autres mesures d’ordre médico-administratif et social doivent-elles être envisagées ? Motivez votre
réponse, qu’elle soit positive ou négative ? Quelles sont-elles ? En cas de réponse positive, comment
doivent-elles être appliquées et quels effets peut-on en attendre ?

165
NATIONALES
2007
ÉNONCÉS
166

DOSSIER N°7
ENONCE
Un homme de 38 ans, consulte pour des épisodes dyspnéiques à répétition. Il a pour antécédents
principaux un eczéma dans l'enfance qui a disparu vers l'âge de 10 ans et une rhinite pollinique. Il est
boulanger depuis l'âge de 16 ans, et exerce comme salarié dans le rayon "boulangerie" d'une grande
chaîne d'hypermarchés depuis 10 ans. Il n’est pas fumeur. Il signale que les épisodes de dyspnée ont
débuté il y a environ 3 ans, initialement sur un rythme hebdomadaire, survenant essentiellement en fin de
semaine, en fin de journée de travail. La fréquence a progressivement augmenté et il mentionne
qu'actuellement il présente une crise par jour, pour laquelle il dit être bien soulagé par 2 bouffées de
salbutamol (Ventoline®). Il est surtout gêné au pétrin. L'auscultation pulmonaire est normale. Il pèse 68 kg,
mesure 1,77 m. Vous suspectez un asthme professionnel et prescrivez une radiographie de thorax et des
explorations fonctionnelles respiratoires.
QUESTION n°1
Quel(s) élément(s) fait(font) évoquer un asthme professionnel dans cette observation ?
QUESTION n°2
Quels sont les principaux allergènes en cause dans cette profession ?
QUESTION n°3
Quel est le mécanisme d'action de ces allergènes ?
QUESTION n°4
La radiographie thoracique est normale. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent les
résultats suivants :
- Capacité vitale : 5,08 L (100 % de la théorique)
- Capacité pulmonaire totale : 7,41 L (105 % de la théorique)
- Volume résiduel : 2,33 L (121 % de la théorique)
- VEMS : 3,01 L (75 % de la théorique)
- Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 : 2,25 L (50 % de la théorique)
- Un test aux beta-2 mimétiques (Ventoline®) s'est accompagné d'une amélioration du VEMS qui est
passé de 3,01 L à 3,61 L, le Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 s'améliorant de 30 %.
Interprétez les résultats de ces explorations fonctionnelles respiratoires.
QUESTION n°5
Quelle(s) autre(s) investigation(s) peut-on proposer à visée diagnostique?
QUESTION n°6
Quels éléments diagnostiques sont nécessaires et suffisants pour la reconnaissance de la pathologie de

ce malade, en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux?

167

DOSSIER N°7
QUESTION n°7
Quelle(s) condition(s) administrative(s) est(sont) nécessaire(s) pour une reconnaissance de ce malade en

maladie professionnelle dans le cadre des tableaux?
QUESTION n°8
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) entreprenez-vous chez ce malade, si le diagnostic d'asthme

professionnel est retenu? Justifiez votre réponse.

168

DOSSIER N°8
ENONCE
Une petite fille âgée de 18 mois, est née au terme d'une grossesse normale (poids de naissance
3,500 kg ; taille de naissance 50 cm ; périmètre crânien de naissance 35 cm). Le père âgé de 28 ans est
asthmatique. La mère âgée de 23 ans a un eczéma de contact au Nickel. L'enfant est gardée en crèche
depuis l'âge de 6 mois. Elle a eu de nombreux épisodes de rhinopharyngites et d'otites jusqu'à l'âge de
1 an ayant conduit à différents traitements antibiotiques. Elle a été hospitalisée 24 heures à l'âge de 6 mois
pour un épisode de bronchiolite. Elle n'a pas d'autres antécédents notables. Les vaccinations suivantes
ont été pratiquées:
− BCG à la naissance
− vaccin pentavalent à 2, 3 et 4 mois (Pentacoq®)
− vaccin contre l'hépatite B à 6 et 7 mois
− vaccin contre Rougeole Oreillons et Rubéole effectué à l'âge de 1 an.
Le vaccin antipneumococcique (Prevenar®) n'a pas été effectué.
A l'âge de 18 mois, la mère est informée lorsqu'elle vient reprendre sa fille le soir à la crèche qu'elle est
apparue plus fatiguée qu'à l'habitude et grognon. Sa température est à 38,9°C. Elle a un écoulement na sal
clair et tousse par intermittence. Il est également signalé à la mère qu'il existe une épidémie de
gastro-entérites au sein de la crèche. L'enfant est alors conduite en consultation vers le médecin traitant
de la famille. Celui-ci trouve à l'auscultation pulmonaire, quelques ronchus. Il n'y a pas de polypnée.
L'examen ORL montre des tympans normaux et des amygdales hypertrophiées et érythémateuses. Le
poids est de 11 kg et la taille de 80 cm. Le médecin porte un diagnostic d’angine et prescrit de la
josamycine (Josacine®) et un traitement antipyrétique.

169

DOSSIER N°8
QUESTION n°1
Cette prescription antibiotique est-elle justifiée? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°2
Quelle est la justification de la prescription antipyrétique ? En préciser les modalités avec les posologies
en mg/kg/jour et le nombre de prises.
QUESTION n°3
Les parents conduisent à nouveau l'enfant à la crèche le lendemain. Le soir, il est suggéré à la famille de
consulter à nouveau le médecin traitant devant la persistance de la fièvre (38,5°C), l'apparition de
secrétions nasales verdâtres et d'un vomissement au moment d'un accès de toux. L'état général de
l'enfant est conservé.
Ce tableau clinique justifie-t-il une nouvelle consultation médicale ?
Argumentez votre réponse.
QUESTION n°4
L'enfant est reconduit 24 heures plus tard auprès du médecin traitant. Il constate la persistance de
l'hypertrophie amygdalienne et des ronchus, et il précise l'absence de râles sibilants à l'auscultation
thoracique. En revanche il constate l'apparition d'un tympan gauche congestif et d'un tympan droit
congestif, bombé et opaque. Selon les propos du médecin, le contexte allergique familial et le risque
d'induire des résistances microbiennes par des modifications antibiotiques trop rapides doivent conduire
au maintien de l'antibiothérapie par macrolides. Estimez-vous cette attitude légitime ? Argumentez votre
réponse ?
QUESTION n°5
Le lendemain, (soit 3 jours après le début de la fièvre) la mère consulte aux urgences hospitalières car la
fièvre persiste à 39°C. L'enfant est devenue geigna rde et algique à la mobilisation.
Les examens complémentaires demandés en urgence montrent :
- NFS : 20 109/L ; leucocytes : 50% de PNN ; 45% de lymphocytes ; 5% de monocytes ;
- CRP 100 mg/L, Procalcitonine : 5 µg/L [Normale < 0,5 µg/L].
- Radiographie de thorax de face : majoration des opacités péribronchovasculaires, sans foyer de
condensation ;
- bandelette urinaire : absence de leucocytes, nitrites négatifs
- examen du LCR : 80 éléments/mm3 ; 80 % de PNN ; 20 % de Lymphocytes ; 0,30 g/L d'albumine ;
glycorachie 2 mmol/L (glycémie 5 mmol/L) ; nombreux cocci Gram positif à l'examen direct.
Quel est votre diagnostic à ce stade et quel traitement antibiotique proposez-vous (sans les posologies)?
Une antibioprophylaxie de l'entourage est-elle justifiée ? Si oui, laquelle ?

170

DOSSIER N°8
QUESTION n°6
Quels seront les éléments essentiels de suivi au cours des 3 premiers jours, en dehors de toute
complication? Justifiez chacune de vos réponses.
QUESTION n°7
Quinze jours plus tard, l'enfant étant guéri la mère demande quelles vaccinations vous lui recommandez
au cours des 6 mois à venir. Quelle est votre réponse?

171

DOSSIER N°9
ENONCE
Un ancien agriculteur de 70 ans, sans antécédent connu mais non suivi médicalement, fumeur (1/2
paquet/jour depuis l'âge de 20 ans) est hospitalisé en urgence pour une douleur majeure et une impotence
fonctionnelle du membre inférieur gauche. A l'examen clinique, la jambe gauche est pâle, froide, il existe
un déficit sensitif et moteur du pied, les pouls périphériques sont tous perçus à droite ; à gauche le pouls
poplité et les pouls de cheville ne sont pas perçus. Il pèse 85 kg pour une taille de 175 cm, sa tension
artérielle est à 170/95 mm Hg, à l'auscultation cardiaque, le cœur est rapide et irrégulier, sans souffle. Il
n'existe pas de souffle sur les axes artériels périphériques. L'auscultation pulmonaire est normale. Un
électrocardiogramme est réalisé [Iconographie]. Le bilan biologique est le suivant : Na 141 mmol/L,
3 3
K 5 mmol/L, créatininémie 115 µmol/L, Hb 13,5 g/dL, leucocytes 8000/mm , plaquettes 320 000/mm , TCA
32 sec (témoin 32 sec), TP 95 %, glycémie à jeun 5 mmol/L, groupe sanguin B rhésus positif.
*Electrocardiogramme*

172

DOSSIER N°9
QUESTION n°1
Quel est le diagnostic?
QUESTION n°2
Interprétez l'ECG.
QUESTION n°3
Quels sont les deux mécanismes possibles pour expliquer ce tableau clinique ?
Sur quels arguments ? Lequel retenez-vous ?
QUESTION n°4
Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour la prise en charge thérapeutique? Si oui,
lesquels ? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°5
Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous?
QUESTION n°6
Le patient s'améliore rapidement. A la sortie du patient, quelle classe thérapeutique doit nécessairement
figurer sur l'ordonnance sauf contre-indication ? Pourquoi ? Quelles en sont les modalités pratiques ?
QUESTION n°7
Proposez-vous un traitement anti-hypertenseur? Argumentez votre réponse.

173
NATIONALES
2007
CORRIGÉS OFFICIELS
174
QUESTION 1 10
Fièvre 1
Douleurs lombaires 1
Bandelette urinaire positive : leucocytes, nitrites 1
ECBU : 1
BGN > 105/mL 3
Oubli BGN = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
4
Leucocyturie > 10 /mL 3
Oubli Leucocyturie = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
QUESTION 2 17
Examens :
Hémocultures 1
CRP 1
Echographie rénale et des voies urinaires (Scanner sans injection accepté) 3
Echographie abdominale (Scanner sans injection accepté) 1
Scanner injecté = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Urographie intraveineuse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Ponction-biopsie rénale = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
ASP 2
Rechercher :
Dilatation des cavités pyélocalicielles 2
Abcès 2
Lithiase ou obstacle 2
Lithiase biliaire ou cholangite 1
Pneumopathie 1
QUESTION 3 21
Conditionnement :
Oubli arrêt des thiazidiques = ZERO à cette partie Condition = 0
Intraveineuse lente / Perfusion 1
Réhydratation par sérum physiologique / NaCl isotonique 3
Arrêt des diurétiques thiazidiques 2
Diabète :
Oubli arrêt des biguanides = ZERO à cette partie DT2 = 0
Arrêt des biguanides 3
Instauration d'une insulinothérapie 3
PNA :
Macrolides / Cyclines / Glycopeptides - en Association = ZERO à cette partie PNA = 0
Antibiothérapie double, synergique, probabiliste, secondairement adaptée 1
Active sur les germes urinaires dont les BGN 1
C3G ou Fluoroquinolone 5
Macrolides / Cyclines / Glycopeptides - en Monothérapie = ZERO A
Q3 = ZERO
LA QUESTION
Bithérapie avec Aminoside ou Fluoroquinolone 1
Surveillance du taux résiduel des aminosides ou de la fonction rénale 1
QUESTION 4 11
Signes de choc : 1
Diurèse 1
SpO2 1
Pouls, température 1
Glycémie capillaire 1
Poids 1
NFS 1
Ionogramme sanguin 1
Créatininémie 1
Bandelette urinaire :
Glycosurie 1
Cétonurie 1
QUESTION 5 5
Interprétation :
Destruction du rein droit 2
Collections aeriques / Bulles dans le parenchyme rénal 1
Diagnostic :
Pyélonéphrite emphysémateuse 1
ou ou
Pyonéphrose 1
ou ou
Abcès 1
Traitement :
Néphrectomie droite 1
ou ou
Drainage chirurgical 1
ou ou
Drainage percutané 1
QUESTION 6 9
Sulfamides contre-indiqués 3
Metformine / Biguanides contre-indiqués 3
Insulinothérapie 2
Replaglinide = NOVONORM® / Glitazone 1
QUESTION 7 6
Hypocalcémie 1
Hyperphosphorémie 1
Hyperparathyroïdie secondaire 1
Acidose métabolique 1
Hyperkaliémie 1
Anémie 1
QUESTION 8 16
Contrôle du diabète : 2
Objectif : HbA1c < 6,5 % 2
Contrôle de la tension : 2
Objectif : TA ≤ 125/75 mmHg ou < 130/80 mmHg 2
Contre-indication aux médicaments néphrotoxiques : 1

Iode 1
Réduire la protéinurie : 1
Par IEC / ARA II 1
Objectif : PU < 0,5 g/24h 1
Restriction protidique 1
Objectif : apports = 0,8 à 1 g/kg/j 1
Arrêt du tabac 1
QUESTION 9 5
TOTAL 100
QUESTION 1 10
BPCO : 3
ou ou
Bronchite chronique : 1 sur 3
Car tabagisme 1
Anémie : 2
Car hémoglobine = 9 g/dL 1
Insuffisance respiratoire chronique restrictive / Surcharge pondérale 1
Insuffisance cardiaque : 1
Mais éliminée car l'échocardiographie est normale 1
QUESTION 2 9
Anémie :
Microcytaire 2
Car le VGM est abaissé 1
Arégénérative 1
Car les réticulocytes sont normaux 1
Non inflammatoire 1
Car la CRP est normale 1
Donc probablement ferriprive 2
QUESTION 3 10
Rectorragies 2
Oubli Rectorragies = POINT NEGATIF -1
Méléna 2
Troubles du transit 2
Epigastralgies / Douleurs abdominales 2
Métrorragies 2
QUESTION 4 23
Avant l'examen :
Bilan d'hémostase 1
Consultation pré-anesthésie si anesthésie générale prévue 2
Préparation du patient à l'examen (A jeun + Arrêt des anticoagulants) 2
Préparation orale / COLOPEG® (Lavement : non accepté) 1
Information sur le déroulement de l'examen 1
Recueil du consentement 2
L'examen :
Coloscopie totale + Fibroscopie œso-gastro-duodénale 3+3
Car examens de référence 1
Objectifs :
Localiser le siège 1
Permet d'effectuer des biopsies 3
Complications de la coloscopie : 1
Perforation 1
Hémorragie digestive 1
QUESTION 5 5
Adénocarcinome 3
Lieberkuhnien 2
QUESTION 6 12
Radiographie thoracique / Scanner thoracique 2
Métastases pulmonaires 2
Echographie hépatique 1
Scanner abdominal 2
Métastases hépatiques 2
Adénopathies / Carcinose péritonéale 2
ACE pour le suivi (Pas de point si pas de notion de suivi) 1
QUESTION 7 18
Dire le diagnostic de cancer 2
Face à face 1
Dans un cabinet 1
En présence de la personne se son choix 1
Information relative à :
La maladie 2
L'évolution de la maladie 2
Les traitements 3
S'assurer de la compréhension 2
Participation du patient à la décision thérapeutique 1
Proposer un soutien psychologique 3
QUESTION 8 11
Informations sur :
La carcinose péritonéale 1
Les métastases 1
Les adénopathies 2
Compte-rendu opératoire 2
Compte-rendu anatomopathologique 2
Classification TNM 1
Accord de la patiente 2
QUESTION 9 2
Appréciation globale 2
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Diagnostic :
Fracture de Pouteau-Colles / De l'extrémité inférieure du radius 4
Déformation :
Déformation en dos de fourchette 2
Déviation latérale du poignet / Inclinaison radiale / Main-botte radiale / Horizontalisation de
2
la ligne bi-styloïdienne
Thérapeutique :
Immobilisation 2
Recherche de complications locales :
Vasculo-nerveuses 2
Cutanées 1
Avis orthopédique / Hospitalisation en chirurgie orthopédique 2
Hospitalisation en chirurgie (sans spécifier "orthopédique" ni "avis orthopédique") 1 sur 2
Désinfection des plaies 1
Contrôle de la vaccination antitétanique 2
Antalgie 2
Oubli Antalgie = ZERO à la partie thérapeutique Thérapeutiq = 0
QUESTION 2 12
Radiographies :
Fracture sus-articulaire / extra-articulaire 2
De l'extrémité inférieure du radius 2
Déplacement : bascule postérieure 2
Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne 2
Pas d'atteinte de la styloïde ulnaire 2
Ascension de l'extrémité inférieure du radius / Index radio-ulnaire positif 2
Diagnostic :
Fracture de l'extrémité inférieure du radius à type de fracture de Pouteau-Colles NC
QUESTION 3 20
Diagnostic :
Syndrome de loges / Syndrome de Wolkmann 4
Thérapeutique :
Fendre le plâtre 4
Ablation du plâtre 0 sur 4
Si Aponévrotomie de décharge d'emblée = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Avis chirurgical 4
Urgent 4
Pour discuter une aponévrotomie de décharge si persistance des signes 4

QUESTION 4 10
Diagnostic :
Algodystrophie / Syndrome douloureux régional complexe 2
Car :
Circonstances étiologiques post-fracturaires 1
Phase chaude :
Douleur 1
Signes vasomoteurs 1
Œdème 1
Diagnostic clinique / Les arguments cliniques suffisent au diagnostic 2
Diagnostic différentiel :
NFS et CRP pour éliminer une arthrite infectieuse NC
Radiographie :
Oui 1
Hypertransparence osseuse / Déminéralisation épiphysaire / Régionale / Mouchetée / Avec
1
résorption sous-chondrale
QUESTION 5 13
Objectifs :
Prise en charge de la douleur 2
Prise en charge des troubles trophiques 2
Prévenir les rétractions 2
Prescription :
Nombre de séances : Supérieur à 15 2
Prise en charge d'une algodystrophie du poignet post-fracturaire 1
Bains écossais 1
Drainage de l'œdème 1
Mobilisation active aidée, avec respect de la règle de la non douleur 2
QUESTION 6 20
Diagnostic :
Ostéoporose 2
Confirmation :
L'affirmer par l'ostéodensitométrie 3
Et les dosages biologiques :
Eliminer un myélome :
Electrophorèse des protéines plasmatiques 1
Calcémie / Bilan phosphocalcique 1
Créatininémie 1
CRP / VS 1
Eliminer une métastase osseuse de T7 1
Thérapeutique :
Biphosphonates 1
SERM / Analogues structuraux des récepteurs aux œstrogènes / Raloxifène / Ranélate de
2
strontium
Vérifier les apports calciques alimentaires 1
Supplémentation vitamino-calcique 1
Maintien de l'activité physique en charge 1
Suivi thérapeutique :
Mesure de la taille / Radiographies du rachis 1
Observance et tolérance thérapeutique 2
Prévention des chutes 1
QUESTION 7 5
Appréciation globale 0à5
TOTAL 100
NATIONALES
2007
CORRIGÉS OFFICIELS
183
QUESTION 1 14
Les 4 diagnostics (seulement 4 diagnostics côtés) :
Hiérarchie 1
Accès palustre 3
Typhoïde 2
Leptospirose 1
Hépatite 1
Arbovirose 1
Questions à poser :
Carnet de vaccination 1
Prophylaxie 2
Prévention moustiques 2
Contexte épidémiologique 1
QUESTION 2 8
Indications attendues :
Diagnostique d'espèce : Plasmodium 1
Falciparum 2
Parasitémie 3
Diagnostic :
Accès palustre 2
QUESTION 3 10
DCI : Quinine (QUNINMAX®) 6
Durée : 6 jours 2
ou ou
DCI : méfloquine (LARIAM®) 6
Durée : 1 jour 2
ou ou
DCI : Atovaquone-proguanil (MALARONE®) 6
Durée : 3 jours 2
Voie d'administration : Per os 2
QUESTION 4 14
Surveillance de la vigilance 3
Pouls, tension artérielle, diurèse, fréquence respiratoire 2
Evolution de la splénomégalie 1
NFS 3
Parasitémie 3
Tolérance digestive 1
Température 1
QUESTION 5 7
Abcès splénique 1
Rupture de rate 2
Infarctus splénique 4
QUESTION 6 14
Description de l'iconographie :
Foie : 1
Sain 1
Rein droit : 1
Sain 1
Aorte abdominale : 1
Normale 1
Tête du pancréas : 1
Normale 1
Rate : 1
Anormale 1
Description de la rate pathologique :
Multifocales hétérogènes 1
Rate hypodense 1
Diagnostic :
Infarctus splénique 1
J-80 :
Régression des images 1
QUESTION 7 12
Evaluation de la douleur :
Autoévaluation 2
Echelle d'auto-évaluation 2
Surveillance : réévaluation périodique de la douleur 1
Morphine 2
Titration 1
Palier 2 2
Surveillance de la sédation 1
Surveillance de la fréquence respiratoire 1
QUESTION 8 7
Surveillance hémodynamique 3
Evaluation de la douleur 2
Imagerie 2
QUESTION 9 11
Répulsifs sur les vêtements 1
Moustiquaires 2
Insecticides domestiques 1
Répulsifs 1
Chimioprophylaxie adaptée 2
Conseil au voyageur selon le lieu de voyage 2
Précautions en rapport avec la pathologie actuelle 2
QUESTION 10 3
Appréciation globale 0à3
TOTAL 100
QUESTION 1 6
Patient de 48 ans 1
Sans antécédent notable 1
Baisse d'acuité visuelle / Baisse de la vision 1
Progressive / Lentement progressive 1
Bilatérale 1
Isolée / Sans douleur ni rougeur 1
QUESTION 2 14
Glaucome : 1
Chronique / Glaucome primitif à angle ouvert 1
Neuropathie optique : 2
Exemple : NORB ou d'origine éthylo-tabagique 1
Cataracte : 2
Présénile 1
Sénile Cataracte = 0
Rétinite pigmentaire 2
Pathologie maculaire / Maculopathie 1
Hyalite 1
Atteinte des voies optiques 2
QUESTION 3 21
Lampe à fente / Biomicroscope : 2
Œil blanc et calme / Segment antérieur calme / Segment antérieur normal 1
Chambre antérieure de profondeur normale 1
Mesure de la pression intra-oculaire / Tonométrie : 2

PIO élevée 1
> 21 mmHg 2
Gonioscopie : 3
Angle (irido-cornéen) ouvert 2
Examen du fond d'œil : 3

Excavation 2
De la tête du nerf optique / du nerf optique / de la papille / papillaire 1
Fond d'œil normal 1
QUESTION 4 20
Champ visuel / Goldman / Périmétrie 3
Statique automatisée 2
Résultats :
Scotomes 2
Scotome arciforme de Bjerrum 3
Ressaut nasal 2
Rétrécissement concentrique du champ visuel / Îlot central 2
Signes de glaucome évolué 1
Relation causale :
Oui 2
La réduction / altération du champ visuel est une des causes importantes
3
d'accidents liés à la vision
QUESTION 5 6
Calculer le taux d'invalidité sur le champ visuel, pas sur l'acuité visuelle 3
COTOREP / Maison du handicap / MDPH (toute personne couverte par la Sécurité Sociale) 2
Assurance de personne (contractée avant le début de la pathologie) 1
QUESTION 6 25
Traitement :
1/ Traitement hypotonisant : 1
Aux deux yeux 1
2/ D'abord un traitement médical : 1
1ère intention : Collyre bêtabloquant (TIMOPTOL®) / prostaglandine (XALATAN®) 1
ème
2 intention : Collyre autre : alpha-adrénergique, prostaglandine, 1 si 2 citées
inhibiteur de l'anhydrase carbonique, sympathicomimétique, myotique 3 si toutes
3ème intention : Association de deux collyres 1
Atropine = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
3/ Si traitement médical insuffisant :
Trabeculoplastie 1
4/ Si trabeculoplastie insuffisante, Traitement chirurgical : 1
Sclérotomie 1
Ou trabéculectomie 1
Critères d'efficacité :
Baisse de la PIO / du tonus 2
Arrêt de la dégradation du champ visuel 2
Arrêt de la progression de l'excavation papillaire 2
Suivi :
Mesure de la PIO / du tonus : 1
Tous les mois tant que la PIO est élevée 1
Champ visuel 1
Fond d'œil 1
Au long terme :
Mesure de la PIO / du tonus 1
A vie 1
2 à 3 fois par an 1
QUESTION 7 5
Reclassement professionnel 2
Soutien psychologique 2
Rencontre d'un proche / Association 1
QUESTION 8 3
TOTAL 100
NATIONALES
2007
CORRIGÉS OFFICIELS
190
QUESTION 1 22
Dans cette observation :
Apparition d'un asthme chez un adulte 3
(évocateur d'asthme professionnel) NC
Episodes dyspnéiques de fréquence croissante 3
Survenant en fin de journée de travail surtout en fin de semaine 3
(rythme professionnel) NC
En rapport avec un geste spécifique avec exposition importante 2
(travail au pétrin) NC
Exposition professionnelle à des allergènes connus 3
A rechercher :
Existence d'une rhinite 2
Ou précession de l'asthme par rhinite 2
Amélioration durant les jours de repos ou les congés 4
QUESTION 2 9
Farine 5
(de blé, de seigle) NC
Et amylase (additif) 3
(ou autre enzyme) NC
Acariens de la farine 1
(contaminant de stockage) NC
QUESTION 3 7
Mécanisme IgE-dépendant 4
Rôle favorisant de l'atopie 3
(pour ces asthmes IgE dépendants) NC
QUESTION 4 8
Trouble ventilatoire obstructif modéré 3
(coefficient de Tiffeneau à 60 % en valeur absolue) NC
Réversible sous bêta-2-mimétiques 3
Atteinte plus prononcée des petites voies aériennes 2
QUESTION 5 8
Prick-Tests 3
(vis-à-vis des mêmes allergènes afin d'objectiver une sensibilisation à la farine ou à l'alpha-
NC
amylase (diagnostic étiologique))
Débitmètre de pointe pluriquotidienne sur plusieurs semaines 3
Pour objectiver une variation selon les périodes de travail-repos 2
Test de provocation bronchique spécifique NC
QUESTION 6 8
Exploration fonctionnelle respiratoire compatible avec un asthme 3
(c'est-à-dire soit un TVO avec réversibilité sous bêta-2-mimétique, soit une EFR de base
NC
normale avec un test de bronchoréactivité non spécifique positif)
Notion de rythme professionnel des manifestations respiratoires 3
Le test de provocation bronchique n'est pas exigé 2
QUESTION 7 7
Être salarié 3
Survenue de la maladie avant l'expiration du délai de prise en charge 2
(c'est le cas de ce patient puisqu'il est en activité) NC
C'est le patient qui doit faire la déclaration auprès de sa CPAM 2
(et il doit y joindre un certificat médical) NC
QUESTION 8 31
1/ Traitement symptomatique de l'asthme : 3
Corticoïdes inhalés 2
Et bêta-2-mimétiques 2
(en première intention) NC
2/ Traitement étiologique :
Eviction de l'allergène à prévoir 10
Donc reclassement professionnel à prévoir 3
Car :
Âge jeune 2
Eviction de la farine impossible dans cette profession 3
(existence d'un retentissement fonctionnel (TVO)) NC
Possibilité de reclassement car grande entreprise 2
Obligation de reclassement de l'employeur 2
Car il s'agit d'une maladie professionnelle 2
TOTAL 100
QUESTION 1 10
Prescriptions ou indications non recommandées 3
Les angines sont virales à cet âge 3
Pas d'indication de TDR 1
Amoxicilline et non macrolide si suspicion d'angine bactérienne 2
Compte tenu de la résistance acquise du streptocoque aux macrolides 1
QUESTION 2 20
Justification des antipyrétiques :
Confort de l'enfant (réponse principale) / Bien-être / Antalgie 4
Prévention des convulsions (réponse accessoire) [réf : AFSSAPS déc 2004] 2
Modalités :
Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises 6
Par voie orale préférentielle 2
Ou voie rectale en option 1
Mesures physiques :
Découvrir l'enfant 2
Et supplément hydrique 2
L'association systématique d'un AINS en première intention (ibuprofène,
1
aspirine) ou l'alternance de 2 antithermiques n'est pas justifiée
QUESTION 3 10
Non 3
La consultation n'est pas justifiée pour plusieurs raisons :
Durée courte de la fièvre (24 heures) 1
Etat général conservé 2
L'aspect mucopurulent des sécrétions nasales n'est pas synonyme d'infection
2
bactérienne
La survenue d'un vomissement isolé au cours d'un accès de toux est banal 1
Sauf répétition 1
QUESTION 4 15
Cette attitude n'est pas adaptée / Illégitime / Mauvaise indication 3
Il s'agit d'une otite moyenne aiguë 1
Complication attendue 2
Antibiothérapie indiquée car enfant de moins de 2 ans 1
Trois antibiotiques sont recommandés (AFSSAPS) :
amoxicilline - acide clavulanique (AUGMENTIN®) 2
ou céfpodoxime-proxétil (ORELOX®) 2
ou céfuroxime-axétil (ZINNAT®) 2
Macrolides non indiqués car :
Pénétration insuffisante dans l'oreille moyenne 1
Résistance bactérienne fréquente aux macrolides 1
QUESTION 5 20
Diagnostic :
Méningite purulente (ou bactérienne) à pneumocoque 8
Antibiothérapie :
C3G / Céfotaxime (CLAFORAN®) / Ceftriaxone (ROCEPHINE®)
5
et Vancomycine
Voie intraveineuse 1
Association nécessaire en raison de la fréquence des pneumocoques de 2
sensibilité diminuée à la pénicilline
Jusqu'à obtention de la sensibilité de la souche 2
Entourage :
Antibioprophylaxie de l'entourage non justifiée pour le pneumocoque 2
QUESTION 6 15
Suivi essentiellement clinique : 2
Température (contrôle de l'infection) 2
Conscience 2
Examens neurologiques répétés (recherche de complications neurologiques) 4
CRP et / ou PCT 1
Surveillance paraclinique :
Examen du LCR de contrôle à 36-48 h 2
En raison de la résistance possible du pneumocoque 2
QUESTION 7 10
Vaccin antipneumococcique (sauf PNEUMO 23® / 23-valent) 3
2 doses à 2 mois d'intervalle 1
Rappel pour le vaccin pentavalent 2
Compléter la vaccination pour l'hépatite B 2
Deuxième dose de vaccin Rougeole - Oreillons - Rubéole / ROR 2
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Ischémie aiguë 10
Sensitivo-motrice 10
Ndr : Oubli de "ischémie aiguë" = UN POINT AU DOSSIER ( initialement prévu, non retenu ) D9 = 1/100
QUESTION 2 14
Fibrillation auriculaire / tachyarythmie par fibrillation auriculaire 10
Fréquence cardiaque à 150 bpm environ 4
QUESTION 3 20
Embolie artérielle : 4
Point de départ cardiaque 2
Pouls controlatéraux perçus 1
Pas de souffle vasculaire 1
Fibrillation auriculaire 1
Brutalité de survenue 1
Thrombose sur artères sténose artérielle athéromateuse : 4

Age 1
Tabac 1
On retient : Embolie sur artères saines d'origine cardiaque / synonyme lié à la FA 4
QUESTION 4 14
Aucun examen complémentaire ne doit être réalisé / pas d'artériographie 10
Examen complémentaire = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Urgence 4
QUESTION 5 8
Anticoagulation / héparine à la seringue éléctrique 2
Antalgiques IV 2
Transfert au bloc opératoire 1
Désobstruction en urgence 3
QUESTION 6 18
AVK : 4
Car fibrillation auriculaire / accident embolique / embolie 2
INR 2
Objectif : 2-3 2
Education thérapeutique 2
Carnet d'anticoagulant 2
Saignement inattendu = INR et avis médical 2
Pas d'automédication 2
QUESTION 7 6
Aucun argument 2
Une seule valeur n'autorise pas le diagnsotic d'HTA / plusieurs mesures nécessaires 2
La mesure de l'énoncé est effectuée en situation aiguë / en urgence / algique 2
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2007
196
DOSSIER 1
Questions :
Ecart type 5,62
Items :
Ecart type 0,84
Zéros :
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 5,65
Items :
Valeur moyenne 1,66
Ecart type 1,66
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1 Point négatif
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 4,67
Items :
Ecart type 0,84
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 2,95
Items :
Ecart type 0,84
Zéros :
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 8,32
Items :
Ecart type 0,69
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Items :
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Ecart type 8,99
Items :
Ecart type 1,46
Zéros :
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 4,5
Items :
Ecart type 1,39
Zéros :
DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 5,59
Items :
Ecart type 2,84
Zéros :
NATIONALES
2008
OFFICIELS
202
NATIONALES
2008
ÉNONCÉS
203

DOSSIER n°1
ENONCE
Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l'occasion
d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques
pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une
fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de 65 ans. Elle
a par ailleurs des antécédents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de
dépression ; elle prend un traitement par Temesta® 2,5 mg, lorazépam (1/2 cp matin et midi et 1 cp le
soir), 1 gélule de Prozac® (fluoxétine) 20 mg par jour et 1/2 cp de Stilnox® (zolpidem) au coucher. Elle a
également un traitement antihypertenseur, et un traitement par Modopar® 62.5 mg (1 cp matin midi et soir)
pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids
habituel est 44 kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60m. A son arrivée aux urgences, il n'y a pas de
déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais
douloureuse.
QUESTION n°1
Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?
QUESTION n°2
Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre inférieur droit ?
QUESTION n°3
Une radiographie du bassin est réalisée et montre une fracture cervicale vraie du fémur. De quels types de
fracture peut-il s’agir d'après les données cliniques ?
QUESTION n°4
A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs
rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'épisode douloureux antérieur. Elle mesurait 1,68
m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui répondez-vous ? Quels
examens complémentaires demandez-vous ?
QUESTION n°5
La malade n’aime pas le lait et l’enquête alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers qu’elle
consomme de façon journalière sont : à midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs
½ litre de Volvic. Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°6
Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu'elle a une
maladie de Parkinson. Les résultats des explorations biologiques sont les suivants : protides à 55 g/l avec
une albuminémie à 30 g/l ; électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle ; créatininémie et
phosphorémie normales ; calcémie à 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25 OH vitamine D3 à 5 µg/l (N = 10 -
30 µg/l) ; parathormonémie à 70 pg/ml (N = 15 - 60 pg/ml).
Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement préconisez-vous pour corriger ces anomalies ?
204

DOSSIER n°2
ENONCE
Un homme âgé de 42 ans, consulte pour des douleurs articulaires au niveau du genou gauche depuis
quelques jours. Comme sa soeur, il a présenté, il y a 2 ans, une crise de colique néphrétique non explorée.
Le patient ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le pouls est régulier à 68/minute, la tension
artérielle est de 130/75 mm Hg. Le genou gauche est tuméfié, chaud. On note la présence d'un choc
rotulien et un flessum de 10°. Il n'y a pas d'adéno pathie inguinale droite ni gauche palpable. Il n'y a pas de
déformation axiale des membres inférieurs. Les résultats des explorations biologiques demandées sont
les suivants:
− Hémogramme : Hématies 5,2 106/mm3, Leucocytes 4 800/mm3; plaquettes 360 000/mm3; Hb 13,8
g/dl.
− VS : 35 mm (1ère heure), CRP: 60 mg/l
− Ionogramme sanguin : Na 138 mmol/l, Chlore 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidémie 78 g/l,
albuminémie 40 g/l, Calcémie 118 mg/l (2,95 mmol/l), Phosphorémie 21,7 mg/l (0,70 mmol/l),
créatininémie 68 µmol/l.
Une radiographie des genoux est pratiquée.
www.projetbecool.fr.nf L11 - Page 1/3

205


DOSSIER n°2
QUESTION n°1
Interprétez la radiographie du genou gauche.
QUESTION n°2
Quel est le diagnostic le plus probable des douleurs articulaires de ce patient ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°3
Comment interprétez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous
faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l'hypothèse diagnostique la plus
probable ?
QUESTION n°4
Vous avez confirmé votre diagnostic et le patient a été efficacement traité. Deux ans plus tard, cet homme
est adressé en urgence à l'hôpital pour malaise, de survenue assez brutale, avec perte de connaissance.
Son épouse signale, qu'au cours des dernières semaines, il a eu plusieurs malaises résolutifs après la
prise d’aliments sucrés. Par ailleurs, elle vous confirme que son mari ne prend aucun traitement. A
l'examen clinique, le patient est en état de coma agité, sans signe de localisation. La glycémie capillaire
faite aux urgences est de 0,35 g/l (1,94 mmol/l). Quel traitement immédiat pratiquez-vous?
QUESTION n°5
Selon vous, à quelle affection peut être rapporté ce coma ? Quels examens pratiquez-vous pour confirmer
votre hypothèse diagnostique ?
QUESTION n°6
Le présent coma et les manifestations présentées par le patient, il y a 2 ans, doivent faire évoquer un
diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible
diagnostic ?

206

DOSSIER n°2
[ICONOGRAPHIE - RADIO GENOU]

207

DOSSIER n°3
ENONCE
Une patiente de 68 ans est amenée aux urgences par sa famille pour lombalgies aiguës évoluant depuis
48 heures et faisant suite à une chute de sa hauteur. A l'interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu'elle
est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artérielle essentielle et qu'elle prend du ramipril (Triatec®)
depuis plusieurs années. La fréquence cardiaque est à 125/min, la tension artérielle est à 80/40 mmHg, la
température à 38°C. Le score de Glasgow est à 9, il n’existe pas de signes de localisation neurologique, il
n'y a pas d’anomalie des réflexes pathologiques, la nuque est souple. L'auscultation cardiaque et
pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L'abdomen est météorisé, sensible à la palpation, sans
défense, avec un tympanisme, il n'existe pas de bruits hydro-aériques. L'examen du rachis trouve une
douleur exquise à la palpation des épineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et
la mobilisation passive entraîne une douleur intense.
Les premiers examens biologiques effectués sont les suivants : Na 146 mmol/l; K 4,6 mmol/l; Cl 90
mmol/l ; Ca 4,40 mmol/l ; bicarbonates 13 mmol/l ; urée 34 mmol/l ; créatinine 230 µmol/l ; phosphore 1,4
mmoles/l [N = 0,8 – 3].
Radiographie de crâne de profil
www.projetbecool.fr.nf L12 - page 1/2

208

DOSSIER n°3
QUESTION n°1
Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques de cette
patiente ?
QUESTION n°2
Quels examens demande-vous ?
QUESTION n°3
La famille de la patiente vous apporte la radiographie effectuée en ville il y a 48 heures, à la suite de sa
chute. Décrivez la radiographie (iconographie jointe). Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est votre
prise en charge thérapeutique symptomatique ?
QUESTION n°4
Vingt-quatre heures plus tard, l'état clinique de la patiente s'est amélioré, la malade est apyrétique, a une
conscience normale, une pression artérielle normale. Elle se plaint tout de même de violentes lombalgies
continues, insomniantes. Comment prenez-vous en charge sa douleur ?
QUESTION n°5
Cinq jours après le début du traitement, la patiente a brutalement une douleur basi-thoracique droite avec
dyspnée. La pression artérielle est à 140/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min, la fréquence
respiratoire à 28/min. L'auscultation pulmonaire est normale. Elle a une température à 37,8°C. La
gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mm Hg ; PaCO2 28 mm Hg ; HCO3- 22
mmol/l ; SaO2 92 %. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique
est normale. L'ionogramme plasmatique est normalisé mais l'urée et la créatinine sont toujours élevées
(urée 15 mmol/l, créatinine 125 µmol/l). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le mettrez-vous en
évidence (en discutant le rapport bénéfice/risque des différents examens) ?
QUESTION n°6
Quel est le traitement de cet épisode ?

Indiquez les médicaments utilisés, la posologie, la durée du traitement, les modalités de sa surveillance et
les conseils que vous donnez à la patiente.
www.projetbecool.fr.nf L12 - page 2/2

209
NATIONALES
2008
ÉNONCÉS
210
www.projetbecool.fr.nf I04

DOSSIER n°4
ENONCE
Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois; la
patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques
mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a
cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier
trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le
contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les
dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du
matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a
cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère
prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a
depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce
jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies,
ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se
sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur
l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas
su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au
réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a
pas de consommation alcoolique.
QUESTION n°1
Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette femme?

Quels sont les éléments qui orientent vers ce diagnostic?
QUESTION n°2
Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire?
QUESTION n°3
En raison du risque suicidaire, vous décidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie.
L'examen clinique, à son arrivée dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La
pression artérielle est mesurée, après 10 min de repos, à 160/105 mmHg. La patiente présente une
érythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques
ecchymoses sur les avant-bras, particulièrement nettes au niveau des points de prélèvements veineux. Le
tableau psychiatrique semble s'intégrer dans une pathologie organique, laquelle?
Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie?
Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique?
QUESTION n°4
Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la
pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ?
www.projetbecool.fr.nf - I04 – p. 1/2

211

DOSSIER n°4
QUESTION n°5
L'aménorrhée entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous évoquer pour
expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez-vous ?
QUESTION n°6
Après avoir vérifié l'absence de contre-indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur
précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez-vous signaler à la patiente ?

212

DOSSIER n°5
ENONCE
Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C
accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note :
- une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans;
- un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie
complémentaire il y a 3 ans.
Son traitement habituel comporte: tamoxifène (Nolvadex ®): 1 cp / j. La température est 39°3 C,
la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est
érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la
face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à
la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation
cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur
lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon.
Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas
de trouble moteur ou sensitif.
QUESTION n°1
Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées? Sur quels arguments?
QUESTION n°2
Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions?
QUESTION n°3
Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe?
QUESTION n°4
Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels
arguments?
QUESTION n°5
Quels éléments allez-vous chercher à l'interrogatoire et à l'examen physique pour préciser

l'origine de cette douleur?

213

DOSSIER n°5
QUESTION n°6
Etant donné ses antécédents et l'épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour
confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous?
QUESTION n°7
Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les
antécédents de la patiente? Argumentez votre réponse.

214

DOSSIER n° 6
ENONCE
Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre
38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve f atigué et moins tonique que d'habitude. Alors
qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort
facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est
malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en
congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet
de santé vous apportent les données suivantes:
- Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt.
- La température est à 38,5°C une heure après une p rise de paracétamol de 100 mg.
- Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption.
- La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée.
- Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme
respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg.
L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération
limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication
à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible
sans être traumatique.
Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un
collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux
"patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer
une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre
de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au
laboratoire de microbiologie pour ECBU.
QUESTION n°1
Comment interprétez-vous les résultats de la bandelette urinaire?

Précisez ses limites dans ce contexte.
QUESTION n°2
Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre
250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif.
Les résultats des examens sanguins sont :

CRP : 120 mg/L ;
GR : 4,38 T/L ;
Hb : 12,4 g/dL ;
Hématocrite: 37,4% ;
VGM : 85,8 fl ;
Plaquettes : 307 G/L ;
GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ;
Créatinine : 32 µmol/L.
Comment interprétez-vous ces examens ?

En quoi vous permettent-ils de préciser le diagnostic ?

215

DOSSIER n°6
QUESTION n°3
Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ?

Quelle alimentation conseillez-vous ?
QUESTION n°4
Sous ce traitement, la température se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain

habituel. Dans les jours à venir, prévoyez-vous d'autres examens complémentaires que le bilan
réalisé initialement aux urgences ? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°5
L’uroculture montre 107 colonies/mL de Escherichia coli sensible à tous les antibiotiques testés
sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours
(médicament(s), durée(s))?
QUESTION n°6
Compte tenu de sa profession, la mère pose la question de l'intérêt de faire une scintigraphie à
l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui répondez-vous ?
QUESTION n°7
Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ?
QUESTION n°8
Une semaine après l'arrêt du traitement, la mère vous rappelle car l'enfant présente à nouveau
une fièvre à 38,5°C associée à une rhinorrhée. Comm e vous lui avez conseillé, la mère a vérifié la
bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni présence de nitrites. L'examen vous paraît
normal en dehors de la rhinorrhée et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement
éliminer une récidive d'infection urinaire? Quelle attitude proposez-vous?

216
NATIONALES
2008
ÉNONCÉS
217
DOSSIER n°7
ENONCE
Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mère, en raison d'une perte d'appétit
et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associés à des douleurs
abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, déjà été
hospitalisé à deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de séparation. Il a
eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait été opéré pour des
douleurs itératives de la fosse iliaque droite, accompagnées de diarrhée sans hémorragie,
auxquelles était imputée la responsabilité de cette perte d'appétit. Une appendicectomie avait été
pratiquée. Le compte-rendu opératoire mentionnait : "iléite suspendue de moins de 10 cm de
long, à moins de 5 cm de la jonction iléo-caecale". Le prélèvement histologique pratiqué au cours
de l'intervention confirmait l'existence d'une "iléite sans spécificité". La mère est inquiète de cette
troisième rechute. Le malade pèse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en première S. C'est un
excellent élève, travailleur, consciencieux, perfectionniste, réputé même "un peu maniaque" (se
lave fréquemment les mains, vérifie souvent que la porte de sa chambre est bien fermée...). Il est
insatisfait de ses notes pourtant élevées. Dans ses antécédents on relève deux événements
importants. D'une part, le décès de sa soeur, âgée de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'était une
jeune fille handicapée, grabataire, sans langage, dénutrie, à cause de graves difficultés
d'alimentation. Elle avait eu une hémorragie méningée à l'âge de 3 ans et restait confinée à la
maison. Après cet événement, le malade s'était replié sur lui-même : il était auprès d'elle quand
elle est décédée brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an après
qu'il s'était mis à maigrir et à se plaindre de ses douleurs ; il était devenu triste et pleurait souvent.
D'autre part, l'année suivante, ses parents s'étaient séparés. Le père abusait des boissons
alcoolisées. Le malade vit depuis avec sa mère qui dénigre en permanence son ancien mari. A
l'entretien, le malade est réticent, méfiant, agressif, très critique à l'encontre des médecins "qui ne
comprennent rien". L'examen physique ne révèle aucune anomalie sauf la présence d'un
empâtement douloureux de la fosse iliaque droite.
QUESTION n°1
Quel diagnostic a été posé par les médecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernières
hospitalisations, au vu des traitements mis en application?
QUESTION n°2
Quels éléments de l'anamnèse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce

diagnostic ?
QUESTION n°3
Quel autre diagnostic évoquez-vous à présent ?

218
DOSSIER n°7
QUESTION n°4
Quel(s) symptôme(s), non signalé(s) dans cette observation, mais éventuellement présent(s)
dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'étayer cet autre diagnostic?
QUESTION n°5
Quels éléments de personnalité relève-t-on chez ce garçon ?
QUESTION n°6
Y a-t-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique après les deux dernières
hospitalisations?
QUESTION n°7
Quelle mesure immédiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles
raisons?
Quelles en sont les modalités de mise en œuvre?
En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit être adoptée?
QUESTION n°8
Enoncer sans les détailler les principes thérapeutiques de la maladie en cause.

219
DOSSIER n°8
ENONCE
Un homme jeune est admis au déchocage à la suite d'un accident de mobylette. A l'arrivée aux
urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de
connaissance initiale de 5 min. L'état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade
rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque à 145/min, une
saturation pulsée en oxygène (SpO2) à 85%, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un
saignement buccal et nasal important.
QUESTION n°1
Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?
QUESTION n°2
Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique.
A l'inspection de la face, on note :

- un oedème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible
de l'arête nasale ;
- une béance buccale symétrique ;
- des ecchymoses en lunettes ;
- de multiples abrasions cutanées et une plaie du nez.
A la palpation de la face, on note :

- un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ;
- un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs
sont intacts ;
- une mobilité verticale et transversale de l'arcade dentaire supérieure ;
- un trouble de l'articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ;
- une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ;
- une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilité des fragments mandibulaires.
Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez?

220

DOSSIER n°8
QUESTION n°3
Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient?

Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint?
QUESTION n°4
Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance?

221

DOSSIER n°8
QUESTION n°5
Lors du bilan radiologique, des coupes encéphaliques ont été réalisées. Commentez la coupe
crânienne présentée.
QUESTION n°6
Trois heures plus tard, l'état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à
160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO2 à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par
benzodiazépine et morphinique). L'infirmière vous signale que le patient présente une mydriase
bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d'urines limpides au cours de la dernière heure.
Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ?
QUESTION n°7
Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?
QUESTION n°8
Vous évoquez la possibilité d'un don d'organe.

Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité?

222

DOSSIER n°9
ENONCE
Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antécédents particuliers, a présenté au
retour d'un séjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une
pharyngite érythémateuse, sans amygdalite, avec 38°C de température, traitée en ville de
manière symptomatique, par paracétamol. Trois jours plus tard, la température est à 39°C. Il est
admis aux urgences de l'hôpital. Il est confus, obnubilé, somnolent. La température corporelle est
à 39°C, la fréquence cardiaque est à 100/min, la fr équence respiratoire est à 16 cycles par min, la
tension artérielle est à 100/60 mmHg. L'examen clinique met en évidence au niveau des pieds
des macules violacées qui ne s'effacent pas à la pression et une raideur méningée.
QUESTION n°1
Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°2
Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique à effectuer en urgence, sans que
cela retarde la mise en route du traitement, et quels résultats les plus probables en attendez-vous
dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants?
QUESTION n°3
Quel traitement urgent effectuez-vous, éventuellement, avant tout geste diagnostique?
QUESTION n°4
Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte? Quel est son habitat et
quelle est la physiopathologie de cette infection? Quels sont les éventuels facteurs favorisants
innés?
QUESTION n°5
Quel est le suivi clinique et hématologique de ce patient compte tenu des manifestations
cutanées?
QUESTION n°6
Quels sont les principes du traitement?
QUESTION n°7
Quelles sont les mesures préventives?
Quels en sont les critères de mise en œuvre?
www.projetbecool.fr.nf – I09 – p. 1/3

223
DOSSIER n°9
QUESTION n°8
Sous traitement adapté, l'évolution est rapidement favorable : la fièvre baisse avec amélioration
des signes cutanés et disparition des signes neurologiques. Au 9ème jour de l'évolution du
tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur précordiale aiguë. Il a 38°C de
température et des gonalgies bilatérales.
Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme ci-joint?
QUESTION n°9
Quel est le mécanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqué?

224

DOSSIER n°9
Electrocardiogramme

225
NATIONALES
2008
CORRIGÉS OFFICIELS
226
QUESTION 1 20
Hypotension orthostatique / Traitement anti-hypertenseur 5
Maladie de Parkinson 5
Traitement antidépresseur / Anxiolytiques / Psychotropes 5
Cataracte 3
Environnement : Parquet ciré et tapis 2
QUESTION 2 10
Fracture du col fémoral 7
Ou de : Branche ilio-pubienne / Branche ischio-pubienne / Cadre obturateur / Bassin 3
QUESTION 3 10
Fracture engrenée de type Garden I 5
Fracture non déplacée de type Garden II 5
Fracture de type Garden III = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Fracture de type Garden IV = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
QUESTION 4 24
Perte de taille :
Tassements vertébraux 5
Ostéoporose 3
Cyphose dorsale 6
Maladie de Prakinson 4
Radiographies du rachis dorso-lombaire 3
De face et de profil 3
QUESTION 5 15
Apports calciques de la patiente sont faibles 5
0,5 L de Volvic® + 1 yaourt + 2 petits suisses = 11,5 x 0,5 + 1 x 200 + 2 x 60 = 325,75 mg NC
Or les apports calciques journaliers recommandés (après 65 ans) sont :

entre 1,2 et 1,5 g / j 10
ou ou
entre 1 et 2 g / j 5 sur 10
QUESTION 6 21
Diagnostic :
Ostéomalacie / Hypovitaminose D : 2
Avec hyperparathyroïdie secondaire 2
A un déficit d'apports en vitamine D 3
Et un déficit d'exposition solaire 3
Traitement :
Supplémentation en calcium (1 g / j) 5
Supplémentation en vitamine D (800 UI / j) 5
Surveillance 1
TOTAL 100
QUESTION 1 6
Calcification linéaire / Liseré / Incrustation : Intra-articulaire 3
Calcification du fibrocartilage / Calcification du ménisque / Méniscocalcinose 3
QUESTION 2 18
Diagnostic :
Monoarthrite / Arthrite 2
Chondrocalcinose 4
Car :
Aspect radiologique de CCA du genou 4
Contexte d'hypercalcémie 4
Antécédents de colique néphrétique 4
QUESTION 3 22
Bilan :
Calcémie augmentée 2
Phosphorémie diminuée 2
Hypothèses :
Hyperparathyroïdie (primaire) 6
Hypercalcémie maligne / néoplasique 2
Confirmation :
PTH : 6
Augmentée 2
Calciurie 2
QUESTION 4 14
Injection IV de 1 ou 2 ampoules de sérum glucosé à 30 % 8
Suivi par une perfusion de sérum glucosé à 5 % ou 10 % 2
Si voie veineuse périphérique impossible : Injection de 1 mg de glucagon (GLUCAGEN®) en
4
sous-cutanée ou en intra-musculaire
QUESTION 5 18
Hypothèse :
Hypoglycémie organique 4
Sur insulinome 4
Confirmation :
Insulinémie 4
Scanner / TDM / IRM 3
Echo-endoscopie duodéno-pancréatique 3
QUESTION 6 22
Diagnostic :
NEM 4
De type I 2
Rechercher :
Antécédents familiaux : 2
Association d'une hyperparathyroïdie 2
Et d'une tumeur pancréatique / insulinome 2
Le patient :
Rechercher un adénome hypophysaire 2
GH 1
IGF-1 1
IRM hypophysaire 3
Dépistage génétique 2
Prolactine 1
TOTAL 100
ENONCE
Commentaires du jury :
"réflexes pathologiques" :
C'est quoi ?
Pourquoi ne donner que les normales du phosphore ?
QUESTION 1 25
Hypercalcémie 3
Compliquée : NC
D'un collapsus / Choc hypovolémique 5
Avec déshydratation globale / Hypovolémie 2
D'une insuffisance rénale aiguë 2
Probablement fonctionnelle NC
D'un tassement vertébral / d'une fracture pathologique 1
En rapport avec :
Un myélome multiple des os / Maladie de Kahler / Plasmocytome 5
Ou des métastases osseuses / Un cancer secondaire des os 5
Ou un syndrome paranéoplasique 1
Les autres causes d'hypercalcémie sont peu probables NC
Hyperparathyroïdie 1
"Quels diagnostics…" :
Ambiguïté : pense-t-on à l'étiologie ou au mécanisme ?
"Insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle" :
Comment concilier cette suggestion et l'interdiction formelle qui leur est faite
d'utiliser les HBPM ?
Que se passe-t-il s'ils répondent par étiologie puis par mécanisme ?
Que se passe-t-il s'ils ne mentionnent que le myélome ?

QUESTION 2 6
Examens en Urgence : NC
ECG 1
NFS-Plaquettes / Hémogramme 1
TP + TCA 1
Protidémie 1
Radiographies après stabilisation hémodynamique: 1
Du rachis de face et de profil 1
Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:

Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)
Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)
("Quels examens demandez-vous ?" :
Large et vaste, notamment pour les urgences. Ne peut-on faire préciser ? Biologiques et
non biologique ? Ou au moins quels examens complémentaires ?)
ECG
Pour dépister les troubles du rythme liés à l'hypercalcémie
Bilan biologique :
Calcémie ionisée
Albuminémie
Ionogramme urinaire
NFS-Plaquettes
VS
("VS" : Aux urgences ?)
Hémostase avec TP, TCA
Bilan radiologique :
("Bilan radiologique" : Donc pas aux urgences)
Sera effectué après traitement de l'hypercalcémie
Radiographies : rachis dorso-lombaire face + profil, bassin, crâne face + profil
("Radiographies du crâne" : Pourquoi, puisque la famille va apporter une radio du crâne ?)
IRM du rachis dorso-lombaire avec injection de gadolinium
Contre-indication au scanner avec injection d'iode car possibilité de myélome
Après normalisation de la calcémie, le bilan étiologique comprendra :

1/ Recherche d'un myélome
Electrophorèse + immunofixation des protéines sériques / Immunoélectrophorèse
Immunoélectrophorèse des protéines urinaires à la recherche de chaînes légères
ou protéinurie de Bence-Jones
Myélogramme si le bilan initial est évocateur de myélome
2/ Recherche d'un cancer solide
Si absence d'argument paraclinique en faveur du myélome
Radiographie thoracique
Dosage de la PTH-rp
Si le bilan est négatif : PET-scan
Biopsie médullaire si myélogramme normal (métastases intra-médullaires)
QUESTION 3 29
Radiographie :
Multiples géodes / Lacunes 1
A bords nets / A l'emporte-pièce 1
Diagnostic :
Myélome multiple / Maladie de Kahler / Plasmocytome 2
En urgence 1
Transfert en réanimation / service de soins continus 3
Voie veineuse périphérique 2
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures (car troubles de la vigilance) NC
Oxygénothérapie 1
Correction du collapsus : 1
Remplissage vasculaire 3
(cristalloïdes ou macromolécules) NC
Réhydratation parentérale : NC
Par sérum salé isotonique 2
Posologie : 2-4 L sur les 12 premières heures 3
Biphosphonate (de nouvelle génération) 2
Pamidronate (AREDIA®) / Acide zolédronique (ZOMETA®) - Voie parentérale 3
Diurèse forcée contre-indiquée en l'absence de réhydratation correcte NC
Diurèse forcée sans notion de correction première de la volémie = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Prévention des complications de décubitus NC
Par héparine non fractionnée 1
Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance 2
"Transfert en réanimation" :
Pourquoi seulement après visualisation de la radio du crâne ?
La symptomatologie première indiquait le passage en réanimation !
"Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale" :
Mais l'insuffisance rénale n'est que fonctionnelle
"Traitement antalgique" :
Ici, cela paraît un peu léger…
QUESTION 4 10
Repos au lit 1
Antalgique de niveau II type DI-ANTALVIC® 1
Si échec, antalgique de niveau III / morphiniques : 2
Par voie parentérale 1
A doses progressivement croissantes 2
Evaluation de l'efficacité par EVA 3

("Comment prenez-vous en charge sa douleur ?" :

Avec 24 heures de retard ?!)
Premier temps du traitement :
Repos strict au lit
Contention antalgique du dos simple ou par corset
Traitement médical :
Première intention : Antalgiques niveau I (paracétamol)
Si échec, antalgique niveau II (paracétamol-dextropropoxyphène - DI-ANTALVIC®)
Si nouvel échec, antalgique de niveau III / Morphiniques :
Voie parentérale dans un premier temps : sous-cutanée ou IV
A doses progressivement croissantes jusqu'à analgésie satisfaisante
Avec relai par voie orale
(Donc on traite comme un interne alors que l'EVA indiquerait vraisemblablement la
morphine titrée voire la PCA ? )
En cas de résistance : possibilité d'associer aux morphiniques un antalgique
central non opiacé (tricycliques, phénothiazines, néfopam…)
Evaluation de l'efficacité du traitement antalgique par échelle visuelle analogique
(Rien pour la prescription de l'antalgique le plus adéquat ?)
QUESTION 5 10
Diagnostic :
Embolie pulmonaire 2
Mise en évidence :
Evaluation de la probabilité clinique / Score de Wells ou de Genève : 3
Forte probabilité clinique NC
L'angio-scanner est contre-indiqué : insuffisance rénale et myélome 2
L'échographie-doppler veineux des membres inférieurs 1
Scintigraphie pulmonaire 2
Echocardiographie trans-thoracique 1

("La gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mmHg ;

PaCO2 28 mmHg ; HCO3- 22 mmol/L ; SaO2 92 %" :
Pourquoi ?)
Diagnostic :
Embolie pulmonaire de gravité modérée
("Gravité modérée" : C'est quoi ?)
Bilan biologique :
D-dimères
Contrôler la NFS- Plaquettes , le TP-TCA et les ASAT-ALAT avant l'instauration
de l'anticoagulation par héparine
Bilan radiologique :
Injection d'iode contre-indiquée par le myélome sous-jacent et la déshydratation avec
insuffisance rénale fonctionnelle, donc angioscanner pulmonaire contre-indiqué
On effectuera plutôt une scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion
Echo-doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d'une phlébite profonde
à l'origine de l'embolie pulmonaire
("Echo-doppler veineux des membres inférieurs" : Semble suffire pour la circonstance !)
Echographie cardiaque trans-thoracique pour rechercher :
Des arguments indirects :
Dilatation des cavités droites
Hypertension artérielle pulmonaire
Des arguments directs, plus rares :
Visualisation du caillot dans les cavités cardiaques
Evaluer le retentissement
QUESTION 6 20
Repos strict au lit 1
Oxygénothérapie 1
Traitement anticoagulant curatif : NC
Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1
Donc héparine non fractionnée 1
Voie intraveineuse continue 1
Bolus initial de 5000 UI ou 50 UI/kg 2
500 UI / kg / jour 2
Adapté à l'héparinémie / Au TCA 2
Héparinémie : 0,3 à 0,6 UI/mL / TCA : 2 à 3 fois le témoin NC
Surveillance plaquettaire 2
Relai (précoce) par AVK : 1
Type fluindione - PREVISCAN® NC
INR cible entre 2 et 3 fois le témoin 1
Pour une durée de 6 mois (Traitement à vie accepté) 1
Conseils hygiéno-diététiques : NC
Carnet de surveillance 2
Education 2

Traitement, durée, posologie, surveillance :

= tous les items retenus ci-dessus
Conseils hygiéno-diététiques :
Eviter certains aliments avec les AVK (chou…)
Aspirine et AINS contre-indiqués
Education sur le traitement anticoagulant
Port d'un carnet de surveillance du traitement anticoagulant
Injections intra-musculaires interdites en raison du risque hémorragique
("Conseils hygiéno-diététiques" : Absurde (le chou ?! ) compte tenu des circonstances)
TOTAL 100
NATIONALES
2008
CORRIGÉS OFFICIELS
236
QUESTION 1 20
Etat dépressif, car : 8
. Tristesse 1
. Athymhormie 1
. Anhédonie 1
. Désintérêt 1
. Ralentissement psycho-moteur 1
. Dévalorisation 1
. Pensée de mort 1
. Tentative de suicide / autolyse 1
. Asthénie 1
. Réveil matinal précoce 1
. Durée supérieur à 14 jours 2
QUESTION 2 20
Antécédent de tentative de suicide 4
Troubles récents / Première année des troubles 2
Etat dépressif majeur 4
Dévalorisation 2
Expression d'idées suicidaires 2
Rupture conjugale 2
Isolement 2
Stockage de médicaments 2
QUESTION 3 20
Hypercorticisme, car : 9
. Asthénie 1
. Aménorrhée 1
. Erythrose faciale 1
. Ecchymoses 1
. Prise de poids 1
. Hirsutisme 1
. Hypertension artérielle 1
. Obésité faciale 1
. Dépression 1
L'état dépressif majeur fait partie du tableau d'hypercorticisme 1

et
La dépression peut être majorée par l'hypercorticisme 1
QUESTION 4 15
Cortisol urinaire des 24 heures : 2
Augmenté 2
Cortisolémie plasmatique : 1
Augmentée 1
Test de freinage minute 2
Non freinable 2
Cycle nycthéméral 1
Glycémie à jeun : 1
Augmentée 1
Ionogramme sanguin : 1
Hypokaliémie 1
QUESTION 5 10
Oui 2
Grossesse : 1
Bêta-hCG 1
Ménopause : 1
FSH 1
Hyperprolactinémie : 1
Prolactine 1
Hyperandrogénie : 1
Testostérone 1
QUESTION 6 15
Somnolence 2
Sècheresse buccale 1
Constipation 1
Troubles de l'accommodation 1
Sueurs 1
Tachycardie 1
Rétention aiguë d'urines 1
Hypotension orthostatique 2
Tremblements 1
Convulsions 1
Virage maniaque 1
Augmentation du risque suicidaire 2
TOTAL 100
QUESTION 1 15
Diagnostics :
Erysipèle 4
Avec lymphangite 2
Erysipèle car :
Jambe érythémateuse / Rouge 1
Chaude 1
Douloureuse 1
Fièvre 1
Frissons 1
Porte d'entrée 2
Lymphangite car :
Traînée érythémateuse 1
Avec adénopathie 1
QUESTION 2 15
Hospitalisation 1
Repos au lit ou alitement 1
Sérothérapie et Vaccination antitétaniques / Sérovaccination antitétanique 1+1
Prévenir les complications thrombo-emboliques / Anticoagulation préventive : 2
Par Héparine / HBPM 1
Antibiothérapie : 2
En l'absence d'allergie 1
Pénicilline G / Amoxicilline 3
ou ou
Pénicilline M / AUGMENTIN® 1 sur 3
Soins de la porte d'entrée / Traitement local entre les orteils 1
Application d'un antimycotique : éconazole - PEVARYL® 1
QUESTION 3 8
Agent le plus probablement responsable :
Streptocoque 4
Streptocoque A / A Bêta Hémolytique / Pyogenes 4
QUESTION 4 11
Diagnostic :
Lombosciatique 2
ou ou
Sciatique 1 sur 2
S1 (monoradiculaire) 2
Non compliquée / Non déficitaire / Non paralysante / Sans signe neurologique 1
Arguments :
Trajet douloureux de topographie postérieure jusqu'au talon 2
Abolition du réflexe achilléen 2
Absence de déficit moteur 2
QUESTION 5 20
Interrogatoire :
Horaire / Rythme : 1
Mécanique ou inflammatoire ? 1
Facteur déclenchant à la douleur 1
Mode de début brutal ou progressif 1
Antécédents de lombalgie ou de lombosciatique 1
Impulsivité (à la toux) 1
Examen physique :
Recherche d'une attitude antalgique 1
D'une raideur lombaire 1
Recherche de signes de conflit disco-radiculaire : 1
Signe de Lasègue 1
Signe de la sonnette 1
Touchers pelviens 1
Douleur à la mobilisation des sacro-iliaques 1
Examen mammaire 2
Examen des chaines ganglionnaires 1
Recherche ou analyse des arguments pour différencier :
Lombosciatique Commune / Arthrosique 2
D'une Symptomatique / Secondaire / Métastatique 2
QUESTION 6 23
Il est nécessaire de faire des radiographies standards : 1
Rachis lombaire de face et de profil 1
Etude de la statique rachidienne quand elle ne sera plus alitée 1
Recherche d'un pincement discal / Signe de discopathie 1
De lésions d'arthrose rachidienne 1
Dans ce contexte :
Recherche de lésions osseuses d'allure métastatique 2
Ou de signes de spondylodiscite mais peu probable car symptomatologie
1
récente
Du fait du contexte, un examen d'imagerie complémentaire est nécessaire : 2

L'IRM du rachis lombaire est l'examen de choix 2
ou ou
Scanner (moins bien) 1 sur 2
Objectifs :
Recherche d'une hernie discale entraînant un conflit sur la racine S1 gauche 2
Une arthrose rachidienne 1
Recherche d'arguments pour une spondylodiscite infectieuse 2
Recherche de lésions osseuses métastatiques 3
Ou d'épidurite 3
QUESTION 7 8
Le traitement adjuvant est incompatible avec ses antécédents 1
Car elle est ménopausée 2
Car elle a déjà eu une phlébite avec embolie 1
Le tamoxifène favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires 3
Le tamoxifène doit être remplacé par un anti-aromatase 1
TOTAL 100
QUESTION 1 14
Interprétation :
Présence de nitrites 2
Leucocyturie élevée 2
Infection urinaire / Pyélonéphrite aiguë 2
Limites :
Pas d'affirmation car de nombreux faux positifs 4
Liés aux conditions de prélèvement NC
Délai 1
Collecteur stérile 1
Risque de contamination 1
Phimosis 1
QUESTION 2 19
Interprétation :
Infection urinaire 2
Confirmée par l'ECBU 2
Précision diagnostique :
Tableau en faveur d'une infection urinaire haute / pyélonéphrite aiguë 4
Arguments en faveur :
Syndrome infectieux clinique avec fièvre 1
Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 1
Hyperleucocytose 1
Pyélonéphrite à BGN 1
Escherichia coli 4
Mais d'autres BGN peuvent être en cause (Klebsiella sp…) 1
Pas d'insuffisance rénale 2
QUESTION 3 19
Traitement :
Hospitalisation 2
Car infection sévère 2
Hémocultures 1
Antibiothérapie probabiliste 2
C3G injectables 2
Aminosides 2
Antipyrétique 1
Paracétamol 1
15-20mg/kg/6h 1
Alimentation :
Poursuivre l'allaitement maternel 2
Si impossible : tirer le lait 1
Faire attention à la chaîne du froid 1
Si impossible : lait artificiel 1
QUESTION 4 15
Pas d'autre examen complémentaire utile car évolution favorable 3
Echographie rénale 2
Et des voies urinaires 2
A la recherche de malformations 4
Cystographie rétrograde 1
A distance de l'infection / Après vérification de la stérilité des urines 1
A la recherche d'un reflux vésico-urétéral 2
QUESTION 5 10
Arrêt des aminosides 2
Poursuite des C3G IV pendant 2-4 jours 2
Relais per os 1
En fonction de l'antibiogramme 2
Type sulfaméthoxazole 1
Pendant 10-14 jours 2
QUESTION 6 5
Pas d'intérêt à la phase aiguë 3
Le résultat de la scintigraphie ne modifiera pas la conduite à tenir si l'échographie ne montre
1
pas d'anomalie significative
Avec un délai de 3-6 mois, cet examen est plus sensible pour détecter des cicatrices rénales 1
QUESTION 7 6
Physiologique 2
Pas de décalottage régulier 2
Reconsidérer en cas de phimosis compliqué ou d'infections urinaires récidivantes 2
QUESTION 8 12
Elimination d'une infection urinaire :
Oui 3
Car bandelette urinaire négative 1
Dont la valeur prédictive négative est élevée 1
Attitude à tenir :
Pas d'autre exploration 1
Pas d'antibiothérapie 1
Désobstruction naso-pharyngée 1
Antipyrétique 1
Paracétamol 1
15-20 mg/kg/6h 1
Eviter le tabagisme passif 1
TOTAL 100
NATIONALES
2008
CORRIGÉS OFFICIELS
244
QUESTION 1 14
Diagnostic :
Anorexie mentale 8
Car :
Hospitalisation :
Contrat de poids 2
Contrat de séparation 2
Suivi psychiatrique 2
QUESTION 2 19
Douleurs en fosse iliaque droite 2
Itératives 2
Empatement 4
Diarrhée 4
Sexe masculin 2
Antécédent de chirurgie avec iléite à l'anatomopathologie 5
QUESTION 3 8
Maladie de Crohn 8
Autre proposition associée = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Hésitation diagnostique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
QUESTION 4 24
Troubles du transit :
Diarrhée glairo-sanglante 3
Alternance diarrhée - constipation 1
Syndrome de Koenig 3
Troubles oculaires :
Type uvéite 3
Signes de spondylarthropathie / Rhumatisme axial 3
Erythème noueux 3
Fièvre 2
Lésions / Fistules anales 4
Aphtes répétés 2
QUESTION 5 8
Personnalité de type obsessionnelle 2
Méticulosité, perfectionnisme, ritualisations 2
Anxiété 4
QUESTION 6 8
Oui 4
Deuil pathologique 1
Contexte familial 1
Traits de personnalité 1
Retentissement psychique de la maladie de Crohn 1
QUESTION 7 17
Mesure immédiate :
Hospitalisation 4
Renutrition Transfert Q8
Car :
Bilan complémentaire gastro-intestinal nécessaire 1
Dénutrition sévère / Amaigrissement > 10% 3
BMI < 17 kg/m² 1
Retard de croissance 2
Modalités :
Décision par autorité parentale 3
Si refus parental :
Ordonnance de placement provisoire 3
QUESTION 8 2
Renutrition 2
Renutrition à la question 7 = Renutrition à la question 8 Q7 ⇒ Q8
Ndr : étaient initialement attendus en plus :

Régime sans fibres NC
Corticoïdes NC
Dérivés de 5-ASA NC
Eventuellement : traitement immunosuppresseur NC
Le débat sur le fait que le traitement du Crohn entre (item 116) ou non (item 118) dans le
cadre du programme officiel a eu raison de ces items…
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures : 1
S'assurer de l'absence de corps étranger dans la bouche 1
Aspiration nasale, orale et pharyngée 1
Oxygénation 1
Intubation orotrachéale 2
Ventilation artificielle 2
Voie veineuse : 1
Remplissage vasculaire par macromolécules ou cristalloïdes 2
Groupage sanguin, recherche d'agglutinines irrégulières (Pas de point si incomplet) 1
Transfusion, hémoglobine, numération, bilan sanguin 1
Contrôle de l'hémorragie endo-narinaire et endo-buccale :
Tamponnement, compression, méchage nasal par tampons 2
Sutures hémostatiques si plaie vasculaire évidente 1
Par ailleurs :
Si persistance de l'instabilité cardiovasculaire, envisager artériographie / embolisation 2
Devant la défaillance neurologique aiguë un scanner cérébral élimine une cause
2
neurochirurgicale
QUESTION 2 13
Dans le contexte, inutile de pratiquer des clichés standards du massif facial 2
Examen tomodensitométrique cervical 3
Et facial ou crâniofacial : 2
Pour explorer : l'étage antérieur, la base du crâne, pneumoencéphalie,
2
brèche méningée
Elimination d'une autre source hémorragique par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou
2
corps entier
Et de lésions traumatiques associées (rachis dorsolombaire) 2
QUESTION 3 10
Cliniquement :
Fracture de Le Fort 2 1
Associée à une disjonction intermaxillaire 2
Fracture parasymphysaire mandibulaire, branche horizontale, portion dentée 2
Coupe TDM :
Enfoncement fronto-naso-ethmoïdal / CNEMFO / DONEF 1
Fracture du malaire droit / Os zygomatique 1
QUESTION 4 4
Les fractures du massif facial (Le Fort) 2
Fracture bicondylienne / des 2 branches montantes / biangulaire 2
QUESTION 5 5
Pas de lésion neurochirurgicale 3
Contusion des parties molles 2
QUESTION 6 16
Suspicion de mort encéphalique 2
Engagement cérébral 2
GCS 3 (attention à la sédation) 2
Mydriase bilatérale 3
Bradycardie 2
Suspicion de diabète insipide 3
QUESTION 7 12
Diagnostic fondé sur 3 critères simultanés : 2
Absence totale de conscience 2
Absence totale d'activité motrice spontanée 2
Abolition de tous les réflexes du tronc 2
Absence totale de la ventilation spontanée : 2
Epreuve d'hypercapnie 2
QUESTION 8 20
Diagnostic clinique de mort cérébrale (voir question 6) 2
+ 2 EEG plats : 2
à 4 heures d'intervalle 2
de 30 minutes 2
(amplitude maximale, normothermie, absence de toxique, arrêt de la sédation) NC
Absence de perfusion cérébrale / Angioscanner / Artériographie des 4 axes 2
Sérologies virales 2
Absence d'opposition à rechercher par tout moyen : 2
Registre national du refus 2
Témoignage des proches 2
Absence d'obstacle médico-légal 2
TOTAL 100
QUESTION 1 14
Méningite : 3
A méningocoque / Neisseria meningitidis 5
Car :
Troubles de conscience / Confus / Obnubilé / Somnolent 1
Raideur de nuque / Raideur méningée 1
Fièvre 1
Vie en communauté / Groupe / Collectivité 1
Purpura 1
Pharyngite 1
QUESTION 2 14
Ponction lombaire : 2
Liquide trouble / Purulent 1
Pléiocytose / Hypercellularité / > 10 cellules 1
Majorité de polynucléaires 1
Présence de diplocoques à Gram négatif / cocci à Gram négatif 1
Hyperprotéinorachie / Hyperalbuminorachie / > 1g/L 1
Hypoglycorachie / Glycorachie < 0,5 fois la glycémie 1
Antigènes méningococciques / Antigènes solubles 1
Culture positive pour le méningocoque 1
Détermination du sérogroupe 1
Antibiogramme 1
Une hémoculture 2
QUESTION 3 6
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 6
ou ou
Céphalosporine de 3ème génération seulement 3 sur 6
QUESTION 4 9
Méningocoque / Neisseria meningitidis 2
Rhinopharynx / Pharynx 2
Passage du germe dans le sang / Bactériémie / Septicémie / Infection invasive / Infection
3
hémato-méningée
Déficit en complément 2
QUESTION 5 13
Clinique :
Marquer et/ou surveiller les lésions purpuriques 2
Surveiller l'apparition d'un purpura nécrotique / fulminans 1
Surveiller l'apparition d'un état de choc / pouls + tension artérielle + diurèse 3
Surveiller la conscience / Surveillance neurologique 2
Surveiller les signes hémorragiques 1
Hématologique :
Bilan à la recherche d'une CIVD 1
TP 1
Fibrinogène 1
Plaquettes 1
QUESTION 6 12
Unité de soins intensifs / De soins continus / Réanimation 2
Antibiothérapie intraveineuse : 2
A diffusion méningée 2
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 2
Adaptée à la sensibilité du germe, en fonction de l'antibiogramme :
1
Amoxicilline / Pénicilline A
Durée : 1 semaine / 5 à 10 jours 1
Remplissage vasculaire ("Hydratation" non accepté) 2
QUESTION 7 12
Isolement respiratoire / Port de masque 2
Déclaration obligatoire / DO / Signalement : 2
En urgence / Par téléphone 2
Rifampicine : 1
Pendant 48 heures 1
Pour tous les sujets contacts / Proches / Intimes / Proximité < 1mètre 1
Dans les 10 jours qui précèdent 1
Vaccination selon le sérogroupe / A et C 2
QUESTION 8 11
Il y a un sus-décalage de ST 4
Assez diffus / Particulièrement net en D2, V3, V4 2
Péricardite 5
QUESTION 9 9
Mécanisme immunologique / Inflammatoire / Réactionnel / Post-infectieux 5
Traitement anti-inflammatoire + Stéroïdien / Non stéroïdien 2+2
ou ou
Cortisone / Aspirine 4
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2008
251
DOSSIER 1
Questions :
Ecart type 5,92
Items :
Ecart type 1,93
Zéros :
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 6,02
Items :
Ecart type 1,56
Zéros :
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 9,33
Items :
Ecart type 1,04
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 4,08
Items :
Ecart type 1,41
Zéros :
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 5,77
Items :
Ecart type 0,81
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Ecart type 5,32
Items :
Ecart type 0,86
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Valeur minimale 0 ou 2/100
Ecart type 7,25
Items :
Ecart type 1,68
Zéros :
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 6,09
Items :
Ecart type 0,55
Zéros :

DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 2,67
Items :
Ecart type 1,24
Zéros :
NATIONALES
2009
OFFICIELS
257
NATIONALES
2009
ÉNONCÉS
258
www.projetbecool.fr.nf R01

DOSSIER n°1
ENONCE
Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d’allure grippale évoluant depuis 8 jours :
fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, su eurs, malaise général. Il s’est par ailleurs, découvert il y
a 3 jours une éruption cutanée.
L’examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non
prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres.
Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n’existe pas
d’hépato-splénomégalie ; l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire vous apprend que le patient
a pris, à plusieurs reprises, de l’ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il
vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du
gland au niveau du sillon balano-préputial, indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci
a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s’est plus inquiété. Il n’a pas eu
de rapports sexuels depuis 3 semaines.
QUESTION n°1
Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ?

Hiérarchisez votre réponse
QUESTION n°2
Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ?

Sur quels arguments ?
QUESTION n°3
Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants :
NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51 % ;

polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaires basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %.
Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85µ3 ; plaquettes 237000/mm3.
Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5-5,1) ;
Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29)
Biologie hépatique :
ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ;
ASAT 195 UI/L (N : 17-59) ;
Gamma GT normales ;
Phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ;
Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ;
Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50-5,90) ;
CRP 80 mg/mL
Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?
www.projetbecool.fr.nf - R01 - page 1/2

259

DOSSIER n°1
QUESTION n°4
Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats de examens que vous avez demandés :
VDRL : 1/1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez
demandés n’est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?
QUESTION n°5
Quel traitement prescrivez-vous ?
QUESTION n°6
Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ?

Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?
QUESTION n°7
En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous
en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?
QUESTION n°8
Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?

260

DOSSIER n°2
ENONCE
Un homme d’origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivant dans un
squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l’Hôpital. Cet ancien toxicomane se sait positif pour le
V.I.H. depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie anti-rétrovirale dans les années 90 puis avoir
perdu tout contact avec l’équipe qui le suivait. Il n’aurait présenté comme infection notable qu’un zona
ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact avec une équipe soignante "Médecins
du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants était à 48/mm3. Il n’a accepté comme traitement que
de la méthadone et du BACTRIM FORTE® (triméthoprime-sulfaméthoxazole) 1 cp/j qu’il dit prendre
régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement sans que celui-ci ne
soit chiffrable, ainsi que de toux, d’expectoration qu’il qualifie de purulente, et d’épisodes hémoptoïques. Il
se dit dyspnéique. Sa température est à 39°C. Il es t cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70.
L’auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.
QUESTION n°1
Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5
premières minutes ?
QUESTION n°2
Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique est effectuée
(ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?
QUESTION n°3
Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehors d’une
pneumopathie à pneumocoque ou d’une légionellose ? Sur quels arguments ?
QUESTION n°4
Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous
3L/min d’oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; PaO2 : 39 mmHg et PaCO2 = 51 mmHg.
Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?
QUESTION n°5
Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?
QUESTION n°6
Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doit être intubé.
L’évolution est marquée par la découverte, à l’échographie, d’un épanchement péricardique
circonférentiel modéré.
Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet épanchement ?

261

DOSSIER n°2
QUESTION n°7
Le patient s’est amélioré progressivement. Compte tenu d’une charge virale à 115507 copies/mL et d’un
taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous anti-rétroviraux est évoquée.
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise immédiate sous anti-rétroviraux ?
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise différée sous anti-rétroviraux ?
QUESTION n°8
Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?
iconographie
262

DOSSIER n°3
ENONCE
Un homme de 75 ans est hospitalisé pour melaena apparu brutalement dans la matinée.
Ses antécédents sont :
- Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par TENORMINE® (aténolol) et
PRETERAX® (perindopril et indapamide) ;
- Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un
comprimé de PREVISCAN® (fluindione) par jour ;
- Une arthrose du genou dont il souffre ;
- Un tabagisme : 40 paquets années.
La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l’hémoglobine était à 14 g/dL.
A l’examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales
donne les résultats suivants :
- Tension artérielle 95/75 mmHg (habituellement 145/70 mmHg) ;
- Fréquence cardiaque : 92/min ;
- Fréquence respiratoire : 24/min ;
- Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %.
Le patient est anxieux, mais il n’a pas de troubles de conscience. L’interrogatoire trouve une
recrudescence récente des gonalgies. L’abdomen est souple, l’auscultation cardio-pulmonaire est
normale, de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melaena dur le doigtier.
La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante :

NFS : Hb 7,5 g/dL, GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3 ;
Ionogramme : Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéine 65 g/L, glucose 5,4
mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10 %, INR > 10.
QUESTION n°1
En tenant compte du contexte, quel élément d’interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble
de l’hémostase ?
ECG n°1

263

DOSSIER n°3
QUESTION n°2
Analysez et interprétez l’ECG n°1 dans ce contexte.
QUESTION n°3
Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?
QUESTION n°4
Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous paraît(ssent) nécessaires(s) à court terme pour la prise
en charge de l’hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?
QUESTION n°5
Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas.
Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme so nt pratiqués :
Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L, Protéines 60 g/L,
Créatininémie 240 µmol/L.
ECG n°2
Interprétez l’ECG n°2.

Quel traitement d’urgence débutez-vous immédiatement ?
Comment évaluez-vous son efficacité ?

264

DOSSIER n°3
QUESTION n°6
En cas d’échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être
entreprise rapidement ?
QUESTION n°7
L’évolution est finalement favorable. Le diagnostic d’ulcère duodénal a été posé et l’Helicobacter pylori est
en cours d’éradication. Quelle attitude avez-vous vis-à-vis du traitement par anti-vitamines K ?

265
NATIONALES
2009
ÉNONCÉS
266

DOSSIER n°4
ENONCE
Un homme de 65 ans, plombier à la retraite, est adressé aux urgences d’un hôpital général, pour
hémoptysie. Ses antécédents sont marqués par un tabagisme estimé à 2 paquets/jour depuis 30 ans. Il
décrit une dyspnée pour des efforts modérés depuis plusieurs mois. Il a d’ailleurs réalisé une échographie
cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois (jointe). Il se plaint d’une toux sèche
et d’une douleur de l’épaule droite irradiant parfois vers l’avant bras et le bord interne de la main, apparues
il y a trois semaines, suivies une semaine plus tard de crachats hémoptoïques. Les hémoptysies sont
d’abondance croissante ces derniers jours, rythmées par des efforts de toux, estimées à un verre/jour,
faites d’abord de sang marron foncé puis dans un deuxième temps de sang rouge clair. L’examen clinique
trouve un murmure vésiculaire diminué et quelques ronchus, la fréquence respiratoire est à 25/minute, le
rythme cardiaque régulier à 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La tension
artérielle est de 130/80 mmHg, il n’y a pas de signe de choc.

267

DOSSIER n°4
QUESTION n°1
Cette hémoptysie est-elle grave ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°2
Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d’hémoptysies abondantes les plus
fréquentes ?
QUESTION n°3
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothèses diagnostiques ?
Quelles informations attendez-vous ?
QUESTION n°4
Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?
QUESTION n°5
L’hémoptysie récidive aux urgences (environ un demi-verre).

Quelle prise en charge thérapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ?

268

DOSSIER n°4
QUESTION n°6
En vous aidant de la radiographie jointe, à quoi correspond le tableau clinique présenté par le patient ?
Quels autres éléments cliniques et d’imagerie devez-vous rechercher ?
QUESTION n°7
Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

269

DOSSIER n°5
ENONCE
Une femme africaine de 46 ans, vivant en Côte d’Ivoire, est adressée en consultation pour douleurs
dorsales évoluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hémi-ceinture à droite. Un traitement par massages
et anti-inflammatoire non stéroïdien a été instauré sans effet. Parallèlement est apparue une fièvre
vespérale avec des sueurs. La patiente reste confinée au lit car la marche est très difficile et les douleurs,
devenues permanentes, sont exacerbées par la mobilisation. La patiente, anorexique, a perdu 6 kg en 2
mois. L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est
ménopausée depuis 2 ans sans aucun traitement ; elle n’a jamais fumé. L’examen clinique trouve une
douleur rachidienne de la charnière thoraco-lombaire. Il n’y a pas de déficit moteur, les réflexes
ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs et l’on trouve une signe de Babinski gauche. Le reste de
l’examen est normal. Des radiographies du rachis de face et de profil centrées sur la charnière
thoraco-lombaire sont jointes ci-dessous :
RADIOGRAPHIE du RACHIS Face et Profil

270

DOSSIER n°5
QUESTION n°1
Quel est le mécanisme le plus probable expliquant l’atteinte neurologique ?
QUESTION n°2
Quel est le diagnostic le plus probable (n’en citer qu’un) ? Sur quels arguments ?
QUESTION n°3
Une IRM rachidienne thoraco-lombaire est réalisée. Jugez-vous cet examen adapté chez cette patiente ?
Justifiez.
QUESTION n°4
Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichés IRM ?

271

DOSSIER n°5
QUESTION n°5
Quel est, à ce stade, l’examen précis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?
QUESTION n°6
A ce stade, maintenez-vous une kinésithérapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez.
QUESTION n°7
Citez les principaux éléments de la conduite sanitaire et thérapeutique.

272

DOSSIER n°6
ENONCE
Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche
extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs
nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à
la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une
hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (CORENITEC®). L’examen
clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1m75), en bon état général. L’abdomen est souple, les
orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines
sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mmHg,
T° : 37,2°C). A l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.
QUESTION n°1
Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était
négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?
QUESTION n°2
Quel traitement antalgique proposez-vous ?
QUESTION n°3
Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le
traitement de première intention que vous avez prescrit ?
QUESTION n°4
Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?
QUESTION n°5
Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade
pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ?
QUESTION n°6
Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé le calcul, et la douleur persiste. Il
revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils
thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait
pendant ces 3 jours ?
QUESTION n°7
Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les
mesures préventives des récidives chez ce malade ?

273
NATIONALES
2009
ÉNONCÉS
274

DOSSIER n°7
ENONCE
Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez ce dimanche à 9h00 une jeune fille âgée de 19 ans
accompagnée de sa sœur. Elle vous dit qu’elle était dans une soirée où elle a bu quelques verres puis ne
se rappelle plus de rien mais elle s’est retrouvée déshabillée dans sa voiture plusieurs heures après. Elle
pense avoir été violée. Elle ne prend pas de contraception et est inquiète vis-à-vis d’un éventuel risque de
grossesse. Lors de son admission elle désigne sa sœur âgée de 22 ans comme personne de confiance.
QUESTION n°1
Quel(s) élément(s) devez-vous rechercher à l’interrogatoire ?
QUESTION n°2
Détaillez les signes spécifiques que vous recherchez à l’examen clinique.
QUESTION n°3
L’examen somatique général est sans anomalie. Au terme de l’examen, il est conclu qu’elle a eu des
rapports sexuels récents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complémentaires que
vous devez réaliser et dans quels buts ?
QUESTION n°4
Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en place ?
QUESTION n°5
Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite à tenir ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°6
Son père se présente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s’est passé, si sa fille a été
violée et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui répondre ? Pourquoi ?
QUESTION n°7
Quel suivi préconisez-vous à cette jeune femme, à sa sortie du service des urgences ?

275

DOSSIER n°8
ENONCE
Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d’origine italienne consulte pour
une asthénie d’apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d’effort. L’examen clinique
met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère. L’auscultation cardiaque est normale mise à
part une fréquence cardiaque à 90/min. Les examens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR :
3,5 T/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1 g/dL, réticulocytes 2%, VGM : 68 µ3, CCMH : 28,6%, TCMH : 20,3 pg,
leucocytes : 8,5 giga/L : polynucléaires neutrophiles : 68%, polynucléaires éosinophiles 2%,
lymphocytes : 25%, monocytes : 5%. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30 mm à la première heure, CRP = 2
mg/L ; hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5 g/L.
QUESTION n°1
Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ? Quel
examen complémentaire prescrivez-vous afin d’en apporter la preuve ?
QUESTION n°2
Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?
QUESTION n°3
Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d’une endoscopie
digestive ?
QUESTION n°4
Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 µg/L. Quel traitement mettez-vous en route (produit, principe
d’administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sont les effets secondaires ?
QUESTION n°5
Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien suivi. A
l’hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes 36 %
et monocytes 4%. GR : 5,7 Téra/L, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7 g/dL, VGM : 72 µ3, réticulocytes :
120 000/mm3. Plaquettes : 350 giga/L. Ferritine à 100 µg/L. Quelle est votre hypothèse diagnostique et
comment la confirmez-vous ?

276

DOSSIER n°9
ENONCE
L’observation concerne un nourrisson de sexe féminin de 2 mois, deuxième enfant de parents en bonne
santé apparente ; la mère, âgée de 21 ans, est sans emploi ; le père, âgé de 25 ans, est au chômage et
recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est âgé de 19 mois. Pendant la grossesse, la
mère a fumé environ un paquet de cigarettes par jour. L’enfant est né au terme de 39 SA ; les
mensurations étaient les suivantes : taille 45 cm, poids de 2020 g, périmètre crânien de 34 cm. L’enfant a
été hospitalisé pendant 3 semaines en médecine néonatale. Il est sorti avec une prescription diététique
d’un lait sans protéines du lait de vache (hydrolysat protéique) en raison de la survenue d’une diarrhée
aiguë au cours de son séjour hospitalier. Il a également un supplément en vitamine D et fluor. L’enfant a
été examiné par son médecin traitant à l’âge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d’une rhinite
débutante. Son poids était de 3480 g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a été effectué
(PENTACOQ®), et le lait artificiel premier âge a été introduit pour remplacer le lait diététique initial. Le 9
février, à l’âge de 2 mois et une semaine, l’enfant boit sans problème apparent son biberon de 150 mL vers
7 heures le matin, puis est recouché, dans sa chambre située à l’étage, dans un lit pliant en toile, en
position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la matinée, personne n’est allé voir la fillette, la
mère étant occupée avec le premier enfant et l’entretien de la maison. A 13 heures, la mère découvre
l’enfant inanimé dans son lit. Le décès est constaté par le médecin du SMUR, appelé sur les lieux.
L’hypothèse d’une mort subite du nourrisson est retenue en priorité. En accord avec la famille, l’enfant a
été transféré à l’hôpital dans des conditions de transport réglementaires, afin de déterminer si possible la
cause du décès. A l’interrogatoire, les parents révélaient que, 4 jours avant le décès, l’enfant avait été
retrouvé hypotonique et cyanosé dans son berceau. Il avait récupéré un état normal en 10 minutes environ
après une stimulation vigoureuse. Aucun examen médical n’a été effectué à la suite de cet épisode. Les
parents signalaient également que, depuis 48 heures, l’enfant faisait du bruit en respirant pendant son
sommeil et qu’elle toussait beaucoup. Mais l’interrogatoire ne retrouvait ni fièvre, ni trouble digestif, ni
anomalie du comportement. L’examen clinique ne montrait pas d’éléments pathologiques décelables à
l’inspection ou à la palpation : en particulier pas de purpura, d’hématomes ou de traces cutanées
suspectes.

277

DOSSIER n°9
QUESTION n°1
Si vous aviez examiné l’enfant au décours du malaise précédent et constaté une récupération complète
d’un état normal, auriez-vous demandé une hospitalisation ? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°2
Retrouvez huit éléments relatés dans l’observation qui ont augmenté le risque de mort subite chez ce
nourrisson ?
QUESTION n°3
Quels autres éléments non décrits dans l’observation concernant le couchage et augmentant le risque de
mort subite de ce nourrisson doivent être recherchés ?
QUESTION n°4
Les parents demandent si les vaccins ou la réintroduction de lait artificiel ont pu provoquer la mort de leur
enfant. Que leur répondez-vous ?
QUESTION n°5
Quelles investigations complémentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance physique ? Qu’en
attendez-vous ?
QUESTION n°6
Tous les examens réalisés sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexpliquée est retenu. Cependant,
vous considérez qu’il y a eu négligence parentale. Y-a-t-il une ou des mesure(s) à prendre ? Si oui, la ou
lesquelles ?

278
NATIONALES
2009
ÉNONCÉS
Quatrième épreuve : Dossier de LCA
279
www.projetbecool.fr.nf LCA-2009
Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une
infection congénitale à cytomégalovirus.
1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille f ournie, dont les mots suivants imposés :
Objectifs(s) – Méthode(s) – Résultat(s) – Conclusion(s)
2°) Répondre aux questions suivantes
QUESTION N°1
Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ?
QUESTION N°2
Quels étaient les objectifs de cette étude ?
QUESTION N°3
De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l'objectif principal ?
QUESTION N°4
Faire un diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous-groupes de sujets
et précisant également le statut sérologique des mères ?
QUESTION N°5
Quel est le pourcentage d’enfant n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle
explication en est donnée ? Cela peut-il biaiser les résultats ?
QUESTION N°6
Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant une
infection congénitale à CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les
conséquences possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez ?
QUESTION N°7
Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ?
QUESTION N°8
A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des
infections congénitales à CMV chez les nouveau- nés ? Expliquez pourquoi ?
QUESTION N°9
A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de
l’audition chez les enfants qui auraient une infection congénitale à CMV ? Justifiez votre réponse.
www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 1

280

Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une
infection congénitale à cytomégalovirus.
L’infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) Tous les enfants infectés à la naissance ont été
est la plus commune des infections virales fœtales, examinés par un néonatologiste qui a noté les signes
avec une prévalence à la naissance pouvant correspondre à une infection symptomatique
d’approximativement 0,64 %. La cCMV est la (e.g. hépatosplénomégalie, pétéchies, ictère,
principale cause non génétique de la Perte Auditive microcéphalie).
NeuroSensorielle (PANS). La majorité de ces enfants
(approximativement 90 %) ne montre aucun signe Virologie :
d’infection congénitale ; cependant les enfants ayant Les échantillons urinaires ont été recueillis chez tous
une infection asymptomatique à CMV peuvent les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le
développer ultérieurement des déficits neurologiques, diagnostic d’infection cCMV a été établi à partir de
des troubles du comportement et une perte d’audition. l’isolement du CMV dans ces échantillons.
Approximativement 10 % des enfants infectés
naissent avec des signes cliniques d’infection cCMV. Type d’infection maternelle CMV :
Des déficits neurologiques sévères sont couramment Pour chaque enfant infecté à la naissance, le type
observés dans ce groupe d’enfants. La PANS est une d’infection maternelle à CMV a été déterminé par la
conséquence fréquente des infections cCMV sérologie maternelle. L’infection maternelle a été
symptomatiques et asymptomatiques. Peu d’études considérée comme primaire quand la séroconversion
prospectives ont étudié l’incidence de cette perte maternelle pour les IgG anti-CMV est survenue durant
d’audition. Bien que le diagnostic clinique d’infection la grossesse ou quand la sérologie initiale CMV était
symptomatique soit généralement fait, il n’en demeure hautement suggestive d’une infection récente à CMV
pas moins, en l’absence d’évaluation de tous les (présence d’un taux élevé d’IgM et d’un taux faible
enfants à la naissance (recherche virale néonatale), d’IgG dans le premier échantillon sérique, avec
que la véritable incidence de la PANS causée par une augmentation ultérieure des IgG et diminution des
infection asymptomatique reste inconnue. IgM). L’infection maternelle a été considérée comme
Dans cette étude nous avons recherché l’incidence et récidivante quand un enfant infecté est né d’une mère
les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 ayant une immunité déjà présente avant la grossesse
enfants avec infection cCMV. Nous avons également ou quand le profil sérologique de la mère dans le
évalué la signification d’une primo-infection à CMV premier trimestre de la grossesse a montré des
et d’une infection récidivante durant la grossesse dans anticorps IgG à taux élevé ou quand les IgG sans
le développement de la perte d’audition. anticorps IgM étaient présents dans les 6 premières
semaines de la grossesse sans évolution du profil
Méthode : sérologique dans les échantillons ultérieurs. La
Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique séroprévalence maternelle était de 58,9 % dans notre
médicale de l’hôpital universitaire Ziekenhuis de population.
Bruxelles. L’infection maternelle a été classée comme
indéterminée dans les cas où ni une infection primaire
Patients : ni une infection récidivante n’a pu être identifiée en
Entre juin 1996 et novembre 2006, l’hôpital utilisant les critères précédents. Ces femmes ont été
universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place considérées comme possiblement infectées par le
un programme de dépistage des infections CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait être
congénitales. Ce programme dont les modalités ont soit primaire soit secondaire.
été décrites précédemment a consisté en une recherche
sérologique chez les femmes enceintes, associée à des Evaluation audiologique :
cultures urinaires pour le CMV chez tous les enfants Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une
nés vivants. Durant cette période, 14 021 enfants non évaluation audiologique durant le premier mois de vie,
sélectionnés ont eu une recherche d’infection cCMV ; à l’âge de 6 mois, à l’âge d’un an et ensuite chaque
ceci a concerné à peu près 80 % des enfants nés année. Des tests additionnels ont été réalisés si
pendant cette période. nécessaire.

281
Il a été noté la présence de facteurs de risque Type de l’infection CMV maternelle :
additionnels pour la PANS, incluant la prématurité Des 60 enfants suivis, 26 sont nés après une primo-
(âge gestationnel < 37 semaines), un petit poids de infection maternelle, 14 sont nés après une infection
naissance, une ventilation mécanique pendant au maternelle récidivante. Chez 20 enfants, le type
moins 10 jours, un traitement par antibiotiques d’infection maternelle n’a pas pu être déterminé.
intraveineux, une méningite bactérienne, une
malformation crânio-faciale, des antécédents Perte d’audition :
familiaux de modification de l’audition. Un examen Parmi les 60 enfants, 13 (22 %) étaient atteints d’une
otoscopique et une tympanométrie ont été réalisés PANS allant de légère à profonde. Des PANS
pour exclure les anomalies de l’oreille moyenne. unilatérales et bilatérales ont été observées (tableau I).
Durant les 4 premières années de vie, la fonction Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants
audiologique a été évaluée par la méthode ABR (8,3 %). La perte d’audition était modérée dans un
(Auditory Brainstem Response). cas, sévère dans 3 cas et profonde dans 1 cas. Une
PANS bilatérale a été observée chez 8 enfants
Classification des pertes d’audition : (13,3 %) ; chez ces enfants, la perte d’audition était
L’audition normale a été définie comme la capacité minime chez 2, modérée chez 3, sévère chez 2 et
d’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL profonde chez un.
(dB Hearing Loss) ; les pertes d’audition faibles
étaient définies comme la capacité de percevoir des Tableau I : Incidence et sévérité de la PANS chez les
sons à partir d’un niveau compris entre 21 et enfants qui ont eu une infection cCMV
30 dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et
PANS bilatérale, PANS unilatérale,
60 dBHL , les pertes d’audition sévères entre 61 et Degré de surdité
90 dBHL. La perte d’audition était considérée comme n (%) n (%)
profonde au-delà de 91 dBHL. Chez les patients ayant Faible 2 (3.3 %) 0
une PANS bilatérale nous avons utilisé les résultats de
la meilleure oreille pour classer la perte d’audition. Modéré 3 (5.0 %) 1 (1.6 %)
Une perte progressive d’audition était définie pour un Sévère 2 (3.3 %) 3 (5.0 %)
seuil de diminution du niveau d’audition ≥ 10 dBHL Profond 1 (1.6 %) * 1 (1.6 %)
entre deux examens. Une perte d’audition fluctuante
était définie comme une diminution suivie par une Total 8 (13.3 %) 5 (8.3 %)
amélioration d’au moins 10 dBHL entre deux * Surdité observée lors d’une infection cCMV
examens. Une perte d’audition a été définie comme de symptomatique
survenue tardive quand l’audition était initialement
normale, et diminuée ultérieurement. Des Facteurs de risques pour la PANS :
combinaisons des différents types de pertes d’audition Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des
ont été observées. facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4
étaient prématurés (32 et 35 semaines de gestation),
Analyses statistiques : 1 avait reçu un traitement par aminoside pendant plus
Les différences de prévalence de la PANS suivant les de 5 jours, et un avait eu une méningite à
types d’infections maternelles ont été analysées Streptococcus pneumoniae à l’âge de 8 mois. Chez les
utilisant le test exact de Fisher. enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques
pour une PANS, 2 étaient nés prématurément (à 33 et
Résultats : 35 semaines de gestation), 2 avaient une histoire
Parmi les 14 021 enfants nés et explorés à l’hôpital familiale de trouble de l’audition, et 1 avait reçu des
Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin 1996 aminosides intraveineux.
et novembre 2006, une infection cCMV a été
diagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53 %) (33 Evolution de la perte de l’audition :
garçons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %) Trois enfants (5 %), 2 avec une perte d’audition
avaient une infection symptomatique et 70 (94,6 %) unilatérale et 1 avec une perte d’audition bilatérale,
une infection asymptomatique. Treize enfants ont été ont eu un diagnostic de PANS de survenue tardive (à
perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV 8, 15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS
symptomatique est décédé avant qu’un test d’audition unilatérale, un avait une perte d’audition sévère
ait pu être réalisé. Les tests d’audition ont été conduits (70 dBHL), et l’autre avait une perte d’audition
chez les 60 enfants infectés à la naissance restants modérée (60 dBHL).
(3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L’âge Les tests d’audition multiples ont pu être réalisés chez
médian à la fin du suivi de l’étude était de 33 mois. 44 enfants.
Aucun des enfants n’a reçu un traitement antiviral.

282
Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil L’incidence de la PANS chez les enfants
d’audition fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte asymptomatiques dans cette étude (21 %) est proche
progressive d’audition (2 bilatérales et 3 unilatérale). des plus hautes prévalences trouvées pour la PANS.
L’amélioration du déficit auditif a été notée chez 8
enfants (1 perte bilatérale et 7 pertes unilatérales ; La forte incidence de la PANS chez les enfants nés
18 %) ; chez 4 de ces enfants, l’amélioration était après une infection maternelle à une période
supérieure à 20 dBHL. indéterminée (40 %) est surprenante. Cependant ce
groupe comprend principalement des enfants nés de
Relation entre le type d’infection maternelle et la mère qui avaient une positivité à la fois IgM et IgG
PANS : dans leur premier échantillon sérique et chez qui une
Le tableau II montre l’incidence des PANS primo-infection récente était donc possible. Dans ces
unilatérales et bilatérales selon le type d’infection cas, les primo-infections ont pu survenir très
maternelle. Des 26 enfants nés après une primo- précocement durant la grossesse ; une infection
infection maternelle, 4 (15 %) ont développé une maternelle précoce est un facteur de risque connu pour
PANS (2 unilatérales et 2 bilatérales). La perte une PANS.
d’audition unilatérale a été sévère (> 60 dB), et 1 de
ces enfants avec perte d’audition bilatérale a nécessité En Belgique (données provenant de la région des
une intervention pour infirmité. Flandres qui représente 60 % de la population belge),
Parmi les 14 enfants nés après une infection un programme de dépistage néonatal des PANS a été
maternelle récidivante, 1 enfant (7 %) a montré une mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus
PANS bilatérale sévère nécessitant une intervention de 95 % des enfants nés dans cette région. L’incidence
(7 %). La mère de cet enfant était séropositive avant la des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détectées à la
grossesse. naissance était de 0,1 %. Dans notre étude, 5 enfants
infectés à la naissance avaient une PANS bilatérale
Tableau II : Incidence de la PANS selon le type d’infection (> 40 dBHL) à leur premier test d’audition.
maternelle
La survenue tardive d’une surdité, la progression, la
Type de l’infection maternelle
fluctuation, et l’amélioration des PANS sont
Primo- Récidivante Indéterminée importants pour le pronostic. Les valeurs rapportées
Audition Infection
dans la littérature varient considérablement. Il y a eu
n (%) n (%) n ( %)
des observations de surdité de survenue tardive
Normale 22 (85 %) 13 (93 %) 12 (60 %) jusqu’à l’âge de 6 ans et parfois plus. Dans notre
PANS unilatérale 2 (7.5 %) 0 3 (15 %) population 3 enfants (5 %) ont eu une surdité de
survenue tardive. Bien que la prévalence de surdité
PANS bilatérale 2 (7.5 %) 1 (7 %) 5 (25 %)
tardive (5 %) soit plus basse que celle rapportée par
Total 26 (100 %) 14 (100 %) 20 (100 %) d’autres auteurs (18 à 50 %), la possibilité de leur
survenue est importante à prendre en compte parce
Parmi les 20 enfants nés de mères dont le statut que les programmes de dépistage systématique en
infectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40 %) période néonatale peuvent méconnaître ces enfants.
avaient une PANS (3 unilatérales et 5 bilatérales).
Les différences entre les types de PANS parmi les Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez
enfants nés issus des 3 types d’infections maternelles 16 % des enfants ; une perte d’audition progressive
n’étaient pas statistiquement significatives chez 11 %. Les deux sont survenues chez des enfants
(p = 0,072). ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs
sont plus basses que celles rapportées par Dahle et al,
Discussion : qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54 % des
Parmi les 14 000 enfants nés vivants non sélectionnés enfants asymptomatiques, chez 29 % des enfants
étudiés dans cette étude prospective sur une période symptomatiques et une surdité progressive chez 54 %
de 10 ans dans un seul hôpital, l’incidence des cCMV des enfants. Ces différences peuvent être dues à des
était de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symptomatiques. différences dans les critères d’inclusion ou dans la
La perte d’audition a été trouvée chez 22 % des durée du suivi. Dans notre étude, les infections
enfants infectés par le CMV (21 % de ceux qui étaient congénitales ont été diagnostiquées dans un
asymptomatiques et 33 % de ceux qui étaient programme de dépistage néonatal. Un suivi prolongé
symptomatiques). Les études précédentes ont trouvé et la réalisation de tests audiologiques plus nombreux
une incidence de la PANS de 6 % à 25 % chez les peuvent aussi avoir contribué à la plus grande
enfants avec une infection cCMV asymptomatique et fréquence des fluctuations de l’audition.
22 % à 65 % chez les enfants avec une infection
cCMV symptomatique.
283
www.projet-be-cool.over-blog.com LCA-2009
Une amélioration du seuil d’audition a été trouvée pendant 6 semaines a montré sa capacité à réduire
chez 18 % des enfants, la moitié d’entre eux avait une l’incidence des cas infection cCMV symptomatique.
amélioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapporté
une amélioration des seuils pour une ou plusieurs Malheureusement, un certain nombre d’enfants nés
fréquences chez 48 % des enfants asymptomatiques après une infection maternelle récidivante doivent
et 21 % des enfants infectés symptomatiques. rester avec un statut infectieux indéterminé. Bien que
généralement considérée comme moins sévère,
Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en l’infection cCMV liée à une infection maternelle
tenant compte du fait que des problèmes temporaires récidivante peut être sous estimée. Dans notre étude,
et communs de l’oreille moyenne comme une otite un enfant avec une surdité bilatérale nécessitant une
moyenne séreuse ont été soigneusement éliminés. La intervention est né d’une mère ayant une immunité
détérioration des seuils d’audition peut possiblement préalable. Des études précédentes avaient démontré
être attribuée à la réactivation du virus ou à une que l’infection récidivante peut provoquer une
réponse inflammatoire de l’hôte. infection infantile sévère et que la présence
d’anticorps n’empêche pas la PANS. Une méthode de
L’incidence élevée des PANS chez les enfants ayant dépistage néonatal facile à mettre en œuvre est
une infection asymptomatique renforce la nécessité hautement recommandée.
d’un programme de dépistage néonatal de bonne
qualité. En plus de la possibilité de sélectionner les Actuellement, il n’est pas possible de prédire
enfants requérant un suivi audiométrique, le l’avenir auditif de ces enfants. Un suivi doit être
dépistage néonatal pourrait donner la possibilité maintenu pour tous les cas diagnostiqués. Des
d’évaluer l’intérêt d’un traitement antiviral. Même si recommandations concernant la durée de période de
elle n’est pas justifiée pour les cas asymptomatiques, surveillance et la fréquence des tests audiométriques
la thérapeutique avec ganciclovir intraveineux restent difficiles à proposer.

284
RESUME
De 1 à 7
De 8 à 14
De 15 à 21
De 22 à 28
De 29 à 35
De 36 à 42
De 43 à 49
De 50 à 56
De 57 à 63
285
De 64 à 70
De 71 à 77
De 78 à 84
De 85 à 91
De 92 à 98
De 99 à 105
De 106 à 112
De 113 à 119
De 120 à 126
www.projetbecool.fr.nf -LCA-2009 - Grille de résumé 1/2
De 134 à 140
De 141 à 147
De 148 à 154
De 155 à 161
De 162 à 168
De 169 à 175
De 176 à 182
De 183 à 189
De 190 à 196
De 197 à 203
De 204 à 210
286
De 211 à 217
De 218 à 224
De 225 à 231
De 232 à 238
De 239 à 245
De 246 à 252
De 253 à 254
NATIONALES
2009
CORRIGÉS OFFICIELS
287
QUESTION 1 25
Syphilis secondaire : 9
Chancre il y a 6 mois guéri sans traitement 1
Roséole 1
Polyadénopathies dont épitrochéenne 1
Céphalées 1
Tableau grippal 1
Tous les éléments sont concordants 1
Primo-infection à VIH : 5
Toxicomanie 1
Toxidermie à l'ibuprofène : 3
Moins probable 1
QUESTION 2 15
Chancre syphilitique : 10
Sillon balano-préputial 1
Ulcération superficielle 1
Indolore 1
Non purulente 1
Cicatrisation spontanée 1
QUESTION 3 10
Antigénémie p24 2
Sérologie VIH 5
Sérologies hépatites A, B et C (Pas de point si incomplet) 3
QUESTION 4 10
Syphilis secondaire récente 10
QUESTION 5 10
EXTENCILLINE® / Benzathine-pénicilline G par voie intramusculaire 8
si allergie ou contre-indication à la pénicilline : VIBRAMYCINE® / doxycycline 2
QUESTION 6 10
VDRL quantitatif montrant un taux d'anticorps divisé par 4 à 3 mois 10
QUESTION 7 5
3 mois plus tard : 1
Sérologie VIH 2
Sérologies hépatitiques 2
QUESTION 8 15
Conseils de protection pour les rapports sexuels 5
Proposition de prise en charge de la toxicomanie 5
Dépistage des partenaires 5
TOTAL 100
QUESTION 1 16
Cyanose 2
Fréquence respiratoire :
> 30/min 2
ou ou
Elevée 1 sur 2
Fréquence cardiaque :
> 120/min 2
ou ou
Elevée 1 sur 2
Pression artérielle :
Systolique < 90 mmHg / Collapsus / Choc 2
ou ou
Basse / Hypotension artérielle / Instabilité tensionnelle 1 sur 2
Troubles de la conscience 4
Saturation en oxygène :
< 90 % 4
ou ou
Saturation basse / Désaturation 2 sur 4
QUESTION 2 10
Opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles : 4
Bilatérales 2
Non systématisées 2
Prédominant dans les 2/3 supérieurs des champs pulmonaires / Respect des bases 1
Nodules 1
QUESTION 3 26
1/ Tuberculose : 4
Patient en stade SIDA / Déficit immunitaire 2
Début progressif 1
Cachexie / Altération d'état général / Amaigrissement 1
Hémoptysies 3
Aspect radiologique : opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles 1
2/ Pneumocystose : 6
Taux de CD-4 < 200/mm 3 2
ou ou
Déficit immunitaire 1 sur 2
Observance douteuse du traitement par BACTRIM® car : 2
Toxicomanie 1
Absence de traitement par anti-rétroviraux 1
Aspect radiologique : opacités bilatérales et/ou diffuses 2
Plus que ces 2 étiologies sans hiérarchiser TB et pneumocystose = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Proposition des 2 diagnostics et "on ne peut éliminer…" ou équivalent = POINTS NEGATIFS -2
QUESTION 4 6
Oxygénothérapie à haut débit / Haute concentration / > 10 L/min 5
Si échec : ventilation non invasive au masque 1
QUESTION 5 14
Posologies (non demandées) NC
Posologie fausse et dangereuse pour le patient = item correspondant non côté item = 0
1/ Tuberculose :
Traitement après réception des résultats des prélèvements = ZERO à cette partie TB = 0
Prélèvements mentionnés mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC
Rifampicine 2
Isoniazide 2
Pyrazinamide 2
Ethambutol 2
2/ Pneumocystose :
Traitement débuté après le LBA = ZERO à cette partie Pncystose = 0
LBA mentionné mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC
Triméthoprime - Sulfaméthoxazole / BACTRIM® 3
Corticoïdes 3
QUESTION 6 14
Surveillance clinique :
Pouls 1
Tension artérielle 1
Diurèse 1
Signes d'insuffisance cardiaque : 2

Droite 2
C'est-à-dire :
Débord hépatique sensible 1
Turgescence jugulaire 1
Surveillance échographique : 3
Volume de l'épanchement 1
Tolérance 1
QUESTION 7 8
Arguments en faveur du traitement immédiat :
Diminuer le risque de survenue d'une autre infection opportuniste 4
Arguments en faveur du traitement différé :

Eviter le risque d'interférences médicamenteuses 2
(effets secondaires, taux plasmatiques inadéquats) NC
Diminuer le risque d'aggravation clinique du fait d'un syndrome de restauration
2
immunitaire (= IRIS) / Allusion à l'IRIS
QUESTION 8 6
1/ Tuberculose :
Déclaration obligatoire / Signalement 3
Nominatif 1
2/ Pneumocystose :
Déclaration obligatoire / Vérification de la déclaration obligatoire du VIH : 3
Anonyme 1
DO sans spécifier la maladie concernée = ZERO à la partie correspondante Maladie = 0
TOTAL 100
QUESTION 1 12
Recherche de prise d'AINS / Automédication par AINS / Prescription d'AINS 6
Association avec les AVK / Interaction potentialisant les AVK 6
QUESTION 2 12
Fréquence cardiaque entre 80 et 100/min 1
Espace PR normal / Allongement du PR 1
Rythme sinusal régulier 1
Axe droit 1
Onde T négative 1
Segment ST sous-décalé en territoire inférieur 1
Bloc de branche droit 1
Donc :
Signe de souffrance myocardique / Ischémie myocardique 2
Mauvaise tolérance de l'anémie 3
NB : Les cardiologues du jury n'étaient pas d'accord pour dire que le PR était normal, donc
PR normal ou allongé acceptés
QUESTION 3 24
Mise en condition :
Patient à jeun 2
Arrêt des AVK 4
Oubli de l'arrêt des AVK = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Arrêt du PRETERAX® 4
Oxygénothérapie 2
NB : Relai HBPM non coté car débat au sein du jury
A visée diagnostique :
Dosage des troponines 1
A visée thérapeutique :
Voie veineuse périphérique pour remplissage 1
Transfusion (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4
Administration de vitamine K 1
Administration de PPSB (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4
Surveillance :
Pouls + Tension artérielle + Diurèse (Pas de point si oubli de la diurèse) 1
QUESTION 4 12
Fibroscopie œso-gastro -duodénale (Pas de point si pas en début de la réponse) 6
Chez un patient hémodynamiquement stable / Patient réanimé / Patient transfusé 6
QUESTION 5 24
ECG :
Ondes T amples / pointues 1
Dans toutes les dérivations / Diffuses 1
En rapport avec l'hyperkaliémie 3
Absence d'onde P 1
Elargissement des complexes QRS 1
Bradycardie 1
Traitement :
Urgence 1
KAYEXALATE® per os / intra-rectal 2
KAYEXALATE® IV = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Insuline + sérum glucosé 30 % IV 2
Oubli de l'insuline + G-30 % = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Bicarbonate hypertonique IV 2
Gluconate de calcium IV 2
Efficacité :
Diurèse horaire 1
Pouls et tension artérielle 1
Ionogramme 2
Scope ECG / Cardioscope 3
QUESTION 6 6
Epuration extra-rénale / Hémodialyse 6
QUESTION 7 10
Pas de reprise de l'anticoagulant / Arrêt du traitement par AVK 5
Car phlébite sous plâtre 2
Donc un traitement de 6 mois est suffisant / Pas plus de 6 mois de traitement 3
TOTAL 100
NATIONALES
2009
CORRIGÉS OFFICIELS
294
QUESTION 1 17
Oui, car : NC
Une hémoptysie est une urgence 2
Pouvant mettre en jeu le pronostic vital 2
Abondance croissante 4
Retentissement respiratoire 2
Fréquence respiratoire élevée à 25/min 2
Terrain respiratoire 2
BPCO sévère (VEMS = 41 %) 3
QUESTION 2 10
Tuberculose 3
Bronchectasie / Dilatation des bronches 3
Cancer bronchique ou tumeur broncho-pulmonaire 2+2
Plus de 3 réponses = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
QUESTION 3 24
et scanner thoracique : 4
Renseignent sur l'étiologie 2
Précisent le côté du saignement 2
En retrouvant un granité post-hémoptoïque 2
Oubli du scanner thoracique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Fibroscopie bronchique en urgence : 4

Dès que le patient est stable NC
Précise l'origine du saignement 3
Précise le caractère actif ou non de l'hémoptysie 3
A visée étiologique (Tumeur, tuberculose) 3
Oubli de la fibroscopie bronchique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
QUESTION 4 9
Non, car : 3
Risque non lié à la spoliation sanguine mais à l'asphyxie 4
Absence de signe de choc 2
QUESTION 5 22
Conditionnement :
Libération des voies aériennes 1
Repos au lit 1
Décubitus latéral du côté du saignement si celui-ci est connu 2
Monitorage :
Scope cardiaque 1
Mesure automatique de la tension artérielle 2
Oxymétrie de pouls 2
Oxygène pour SpO2 > 90 % 2
Voie veineuse périphérique 2
Traitement spécifique :
GLYPRESSINE® IV / Vasopressine IV 2
Surveillance :
Tolérance respiratoire 2
Quantification 2
Hospitalisation dans un centre spécialisé 3

Disposant d'un service de pneumologie avec endoscopie, d'une réanimation,
NC
de radiologie interventionnelle et de chirurgie thoracique
Oubli du transfert vers un centre spécialisé = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
QUESTION 6 10
Syndrome de Pancoast-Tobias 4
Rechercher :
Syndrome de Claude-Bernard-Horner : ptosis, myosis, énophtalmie 3
Lyse costale 3
Pouvant concerner l'arc postérieur des 2 premières côtes NC
QUESTION 7 5
Cancer broncho-pulmonaire 5
QUESTION 8 3
Impression générale : fluidité, lisibilité, orthographe… 0à3
TOTAL 100
QUESTION 1 10
Compression médullaire 10
QUESTION 2 15
Spondylodiscite / Mal de Pott , car : 5
Patiente africaine 1
Fièvre 1
Sueurs 1
Anorexie 1
Amaigrissement 1
Rachialgies permanentes 1
Effondrement / Lyse 2
Du corps vertébral de T12 NC
Pincement 2
Du disque sous-jacent NC
QUESTION 3 8
Oui, l'IRM permet de : NC
Eliminer un diagnostic différentiel 2
Evaluer le retentissement médullaire 2
Evaluer les parties molles intra et péri-rachidiennes / Epidurite / Abcès 2
Dépister d'autres localisations éventuelles 2
Ndr : Peu de personnes ont pensé à ce dernier item
QUESTION 4 15
Atteinte de deux corps vertébraux contigus 3
Avec altération du disque 3
Hypersignal T2 NC
Refoulement de la moelle par recul du mur postérieur 3
Epidurite (pas de synonyme) 3
Abcès pré-vertébral / Abcès antérieur (pas d'autre synonyme) 3
QUESTION 5 12
Ponction-biopsie disco-vertébrale 3
Scanno-guidée NC
Avec examen anatomopathologique 3
Ndr : Souvent oublié
Avec examen bactériologique 3
Et culture en milieu Lowenstein (pas de point si pas de précision du milieu de culture) 3
Ndr : 50 % d'oublis
QUESTION 6 8
Non 4
Risque d'aggravation de la compression médullaire 4
QUESTION 7 32
Conduite sanitaire :
Information obligatoire de la patiente 1
Déclaration obligatoire 1
Dépistage des sujets contacts / De l'entourage 1
Conduite thérapeutique :
Bilan pré-thérapeutique (détail non coté) 1
Traitement antituberculeux / Quadrithérapie antituberculeuse (détail non coté) 8
Surveillance :
De la régression des signes cliniques 2
Des signes neurologique 2
Pour la compression médullaire et la rifampicine
Surveillance hépatique spécifique du traitement 2
Transaminases
Immobilisation / Immobilisation plâtrée / Corset / Corset plâtré 5
But : consolidation et prévention de la cyphose
Prévention de la maladie thrombo-embolique / Des complications de décubitus 2
Traitement antalgique 1
Recherche de sérologie VIH 5
Ndr : 50 % d'oublis
Prise en charge sociale 1
TOTAL 100
QUESTION 1 11
Confirmation diagnostique :
Hématurie isolée 4
ou ou
Hématurie non isolée (ex : leucocytes, nitrites…) 0
Si bandelette urinaire négative :

Scanner ou ASP - Echographie 3
A la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles 4
QUESTION 2 13
Traitement IV : 2
AINS 3
En l'absence de contre-indication 2
Arrêt des IEC Transfert Q5
Antalgique de palier 2 3
Si persistance des douleurs : antalgique de palier 3 par voie sous-cutanée ou IV 3
QUESTION 3 16
Complications des AINS :
Insuffisance rénale aiguë 5
Hyperkaliémie 2
Ulcère gastro-duodénal / Hémorragie digestive / Pathologie digestive 3
Complications de la morphine :
Vomissements / Autres troubles digestifs 3
QUESTION 4 12
Critères d'hospitalisation :
Colique néphrétique résistante aux antalgiques 4
ou ou
Colique néphrétique hyperalgique 0
Syndrome infectieux / Pyélonéphrite / Fièvre supérieure à 38° / Sepsis 4
ou ou
Fièvre (sans précision >38°) 0
Anurie 4
QUESTION 5 23
Traitement ambulatoire :
Pas d'AINS car patient sous IEC / AINS avec arrêt des IEC 5
Equilibre de la tension artérielle 2
Antalgique de palier 1 per os 4
Arrêt des IEC à la question 2 = Arrêt des IEC à la question 5 Q2 ⇒ Q5
Conseils :
Consultation en urgence si douleur, fièvre, récidive ou anurie 1
Tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique 8
Imagerie (n'importe laquelle si pertinente) 3
QUESTION 6 15
Hospitalisation 2
Traitement de la douleur 1
Scanner 4
Vérification de la créatinine pour éliminer une contre-indication à l'injection 3
Avis urologique 2
Levée d'obstacle 3
QUESTION 7 10
Maintenir une diurèse de plus de 2 litres 2
Analyse du calcul 2
Régime diététique : boissons et alimentation adaptées à la nature du calcul 2
Rechercher et traiter une étiologie métabolique 2
Rechercher et traiter une étiologie urologique 2
TOTAL 100
NATIONALES
2009
CORRIGÉS OFFICIELS
301
QUESTION 1
Questions visant à objectiver des troubles de la mémoire
(Trou noir en faveur du gammahydroxybutyrate : GHB)
Recherche et quantification de la consommation de médicaments, alcool, drogues illicites

Date des dernières règles
Existence antérieur de rapports sexuels (et date)
Notion de sérologies antérieures VIH, hépatites B et C et résultats
Notion de vaccination anti-hépatite B
Recherche des antécédents médicaux (et éventuellements psychiatriques)
Evaluation de l'état psychologique actuel
QUESTION 2
Examen général à la recherche de lésions traumatiques
Examen gynécologique à la recherche de lésions traumatiques compatibles avec un rapport
sexuel non consenti :
Recherche de déchirures récentes (sang) ou anciennes
Ecchymoses
Examen anal (lésions traumatiques)
QUESTION 3
Recherche de toxiques (sang et urines) : alcool, benzodiazépines, GHB (Judiciaire)
Prélèvement vaginal et/ou anal
Sur écouvillon pour analyse ADN ultérieure (Judiciaire)
Et à la recherche de gonocoque ou Chlamydiae (Thérapeutique)
Prélèvements sanguins (Thérapeutique) :
Sérologie VIH
Sérologies hépatites B et C
TPHA / VDRL
Bêta-hCG
Si prescription d'un traitement prophylactique antirétroviral, bilan biologique (NFS, ASAT,
ALAT, amylase, créatinine)
QUESTION 4
Prévention de la grossesse :
Pilule du lendemain : levonorgestrel - NORLEVO®
Prévention des IST :
Trithérapie antirétrovirale (type COMBIVIR® + VIRACEPT®)
Antibiothérapie : azithromycine
QUESTION 5
Information du Procureur de la République
Si la patiente souhaite porter plainte
Etablir un certificat médical descriptif
Remis à la patiente
QUESTION 6
"Rassurer" sur son état de santé
Pas d'autre information :
Elle est majeure et a désigné sa sœur comme personne de confiance
Si autre information donnée = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
QUESTION 7
Prévoir une consultation à 48 h pour suivi psychologique
Et avec le médecin-référent VIH si prophylaxie antirétrovirale pour surveillance et poursuite
de la trithérapie
Prévoir le suivi sérologique (VIH, hépatites B et C, TPHA, VDRL)
Prévoir le suivi biologique (NFS, ALAT, créatinine)
Si poursuite du traitement antirétroviral
Bêta-hCG à un mois
Prise en charge psychologique ou psychiatrique
TOTAL 100
QUESTION 1 15
Eléments évocateurs :
Anémie 2
Car Hb < 12 g/dL 2
Microcytaire 2
Car VGM < 80-82 fL 1
Hypochrome 2
Car CCMH < 32 % / Car TCMH < 27 pg 1
Examen complémentaire :
Dosage de la ferritine 5
QUESTION 2 28
Cause gynécologique :
Ménorragies / Règles abondantes / Polyménorrhées 2
Métrorragies / Saignements intermenstruels 2
Dispositif intra-utérin / Stérilet 2
Nombre de grossesses 2
Grossesse récente 2
Cause digestive :
Antécédent personnel d'ulcère gastro-duodénal 2
Prise d'AINS 2
Rectorragies / Sang rouge / Sang dans les selles / Saignements hémorroïdaires 2
Mælena / Selles noires 2
Hématémèse / Vomissement de sang 2
Signes de malabsorption / Diarrhée 2
Anorexie / Amaigrissement / Troubles du comportement alimentaire / Géophagie 2
Facteurs favorisants :
Prise d'antiagrégant plaquettaire 2
Prise d'anticoagulants 2
QUESTION 3 15
En faveur d'une endoscopie digestive :
Absence d'élément en faveur d'une étiologie gynécologique 5
Antécédent familial de cancer colorectal / Notion de polype / Prédisposition
5
génétique (Syndrome de Lynch, HNPCC)
Signes digestifs hémorragiques / de malabsorption 5
QUESTION 4 27
Traitement mis en route :
Traitement martial / Traitement par sels ferreux / Traitement par fer / Nom
3
commercial (TARDYFERON®, FUMAFER®…)
Per os 3
Traitement par voie IV ou IM Pas de pt nég.
Voie d'administration laissée au choix du correcteur = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Quotidien 3
Traitement minimum de 3 mois 3
Traitement jusqu'à normalisation de la ferritine 5
Transfusion, même argumentée = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Effets secondaires :
Signes digestifs 5
Coloration noire des selles 5
QUESTION 5 15
Hypothèse diagnostique :
Thalassémie 5
Mineure / Hétérozygote 5
Confirmation :
Electrophorèse de l'hémoglobine 5
TOTAL 100

QUESTION 1 24
L'attitude à adopter est une hospitalisation 4
Avec monitorage / Surveillance continue cardio-respiratoire 2
Car :
Notion d'un malaise grave : 4
Cyanose 2
Hypotonie 2
Ayant nécessité une stimulation vigoureuse 2
Risque de récidive à court terme 4
Recherche d'une cause curable par des examens complémentaires essentielle 4
QUESTION 2 28
Parents jeunes ayant un autre enfant en bas âge 3
Tabagisme pendant et après la grossesse 3
Retard de croissance intra-utérin / Hypotrophie néonatale 3
Age : risque maximum entre 2 et 4 mois 3
Position ventrale pendant le sommeil 5
Lit inadapté pour un nourrisson 3
Toux et/ou bruits respiratoires / Signes de pneumopathie / Signes de bronchiolite 3
Malaise grave négligé 5
QUESTION 3 9
Matelas pas assez ferme / trop mou / souple,
3
et non adapté au cadre du lit / trop petit
Draps ou couettes sur l'enfant pendant le sommeil / Oreiller 3
Enfant trop couvert / habillé et température excessive dans la pièce 3
QUESTION 4 12
Non NC
Oui / Non nuancé = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Les vaccins :
Le PENTACOQ® est un vaccin bien toléré qui peut donner une réaction fébrile
3
dans les 48 h suivant l'injection.
Il a été démontré qu'il n'y avait aucune relation entre vaccination et mort subite
3
du nourrisson et qu'il s'agit d'une pure coïncidence.
La réintroduction du lait de vache :

Ne peut être retenue comme cause du décès. 3
En effet, si cet enfant avait eu une intolérance aux protéines du lait de vache,
la réintroduction aurait provoqué rapidement des signes digestifs (vomissements, 3
diarrhées) ou des signes de choc anaphylactique
QUESTION 5 24
Radiographie de squelette : 4
Recherche de fractures 4
Scanner : 4
Recherche d'hématome sous-dural 4
Autopsie : 4
Recherche de lésions traumatiques viscérales 4
QUESTION 6 3
3
Signalement administratif / PMI / Assistance sociale / Services sociaux / Conseil général
TOTAL 100
NATIONALES
2009
CORRIGÉS OFFICIELS
308
www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - LCA
PREMIERE PARTIE : FAIRE UN RESUME DE L'ARTICLE EN 254 MOTS
OBJECTIFS 3
L'incidence 1
Perte d'audition 1
Infection congénitale à CMV 1
METHODE 4
Cohorte / Etude prospective (± longitudinale, analytique) 1
Inclusion / Etude sur dix ans 1
Avec une recherche systématique de CMV dans les urines 1
Suivi audiologique 1
RESULTATS 8
74 enfants CMV+ sur 14 021 (ou 0,53 % de 14 021) 1
Suivis juqu'à un âge médian de 33 mois 1
Une évaluation auditive a pu être réalisée chez 60 d'entre eux 1
Une PANS a été trouvée chez 13 (ou 22 %) des 60 enfants infectés 1
Perte d'audition tardive 1
Fluctuation et progressivité 1
Variabilité et intensité 1
Répartition selon le type d'infection congénitale à CMV 1
CONCLUSION 5
Incidence de 22 % de la surdité dans la population de nouveau-nés dépistée CMV+ 1
Recherche de déficit audiologique néonatal / précoce 1
Suivi à long terme 1
Car avenir auditif imprévisible 2
Si non respect des consignes générales = POINTS NEGATIFS -2
SOUS-TOTAL PREMIERE PARTIE 20
DEUXIEME PARTIE : REPONDRE AUX QUESTIONS
QUESTION 1 12
L'infection congénitale à CMV est la plus commune des infections virales fœtales / Problème
4
fréquent
La PANS est une conséquence grave des infections congénitales à CMV 4
L'incidence des PANS n'est pas connue 4
QUESTION 2 6
Mesurer l'incidence de la perte d'audition chez des enfants ayant une infection 2
Décrire les caractéristiques de cette perte d'audition 2
Evaluer la signification d'une infection à CMV primitive ou récidivante durant la grossesse
2
dans le développement de la perte d'audition
QUESTION 3 12
Cohorte (± prospective, longitudinale, analytique) 6
Monocentrique 2
Oui, car étude d'incidence 4
QUESTION 4 6
Diagramme exact, pertinent (Obligatoires : surdité, perdus de vue, statut des mères) 0 ou 3 ou 6
QUESTION 5 12
Environ 20 % n'ont pas eu de recherche systématique de CMV dans les urines 4
Aucune explication n'est donnée dans l'article 4
Si justifié par la mortinatalité = POINTS NEGATIFS -4
Oui car biais de sélection / d'inclusion / de recrutement et/ou biais différentiel 4
QUESTION 6 2
14 enfants cCMV n'ont pas été dépistés - Raison : 1 décès précoce + 13 perdus de vue 1
ou ou
16 enfants cCMV n'ont pas eu de suivi audiologique - Raison : Inconnue 1
D'où risque de biais 1
QUESTION 7 10
Facteurs de confusion :
Prématurité Maximum
Petit poids de naissance 4 items
Ventilation mécanique x
Antibiothérapie IV 1 point par
Méningite bactérienne item
Malformation crânio-faciale =
Antécédents familiaux 4 pts maxi
Prise en compte :
Non, il n'y a pas eu de tentative d'ajustement ou de tests statistiques 6
QUESTION 8 10
NON car ce n'était pas l'objectif de cette étude 5
NON car ce n'est pas le type d'étude pour répondre à cette question 5
QUESTION 9 10
OUI car 13/60 des enfants testés ont une atteinte auditive / 22 % 5
OUI car le suivi de ces enfants a montré des atteintes tardives et des atteintes fluctuantes : il
5
est donc nécessaire de répéter le suivi audiologique
SOUS-TOTAL DEUXIEME PARTIE 80
TOTAL 100
Pour information :
L'ambiance dans le jury était particulière car une seule épidémiologiste était présente dans le
groupe de correcteurs. Les autres n'y connaissaient franchement rien. L'épidémiologiste a fait la grille.
Puis ils ont tous eux-mêmes fait l'épreuve... et ont donc remodelé toute la correction ! (en dehors
du biais de classement différentiel qui tenait l'épidémiologiste à cœur)
STATISTIQUES
NATIONALES
2009
312
DOSSIER 1
Questions :
Ecart type 5,98
Items :
Ecart type 3,13
Zéros :
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 5
Items :
Ecart type 0,89
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 5 + 2 pts nég.
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 6,97
Items :
Ecart type 1,72
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 7,2
Items :
Ecart type 0,94
Zéros :
DOSSIER 5
Questions :
Ecart type 8,34
Items :
Ecart type 1,95
Zéros :
DOSSIER 6
Questions :
Ecart type 6,86
Items :
Ecart type 1,41
Zéros :
DOSSIER 7
Questions :
Valeur maximale ?
Valeur minimale ?
Ecart type ?
Maximum de points en 2 questions ?
Items :
Valeur maximale ?
Valeur minimale ?
Ecart type ?
Maximum de points en 3 items ?
Points d'appréciation : ?
Zéros :
En nombre de points perdus ?
Maximum sur une même question ?
DOSSIER 8
Questions :
Ecart type 9,46
Items :
Ecart type 1,31
Zéros :
DOSSIER 9
Questions :
Ecart type 10,03
Items :
Ecart type 0,83
Zéros :
LCA
Questions :
Nombre de questions (y compris les sous-parties du résumé) 13
Ecart type 3,57
Items :
Ecart type 1,77
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2 + 4 pts nég.
LCA - RESUME 20%

Questions :
Nombre de parties 4
Ecart type 2,16
Items :
Ecart type 0,23
Non respect des consignes générales 2 pts nég.
LCA - QUESTIONS 80%

Questions :
Ecart type 3,48
Items :
Ecart type 1,81
Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 4 pts nég.
NATIONALES
2010
OFFICIELS
319
NATIONALES
2010
ÉNONCÉS
320
www.projetbecool.fr.nf S01

DOSSIER n°1
ENONCE
Une femme âgée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite à son renvoi
d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colères explosives, des cris, des injures,
et même des ébauches d'agressions envers ses collègues). Dans son long monologue, débité d'une voix
monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait perçu des regards accusateurs de la part des
autres employés et entendu leurs rires moqueurs. Elle évoque pêle-mêle : - "L'intrusion intolérable" et les
commentaires de ses collègues qui l'auraient "obligée à être inconsciente", "rendue nerveuse" et
l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'est toujours les veines qui m'attaquent en
premier" ; elle éprouve aussi la sensation de "tuyaux dans sa tête prêts à éclater" signant l'imminence
d'une "démantibulation". D'après elle, ses intestins ont cessé de fonctionner depuis plusieurs mois. - des
sensations étranges, d'être "habitée", ou « ensorcelée ». - une lutte incessante contre l'idée de suicide qui
lui apparaît tantôt comme imposée par une force extérieure, tantôt comme un choix volontaire, seule issue
"à la guerre froide" qui l'oppose à son environnement. Elle déclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens
que je vais mourir définitivement, de toute façon, ça ne changera rien, je n'ai jamais su si j'étais à moitié
morte ou à moitié vivante. La vie m'oblige à vivre, je suis un peu vide, je suis programmée comme un
ordinateur ». Les parents de la patiente rapportent qu'à la fin de l'adolescence, elle a commencé à s'isoler,
à se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échoué dans ses
tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restait de plus en plus
souvent sur son lit, à écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.
QUESTION n°: 1
Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°: 2
Quelles informations complémentaires sont à rechercher auprès de la patiente ou de ses proches ?
QUESTION n°: 3
Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments ?
QUESTION n°: 4
Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans l'immédiat ?
QUESTION n°: 5
Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses difficultés
proviennent de son employeur, quelle décision doit être prise? Préciser les modalités de la mise en oeuvre
de cette décision.
QUESTION n°: 6
Quel projet thérapeutique envisagez-vous à plus long terme ?
QUESTION n°: 7
Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état clinique est
satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?
www.projetbecool.fr.nf - S01 - page 1/1

321

DOSSIER n°2
ENONCE
Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connue depuis environ
10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont montré à plusieurs reprises la présence de
sang et de protéines dans les urines. A l'âge de 20 ans, il a eu un épisode d'hématurie macroscopique. Il
n'a jamais été régulièrement suivi. Deux ans plus tôt, il a consulté une fois dans le service. On notait alors
un poids à 70 kg, une HTA (170/98 mmHg). La créatininémie était à 200 µmol/l avec une protéinurie à 3,1
g/24 h et 75 hématies/mm3 au sédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de l’hospitalisation
actuelle, le poids est de 74 kg, la tension artérielle à 188/105 mmHg et la fréquence cardiaque à 100/min.
Il existe des oedèmes des membres inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un
frottement péricardique et des crépitants bilatéraux. Les résultats des examens complémentaires sont les
suivants :
NFS : GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes : 280.000/mm3, créatininémie : 860 µmol/L,
urée : 57 mmol/L,
Ionogramme : Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcémie : 1,90 mmol/L, phosphorémie :
2,50 mmol/L (N : 0,8 à 1,2 mmol/L), albuminémie : 30 g/L.
Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 : 31 mmHg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70 mmHg.
La diurèse est de 400 mL en 12 H.
Ionogramme urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L.
Protéinurie : 2 g/L, Sang : +++ à la bandelette.
Echographie rénale : reins de taille mesurée à 8,5cm, sans dilatation pyélocalicielle.
QUESTION n°: 1
Quel est l'état d'hydratation de ce patient ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°: 2
Quel est le trouble hydroélectrolytique menaçant le pronostic vital ? Comment appréciez-vous sa gravité ?
Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité ?
QUESTION n°: 3
Comment caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient ? Justifiez votre réponse. Quelle est la cause la
plus probable de l'atteinte rénale actuelle ? Justifiez.
QUESTION n°: 4
En utilisant les données recueillies 2 ans plus tôt, calculez la clairance de la créatinine selon la méthode de
Cockroft. Interprétez le résultat.
QUESTION n°: 5
Deux ans plus tôt, quelles mesures thérapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de
l'insuffisance rénale?
QUESTION n°: 6
Expliquez les anomalies phospho-calciques. Indiquez les modalités de traitement (en dehors de
l'épuration extra-rénale) que vous allez prescrire.

322

DOSSIER n°3
ENONCE
Une femme de 28 ans, enceinte à 35 semaines d'aménorrhée (SA), est hospitalisée en urgence le 2 février
pour « dyspnée d'apparition rapide ». Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La grossesse a été
obtenue lors d'une première insémination artificielle avec donneur. Elle s'est déroulée normalement
jusqu'à 31 SA, où ont été constatées une TA à 145/95 mmHg et une protéinurie à 0,8 g/24 h. Depuis, elle
est suivie toutes les semaines en consultation. La TA est mesurée en moyenne à 140/85 mmHg au repos
et traitée par alpha-méthyl-dopa (Aldomet®) 250 mg x 2/j. La protéinurie mesurée à la bandelette est
restée stable. L'échographie morphologique réalisée à 22 SA était normale. Une échographie réalisée à
31 SA a montré une croissance foetale harmonieuse, avec des mensurations au 15ème percentile. Les
sérologies toxoplasmose et rubéole étaient positives lors de la déclaration de grossesse. Le 1er février au
soir, elle se plaint d’asthénie et de toux quinteuse. Au cours de la nuit apparaît une dyspnée. Un médecin
est appelé le 2 au matin et décide l'hospitalisation. Dans ses antécédents, on note une stérilité primaire de
couple ayant abouti au diagnostic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la
grossesse). A l’examen clinique il est noté un score de Glasgow 15, une TA 180/110 mmHg, FC 105/min,
37,9°C, SpO2 90 % en air ambiant, des oedèmes des m embres inférieurs prenant le godet, 95 kg dont 3
kg pris depuis la dernière consultation il y a une semaine. Pas de céphalée ni de douleur épigastrique.
Mouvements actifs foetaux présents. L’auscultation trouve des râles crépitants jusqu'à mi-hauteur des
deux champs pulmonaires, un souffle pleurétique de la base droite et un souffle systolique 1 à 2/6 maximal
au 3 ème espace intercostal gauche. L’examen obstétrical est en rapport avec le terme, les réflexes
ostéo-tendineux sont vifs avec extension de la zone réflexogène des rotuliens. La radio thoracique montre
un aspect évocateur de pleurésie de faible abondance de la base droite, lignes de Kerley et quelques
opacités alvéolaires confluentes. A l’ECG, il existe une tachycardie sinusale à 105/min, sans anomalie de
la repolarisation. Les gaz du sang artériel en air ambiant trouvent : pH 7,55, PaCO2 28 mmHg, PaO2 56
mmHg, HCO3- 29 mmol/L, SaO2 89 %. Sous O2 3 L/min : PaO2 77 mmHg, SaO2 94 %. Dans les urines :
absence de leucocytes, d’hématies ou de nitrites, protides +++, cétonurie +, glycosurie négative. Dans le
sang : Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L,
créatinine 80 µmol/L, protides 64 g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 µmol/L. - Hémogramme : Hb 105
g/L, GR 4,67 T/L, Ht 36 %, réticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 110 G/L. - Echographie foetale :
bonne vitalité, mensurations au 15ème percentile.
QUESTION n°: 1
Les résultats de deux sérologies obligatoires pendant la grossesse ne sont pas connus. Lesquelles ?
QUESTION n°: 2
Quels étaient chez cette patiente les facteurs de risque de pré éclampsie ?
QUESTION n°: 3
Que signifient des mensurations au 15ème percentile? Quelle en est la signification pronostique chez ce
foetus ?
QUESTION n°: 4
Quel est le mécanisme physiopathologique principal de l'hypoxémie? Justifiez votre réponse.

323

DOSSIER n°3
QUESTION n°: 5
Discutez le ou les mécanisme(s) possible(s) de l'anémie. Quels examens sont utiles pour le ou les
confirmer ?
QUESTION n°: 6
Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion. Quel est votre objectif tensionnel?
QUESTION n°: 7
Quel traitement à visée maternelle, doit-on administrer ? Quel traitement à visée fœtale doit-on
administrer? Justifiez vos réponses.

324
NATIONALES
2010
ÉNONCÉS
325
www.projetbecool.fr.nf M04

DOSSIER n°4
ENONCE
De garde, vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital pour un homme de 35 ans, amené par le SMUR
à la suite d'une crise convulsive qui avait cédée avant l'arrivée des secours. Quelques minutes plus tard,
deux nouvelles crises consécutives sont survenues puis une 4ème malgré l'injection de 1 mg intraveineux
direct de Rivotril®. Quand vous prenez en charge le malade, trois quarts d'heure après, vous constatez
qu'il ne répond pas aux questions et qu'il existe un déficit de l'hémicorps gauche. La température est de
38,3°C et il existe une polypnée à 30 cycles/min. S on frère vous indique qu'il a été toxicomane
intraveineux mais qu'il est sevré depuis 2 ans, et que son amie est suivie depuis plusieurs années à
l'hôpital. Il n'a aucun suivi médical. A l'examen clinique, vous constatez des lésions blanches buccales
évocatrices du muguet et une dermite séborrhéique.
QUESTION n°: 1
Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous?
QUESTION n°: 2
Quels signes de gravité autres que neurologiques recherchez-vous ? Quels sont les risques immédiats
encourus ?
QUESTION n°: 3
Environ 10 minutes après l'arrivée, survient une nouvelle crise convulsive. Donner les grands principes de
la prise en charge thérapeutique dans la première heure.
QUESTION n°: 4
Une IRM cérébrale est effectuée.

Voici une coupe en séquence T1 avec injection intraveineuse de gadolinium.
Décrivez les anomalies constatées sur la coupe d'IRM.
Quel est le risque neurologique majeur lié à ces lésions ?
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer ces lésions ?
www.projetbecool.fr.nf - M04 - page 1/3

326

DOSSIER n°4

327

DOSSIER n°4
QUESTION n°: 5
Rédigez précisément les prescriptions des examens biologiques indispensables des 24 premières heures.
QUESTION n°: 6
Prescrivez-vous en urgence un traitement anti-infectieux pour les lésions cérébrales observées et si oui,
lequel ?
QUESTION n°: 7
Dans les jours qui suivent, sous traitement, l'état du malade s'est amélioré. Il y a un retour à une
conscience normale et une nette régression du déficit de l'hémicorps gauche.
Comment allez-vous annoncer le diagnostic au malade et quelle procédure administrative devez-vous
effectuer ?
QUESTION n°: 8
Quels sont les principes thérapeutiques vis-à-vis de la maladie causale ?

Quels sont les éléments de surveillance ?

328

DOSSIER n°5
ENONCE
Un garçon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mère aux urgences au début du mois de décembre
pour une toux et une gêne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une première grossesse gémellaire, né
au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (son jumeau pesait 2,290 kg). Il a
bénéficié du dépistage néonatal habituel. Les premières semaines se sont bien passées sous allaitement
maternel exclusif (prise de 800 grammes à l'âge d'un mois par rapport au poids de naissance). Un
allaitement mixte a été mis en place au début du deuxième mois, suivi d'un arrêt de l'allaitement maternel
il y a quelques jours, en prévision de l'entrée en crèche. L'enfant a reçu la première injection du vaccin
hexavalent et du vaccin anti-pneumococcique il y a 3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont
une rhinite. Une rhinorrhée est apparue la veille chez l'enfant. Sa mère le décrit comme apathique, avec
une gène respiratoire et une toux sèche entraînant des difficultés à l'alimentation : il boit moins bien et ne
finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'a pas de trouble
du transit. A l'examen clinique, il est geignard, la température est à 38°C, le poids est de 3,600 kg, la
fréquence respiratoire est à 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la fréquence cardiaque à 190/min au repos.
La saturation à l'oxymètre de pouls est à 90%. Il a une détresse respiratoire avec des signes de lutte:
balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal. A la palpation abdominale le ventre est souple, les
orifices herniaires sont libres, le foie déborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y a pas de
splénomégalie. A l'auscultation pulmonaire il existe des sibilants bilatéraux et des ronchus. L'auscultation
cardiaque, rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cœur réguliers, rapides.
Plusieurs lésions érythémateuses sont présentes sur le tronc depuis 2 semaines.
QUESTION n°: 1
À partir des données cliniques, quelles sont les 2 causes à évoquer en priorité pour expliquer cette
détresse respiratoire ? Justifiez.
QUESTION n°: 2
Comment caractérisez-vous et interprétez-vous la croissance pondérale de cet enfant dans ce contexte ?
QUESTION n°: 3
Une radiographie de thorax est faite :
Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprétation en faites-vous ?
M-05 1

329
DOSSIER n°5
QUESTION n°: 4
Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous et quel est
l'examen complémentaire indispensable, à demander rapidement ?
QUESTION n°: 5
Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprétation en
faites-vous dans ce contexte ?
QUESTION n°: 6
Vous revoyez l'enfant à l’âge de 4 mois après correction de l'anomalie responsable de ce souffle. Les
selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plus fréquentes. Le
nourrisson est eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste de l'examen est
sans particularité. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation en faites-vous ?
QUESTION n°: 7
Quelle hypothèse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeutique
prenez-vous dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cette hypothèse ?
QUESTION n°: 8
Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination à l'âge de 2 mois. Quelles

vaccinations proposez-vous dans les 3 mois à venir ?
330


DOSSIER n°6
ENONCE
Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aiguë de l'œil droit, d'apparition
spontanée. Il se plaint de moins bien voir de cet oeil et d'être très ébloui par la lumière. C'est le premier
épisode de ce type.
Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert à plusieurs reprises de douleurs lombo-fessières,
insomniantes non améliorées par le repos, irradiant jusqu'aux genoux, tantôt à droite tantôt à gauche, pour
lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n’a aucun autre antécédent
pathologique, aucun autre traitement médicamenteux, ni habitude toxique. Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg.
L’état général est bon par ailleurs.
QUESTION n°: 1
Décrivez l'iconographie N°1, que suspectez-vous ?
QUESTION n°: 2
Complétez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et qu’en attendez-vous dans ce
contexte ?
QUESTION n°: 3
Votre diagnostic ophtalmologique est confirmé, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous, justifiez.
QUESTION n°: 4
La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schöbert est à 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autre atteinte
articulaire. Que signifient ces données cliniques ?

331
DOSSIER n°6
QUESTION n°: 5
Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de première intention demandez-vous

pour confirmer votre hypothèse principale ? Argumentez.
QUESTION n°: 6
Vous avez prescrit l'examen suivant :
Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique ?
QUESTION n°: 7
Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé. Quelle doit être la prise en charge?
QUESTION n°: 8
La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévère. Le patient a de plus en
plus de difficultés dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?

332
NATIONALES
2010
ÉNONCÉS
333

DOSSIER n°7
ENONCE
Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle
est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10
paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans;
elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une
hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex®
(indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids, traitée
par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à raison de 1
à 2 g/j depuis plusieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75
mm Hg, la température à 37°8 C, la fréquence cardia que à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a
un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle.
L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de
thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des
aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur
cutanéomuqueuse.
Biologie :
Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ;
leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %.
Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L.
Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est
normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60 µg/L (N : 50 – 150 µg/L).
L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. La
radiographie pulmonaire est normale.
QUESTION n°: 1
Interprétez les anomalies du bilan biologique.
QUESTION n°: 2
Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment

complétez-vous l'examen clinique ?
QUESTION n°: 3
Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre
réponse.
QUESTION n°: 4
La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci
Gram+ en chaînettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce
résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?

334
DOSSIER n°7
QUESTION n°: 5
Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous comme
résultat ?
QUESTION n°: 6
Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie
d'administration, surveillance).
QUESTION n°: 7
Vous constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mm ol/L et une créatininémie à 250 µmol/L. Quel(s)
diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ?

335

DOSSIER n°8
ENONCE
Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciques droites
et une dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une toux sèche depuis
2 mois. Elle a comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéré à l'âge de 60 ans (tumorectomie
+ curage axillaire). L'étude anatomopathologique montrait un adénocarcinome canalaire infiltrant de 0,8
cm de grand axe sans envahissement tumoral des ganglions. Le traitement chirurgical a été suivi d'une
irradiation du sein, puis d'un traitement par tamoxifène (Nolvadex®). Elle a travaillé comme ouvrière dans
un établissement de fabrication de tresses et cordons isolants en amiante de 25 à 45 ans, puis comme
femme de ménage dans un hôtel jusqu'à sa retraite. A l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5
kg au cours des deux derniers mois. L'auscultation trouve une abolition du murmure vésiculaire à la base
droite. Le reste de l'examen est normal. Une radiographie thoracique est effectuée.

336
DOSSIER n°8
QUESTION n°: 1
Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique.
QUESTION n°: 2
Quel suivi gynécologique aurait-elle dû avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?
QUESTION n°: 3
Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables ?
QUESTION n°: 4
Une ponction pleurale est effectuée. Le liquide est citrin. Le taux de protides est à 40 g/L. L'examen
cytologique trouve 2000 éléments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 % de polynucléaires
neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales. Interprétez les résultats de la ponction
pleurale.
QUESTION n°: 5
Quelle est l'hypothèse à évoquer en premier par argument de fréquence ?

337
DOSSIER n°8
QUESTION n°: 6
Un examen TDM du thorax est réalisé
Décrivez les anomalies de ces coupes tomodensitométriques.
QUESTION n°: 7
Quels sont les quatre examens que vous proposez en première intention à visée étiologique ?
Quelles sont les explications précises que vous donnez à la patiente sur les modalités de réalisation de
chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?
QUESTION n°: 8
La patiente vous demande si son affection peut être d'origine professionnelle.

Quel(s) diagnostic(s) précis est(sont) compatible(s) avec cette hypothèse et peut(peuvent) faire l'objet
d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.
QUESTION n°: 9
Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s)

médico-administrative(s) est(sont) à entreprendre dans ce cas ?
Qui peut effectuer ces démarches ?

338

DOSSIER n°9
ENONCE
Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuis plusieurs
semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fièvre
mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents, on retient une consommation
de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 cigarettes/jour depuis une vingtaine d'années. L'examen
clinique met en évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique
sensible, un reflux hépato-jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrième espace
intercostal gauche. La tension artérielle est à 120/60 mm Hg, la température à 37,2°C, la taille à 1,7 0 m et
le poids à 85 kg. L'électrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250
UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie =
100 µmol/L, natrémie = 138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.
QUESTION n°: 1
Quel est le diagnostic clinique ?
QUESTION n°: 2
Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient?
QUESTION n°: 3
Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?
QUESTION n°: 4
Analysez l'électrocardiogramme

339
DOSSIER n°9
QUESTION n°: 5
L'échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), et globalement

hypokinétique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite mitrale modérée centrale
sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant
d'estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50 mm Hg (N < 35 mm Hg).
Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricule gauche ?
Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ?
Quel autre examen d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?
QUESTION n°: 6
Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?
QUESTION n°: 7
Discuter l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.

340
NATIONALES
2010
ÉNONCÉS
341
BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:

ESSAI RANDOMISE CIBIS II
1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille f ournie.

(Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion)
QUESTION n° 1 :
Quel est le type de l’étude ?
QUESTION n° 2 :
Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?
QUESTION n° 3 :
Quel est l’intérêt d’avoir exclu de l’étude les patients avec HTA non contrôlée, infarctus du
myocarde ou angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois
précédents ?
QUESTION n° 4 :
Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de juger de
sa validité ?
QUESTION n° 5 :
L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt .
QUESTION n° 6 :
Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.
QUESTION n° 7 :
Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisants
cardiaques ?
342
BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:

ESSAI RANDOMISE CIBIS II
Introduction échocardiographie avec la formule de Teicholz en
Des études expérimentales et des essais cliniques utilisant des enregistrements en mode M ou la
ont montré un bénéfice du traitement bêtabloquant formule de Simpson modifiée pour les mesures des
dans l’insuffisance cardiaque (1,2). Cependant il volumes télédiastoliques et télésystoliques sur des
existe des réticences à utiliser le traitement vues apicales en 2 dimensions. Quand des coupes
bêtabloquant et il est nécessaire de disposer d’un adéquates ne pouvaient être obtenues par
essai contrôlé randomisé contre placebo pour échocardiographie, nous avons utilisé la
convaincre la communauté médicale de sa sécurité ventriculographie de contraste ou la
d’emploi et de son efficacité. ventriculographie isotopique.
Les méta-analyses des essais contrôlés contre
placebo des bêtabloquants ont suggéré qu’ils Les critères d’exclusion principaux étaient une
diminuent la mortalité d’environ 32 % (2-6). hypertension artérielle non contrôlée, un infarctus
L’étude du bisoprolol dans l’insuffisance cardiaque du myocarde ou un angor instable datant de moins
(CIBIS) a évalué le bisoprolol, un antagoniste de 3 mois, une angioplastie coronaire percutanée ou
sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques qui sont un pontage aortocoronaire au cours des 6 mois
retrouvés principalement dans le cœur et précédents, un antécédent de transplantation
particulièrement dans le tissu ventriculaire (7). Cet cardiaque ou une transplantation cardiaque
essai n’a montré qu’une tendance non significative programmée, un bloc atrioventriculaire de degré
en faveur d’une diminution de 20 % de la mortalité supérieur au premier degré sans stimulateur
dans le groupe bisoprolol et une diminution de 30 permanent, une fréquence cardiaque de repos de
% du nombre d’admissions à l’hôpital pour moins de 60 par minute, une pression artérielle
aggravation de l’insuffisance cardiaque (8). Nous systolique de repos de moins de 100 mmHg, une
avons donc conçu l’essai CIBIS II pour confirmer insuffisance rénale (créatinine sérique supérieure ou
les résultats de l’étude CIBIS. égale à 300 µmol/L), une maladie pulmonaire
obstructive ou un traitement bêtabloquant
Méthode préexistant ou programmé. Nous n’avons pas
Le schéma de l’étude et le protocole de CIBIS ont autorisé les traitements par bêtabloquant (incluant
déjà été publiés (9). Nous avons réalisé un essai en les collyres), les antagonistes calciques, les agents
double aveugle contre placebo randomisé avec inotropes à l’exception des digitaliques et les
analyse en intention de traiter. antiarythmiques autres que la Cordarone pendant
cet essai.
Patients Nous avons identifié 3 groupes étiologiques qui
Les patients éligibles étaient des sujets âgés de 18 à s’excluaient : les patients avec une maladie
80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction cardiaque ischémique comportant au moins une
d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à sténose coronaire supérieure ou égale à 70 % à
35% dans les 6 semaines précédant la l’angiographie ou un antécédent d’infarctus du
randomisation. Les symptômes devaient inclure une myocarde ; les patients avec une cardiopathie
dyspnée d’effort, une orthopnée ou une dyspnée dilatée s’ils avaient des artères coronaires normales
nocturne avec ou sans œdème et une asthénie sur la coronarographie ; les patients avec une
correspondant à la classe III ou IV de la New York maladie valvulaire ou une hypertension ou une
Heart Association (NYHA). Nous avons recruté des suspicion de maladie ischémique cardiaque sans
patients de 274 hôpitaux dans 18 pays de l’Europe confirmation ou une suspicion de cardiomyopathie
de l’Est et de l’Ouest. Les patients devaient avoir sans confirmation.
un diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique
fait au moins 3 mois avant, avec une stabilité Méthode
clinique durant les 6 semaines précédentes pour La randomisation a été réalisée à partir de nombres
l’insuffisance cardiaque ou les 3 mois pour au hasard générés par ordinateur dans le centre de
l’infarctus du myocarde ou l’angor instable. Le statistiques indépendant et envoyée au centre
traitement cardiovasculaire devait ne pas avoir été participant à l’étude par fax. Le code était conservé
modifié pendant les 2 semaines précédant la dans le centre d’études statistiques et n’était pas
randomisation. Le traitement devait inclure un ouvert avant l’arrêt de l’étude.
diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de Les formes galleniques de l’étude avaient le même
conversion de l’angiotensine (IEC) quoique nous aspect. Les patients ont commencé sous bisoprolol
ayons autorisé l’usage des vasodilatateurs si les 1,25 mg/j (N = 1327) ou sous placebo (N = 1320),
patients étaient intolérants aux IEC. L’utilisation de la dose du médicament étant augmentée à 2,5 mg,
la Digoxine était possible. Nous avons mesuré la 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la
fraction d’éjection ventriculaire gauche par tolérance. La dose était augmentée par paliers d’une
343
semaine pour les 3 doses les plus basses et par minimal de un an et maximal de deux ans, nous
paliers de 4 semaines pour les doses plus élevées. avons calculé que pour un risque alpha de 5% et
Les investigateurs devaient s’assurer que la dose la une puissance de 95 %, nous avions besoin de
plus élevée tolérée était atteinte et maintenue si recruter 2500 patients.
possible pendant toute la durée de l’essai. Chez les
patients avec aggravation de l’insuffisance 2647 patients randomisés
cardiaque, nous avons recommandé d’augmenter
dans un premier temps le traitement de base de
l’insuffisance cardiaque avant de diminuer la dose 1320 patients traités 1327 patients traités
du médicament à l’étude. Nous avons suivi tous les par placebo par bisoprolol
3 mois jusqu’à la fin de l’étude tous les patients
chez lesquels on avait arrêté le traitement de
l’étude. Il n’y a pas eu de période d’observation •372 patients •305 patients
décédés ou ayant décédés ou ayant
préalable (« run in »). Le critère primaire était la interrompu le traitement interrompu le traitement
mortalité toutes causes. Les critères d’évaluation •28 traitements •41 traitements
secondaires étaient les admissions à l’hôpital pour interrompus interrompus
précocement précocement
toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, la
mortalité cardiovasculaire associée aux •1 perdu de vue •5 perdus de vue
hospitalisations pour raisons cardiovasculaires et
l’arrêt prématuré et permanent du traitement. Tous
les évènements importants ont été analysés par le
Comité des évènements critiques dans l’ignorance 920 patients 981 patients
des traitements attribués. Ils ont classé tous les traités à la fin traités à la fin
évènements selon des définitions strictes dont les De l’étude De l’étude
plus importantes sont données dans les lignes
suivantes.
La mort subite était définie comme une mort
survenant dans un délai d’une heure sans Figure 1 : Schéma de l’étude
aggravation préalable des symptômes de
l’insuffisance cardiaque. Nous avons aussi compté Nous avons programmé deux analyses
parmi les morts subites les morts survenues pendant intermédiaires à 2500 patients-années et à 5000
le sommeil. Nous avons, d’une manière générale, patients-années. L’étude pouvait être arrêtée si on
classé les morts sans témoin comme d’origine observait une différence significative dans la
inconnue. Nous avons classé comme défaillance de mortalité toutes causes confondues entre les deux
la fonction contractile, les morts consécutives à une groupes, pour un seuil de p < 0,001 (test de log-
détérioration progressive de l’insuffisance rank bilatéral) (10). Nous avons réalisé des analyses
cardiaque, à un œdème pulmonaire aigu ou à un en intention de traiter. Nous avons effectué des
choc cardiogénique. Nous avons classé comme courbes de Kaplan-Meïer pour la mortalité totale, et
morts d’origine non cardiovasculaire les morts pour mesuré les différences entre les deux groupes avec
lesquels on pouvait exclure un événement le test du log-rank (délai du premier événement).
cardiovasculaire comme une cause de la mort. La Un modèle de Cox a permis de calculer les hazard
mort était classée d’origine inconnue quand il n’y ratio et les intervalles de confiance à 95 %. Nous
avait pas assez de preuve pour confirmer une avons utilisé le test de Breslow-Day pour
origine cardiovasculaire ou non. Nous avons déterminer l’homogénéité des rapports de cotes
considéré qu’il y avait un arrêt permanent du (odds ratio) entre les deux groupes, en fonction de
traitement à l’étude dans les cas suivants : nécessité la classe NYHA et de la cause d’insuffisance
d’un traitement bêtabloquant, intolérance au cardiaque. Nous avons comparé les caractéristiques
traitement à l’étude, diminution de la dose du initiales des deux groupes en utilisant le test t de
médicament à l’étude, arrêt temporaire du Student ou le test des rangs de Wilcoxon pour les
médicament à l’étude, intolérance à la première variables continues, et un test exact de Fisher ou un
dose et toutes les autres circonstances où le chi-2 pour les variables dichotomiques.
traitement à l’étude était arrêté de manière
permanente. Résultats :
Analyse statistique Deux mille six cent quarante-sept patients ont été
D’après les courbes de survie de l’étude CIBIS, inclus dans l’étude, et suivis sur une période
nous avons estimé que le taux de mortalité annuel moyenne de 1,3 ans. Les caractéristiques initiales
était de l’ordre de 11,2 % dans le groupe placebo. étaient similaires dans les deux groupes (Tableau
Pour obtenir une diminution d’au moins 25% de la 1).
mortalité dans le groupe bisoprolol sur un suivi
344
L’essai a été arrêté prématurément parce que la chez ceux sous placebo (p = 0,0049). Le nombre de
mortalité toutes causes confondues était patients hospitalisés pour toutes causes confondues
significativement plus basse dans le groupe était significativement moins important dans le
bisoprolol que dans le groupe placebo (fig. 2). Dans groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (p =
le groupe bisoprolol, 156 (11,8%) patients sont 0,0006). De même, le critère composite ‘morts
morts, contre 228 (17,3%) dans le groupe placebo cardio-vasculaires et hospitalisations pour cause
(p < 0,0001). Le taux de mortalité annuel estimé cardio-vasculaire’ était significativement diminué
était de 8,8 % dans le groupe bisoprolol, contre 13,2 sous bisoprolol (p = 0,0004). Le nombre d’arrêts
% dans le groupe placebo (hazard ratio : 0,66, IC à permanents du traitement était similaire dans les
95% : 0,54-0,81) (fig. 2). deux groupes (tableau 2).
Il y avait significativement moins de morts cardio- Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes
vasculaires parmi les patients sous bisoprolol que par cause d’insuffisance cardiaque et en fonction du
Caractéristiques Placebo Bisoprolol
(n=1320) (n=1327)
Démographie
Age moyen (extrêmes) (ans) 61(22-80) 61 (26-80)
Sexe (H/F) 1062(80%) 1070(81%)
/258 (20%) /257 (19%)
Classe NYHA
III 1096 (83%) 1106 (93%)
IV 224 (17%) 221 (17%)
Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique documentée 654 (50%) 662 (50%)
Cardiomyopathie dilatée 157 (12%) 160 (12%)
Autres* 509 (40%) 505 (38%)
Durée de l’insuf.cardiaque (médiane/moyenne) 2,31/3,60 2,25/3,49
PAS moyenne (DS) (mm Hg) 130,2 (19,5) 129,2 (19,2)
PAD moyenne (DS) (mm Hg) 80,0 (10,9) 79,4 (11,2)
Fréquence cardiaque moyenne (DS) (/min) 81,0 (15,5) 79,9 (14,5)
Fraction d’éjection VG moyenne (DS) 27,6 (5,5) 27,5 (6,0)
Diamètre télédiastolique ventriculaire gauche 6,7 (0,9) 6,7 (0,9)
moyen (DS) (cm)
Diamètre télésystolique ventriculaire gauche 5,7 (0,9) 5,7 (1,0)
moyen (DS) (cm)
Fraction de raccourcissement VG moyenne (DS) 15,5 (5,7) 15,5 (5,7)
Fibrillation auriculaire 264 (20%) 257 (20%)
Traitements concomitants
Diurétiques 1310 (99%) 1305 (98%)
IEC 1274 (96%) 1273 (96%)
Anticalciques dihydropyridines 23 (2%) 23 (2%)
Nitrés 762 (58%) 773 (58%)
Digoxine 670 (51%) 697 (53%)
Amiodarone 206 (16%) 185 (14%)
Anticoagulants 413 (31%) 399 (30%)
Antiplaquettaires 558 (42%) 537 (40%)
*Coronarographie non disponible ou pas d’antécédent d’infarctus

du myocarde ; pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle
diastolique.
Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients
345
Placebo Bisoprolol Risque relatif p

(n=1320) (n=1327) (Hazard Ratio)
(IC 95%)
Critère principal d’évaluation
Mortalité toutes causes confondues 228 (17%) 156 (12%) 0,66 (0,54-0,81) <0,0001
Critères secondaires d’évaluation
• Toutes causes d’hospitalisation 513 (39%) 440 (33%) 0,80 (0,71-0,91) 0,0006
• Toutes morts d’origine
cardiovasculaire 161 (12%) 119 (9%) 0,71 (0,56-0,90) 0,0049
• Critère composite
463 (35%) 388 (29%) 0,79 (0,69-0,90) 0,0004
• Arrêt prématuré du traitement
192 (15%) 194 (15%) 1,00 (0,82-1,22) 0,98
Principaux événements
• Mort subite 83 (6%) 48 (4%) 0,56 (0,39-0,80) 0,0011
• Défaillance cardiaque 47 (4%) 36 (3%) 0,74 (0,48-1,14) 0,17
• Infarctus du myocarde
8 (1%) 7 (1%) 0,85 (0,31-2,34) 0,75
• Autres événements cardio- 23 (2%) 28 (2%) 1,17 (0,67-2,03) 0,58
vasculaires
• Mort d’origine non cardio- 18 (1%) 14 (1%) 0,75 (0,37-1,50) 0,41
vasculaire
• Mort de cause inconnue 49 (4%) 23 (2%) 0,45 (0,27-0,74) 0,0012
• Hospitalisation pour aggravation de
232 (18%) 159 (12%) 0,64 (0,53-0,79) 0,0001
l’insuffisance cardiaque
Tableau 2 : Critère principal et critères secondaires d’évaluation – survenue des principaux événements
les deux groupes. Le nombre d’hospitalisations ne

degré de sévérité initiale de la maladie (fig. 3). La différait pas significativement pour l’angor, l’infarctus
mortalité et les hospitalisations ne différaient pas du myocarde et les tachycardies supra-ventriculaires, le
significativement entre les deux groupes pour aucun choc cardiogénique, ou la revascularisation coronaire.
des sous-groupes étiologique d’insuffisance cardiaque
ou de classe de sévérité. La dose la plus fréquemment prescrite pendant la phase
de maintenance était de 10 mg et avait été atteinte chez
Les circonstances et les causes des décès sont montrées 564 patients. Cent cinquante-deux ont atteint 7,5 mg et
dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subites dans le 176 ont atteint 5 mg. L’effet du traitement n’a pas été
groupe bisoprolol comparées à 83 dans le groupe significativement différent selon les pays participants.
placebo (différence de 42 %, p = 0,0011).
Le taux d’hospitalisation pour aggravation de

l’insuffisance cardiaque a été réduit de 32 % dans le
groupe bisoprolol (p < 0,0001, tableau 2). Il y avait
cependant plus d’hospitalisations pour accident
vasculaire cérébral dans le groupe bisoprolol que dans
le groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Les
hospitalisations pour tachycardie ventriculaire et
fibrillation ventriculaire étaient significativement
moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans
le groupe placebo (6 contre 20, p = 0,006). Les
hospitalisations pour hypotension étaient
significativement moins nombreuses dans le groupe
bisoprolol que dans le groupe placebo (3 contre 11, p =
0,03). Les hospitalisations pour bradycardie étaient
plus fréquentes dans le groupe bisoprolol que dans le Figure 2 : Courbes de survie
groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le taux de
transplantations cardiaques était bas et similaire dans
346
mécanismes d’adaptation : le système rénine-

angiotensine-aldostérone pour les IEC et
l’hyperactivité sympathique pour les bêtabloquants. Le
travail cardiaque et la consommation d’énergie sont
diminués par la diminution de la charge par les IEC et
par la diminution de la fréquence cardiaque sous
bêtabloquant et la diminution de la pression artérielle
avec les deux classes. Dans cette explication neuro-
endocrine, les IEC inhibent également l’effet toxique
direct de l’angiotensine II et de l’aldostérone et les
bêta-bloquants préviennent les effets toxiques directs
des catécholamines.
L’effet le plus marqué sur la mortalité est la diminution

Figure 3 : Risque relatif de l’effet du traitement sur
de 42% des morts subites sous bisoprolol associée à la
la mortalité par cause et classe fonctionnelle à l’état
diminution non significative de morts par défaillance
basal.
de la fonction pompe. Ce résultat suggère que le
CMD : cardiomyopathie dilatée primitive.
bisoprolol agissait principalement comme
antiarythmique plutôt qu’en agissant sur la fonction
myocardique. Etant donné ce qui est déjà connu sur les
effets favorables des bêtabloquants sur la fonction et la
Discussion structure cardiaques, la manière dont nous avons classé
les causes de mort devrait être prise en compte. Les
morts subites ou celles associées à la défaillance de la
Le traitement par bêtabloquant s’est révélé bénéfique
fonction pompe avaient une définition stricte. En
sur la mortalité toutes causes chez les patients avec
conséquence, de nombreux décès ont dû être classés de
insuffisance cardiaque chronique. Un bénéfice a été
cause inconnue pour les besoins de l’étude. Les décès
également constaté pour la morbidité évaluée par les
sans témoin ou sans documentation suffisante et classés
hospitalisations toutes causes et en particulier pour
de cause inconnue étaient probablement subits et parmi
aggravation de l’insuffisance cardiaque.
eux certains pouvaient être dus à une défaillance de la
pompe. De plus, le bisoprolol était responsable d’un
La taille de l’effet (diminution de 32 % du risque de
nombre de morts significativement plus bas dans le
mort et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque)
groupe de décès d’origine inconnue, ce qui plaide en
est en accord avec les résultats des méta-analyses des
faveur de ce que la plupart des morts de cette catégorie
précédents essais randomisés contre placebo (4). Nos
étaient d’origine cardiaque. Ces difficultés de
résultats ont été obtenus chez des patients déjà sous
classification étayent la valeur du critère « mortalité de
diurétiques et IEC, et chez des patients non
toutes causes » comme le critère de jugement principal
sélectionnés pour leur tolérance au bisoprolol, puisque
dans des études similaires.
nous n’avions pas de période d’observation préalable.
Les bénéfices ont été observés quelle que fût la cause
La fréquence considérablement plus basse de morts
de l’insuffisance cardiaque ou la classe NYHA. L’effet
subites chez les patients sous bisoprolol dans notre
le plus important était cependant observé chez des
étude suggère un effet antiarythmique important. Bien
patients initialement en classe III NYHA, avec une
qu’une telle différence n’ait pas été observée dans
cardiopathie ischémique.
l’étude CIBIS, une tendance semblable a été observée
dans les études américaines sur le carvédilol (13). Dans
En incluant les résultats de cette étude, l’expérience
CIBIS, la variabilité de la fréquence cardiaque
cumulée concernant les bêta-bloquants dans
dépendant du système vagal était plus élevée dans le
l’insuffisance cardiaque chronique (plus de 6000
groupe bisoprolol que dans le groupe placebo, un effet
patients dans les essais randomisés) approche celle des
qui a été corrélé à l’amélioration du pronostic après
IEC dans l’insuffisance cardiaque symptomatique (11).
infarctus du myocarde et dans l’insuffisance cardiaque
Des analyses post-hoc ont également suggéré l’intérêt
(14-17) . Cette constatation ainsi que le taux
d’ajouter un bêtabloquant aux IEC après un infarctus
significativement plus bas d’hospitalisation pour
du myocarde, mais cette stratégie n’a pas été étayée par
tachycardie ou fibrillation ventriculaires dans le groupe
des essais randomisés de puissance suffisante pour une
bisoprolol de CIBIS 2 est en faveur d’un effet
évaluation chez les patients avec dysfonction
potentiellement antiarythmique du médicament.
ventriculaire gauche avec ou sans insuffisance
cardiaque (12).
L’amélioration ou la préservation de la fonction
ventriculaire gauche a pu aussi améliorer le pronostic à
Le bénéfice thérapeutique peut être expliqué par
long terme (4,18). Une augmentation de la fraction
l’inhibition des effets potentiellement délétères des
d’éjection ventriculaire gauche qui peut être
347
dépendante de la dose a été observée avec d’autres somme de preuves fournies par les essais contrôlés
bêta-bloquants. Nous n’avons pas mesuré la fonction randomisés en double aveugle, suggère que
ventriculaire gauche de façon répétée, mais dans l’inquiétude à propos de son innocuité ainsi que la
l’étude CIBIS, l’amélioration du pronostic était méconnaissance des populations cibles sont fréquentes.
significativement liée à l’augmentation de la fraction La poursuite de l’accumulation d’informations sur les
d’éjection ventriculaire gauche (19). Une méta-analyse bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque est donc
des études randomisées a montré une tendance à une importante puisque la population de patients
meilleure survie avec les agents non sélectifs (4). Ce insuffisants cardiaques est beaucoup moins bien définie
résultat était essentiellement la conséquence de la que celle des patients avec infarctus du myocarde.
mortalité remarquablement plus basse observée dans
les essais américains avec le carvédilol (8). En théorie Le traitement bêtabloquant de tous les patients en
le blocage des récepteurs adrénergiques bêta 1 et bêta 2 insuffisance cardiaque devrait être administré de façon
devrait conférer une protection plus complète contre les progressive en commençant par de petites doses. La
effets délétères des catécholamines mais nos résultats dose maximale et la vitesse à laquelle on y parvient
montrent que l’inhibition sélective des récepteurs bêta doivent être définies de façon plus précise. Il paraît
1 est suffisante pour diminuer la fréquence des morts justifié d’utiliser la dose maximale tolérée mais, à
subites possiblement associées aux arythmies. Les présent, les recommandations sur la rapidité
différences d’effet en fonction des propriétés d’augmentation des doses ne peuvent être fondées que
pharmacologiques des bêtabloquants sont néanmoins sur les essais cliniques réalisés.
importantes et les essais en cours de médicaments
comme le bucindolol, le carvédilol et le métoprolol Les patients avec une insuffisance cardiaque sévère de
apporteront des renseignements essentiels (20). classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaque aiguë
au décours d’un infarctus du myocarde et ceux avec
Nous avons observé un bénéfice du bisoprolol chez une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique
certains patients en classe IV de la NYHA. Néanmoins sont l’objet d’études en cours avec le carvédilol.
nous n’avons inclus que des patients stables et l’usage
des bêta-bloquants chez des patients non ambulatoires Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 61 ans soit
ayant des symptômes de classe IV doit être étudié. une dizaine d’années de moins que chez les patients
L’adjonction d’un bêtabloquant au traitement habituel vus en pratique clinique. De même, la plupart des
avec un diurétique et un IEC peut être recommandée essais cliniques menés au cours de l’insuffisance
chez des patients ambulatoires stables correctement cardiaque apportent une information inadéquate sur les
sélectionnés et qui ont une insuffisance cardiaque due à effets du traitement chez des patients plus âgés et il y a
une altération de la fonction systolique ventriculaire un besoin fort de données supplémentaires chez ces
gauche. L’utilisation restreinte d’un traitement patients.
bêtabloquant après infarctus du myocarde, malgré la
348
RESUME
De 1 à 7
De 8 à 14
De 15 à 21
De 22 à 28
De 29 à 35
De 36 à 42
De 43 à 49
De 50 à 56
De 57 à 63
349
De 64 à 70
De 71 à 77
De 78 à 84
De 85 à 91
De 92 à 98
De 99 à 105
De 106 à 112
De 113 à 119
De 120 à 126
De 134 à 140
De 141 à 147
De 148 à 154
De 155 à 161
De 162 à 168
De 169 à 175
De 176 à 182
De 183 à 189
De 190 à 196
De 197 à 203
De 204 à 210
350
De 211 à 217
De 218 à 224
De 225 à 231
De 232 à 238
De 239 à 245
De 246 à 252
De 253 à 254
NATIONALES
2010
CORRIGÉS OFFICIELS
351
COMMENTAIRES
Dixit des membres du jury, ce dossier était merdique et les a bien fait craquer…
La question n°4 en particulier a posé beaucoup de problème au jury lors de la correction.
L'annulation de ce dossier a été demandée par le jury mais le président du CNCI a rejeté la
demande. Le jury a réclamé l'annulation de la question n°4 en guise de recours mais le
président du CNCI a une nouvelle fois rejeté cette demande.
QUESTION 1 17
Diagnostic :
Schizophrénie 4
Paranoïde 3
ou ou
Psychose chronique dissociative / Délire chronique dissociatif 7
Schizophrénie paranoïaque item = 0
Plus d'un diagnostic item = 0
Car :
Délire paranoïde / non systématisé / polythématique / Mécanismes multiples /
4
Symptomes positifs
Syndrome / repli autistique / Isolement social / Symptomes négatifs 2
Syndrome dissociatif / Dissociation psychique/ intellectuelle et affective 2
Début des troubles en fin d'adolescence / Adulte jeune 2
QUESTION 2 11
Antécédents personnels : NC
De tentative de suicide 2
D'accès similaire 1
De prise de toxiques 1
De traitement antérieur 1
De difficultés de développement dans l'enfance 1
Antécédents familiaux : 1
D'épisodes délirants 1
De troubles de la personnalité schizothymique / De schizophrénie 1
Signes neurologiques à l'interrogatoire 2
QUESTION 3 12
Organicité : 1
Pharmacopsychose / Prise de toxiques 2
Affection neurologique de principe 2
SAPL, neurolupus, maladie de Wilson NC
Autre affection psychiatrique : NC

Bouffée délirante aiguë 2
Thèmes et mécanismes multiples du délire NC
Mélancolie délirante / Syndrome de Cotard 3
Mélancolie seule item = 0
Thème délirant hypochondriaque / Négation d'organe 1
Idéation suicidaire 1
QUESTION 4 20
Hospitalisation en urgence en psychiatrie 3
"Hospitalisation dans l'immédiat" = a été considéré comme du paratexte de l'énoncé pas accepté
"Hospitalisation immédiate" = n'a pas été considéré du paratexte accepté
Oubli de la mention de service psychiatrique = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Oubli de la notion d'urgence = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Recherche de contre-indications / Bilan pré-thérapeutique 1
Neuroleptiques / Neuroleptique de deuxième génération / Antipsycotique / Antipsychotique
de deuxième génération / Antipsychotiques / Olanzapine / ZYPREXA® / Risperidone / 4
RISPERDAL®
Sauf : Clozapine / LEPONEX® / Forme retard 1
ECG / Espace QT 3
Syndrome malin des neuroleptiques 1
Prise en charge / Evaluation et surveillance / prévention du risque suicidaire (importance de
5
la notion de soins actifs)
Evaluation seule du risque suicidaire = pas assez actif pour les psychiatres du jury pas accepté
Oubli de la prise en charge du risque suicidaire = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Prévention du passage à l'acte hétéro-agressif 2
QUESTION 5 18
Mesure à envisager :
Hospitalisation à la demande d'un tiers 5
Oubli de l'hospitalisation à la demande d'un tiers = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Hospitalisation d'office = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Hospitalisation d'office après tentative d'hospitalisation à la demande d'un tiers accepté
Modalités :
Demande sur papier libre 2
Justification de l'identité du tiers et du malade 1
Etablissement du premier certificat par un médecin extérieur 4
Datant de moins de 15 jours NC
Deuxième certificat par un médecin de l'établissement 4
Médecins non apparentés entre eux, avec le patient et le directeur de
1
l'établissement jusqu'au quatrième degré
Décision finale prise par le directeur de l'établissement 1
QUESTION 6 16
Suivi en consultation ambulatoire de psychiatrie / CMP / Secteur / Consultation 2
Maintien du traitement antipsychotique 4
Psychothérapie 2
Mesures de réinsertion professionnelle 2
Multidisciplinaire 2
ALD 30 2
Education du patient et de sa famille sur la maladie et son traitement / Psycho-éducation /
2
Education thérapeutique
QUESTION 7 6
Bilan clinique et nutritionnel 1
Bilan métabolique / Bilan glycémique et lipidique 1
Diminuer le traitement à posologie minimale efficace / Modification du traitement
2
après évaluation de la balance bénéfices-risques
Conseils diététiques 1
Education / Hygiène de vie 1
TOTAL 100
QUESTION 1 16
Hyperhydratation globale, car : 2
Hyperhydratation intracellulaire : 4
Hyponatrémie / Hypo-osmolalité 2
Hyperhydratation extracellulaire : 4
Œdèmes des membres inférieurs 2
OAP 2
QUESTION 2 18
Trouble électrolytique :
Hyperkaliémie 4
Oubli de l'hyperkaliémie = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Gravité :
ECG 4
Oubli de l'ECG = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Traitement :
Gluconate de calcium 2
Puis bicarbonate de sodium / insuline-glucose 4
Epuration extra-rénale en urgence 4
Oubli de l'épuration extra-rénale = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
QUESTION 3 29
Atteinte rénale :
Insuffisance rénale : 3
Diminution de la clearance / Augmentation de la créatinine 2
Chronique : 4
Clearance de la créatinine déjà altérée 1 an avant / Antécédent d'insuffisance
1
rénale
Taille des reins 1
Terminale / Compliquée d'insuffisance rénale aiguë : 4
Péricardite urémique 1
Importance de la rétention azotée / Rapport urée sur créatinine élevé 1
D'origine glomérulaire : 4
Absence d'argument pour une cause obstructive 1
Protéinurie supérieure à 2g/L 1
IRA sans parler d'IRC = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Cause la plus probable :

Néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA / Maladie de Berger 4
Car antécédents d'hématurie 2
QUESTION 4 4
Formule de Cockcroft :
Clearance de la créatinine entre 39,5 et 41,5 mL/min 1
Interprétation :
Insuffisance rénale modérée / Stade III 3

QUESTION 5 19
Régime hyposodé 2
Apports protéiques modérés 1
Proscrire les médicaments néphrotoxiques 3
Traitement de l'HTA par IEC : 4
A visée anti-protéinurique 4
Objectif tensionnel de 130/80 mm Hg 5
QUESTION 6 14
Anomalies phosphocalciques :
Hypocalcémie 3
Hyperphosphorémie 3
Explication :
Hyperparathyroïdie secondaire 3
Déficit en vitamine D 3
Traitement :
Supplémentation en calcium 1
Chélateurs du phosphore 1
TOTAL 100
QUESTION 1 8
Sérologie syphilis : TPHA et VDRL 4
Sérologie hépatite B au 6ème mois 4
QUESTION 2 12
Primigeste 4
Surpoids 4
Inésmination artificielle par donneur 4
QUESTION 3 15
Pour une population fœtale générale à ce terme de 35 SA, 15% des enfants ont des
5
mensurations plus petites que ce fœtus
ème
Ces mensurations sont faibles mais pas d'hypotrophie car au-delà du 10 percentile 5
Pronostic rassurant car harmonieux 5
QUESTION 4 18
Effet shunt : 8
PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg 5
Sévère si < 100 mmHg NC
Amélioration sous faible oxygénothérapie (élimine un shunt vrai) 5
QUESTION 5 20
Anémie physiologique par hémodilution : 3
Anémie par carence martiale : 3

Arégénérative : réticulocytes bas 1
Microcytaire : VGM bas 1
Ferritinémie basse 1
Anémie hémolytique : 3
Frottis sanguin : schizocytes 1
LDH : augmentés 1
Bilirubinémie libre : augmentée 1
Haptoglobine : effondrée 1
Peut faire évoquer un HELLP syndrome 1
Donc bilan hépatique : ASAT et ALAT 1
β-thalassémie 2
QUESTION 6 20
Pression artérielle systolique entre 130 et 150 mmHg 5
Pression artérielle diastolique entre 80 et 100 mmHg 5
Pas de diminution de pression artérielle trop brutale 10
QUESTION 7 7
Sulfate de magnésium 3
Extraction fœtale en urgence par césarienne 4
TOTAL 100
NATIONALES
2010
CORRIGÉS OFFICIELS
358
QUESTION 1 5
Etat de mal 3
Convulsif / comitial / épileptique 2
Pas de notion d'état de mal = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
QUESTION 2 17
Signes de gravité :
Respiratoires / ventilatoires : 1
Cyanose 1
Encombrement bronchique / ronchi / râles bronchiques 1
Cardio-circulatoires / cardio-vasculaires / hémodynamiques : 1

Hypotension artérielle / collapsus 1
Bradycardie 1
Marbrures / signes périphériques de choc / d'hypoperfusion 1
Arrêt cardio-respiratoire / arrêt cardiaque 3
Risques encourus :
Pneumopathie d'inhalation / syndrome de Mendelson 2
Engagement / hypertension intracrânienne 2
Rhabdomyolyse 2
QUESTION 3 18
a. Prise en charge symptomatique :
Oxygénothérapie 1
Protection des voies aériennes / liberté des voies aériennes supérieures / canule 1
Voies veineuses 1
Surveillance / monitoring :
. Du pouls 1
. De la tension artérielle 1
. De la saturation en oxygène / SaO 2 / SpO2 1
Intubation 3
b. Traitement de l'état de mal épileptique :

Benzodiazépines par voie IV : diazépam / VALIUM® / clonazépam / RIVOTRIL® /
3
midazolam / HYPNOVEL®
Et / en cas d'échec / en association 3
Fosphénitoïne - PRODILANTIN® / phénobarbital - GARDENAL® 3
QUESTION 4 16
a. IRM :
Plusieurs lésions / nodules (plus de 2) 1
Abcès 2
Hémisphériques / sus-tentorielles / localisations intracérébrales hors cervelet 1
Avec prise de contraste / hyperisgnal annulaire / en périphérie 2
Avec zones d'hyposignal autour / œdème 1
Avec effet de masse / refoulement sur le ventricule latéral droit uniquement 2
b. Risque lié à :
Hypertension intracrânienne / engagement 2
c. Diagnostic le plus probable :

Neurotoxoplasmose / toxoplasmose cérébrale 5
QUESTION 5 5
Sérologie VIH : 1
En urgence 1
ionogramme sanguin / kaliémie 1
Gaz du sang 1
CD4 / typage lymphocytaire / immunophénotypage 1
QUESTION 6 10
Cotrimoxazole / BACTRIM® / sulfaméthoxazole + triméthoprime , par voie IV 6
ou ou
Pyriméthamine / MALOCID® et sulfadiazine / ADIAZINE® 6
ou ou
Pyriméthamine / MALOCID® et clindamycine / DALACINE® 6
Si allergie à la sulfadiazine : MALOCID® + DALACINE® 1
Si MALOCID® + ADIAZINE® : par voie entérale 2
Si MALOCID® ou BACTRIM® : supplémentation en acide folinique 1
QUESTION 7 16
Annonce :
Annonce du stade SIDA 2
Modalités d'annonce :
Entretien individuel 2
Personne de confiance 1
Engagement du respect de la confidentialité du diagnostic 2
Consigner dans le dossier médical 1
Information sur les traitements 2
Prévention de la transmission du VIH à l'entourage 2
Administratif :
Déclaration obligatoire du VIH 4
QUESTION 8 13
Principes thérapeutiques :
Trithérapie antirétrovirale / 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
transcriptase inverse et 1 inhibiteur de protéase / 2 inhibiteurs nucléosidiques ou
4
nucléotidiques de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse
Surveillance :
Tolérance clinique 1
Surveillance biologique de la tolérance (foie, reins, lipides…) 1
Observance / éducation thérapeutique / soutien psychologique 1
CD4 : 2
Augmentation des CD4 1
Charge virale plasmatique 2
Chute de la charge virale plasmatique 1
TOTAL 100
QUESTION 1 20
Cause respiratoire ou pulmonaire / Bronchiolite / Virose ou infection respiratoire ou
5
pulmonaire / Broncho-alvéolite :
Petit poids de naissance / Prématurité / Gémellité 1
"Facteur de risque" sans précision item = 0
Contexte épidémique / hivernal / automno-hivernal / saison / mois de décembre 1
Contage / Contact / Contamination 1
Désaturation / 90 % / Hypoxie / Hypoxémie / Oxygénodépendance 1
Sibilant / Ronchi / Signes auscultatoires 1
Signes de lutte / Tirage / Balancement thoraco-abdominal / Mise en eu des muscles
1
respiratoires accessoires
Cause cardiaque / Insuffisance ou défaillance cardiaque / Cardiopathie / Myocardite : 5

Hépatomégalie 2
Tachycardie 1
Dissociée de la température 1
QUESTION 2 15
Caractéristiques de la croissance pondérale :
Stagnation / Cassure pondérale / Insuffisance de prise de poids 5
A pris 800 grammes le premier mois : normal 1
A pris 400 grammes le second mois / moins de 20 grammes par jour 3
Stagnation évoquant une pathologie plutôt chronique qu'aiguë 3
Interprétation :
Pathologie cardiaque 3
QUESTION 3 10
Description :
Cardiomégalie 3
Index cardio-thoracique augmenté / supérieur à 0,50 1
Opacités / Flou péri-hilaire 3
Interprétation :
Insuffisance cardiaque / Surcharge vasculaire / Œdème pulmonaire 3
QUESTION 4 10
Clinique :
Palpation des pouls fémoraux 3
Tension ou pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs / différentiel
3
entre membres supérieurs et inférieurs
Paraclinique :
Echographie cardiaque / Echographie trans-thoracique 4
Plus d'un examen complémentaire item = 0
QUESTION 5 10
Persistance du canal artériel 10
Plus d'une réponse = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
QUESTION 6 10
Stagnation/ Insuffisance pondérale persistante 3
Calcul : 150 grammes en 1 mois et demi 1
Ne peut pas être relié à la pathologie cardiaque 2
Origine digestive ou alimentaire ou nutritionnelle / Intolérance ou allergie /
4
Malabsorption / Diarrhée chronique
QUESTION 7 12
Hypothèse :
Allergie / Intolérance au lait de vache / artificiel 3
Conduite à tenir :
Eviction des protéines du lait de vache 2
Hydrolysat (poussé) de protéines (soja, riz, caséine, protéines solubles, de lait de
2
vache) / Formule extensivement hydrolysée
Nom commercial seul non accepté
Hydrolysat partiel = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Confirmation :
Epreuve d'exclusion et réintroduction du lait de vache 3
Disparition des symptômes / Reprise de poids après exclusion / éviction / régime
2
sans protéines de lait de vache
QUESTION 8 13
Pentavalent puis hexavalent / Hexavalent puis pentavalent / Deux hexavalents : 4
Nom commercial seul item = 0
"DTPCoqHib" pour "pentavalent" / "DTPCoqHib-HépB" pour "hexavalent" accepté
A un mois d'intervalle 1
Antipneumococcique : 2
Nom commercial seul item = 0
Conjugué / Heptavalent / 13 valences 2
2 injections à un / deux mois d'intervalle 1
BCG : 1
Si facteur de risque de tuberculose / Non obligatoire / Conseillé / Recommandé 2
Décalé à plus tard accepté
TOTAL 100
QUESTION 1 8
Examen direct de l'œil : 1
Œil rouge 1
Erythème périkératique 2
Hypopion 2
Précipités rétro-cornéens 2
QUESTION 2 22
Acuité visuelle 2
Fond d'œil : 2
Normal 2
Lampe à fente : 2
Effet Tyndall 2
Oculomotricité : 2
Myosis peu refexique 2
Tonus oculaire : 2
Normal 2
Diagnostic :
Uvéite antérieure 4
QUESTION 3 16
Diagnostic :
Spondylarthrite ankylosante 6
Car :
Homme jeune 2
Douleur lombo-fessière / Sciatalgies tronquées 2
Lombalgie non accepté
Caractère inflammatoire et insomniant 2
Caractère à bascule 2
Association avec l'uvéite 2
QUESTION 4 5
Raideur rachidienne liée à l'ankylose 5
QUESTION 5 9
Biologie :
Aucun examen biologique indispensable au diagnostic 3
Pas de point négatif si HLA et/ou recherche de syndrome inflammatoire NC
Imagerie :
Radiographies du rachis dorsolombaire face et profil / de Sèze et profil 3
Bassin de face 3
QUESTION 6 9
Description :
Radiographie de bassin de face : 1
Erosion des berges des sacro-iliaques 4
Ostéocondensation sur le versant iliaque 4
Examen supplémentaire NC
QUESTION 7 19
Explication de la pathologie : 1
Au cours d'un entretien personnalisé 1
Mise en relation avec des associations de patients 1
Antalgiques autres que le paracétamol : 2
En particulier des AINS 4
En informant sur les effets secondaires 1
Inhibiteurs de la pompe à protons 1
Rééducation et réadaptation :
Kinésithérapie motrice 2
Kinésithérapie respiratoire 2
Ecole du dos 2
Arrêt de travail pendant les poussées 2
QUESTION 8 12
Consultation avec le médecin du travail 3
Reclassement professionnel 3
Si aggravation, contacter la maison des travailleurs handicapés / MDPH 2
Contact avec l'assistante sociale 2
Allocation adulte handicapé à terme si reclassement impossible 2
Ndr :
Il s'agit de la grille PROVISOIRE :
- les IPP ont disparus à la question 7
- deux items ont été fusionnés à la question 1 (lesquel ?)
- au total, 6 items ont été modifiés
Commentaires d'un PH de médecine du travail :

Le patient a ses droits ouverts à la sécurité sociale, il relève de l'invalidité sécurité sociale.
L'AAH est réservée aux adultes présentant un handicap important ET n'ayant aucun droit
ouvert en terme d'invalidité.
En bref, il n'aura jamais droit à l'AAH…
Exemple: adulte de 18 ans ayant un handicap lourd ne lui ayant jamais permis d'exercer une
activité professionnelle
=> MERCI DE VOUS MANIFESTER SI VOUS CONNAISSEZ CES MODIFICATIONS !!!!
TOTAL 100
NATIONALES
2010
CORRIGÉS OFFICIELS
366
QUESTION 1 13
Anémie microcytaire hypochrome 4
Syndrome inflammatoire 2
Carence martiale : 2
La ferritine est juste au-dessus de la valeur inférieure de la normale 2
Composante inflammatoire 2
Ne peut rendre compte seule d'une telle anémie 1
QUESTION 2 13
Interrogatoire :
Recherche de signes en faveur d'un saignement digestif 3
Méléna / Rectorragies / Hématémèse 1
Syndrome ulcéreux gastrique 1
Troubles du transit récents : constipation, diarrhée, alternance des deux 2
Antécédents familiaux de cancer colique 2
Antécédent d'anémie / Notion d'hémogramme antérieur 1
Examen clinique :
Toucher rectal (tumeur rectale, méléna) 3
QUESTION 3 10
Bilan paraclinique :
Gastroscopie / FOGD : 2
Recherche d'ulcère 1
Car prise d'aspirine 1
Coloscopie : 3
Rechercher avant tout un polype ou un cancer du colon NC
Car :
Anémie probablement ferriprive imposant chez une femme âgée la recherche d'une
3
perte sanguine d'origine digestive
QUESTION 4 17
Interprétation :
Septicémie / Bactériémie 2
Streptocoque / Entérocoque / Streptococcus bovis 2
Association à un souffle cardiaque 2
Association à une carence martiale 2
Diagnostic :
Endocardite infectieuse 4
A porte d'entrée digestive 2
Sur cancer colique en particulier 3
QUESTION 5 9
Echocardiographie transthoracique / ETT et/ou transoesophagienne / ETO 4
A la recherche de :
Végétation 2
Complications : NC
Rupture de cordage / pilier 1
Abcès de l'anneau 1
Ulcération 1
QUESTION 6 26
Antibiothérapie double synergique parentérale / IV: 5
Bactéricide 2
Active sur les streptocoques / entérocoques 2
Allergie à la pénicilline, donc : 2
Vancomycine 3
Gentamicine 3
Classes thérapeutiques item = 0
Adaptation secondaire à la sensibilité 2
Surveillance :
Clinique : tolérance et efficacité 2
Dosage des antibiotiques 2
Créatininémie 2
Hémocultures 1
QUESTION 7 12
Diagnostics :
Atteinte rénale de l'endocardite infectieuse / Glomérulonéphrite post-infectieuse 2
Atteinte fonctionnelle 1
Facteurs potentiellement impliqués :

Fièvre 1
Déséquilibre du diabète 1
Insuffisance cardiaque 1
Néphrotoxicité : 3
De la gentamicine / des aminosides 1
De la vancomycine 1
Des diurétiques 1
TOTAL 100
QUESTION 1 10
3
Comblement du cul-de-sac pleural droit / Disparition de la coupole diaphragmatique droite
Diminution du volume / rétraction de l'hémi-champ pulmonaire droit 2
Epanchement pleural droit 5
QUESTION 2 10
Examen clinique complet par 4 à 6 mois pendant 1 an puis par 6 mois pendant 4 ans 4
Mammographie annuelle 4
Echographie pelvienne en rapport avec le tamoxifène 2
QUESTION 3 20
Devant :
Epanchement pleural non fébrile 2
Douleur 2
Altération de l'état général 2
On évoque 3 diagnostics :
Cancer pleural secondaire à / métastase pleurale du cancer mammaire 3
Cancer pleural secondaire à / métastase pleurale d'un cancer broncho-pulmonaire 2
Intoxication par tabac et amiante 2
Cancer pleural primitif 5
Exposition à l'amiante 2
Plus de 3 hypothèses diagnostiques = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
QUESTION 4 5
Exsudat 3
Lymphocytaire 2
QUESTION 5 5
Cancer pleural secondaire / Cancer mammaire / Cancer bronchique 5
Cancer pleural primitif ou sans préciser "secondaire" / Mésothéliome = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
(Ndr : Le mésothéliome est moins fréquent que les autres) NC
QUESTION 6 10
Epaississement nodulaire / festonné / mamelonné 4
Intéressant les plèvres pleurale et viscérale / circonférentielle / toute la plèvre 3
Rétraction / Diminution de taille de l'hémi-champ pulmonaire droit 3
QUESTION 7 20
Thoracoscopie : 5
Biopsie pleurale 3
Sous anesthésie générale 2
Drain thoracique / Hospitalisation 1
Fibroscopie bronchique : 2
Recherche d'anomalie muqueuse / de tumeur / d'une lésion justifiant une biopsie 2
Mammographie / IRM mammaire 3
CA 15-3 2
Plus de 4 examens = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
QUESTION 8 10
Peuvent être reconnus comme maladies professionnelles :
Mésothéliome pleural 2
Cancer bronchique primitif 2
Car :
Exposition professionnelle à l'amiante 2
Salariée 2
Principe de présomption d'origine 2
Commentaires d'un PH de médecine du travail :
Il n'y a pas de durée d'exposition pour le mésothéliome (mais elle existe pour le cancer
broncho-pulmonaire). D'une manière générale, les durées d'exposition sont des exceptions
dans les tableaux, mais les délais de prise en charge sont une constante.
QUESTION 9 10
Déclaration auprès de la CPAM 4
Par la patiente 2
Certificat médical initial 1
Fond d'indemnisation des victimes de l'amiante 3
TOTAL 100
QUESTION 1 12
Défaillance / insuffisance cardiaque / Insuffisance ventriculaire 5
Globale / Droite et gauche 4
Insuffisance / fuite / régurgitation mitrale 3
QUESTION 2 7
Augmentation de la précharge / des pressions de remplissage du ventricule gauche / de la
3
pression diastolique
Augmentation des pressions capillaires pulmonaires d'où subœdème pulmonaire 4
QUESTION 3 9
Cytolyse hépatique 3
Foie cardiaque / Insuffisance cardiaque droite / Insuffisance ventriculaire droite 3
Ethylisme / Alcoolisme / Exogénose / Œnolisme 3
QUESTION 4 13
Fibrillation auriculaire 8
Bloc de branche gauche complet 5
QUESTION 5 23
Cardiomyopathie dilatée 4
Secondaire à la consommation alcoolique 2
Cardiopathie ischémique / Insuffisance coronaire 3
Insuffisance mitrale fonctionnelle / secondaire à la CMD / par dilatation du VG / par

4
dilatation de l'anneau
Coronarographie, car : 6
Homme de plus de 50 ans, fumeur et en surpoids 2
Et possibilité de revascularisation / pontage / angioplastie / dilatation 2
QUESTION 6 26
Ralentir la fréquence cardiaque 6
Réduire la fibrillation auriculaire 3
Digitalique / DIGOXINE® / Amiodarone / CORDARONE® / Les deux 3
Anticoagulation / Héparine / CALCIPARINE® / HBPM 8
AVK seuls = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Anticoagulation préventive = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Diurétiques de l'anse / Furosémide / LASILIX® 4
Dérivés nitrés au besoin 2
QUESTION 7 8
Améliorer les symptômes / la dyspnée / nouvelle poussée d'insuffisance cardiaque 3
Diminuer la morbi-mortalité de l'insuffisance cardiaque / Améliorer la survie 5
QUESTION 8 2
Impression générale : Présentation, fluidité, lisibilité, orthographe, style… 0à2
TOTAL 100
NATIONALES
2010
CORRIGÉS OFFICIELS
372
PREMIERE PARTIE : FAIRE UN RESUME DE L'ARTICLE EN 254 MOTS
OBJECTIFS 3
Etudier l'efficacité du bisoprolol 1
sur la mortalité toute cause 1
dans l'insuffisance cardiaque chronique. 1
METHODE 5,5
Dans un essai / étude clinique / thérapeutique… 0,5
multicentrique 0,25
contrôlé 0,5
contre placebo 0,25
randomisé 0,5
en double insu, 0,5
chez des / 2647 patients symptomatiques 0,25
stables 0,25
de stades III ou IV de la classification NYHA 0,25
avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 35 % ou moins 0,25
et traités par diurétiques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. 0,25
Un groupe bisoprolol à la dose de 1,25 mg quotidien augmenté progressivement jusqu'à 10
0,5
mg.
Un groupe placebo. 0,25
Etude de la mortalité toute cause. 0,5
L'analyse a été effectuée en intention de traiter. 0,5
RESULTATS 7,5
Nous avons inclus 1327* patients dans le groupe bisoprolol 0,5
et 1320* dans le groupe placebo 0,5
suivis en moyenne sur 1,3 ans. 0,5
* On accepte que ces deux effectifs soient donnés dans le chapitre méthode NC
L'étude CIBIC-II a été arrêtée prématurément 1
après la deuxième analyse intermédiaire. 0,5
Le bisoprolol a diminué significativement la mortalité toute cause : 1
156 décès [11,8 %] contre 228 [17,3 %] respectivement pour les groupes bisoprolol
0,25
et placebo,
avec un risque relatif (RR) de 0,66 (p < 0,0001) 0,5
IC 95 % = [0,54 - 0,81]. 0,5
Significativement moins de morts subites parmi des patients sous bisoprolol : 1
(48 [3,6 %] contre 83 [6,3 %] décès), 0,25
RR = 0,56 (p = 0,0011) 0,5
IC 95 % = [0,39 - 0,80]. 0,5
CONCLUSION 4
Le traitement par β-bloquant améliore la survie 1
des patients en insuffisance cardiaque stable. 1
cependant ces résultats ne devraient pas être généralisés 1
aux insuffisances cardiaques de stade IV / sévères, 0,25
aux patients qui présentent des pathologies associées, 0,25
aux patients plus âgés 0,25
ou aux défaillances cardiaques récentes. 0,25
Si dépassement du nombre de mots = POINTS NEGATIFS -2
SOUS-TOTAL PREMIERE PARTIE 20
DEUXIEME PARTIE : REPONDRE AUX QUESTIONS
QUESTION 1 12
Etude multicentrique 2
Randomisée 2
Contrôlée 2
En double aveugle 2
Contre placebo 2
En deux groupe parallèles 2
QUESTION 2 12
Randomisation centralisée 3
Génération informatisée de nombres aléatoires 3
Indépendante des centres 3
Pas de stratification par centre 3
QUESTION 3 8
Homogénéiser la population 4
4
Limiter le nombre d'évènements cardiovasculaires sans lien avec l'insuffisance cardiaque
QUESTION 4 13
Mortalité toute cause 4
Critère objectif 3
Fréquent dans l'insuffisance cardiaque de stade III 3
Validité des évènements par un comité indépendant et aveugle 3
QUESTION 5 14
Oui, car : 3
Cette possibilité était prévue par le protocole (analyses intermédiaires) 3
Etude arrêtée précocement en raison de l'efficacité nette et précoce du β-bloquant 3
Au seuil de 0,0001 alors qu'était exigé un seuil de signification de 0,001 2
Elle permettait d'éviter une perte de chance en privant les malades du groupe
3
placebo d'un traitement qui se révèlerait efficace
QUESTION 6 9
La figure montre un effet non significatif β-bloquant dans ce sous-groupe 3
Puisque l'intervalle de confiance du risque relatif contient la valeur 1 3
Il peut d'agir d'un manque de puissance du fait d'un faible effectif 3
QUESTION 7 12
Le bisoprolol est bénéfique chez un patient de moins de 80 ans porteur d'une insuffisance
4
cardiaque systolique , stable, de stade III
Mais difficulté à étendre ces résultats à l'ensemble des insuffisants cardiaques 3
Qui sont en moyenne plus âgés 2
On ne peut conclure pour les NYHA IV (cf. figure III) 2
Ni pour ceux qui présentaient des pathologies associées faisant partie des
1
critères d'exclusion.
SOUS-TOTAL DEUXIEME PARTIE 80
TOTAL 100
STATISTIQUES
NATIONALES
2010
376
DOSSIER 1
Questions :
Ecart type 4,85
Items :
Valeur moyenne 2/item
Ecart type 1,36
Zéros :
DOSSIER 2
Questions :
Ecart type 8,09
Items :
Ecart type 1,26
Zéros :
DOSSIER 3
Questions :
Ecart type 5,44
Items :
Ecart type 2,23
Zéros :
DOSSIER 4
Questions :
Ecart type 5,26
Items :
Ecart type 1,09
Zéros :
NATIONALES
OFFICIELS
www.projetbecool.fr
2011
383
NATIONALES
2011
ÉNONCÉS
www.projetbecool.fr
384

NATIONALES
2011
ÉNONCÉS
www.projetbecool.fr
385
www.projetbecool.fr N01

DOSSIER N°1
ENONCE
Un enfant de 9 ans, sans antécédent particulier en dehors d'une allergie à la pénicilline, vous est adressé aux
urgences à la suite d'une morsure profonde au niveau de la face, par le chien de son voisin.
A l'arrivée, l'enfant est conscient. Il existe une plaie de la région jugale droite remontant au niveau du canthus
interne de la paupière inférieure droite.
(photo jointe).
QUESTION n°: 1
Citez les 6 questions que vous posez aux parents ?
QUESTION n°: 2
Indiquez 6 éléments essentiels que vous recherchez à l'examen clinique de l’enfant aux urgences ?
www.projetbecool.fr - N01 - page 1/2
386

DOSSIER N°1
QUESTION n°: 3
Compte tenu de la localisation de la morsure que doit-on craindre comme atteintes sous jacentes ?
QUESTION n°: 4
Quelle prise en charge médico-chirurgicale de cette lésion proposez-vous ?
QUESTION n°: 5
Que convient-il de faire vis-à-vis du chien ? (2 réponses)
QUESTION n°: 6
Si le chien avait été inconnu, quelle aurait été votre attitude vis-à-vis de l’enfant ?
QUESTION n°: 7
Les parents vous demandent d'établir un certificat descriptif initial des lésions. Indiquez tous les éléments qui
doivent y figurer.
QUESTION n°: 8
Trois mois après l'accident, l'enfant se réveille un matin avec œdème palpébral droit, rougeur du canthus interne
droit et sécrétions purulentes. Il se frotte les yeux et se plaint de douleurs locales.
Quel diagnostic évoquez-vous (un seul diagnostic), quel examen complémentaire (un seul examen
complémentaire) et quels traitements proposez vous ?
387
DOSSIER N°2
ENONCE
Un patient de 65 ans, ancien chauffagiste a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamètre sur un
scanner thoracique (figure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge
de 15 ans. Il vous dit qu’un cliché de thorax avait été réalisé il y a près d'un an suite à quelques crachats
hémoptoïques et qu’il était normal et aucun autre examen n’avait été réalisé. Une spirométrie a été réalisée au
décours du scanner.
(tableau ci-dessous)
Spirométrie Pré bronchodilatateur norme Post bronchodilatateur

VEMS (L) 2,31 3,62 2,46
CVF (L) 4,37 4,4 4,42
Scanner Thoracique (figure 1)
QUESTION n°: 1
Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature cancéreuse du nodule de
ce patient ?
388
DOSSIER N°2
QUESTION n°: 2
Quelles sont les anomalies de la spirométrie ? Quelle en est la cause ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°: 3
La fonction respiratoire de ce patient permet-elle qu’il subisse une lobectomie si le bilan d'extension ne montre
aucune lésion suspecte en dehors de la lésion intra-parenchymateuse ? Justifiez.
QUESTION n°: 4
La tomographie par émission de positons (figure 2) montre la fixation hypermétabolique du nodule suspect, des
fixations au niveau du hile droit, du site ganglionnaire sous-carinaire et des sites ganglionnaires paratrachéaux
droits et gauches. Citez quatre moyens d'obtenir le diagnostic histologique de ces lésions.
figure 2
389
QUESTION n°: 5
Sachant que le diagnostic d'adénocarcinome a été posé et l'atteinte des sites ganglionnaires sus-cités a été
confirmée, quelles sont les composantes du traitement qui vont être proposées ? Justifiez votre réponse.
Qui établit le plan personnalisé de soins ?
QUESTION n°: 6
A la 6ème semaine de traitement, le patient se plaint de violentes douleurs thoraciques rétro-sternales, d'intensité
croissante depuis 48 heures. Il a vomi abondamment 4 jours auparavant. L'alimentation est impossible en raison
de l'importance des douleurs lors de la déglutition. L'ECG est sans particularité, les résultats biologiques sont les
-
suivants : pH : 7,47 ; HCO3 : 30 mmol/L ; PaO2 : 70 mmHg ; PaCO2 : 42 mmHg ; Protides : 82 g/L ; Créatinine :
114 !mol/L ; Urée : 9,2 mmol/L (2,5 - 8,0 mmol/L) ; Glucose : 3 mmol/L ; Na : 135 mmol/L ; K : 3,3 mmol/L ; Cl : 91
mmol/L.
De quel(s) trouble(s) métabolique(s) souffre le patient ? Citez les deux principales causes des manifestations
cliniques de ce patient ?
QUESTION n°: 7
Quelles sont les démarches administratives essentielles qui doivent être mises en oeuvre pour ce patient et quels
documents doivent être rédigés à cet effet ?
390
DOSSIER N°3
ENONCE
Un homme de 48 ans, sans antécédents familiaux de dermatose, consulte pour des lésions cutanées évoluant
depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans une entreprise d'informatique, marié, père de trois enfants en
bonne santé. Il a une hypertension artérielle traitée par acébutolol (Sectral®) 200 mg par jour et Aldactazine®
(altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprimé par jour, depuis deux ans, et une hypercholestérolémie
traitée par atorvastatine (Tahor®) 20 mg par jour. On note comme antécédent une syphilis primaire traitée et une
uréthrite. Il a été opéré d'une lésion du visage il y a un an, mais l’histologie n’est pas connue. Il est non fumeur et
dit consommer deux ou trois verres de vin à chaque repas et quelques verres d'apéritif les fins de semaine. Il
mesure 1m70 et pèse 85 kg. Les lésions cutanées qui l'amènent à consulter ont débuté à la face dorsale des
mains, puis se sont progressivement étendues aux coudes et aux genoux. Elles sont érythémateuses, recouvertes
de squames peu épaisses et bien limitées ; elles n'induisent pas de prurit. On note des lésions érythémateuses
vernissées bien limitées du gland et de l'ombilic. Le patient a constaté lors de dernières vacances aux Antilles une
amélioration nette des lésions du corps, mais depuis deux mois, elles ont récidivé. Il vous dit être submergé de
travail, mal dormir et être inquiet de sa maladie cutanée.
QUESTION n°: 1
Donnez cinq arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chez ce patient.
QUESTION n°: 2
Citez trois éléments (et seulement trois) de cette observation qui peuvent être impliqués dans le déclenchement ou
l'entretien du psoriasis ?
QUESTION n°: 3
Citez un autre facteur de déclenchement ou d'entretien du psoriasis à rechercher dans le cas particulier de ce
patient en fonction de ses antécédents ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°: 4
Les lésions sont peu étendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptées) ? Précisez
les classes thérapeutiques.
QUESTION n°: 5
Ce patient présente t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre réponse.
QUESTION n°: 6
Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence : depuis 15 jours, les lésions ont recouvert
l'ensemble du tégument ; la peau est rouge, recouverte de squames ; la température est à 38°C. Il frissonne.
Quel est le diagnostic le plus vraisemblable? (une seule réponse)
QUESTION n°: 7
Après guérison de cet évènement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. L'extension des lésions
de psoriasis vous conduit à envisager un traitement par psoralène et ultraviolets A (PUVAthérapie), traitement qu’il
n’a jamais reçu auparavant. Quelle précaution particulière devez-vous prendre avant de commencer ce traitement
chez ce patient (les examens biologiques hépatiques sont normaux) ? Pourquoi?
QUESTION n°: 8
Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontanée du genou droit. Le genou est chaud et gonflé,
très douloureux, y compris la nuit ; sa mobilisation est limitée et il existe un choc rotulien. Il n'y a pas de signes
généraux. En reprenant l'interrogatoire, il y a eu déjà des douleurs de ce genou et, à 2 ou 3 reprises, des douleurs
d’autres articulations. Quel est le diagnostic à évoquer ici ?
391
NATIONALES
2011
ÉNONCÉS
www.projetbecool.fr
392
DOSSIER N°4
ENONCE
Un garçon âgé de 3 mois, exclusivement allaité au sein depuis la naissance, est amené par ses parents en
consultation car il régurgite après chaque repas. Ces régurgitations sont de faible abondance et ne
s'accompagnent ni de pleurs, ni de toux. Il s'agit du premier enfant du couple, né le 5 septembre à 39 semaines
d'aménorrhée au terme d'une grossesse marquée par la survenue d'un prurit au cours du troisième trimestre. A la
naissance, son poids était de 3400 g, sa taille de 50 cm et son périmètre crânien de 35 cm. A 2 jours de vie, il a
présenté un ictère cutanéo-muqueux qui a nécessité une séance de photothérapie. A l'interrogatoire, vous
apprenez que le père fume un paquet de cigarettes par jour. L'enfant pèse 5750 g et mesure 60 cm. L'auscultation
thoracique, l'examen ORL, la palpation abdominale et l'examen neurologique sont normaux.
QUESTION n°: 1
Quelle est votre attitude thérapeutique devant les régurgitations de ce nourrisson ?
QUESTION n°: 2
Lorsque l’enfant a 3 mois ! et pèse 6050 g, la mère décide d’arrêter l'allaitement maternel car elle doit reprendre
son activité professionnelle. Elle introduit progressivement un lait 1er âge. Trois jours plus tard, apparaît une
diarrhée parfois accompagnée de vomissements. Quinze jours après ce sevrage, la mère, inquiète par ces
symptômes qui se pérennisent, consulte à nouveau. L'enfant pèse 6060 g et des plaques rouges cutanées sont
apparues quelques jours auparavant. Quel diagnostic suspectez-vous ?
Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
QUESTION n°: 3
Les mesures thérapeutiques que vous avez prises ont permis une disparition des symptômes précédents. A l'âge
de 4 mois !, le nourrisson est mis en crèche. Il a reçu les vaccinations suivantes : vaccin pentavalent, vaccin
antipneumococcique, vaccin antirotavirus. Quinze jours plus tard survient une diarrhée accompagnée de
vomissements qui justifient une nouvelle consultation. A l'examen, l'enfant est en bon état général, il pèse 6500 g,
sa tension artérielle est normale, sa fréquence cardiaque est de 140 par mn, sa température est à 38°5 C, et
l’examen ORL et thoracique est normal. Vous apprenez qu'il existe plusieurs cas de diarrhée aiguë dans la crèche
où il se trouve. Son alimentation n'a toujours pas été diversifiée. Quelle est la cause la plus probable des troubles
digestifs ? Sur quels arguments ?
QUESTION n°: 4
Demandez-vous des examens complémentaires, si oui lesquels ? (Justifiez votre réponse)
QUESTION n°: 5
Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques immédiates ?
393
DOSSIER N°4
QUESTION n°: 6
Quelques jours après que l’enfant ait été remis à la crèche, apparaît une fièvre à 39°5 C accompagnée d'une
rhinite obstructive. Le médecin traitant consulté diagnostique une otite moyenne aiguë droite et prescrit des
lavages de nez avec du sérum physiologique, un traitement antipyrétique et un traitement par cefpodoxime-proxétil
(Orelox®) (pas d’Augmentin® en raison de la persistance de quelques selles molles). L’attitude thérapeutique est-
elle adaptée? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°: 7
Vingt-quatre heures plus tard, l'enfant développe une polypnée superficielle accompagnée d'un tirage et d'un
battement des ailes du nez. Citez cinq éléments cliniques (et seulement cinq) que vous recherchez pour décider
d'une éventuelle hospitalisation ?
QUESTION n°: 8
Dans les 6 mois qui suivent, l'enfant a 4 nouveaux épisodes respiratoires identiques au précédent. Sa croissance
staturo-pondérale est satisfaisante. Aucun examen complémentaire n'ayant été pratiqué, vous décidez d'effectuer
une enquête étiologique. Quel est l'examen complémentaire indispensable que vous prescrivez en priorité (1 seule
réponse) ?
QUESTION n°: 9
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer la répétition de ces épisodes respiratoires (1 seule réponse)?
Sur quels arguments ?
394
DOSSIER N°5
ENONCE
Vous recevez en consultation externe un homme de 39 ans, manutentionnaire de petites pièces dans l'industrie
électronique depuis 3 mois. Il se plaint d'une douleur à point de départ lombaire. Cette douleur irradie au membre
inférieur gauche, à la fesse, à la face postérieure de la cuisse, à la face externe de la jambe et jusqu'au gros orteil.
Cette douleur est survenue brutalement une semaine auparavant à la suite d'un effort de soulèvement alors qu'il
bricolait chez lui. La douleur est soulagée par le repos au lit mais elle est déclenchée lors des mouvements ou lors
de la toux. Elle persiste malgré un traitement par paracétamol (4 G/24 heures) et tramadol (Topalgic® LP 200 mg 2
fois par jour), bien suivi, associé à du repos. L'EVA est à 7/10. Le patient a pour antécédents plusieurs épisodes de
lumbago, une HTA traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion (perindopril 5 mg/j : Coversyl®). Un ulcère
gastro-duodénal est survenu cinq ans auparavant à l'occasion d'un traitement par AINS (traité, sans récidive
depuis). Il a des lombalgies chroniques depuis une dizaine d'années. Il prend depuis un mois quotidiennement du
bromazépam (Lexomil® : un demi à un comprimé) à visée anxiolytique. Il pèse 96 kg pour une taille de 1,75 m.
L'état général est conservé, sans fièvre. La pression artérielle est de 135/85 mm Hg. Il existe une raideur lombaire
avec un indice de Schöber à 10 + 2 cm et un signe de Lasègue gauche à 30°. Les réflexes ostéo-tendineux sont
présents. Il n'y a pas de déficit moteur ou sensitif, ni de troubles sphinctériens.
QUESTION n°: 1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments cliniques ?
QUESTION n°: 2
Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°: 3
Quels facteurs de risque justifient une surveillance ou une précaution dans l'utilisation d'un AINS chez ce patient ?
QUESTION n°: 4
Vous décidez de modifier le traitement antalgique actuel en utilisant un antalgique de niveau III. Quelle est votre
prescription précise concernant le traitement médicamenteux antalgique ?
QUESTION n°: 5
Quelles mesures ou adaptations thérapeutiques complémentaires prescrivez-vous chez ce patient ? Justifiez

succinctement votre réponse.
QUESTION n°: 6
Compte-tenu de l’intensité des douleurs, le patient est hospitalisé. Quels éléments précis de surveillance de la
pathologie et du traitement instituez-vous ?
QUESTION n°: 7
Quinze jours plus tard, sous traitement antalgique, l'épisode douloureux aigu a disparu. En revanche, le malade se
plaint de difficultés à uriner.
Quelles hypothèses devez-vous discuter ? Que recherchez-vous à l'examen clinique ?
QUESTION n°: 8
Devant cette évolution, une IRM a été demandée (Fig 1 et Fig 2).Précisez la nature des coupes réalisées.
Plusieurs images pathologiques sont observées. Lesquelles ? Indiquez clairement l'image la plus
vraisemblablement en rapport avec la pathologie ?
395
DOSSIER N°5
Figure 1
Figure 2
396
DOSSIER N°6
ENONCE
Vous recevez en urgence en fin de matinée un homme de 70 ans, pour une épistaxis bilatérale. Dans les
antécédents, on note l'existence d'une rhinosinusite chronique avec céphalées et jetage postérieur. Il a travaillé
comme salarié plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. Il a un tabagisme à 20 paquets années et une
hypertension artérielle traitée. Vous apprenez que ce patient est traité par Préviscan® pour une fibrillation
auriculaire, à la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la fosse nasale
droite, avec une obstruction nasale plus marquée de ce côté, un larmoiement droit et des céphalées frontales
bilatérales. Ce jour, le saignement est abondant et inquiète le patient. Sa pression artérielle est à 170/110 mmHg.
Son pouls est rapide et irrégulier. On note une pâleur, sans décoloration des conjonctives. Il y a un saignement au
niveau de la paroi postérieure du pharynx. L'examen endonasal est non contributif du fait du saignement. Les
examens biologiques effectués il y a 10 jours et apportés par le patient montrent les résultats suivants : GR : 4,7
T/L ; GB : 9,6 G/L ; Plaquettes : 200 G/L ; Hb : 13 g/dL ; INR : 2,3.
QUESTION n°: 1
Quels moyens locaux instaurez-vous dans un premier temps pour stopper l'hémorragie ?
QUESTION n°: 2
Quels sont les éléments de l'observation qui peuvent vous renseigner sur la gravité de la situation ?
QUESTION n°: 3
Quels examens demandez-vous en urgence ?
QUESTION n°: 4
Sur quels critères décideriez-vous une hospitalisation immédiate ?
QUESTION n°: 5
Quelles explorations demandez-vous devant ce tableau clinique ?
QUESTION n°: 6
Les premiers résultats du bilan initial montrent un INR à 4. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis du traitement
anticoagulant de ce patient ?
QUESTION n°: 7
Un scanner des sinus est effectué à distance de l'épisode aigu. Décrivez les coupes réalisées.
397
DOSSIER N°6
Figure 1
figure 2
QUESTION n°: 8
Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels éléments du dossier ?
QUESTION n°: 9
Quel examen permettra-t-il d'affirmer le diagnostic ?
398
NATIONALES
2011
ÉNONCÉS
www.projetbecool.fr
399
DOSSIER N°7
ENONCE
Vous êtes médecin au SAMU et êtes envoyé, avec un infirmier, chez un homme de 62 ans qui fait un arrêt
cardiorespiratoire. Sa fille raconte qu'il était alité depuis 4 jours pour une "grippe" et qu'elle l'a entendu tomber sur
le chemin des toilettes où elle l'a retrouvé inconscient, à terre. A l'examen : patient inconscient, cyanosé, en arrêt
respiratoire, pouls non perceptible.
QUESTION n°: 1
Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ? Détaillez les techniques.
QUESTION n°: 2
Après 15 minutes de réanimation, l'activité cardiaque reprend. Le malade reste comateux. Le tracé ECG est le
suivant. Décrivez l'ECG.
QUESTION n°: 3
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale (1 seule hypothèse) ? Justifiez-la.
QUESTION n°: 4
Le patient est transféré dans un service de Réanimation. Un examen simple n'a pas permis de faire le diagnostic
au lit du malade. Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule réponse) ? Justifiez le
choix.
QUESTION n°: 5
Malgré votre traitement le patient reste dans un coma aréactif.

Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un état de mort encéphalique ?
QUESTION n°: 6
L'EEG est plat. Comment confirmer le diagnostic de mort encéphalique ?
QUESTION n°: 7
Le diagnostic de mort encéphalique étant confirmé, quelle question devez-vous systématiquement vous poser et
avec quelles conséquences ?
400
DOSSIER N°7
401
DOSSIER N°8
ENONCE
Une femme de 37 ans est admise aux urgences pour la survenue de céphalées. Elles sont apparues le matin
pendant sa toilette. Elles sont très intenses, diffuses et persistantes sans circonstance déclenchante. Deux
vomissements sont survenus. A l'arrivée aux urgences, la patiente est endormie. Elle ouvre les yeux lorsqu'on lui
parle fort. Elle est confuse et très céphalalgique. La nuque est raide, il y a une photophobie et des bâillements. On
constate l'absence de déficit moteur, une réponse motrice normale sur ordre. Les pupilles sont en position
intermédiaire, réactives et symétriques. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. Des vomissements répétés
sont à nouveau survenus aux urgences. La fréquence cardiaque est à 64/min, la tension artérielle à 120/70 mmHg
et la température à 37,8°C. On note dans ses antécédents une splénectomie post-traumatique il y a plusieurs
années. Son mari rapporte des accès céphalalgiques en période menstruelle depuis l'adolescence, l'obligeant à
interrompre ses activités pour le reste de la journée. Elle prend un contraceptif oral depuis une quinzaine d'années.
QUESTION n°: 1
Quel est le score obtenu au "Glasgow coma scale" ?
QUESTION n°: 2
Quelles sont les deux hypothèses diagnostiques que vous formulez à partir des données cliniques présentées et
quelles autres données cliniques recherchez-vous pour les conforter ?
QUESTION n°: 3
Un scanner cérébral est pratiqué, en urgence, sans injection de produit de contraste (page suivante). Décrivez les
images.
QUESTION n°: 4
Quel est le diagnostic (1 seule réponse) et quelle en est la cause probable ?
QUESTION n°: 5
Quels sont les principes de la prise en charge immédiate, incluant le traitement étiologique ?
QUESTION n°: 6
L'évolution à trois mois est favorable sur le plan clinique et radiologique. La patiente a regagné son domicile. Elle
consulte son médecin généraliste pour insomnie, asthénie, repli sur soi et appréhension à reprendre le travail.
Quel est le diagnostic le plus probable et quelles sont vos propositions thérapeutiques ?
QUESTION n°: 7
Un an plus tard, elle a repris ses activités professionnelles et n'a plus de traitement médicamenteux. Mais ses
accès céphalalgiques antérieurs se manifestent à nouveau en période menstruelle. Vous posez le diagnostic de
migraines.
Enoncez les mesures thérapeutiques à prendre ?
402
DOSSIER N°8
(Iconographie)
Figure 1
Figure 2
403
DOSSIER N°9
ENONCE
Un homme âgé de 24 ans, étudiant, sans aucun antécédent médical, a séjourné au Pérou pendant un mois avec 3
de ses amis. Il n'a reçu aucune vaccination depuis la petite enfance et n'a pris aucun traitement préventif pendant
le séjour. Huit jours après son retour, il se sent de plus en plus fébrile, se plaint d'une asthénie physique, d'une
perte d'appétit et de céphalées frontales. Il a des douleurs abdominales diffuses accompagnées d'un
ralentissement du transit intestinal. Il a des insomnies. Il a constaté une discrète épistaxis.
Il a une fièvre à 40°C. Il refuse tout complément d’examen ainsi que l’hospitalisation qui lui est proposée.
QUESTION n°: 1
Quels sont les trois diagnostics que vous évoquez devant ce tableau clinique qui dure depuis 7 jours, en apportant
les différents arguments pour chaque hypothèse ?
Quel est le plus probable ?
QUESTION n°: 2
Le patient s'est automédiqué avec du paracétamol. Il revient 8 jours plus tard, il est totalement abattu,
bradypsychique, négligeant ses soins corporels. La température est toujours à 40°C. La tension artérielle est à
90/60 mmHg. La fréquence respiratoire est à 17 cycles/mn. La fréquence cardiaque est à 80/mn. Il dit uriner peu.
Le patient a des selles liquides de couleur jaunâtre. L'abdomen est sensible dans son ensemble avec quelques
gargouillements dans le flanc droit. Devant l'évolution de ce tableau clinique, quel est le diagnostic que vous
retenez ? Sur quels arguments ? Quels autres signes recherchez-vous ?
QUESTION n°: 3
Vous l’adressez au service des urgences. Quelles mesures thérapeutiques seront prises et dans quel délai ?
QUESTION n°: 4
Quelles mesures prophylactiques et de santé publique proposez-vous ?
QUESTION n°: 5
Quels sont les trois examens complémentaires qui peuvent confirmer le diagnostic évoqué ?
QUESTION n°: 6
Le patient est traité par antibiotiques depuis 48h. L'état de conscience s'est normalisé ; la tension artérielle est à
110/70 mmHg ; la température à 38,5°C ; la fréquence cardiaque à 70/mn ; la fréquence respiratoire à 16
cycles/mn. Cependant, les douleurs abdominales s'intensifient avec une défense généralisée. Le transit intestinal
est arrêté. Le toucher rectal est douloureux au niveau de cul de sac de Douglas. Quelle complication redoutez-
vous (1 seule réponse) ? Justifiez votre réponse. Quel examen demandez vous (1 seule réponse) ? Qu’en
attendez vous ?
QUESTION n°: 7
Quelle décision thérapeutique est impérative (1 seule réponse) ?
QUESTION n°: 8
Six mois plus tard, il vient vous voir avant de partir en Egypte.
Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter une maladie similaire ?
404
NATIONALES
2011
ÉNONCÉS
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DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL APRES UN SECOND EPISODE

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX
1°) Résumez cet article en 250 mots sur la grille fournie suivant le plan suivant : Objectif -
Méthode - Résultats - Conclusion (soit 254 cases).
QUESTION n° 1 :
Quel est le type de lʼétude ? Détaillez.
QUESTION n° 2 :
Décrivez et critiquez éventuellement les modalités du consentement des patients à lʼétude.
QUESTION n° 3 :
Y a-t-il une différence de mortalité entre les 2 groupes ?
QUESTION n° 4 :
Comment interprétez-vous la phrase de la discussion sur la tendance aux hémorragies majeures

dans le groupe traité sur une longue période ? Comment aurait-on pu infirmer ou confirmer cette
tendance ?
QUESTION n° 5 :
Si au lieu de faire une analyse en intention de traiter (ITT) on avait fait une analyse en fonction du
traitement réellement effectué, cela aurait-il pu modifier les conclusions concernant lʼefficacité ?
Justifiez.
QUESTION n° 6 :
Quelles sont les limites à lʼapplication des résultats de cette étude à la population générale ?
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DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL APRES UN SECOND EPISODE

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX
Un traitement anticoagulant oral est habituellement Brièvement, le diagnostic a été fondé sur les résultats
prescrit à la plupart des patients qui ont eu des de la phlébographie dans les cas de thrombose des
épisodes de thrombo-embolie veineuse. Deux essais veines profondes et sur les résultats de
récents multicentriques ont démontré que, si la durée lʼangiographie ou la combinaison de la radiographie
du traitement après un premier épisode thoracique et de la scintigraphie de
thromboembolique était étendue de 3 à 6 mois au ventilation/perfusion du poumon dans les cas
lieu de 4 à 6 semaines, le taux de récidive pouvait dʼembolie pulmonaire. Les critères dʼexclusion ont
être réduit, principalement chez les patients qui ont été les mêmes que ceux de lʼétude des patients avec
des facteurs de risques permanents. La durée opti- un premier épisode de thrombo- embolie veineuse.
male de la prophylaxie secondaire après un second Un consentement éclairé oral a été obtenu de tous
épisode thromboembolique reste inconnue. Dans une les patients avant lʼentrée dans lʼétude.
étude, les patients ont été stratifiés selon que La randomisation centralisée qui a été stratifiée
lʼépisode thromboembolique était le premier ou le seulement par centre a eu lieu à la fin de lʼhospi-
second, mais le nombre de patients avec deux épi- talisation. Le schéma dʼallocation du traitement a été
sodes était faible et aucune conclusion nʼa pu être généré par ordinateur, par blocs de 10 patients qui
tirée. En lʼabsence de données, il a été considéré recevaient un traitement anticoagulant oral pendant 6
que le risque de récidive est plus grand après un mois ou indéfiniment. La durée du traitement a été
second épisode quʼaprès un premier épisode. comptée à partir de la date à laquelle un temps de
Soixante pour cent des hôpitaux suédois recom- prothrombine stable a été obtenu dans la zone
mandent que les patients qui ont eu un second épi- dʼefficacité retenue.
sode de thrombo-embolie veineuse reçoivent un
traitement anticoagulant oral pendant 3 à 6 mois
voire éventuellement plus ; certains centres recom- Traitement anticoagulant
mandent un traitement continu pendant plus de 2
ans. Il a été également suggéré que le traitement Le traitement initial de la thrombo-embolie veineuse a
anticoagulant oral puisse être poursuivi à vie après consisté en un traitement par héparine non
une thrombo-embolie veineuse récidivante. fractionnée ou de bas poids moléculaire administrée
Nous avons entrepris cette étude pour comparer la par voie intraveineuse ou sous cutanée pendant au
durée dʼun traitement anticoagulant oral pendant 6 moins 5 jours (jusquʼà ce que le taux de
mois après un deuxième épisode de thrombose prothrombine soit situé dans lʼintervalle retenu
veineuse profonde ou dʼembolie pulmonaire avec le pendant 2 jours). Si le médecin traitant pensait que
même traitement poursuivi indéfiniment. Les critères cela était indiqué, un traitement thrombolytique
dʼévaluation ont été la récidive thrombo-embolique, pouvait être prescrit au début de lʼétude. Il a été
les complications hémorragiques majeures, le décès prescrit des bas de contention aux patients ayant une
durant les 4 années de suivi. thrombose veineuse profonde. Il leur a été conseillé
de les utiliser dans la journée pendant au moins une
année.
Méthodes Le traitement anticoagulant par warfarine ou
dicoumarol a été habituellement débuté au même
Plan dʼétude moment que le traitement par héparine. Le taux
efficace choisi pour lʼ « international normalized ratio
La partie de lʼétude « durée de lʼanticoagulation » » (INR) était compris entre 2,0 et 2,85 en partie parce
(DURAC) que nous décrivons ici était une étude quʼune étude pilote avait montré un excès de
randomisée ouverte du traitement anticoagulant chez complications hémorragiques quand lʼINR était
les patients ayant eu un deuxième épisode de supérieur à cet intervalle. Lʼanalyse du temps de
thrombo-embolie veineuse. Seize centres médicaux prothrombine a été réalisée comme précédemment
de la région centrale de la Suède y ont participé. décrit. Quand un temps de prothrombine stable à
Tous les patients consécutifs ayant plus de 15 ans lʼintérieur de lʼintervalle visé a été obtenu, le test a
qui ont eu une embolie pulmonaire aiguë ou une été répété chaque semaine pendant les 3 premières
thrombose des veines profondes de la jambe, des semaines et ensuite toutes les 4 semaines au
veines iliaques ou les deux, ont été inclus. minimum. Le traitement anticoagulant oral a été
Les procédures diagnostiques ont été décrites arrêté après 6 mois, sans diminution progressive
précédemment dans une autre étude. chez les patients du groupe « 6 mois de traitement »,
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habituellement au moment de la visite du 6ème mois. entouré de produit de contraste. La récidive de

Avant que le traitement anticoagulant ait été initié, lʼembolie pulmonaire devait être confirmée par de
nous avons obtenu des échantillons de plasma des nouveaux défects de perfusion à la scintigraphie.
patients qui avaient moins de 50 ans et de ceux qui Lʼembolie pulmonaire mortelle devait être confirmée
avaient une histoire familiale de thrombo-embolie par autopsie. La phlébographie initiale et les
veineuse pour mesurer lʼanti- thrombine, la protéine phlébographies ultérieures chez les patients ayant eu
C, la protéine S comme décrit précédemment. une récidive confirmée ou non confirmée de
Les patients étaient informés quʼils devaient thrombose veineuse profonde ainsi que les
sʼabstenir dʼanalgésiques contenant de lʼaspirine et scintigraphies des poumons chez les patients ayant
en cas de nécessité dʼun traitement anti- une embolie pulmonaire ont été revues par un
inflammatoire dʼutiliser uniquement lʼibuprofène. Tous médecin indépendant de lʼétude qui ne connaissait
les patients ont été informés des symptômes de pas le protocole thérapeutique et lʼordre des
thrombose des veines profondes et dʼembolie examens.
pulmonaire. Ils devaient se présenter immédiatement Les patients perdus de vue étaient recherchés
au service dʼurgence si de tels symptômes régulièrement sur le registre national des décès ;
apparaissaient. Il a été demandé aux patients aucun décès nʼa été omis. Les noms ont été
recevant un traitement anticoagulant oral de également croisés avec le registre des hos-
rapporter également toute complication pitalisations.
hémorragique. Les évaluations au cours du suivi Un comité indépendant a revu le nombre de patients
étaient effectuées par les investigateurs ou par des inclus et le nombre dʼévènements correspondant aux
infirmières spécialement entraînées. Ces évaluations critères dʼévaluation principaux à deux reprises
avaient lieu après 1 mois et demi, 3, 6, 9, 12, 24, 36, pendant lʼétude. Le comité avait ordre de faire arrêter
48 mois après la randomisation. A chaque visite, les lʼétude en cas dʼune différence significative des taux
patients étaient interrogés sur lʼapparition de dʼhémorragies majeures entre les deux groupes.
nouveaux symptômes de thrombo-embolie veineuse
et on recherchait une hémorragie quand ils étaient
toujours sous anticoagulant. Les symptômes de la Analyse statistique
thrombose veineuse profonde et de lʼembolie
pulmonaire leur étaient rappelés ainsi que le fait de Pour le calcul du nombre de malades nécessaires
venir en consultation dʼurgence si de tels symptômes dans chacun des groupes traités, nous avons
apparaissaient et de signaler des épisodes de considéré un risque de récidive de 1 % parmi les
saignement. patients recevant un traitement anticoagulant oral et
de 5 % parmi ceux ne recevant pas un tel traitement
ou une incidence cumulée après 4 ans de 4 % et de
Critères dʼévaluation 18 % respectivement. Avec une erreur alpha de 5%
et bêta de 20% en formulation bilatérale, 88 malades
Les critères dʼévaluation principaux de lʼétude ont été étaient nécessaires par groupe ; si lʼon considérait
les hémorragies majeures, les récidives thrombo- que 20 % des malades allaient être perdus de vue, le
emboliques et le décès pendant la période de 4 ans recrutement de 110 malades par groupe était
de surveillance. Les hémorragies majeures étaient nécessaire.
définies par des épisodes de saignement entraînant Toutes les analyses statistiques ont été faites en
le décès ou nécessitant une hospitalisation, des intention de traiter, bien que certains patients dans
traitements avec des produits sanguins ou de la les 2 groupes aient reçu un traitement anticoagulant
vitamine K, ou nʼimporte quelle combinaison de ces pour des périodes plus courtes ou plus longues que
évènements. celles indiquées dans le protocole et bien quʼil ait été
Les thrombo-embolies récidivantes étaient découvert un cancer chez certains patients après la
objectivées par les mêmes méthodes que les randomisation. Pour les analyses statistiques nous
épisodes primitifs. De plus, pour être confirmée, une avons utilisé le test de Wilcoxon, le test du log-rank
thrombose des veines profondes devait être et le test exact de Fisher. Lʼétude a été approuvée
caractérisée par un des signes suivants : thrombus par les comités dʼéthiques régionaux et locaux.
de la jambe contro-latérale, thrombus dʼune autre
veine profonde du même membre inférieur que la
thrombose dʼorigine, thrombus de la même veine que Résultat
lʼévénement dʼorigine avec une extension proximale
dʼau moins 5 cm si la limite supérieure du thrombus Lʼinclusion des patients a été réalisée entre le 12 avril
dʼorigine avait été visualisée ou, si la limite 1988 et le 18 avril 1991. Durant cette période, 227
supérieure du thrombus dʼorigine nʼavait pas été patients ont été randomisés dans les deux groupes
déterminée, la présence dʼun défect intraluminal de traitement. Deux patients inclus dans le groupe
408
anticoagulant de durée indéfinie ont été suspectés arachnoïdienne fatale, un cas de pancréatite
dʼavoir un déficit congénital en protéine C ; mais hémorragique fatale et un épisode dʼépistaxis sévère
étant donné les difficultés à confirmer ce diagnostic nécessitant une hospitalisation, 3 hémorragies
durant le traitement ils nʼont pas été retirés de gastro-intestinales (2 ont nécessité des transfusions),
lʼétude. Aucun déficit congénital en protéine S, ni de 2 épisodes dʼhématurie nécessitant une
déficit en antithrombine nʼa été détecté. hospitalisation (1 de ces épisodes étant survenu
Selon les registres qui ont été disponibles pour 12 après une cystoscopie), un hématome sous cutané
des 16 centres médicaux correspondant à 84 % des post- traumatique nécessitant une hospitalisation, et
patients (191 sur 227), 63 % des patients évalués ont un épisode de saignement intra-abdominal traité par
été inclus (191 sur 301). Les patients pour lesquels transfusion. Chez 5 de ces patients avec
les registres étaient manquants se répartissaient de complications hémorragiques, lʼintensité de lʼan-
la même façon entre les 2 groupes. Cinq patients ticoagulation était plus importante que le taux
éligibles nʼont pas été inclus par manque de temps. dʼanticoagulation prévu au moment de lʼadmission
Sur les 227 patients recrutés pour lʼétude, 111 ont (leur INR se trouvant entre 3,7 et 6,7). Aucun des
été affectés dans le groupe « traité pendant 6 mois » patients ayant une hémorragie nʼa reçu de vitamine K
et 116 dans le groupe de « traitement durée indéfinie seule sans hospitalisation. La différence dans le taux
». Les groupes traités étaient similaires à lʼentrée de récidive des thrombo-embolies veineuses entre le
(tableau 1). Dans le groupe traité pendant 6 mois, 10 groupe traité pendant 6 mois (20,7 % ; intervalle de
patients ont reçu le traitement pour une durée plus confiance à 95 % de 13,1 à 28,3 %) et le groupe
longue que celle qui avait été prévue (1 à 42 mois de recevant un traitement de durée indéfinie (2,6 % ;
plus) ; ainsi il résulte que la durée moyenne de intervalle de confiance à 95 % de 1,1 à 4,1 %) était
traitement anticoagulant était de 7,7 mois dans ce significatif (P < 0,001) après 4 ans de surveillance.
groupe. Dans le groupe assigné à un traitement de La probabilité cumulée de récidive est montrée sur la
durée indéfinie, 26 patients ont eu des durées de trai- figure 1. Dans le groupe traité pendant 6 mois il y
tement plus courtes (1 à 43 mois plus courtes) ; il en avait une accumulation progressive dʼévènements
a résulté une durée moyenne de traitement de 42,7 récurrents répartis dans la période de 3 ans et demi
mois durant les 4 années de surveillance. La après lʼarrêt du traitement anticoagulant. Dans le
principale cause de ces déviations a été le refus des groupe traité par anticoagulation pendant une
patients dʼadhérer au protocole. Les pourcentages de période indéfinie il y avait seulement 3 épisodes de
patients qui se sont soumis aux instructions récidive thrombo-embolique (aux mois 26ème,
dʼutilisation des bas de contention ont été, à 3 mois, 29ème et 42ème). Tous sont survenus 1 à 10 mois
de 95 % dans le groupe traité pendant 6 mois, de 94 après lʼarrêt prématuré du traitement anticoagulant. Il
% pour le groupe traité pendant une durée indéfinie. nʼy a donc pas eu de récidive durant le traitement
A 12 mois, ces pourcentages étaient de 82 % et 77 anticoagulant dans aucun des groupes. Un des 3
% respectivement ; à 24 mois, ils étaient de 55 % et évènements a été fatal : une thrombose de la veine
43% ; à 48 mois, ils étaient de 38% et 37%. Il nʼy mésentérique vérifiée par laparotomie chez un
avait pas de différence significative dans ces taux patient ayant un diabète et une cirrhose du foie chez
entre les groupes. qui le traitement anticoagulant a été arrêté
Durant les 4 années de suivi, 26 patients sont prématurément après 28 mois, 1 mois avant que
décédés et 14 % sont sortis de lʼétude. Les critères lʼévénement ne survienne. Les autres récidives
dʼévaluation principaux sont indiqués dans le tableau consistaient en 8 cas dʼembolie pulmonaire et 8 cas
2. Il nʼy avait pas de différence significative dans la de thrombose veineuse profonde dans le même
mortalité entre les deux groupes traités. Aucun cas membre inférieur que celui diagnostiqué au départ et
dʼembolie pulmonaire fatale nʼa été confirmé bien que 9 dans la jambe contro-latérale. Aucune des
ceci ait été suspecté chez un patient dans le groupe récidives nʼest survenue pendant une situation à haut
traité 6 mois qui est décédé brutalement à 27 mois. risque (par exemple après chirurgie ou immobilisation
Il y avait une tendance à un nombre dʼhémorragies du patient).
importantes plus élevé dans le groupe de traitement Trois des récidives (toutes celles du groupe traité
anticoagulant de durée indéfinie. Dans le groupe pendant 6 mois) ont été détectées à la visite de
traité pendant 6 mois, seule une des 3 hémorragies surveillance, les autres cas quand les patients sont
majeures est survenue durant le traitement venus à la consultation dʼurgence parce quʼils avaient
anticoagulant (un épisode de saignement vaginal de nouveaux symptômes. Chez 6 patients dans le
facilité par un cancer occulte). Les deux autres groupe traité pendant 6 mois et 2 dans le groupe
épisodes étaient des hémorragies cérébrales assigné à un traitement de durée indéfinie qui sont
survenant, à 14,5 et 18 mois après lʼarrêt du venus à la consultation dʼurgence en raison de
traitement ; un a été fatal. Dans le groupe recevant nouveaux symptômes, les phlébographies et les
un traitement anticoagulant pendant une période scintigraphies pulmonaires nʼont pas pu démontrer
indéfinie, il y a eu une hémorragie sous- de récidive. Quatre patients additionnels (tous dans
409

le groupe traité pendant 6 mois) ont été hospitalisés estimation de lʼincidence des hémorragies dans le
en raison de nouveaux symptômes ou de défects groupe traité pendant 6 mois car ces patients nʼont
intraluminaux à la phlébographie (2 patients) ou pas été interrogés aussi activement à propos des
dʼanomalie de perfusion du poumon à la scintigraphie hémorragies survenues après lʼarrêt du traitement
pulmonaire (2 patients). Dans une relecture anticoagulant.
ultérieure, ces anomalies ne répondaient pas aux Le risque de récidive thromboembolique était dʼautre
critères de récidive, aussi ils nʼont pas été inclus part significativement réduit quand le traitement
dans les analyses statistiques. Soixante deux pour anticoagulant oral était poursuivi indéfiniment. Nous
cent des temps de prothrombine étaient dans avons essayé de minimiser le risque de biais dû au
lʼintervalle correspondant à un traitement caractère non aveugle de lʼétude en faisant relire les
anticoagulant oral (INR de 2,0 à 2,85). phlébographies et les scintigraphies pulmonaires par
un observateur indépendant, en aveugle par rapport
aux traitements mis en œuvre. De plus, toutes les
Discussion récidives sauf 3 ont été détectées par des médecins
qui nʼétaient pas partie prenante dans lʼétude.
Peu de données sont disponibles concernant la Lʼintensité dʼanticoagulation que nous avons utilisée
durée du traitement anticoagulant au décours dʼun (INR compris entre 2 et 2.85) a semblé efficace,
second épisode de thrombo-embolie veineuse ce qui puisquʼ aucun patient nʼa eu de récidive confirmée
nous a conduit à mener cette étude. Quoiquʼun sous anticoagulant. Le résultat par conséquent
traitement anticoagulant à long terme ait été suggère quʼun traitement prolongé de prophylaxie
recommandé après des épisodes récidivants de secondaire est efficace chez les patients qui ont des
thrombo-embolie veineuse, il y a une crainte justifiée récidives thrombo-emboliques et ne sʼaccompagne
que des complications hémorragiques majeures pas dʼun risque élevé de complications hémorra-
puissent en résulter. Avec une intensité giques. Cependant la survenue dʼhémorragies chez
dʼanticoagulation correspondant à un INR compris les patients recevant un traitement anticoagulant ne
entre 2 et 3, la survenue de saignements majeurs ou peut pas être négligée. Nos résultats indiquent que si
fatals est de 0,6 à 0,7 % par mois. Dans lʼétude 100 patients étaient traités indéfiniment au lieu de 6
présentée la durée totale dʼanticoagulation pendant 4 mois seulement, 0,43 épisode thromboembolique
ans de suivi a été de 5561 personnes-mois. Il y a eu pourrait être prévenu chaque mois pour un coût de
11 hémorragies majeures durant le traitement 0,2 hémorragie majeure chaque mois (bien quʼelles
correspondant à une incidence mensuelle de 0,2 %. ne soient pas toute causées par le traitement
Les comparaisons avec les résultats des études pré- anticoagulant). Il serait donc intéressant de vérifier si
cédentes doivent être faites avec beaucoup de la réduction de lʼintensité de lʼanticoagulation (avec
précautions en raison de différences notables dans une cible dʼINR comprise entre 1,5 et 2) pourrait
les définitions des hémorragies majeures. éliminer le risque de saignement, tout en continuant
En prenant en compte les hémorragies importantes dʼoffrir le même effet protecteur.
qui sont survenues même en dehors dʼun traitement Nos résultats ne permettent pas dʼindiquer quels
anticoagulant, les différences dʼincidence dʼaccidents sous-groupes de patients pourraient spécifique- ment
hémorragiques entre les 2 groupes étudiés ne nécessiter un traitement anticoagulant prolongé, du
témoignaient que dʼune tendance statistique. Il y a fait entre autres dʼun effectif limité dans cette étude.
également la possibilité de biais résultant de la sous
410
Tableau 1 : Caractéristiques des patients à l’inclusion en fonction de la durée du traitement
Caractéristiques 6 mois (N = 111) Traitement de durée
indéfinie (N = 116)
Tableau 1 : Caractéristiques des patients à lʼinclusion en fonction de la durée du traitement
Age (en années) (m+/- SD) 65,0 ± 12,4 64,0 ± 12,5
Années depuis l’épisode thrombo-embolique
Caractéristiques (m+/- SD) 8,1
6 ± 11,8
mois 6,4 ±de7,2
(N = 111) Traitement durée
indéfinie
Nombre (%) (N = 116)
Homme 70 (63) 68 (59)
Type Age (en années) (m+/- SD)
de l’accident initial 65,0 ± 12,4 64,0 ± 12,5
Années depuis lʼépisode thrombo-embolique (m+/- SD) 8,1 ± 11,8 6,4 ± 7,2
Embolie pulmonaire 17 (15) Nombre (%)
17 (15)
Thrombose
Homme veineuse profonde 94 (85)
70 (63) 6899(59)
(85)
Thrombose
Type de veineuse
lʼaccident proximale
initial 68 (72) 65 (66)
Site deEmbolie
l’épisode précédent de thrombose veineuse profonde
pulmonaire 17 (15) 17 (15)
JambeThrombose
homolatéraleveineuse profonde 94 (85)
54 (59) 9945(85)
(47)
JambeThrombose veineuse proximale
controlatérale 68 (72)
37 (41) 6550(66)
(53)
Site de lʼépisode précédent
Facteur de risque temporaire * de thrombose veineuse profonde 54 (59)
22 (20) 4521(47)
(18)
Jambe homolatérale
Découverte en cours d’étude d’un cancer 8 (7) 8 (7)
Jambe controlatérale 37 (41) 50 (53)
Histoire familiale
Facteur de thrombo-embolie
de risque temporaire * 24 (22)
22 (20) 2122(18)
(19)
Traitement thrombolytique
Découverte en cours dʼétude dʼun cancer 4 (4)
8 (7) 4
8 (7)(3)
Traitement
Histoireavec une héparine
familiale de bas poids moléculaire
de thrombo-embolie 3 (3)
24 (22) 22 8(19)
(7)
Traitement thrombolytique 4 (4) 4 (3)
* LesTraitement
facteurs deavec unetemporaire
risque héparine deétaient
bas poids moléculaire
entre autres la chirurgie, les3traumatismes,
(3) 8 (7)
une immobilisation
temporaire, un voyage, une grossesse. Les facteurs de risque permanent étaient la thrombo-embolie
idiopathique
* Les facteurs deetrisque
l’insuffisance veineuse.
temporaire étaient entre autres la chirurgie, les traumatismes, une immobilisation temporaire, un
voyage, une grossesse. Les facteurs de risque permanent étaient la thrombo-embolie idiopathique et lʼinsuffisance
veineuse.
Tableau 2 : Fréquence de survenue des critères principaux d’évaluation, à 4 ans selon la durée du traitement.
Tableau 2 : Fréquence de survenue des critères principaux dʼévaluation, à 4 ans selon la durée du traitement.
Critère d’évaluation 6 mois Indéfinie Risque relatif p
Critère dʼévaluation (N = 111)
6 mois (NIndéfinie
= 116) (IC 95 % relatif
Risque ) p
(N = 111) (N = 116) (IC 95 %)
Hémorragie majeure 3 (2,7) 10 (8,6) 0,3 (0,1 – 1,1) 0,084
Hémorragie majeure
Récidive 3 (2,7)
23 (20,7) 310 (8,6)
(2,6) 0,3 (0,1
8,0 (2,5 – 1,1) < 0,001
– 25,9) 0,084
Récidive 23 (20,7) 3 (2,6) 8,0 (2,5 – 25,9) < 0,001
Récidive dans des hôpitaux (registre) 21 (22,1) 3 (3,1) 7,1 (2,2 – 22,9) < 0,001
Récidive dans des hôpitaux (registre) 21 (22,1) 3 (3,1) 7,1 (2,2 – 22,9) < 0,001
Décès 16 (14,4) 10 (8,6) 1,7 (0,8 – 3,5) 0,21
Décès 16 (14,4) 10 (8,6) 1,7 (0,8 – 3,5) 0,21
Figure
Figure1 :1Probabilité cumulée
: Probabilité de récidive
cumulée thromboembolique
de récidive après après
thromboembolique un second épisodeépisode
un second en fonction de la durée
en fonction prescrite
de la
du durée
traitement anticoagulant.
prescrite du traitement anticoagulant.

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RESUME
De 1 à 7
De 8 à 14
De 15 à 21
De 22 à 28
De 29 à 35
De 36 à 42
De 43 à 49
De 50 à 56
De 57 à 63
412
De 64 à 70
De 71 à 77
De 78 à 84
De 85 à 91
De 92 à 98
De 99 à 105
De 106 à 112
De 113 à 119
De 120 à 126
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De 134 à 140
De 141 à 147
De 148 à 154
De 155 à 161
De 162 à 168
De 169 à 175
De 176 à 182
De 183 à 189
De 190 à 196
De 197 à 203
413
De 204 à 210
De 211 à 217
De 218 à 224
De 225 à 231
De 232 à 238
De 239 à 245
De 246 à 252
De 253 à 254
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Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule réponse) ? Justifiez le choix.
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Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un état de mort encéphalique ?
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NATIONALES
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ÉNONCÉS
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NATIONALES
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2012
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ÉNONCÉS
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! www.projetbecool.fr.nf P01
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DOSSIER n°1 !
ENONCE
!
Une$religieuse$de$70$ans$consulte$pour$un$prurit$évoluant$depuis$six$semaines.$Elle$travaille$dans$une$
maison$de$retraite$de$sa$congrégation.$Elle$est$chez$sa$cousine$depuis$trois$semaines.$
Elle$n’a$pas$d’antécédent$pathologique.$
Elle$dit$être$très$fatigue$en$raison$d’insomnies,$provoquées$par$le$prurit,$particulièrement$intense$la$
nuit.$Elle$a$maigri$de$2kg,$mais$l’état$général$est$conservé.$La$température$est$à$37,5°C.$
On$observe$des$lésions$de$grattage$surtout$réparties$sur$les$membres$supérieurs,$les$fesses,$et$les$
seins.$Le$visage$et$le$dos$sont$indemnes.$Le$reste$de$l’examen$est$normal.$
!
QUESTION n°: 1
!
Devant!cette!dermatose!prurigineuse,!quel!diagnostic!évoquez7vous!et!pourquoi!?!
!
QUESTION n°: 2
!
Quels!signes!cherchez7vous!à!l’interrogatoire!et!à!l’examen!clinique!pour!étayer!votre!hypothèse!?!
!
QUESTION n°: 3
!
Quel!traitement!faut7il!faire!et!quelles!mesures!faut7il!prendre!?!Expliquez7en!les!modalités.!
!
!
QUESTION n°: 4
!
Un!mois!plus!tard,!elle!consulte!à!nouveau!car!le!prurit!n’a!pas!disparu.!A!l’examen,!les!lésions!de!grattage!sont!toujours!
présentes!mais!moins!étendues!que!la!première!fois.!De!plus,!on!observe!sur!l’avant!bras!gauche!une!zone!inflammatoire!
avec!de!nombreuses!excoriations!recouvertes!de!croûtes!jaunâtres!ou!suintantes.!Vous!palpez!une!adénopathie!axillaire!
gauche!de!2cm!de!diamètre,!mobile!et!sensible.!
Des!examens!biologiques!ont!été!pratiqués!avec!les!résultats!suivants!:!
Hb!=!12,7!g/dL!
Plaquettes!=!167!G/L!
GB!=!14,6!G/L!
PN!Neutrophiles!=!12!G/L!
PN!éosinophiles!=!0,3!G/L!
PN!Basophiles!=!0,0!G/L!
Lymphocytes!=!1,57!G/L!
Monocytes!=!0,33!G/L!
Quelles!peuvent!être!les!trois!causes!de!la!persistance!du!prurit!?!
!
!
www.projetbecool.fr.nf - P01 - page ½
445
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DOSSIER n°1
!
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!
QUESTION n°: 5
!
Faut7il!envisager!d’autres!mesures!dans!l’entourage!?!Si!oui,!lesquelles!?!
!
!
QUESTION n°: 6
!
A!quoi!correspond!l’aspect!lésionnel!du!membre!supérieur!gauche!?!Quelle!va!être!votre!prise!en!charge!?!Les!examens!
biologiques!demandés!vont7ils!modifier!la!prise!en!charge!?!Si!oui,!comment!?!
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DOSSIER n°2 !
ENONCE
!
!
Un$garçon,$âgé$de$5$mois$et$demi,$est$amené$par$sa$mère$aux$urgences$pédiatriques$pour$somnolence$
associée$à$des$épisodes$de$pleurs$et$de$refus$alimentaire$depuis$2$jours.$
La$maman$précise$que$son$enfant$a$présenté$deux$épisodes$de$révulsion$oculaire$avec$hypotonie$au$
cours$des$dernières$24$heures.$
L’enfant,$nu$sur$la$table$d’examen,$sur$le$dops,$est$manifestement$hypotonique,$peu$réactif,$pâle$et$
geignard.$
La$température$est$à$37,2°C.$La$fréquence$cardiaque$est$de$180/min.$
Les$examens$cardiaque,$pulmonaire,$abdominal,$ne$montrent$rien$de$particulier.$L’examen$
neurologique$confirme$l’hypotonie$axiale$et$celle$des$membres$inférieurs.$A$la$stimulation,$ce$bébé$
semble$moins$utiliser$son$membre$supérieur$gauche.$
Son$suivi$oculaire$est$imparfait$mais$les$pupilles$sont$symétriques$et$réactives.$La$fontanelle$est$
bombante.$
!
!
!
QUESTION n°: 1
!
Quelle!est!votre!hypothèse!diagnostique!principale!?!A!partir!des!données!de!l’anamnèse!et!de!l’examen!clinique,!quels!sont!
les!4!arguments!principaux!en!faveur!de!ce!diagnostic!?!
!
!
QUESTION n°: 2
!
L’examen!cutané!montre!une!tache!café!au!lait,!unique,!de!0,5cm!de!long!sur!la!paroi!abdominale,!trois!hématomes!au!
niveau!des!deux!bras!et!dans!le!dos.!Il!existe!également!des!plages!d’alopécie!du!cuir!chevelu.!
La!mère!précise!«!qu’il!est!comme!ça!depuis!qu’il!a!fait!une!chute!du!canapé!deux!jours!plus!tôt!».!
Il!est!né!prématurément,!à!32!semaines!;!il!est!le!premier!enfant!d’un!couple!séparé!depuis!sa!naissance.!Vous!constatez!
dans!le!carnet!de!santé!la!pauvreté!des!renseignements.!Il!n’a!pas!été!suivi!régulièrement!;!il!n’a!eu!aucun!vaccin.!
Les!résultats!de!l’hémogramme!sont!les!suivants!:!
!
GB!9,5!G/L.!
GR!2,5!T/L!.!
Hémoglobine!6,6!g/dL!
Hématocrite!20,5%!
VGM!82!fL!
TCMH!26pg/cellule!
CCMH!33g/dL!
Plaquettes!179!G/L!
Interprétez!ces!résultats.!
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447
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DOSSIER n°2
QUESTION n°: 3
L’aspect!du!fond!d’œil!est!le!suivant!:!
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#!
Comment!l’interprétez7vous!?!
QUESTION n°: 4
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L’examen!radiologique!suivant!a!été!réalisé!:!
#!
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De!quel!examen!s’agit7il!?!Quelle!est!votre!interprétation!?!
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448
DOSSIER n°2
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!
QUESTION n°: 5
!
Quel!est!le!diagnostic!étiologique!le!plus!probable!pour!l’ensemble!du!tableau!clinique!?!
Citez!les!quatre!éléments!cliniques!(en!dehors!des!données!du!fond!d’œil)!en!faveur!de!cette!hypothèse.!
Citez!les!trois!facteurs!prédisposant!à!cette!situation.!
!
!
!
QUESTION n°: 6
!
En!dehors!d’une!éventuelle!IRM!cérébrale,!quels!sont!les!quatre!examens!complémentaires!que!vous!demandez!pour!
compléter!vos!explorations!diagnostiques!?!
!
!
!
QUESTION n°: 7
!
L’enfant!est!hospitalisé.!Quelle!démarche!importante!devez7vous!faire!?!
!
!
!
QUESTION n°: 8
!
Cet!enfant!n’ayant!eu!aucun!vaccin,!quel!programme!vaccinal!proposez7vous!compte!tenu!de!son!âge!jusqu’à!la!fin!de!sa!
première!année!de!vie!?!
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449

DOSSIER n°3
ENONCE
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Un$jeune$homme$de$17$ans,$arrivé$d’Afrique$il$y$a$5$ans,$consulte$pour$l’apparition$progressive$d’une$
tuméfaction$jugale$droite$très$douloureuse$évoluant$depuis$48h.$Il$se$plaint$de$douleurs$
mandibulaires$insomniantes$irradiant$à$l’oreille$droite$depuis$4$jours,$résistant$aux$antalgiques$de$
palier$1.$Il$prend$des$antiVinflammatoires$non$stéroïdiens$depuis$2$jours.$Sa$température$est$de$38°C$
accompagnée$d’une$asthénie$et$de$difficultés$pour$s’alimenter.$La$tension$artérielle$est$à$
125/65mmHg.$
$
L’examen$buccal$est$très$difficile.$On$retrouve$une$voussure$inflammatoire$gingivale$vestibulaire$en$
arrière$de$la$deuxième$molaire$inférieure$droite.$Le$patient$présente$par$ailleurs$une$denture$
parfaite$sans$aucune$carie$;$Il$va$régulièrement$consulter$son$dentiste$et$n’a$subi$aucune$extraction.$
Des$angines$répétées,$compliquées$de$manifestations$articulaires,$sont$ses$seuls$antécédents.$Ces$
angines$avaient$été$traitées$par$pénicilline$mais$ce$traitement$avait$été$interrompu$du$fait$d’une$
allergie$à$cet$antibiotique$(œdème$de$Quincke).$
!
QUESTION n°: 1
!
Quel!diagnostic!évoquez7vous!?!Justifiez!votre!réponse.!Pourquoi!l’examen!endobuccal!du!patient!à!ce!stade!d’évolution!
est7il!difficile!?!
!
!
!
QUESTION n°: 2
!
A!votre!avis,!quel!élément!a!pu!aggraver!l’infection!?!!
!
!
QUESTION n°: 3
!
Quel!examen!complémentaire!à!visée!diagnostique!demandez7vous!?!
!
!
!
QUESTION n°: 4
!
Quelle!antibiothérapie!faut7il!entreprendre!?!Justifiez!votre!réponse.!
450

DOSSIER n°3
QUESTION n°: 5
Le!patient!a!été!hospitalisé!et!il!est!sorti!au!bout!de!3!jours.!Grâce!au!traitement!entrepris,!l’évolution!immédiate!a!été!très!
rapidement!favorable.!
Quatre!semaines!plus!tard,!le!patient!revient!en!consultation!pour!un!été!subfébrile!et!une!altération!de!l’état!général!
évoluant!depuis!deux!semaines.!Il!a!des!frissons,!des!sueurs!et!une!pâleur.!Sa!fréquence!cardiaque!est!à!100/min.!La!tension!
artérielle!est!à!150/60mmHg.!Les!examens!buccal!et!cervical!sont!normaux.!
Quelle!complication!suspectez7vous!et!quel!signe!clinique!essentiel!recherchez7vous!?!Argumentez.!
!
QUESTION n°: 6
!
Quels!sont!les!deux!examens!para7cliniques!à!réaliser!sans!délai!?!
!
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QUESTION n°: 7
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Quel!traitement!antibiotique!prescrivez7vous!?!
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NATIONALES
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2012
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ÉNONCÉS
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DOSSIER n°4 !
ENONCE
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Une$enfant$de$22$mois$est$amenée$aux$urgences$pour$toux$et$fièvre$évoluant$depuis$48$heures.$Deux$
vomissements$sont$survenus$dans$les$dernières$24$heures.$Elle$a$été$mise$sous$amoxicilline$+$acide$
clavulanique$pour$une$suspicion$d’otite$et$a$déjà$reçu$deux$prises$médicamenteuses$lorsqu’elle$
arrive$aux$urgences.$Le$carnet$de$santé$montre$un$suivi$médical$régulier$;$il$n’y$a$pas$d’antécédent$
notable$en$dehors$d’une$bronchiolite$à$l’âge$de$7$mois.$Les$vaccinations$sont$à$jour,$incluant$
l’hépatite$B$et$le$vaccin$conjugué$heptavalent$antiVpneumococcique.$Elle$est$gardée$par$une$
nourrice.$
L’examen$montre$:$un$poids$de$15,2kg$;$une$témpérature$de$37°C$;$une$fréquence$cardiaque$de$
149/min$;$une$tension$artérielle$de$113/56$mmHg$;$une$fréquence$respiratoire$de$65/min$;$une$SaO2$
à$95%$en$air$ambiant.$L’ascultation$cardiaque$est$normale$;$l’auscultation$pulmonaire$montre$une$
diminution$du$murmure$vésiculaire$de$l’hémithorax$droit,$sans$crépitant$ni$sibilant.$Il$existe$un$tirage$
intercostal$et$un$balancement$thoracoVabdomiinal.$Le$reste$de$l’examen$clinique$est$sans$
particularité.$
Les!résultats!des!examens!biologiques!sont!les!suivants!:!
7!Hémogramme!:!
o Leucocytes!:!10,2!G/L!dont!
! 31%!de!neutrophiles,!
! 42%!de!lymphocytes,!
! 14%!de!monocytes!et!
! 13%!d’éosinophiles!;!
o Globules!Rouges!:!5,23!T/L!
o Hémoglobine!:!12,6!g/dL!
o Plaquettes!:!298!G/L!;!
!
7 CRP!:!30!mg/L!
7 L’ionogramme!sanguin!est!sans!particularité!et!la!fonction!rénale!normale.!
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453
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DOSSIER n°4
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QUESTION n°: 1
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Une!radiographie!de!thorax!est!réalisée.!Décrivez!les!anomalies!visibles!sur!ce!cliché.!
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QUESTION n°: 2
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Le!diagnostic!de!pneumopathie!infectieuse!est!évoqué.!
Que!pensez7vous!de!cette!hypothèse!?!Donnez!les!arguments!pour!et!les!arguments!contre.!
!
QUESTION n°: 3
!
Si!le!diagnostic!de!pneumopathie!infectieuse!est!retenu,!quelle!prise!en!charge!proposez7vous!?!Argumentez.!
!
QUESTION n°: 4
!
Le!diagnostic!de!pneumopathie!infectieuse!est7il!compatible!avec!la!prévention!vaccinale!dont!a!bénéficié!cet!enfant!?!
Argumentez.!
!
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DOSSIER n°4
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QUESTION n°: 5
!
Un!scanner!thoracique!va!finalement!être!réalisé!le!lendemain.!Il!montre!une!masse!dense,!occupant!les!2/3!postéro7
inférieurs!de!l’hémithorax!droit,!avec!calcifications,!et!s’étendant!dans!les!trous!de!conjugaison!T87T9!et!T97T10!droits!avec!
envahissement!du!canal!rachidien!et!refoulement!du!cordon!médullaire.!
Quel!diagnostic!devez7vous!évoquer!?!
Quel!marqueur!biologique!vous!permettrait!de!conforter!votre!diagnostic!?!
QUESTION n°: 6
!
Devant!ce!tableau,!quelle!complication!à!court!terme!redoutez7vous!?!
!
QUESTION n°: 7
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Comment!informez7vous!les!parents!du!diagnostic!probable!?!
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454

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DOSSIER n°5 !
ENONCE
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Vous$êtes$appelé(e)$au$domicile$d’un$adolescent$de$17$ans$le$15$mars$à$9$heures$par$sa$mère$en$
raison$de$céphalées$rebelles$au$paracétamol.$Le$patient$a$comme$seul$antécédent$notable$une$
amygdalectomie$ancienne.$Il$pèse$60kg.$Sa$mère$vous$rapporte$que$le$12$mars,$il$a$participé$à$une$
fête$entre$amis$à$son$domicile$et$que$le$14$mars,$il$a$quitté$son$lieu$de$travail$(apprenti$chauffagiste)$
en$raison$de$douleurs$abdominales,$d’une$sensation$de$fièvre,$d’une$asthénie$intense$et$de$myalgies$
importantes.$
Le$patient$est$somnolent,$geint$et$se$plaint$de$céphalées$rebelles$sans$photophobies.$Il$a$vomi.$La$
température$tympanique$est$à$40°C,$la$tension$artérielle$est$à$80/50mmHg.$La$fréquence$respiratoire$
est$à$22$cycles/mn.$L’auscultation$cardioVpulmonaire$est$normale.$L’examen$cutané$révèle$des$
lésions,$d’extension$rapide$d’après$sa$mère$(constatée$entre$l’appel$téléphonique$et$votre$arrivée$
(voir$photo$ciVdessous).La$nuque$est$souple.$Le$reste$de$l’examen$clinique$est$sans$particularité.$
! !
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! %!
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QUESTION n°: 1
!
Quel!diagnostic!évoquez7vous!?!Quelle!prise!en!charge!effectuez7vous!au!domicile!du!patient!?!
!
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!
QUESTION n°: 2
!
Vous!décidez!d’hospitaliser!le!patient.!A!l’admission!le!15!mars!à!11!heures,!on!note!un!score!de!Glasgow!à!13!et!une!tension!
artérielle!à!70/50!mmHg.!Le!sondage!vésical!ramène!30!mL!d’urines.!Après!un!remplissage!vasculaire!de!500!mL!de!
macromolécules,!la!tension!artérielle!reste!à!75/55!mmHg!et!la!fréquence!cardiaque!à!130/minute.!
Quel!syndrome!clinique!présente!le!patient!?!Justifiez!votre!réponse.!
Quels!sont!les!quatre!examens!omplémentaires!à!visée!bactériologique!à!réaliser!en!priorité!?!
!
!
!
455

DOSSIER n°5
!
!
!
QUESTION n°: 3
!
Les!examens!biologiques!réalisés!à!l’admission!montrent!:!créatininémie!à!250µmol/L,!lactatémie!à!5,8!mmol/L!(normale!<!
2,5!mmol/L)!et!glycémie!à!5,8!mmoles/L.!L’ionogramme!sanguin!est!normal.!
La!ponction!lombaire!montre!un!LCR!clair!avec!75!éléments/mm3!(85%!neutrophiles),!une!glycorachie!à!0,17!g/L,!une!
protéinorachie!à!0,24g/L.!Il!n’y!a!pas!de!germe!à!l’examen!direct!du!LCR.!
Interprétez!les!résultats!biologiques!sanguins!et!du!LCR.!
QUESTION n°: 4
!
Le!patient!est!placé!sous!ventilation!mécanique!en!raison!de!l’aggravation!de!l’état!de!conscience!et!d’une!désaturation!
artérielle!en!oxygène.!Les!gaz!du!sang!réalisés!sous!respirateur!en!oxygène!pur!(fraction!inspirée!en!oxygène!:!100%)!
montrent!:!pH!à!7,34!;!PaO2!à!60mmHg!;!PaCO2!à!35mmHg!!bicarbonates!à!18mmol/L!;!SaO2!à!90%.!Une!radiographie!
thoracique!est!réalisée!sous!respirateur!(photo!ci7dessous).!
a)!Interprétez!la!gazométrie.!
b)!Quel!est!le!syndrome!respiratoire!présenté!par!ce!patient!?!Justifiez!votre!réponse.!
!
! %!
QUESTION n°: 5
!
Le!diagnostic!clinique!initial!est!confirmé!à!la!48ème!heure!par!le!laboratoire!de!bactériologie.!Quelles!mesures!de!Santé!
Publique!devront!être!prises!?!

456

DOSSIER n°6
ENONCE
!
!
!
Un$homme$de$70$ans$consulte$pour$des$oedèmes$des$membres$inférieurs.$Ces$oedèmes$existent$
depuis$3$mois$et$du$furosémide$(Lasilix°)$40mg$x$1/jour$par$voie$orale$a$été$introduit$depuis$deux$
mois.$
Il$signale$les$antécédents$suivants$:$diabète$de$type$II$depuis$une$dizaine$d’années,$tabagisme$(2$
paquets$par$jour$pendant$30$ans)$sevré$depuis$plusieurs$années,$hypertension$artérielle,$BPCO$
sévère,$arthrose$du$genou$et$artériopathie$des$membres$inférieurs$avec$claudication$intermittente$à$
500$mètres.$Il$se$lève$3$fois$par$nuit$pour$uriner.$Il$est$apyrétique.$
A$l’examen$:$
! Poids!=!85kg,!
! Taille!=!1,72m,!tension!artérielle!=!150/90mmHg,!
! Oedèmes!bimalléolaires!de!volume!modéré,!
! Varices!des!membres!inférieurs,!
Des!râles!sibilants!bilatéraux!à!l’auscultation!pulmonaire!et!des!ronchus!à!la!base!pulmonaire!droite,!
! Turgescence!des!jugulaires,! !
Abolition!des!pouls!distaux!aux!membres!inférieurs.!
Biologie$sanguine$:$
$ Glycémie!=!7,3!mmol/L,!
! Hémoglobine!glyquée!=!8,3%!
! Na+!=!136mmol/L,!
K+!=!3,7!mmol/L,!
Réserve!alcaline!=!27mmol/L,!
Calcémie!=!2,3!mmol/L,!
Protidémie!=!65!g/L,!
Albuminémie!=!36!g/L,!
TP!=!90%,!
Créatininémie!=!150µmol/L,!
Uricémie!=!590!µmol/l,!
Globules!blancs!=!4,5!G/L,!
Plaquettes!=!180!G/L.!
Bandelette$urinaire$:$
$ Glyosurie!=!0,!
! Protéinurie!=!+.!
Traitement$en$cours$:$amlodipine$10mg$(Amlor°)$1/jour,$metformine$850mg$(Glucophage°)$:$2$
comprimés/jour,$salbutamol$(Ventoline°)$:$3$fois$2$bouffées$par$jour,$Serenoa$repens$(Permixon°)$:$2$
comprimés/jour,$en$plus$du$furosémide.$
$
$
$
457
!

DOSSIER n°6
QUESTION n°: 1
!
Identifiez!les!3!principales!causes!d’oedèmes!des!membres!inférieurs!de!ce!patient.!
!
!
QUESTION n°: 2
!
Quelles!sont!les!deux!princpales!maladies!justifiant!la!prescription!d’un!diurétique!chez!ce!patient!?!
!
!
QUESTION n°: 3
!
Citez,!chez!ce!patient,!deux!justifications!au!choix!du!furosémide!plutôt!que!d’un!diurétique!thiazidique!?!Quelles!sont!les!
anomalies!du!bilan!biologique!qui!peuvent!être!favorisées!par!le!traitement!par!furosémide!?!
!
QUESTION n°: 4
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#!
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Quelle!anomalie!voit7on!sur!l’ECG!?!Est7elle!en!rapport!avec!le!traitement!par!furosémide!?!
QUESTION n°: 5
Critiquez!le!traitement!antidiabétique!actuel!?!Faut7il!le!modifier!?!Si!oui,!comment!?!
QUESTION n°: 6
!
L’amlodipine!est!remplacée!par!de!l’énalapril!20mg!(Rénitec°)!1!comprimé/jour.!Donnez!trois!raisons!à!cette!substitution.!
!
!
458

! DOSSIER n°6
!
!
QUESTION n°: 7
!
Trois!mois!plus!tard,!vous!revoyez!ce!patient.!Il!est!hospitalisé!pour!fièvre!à!39°5C,!majoration!de!la!toux!et!expectoration!
sale!depuis!3!jours.!L’auscultation!trouve!des!râles!bronchiques!bilatéraux!sans!sibilants.!Sa!tension!artérielle!est!à!
115/70mmHg.!En!dehors!du!traitement!antidiabétique,!son!traitement!associe!alors!:!
! Enalapril!20mg,!1!comprimé/jour,!
! Furosémide!40mg,!1!comprimé/jour,!
! Salbutamol!3!fois!2!bouffées!par!jour,!
! Et!un!AINS!prescrit!en!raison!d’une!poussée!de!gonarthrose.!
!
Ionogramme!sanguin!:!
! K+!=!4,0!mmol/L,!
! Na+!=!142!mmol/L,!
! Protidémie!=!75!g/L,!
! Calcémie!=!2,4!mmol/L,!
! Créatinine!=!230µmol/L.!
!
Quelles!sont!les!causes!les!plus!probables!d’augmentation!de!la!créatininémie!chez!ce!patient!?!Quelles!mesures!prenez7vous!
vis7à7vis!de!ces!causes!?!
!
QUESTION n°: 8
!
Citez,!dans!l’histoire!du!patient,!trois!raisons!incitant!à!prescrire!un!antibiotique.!
!
!
!
QUESTION n°: 9
!
La!radiographie!du!thorax!ne!montre!pas!d’image!en!foyer.!
Quels!sont!les!antibiotiques!possibles!chez!ce!patient!?
!
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459
!
!
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NATIONALES
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2012
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ÉNONCÉS
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www.projetbecool.fr
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460
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DOSSIER n°7 !
ENONCE
!
!
Un$homme$de$60$ans$consulte$pour$une$lésion$du$vertex,$ulcéro$bourgeonnante$et$croûteuse,$
indolore,$de$1$cm$de$diamètre$et$présente$depuis$3$mois.$
Cette$lésion$est$entourée$de$taches$brunâtres$et$hyperkératosiques,$mal$limitées,$rugueuses$au$
toucher.$Des$taches$identiques$sont$présentes$depuis$plusieurs$années$sur$le$dos$des$mains,$le$bord$
libre$des$oreilles$et$la$pointe$du$nez.$
Ce$patient,$à$peau$claire$et$yeux$bleus,$ancien$maçon,$présente$une$calvitie$étendue$depuis$plus$de$25$
ans.$Il$a$comme$principal$antécédent$une$transplantation$rénale$10$auparavant$dans$les$suites$d’une$
néphropathie$interstitielle$chronique.$
Son$traitement$habituel$comporte$:$azathioprine$100mg/j,$ciclosporine$300mg/j$et$prednisone$5mg/j.$
!
QUESTION n°: 1
Quel!diagnostic!évoquez7vous!devant!la!lésion!du!vertex!?!Justifiez!votre!réponse.!
QUESTION n°: 2
Quel!diagnostic!évoquez7vous!devant!les!autres!lésions!cutanées!?!Justifiez!votre!réponse.!
!
QUESTION n°: 3
!
Quels!sont!les!deux!objectifs!de!l’examen!clinique!?!
QUESTION n°: 4
Comment!confirmez7vous!le!diagnostic!?!
QUESTION n°: 5
!
Quels!sont!les!trois!risques!évolutifs!de!la!lésion!du!vertex,!particulièrement!chez!ce!patient,!et!pourquoi!?!
QUESTION n°: 6
!
L’examen!clinique!étant!normal!en!dehors!des!lésions!cutanées,!quelle!procédure!va!être!mise!en!œuvre!pour!la!prise!en!
charge!de!la!principale!lésion!?!Quelles!en!seront,!d’après!vous,!les!deu!décisions!incontournables!?!
!
!
!
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461
!
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DOSSIER n°7
!
!
!
QUESTION n°: 7
!
Une!fois!le!traitement!de!la!lésion!du!vertex!réalisé,!le!pronostic!a!été!jugé!favorable.!Quel!traitement!(une!seule!
proposition)!proposez7vous!devant!les!taches!brunâtres!hyperkératosiques!?!
QUESTION n°: 8
!
Quel!est!le!risque!évolutif!de!ces!dernières!lésions!?!
!
QUESTION n°: 9
!
Quelles!recommendations!donnez7vous!à!ce!patient!?!
!
QUESTION n°: 10
Chez!ce!patient!pensez!vous!qu’il!faille!supprimer!le!traitement!immunosuppresseur!?!
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DOSSIER n°8 !
ENONCE
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Une$femme$de$58$ans$est$adressée$aux$urgences$pour$syndrome$abdominal$aigu.$Elle$n’a$jamais$
consommé$d’alcool,$ni$de$tabac.$Elle$mesure$1m68$pour$85kg.$Elle$a$présenté$brutalement$une$
douleur$épigastrique,$très$violente,$irradiant$en$arrière,$sans$épisode$de$rémission.$La$douleur$a$
débuté$il$y$a$6$heures$et$elle$n’a$pas$été$calmée$par$des$antalgiques$mineurs.$La$patiente$décrit$
plusieurs$épisodes$de$vomissements.$A$l’examen,$la$température$est$de$37,8°,$la$tension$artérielle$est$
à$100/70mmHg$et$la$fréquence$cardiaque$est$à$120/mn.$Il$y$a$une$légère$distension$abdominale,$une$
défense$épigastrique$et$pas$de$disparition$de$la$matière$préVhépatique.$Le$toucher$rectal$est$normal$
et$les$orifices$herniaires$sont$libres.$Le$cliché$d’abdomen$sans$préparation,$debout,$centré$sur$les$
coupoles,$ne$montre$pas$de$pneumopéritoine$et$montre$une$distension$aérique$du$colon$transverse.$
!
Le$bilan$biologique$montre$:$
7 Globules!blancs!:!18,5!G/L!
o Polynucléaires!neutrophiles!:!80%!
7 CRP!25!mg/L!
7 Glycémie!9,5mmol/L,!
7 Créatinine!87µmol/L!
7 ASAT!6,5!N,!ALAT!7!N,!
7 Bilirubine!totale!2,5!N,!
7 Gamma!GT!7!N,!
7 Lipase!23!N,!
7 Troponine!normale,!
7 LDH!à!3!N.!
!
N!signifie!normal.!
!
QUESTION n°: 1
!
Quel!est!le!diagnostic!à!évoquer!?!Argumentez!votre!réponse.!
!
QUESTION n°: 2
!
Quelle!est!l’étiologie!la!plus!probable!et!sur!quels!arguments!?!
!
QUESTION n°: 3
!
Quarante!huit!heures!après!son!admission,!après!la!mise!en!place!d’une!voie!veineuse!de!bon!calibre,!l’instauration!d’une!
rééquilibration!hydro7électrolytique!et!d’un!traitement!antalgique!puissant,!on!note!une!persistance!des!douleurs.!
Peut7on!estimer!la!gravité!de!cette!maladie!?!
!
www.projetbecool.fr.nf - P08 - page ½
463
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!
!
DOSSIER n°8
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QUESTION n°: 4
!
Soixante!douze!heures!après!son!admission!à!l’hôpital,!on!note!l’apparition!d’une!fièvre!à!39,5°C!avec!frissons,!l’installation!
d’un!ictère!cutanéo7muqueux!franc!et!deux!épisodes!de!chute!tensionnelle!à!l’occasion!de!frissons.!
Le!bilan!biologique!réalisé!en!urgence!révèle!une!bilirubine!totale!à!µmol/L!avec!une!conjuguée!à!80µmol/L,!la!gamma!GT!à!
12!UI,!des!phosphatases!alcalines!à!600!UI!et!des!transaminases!à!4!fois!la!normale.!
Quelle!complication!suspectez7vous!et!que!recherchez7vous!à!l’imagerie!pour!le!confirmer!?!
QUESTION n°: 5
!
Quelles!sont!les!2!traitement!à!visée!étiologique!à!mettre!en!œuvre!en!urgence!?!
QUESTION n°: 6
Après!ce!traitement,!on!note!une!amélioration!progresive.!Trois!semaines!après!son!admission,!l!patiente!a!une!pesanteur!
épigastrique.!
L’imagerie!ci7dessous!est!effectuée!:!
1. Quel!est!cet!examen!?!
2. Quelle!anomalie!en!rapport!avec!la!pathologie!actuelle!de!la!patiente!est!présente!?!
3. Précisez!sa!position!anatomique.!
4. Quelle!autre!imagerie!aurait!pu!permettre!de!visualiser!cette!anomalie!?!
QUESTION n°: 7
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A!2!mois,!la!patiente!est!asymptomatique.!L’image!visible!a!diminué!de!taille.!Que!proposez7vous!à!la!patiente!?!
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464
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DOSSIER n°9 !
ENONCE
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Un$homme$âgé$de$71$ans,$84kg,$1m75,$a$présenté$un$infarctus$cérébral$sans$séquelle$clinique$à$l’âge$
de$65$ans,$date$à$laquelle$il$a$arrêté$de$fumer.$
Il$habite$depuis$sa$retraite$en$zone$rurale.$Il$souffre$d’une$hypertension$artérielle,$traitée$par$
Biprétérax°$1/j$(périndopril$10mg$+$indapamide$2,5mg).$Il$prend$par$ailleurs$Asasantine°$2/j$(aspirine$
25mg$+$dypiridamole$LP$200$mg).$Sa$tension$artérielle$habituelle$est$de$130/80$mmHg$au$cabinet$de$
son$médecin.$Son$dernier$bilan$biologique$réalisé$15$jours$plus$tôt$montre$:$
7 cholestérol$total$:$1,70$g/L$(4,39$mmol/L)$
7 HDL$cholestérol$:$0,35$g/L$(0,9$mmol/L)$
7 LDLVcholestérol$:$1,25$g/L$(3,23$mmol/L)$
7 Triglycérides$:$1,45$g/L$(1,66$mmol/L)$
7 Créatinine$:$13mg/L$(115$µmol/L).$
Ce$soir$en$regardant$la$télévision,$il$ressent$depuis$45$minutes$une$brûlure$rétrosternale,$avec$une$
douleur$croissante$dans$la$«$mâchoire$»$supérieure$droite.$Il$a$des$sueurs$et$des$nausées.$
Il$téléphone$à$son$fils,$qui$lui$dit$d’aller$immédiatement$à$l’hôpital$le$plus$proche,$situé$à$15km.!
QUESTION n°: 1
Quel!diagnostic!évoquez7vous!?!Le!conseil!du!fils!vous!semble7t7il!pertinent!?!Argumentez!votre!réponse.!
!
QUESTION n°: 2
Le!patient!arrive!aux!urgences!avec!son!épouse!45!minutes!plus!tard.!La!douleur!persiste,!inchangée,!cotée!à!9/10!à!l’EVA.!La!
tension!artérielle!est!à!105/75!mmHg!et!l’électrocardiogramme!suivant!est!enregistré.!Décrire!l’ECG.!Quelle!est!votre!
conclusion!?!
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#www.projetbecool.fr.nf - P09 – page 1/2
465
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DOSSIER n°9
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QUESTION n°: 3
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Discutez!l’intérêt!du!dosage!de!la!troponine!en!urgence!chez!ce!patient!?!Argumentez!votre!réponse.!
!
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QUESTION n°: 4
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Après!traitement,!l’évolution!clinique!a!été!simple.!Le!patient!a!quitté!l’hôpital!avec!l’ordonnance!suivante!:!aspirine!75mg/j!
(Kardegic°),!clopidogrel!(Plavix°)!75mg!1/j,!ramipril!5mg!1/jour!(Triatec°),!aténolol!100mg!1/j!(Ténormine°),!pravastatine!
(Elisor°)!40!mg!1/j.!
Dites!à!quelle!classe!thérapeutique!appartient!chaque!médicament.!Quel!est!le!bénéfice!attendu!?!
!
QUESTION n°: 5
!
Une!surveillance!biologique!de!l’efficacité!du!traitement!doit7elle!être!effectuée!?!
Si!oui!que!vérifiez7vous!?!
QUESTION n°: 6
!
Un!mois!plus!tard!le!patient!souhaite!refaire!du!jardinage!comme!antérieurement.!Ses!amis!lui!conseillent!d’éviter!tout!
effort.!
Quelles!sont!vos!recommandations!?!
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QUESTION n°: 7
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Quartorze!mois!après!la!sortie!de!l’hôpital,!le!traitement!anti!agrégant!ne!comporte!plus!que!Kardégic°!75!mg/j!;!le!dentiste!
souhaite!réaliser!rapidement!une!avulsion!dentaire!et!vous!demande!d’effectuer!éventuellement!des!adaptations!
thérapeutiques.!Que!conseillez7vous!?!
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NATIONALES
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2012
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ÉNONCÉS
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www.projetbecool.fr
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! www.projetbecool.fr.nf LCA-2012
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COMPARAISON AMOXICILLINE ASSOCIEE A L’ACIDE CLAVULANIQUE VERSUS
APPENDICECTOMIE POUR LE TRAITEMENT DE L’APPENDICITE AIGUE NON
COMPLIQUEE : ETUDE OUVERTE CONTROLEE DE NON-INFERIORITE
!
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1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille
fournie. (Objectifs – Méthode – Résultats –
Conclusion)
$
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QUESTION n° 1 :
Pourquoi!avoir!choisi!de!réaliser!une!étude!de!non7infériorité!plutôt!que!de!supériorité!?!
QUESTION n° 2 :!
Etait7il!éthique!de!réaliser!une!telle!étude!?!Argumentez.!
!
QUESTION n° 3 :!
Pour!quelles!raisons!sont!exclus!les!patients!qui!ont!reçu!des!antibiotiques!dans!les!5!jours!précédents!et!ceux!incapables!de!
comprendre!l’information!sur!le!protocole!?!
!
QUESTION n° 4 :
Quelle!est!la!faiblesse!méthodologique!principale!de!cette!étude!et!pourquoi!n’était7elle!pas!évitable!?!
!
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QUESTION n° 5 :
Discutez!le!choix!du!critère!de!jugement!principal!?!
!
QUESTION n° 6 :
Les!auteurs!concluent!que!:!«!l’incidence!à!30!jours!d’une!péritonite!après!ntervention,!qui!était!le!critère!de!jugement!
principal,!était!significativement!plus!élevée!dans!le!groupe!traitement!antiobiotique!».!Ce!résultat!vous!paraît7il!robuste!?!
Argumentez.!
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QUESTION n° 7 :
La!limitation!que!signalent!les!auteurs!concernant!le!choix!du!traitement!médical!vous!paraît7elle!pertinente!?!
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468
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Comparaison amoxicilline associée à l’acide clavulanique versus appendicectomie pour le traitement
de l’appendicite aiguë non compliquée : étude ouverte randomisée contrôlée de non-infériorité
!
!
Introduction comprendre l’information concernant le protocole ou
L’appendicite aiguë (AA) reste la première cause à signer le formulaire de consentement.
d’intervention chirurgicale chez les patients Les patients éligibles pour inclusion ont été informés
hospitalisés pour douleur abdominale aiguë. Dans du protocole et invités à participer. Après obtention
environ 20 % des cas, l’AA se complique, du consentement éclairé, un scanner a été réalisé. Le
aboutissant à une péritonite localisée ou généralisée. diagnostic d’AA non compliquée était affirmé par cet
Néanmoins, la plupart des cas ne sont pas examen.
compliqués. Bien que l’appendicectomie en urgence Le diagnostic final d’AA non compliquée nécessitait
reste le traitement de référence pour l’AA non la visualisation nette de l’appendice avec un
compliquée, plusieurs études dont quatre essais appendice de diamètre supérieur à 6 mm et une
randomisés ont suggéré qu’un traitement antibiotique absence d’opacification de l’appendice après
puisse guérir une AA ou puisse constituer le administration de produit de contraste par voie basse.
traitement de première intention. Les limites Il devait y avoir également l’absence de tout signe
méthodologiques des études antérieures ont restreint d’AA compliquée de péritonite : clarté gazeuse extra
la pertinence de leurs résultats de sorte que la digestive, collection péri-appendiculaire, ou
stratégie actuelle de traitement de l’AA n’a pas été épanchement intra-péritonéal disséminé.
modifiée. Bien que l’appendicectomie en urgence soit Tirage au sort
bien tolérée par la plupart des patients, elle est Le traitement des patients suspects d’AA non
néanmoins associée à un risque de complications compliquée (appendicectomie ou traitement médical
post-opératoires chez 2 à 23 % des patients. De plus, par AC) a été attribué par tirage au sort informatisé,
le taux de réadmission à 10 ans pour occlusion stratifié sur le centre.
intestinale directement liée à des brides post- Procédures
opératoires, est de 3 %. Eviter l’appendicectomie Dans les deux groupes de traitement, les patients
d’urgence en cas d’appendicite non compliquée étaient évalués deux fois par jour en hospitalisation.
pourrait donc améliorer le rapport bénéfice / risque Ils sortaient de l’hôpital après disparition de la
du traitement de l’AA. Nous avons comparé les douleur, de la fièvre et de tout symptôme digestif.
résultats du traitement associant amoxicilline + acide Dans le groupe chirurgie, l’appendicectomie était
clavulanique (AC : Augmentin®) à ceux de pratiquée selon la technique usuelle du chirurgien
l’appendicectomie en urgence chez un groupe de (incision de Mc Burney ou laparoscopie). Les
patients présentant une AA non compliquée sur les patients recevaient une injection de deux grammes
données du scanner. d’AC à l’induction anesthésique et n’en recevaient
! plus après, à moins qu’un diagnostic d’AA
Méthodes compliquée n’ait été porté lors de l’intervention,
Patients auquel cas ils recevaient des antibiotiques en post
Nous avons conduit une étude randomisée, contrôlée, opératoire.
ouverte de non-infériorité. L’étude a été conduite Les patients du groupe traitement antibiotique
dans six services et a reçu l’approbation du comité recevaient de l’AC (3 à 4 grammes par jour selon le
d’éthique. Tous les patients ont donné leur poids) administré par voie veineuse chez ceux qui
consentement éclairé par écrit. présentaient nausées ou vomissements et par voie
Tous les adultes, se présentant aux urgences pour orale chez les autres. Le choix de cette association
suspicion d’AA, ont été évalués pour inclusion antibiotique était justifié par son efficacité dans le
potentielle dans l’étude. Les patients étaient exclus en traitement ambulatoire de la sigmoïdite non
cas de présence d’un des critères suivants : âge < 18 compliquée. Si les symptômes et la défense
ans, traitement antibiotique dans les 5 jours abdominale ne disparaissaient pas dans les 48 heures
précédents, allergie aux bêta-lactamines, intolérance une appendicectomie était pratiquée immédiatement.
connue à l’AC (nausées, vomissements), traitement Si la douleur et la fièvre s’amendaient rapidement, les
en cours par corticostéroïdes ou anti-coagulants, patients sortaient de l’hôpital et continuaient le même
antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin, antibiotique à la même dose, à domicile, pendant 8
grossesse en cours, espérance de vie de moins d’un jours, date à laquelle ils étaient revus à l’hôpital. La
an, allergie aux produits de contraste iodés, créatinine persistance de douleur ou de fièvre conduisait à un
plasmatique ! 200 "mol/L ou incapacité à nouveau scanner et éventuellement à une
469
!
appendicectomie. En l’absence de ces symptômes, De plus, les facteurs pronostiques de complication de
une élévation persistante des leucocytes sanguins ou l’appendicite ont été étudiés chez les patients qui ont
une augmentation du taux de CRP conduisaient à eu une appendicectomie. Pour le groupe traitement
l’extension du traitement antibiotique pendant huit antibiotique, les facteurs prédictifs d’absence
jours supplémentaires. La persistance de ces d’amélioration ou de récidive de l’appendicite ont été
anomalies biologiques au 15ème jour conduisait à également étudiés. Des modèles de régression
pratiquer l’appendicectomie sans refaire de scanner. logistique univariés ont été utilisés pour mesurer
Tous les patients étaient revus en consultation à J15, l’association entre ces évènements et les
J30, J90, J180 et J360. caractéristiques initiales des patients.
L’examen histologique de l’appendice était effectué Rôle du promoteur
après chaque appendicectomie permettant le Le promoteur de l’étude n’a pas joué de rôle dans le
diagnostic définitif d’AA. Le critère de jugement choix du schéma de l’étude, le recueil des données,
principal dichotomique était la survenue d’une l’analyse des données, l’interprétation des résultats et
péritonite dans les trente jours suivants l’inclusion. l’écriture du rapport. Les auteurs avaient accès à
Dans le groupe traitement antibiotique, ce diagnostic l’ensemble des données de l’étude et avaient la
était fait soit au cours de l’appendicectomie responsabilité finale de la soumission pour
lorsqu’une appendicite compliquée était publication.
diagnostiquée, soit par le scanner post-opératoire. !
Dans le groupe chirurgie, le diagnostic de péritonite Résultats
post opératoire était fait par le scanner chez des Deux cent quarante trois patients âgés de 18 à 68 ans
patients présentant de la fièvre, une douleur ont été inclus dans l’étude entre le 11 mars 2004 et le
abdominale, une hyperleucocytose et un taux élevé 16 janvier 2007. Quatre ont refusé de participer à
de CRP. l’étude précocement après la randomisation. La
Les critères de jugement secondaires étaient le population en intention de traiter comportait donc
nombre de jours post-opératoires avec une douleur 239 patients. Le tableau I montre les caractéristiques
évaluée par échelle visuelle analogique (EVA) initiales de ces patients.
d’intensité supérieure ou égale à 4 sur une échelle de Le tableau II montre l’incidence des critères
10, la durée d’hospitalisation et d’arrêt de travail, primaires et l’incidence des appendicites compliquées
l’incidence à un an de complications autres que la dans les 30 jours après le début du traitement dans la
péritonite (abcès de paroi, hernie du site opératoire, population en intention de traiter. La péritonite dans
occlusion sur bride), récidive de l’appendicite après les 30 jours suivant l’intervention était
le traitement antibiotique (appendicectomie réalisée significativement plus fréquente dans le groupe
entre trente jours et un an de suivi, avec diagnostic traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie.
confirmé). Vingt-quatre (10%) des 239 patients n’ont pas été
Analyse statistique suivis pendant la durée prévue d’un an. Onze ont été
Cette étude était basée sur l’hypothèse que le exclus après relecture du scanner. Les 204 patients
traitement antibiotique ne serait pas inférieur à restants ont constitué la population per protocole. Les
l’appendicectomie en terme de critère de jugement critères de jugement principaux étaient manquants
primaire, avec l’utilisation d’un seuil de non- pour 9 patients (4 dans le groupe traitement
infériorité défini a priori, la limite supérieure de antibiotique et 5 dans le groupe chirurgie).
l’intervalle de confiance à 95 % de la différence des Pour les critères secondaires, à savoir, la durée
taux ne devant pas excéder 10 %. médiane de douleur sévère, la durée d’hospitalisation
Nous avions calculé que le nombre de sujets et la durée d’arrêt de travail, il n’y avait pas de
nécessaires devait être de 200 patients. Cependant, différence significative entre les deux groupes
nous avons décidé d’inclure 250 patients pour tenir (tableau III). Les autres complications post
compte des perdus de vue possibles. opératoires comportaient l’abcès de paroi (2 sur 120
L’analyse des résultats a été faite à la fois en dans la groupe traitement antibiotique contre 1 sur
intention de traiter et en per protocole. 119 dans le groupe chirurgie), et l’occlusion
L’analyse principale de non-infériorité de cet essai intestinale (1 sur 120 dans le groupe traitement
comparait les taux de péritonite survenant dans les 30 antibiotique contre aucune dans le groupe chirurgie)
jours suivant le début du traitement dans les deux pendant le suivi d’un an. Aucune hernie du site
groupes d’étude. opératoire n’est survenue. Il n’a pas été mis en
La comparaison des durées était faite par le test de évidence de différence significative dans la fréquence
Wilcoxon. Tous les tests étaient bilatéraux et non des complications entre les deux groupes.
ajustés.
!
!
www.projetbecool.fr.nf - LCA-2012 - page 3!
470
!
Tableau I : Caractéristiques initiales des patients (m (sd) ou n (%)) !
! !
Groupe traitement
Groupe Chirurgie
antibiotique
(n = 119)
(n = 120)
Age (ans) 34 (12) 31 (9)
Sexe
Hommes 70 (59 %) 73 (61 %)
Femmes 49 (41 %) 47 (39 %)
2
Indice de masse corporelle (kg/m ) 24,1 (4,1) 23,0 (3,0)
Activité professionnelle ! !
Travail à temps partiel ou à temps plein 87 (73 %) 83 (69 %)
Symptômes cliniques à l’admission ! !
Douleurs de survenue brutale 59 (50 %) 57 (48 %)
Score de douleur EVA 6,4 (2,1) 6,3 (1,9)
Température > 37,5°C 32 (28 %) 38 (32 %)
Douleur à la décompression abdominale 72 (62 %) 56 (48 %)
Données biologiques
Leucocytes (G/L) 13,1 (3,4) 13,6 (3,6)
CRP élevée 78 (68 %) 76 (68 %)
Autres résultats du scanner
! Epaississement localisé de la paroi caecale 14 (13 %) 17 (15 %)
! Inflammation de la graisse péri-appendiculaire 47 (44 %) 49 (44 %)
! Stercolithes 22 (21 %) 19 (17 %)
!
Tableau II : Incidences de survenue du critère de jugement principal, des appendicites compliquées de
péritonite et des péritonites survenant dans les 30 jours après le début du traitement.
! Groupe Groupe !
Différence
! Chirurgie traitement
! !
! antibiotique
(IC 95 %)
! (n = 119) (n = 120)
Critère principal
Péritonite à 30 jours 2 (2 %) 9 (8 %) 5,8 (0,3 à 12,1)
Incidence des péritonites
Appendicite compliquée avec péritonite 21 (18 %) 9 (8 %) - 10,1 (-18,7 à -1,7)
diagnostiquée lors de la chirurgie
Péritonite post-opératoire 2 (2 %) 2 (2 %) 0 (- 4,4 à 4,4)
!
!
!
!
Discussion Le scanner multibarettes est considéré comme le
L’incidence à 30 jours d’une péritonite après meilleur examen pour diagnostiquer l’appendicite
intervention, qui était le critère d’évaluation aiguë du fait de sa sensibilité et sa spécificité élevées.
principal, était significativement plus élevée dans le De fait, dans notre étude, seulement 3% des patients
groupe traitement antibiotique que dans le groupe assignés au groupe chirurgie n’avaient finalement pas
chirurgie. Cette étude a montré que le traitement d’appendicite.
associant amoxicilline et acide clavulanique n’était Cette étude est limitée par la courte durée du suivi.
pas non inférieur à l’appendicectomie en urgence Une récidive d’appendicite aurait pu se produire
dans le traitement de l’appendicite aiguë non après plus d’un an. L’aveugle des patients et des
compliquée. médecins quant au traitement n’était pas possible et
Les précédentes études qui avaient montré que celui des investigateurs non plus.
l’appendicite aiguë pouvait être traitée avec succès Dans notre étude, deux tiers des patients du groupe
par antibiothérapie souffraient de diverses limites traitement antibiotique qui ont requis un traitement
méthodologiques. Par exemple, le diagnostic chirurgical dans les trente jours suivant la mise sous
d’appendicite aiguë non compliquée n’était pas étayé antibiotique avaient une appendicite compliquée. Ce
par un scanner systématique, alors que les auteurs résultat pourrait être interprété comme un échec des
affirmaient qu’ils avaient traité uniquement des antibiotiques dans la prévention des complications de
appendicites non compliquées. Nous avons tenté l’appendicite aiguë non opérée. Cependant, si tel était
d’éviter ce biais en réalisant systématiquement un le cas, le taux d’appendicite compliquée
scanner pour sélectionner les patients avec diagnostiquée lors de l’appendicectomie dans le
appendicite non compliquée, avant la randomisation. groupe traitement antibiotique aurait été supérieur à
471
!
!
celui observé dans le groupe chirurgie. En fait, !
l’appendicite compliquée était moins fréquente dans !
le groupe traitement antibiotique que dans le groupe Le Tableau IV décrit les caractéristiques de l’aspect
chirurgie (Tableau II). Une autre explication serait macroscopique des appendices chez patients
que des appendicites étaient déjà compliquées au appendicectomisés dans le groupe traitement
moment de la randomisation quoique non antibiotique. Dans le groupe traitement antibiotique,
diagnostiquées au scanner, et que certaines ont été 81 (68%) des 120 patients n’ont pas nécessité
traitées avec succès par les antibiotiques. d’appendicectomie, au cours du suivi d’un an. Les
! analyses de régression logistique ont montré que la
Tableau III : Durée de la douleur postopératoire, présence de stercolithes sur le scanner préopératoire
durée du séjour hospitalier et durée de était le seul facteur associé à un risque augmenté
l’invalidité. d’appendicite compliquée (Tableau V, p < 0,0001).
!
Groupe
Groupe Dans le groupe traitement antibiotique, la présence de
traitement
Chirurgie
antibiotique
p stercolithes était aussi le seul facteur associé à un
(n = 119)
(n = 120) échec du traitement antibiotique (6/13 versus 13/102,
!
Durée de la p = 0,007).
1,70 (1,07) 1,63 (1,35) 0,13
douleur *
Durée de Aucun effet indésirable n’a été attribué à la pratique
3,04 (1,50) 3,96 (4,87) 0,08
l’hospitalisation du scanner ou du traitement antibiotique.
Durée de La distinction entre appendicite compliquée ou non
10,45 (8,20) 9,82 (10,51) 0,25
l’invalidité
* = douleur supérieure à 4 à l’EVA demeure difficile même avec un scanner
! multibarettes. Dans notre étude comme dans d’autres,
Donc, l’infériorité du traitement antibiotique par la présence de stercolithes sur le scanner initial a
rapport à l’appendicectomie chez les patients avec prédit à la fois l’appendicite compliquée chez les
appendicite aiguë non compliquée pourrait être patients traités par appendicectomie et l’échec des
expliquée par la faible proportion de patients avec antibiotiques.
appendicite compliquée inclus par erreur et
randomisés.
!
Tableau IV : Aspects macroscopiques des appendices lors de l’appendicectomie effectuée chez 44 des
120 patients du groupe traitement antibiotique
! Dans les 30 jours Entre 30 jours et 1 an
! (n = 120) (n = 102)
Nombre de patients 14 30
(% ; IC 95 %) (12% ; 7,1 – 18,6) (29% ; 21,4 – 38,9)
Appendicite 13 26
(% ; 95 % Cl) (11% ; 6,4 – 17,7) (25% ; 18,0 – 34,7)
Compliquée d’une péritonite 9 3
Non compliquée 4 23
Pas d’appendicite 1 4
Aspect fibreux 1 4
!
Tableau V : Association entre facteurs de risque et appendicite compliquée avec péritonite dans le
groupe Chirurgie (m (ET) ou n (%))
Complications Pas de complication
d’appendicite d’appendicite
(n = 21) (n = 98)
Age (ans) 38 (13) 34 (12)
Sexe
Hommes 16 (76 %) 54 (55 %)
Femmes 5 (24 %) 44 (45 %)
Symptômes cliniques à l’admission
Douleurs de survenue brutale 11 (52 %) 48 (48 %)
Score de douleur à l’EVA 6,3 (1,7) 6,4 (2,2)
Température (> 37°C) 9 (43 %) 23 (24 %)
Douleur à la décompression abdominale 13 (62 %) 59 (61 %)
Données biologiques
Leucocytes (G/L) 13,9 (2,6) 13,0 (3,6)
CRP élevée 16 (80 %) 62 (66 %)
Autres résultats du scanner
Epaississement localisé de la paroi caecale 2 (12 %) 12 (13 %)
Inflammation de la graisse péri-appendiculaire 11 (65 %) 36 (40 %)
Stercolithes 9 (53 %) 13 (15 %)
Type scanner
Multibarettes 17 (81 %) 71 (72 %)

472
!
!
L’infériorité du traitement antibiotique par rapport à 12. Pelaez N, Pera M, Courtier R, et al. Applicability, safety and effi cacy of an
ambulatory treatment protocol in patients with uncomplicated acute
l’appendicectomie peut être également expliquée par
diverticulitis. Cir Esp 2006; 80: 369–72.
la résistance de l’infection à l’association 13. 13 Schug-Pass C, Geers P, Hugel O, Lippert H, Kockerling F. Prospective
amoxicilline + acide clavulanique. En effet la randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard
résistance d’Escherichia coli à cette association croît. therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis
Les céphalosporines de troisième génération 2010; 25: 751–59.
14. Fraser JD, Aguayo P, Leys CM, et al. A complete course of intravenous
pourraient être utilisées bien qu’elles ne soient pas
antibiotics vs a combination of intravenous and oral antibiotics for perforated
actuellement recommandées. appendicitis in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;
Près d’un quart des patients qui ont guéri après 45: 1198–202.
traitement antibiotique seul ont présenté une récidive 15. Lingreen R, Grider JS. Retrospective review of patient self-reported
d’appendicite. Cette incidence est supérieure aux improvement and post-procedure fi ndings for mild (minimally invasive
lumbar decompression). Pain Physician 2010; 13: 555–60.
14% rapportés dans les études précédentes. Cette
16. Aguilo J, Peiro S, Munoz C, et al. Adverse outcomes in the surgical
différence pourrait s’expliquer par le fort taux de treatment of acute appendicitis. Cir Esp 2005; 78: 312–17.
patients perdus de vue dans les études précédentes. 17. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Pritts T1A, Ko CY, Esposito TJ.
Nos résultats suggèrent que l’appendicectomie en Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for
urgence demeure le traitement de référence de acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. Surgery 2010; 148: 625–35.
18. Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG, Pocock SJ, Evans SJ. Reporting of
l’appendicite aiguë non compliquée.
noninferiority and equivalence randomized trials: an extension of the
! CONSORT statement. JAMA 2006; 295: 1152–60.
(Modifié à partir de Vons et al. Lancet 2011; 19. Altman DG, Gore SM, Gardner MJ, Pocock SJ. Statistical guidelines for
37:1573-9.) contributors to medical journals. In: Altman DG, Machin D, Bryant TN,
! Gardner MJ, eds. Statistics with Confi dence: Confi dence Intervals and
! Statistical Guidelines. 2nd edn. London: BMJ Books; 2000: 171–90.

20. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ. A prospective trial of
1. Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, Haley RW. Disconnect between
incidence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in
pathophysiology and management. Ann Surg 2007; 245: 886–92. the atypical patient. Am J Surg 2000; 179: 379–81.
2. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy 21. Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT evaluation of
versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82: 166–69. appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic fi
3. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic ndings. Am J Roentgenol 2005; 185: 406–17.
treatment in acute appendicitis: a prospective multicenter randomized
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10. Leung TT, Dixon E, Gill M, et al. Bowel obstruction following appendectomy:
what is the true incidence? Ann Surg 2009; 250: 51–53.
11. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr., Kende AI. Primary neoplasms of
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comparison. Radiology 2002; 224: 775–81.
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" www.projetbecool.fr.nf LCA-2012
!"
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" RESUME
"
De 1 à 7 " " " " " " "
De 8 à 14 " " " " " " "
De 15 à 21 " " " " " " "
De 22 à 28 " " " " " " "
De 29 à 35 " " " " " " "
De 36 à 42 " " " " " " "
De 43 à 49 " " " " " " "
De 50 à 56 " " " " " " "
De 57 à 63 " " " " " " "
De 64 à 70 " " " " " " "
De 71 à 77 " " " " " " "
De 78 à 84 " " " " " " "
De 85 à 91 " " " " " " "
De 92 à 98 " " " " " " "
De 99 à 105 " " " " " " "
De 106 à 112 " " " " " " "
De 113 à 119 " " " " " " "
De 120 à 126 " " " " " " "
"
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" -LCA-2012 - Grille de résumé 1/2
!"
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" www.projetbecool.fr.nf LCA-2012
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De 134 à 140 " " " " " " "
De 141 à 147 " " " " " " "
De 148 à 154 " " " " " " "
De 155 à 161 " " " " " " "
De 162 à 168 " " " " " " "
De 169 à 175 " " " " " " "
De 176 à 182 " " " " " " "
De 183 à 189 " " " " " " "
De 190 à 196 " " " " " " "
De 197 à 203 " " " " " " "
De 204 à 210 " " " " " " "
De 211 à 217 " " " " " " "
De 218 à 224 " " " " " " "
De 225 à 231 " " " " " " "
De 232 à 238 " " " " " " "
De 239 à 245 " " " " " " "
De 246 à 252 " " " " " " "
De 253 à 254 " " "
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" -LCA-2012 - Grille de résumé 2/2
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! ! ! ! ! !
Repère Fonte
Dossier n°1 (P01) - ECN - 2012 Pts- Pts+ Note
q gs QUESTION N°1
! ! ! ! ! !
Devant'cette'dermatose'prurigineuse,'quel'diagnostic'évoquez7vous'et'pourquoi'?!
! ! ! ! ! ! ! !
! !
! Gale /Scabiose, car :
Travail en institution
10
3
Prurit à recrudescence nocturne / insomniant / intense 3
Lésions de grattage étendues / disséminées 2
Epargnant le visage et le dos 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question
! ! 20
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N°2
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quels signes cherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour étayer votre hypothèse ?
!
! Interrogatoire :
Notion de prurit / contamination dans l'entourage 4
Notion de prurit / contamination dans la maison de retraite 2
Cas de gale / épidémie de gale dans la maison de retraite 2
!
Examen clinique :
Sillon scabieux 2
Poignets 2
Expaces inter digitaux 2
! Réponse comportant une liste des autres étiologies du prurit = ZERO A LA QUESTION
Recherche de maladie / infection sexuellement transmissible / MST / IST = ZERO A LA QUESTION
Q2 = ZERO
Q2 = ZERO
t g
! ! 14
!
!q !gs !QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel traitement faut-il faire et quelles mesures faut-il prendre ?
!
! Expliquez-en les modalités ?
! Traitement :
Traitement local : application de benzoate de benzyle (ASCABIOL®) ou pyréthrine (SPREGAL®)
En application locale
Au choix mais tous les items sont requis
Sur tout le corps sauf le visage
pour obtenir les 10 points (quelque soit le
A laisser 24 heures
traitement choisi). Les 10 points sont 10
OU
indivisibles (donc pas de point si
Ivermectine
incomplet).
Per os
En une seule prise
Tout autre traitement = POINTS NEGATIFS -5
!
Mesures :
Traiter les proches et la famille / les contacts 3
Le personnel de la maison de retraite 1
Les pensionnaires de la maison de retraite 1
Lavage des vêtements à 60° 2
Produit anti acariens pour le linge non lavable 1
Ce linge sera placé dans un sac plastique 2
Informer la maison de retraite 1
Déclaration obligatoire à l'ARS / à l'institut de veille sanitaire / à l'InVS = POINTS NEGATIFS -5
!g Bla bla (mots-clés noyés dans une liste interminable) = ZERO A LA QUESTION Note de Be Cool : Retranscrit texto de la grille ! Q3 = ZERO
t
! ! ! ! ! ! ! !
Sous-total pour la question
! ! 21
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N° 4
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelles peuvent être les trois causes de la persistance du prurit ?
!
! 1. Echec du traitement :
Mal réalisé
4
2
Absence de traitement des contacts 1
Absence de traitement du linge (literie) 1
Bien fait mais pas d'efficacité 2
2. Recontamination 4
3. Dermite d'irritation / Eczématisation / Parasitophobie / Acarophobie / Autre cause de prurit 3
!g Une des causes attribuée à une surinfection = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
t
! ! 17
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N° 5
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Faut-il envisager d’autres mesures dans l’entourage ? Si oui, lesquelles ?
!
! Oui :
Examen des pensionnaires et du personnel de la maison de retraite 2
2
Examen de l'entourage immédiat 2

Traitement des sujets atteints et des sujets contact par Ivermectine 4
Recherche d'une gale norvégienne 2
t g
! ! 12
!
!
!
!
!
!
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!
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! A'quoi'correpond'l’aspect'lésionnel'du'membre'supérieur'gauche'?'Quelle'va'être'votre'prise'en'charge'?'Les'examens'biologiques'
demandés'vont7ils'modifier'la'prise'en'charge'?'Si'oui,'comment'?!
!
! Aspect lésionnel :
Impétiginisation/ Impétigo / Infection bactérienne 6
!
Prise en charge :
Lavage et antisepsie locale / Chlorexhidine / Hexamidine / Antibithérapie locale 1
Traitement antibiotique 3
Par voie orale 1
Actif sur le streptocoque et le staphylocoque / Amoxicilline + acide clavulanique 1
Pendant 10 jours 1
!
Modification de prise en charge :
Non 3
! Hospitalisation = ZERO A LA QUESTION

Isolement = ZERO A LA QUESTION
Q6 = ZERO
Q6 = ZERO
t g
! ! 16
!
!Fin !gs ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !Total Général
! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 100
!
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! ! ! ! ! !
Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Quelle'est'votre''hypothèse'diagnostique'principale'?'A'partir'des'données'de'l’anamnèse'et'de'l’examen'clinique,'quels'sont'les'4'arguments'principaux'en'
! !
faveur'de'ce'diagnostic'?'
! Hématome sous dural droit / Hématome sous dural aigu droit / Processus expansif intracrânien droit : 7
Autre diagnostic = ZERO A LA QESTION Q1 = ZERO
Diagnostic neurologique intégré dans le cadre d'un syndrome de Slivermann / enfant battu etc. (c.f. : Q5) Transfert Q5
Car :
1. Episodes de révulsion oculaire avec hypotonie le jour précédent évoquant des convulsions 3
2. Fontanelle bombante 3
3. Monoparésie gauche / Signe de focalisation neurologique 3
4. Pâleur avec tachycardie évoquant une anémie / Somnolence Au choix 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question ! ! 19 !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Interprétez ces résultats. !
! Anémie normochrome normocytaire Incomplet = Pas de point 2
Hypothèse : en rapport avec des hémorragies (quelques soient les topographies) 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! L’aspect du fond d’œil est le suivant. Comment l’interprétez-vous ? !
! Hémorragie rétinnienne diffuse / en nappes / en flaques 5
Œdème maculaire 1
Mention d'œdème papillaire = POINTS NÉGATIFS -3
Fond d'œil droit 1
t
! g
! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question ! ! 7 !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! De quel examen s’agit-il ?
Quelle est votre interprétation ?
! Examen :
Scanographie / Scanner / CT / Tomodensitométrie / TDM 1
Non injecté / Sans injection IV de produit de contraste 1
!
Interprétation :
Hyperdensité spontanée 1
Déplacement / Déviation / Refoulement de la ligne médiane / Engagement sous falcoriel 3
Compression / Effacement du ventricule latéral / Ventricule non visible 2
Effacement des sillons corticaux / Œdème 2
Hématome sous dural 4
Aigu / Sang frais 1
! "Hématome sous dural" n'apparaissant pas dans la réponse = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel est le diagnostic étiologique le plus probable pour l’ensemble du tableau clinique ?
Citez les quatre éléments cliniques (en dehors des données du fond d’œil) en faveur de cette
hypothèse. Citez les trois facteurs prédisposant à cette situation.
! Syndrome des enfants battus / Syndrome de Silvermann / Maltraitance / Enfants secoués / Traumatisme non accidentel 6
Maltraitance à la question 1 = Maltraitance à la question 5 Q1 => Q5
Car :
1. Hématome sous dural 2
2. Hématomes cutanés 2
3. Plages d'alopécie 2
4. Dissociation entre explications données à la mère (chute du canapé) et l'importance des signes cliniques
Au choix 2
et radiologiques / Délai de consultation
!
Eléments prédisposants à cette situation :
1. Prématurité 2
2. Situation familiale difficile / Couple séparé 2
3. Absence de suivi / Absence de vaccination 2
t g
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q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! En'dehors'd’une'éventuelle'IRM'cérébrale,'quels'sont'les'quatre'examens'complémentaires'que'vous'demandez'pour'compléter'vos'
explorations'diagnostiques'?!
!
! 1. Radiographie du squelette 4
Recherche de fractures d'âges différents 1
2. Exploration de l'hémostase (éliminer un maladie constitutionnelle) 3
3. Echographie abdomino-pelvienne 5
4. Scintigraphie osseuse 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle démarche importante devez-vous faire ? !
! Signalement judiciaire au Procureur de la République 7
Téléphone puis fax 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 8 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Cet enfant n'ayant eu aucun vaccin, quel programme vaccinal proposez-vous compte tenu de son âge jusqu'à la fin de sa 1ere anné e de vie ?
! PENTACOQ® / Diphtérie + Tétanos + Coqueluche + Poliomyélite + Haemohilus influenzae b 3
Vaccin anti pneumococcique conjugué 2
BCG si environnement à risque de tuberculose 2
ROR à 9 mois si collectivités 2
Eventuellement Hépatite B 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez votre réponse. Pourquoi l'examen endobuccal du patient à ce stade d'évolution est-il diffi cile?
! Cellulite au stade suppuré / Abcès 6
Périmandibulaire / Jugal / Gingival / Dentaire 4
!
Car :
Douleur 1
Voussure 1
Fièvre 1
Tuméfaction 1
Inflammation 1
!
Examen difficile car :
Trismus 3
Réactionnel 1
Par contracture des muscles manducateurs / masticateurs / masseter / temporal 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs
! A votre avis, quel élément a pu aggraver l’infection ? !

! Prise d'anti inflammatoires non stéroïdiens 15
! Plusieurs réponses = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel examen complémentaire à visée diagnostique demandez-vous ? !
! Panoramique dentaire / Orthopantomogramme / Scanographie dentaire / Dentascan Tout autre examen = Pas de point 8
t
! g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle antibiothérapie faut-il entreprendre ? Justifiez votre réponse. !
! Efficacité sur les streptocoques 4
Et sur les anaérobies 4
Macrolides (spiramycine, erythromycine, josamycine, roxitromycine!) RODOGYL® ou BIRODOGYL® comptent 4
ET Imidazolés (métronidazole, ornidazole, tinidazole!) pour ces deux items (donc 4+4) 4
! Bêta-lacatmines (pénicillines, céphalosporines!) = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle complication suspectez-vous et quel signe clinique essentiel recherchez-vous ? Argumentez. !
! Endocardite 4
Infectieuse 1
!
Chercher un souffle 3
Diastolique 1
!
Car :
Signes généraux évocateurs d'infection : fièvre, tachycardie, frissons, sueurs 4
Départ dentaire / Cellulite 2
Antécédent dans l'enfance évocateur de rhumatisme articulaire aigu 2
Insuffisance aortique 1
Probable car pression artérielle différentielle élargie 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quels sont les deux examens para-cliniques à réaliser sans délai ? !
! Hémocultures 5
Echocardiographie trans thoracique (Echographie trans thoracique ou échocardiographie trans oesophagienne : pas de point) 5
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel traitement antibiotique prescrivez-vous ? !
! Vancomycine / Teicoplanine 5
Par voie intra veineuse 2
Discussion sur prescription de gentamicine (prescrite ou non) 3
Par voie intraveineuse 2
! Bêta-lactamines (pénicilline, céphalosporine!) = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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483

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NATIONALES
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2012
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CORRIGÉS OFFICIELS
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www.projetbecool.fr
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! www.projetbecool.fr Source :Grille officielle Fiabilité : 100 %
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! ! ! ! ! !
Repère Fonte
q gs QUESTION N°1
! ! ! ! !
Une'radiographie'du'thorax'est'réalisée.'Décrivez'les'anomalies'visibles'sur'ce'cliché.!
! ! ! ! ! ! ! ! !
! !
! Opacité / Masse / Tumeur
Hémithorax / Hémichamp pulmonaire / Lobe
Foyer = Non accepté
2
3
Inférieur 1
Droit 1
Bien limitée / Contours nets 3
Refoulement / Déviation 4
Vers la gauche / Controlatéral 1
t g
! 15
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N°2
! ! ! ! ! ! !
Que'pensez7vous'de'cette'hypothèse'?'Donnez'les'arguments'pour'et'les'arguments'contre.!
! ! ! ! ! ! !
! !
! Arguments pour :
Toux + fièvre 1 point pour chaque item 2
Récentes 1
Détresse respiratoire Deux signes de téresse respiratoire = Accepté 2
Opacité radiologique 3
!
Arguments contre :
Absence de fièvre aux urgences après 2 prises d'antibiothiques discordant dans l'ensemble du tableau 4
Absence de sgne auscultatoire (crépitants ou souffle tubaire) 3
Absence de polynucléose neutrophilique 2
Syndrome inflammatoire peu marqué 2
Refoulement médiastinal 3
t g
! 22
!
!q !gs !QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
Si'le'diagnostic'de'pneumopathie'infectieuse'est'retenu,'quelle'prise'en'charge'proposez7vous'?'Argumentez.!
! ! ! ! ! !
! !
! Hospitalisation
Car signes de sévérité / gravité En urgence = Non accepté 3
2
Prélèvements à visée bactériologique avec exemple tel que hémocultures, ECBC, fibroscopie 3
Amoxicilline / Amoxicilline+Acide clavulanique / Céphalosporines de 3ème génération / C3G Autre antibiotique ajouté = non sanctionné 2
A visée antipneumococcique 3
Car autres bactéries rares avant l'âge de 3 ans 3
Par voie intraveineuse / IV 2
Car vomissements 2
t g
! 20
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N° 4
! ! ! ! ! ! !
Le'diagnostic'de'pneumopathie'infectieuse'est7il'compatible'avec'la'prévention'vaccinale'dont'a'bénéfié'cet'enfant'?'Argumentez.!
! ! ! ! ! ! !
! !
! Oui, car :
Protection incomplète
1
4
Plusieurs sérotypes non inclus dans le vaccin 3
t g
! 8
!
!q !gs !QUESTION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N° 5
Quel'diagnostic'devez7vous'évoquer'?'
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! '''''''Quel'marqueur'biologique'vous''permettrait'de'conforter'votre''
!
!
! diagnostic'?'
Neuroblastome
Dosage des cathécholamines urinaires / HVA + VMA + Dopamine Dosage plasmatique même associé à dosages urinaires = Pas de point
6
6
t g
! 12
!
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Devant'ce'tableau,'quelle'complication'à'court'terme'redoutez7vous'?'
! !
! Atteinte neurologique / Paraplégie 5
Par compression médullaire 5
t g
! ! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question ! 10 !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Comment'informez7vous'les'parents'du'diagnostic'probable'?'
! !
! Annonce dans un lieu permettant confildentialité et intimité 3
Au mieux avec les deux parents présents 2
Avec tact / délicatesse / empathie 1
Evocation du diagnostic / Probable / Possible 4
Avant relai par centre spécialisé dans la prise en charge cancérologique 3
!
NB : Ne pas oublier qu'il s'agit d'un diagnostic probable
t g
! 13
!
!Fin !gs ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !Total Général
! ! ! 100 !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
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485
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! ! ! ! ! !
Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle prise en charge effectuez-vous au domicile du patient ? !
! Purpura fulminans Incomplet = Pas de point 5
Probablement à ménongocoque / sur méningococcémie 5
!
Prise en charge :
Urgence vitale / Urgence thérapeutique 2
Antibiothérapie : NC
Par voie parentérale / intra veineuse / intra musculaire 2
Par voie orale = POINTS NÉGATIFS -5
Injection immédiate / en urgence / sans délai etc. 2
Céphalosporine de 3ème génération : NC
Céftriaxone / ROCEPHINE® / Cefotaxime / CLAFORAN® 2
Amoxicilline Non pénalisé NC
Tout autre antibiotique = POINTS NÉGATIFS -5
Appel centre 15 / SAMU pour transfert hospitalier 2
t
! g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°2
! Quel syndrome clinique présente le patient ? Justifiez votre réponse.
Quels sont les quatre examens complémentaires à visée bactériologique à réaliser en priorité ?
! Choc septique : Incomplet = Pas de point 4
Etat septique sévère 1
Persistance de l'hypotension malgré le remplissage vasculaire 3
Oligurie 1
Tachycardie 1
Enchéphalopathie septique / Troubles de conscience / Glsagow 13 1
!
Examens complémentaires à visée bactériologique :
1. Ponction lombaire Au choix, MAIS ponction lombaire
Soit faite contre-indiquée sans justification = 1
Soit contre-indiquée par l'instabilité hémodynamique / par les troubles de l'hémostase du purpura pas de point
2. Antigènes solubles dans le LCR/LCS Incomplet = Pas de point 1
3. Hémocultures 1
4. Prélèvements cutanés / Biospsie 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Interprétez les résultats biologiques sanguins et du LCR. !
! Biologie sanguine :
Insuffisance rénale 3
Aiguë 2
Hyperlactatémie / Acidose lactique 2
!
Ponction lombaire :
Méningite 2
> 10 éléments/mm3 2
Bactérienne / Possiblemnet bactérienne Purulente = Pas de point 3
Prédominance de polynucléaire neutrophiles 2
Hypoglycorachie 2
Absence de germe n'éliminant pas le diagnostic 2
Absence d'hyperprotéinorachie n'éliminant pas le diagnostic 2
t g
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486
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q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! a. Interprétez la gazométrie.
b. Quel est le syndrome respiratoire présenté par ce patient ? Justifiez votre réponse.
! a. Gazométrie :
Acidose 2
Métabolique 1
En partie par hyperlactatémie 1
Hypoxémie 2
Très sévère 2
Réfractaire 1
Shunt / Shunt vrai Effet shunt = Pas de point 1
!
b. Syndrome de détresse respiratoire aiguë / SDRA : Incomplet = Pas de point 5
Insuffisance respiratoire aiguë 2
Opacités parenchymateuses / pulmonaires / alvéolaires diffuses bilatérales / Œdème pulmonaire lésionnel 1
Rapport PaO2/FiO2 <200 1
Pas d'argument pour une insuffisance cardiaque prédominante 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelles mesures de Santé Publique devront être prises ?
! Si le diagnostic de méningite à méningocoque est confirmé : NC
!
1. Déclaration 2
Obligatoire 2
A l'ARS / unité de veille santaire / DDASS 1
!
2. Antibioprophylaxie 1
Des sujets contacts rapprochés 2
Famille 1
Amis de la soirée / Contacts professionnels 1
Si grande procimité / moins de 1 mètre 2
Prolongé / plus d'1 heure 2
Car délai de contact inférieur à 10 jours 2
!
3. Types d'antibiotiques :
Rifampicine 2
Alternative : Ciprofloxacine / Céftriaxone 2
!
4. Vaccination 1
Si méningocoque A, C, W135 ou Y / Sérotype correspondant au vaccin 2
!
Isolement respiratoire non pertinent car intubé en réanimation! NC
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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! www.projetbecool.fr Source : Retranscription en conférence Fiabilité : 100 %
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Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Identifiez les trois principales causes d'œdèmes des membres inférieurs de ce patient. !
! 1. Amlodipine / Inhibiteur calcique / Anticalcique 5
2. Insuffisance veineuse 5
3. Insuffisance cardiaque 2
Droite 3
4. Néphropathie diabétique Note de Be Cool : A titre indicatif NC
5. Insuffisance rénale aiguë ou chronique Note de Be Cool : A titre indicatif NC
! Plus de trois propositions de réponse = ZERO A LA QUESTION
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelles sont les deux principales maladies justifiant la prescription d'un diurétique chez ce patient ? !
! 1. Insuffisance cardiaque 2
Droite 1
2. Hypertension artérielle / HTA 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question ! ! 6!
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3
! Citez, chez ce patient, deux justifications au choix du furosémide plutôt que d'un diurétique thiazidique ? Quelles sont
!
les anomalies du bilan biologique qui peuvent être favorisées par le traitement par furosémide ?
! Furosémide car :
1. Obtenir une déplétion hydrosodée / Traitement de l'insuffisance cardiaque 8
2. Au choix : Insuffisance rénale / Diabète 2
!
Anomalies biologiques sous furosémide :
Hyperuricémie 3
Elévation de la créatininémie / Insuffisance rénale fonctionnelle 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle anomalie voit-on sur l'ECG ? Est-elle en rapport avec le traitement par furosémide ? !
! Anomalie ECG :
Déviation axiale gauche / Axe gauche / Axe entre 0° et 30° Hémibloc antérieur gauche ou axe hypergauche = Non accepté 2
Tout autre diagnostic = ZERO A LA QUESTION
Q4 = ZERO
Notamment : signes d'insuffisance coronarienne, troubles de repolarisation sur hypokaliémie, QT long, BAV, FA
!
Responsabilité du furosémide :
Non / Sans rapport avec le furosémide 3
t
! g
! ! ! ! ! ! ! Sous-total pour la question ! ! 5!
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Critiquez le traitement antidiabétique actuel ? Faut-il le modifier ? Si oui, comment ? !
! Traitement actuel :
Risque d'acidose lactique sous biguanides / metformine / GLUCOPHAGE® 3
Car insuffisance rénale 3
Traitement insuffisant / Hémoglobine glyquée élevée / Diabète déséquilibré 2
!
Nécésité de modifier le traitement :
Oui 2
!
Modalités :
Réévaluation diététique / Règles hygiénodiététiques 2
Arrêt des biguanides / metformine / GLUOPHAGE® 2
! Augmentation des doses de biguanides / metformine / GLUCOPHAGE® = POINTS NEGATIFS -10
Poursuite des biguanides / metformine / GLUCOPHAGE® = POINTS NEGATIFS -6
Instaurer une insulinothérapie "Relai par autre traitement oral ou insuline" = Non accepté car pas d'alternative à l'insuline 2
! Prescrption de glitazone = POINTS NEGATIFS -2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! L’amlodipine est remplacée par de l'énalapril 20 mg (Rénitec®) 1 comprimé/jour. Donnez trois raisons à cette substitution. !
! 1. Protection rénale 3
Par réduction de la protéinurie +/- diabétique 2
2. Au choix : Traitement de l'insuffisance cardiaque / Traitement de l'hypertension artérielle 4
3. Au choix : Oedèmes des membres inférieurs iatrogènes (amlodipine) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs 2
t g
!
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488
!
q gs QUESTION N°7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelles sont les causes les plus probables d'augmentation de la créatininémie chez ce patient ? Quelles mesures prenez-
!
vous vis-à-vis de ces causes ?
! Causes à l'élévation de la créatininémie :
Déshydratation par fièvre et furosémide / LASILIX® Incomplet = Non accepté 3
Poursuite des IEC 3
Baisse excessive de la tension artérielle / Hypotension artérielle 3
AINS 3
!
Mesures à prendre :
Arrêt (provisoire) des IEC et des AINS et du diurétique Incomplet = Non accepté 3
Réhydratation / Apport hydrosodé 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 8 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Citez, dans l’histoire du patient, trois raisons incitant à prescrire un antibiotique.
!
! 1. BPCO sévère 2
2. Fièvre 2
3. Expectoration sale / Modification de l'expectoration 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
QUESTION N° 9 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs
! Quels sont les antibiotiques possibles chez ce patient ? !

! Trois possibilités (non exclusif) :
1. Amoxicilline - Acide clavulanique / AUGMENTIN® En bithérapie avec macrollide = Non accepté 3
2. C3G ou C2G : ceftriaxone / céfotaxime / céfuroxime / cefpodoxime / céfotiam En bithérapie avec macrollide = Non accepté 2
3. Fluoroquinolone antipneumococcique / active sur le pneumocoque / Lévofloxacine En bithérapie avec macrollide = Non accepté 2
! Tout autre antibiotque y compris macrolide seul = ZERO A LA QUESTION Q9 = ZERO

t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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489
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NATIONALES
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2012
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CORRIGÉS OFFICIELS
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www.projetbecool.fr
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490
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Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel diagnostic évoquez-vous devant la lésion du vertex ?
!
! Carcinome épidermoïde / Carcinome spinocellulaire / Epithelioma spinocellulaire Cancer épidermoïde = non accepté 5
! Carcinome basocellulaire = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
Mélanome = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
Carcinome sans précision = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
!
Justification ;
Lésion ulcéro-bourgeonnante 2
Phototype clair / Phototype 1 / Peau claire et yeux bleus 2
Exposition solaire / Maçon / Travail en extérieur 2
Immunodéprimé / Transplanté 5
Zone photoexposée / Vertex / Calvitie / Haut du crâne 2
Lésion précarcinomateuse / Lésion précancéreuse / Précurseur précarcinomateux/ Kératose actinique / Kératose solaire 2
Absence de bordure perlée 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel diagnostic évoquez-vous devant les autres lésions cutanées ? Justifiez votre réponse.
!
! Kératose actinique / Kératose solaire 4
Autre réponse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Plusieurs propositions de réponse = ZERO A LA QUESTON Q2 = ZERO
!
Justification :
Lésions fixes / chroniques / stables 1
Rugueuses 1
Zones photoexposées 2
Bords des oreilles 1
Pointe du nez 1
Dos des mains 1
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quels sont les deux objectifs de l’examen clinique ?
!
! 1. Recherche d'adénopathies / Palpation des aires ganglionnaires 4
Cervicales 2
Oubli de la recherche d'adénopathie = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
!
2. Recherche d'autres tumeurs cutanées : NC
Malignes : spinocellulaire, basocellulaire, cancer cutanée, mélanome Une tumeur maligne parmi les quatre suffit 2
Prémalignes / Autres kératoses actiniques / Autres kératoses solaires 2
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Comment'confirmez7vous'le'diagnostic'?!
! !
! Biopsie cutanée / Biopsie-exérèse Exérèse chirurgicale = Non accepté 2
! Ponction-biopsie = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
!
Pour anatomopathologie / anapath. / histologie / histopathologie / histo. 2
! Cytologie = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quels sont les trois risques évolutifs du vertex, particulièrement chez ce patient, et pourquoi ?
!
! 1. Envahissement locorégional / local et régional 2
Ganglionnaire / Lymphatique 2
Extension en profondeur 2
2. Dissémination métastatique viscérale / pulmonaire / hépatique 2
3. Récidive 2
!
Justification :
Evolution plus aggressive du fait de l'immunosupression 4
t g
!
!
!
!
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491
!
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle procédure va être mise en œuvre pour la prise en charge de la principale lésion ?
Quelles en seront, d’après vous, les deux décisions incontournables ?!
!
! Réunion de concertation pluridisciplinaire / RCP : 3
1. Exérèse chirurgicale : 1
Avec marge de sécurité de 1 cm / Avec marge de 1 cm 2
Examen anatomopathologique / Histologique 1
Pour vérifier que l'exérèse est complète 1
2. Bilan d'extension : 2
Echographie cervicale 2
!
! Chimiothérapie = ZERO A LA QUESTION
! Radiothérapie = ZERO A LA QUESTION
! Bla bla! = ZERO A LA QUESTION !
Note de Be Cool : Retranscription texto de la grille officielle!
!
!Note du jury :
Chimiothérapie en cas de métastatse viscérale NC
Radiothérapie en cas de métastase ganglionnaire NC
Mais pas si N0M0, or le bilan d'extension n'a pas encore été fait! NC
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs
Quel'traitement'(une'seule'proposition)'proposez7vous'devant'les'taches'brunâtres'
! hyperkératinosiques'?!
!
! Cryothérapie / Azote liquide
Laser CO2
Electrocoagulation
5-fluorouracile / 5-FU Au choix 5
Photothérapie dynamique topique / PDT
Diclofénac
Imiquimod / ALDARA®
! Plus d'une proposition de réponse (même justes) = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 8 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel est le risque évolutif de ces dernières lésions ? !
! Transformation / Evolution en carcinome épidermoïde / spinocellulaire 5
! Evolution vers mélanome = ZERO A LA QUESTION Q8 = ZERO
Evolution vers basocellulaire = ZERO A LA QUESTION Q8 = ZERO
Evolution vers carcinome sans précision = ZERO A LA QUESTION Q8 = ZERO
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! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 9 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelles recommandations donnez-vous à ce patient ? (Deux réponses) !
! Photoprotection / Protection vestimentaire / Chapeau / Ecrans solaires / Protection solaire 4
Surveillance annuelle / Examen dermatologique annuel / Autosurveillance : 4
Examen cutané 2
Palpation des aires gangionnaires 2
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! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 10 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Chez ce patient pensez vous qu’il faille supprimer le traitement immunosuppresseur ? !
! Non 5
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Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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Repère Fonte
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quel est le diagnostic à évoquer ? Argumentez votre réponse. !
! Pancréatite aiguë 4
Plus d'une réponse = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
Autre réponse que "pancréatite" = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
!
Syndrome douloureux 2
Abdominal 1
Epigastrique 1
Aigu 2
Douleur transfixiante / Irradiation postérieure / dorsale 2
Elévation de la lipasémie > 3N 2
t g
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q gs QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle est l'étiologie la plus probable et sur quels arguments ? !
! Etiologie lithiasique / Pancératite d'origine biliaire, car : 4
Femme 2
Âge : 58 ans / > 50 ans / > 55 ans 2
Excès de poids 1
ALAT > ASAT 1
ALAT élévées 1
Lithiase vésicualaire à l'échographie 2
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q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Peut-on estimer la gravité de cette maladie ? Si oui, comment ? !
! Oui / On peut estimer la gravité de la maladie : 3
Réalisation d'un scanner abdominal 2
Pour rechercher la nécrose pancréatique 1
Qui permet le score de Balthazar 1
Examen clinique 1
A la recherche de défaillances d'organes 1
Bilan biologique 2
Qui permet le score de Ranson 2
Progression de l'augmentation de la CRP sérique / CRP > 150 / CRP élevée 2
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q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quelle complication suspectez-vous et que recherchez-vous à l'imagerie pour le confirmer ? !
! Angiocholite 4
Lithiasique 4
! Plus d'une réponse = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
! Bla bla = ZERO A LA QUESTION Note de Be Cool : retranscription texto de la grille Q4 = ZERO
! !
Rechercher :
Dilatation des voies biliaires / du cholédoque / de la voie biliaire principale 4
Calcul de la voie biliaire principale Calcul enclavé = Pas de point 4
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! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Quels sont les 2 traitements à visée étiologique à mettre en œuvre en urgence ? !
! 1. Antibiothérapie :
Par voie IV / parentérale 2
Active sur les entérobactéries / les bacilles Gram négatif 2
Et active sur les anaérobies 2
[Ceftriaxone / ROCEPHINE® / Cefotaxime / CLAFORAN® ET métronidazole / FLAGYL®]
4
OU [pipéracilline + tazobactam / TAZOCILLINE®]
!
2. Libération / drainage des voies biliaires / extraction du calcul biliaire
Par sphinctérotomie en cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique / CPRE / cathétérisme rétrograde de la papille 3
Extraction des calculs bilaires 3
A défaut par voie chirurgicale 2
t g
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493
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q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! 1. quel est cet examen ? !
! 2. quelle anomalie en rapport avec la pathologie actuelle de la patiente est présente ?
3. précisez sa position anatomique
4. quelle autre imagerie aurait pu permettre de visualiser cette anomalie ?
! 1. L'examen d'imagerie :
Scanographie / Scanner / CT / tomodensitométrie / TDM abdominal(e) 1
Avec injection de produit de contraste / temps artériel, portal, précoce, tardif 2
Note de Be Cool : en pratique, on fait au moins trois phases (sans injection + artériel + portal +/- tardif) NC
2. Anomalie :
Pseudo kyste / kyste / faux kyste accepté / collection pancréatique / masse hypodense 3
3. Topographie :
Pancréas / Loge pancréatique / Région pancréatique / Différents segments pancréatiques acceptés 3
4. Examen complémentaire :
Echographie abdominale / abdomino pelvienne 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! A 2 mois, la patiente est asymptomatique. L'image visible a diminué de taille. Que proposez-vous à la patiente ?
! Respect de la collection en voie de régression / Abstention thérapeutique 6
Cholécystectomie 6
! Autre réponse = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
t g
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Fin gs
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Total Général 100 !
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Repère Fonte Dossier n°9 (P09) - ECN - 2012 Pts- Pts+ Note
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q gs QUESTION N°1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Le conseil du fils vous semble t-il pertinent ? Argumentez votre réponse.
Syndrome coronarien aigu / Infarctus du myocarde 5
Autre diagnostic = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
!
Non / Le conseil du fils n'est pas pertinent, car : 3
Urgence vitale / Risque de mort subite / Risque d'arrêt cardio respiratoire 4
Essentiellement par trouble du rythme (ventriculaire grave) / Tachycardie ventriculaire / Fibrillation ventriculaire 3
Appel au centre 15 4
Pour transport médicalisé 3
Vers structure hospitalière la mieux adaptée 2
Zone rurale / Délai trop long pour aller à l'hôpital = POINTS NÉGATIFS -4
t g Sous-total pour la question 24
!
q gs QUESTION N°2
Décrire l'ECG. Quelle est votre conclusion ?
Bradycardie 1
Rythme inférieur à 50/min Valeur entre 40 et 50/min acceptée 2
ème
Bloc atrio ventriculaire de 3 degré / Bloc atrio ventriculaire complet / Dissociatio atrio ventriculaire 8
!
Onde de Pardee / Sus décalage majeur du segment ST ET dans les dérivation inférieures / D2 + D3 + aVF Incomplet = Pas de point 5
Image en miroir antéro septale / en V2 + V3 +/- aVL ! 2
!
Infarctus inférieur (en voie de constitution) / Syndrome coronarien aigu avec sus décalage de ST dans le territoire inéfrieur 8
Description contradictoire de l'ECG = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Fibrillation auriculaire = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
!
q gs QUESTION N°3
Discutez l’intérêt du dosage de la troponine en urgence chez ce patient ? Argumentez votre réponse.
N'est pas indispensable / Peut avoir un intérêt / Peu d'intérêt 7
Le diagnostic est déjà fait 3
!
q gs QUESTION N° 4
Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament. Quel est le bénéfice attendu ?
Aspirine : anti agrégant plaquettaire 2
Clopidogrel : tiénopyridine / anti agrégant plaquettaire 2
Ramipril : inhibiteur de l'enzyme de conversion / IEC 2
Aténolol : bêta-bloquant 2
Pravastatine : statine 2
!
Bénéfice attendu : diminution de la mortalité et/ou du risque de récidive d'infarctus ou d'événement secondaire cardio vasculaire 6
!
q gs QUESTION N° 5
Une surveillance biologique de l’efficacité du traitement doit-elle être
effectuée ? Si oui que vérifiez-vous ?
Oui : 2
Bilan lipidique 3
LDL-c <1 g/L / LDL-c <0,8 g/L / LDL-c < 0,7 g/L Au choix 3
Troponines = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
!
q gs QUESTION N° 6
Quelles sont vos recommandations ?
Maintenir une activité physique quotidienne 2
De type marche ou jardinage léger 2
Au mieux, adaptée en fonction d'un test d'effort préalable / après réadaptation Multiplication des examens complémentaires : item = 0 3
!
q gs QUESTION N° 7
Que conseillez-vous ?
Pas de contre-indication à l'avulsion dentaire 2
Poursuivre le traitement anti agrégant de façon inchangée 7
Arrêt de l'aspirine et/ou relai par autre anti thrombotique = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Antibioprophylaxie = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Réponse contradictoire = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
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Fin gs Total Général 100
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NATIONALES
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2012
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CORRIGÉS OFFICIELS
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www.projetbecool.fr
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Repère Fonte
Lecture Critique d'Article (LCA-2012) - ECN - 2011 Pts- Pts+ Note
p g PREMIERE PARTIE : RESUME ! ! !

q gs OBJECTIFS ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Démontrer la non infériorité / Comparer 3
Un traitement antibiotique / Association amoxicilline et acide clavulanique 3
Dans l'appendicectomie d'urgence 3
Chez les patients ayant une appendicite aiguë 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs METHODE ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Essai randomisé 4
Ouvert 4
De non infériorité 4
Réunissant 6 services / Multicentrique 2
Urgence 4
Adultes / Plus de 18 ans 2
Diagnostic d'appendicite aiguë non compliquée 4
Affirmé par l'imagerie tomodensitométrique / scanner 4
Amoxicilline + acide clavulanique versus chirurgie 4
2
Traitement antibiotique pendant au moins 7 jours
Le critère de jugement principal était la survenue d'une péritonite aiguë dans les 30 jours suivant le début du traitement 4
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs RESULTATS ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! 120 ont reçu l'antibiothérapie 4
119 ont été opérés d'emblée 4
9 patients (7,5%) du groupe antibiotique ont présenté un tableau de péritonite aiguë 4
2 (1,7%) du groupe appendicectomie ont présenté un tableau de péritonite aiguë 4
Une différence significative d'incidence entre les deux traitements proposés de 5,8 % 6
IC95% =[0,3% ; 12,1%] 6
14 sujets sur 120 (11,6%) ont été appendicectomisés dans les 30 premiers jours 5
30 sur 102 (29,4%) avant la fin de la première année de suivi 5
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs CONCLUSION ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! L'association antibiotique n'était pas non inférieure à l'appendicectomie Synonyme de " association antibiotique " = Accepté 6
L'appendicectomie reste le traitement de référence de l'appendicite aiguë en urgence 6
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs PENALITES ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! Fraude délibérée sur la présence des mots dans les cases = POINTS NEGATIFS -10
Absence de phrases = POINTS NEGATIFS -5
Utilisation d'abréviations non expliquées = POINTS NEGATIFS -5
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
st g
! ! ! ! ! ! ! ! ! SOUS-TOTAL RESUME ! 100 !
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p g SECONDE PARTIE : QUESTIONS ! ! !
q gs QUESTION N°1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Pourquoi avoir choisi de réaliser une étude de non-infériorité plutôt que de supériorité ? !
! La chirurgie est le traitement de référence difficilement dépassable en termes d'efficacité 4
La non infériorité du traitement antibiotique serait suffisante pour valider l'intérêt de ce traitement 4
Car il est non invasif 4
Rapport bénéfice-risque plus favorable 6
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Etait-il éthique de réaliser une telle étude ? Argumentez. !
! Oui, car : 4
Le traitement antibiotique n'avait jamais été correctement évalué 4
Il existe des arguments a priori en faveur de son efficacité 4
Il existe des arguments a priori en faveur de son bénéfice / moins de complications que la chirurgie 4
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N°3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Pour quelles raisons sont exclus les patients qui ont reçu des antibiotiques dans les 5 jours précédents et ceux incapables de
comprendre l’information sur le protocole ?
!
! Les patients ayant reçu des antibiotiques préalablement sont exclus parce qu'ils ont reçu l'un des deux traitements étudiés 4
Biais d'attrition = POINTS NEGATIFS -3
Biais de classement = POINTS NEGATIFS -3
Biais de sélection = POINTS NEGATIFS -3
Les patients incapables de comprendre l'information ne pourront pas donner de consentement éclairé 6
Et d'autre part risquent de mal suivre le protocole / d'être non compliants 3
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Quelle est la faiblesse méthodologique principale de cette étude et pourquoi n'était-elle pas évitable ?
! Etude ouverte 4
Inévitable du fait de la chirurgie 4
Précision : Inévitable car une chirurgie factice / blanche / placebo / fantôme est non éthique / difficilement acceptable 4
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 5 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Discutez le choix du critère de jugement principal ?
! Critère unique 4
Critère cliniquement pertinent 4
Mais les mesures de ce critère sont différentes dans les deux groupes 4
La détermination du critère diagnostique peut être imprécise / qualité métrologique médiocre 5
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! !
Les auteurs concluent que : " l'incidence à 30 jours d'une péritonite après intervention, qui était le critère de jugement principal,
était significativement plus élevée dans le groupe traitement antibiotique ". Ce résultat vous parait-il robuste ? Argumentez.
! Non / Résultat non robuste car peu d'évènements " Non " ou " Résultat non robuste " sans justification = Pas de point 4
! Oui / Résultat robuste = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
!
Arguments :
11 péritonites dans les 30 jours au total : 2 dans le groupe chirurgie et 9 dans le groupe antibiotique 4
Limite inférieure de l'intervalle de confiance proche de zéro 4
t g
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
q gs QUESTION N° 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
La limitation que signalent les auteurs concernant le choix du traitement médical vous paraît-elle pertinente ?
!!
498!
!
NATIONALES
ÉNONCÉS
2013
ÉPREUVE DE DOSSIER partie numéro 1
DOSSIER N°1
ÉNONCÉ
Une patiente de 78 ans, est amenée aux urgences par son aide ménagère pour vomissements
incoercibles.
L’aide ménagère précise qu'elle vit seule chez elle, et qu'elle est atteinte d'une démence pour
laquelle elle est sous tutelle. Elle fait fréquemment des fausses routes, suite à un AVC dont
elle a partiellement récupéré.
Ses vomissements ont été très abondants et ont débuté 24 heures auparavant. Elle a des
douleurs abdominales diffuses, ainsi qu'un essoufflement apparu quelques heures plus tôt.
Elle n'est pas capable de préciser si elle a un arrêt du transit intestinal.
A l'admission aux urgences, la température corporelle est à 38,7° ; le pouls à 130 /minute, la
fréquence respiratoire à 30 cycles/minute, la Sp02 à 89 % en air ambiant, la pression artérielle
à 110/90 mmHg.
L'abdomen est météorisé. La palpation abdominale trouve un abdomen très ballonné, avec
une tuméfaction au pli de l'aine à gauche, non réductible et douloureuse. L'auscultation
pulmonaire retrouve un foyer de râles crépitants en base droite. Vous notez enfin une toux qui
ramène des expectorations purulentes.
Les résultats des examens biologiques sanguins sont: pH 7,51 ; HCO3- : 30 mmol ; PaCO2 : 30
mmHg ; PaO2 : 54 mmHg ; protides : 78 g/L (N 60- 80 g/L); Créatinine: 180 µmol/L (N 60- 115
tJmoi/L) ; Urée : 28,2 mmol/L (N 2,5 - 8,0 mmol/L) ; Glucose : 6 mmol/L (3,7- 5,5 mmol/L) ; Na :
137 mmol/L (N 135 - 145 mmol/L) ; K : 3,1 mmol/L (N 3.5 - 5 mmol/L) ; Cl : 92 mmol/L (N 95 - 105
mmol/L). CRP : 118 mg/L (N 0-5 mg/L). Leucocytes 15000/mm3, polynucléaires neutrophiles 90
%. L'ECG inscrit une tachycardie régulière à 130/minute sans trouble de la repolarisation.
QUESTION n°1:
Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par quel mécanisme ? Justifiez.
QUESTION n°2:
Quel est le seul examen d'imagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de la
patiente?
QUESTION n°3 :
Qu'en attendez-vous ?
QUESTION n ° 4 :
Quel diagnostic pneumologique retenez-vous pour cet épisode aigu ? Justifiez.
QUESTION n°5 :
Comment reliez-vous les atteintes abdominale et respiratoire ?
QUESTION n°6 :
Quels sont les principaux micro-organismes que doit couvrir l'antibiothérapie que vous allez prescrire pour
la pathologie pulmonaire ? Justifiez.
500
QUESTION n°7 :
Vous avez constaté la présence d'une alcalose sanguine, quelle est la raison la plus probable de ce désordre
de l'équilibre acide-base et comment expliquez-vous qu'il ne soit pas compensé ?
QUESTION n°8 :
Indiquez les principes du traitement étiologique de la pathologie abdominale.
QUESTION n°9 :
Le tuteur de la patiente n'est pas joignable. Maintenez-vous votre attitude thérapeutique? Justifiez.
501
DOSSIER N° 2 M02

DOSSIER N°2
ÉNONCÉ
Vous recevez le 13 janvier au service d'urgences une patiente, âgée de 24 ans, adressée par
son médecin traitant pour douleur abdominale et lombaire et déséquilibre de son diabète type
1. Le 11 janvier au soir, elle se plaint d'être “fatiguée et toute courbaturée, et de brûlures en
urinant”. Le lendemain, elle ne peut se rendre à son travail et reste alitée une partie de la
journée. Elle se plaint d'une douleur lombaire droite qu'elle traite d'elle-même par diclofénac
(Voltarène°). Elle fait une glycémie capillaire, à 15,6 mmol/L (2,8 g/L).
Comme elle se sent nauséeuse, elle arrête toute alimentation solide et "en conséquence",
divise par deux toutes ses injections habituelles d'insuline. Elle passe une nuit agitée et se
plaint d'avoir soif et d'avoir mal au ventre de façon diffuse.
Antécédents :
- Mode de vie : mariée, sans enfant, vendeuse en parfumerie.
- Médicaux : diabète de type 1 révélé à l'âge de 16 ans. Observance du traitement initialement

mauvaise, nettement améliorée depuis ses 20 ans. Actuellement traitée par une injection vespérale
d'insuline lente et une injection d'un analogue rapide de l'insuline avant chacun des trois principaux
repas. Collations prises inconstamment, régime par ailleurs bien suivi. Pas de complication
microangiopathique connue. Suivi spécialisé annuel. Acné rebelle aux traitements locaux, très
améliorée par isotrétinoïne (Roaccutane") par voie générale prescrit 6 mois plus tôt. Contraception
orale depuis l'âge de 15 ans, actuellement par Jasmine° (drospirénone+éthinyl estradiol).
Examen clinique : tension artérielle = 95/55 mmHg, fréquence cardiaque= 130/min, fréquence
respiratoire = 32/min, température = 36,5°C, SpO2 = 99 % (air ambiant), glycémie capillaire = 18
mmol/L (3,25 g/L), 52 kg pour 1,75 m.
Respiration ample, sans anomalie auscultatoire. Pli cutané, cernes sous-oculaires, langue rôtie,
veines plates, Cœur régulier, souffle systolique de pointe 2/6. Abdomen sensible de façon diffuse
mais souple. Douleur vive à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Examen neurologique normal.
Bandelette urinaire :glucose=+++, acétone=+++, leucocytes=+++, nitrites=+, protéines=+++,

hématies=++.
Biologie:
-Hématies= 5,2 T/L, Hémoglobine= 17,5 g/dl, Hématocrite= 51,0 %, VGM = 93µ3, Plaquettes
, = 450
G/L, leucocytes = 22,5 G/L.
- Na+ = 140 mmol/L, K+ = 4,3 mmol/L, Cl- = 110 mmol/L, Réserve alcaline = 8 mmol/L (N = 23 - 27),
protéines = 78 g/L, albumine = 42 g/L, Calcium = 2,65 mmol/L (N = 2,25 - 2,60 mmol/L), créatinine =
285 µmol/L (N = 40 – 100 µmol/L), urée = 11 mmol/L, glucose = 23 mmol/L (4g/L).
- pH = 7,10, PaCO2 = 15 mmHg, PaO2 = 115 mmHg, SaO2 = 100 %. Radiographie thoracique :
normale.
502
DOSSIER N° 2 M02
QUESTION n°1 :
Quel est votre diagnostic ? Interprétez l'équilibre acido-basique. Justifiez.
QUESTION n°2 :
Discutez la ou les cause(s) possible{s) de l'augmentation de sa créatininémie. Hiérarchisez.
QUESTION n°3 :
Interprétez la kaliémie et quelle conclusion en tirez-vous sur le plan thérapeutique?
QUESTION n°4 :
Quel(s) examen(s) dont vous ne disposez pas à ce stade vous paraissent indispensable{s) à réaliser en
urgence ? Justifiez-le(s).
QUESTION n°5 :
Donnez les principes de votre traitement et de la surveillance pour les deux premières heures.
QUESTION n°6 :
La patiente vous demande ce qu'elle aurait pu faire pour éviter cette complication. Que lui répondez-vous ?
503
DOSSIER N°3 :
ÉNONCÉ
Un homme de 28 ans consulte à l'hôpital en urgence pour des céphalées ayant débuté il y a 6
mois. Elles s'aggravent, et sont devenues permanentes et invalidantes depuis 15 jours. Ces
céphalées diffuses prédominent le matin et s'accompagnent depuis 15 jours de vomissements
matinaux, d'une sensation ébrieuse à la marche et d'une impression intermittente de vision
double.
QUESTION n°1 :
Quel syndrome clinique évoquez-vous d'emblée ? Justifiez.
QUESTION n°2 :
Comment pouvez-vous expliquer l'impression de vision double intermittente ?
Comment complétez-vous l'examen clinique pour préciser ce trouble ?
QUESTION n°3 :
L'examen clinique retrouve une marche avec embardées, un port de tête guindé, une limitation dans les
mouvements de la tête, une raideur de la nuque avec une contracture musculaire. La température corporelle est
de 37°C.
Quelle est la signification du port de tête guindé et de la raideur de nuque ?
A quel syndrome correspondent les troubles de la marche ?
Quels autres éléments recherchez-vous à l'examen clinique pour étayer ce tableau ?
QUESTION n°4 :
Quelle exploration ne faut-il pas faire d'emblée et pourquoi ?
504
QUESTION n°5 :
Le patient a une imagerie par Résonance Magnétique.
Décrivez les images pathologiques sur les figures 1 et 2 (séquence axiale T2 flair)
Figure 1 Figure 2
QUESTION n°6 :
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
QUESTION n°7 :
Vous apprenez que sa mère a été opérée d'une tumeur de la moelle épinière et que sa sœur aînée est décédée
d'un cancer du rein.
Pouvez-vous évoquer un contexte clinique particulier dans cette famille ?
Quel est alors le diagnostic précis de la lésion cérébelleuse que vous retenez chez ce patient ?
QUESTION n°8 :
Le patient a finalement été opéré avec résolution rapide des symptômes. Trois jours plus tard, il développe des
céphalées rapidement progressives associées à des vomissements, une raideur de nuque et une apathie.
Quelle donnée clinique essentielle vous manque pour orienter le diagnostic étiologique ?
Quelles sont les différentes hypothèses étiologiques ?
505
NATIONALES
ÉNONCÉS
2013
DOSSIER N°4 004

DOSSIER N°4
ÉNONCÉ
Une femme âgée de 33 ans consulte aux urgences pour une dyspnée d'effort et une
douleur thoracique apparues depuis plusieurs heures et qui ne cèdent pas. Le seul
traitement pris par la patiente est une contraception orale par une pilule
oestroprogestative mini-dosée. L'interrogatoire rapporte la survenue d'une douleur
thoracique droite il y a 12 heures, qui est permanente et ne présente pas d'irradiation
parti- culière. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. La pression
artérielle est à 110/65 mmHg avec une fréquence cardiaque à 105/min. Il n'y a pas de
cyanose. Les mollets sont souples et indolores. Il existe un discret œdème du membre
inférieur droit. Elle pèse 70 Kg pour 1m65. Le cliché de thorax ne montre pas
d'anomalie parenchymateuse. Vous suspectez une embolie pulmonaire. Vous
demandez un angioscanner. La fonction rénale est normale. Dans les antécédents on
note une appendicectomie à l'âge de 7 ans et deux fausses couches dans les 5
dernières années. Il n'y a pas d'antécédent familial particulier.
QUESTION n°1 :
Préciser les structures anatomiques identifiées par les lettres a, b, c.
QUESTION n°2 :
Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) scannographique(s) en faveur de ce diagnostic sur le cliché ci-joint?
QUESTION n°3 :
On met en évidence une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit. Un traitement par
Enoxaparine à dose curative est débuté en urgence. Décrivez les modalités du relais par desanti-vitamines K?
QUESTION n°4 :
Quelles autres mesures thérapeutiques proposez-vous ?
QUESTION n°5 :
Trois mois plus tard, Mme M. consulte pour une grossesse débutante. Elle est à 8 semaines d'aménorrhée. Son
examen clinique est normal. L'échographie pelvienne met en évidence une grossesse intra-utérine évolutive.
Quelle est votre gestion du traitement anticoagulant?
507
page 1
DOSSIER N°4 004
QUESTION n°6 :
La grossesse est de déroulement normal jusqu'à 28 SA terme auquel la patiente est hospitalisée en urgence en
maternité pour œdèmes des membres inférieurs et céphalées. La pression artérielle est à 180/115 mmHg, la
fréquence cardiaque à 95/min, et la Sa02 à 96 %. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. Il existe
des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs. L'utérus est
souple avec une hauteur utérine à 24 cm. Les mouvements actifs du fœtus sont bien perçus. Il n'y a ni
métrorragie, ni perte de liquide amniotique. L'enregistrement du ry1hme cardiaque fœtal est normal. Le bilan
biologique effectué en urgence montre : GB 15 000/mm3, ,Hb 9 g/dL, plaquettes 85 000/mm3, Na+ 135mmol/L,
K+ 3,8mmol/L, créatininémie 95µmol/L, uricémie 380µmol/L, ASAT 123 UI, ALAT 250 UI, LDH 900 UI, CPK 40
UI, haptoglobuline indosable, schizocytes 1%, TP 100%, TCA 33/33, fibrinogène 3,1g/L, proteinurie à 6g/L.
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
QUESTION n°7 :
Quels sont les 2 traitements médicamenteux indiqués pour la prise en charge maternelle en urgence et leur
objectif?
QUESTION n°8 :
Quelle va être l'attitude vis-à-vis du foetus et de la grossesse ?
QUESTION n°9 :
Quelle(s) maladie(s) sous-jacente(s) doit-on rechercher chez cette jeune femme ?
508
page 2

DOSSIER N°5 005
DOSSIER N°5
ÉNONCÉ
Une patiente de 57 ans est hospitalisée en raison d'un syndrome œdémateux diffus. Elle n'a
aucun antécédent familial notable. Ses antécédents personnels sont marqués par une
appendicectomie dans l'enfance et une hystérectomie pour fibrome à l'âge de 50 ans. Elle a
mené une grossesse à terme sans complication, à l'âge de 25 ans. Elle est mariée, n'a jamais
fumé et exerce la profession d'employée de mairie.
Depuis 6 mois, elle décrit une asthénie croissante et l'apparition progressive d'œdèmes des
membres inférieurs à prédominance vespérale. Elle a également constaté la survenue
d'ecchymoses cutanées pour des traumatismes minimes. Elle ne prend aucun traitement.
A l'admission, la patiente est asthénique, le poids est de 57 kg pour une taille de 1,60 m, la
tension artérielle est à 120/70 mmHg en décubitus avec un pouls à 70/min, et à 90/50 mmHg
en orthostatisme avec un pouls à 75/min. La température corporelle est à 3rC, la diurèse des
dernières 24 heures est de 1500 ml. Il existe de volumineux œdèmes blancs, mous et
indolores, remontant aux genoux. L'abdomen est souple à la palpation, avec une
hépatomégalie et une splénomégalie. L'auscultation cardia-thoracique est normale. La
patiente se plaint de paresthésies distales d'apparition récente et les réflexes ostéo-tendi-
neux sont abolis aux membres inférieurs.
Le bilan biologique sanguin initial montre :
Hb 13,6 g/dL,
hématocrite 40,5 %,
GB 5,4G/L,
plaquettes 216 G/L,
créatinine 64 µmol/L,
urée 4 mmol/L,
Na 140 mmol/L,
K 3,9 mmol/L,
bicarbonates 25 mmol/L,
chlore 100 mmol/L,
protides 58 g/L,
albumine 28 g/L,
uricémie 251 µmol/L, calcium 2,15 mmol/L, phosphore 1,1 mmol/L.
Bandelette urinaire : protéines +++, sans autre anomalie.

Protéinurie des 24 heures : 4,3 g.
509
page 3
DOSSIER N°5 005
QUESTION n°1 :
Caractérisez le tableau néphrologique de cette patiente. Justifiez votre réponse
QUESTION n°2 :
Vous recevez le résultat de l'électrophorèse des protéines sériques (figure ci-dessous
Nom % Normales% g/L Normales g/L
Albumine 47.2 55.8- 66.1 27.8 40.2-47.6

Alpha 1 globuline 4.2 2.9-4.9 2.5 2.1-3.5
Alpha 2 globuline 15.8 7.1-11.8 9.3 5.1-8.5
Beta 1 globuline 5.0 4.7-7.2 2.9 3.4-5.2
Beta 2 globuline 4.7 3.2-6.5 2.8 2.3-4.7
Gamma globuline 23.1 11.1 - 18.8 13.6 8.0- 13.5
Protéines totales : 59 g/L
Commentez les anomalies visibles sur le tracé.
QUESTION n°3 :
Quelles autres explorations à visée étiologique sont nécessaires au vu de l'électrophorèse ? Justifiez votre
réponse.
QUESTION n°4 :
Les examens complémentaires ont permis d'éliminer un myélome.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique pour expliquer le tableau clinique ?
Citez les éléments cliniques et biologiques en faveur de votre hypothèse ?
QUESTION n°5 :
Quel(s) examen(s) va (vont) confirmer ce diagnostic ?
Quelles sont les lésions caractéristiques de l'affection ?
QUESTION n°6 :
Quelle est l'atteinte viscérale qui conditionne le pronostic vital dans cette maladie ?
De quel type est-elle ?
510
page 2
DOSSIER N°5 005
QUESTION n°7 :
Le tracé ECG est-il en faveur de votre diagnostic ? Si oui, Pourquoi ?
QUESTION n°8 :
Quels sont les principes du traitement symptomatique de l'atteinte rénale ?
511
page 3
DOSSIER N°6 :
ÉNONCÉ
Une femme de 40 ans vient vous voir pour une demande d'interruption volontaire de
grossesse. Ses dernières règles remontent à 8 semaines. Elle n'a pas de contraception orale.
Elle prend régulièrement des AINS pour une migraine. Pas d'antécédents chirurgicaux.
Antécédents gynécologiques : Premières règles à 12 ans, cycles réguliers.
Antécédents Obstétricaux : 2 accouchements par voie basse. Son dernier enfant est âgé de 7
ans. La patiente ne souhaite plus d'enfants.
Tabac : 20 cigarettes/jour.
QUESTION n°1 :
Elle demande si elle est dans les délais légaux ? Quelle est votre réponse ? Justifiez.
QUESTION n°2 :
Comment accéder à sa demande ?
QUESTION n°3 :
La patiente demande, dans les suites de son IVG, une contraception orale oestro·progestative.
L'examen clinique est normal. Le poids et la pression artérielle sont normaux. Les derniers frottis faits il y a un
an sont normaux. Elle a déjà pris la pilule : Minidril"' à la suite de son dernier accouchement et un dispositif
intra utérin (DIU) avait été posé après son premier accouchement, et retiré 2 ans après la pose car les règles
étaient trop abondantes.
Qu'en pensez-vous ? Justifiez votre réponse.
QUESTION n°4 :
Après sa mauvaise expérience avec un DIU au cuivre, elle vous demande des informations sur un DIU au
Lévonorgestrel. Quels en seraient les avantages pour elle ?
QUESTION n°5 :
Sa grand-mère a eu un cancer du sein, elle demande si une mammographie est nécessaire pour elle. Faut-il la
faire ? Quelles sont les recommandations en population générale ?
QUESTION n°6 :
Finalement, elle souhaite une stérilisation tubaire. Expliquez les obligations légales, en termes de stérilisation
chez la femme.
QUESTION n°7 :
Durant le délai de réflexion, la patiente, sans contraception, a eu un rapport non protégé en milieu de cycle.
Elle vient en consultation le lendemain. Quelle est votre proposition pour prévenir une grossesse ?
512
NATIONALES
ÉNONCÉS
2013
DOSSIER N°7 007

DOSSIER N°7
ÉNONCÉ
Un homme de 62 ans consulte pour une hypertension artérielle (HTA) traitée depuis 3 ans. Il
fume depuis l'âge de 30 ans, 15 cigarettes par jour. Son poids est de 63 kg pour une taille de
1,60 m. Il n'y a pas d'hérédité hypertensive dans la famille mais son père a fait un infarctus du
myocarde à l'âge de 50 ans. Il ne fait pas de sport car il se plaint de douleurs lombaires qui lui
font prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène). Les contrôles successifs
de sa pression artérielle par automesure à domicile montrent les chiffres suivants: 200/110
mmHg ; 194/104 mmHg ; 190/108 mmHg. Son traitement est le suivant : atenolol (Ténormine°)
100 mg/j ; nicardipine LP (Loxen©) 50 mg x 2/j; hydrochlorothiazide (Esidrex°) 12,5 mg/j.
L’examen clinique trouve : PA = 180/104 mmHg, abolition des pouls tibiaux postérieurs et
pédieux, souffle cervical gauche. L'électrocardiogramme est fourni. Les résultats de son
dernier bilan biologique sont les suivants :
Natrémie= 140 mmol/L; Kaliémie= 3,1 mmol/L ; Urée= 7 mmol/L; Créatinine= 115 µmol/L,
Glycémie= 5,5 mmol/L; Triglycérides= 1,7 mmol/L ; LDL-cholestérol = 1,6 g/L
QUESTION n°1 :
Quels sont les éléments de ce dossier qui permettent de retenir le diagnostic d'HTA résistante ?
QUESTION n°2 :
A quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament antihypertenseur prescrit ?
QUESTION n°3 :
Interprétez I'ECG.
page 1
DOSSIER N°7 007
QUESTION n°4 :
Comment pouvez-vous expliquer l'hypokaliémie existante ? Hiérarchisez vos hypothèses en fonction du
contexte.
QUESTION n°5 :
Quels sont les éléments de l'énoncé qui peuvent expliquer l'échec du contrôle tensionnel ? Argumentez votre
réponse.
QUESTION n°6 :
Vous décidez de changer le traitement en remplaçant l'atenolol (Ténormine") par du ramipril 5mg (Triatec")
Devant l'apparition d'une oligurie, vous demandez un contrôle biologique qui montre une créatininémie à 230
mol/L.
Quelles en sont les explications possibles ?
QUESTION n°7 :
Quel est le premier type de mesure à prendre?
QUESTION n°8 :
Quel examen d'imagerie est souhaitable à ce stade des explorations ?
515
page 2
DOSSIER NOS 008
DOSSIER N°8
ÉNONCÉ
Un homme de 60 ans, éthylique chronique, est hospitalisé en urgence pour plusieurs épisodes
de vomissements de sang rouge de moyenne abondance, survenus il y a 3 heures. Un nouvel
épisode survient à son admission aux urgences.
Dans ses antécédents, on note une fibrillation auriculaire permanente découverte il y a cinq
ans après un accident cérébral ischémique transitoire, nécessitant un traitement anticoagulant
par Acénocoumarol (Sintrom®) 3/4 de comprimé par jour. L:INR était jusqu'à présent stable au
environ de 2.
Depuis 8 jours, il prend du Kétoprofène (Profenid°) à 300 mg/jour pour l'exacerbation de
lombalgies anciennes d'origine arthrosique.
A l'arrivée aux urgences, le patient est confus avec des épisodes d'agitation et une
désorientation temporo-spatiale. La fréquence respiratoire est à 30/min, avec une saturation
percutanée en oxygène de 92 % en air ambiant. La fréquence cardiaque est irrégulière aux
alentours de 130/min. La pression artérielle est à 70/40 mmHg. On note une pâleur des
téguments, une augmentation du temps de recoloration et des marbrures aux extrémités. La
température corporelle est à 37,5°C avec une nuque souple.
Le bilan biologique réalisé en urgence est le suivant :
Hémogramme : leucocytes = 8900/mm3, hémoglobine = 6,5 g/dL, plaquettes = 200 000/mm3
Coagulation : INR = 7,5, taux de prothrombine= 15%
lonogramme : Na = 138 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, bicarbonates = 20 mmol/L, Chlore = 90

mmol/L, glucose= 12,5 mmol/L, protéines= 60 g/L, urée= 15 mmol/L, créatinine= 125 µmol/L,
ASAT = 20 UI/L, ALAT = 30 UI/L
Lactates = 5,5 mmol/L
Gaz du sang artériel en air ambiant : PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 38 mmHg, Bicarbonates = 19
mmol/L, pH = 7,32.
QUESTION n°1 :
Caractérisez la situation clinique.
QUESTION n°2 :
A l'issue de l'examen clinique, quelle prise en charge immédiate proposez vous ?
QUESTION n°3 :
Citez les trois principales hypothèses étiologiques à ce stade ?
516
page 1
DOSSIER NOS 008
QUESTION n°4 :
La gastroscopie objective un ulcère gastrique avec sang rouge au contact, sans autre lésion. L:œsophage est
normal. Quels sont les mécanismes ayant pu conduire à cet accident hémorragique ?
QUESTION n°5 :
Quel(s) traitement(s) étiologique(s) du saignement digestif doit(doivent) être fait(s) en urgence?
QUESTION n°6 :
Quelle est votre attitude concernant l'anti-coagulation pour la fibrillation auriculaire de ce patient ?
QUESTION n°7 :
Quelle attitude préconisez-vous au long cours concernant le traitement anticoagulant à l'issue de cet épisode
hémorragique qui s'avère résolutif? Justifiez votre attitude.
517
page 1
DOSSIER N°9 :
ÉNONCÉ
Un homme de 62 ans, ingénieur, consulte son médecin traitant pour une fatigue persistante
depuis 3-4 mois, associée à un espacement des rapports sexuels. A l'interrogatoire, il signale
une perte d'appétit, un essoufflement d'aggravation progressive avec des quintes de toux
sèche. Il ne prend aucun médicament. L'examen clinique retrouve une pression artérielle à
110/70 mmHg, la fréquence cardiaque est à 56/minute, le poids est de 70 kg pour 1,80 m, la
température corporelle est à 36°C. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est considérée
comme normale. Il n'y a pas d'œdèmes des membres inférieurs. Il est pâle. Le patient n'a
jamais fumé.
Le médecin prescrit des examens biologiques dont les résultats sont : Na : 131 mmol/L, K : 3,9
mmol/L, Protides: 60 g/L (N: 65- 80), Créatinine: 70 mol/L
Urée : 3 mmol/L (N : 3,5 - 7), ALAT : 32 (N < 40) ASAT : 25 (N < 40), TP 78 %, TCA 28 (témoin
32), Hémoglobine 12 g/dl (N: 13 -16), VGM: 95 (N: 90 -100), CRP 3 mg/L (N < 5), TSH: 0,5 mUI/L
(N: 0,5- 4), T4 = 6 pmol/L (N 11 - 24 ), glycémie : 3,5 mmol/L, Cholestérol total : 3,0 g/L,
triglycérides : 1,20 mmol/L (N <1,5mmol/L), Testostérone : 1,2 ng/mL (N : 3- 9), Bandelette
urinaire normale.
QUESTION n°1 :
Comment interprétez-vous l'hyponatrémie ?
QUESTION n°2 :
Quelle est votre interprétation du bilan endocrinien ?
QUESTION n°3 :
Quels éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique renforcent cette hypothèse?
QUESTION n°4 :
Avec quelles explorations biologiques complétez-vous le bilan hormonal ?
QUESTION n°5 :
Pour expliquer ces anomalies endocriniennes, quel unique examen d'imagerie demandez-vous ?
518
QUESTION n° 6 :
Compte tenu de la toux sèche persistante et de la dyspnée, une radiographie pulmonaire puis un scanner
thoracique (iconographie jointe) sont également demandés.
Quelle est cette coupe, interprétez là.
QUESTION n°7 :
Devant ces images, donnez les 2 étiologies non tumorales les plus probables ?
QUESTION n°8 :
Quels sont les examens que vous demandez en priorité dans la poursuite de votre démarche diagnostique
étiologique et avec quelle chronologie ?
NATIONALES
ÉNONCÉS
2013
520
ment maternel et son caractère exclusif étaient
estimés en utilisant des questions de la visite 1
Introduction à propos de l'âge où l'enfant avait reçu son der-
nier allaitement maternel et de quand lui avait
De nombreuses études ont évalué l'association été donné un lait maternisé ou un autre type de
entre l'allaitement maternel et le développe- lait ou des aliments solides. La durée de l'allai-
ment cognitif des enfants. En moyenne, les tement après la visite 1 était évaluée en utilisant
enfants ayant bénéficié d'un allaitement la question de la visite 2 << Quel âge avait votre
maternel ont un quotient intellectuel (QI) qui enfant quand il a eu son dernier allaitement
est approximativement 5 points plus élevé que maternel ? » La durée de << l'allaitement
les enfants qui n'ont jamais eu d'allaitement maternel>> (c'est-à-dire allaitement exclusif ou
maternel (1,2). La plupart de ces études sont partiel) et de << l'allaitement maternel exclusif>>
observationnelles, cependant, après ajustement a été quantifié en classes de deux mois :jamais
sur les facteurs de confusion, cet effet reste allaité, allaitement inférieur à 2 mois, allaite-
faible. ment entre 2 et 4 mois, allaitement supérieur à
Deux importantes études sur 1' allaitement 4 mois. Un allaitement matemel exclusif de 4 à
maternel et le développement cognitif avec des 6 mois était recommandé au moment de
schémas très différents ont donné des résultats 1'étude. Chez les enfants nés à terme, les effec-
contradictoires. tifs étaient assez importants pour permettre de
Nous présentons ici des données pour l'étude séparer les enfants dont l'allaitement matemel
du lien entre la durée d'un allaitement maternel était supérieur à 4 mois en 3 classes : allaite-
même partiel ou, d'un allaitement maternel ment matemel de 4 à 6 mois, de 6 à 12 mois, ou
complet sur le développement cognitif à l'âge supérieur à 12 mois.
de 5 ans dans une cohorte de 11 879 enfants
âgés de 5 ans résidant au Royaume-Uni. Nous Développement cognitif
avons ajusté sur de nombreux facteurs caracté- Le développement cognitif a été évalué à la
risant la grossesse et le début de la vie de l'en- visite 3, en utilisant l'échelle anglaise de capa-
fant qui étaient potentiellement associés au cités (British Ability Scales = BAS) deuxième
développement cognitif. Notre étude est parti- édition, qui est une batterie de tests administrés
culière dans le sens où nous avons stratifié la individuellement évaluant les capacités cogni-
population en fonction de la prématurité à la tives et éducatives, utilisable de deux ans et
naissance. Les études antérieures ont montré un demi à 17 ans et 11 mois (11, 12). Trois sous-
effet bénéfique de 1'allaitement maternel sur le échelles de la BAS ont été utilisées dans la
développement cognitif plus marqué les MCS (vocabulaire des noms, similarité
enfants prématurés que chez les enfants nés à d'images et construction de formes). Ces sous-
terme (1,2). échelles évaluent les aspects essentiels des
capacités verbales, du raisonnement sur les
images et des capacités de perception spatiale.
Méthodes Ces sous-échelles sont des outils robustes indi-
viduellement interprétables, nous aidant à com-
L'étude de cohorte Millenium prendre les capacités de 1'enfant dans trois des
L'étude de cohorte Millenium (MCS) est une plus signifiants domaines des outils de traite-
étude prospective représentative de la popula- ment de l'information (12). Des enquêteurs
tion nationale du Royaume-Uni basée sur 18 entraînés ont mesuré ces sous-échelles directe-
818 enfants nés au Royaume-Uni (9). Les ment auprès des enfants appartenant à la MCS
enfants ont été recrutés approximativement à en utilisant un entretien assisté par ordinateur.
1'âge de 9 mois (visite 1), et des infonnations Les tests n'étaient pas réalisés lorsque 1'enfant
détaillées ont été recueillies pour un large éven- était incapable de lire, qu'il avait d'importants
tail de paramètres socio-économiques et de troubles du comportement, ou lorsqu'il n'avait
l'état de santé par intenogatoire des parents. pas le niveau requis en anglais ou en gallois
Les parents ont été à nouveau questionnés (les tests n'existaient que pour ces 2langues).
quand l'enfant avait 3, 5 et 7 ans (visites 2 à 4).
Exclusions et perdus de vue
Type d'alimentation des enfants L'analyse s'est intéressée aux effets de l'allai-
Le début de 1'allaitement maternel était évalué tement matemel chez des enfants blancs nés de
à la visite 1 par la question « Avez-vous essayé
d'allaiter votre enfant?». La durée de l'allaite-
page 1/11
naissance unique avec un âge gestationnel d'au pour les potentiels facteurs de confusion socio-
moins 28 semaines et pour lesquels l'interlocu- démographiques et ceux associés à la grossesse.
teur privilégié était la mère naturelle de l'en- Les variables de ce groupe ont été inclus dans
fant. Les enfants d'ethnies non blanches ont été le modèle quand elles étaient significati-
exclus parce que la validité de la BAS n'a pas vement (p<0,05) associées avec le critère de
été évaluée chez ces groupes (Il, 12). Dans la jugement après ajustement sur les autres fac-
MCS, l'évaluation par la BAS était seulement teurs sociodémographiques et ceux liés à la
possible en anglais et en gallois, aussi les enfants grossesse présents dans le modèle ; ce modèle a
qui ne parlaient pas anglais à la maison ont été été dénommé comme partiellement ajusté.
exclus. Les enfants avec un âge gestationnel Deuxièmement, un ajustement a été effectué
inférieur à 28 semaines ont été exclus car ils pour les facteurs potentiels liés aux parents et
ont plus fréquemment des schémas d'ali- aux premières années d'apprentissage. Les
mentation complexes et des problèmes de variables de ce groupe ont été ajoutées au modèle
développement qui n'auraient pas été bien partiellement ajusté quand elles étaient
identifiés à partir des données de la MCS. significativement associées (p<0,05) avec le
critère de jugement, après ajustement pour les
Sur les 18 818 enfants recrutés à 1'étape 1, nous autres variables parentales et pour les variables
avons exclus 522 naissances multiples, 37 des premières années de vies ; ce modèle a été
enfants pour lesquels aucune donnée n'était dénommé comme complètement ajusté.
disponible sur leur mère naturelle, 244 enfants Au final, les coefficients des modèles de
avec un âge gestationnel de naissance inférieur régression complètement ajustés ont été
à 28 semaines ou manquant, 79 enfants avec exprimés comme un équivalent de progrès que
des données incohérentes de poids de nais- l'on peut escompter en un mois chez un enfant
sance, d'âge gestationnel ou des deux, et 3117 âgé en moyenne de 5 ans ; ceci a été effectué en
enfants qui n'étaient pas blancs. La population utilisant les équivalent-âges, dérivés de la
éligible était donc de 14 819 enfants recrutés à population de la cohorte MCS (17,18). Par
la visite 1, parmi lesquels Il 951 (81%) ont exemple, sur une période d'un mois, nous pou-
participé à la visite 3. Une exclusion a poste- vons espérer sur les scores de BAS, d'un enfant
riori de 72 enfants ne parlant pas anglais à la âgé de 5 ans << typique >>, une augmentation de
maison a été effectuée lors de la visite 3. Ainsi 0,83 pour le vocabulaire des noms, de 0,62 pour
la population d'étude constituée était de Il 879 les similarités d'images, et de 1,81 pour la
enfants, 11 101 qui étaient nés à terme et 778 construction de formes. Nous avons également
prématurés. Le nombre d'enfants avec des don- testé si l'allaitement maternel avait un effet dif-
nées sur les sous-échelles de la BAS à la visite férent sur le développement cognitif chez les
3 était de Il 705 pour le vocabulaire des noms, garçons comparés aux filles, mais l'interaction
Il 720 pour les similarités d'images et 11658 n'était pas statistiquement significative et n'a
pour la construction de formes (soit 79% de la donc pas été incluse dans les modèles.
population éligible recrutée à la visite 1). Toutes les analyses ont été effectuées pour un
échantillon stratifié en cluster en utilisant la <<
Méthodes statistiques commande survey >> du logiciel Stata version
Toutes les analyses ont été conduites séparé- 10 (Stata Corporation, College Station, Texas).
ment chez les enfants nés à terme (gestation Ainsi, tous les intervalles de confiance et les
supérieure à 37 semaines complètes) et chez les valeurs de p prennent en compte les clusters et
prématurés (gestation de 28 à 36 semaines). Les toutes les proportions, les moyennes et les coef-
moyennes des scores BAS pour chaque sous- ficients de régression ont été pondérés en utili-
échelle ont été estimées dans chaque groupe sant les pondérations de la visite 3.
d'allaitement. Une régression linéaire a
été utilisée pour estimer les différences entre les Résultats
moyennes de score BAS entre les groupes Le tableau III montre les caractéristiques de la
d'allaitement après ajustement sur le sexe des population dans les groupes << à terme >>
enfants, le poids de naissance, l'âge gesta- (n= 11 101) et<< prématurité>> (n= 778).
tionnel à la naissance (en semaines) et entre les Huit pour cent des mères ont rapporté une
facteurs de confusion potentiels et les facteurs consommation d'alcool modérée à élevée
inte1médiaires énoncés ci-après. pendant la grossesse, et 23% des mères avaient
Premièrement, un ajustement a été effectué fumé pendant la grossesse. Quatorze pour cent
des
page 2
mères étaient seules, et 7% des mères étaient ont été allaités pendant au moins 6 mois et les
diplômées de l' enseignement supérieur. enfants qui n'ont jmnais été allaités ; l'allaite-
Beaucoup de ces caractéristiques étaient simi- ment pour au moins 4 mois était associé avec
laires dans le groupe prématurité. Comme une augmentation de deux points du score pour
attendu, les différences essentielles entre les la similarité d'images (tableau I). L'existence
groupes concernaient le poids moyen à la nais- d'un allaitement maternel de n'importe quelle
sance et des soins pmticuliers à la naissance. durée était associée avec une augmentation d'au
Les mères dans le groupe prématurité avaient moins un point pour la construction de formes,
eu tendance à fumer plus pendant la grossesse mais il n'y avait pas de lien évident avec
et étaient souvent moins diplômées de l'ensei- l'augmentation de la durée d'allaitement. La
gnement supérieur. Le groupe prématmité était proportion d'enfants exclusivement nourris au
aussi moins susceptible d'avoir été jamais lait maternel pendant au moins quatre mois
nourri au sein (63% vs 68%), allaité pendant au augmentait avec la durée de l'allaitement
moins 4 mois (22% vs 31%) et exclusivement maternel (qu'il soit partiel ou exclusif), passant
nourri au sein pendant au moins 4 mois (11% de 38% chez les enfants allaités de 4 à 5,9 mois
vs 16%) en comparaison du groupe à terme. Les à 53% chez les enfants allaités pendant au moins
variables liées à la parentèle et aux appren- 12 mois. L'association entre l'allaitement
tissages pendant les premières années qui per- exclusif et les scores BAS était grossière- ment
sistaient dans n'importe lequel des 6 modèles similaire à ce qui a été retrouvé pour l'al-
complètement ajustés (pour les deux groupes laitement maternel ; pour des raisons de
gestationnels et les 3 sous-échelles de la BAS) simplicité seuls les résultats complètement
apparaissent dans le tableau III. Il n'y avait pas ajustés sont donnés (tableau I).
de différence marquée pour ces variables entre
les groupes << à terme >> et« prématurité >>. Association entre l'allaitement au sein et les
De nombreuses caractéristiques étaient asso- scores BAS dans le groupe « prématurés >>.
ciées avec la durée de l'allaitement (tableau III). Les scores moyens pour la similarité des images
Il y avait des associations marquées entre une et la construction des formes tendaient
durée allongée de l'allaitement maternel et à être inférieurs dans le groupe prématurés
: la programmation de la grossesse, l'absence (tableau Il) par rapport au groupe à tern1e
de tabagisme pendant la grossesse, un âge (tableau I). Dans les modèles complètement
maternel plus élevé, l'absence d'uni parenta- ajustés pour le groupe prématurés, 1'allaitement
lité, un plus haut niveau d'éducation, et une pendant au moins 2 mois était associé avec une
classe sociale plus élevée. Les mères qui allai- augmentation de 4 points du score pour les
taient depuis au moins 4 mois racontaient plus similarités d'images et de 6 points pour le score
facilement des histoires à leur enfant chaque de construction des formes. L'allaitement pen-
jour (61%) comparées aux mères qui n'avaient dant au moins 4 mois était associé à une aug-
jmnais allaité (45%). mentation de 4 points du score de vocabulaire
des noms ; un effet similaire a été observé au
Association entre l'allaitement et les scores sein des sous groupes d'allaitement exclusif
BAS dans le groupe « à terme >>. (tableau II). Chez les enfants prématurés qui
Chez les enfants nés à terme, le score moyen de avaient eu un allaitement maternel pendant au
vocabulaire des noms augmentait avec la durée moins 4 mois, approximativement la moitié
de 1'allaitement allant de 106,5 chez les enfants (51%) avaient été allaités au lait maternel de
qui n'ont jmnais été allaités jusqu'à 114,2 chez façon exclusive depuis au moins quatre mois ;
les enfants qui ont été allaités au moins 12 mois chez les enfants prématurés allaités au lait
(différence= 7,7, tableau I). La différence dans maternel entre 2 et 3,9 mois, 58% avaient été
les moyennes entre chacun des groupes allaités allaité exclusivement au lait maternel depuis au
et le groupe jmnais allaité est devenu notable- moins 2 mois.
ment plus faible quand elle a été partiellement
ajustée sur les facteurs confondants, les plus Comment ces différences dans les scores BAS
notables étant l'éducation maternelle (données peuvent-elles être comparées avec la progres-
disponibles sur demande) et la classe sociale, et sion d'un enfant « moyen >> âgé de 5 ans ?
a diminué encore plus quand elle a été complè- Les différences complètement ajustées prove-
tement ajustée. Malgré tout il a persisté une nant des tableaux I et II ont été converties en
différence de deux points entre les enfants qui scores équivalents âge qui indiquent les progrès
page 3
du développement cognitif de 1' enfant. Ces dif- maternel (exclusif ou naixte) et d'un allaitement
férences indiquent combien de mois d'avance, maternel exclusif, à la fois dans le groupe des
en termes de développement cognitif, possè- dent enfants nés à terme et dans le groupe des pré-
les enfants nourris au lait maternel par rapport maturés, ainsi que des ajustements sur de mul-
à des enfants qui n'ont jamais reçu de lait tiples facteurs de confusion ayant trait à l'envi-
maternel. Dans le groupe des enfants nés à terme, ronnement de l'enfant. La principale limite
les enfants allaités au lait maternel pendant au était que notre étude n'était pas randonaisée et
moins 4 mois sont approximativement en donc susceptible d'être influencée par des fac-
avance de 3 mois par rapport aux enfants teurs de confusion. L'un des principaux fac-
jamais allaités au lait maternel, sur les sinaila- teurs de confusion est le QI maternel, bien que
rités d'images. Les enfants allaités au lait L’ajustement sur le QI maternel laisse persister
maternel pendant au moins 6 mois étaient une association forte entre l'allaitement
approximativement 2 à 3 mois en avance sur le maternel et le QI de l'enfant dans beaucoup
vocabulaire des noms (tableau IV). Pour les d'études. Le QI maternel n'était pas mesuré dans
constructions de formes, les effets étaient plus la MCS, mais nos valeurs estimées étaient
faibles, et il n'y avait pas de lien clair avec réduites de manière substantielle après ajuste-
l'augmentation de la durée d'allaitement ment pour d'autres facteurs de confusion parti-
maternel. Les enfants prématurés qui avaient culièrement l'éducation maternelle. Il est vrai-
été allaités au lait maternel pendant au moins 2 semblable qu'il demeure des facteurs de
mois étaient en avance d'au moins 6 mois par confusion, entre autres le QI maternel.
rapport aux enfants qui n'avaient jamais été Cependant, l'effet frappant observé dans le
allaités au lait maternel en ce qui concerne les groupe des prématurés suggère un certain effet
sinailarités d'image et approximativement 3 direct du lait maternel.
mois d'avance pour la construction de forme. Nos données concernant les scores BAS ne sont
Quand ils étaient allaités au lait maternel pen- pas standardisées et donc ne sont pas
dant au moins 4 mois, les enfants prématurés directement comparables à celles d'autres
étaient approximativement 5 à 6 mois en avance études. Cependant nos résultats sont cohérents
pour le vocabulaire des noms. avec ceux d'une méta-analyse montrant que
l'allaitement maternel était associé à une
moyenne ajustée d'augmentation du QI de 2,7
Discussion points chez l’enfant de poids de naissance normal
et de 5,2 points chez l'enfant de petit poids de
Nos résultats suggèrent que 1' allaitement naissance. Depuis la publication de cette méta-
maternel est associé à un meilleur développe- analyse, plusieurs grandes études ont montré une
ment cognitif, particulièrement s'il est pro- association entre l'allaitement maternel et le
longé. Cet effet était moins important après développement cognitif mais d'autres non.
ajustement sur les facteurs de confusion, en Comme pour beaucoup d'autres
particulier le niveau d'éducation de la mère et études, notre étude ne fait pas la part entre
la classe sociale. Même après ajustement sur de l'allaitement direct au sein et l'allaitement
multiples facteurs de confusion connus, l'allai- maternel par l'intermédiaire d'une sonde d'ali-
tement maternel prolongé (de durée ≥ 4 mois mentation, d'une tasse ou d'un biberon. Il peut
pour la sinailarité d'images et ≥ 6 mois pour le donc y avoir eu un mauvais classement pour
vocabulaire des noms) demeurait associé à une l'allaitement maternel, surtout chez les grands
élévation de deux points du score BAS à 1'âge prématurés. En classant la durée d'allaitement
de 5 ans chez les enfants nés à terme. Chez les maternel par périodes de 2 mois nous espérons
prématurés, les effets étaient encore plus mar- avoir minimisé ce type d'erreurs de classement.
qués, même chez ceux allaités pendant au Peu d'études sur le développement cognitif ont
moins 2 mois. Ces résultats suggèrent que les analysé séparément l'effet de la durée de n'im-
enfants de 5 ans qui ont eu un allaitement porte quel type d'allaitement maternel et de
maternel ont un développement cognitif en l'allaitement maternel exclusif. Dans notre
avance de quelques mois par rapport à ceux qui étude, ces deux variables étaient associées au
n'en ont jamais eu. développement cognitif tel que nous l'avons
Les principales qualités de notre étude sont la mesuré. L'allaitement maternel quel qu'en soit
grande taille de la population, et l'étude des le type pendant 4,0 à 5,9 mois était significati-
effets distincts de la durée d'un allaitement vement associé aux tests de sinailarité d'images
page 4
et de construction des formes dans le groupe maternisé serait associé à des infections infan-
des enfants nés à terme, quoique seulement tiles ce qui pourrait retarder le développement
38% des enfants de ce groupe aient été nourris cognitif précocement et à terme. Les effets
exclusivement au lait maternel pendant au conjoints de ces différents mécanismes pour-
moins 4 mois. raient expliquer la force de l'association, en
Un des mécanismes possibles de l'effet du lait particulier chez les prématurés.
maternel sur le développement cognitif est qu'il
contient des concentrations plus élevées d'acides En conclusion, nous avons observé une asso-
gras polyinsaturés essentiels à longue chaîne ciation entre l'allaitement maternel prolongé et
que le lait maternisé. Ceux-ci ont un rôle des scores de développement cognitif plus
essentiel dans le développement du cerveau, élevés. Dans un domaine où les essais rando-
particulièrement chez le prématuré. Certains misés ne sont ni éthiques ni réalisables, cette
enfants de la cohorte MCS ont pu recevoir du cohorte de grande taille, bien contrôlée, est un
lait maternisé supplémenté en acides gras apport imp01tant aux données disponibles. Nos
essentiels de synthèse à longue chaîne, mais résultats impliquent que l'absence d'allaite-
l'effet de ces derniers sur le développement ment maternel retarde le développement
cognitif reste mal établi. Le lait maternel contient cognitif de quelques mois. Même s'il persistait
aussi des facteurs de croissance et des des facteurs de confusion, il est vraisemblable
hormones, manquant dans le lait maternisé, qui que l'allaitement maternel prolongé était
influencent le fonctionnement cérébral et le associé à une amélioration significative du
développement fonctionnel. Une autre explica- développement cognitif de l'enfant, en particu-
tion pourrait être que c'est l'interaction phy- lier chez le prématuré. Cet effet se manifeste
sique ou sociale lors de l'allaitement maternel pour des durées d'allaitement maternel de 4 à 6
qui stimule le développement cognitif. Un autre mois chez l'enfant à terme et de 2 mois chez le
mécanisme potentiel serait que le lait prématuré.
PS : Dans le corps des tableaux, en français, les points doivent être remplacés par des virgules.
page 5
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page 6
Résumé
Rédigez le résumé en 250 mots avec le plan suivant : objectif, méthodes, résultats,
conclusion. (soit 254 mots au total).
Question
s
Question 1 :
Pourquoi les auteurs ont-ils choisi de réaliser cette étude ?
Question 2:
De quel type d'étude s'agit-il ?
Question 3:
Comment le développement cognitif des enfants a-t-il été étudié ?
Avec quoi ? Quand ?
Question 4:
Les résultats sont donnés séparément pour les prématurés et les nouveaux
nés à terme. Pourquoi les auteurs ont-ils procédé de la sorte ?
Question 5:
Sur les 18 818 enfants recrutés à l'étape 1, 11 951 ont participé à l'étape 3.
Quelle(s) en est(sont) la(les) conséquence(s) possible(s) sur les résultats de
l'étude?
Question 6:
Les auteurs présentent des résultats bruts, ajustés << partiellement ,, et ajustés
<< complètement ».Quel était le but de cette démarche ? Au final, quels résultats
faut-il retenir ?
Question 7:
Sur la troisième ligne du corps du tableau 1, comment interprétez-vous les
coefficients de la régression linéaire, présentés sur la même ligne (< 2.0
mois), coefficient brut 3,7 (IC95% = [2,8 ; 4,6]) et coefficient complètement
ajusté 0,7 (IC95% = [-0,1 ; 1,5])
Question 8:
Quelles sont les données de cet article en faveur d'un rôle causal de l'allaitement
maternel dans le << meilleur , développement cognitif de l'enfant ?
Question 9:
A la lecture de cet article, qu'est-ce qui vous aiderait à persuader les femmes de
l'utilité de l'allaitement maternel pour le bon développement cognitif de leur
enfant?
531
NATIONALES
2013
CORRIGÉS OFFICIELS
NB : Toutes les grilles ne sont pas encore parues à ce jour, et vous ne
trouverez dans ce poly que les corrections des 3 premiers dossiers.
Je ne puis que vous conseiller de scruter régulièrement le site BeCool
(www.projetbecool.fr) et le forum e-carabin en attendant que les
corrections manquantes tombent !
532
EPREUVE DE DOSSIER
DOSSIER N°1
ENONCE
Une patiente de 78 ans, est amenée aux urgences par son aide-ménagère pour vomissements incoercibles.
L’aide-ménagère précise qu'elle vit seule chez elle, et qu’elle est atteinte d'une démence pour laquelle elle est sous
tutelle. Elle fait fréquemment des fausses routes, suite à un AVC dont elle a partiellement récupéré.
Ses vomissements ont été très abondants et ont débuté 24 heures auparavant. Elle a des douleurs abdominales diffuses,
ainsi qu'un essoufflement apparu quelques heures plus tôt. Elle n’est pas capable de préciser si elle a un arrêt du transit
intestinal.
A l'admission aux urgences, la température corporelle est à 38,7° ; le pouls à 130 /minute, la fréquence respiratoire à 30
cycles/minute, la SpO2 à 89 % en air ambiant, la pression artérielle à 110/90 mmHg.
L'abdomen est météorisé. La palpation abdominale trouve un abdomen très ballonné, avec une tuméfaction au pli de
l'aine à gauche, non réductible et douloureuse. L'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de râles crépitants en base
droite. Vous notez enfin une toux qui ramène des expectorations purulentes.
Les résultats des examens biologiques sanguins sont : pH 7,51 ; HCO 3- : 30 mmol ; PaCO2 : 30 mmHg ; PaO2 : 54 mmHg
; protides : 78 g/L (N 60 - 80 g/L); Créatinine: 180 µmol/L (N 60 - 115 µmol/L) ; Urée : 28,2 mmol/L (N 2,5 - 8,0 mmol/L) ;
Glucose : 6 mmol/L (3,7 - 5,5 mmol/L) ; Na : 137 mmol/L (N 135 - 145 mmol/L) ; K : 3,1 mmol/L (N 3.5 - 5 mmol/L) ; Cl :
92 mmol/L (N 95 - 105 mmol/L). CRP : 118 mg/L (N 0-5 mg/L). Leucocytes 15000/mm 3, polynucléaires neutrophiles 90 %.
L'ECG inscrit une tachycardie régulière à 130/minute sans trouble de la repolarisation.
QUESTION n° 1
Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par quel mécanisme ? Justifiez.
QUESTION n° 2
Quel est le seul examen d’imagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de la patiente?
QUESTION n° 3
Qu’en attendez-vous ?
QUESTION n° 4
Quel diagnostic pneumologique retenez-vous pour cet épisode aigu ? Justifiez.
QUESTION n° 5
Comment reliez-vous les atteintes abdominale et respiratoire ?
QUESTION n° 6
Quels sont les principaux micro-organismes que doit couvrir l’antibiothérapie que vous allez prescrire pour la pathologie
pulmonaire ? Justifiez.
QUESTION n° 7
Vous avez constaté la présence d'une alcalose sanguine, quelle est la raison la plus probable de ce désordre de
l'équilibre acide-base et comment expliquez-vous qu'il ne soit pas compensé ?
QUESTION n° 8
Indiquez les principes du traitement étiologique de la pathologie abdominale.
QUESTION n° 9
Le tuteur de la patiente n'est pas joignable. Maintenez-vous votre attitude thérapeutique? Justifiez.
________

QUESTION n° 1 : Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par quel mécanisme ?
Justifiez. 21
points
Syndrome occlusif 5
Etranglement herniaire 5
Syndrome occlusif car association

• de douleurs abdominales 2
• de vomissements 2
• d’arrêt du transit (arrêt des matières et des gaz) 2
• d’un météorisme 2
Etranglé car
• tuméfaction au pli de l’aine gauche 2
• irréductible 1
QUESTION n° 2 : Quel est le seul examen d’imagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de
la patiente? 10
points
Deux réponses possibles pour 10 points
1. une radio du thorax seule, car chirurgien prêt à opérer 10
ou
2. Un scanner thoraco abdominal (pelvien) 6

Sans injection compte tenu de la fonction rénale 4
Un scanner abdominà-pelvien n’est pas pris en compte, car un seul examen demandé, et il manque l’exploration du
thorax
Si plus d’un examen : 0 à la question
QUESTION n° 3 : Qu’en attendez-vous ? 6 points
• Confirmation de la pneumopathie d’inhalation sous la forme d’un foyer alvéolaire basal droit 2
• Confirmer le diagnostic de hernie 1

• Confirmer le syndrome occlusif 1
• Syndrome jonctionnel = rupture de calibre entre anses dilatées et anses plates 1
• Rechercher des signes de souffrance digestive (pneumatose, œdème, épaississement…) 1
QUESTION n° 4 : Quel diagnostic pneumologique retenez-vous pour cet épisode aigu ? Justifiez. 19 points
Pneumopathie 2
Infectieuse 1
Par inhalation 2
En raison de
• toux, expectorations purulentes 2
• foyer clinique de la base droite 2
• début brutal (aigu) 2
• hyperthermie (fièvre) 2
• leucocytose (augmentation des polynucléaires neutrophiles) 2
• élévation de la CRP (syndrome inflammatoire) 2
• sévérité polypnée, hypoxémie, terrain 2
QUESTION n° 5 : Comment reliez-vous les atteintes abdominale et respiratoire ? 7 points
Probable pneumopathie d’inhalation 1

• en raison de l’occlusion et des vomissements incoercibles 2
• chez une patiente qui a des troubles de déglutition (fausses routes séquelles de l’AVC) 2
• car situé en base droite (lobaire inférieure) 2
QUESTION n° 6 : Quels sont les principaux micro-organismes que doit couvrir l’antibiothérapie que vous allez prescrire
pour la pathologie pulmonaire ? Justifiez. 10 points
Streptocoque 2
Pneumocoque 2
Gram négatif (entérobactéries) 2
Et anaérobies 2
Explications germes de la sphère ORL et digestive car probable inhalation 2
QUESTION n° 7 : Vous avez constaté la présence d'une alcalose sanguine, quelle est la raison la plus probable de ce
désordre de l'équilibre acide-base et comment expliquez-vous qu'il ne soit pas compensé ? 10
points
Alcalose mixte 2
• alcalose métabolique (aumentation des bicarbonates) pertes digestives haute (vomissement abondants et
répétés) 4
• alcalose respiratoire (baisse de la PCO2) associée car existe une polypnée importante secondaire à l’hypoxémie
4
QUESTION n° 8 : Indiquez les principes du traitement étiologique de la pathologie abdominale. 12 points
Traitement chirurgical 1
• levée de l’étranglement herniaire 3
• inspection de l’anse intestinale 2
• résection si nécrosée, réintégration si saine 4
• cure de hernie 2
QUESTION n° 9 : Le tuteur de la patiente n'est pas joignable. Maintenez-vous votre attitude thérapeutique? Justifiez.
5 points
Oui on l’opère comme prévu 3
En cas d’urgence, il n’y a pas d’obligation d’obtenir l’accord du tuteur pour prendre une décision médicale 2
***
EPREUVE DE DOSSIER
DOSSIER N°2 ENONCE
Vous recevez le 13 janvier au service d'urgences une patiente, âgée de 24 ans, adressée par son médecin traitant pour
douleur abdominale et lombaire et déséquilibre de son diabète type 1. Le 11 janvier au soir, elle se plaint d'être « fatiguée
et toute courbaturée, et de brûlures en urinant ». Le lendemain, elle ne peut se rendre à son travail et reste alitée une
partie de la journée. Elle se plaint d'une douleur lombaire droite qu'elle traite d'elle-même par diclofénac (Voltarène ®).
Elle fait une glycémie capillaire, à 15,6 mmol/L (2,8 g/L). Comme elle se sent nauséeuse, elle arrête toute alimentation
solide et " en conséquence ", divise par deux toutes ses injections habituelles d'insuline. Elle passe une nuit agitée et se
plaint d'avoir soif et d'avoir mal au ventre de façon diffuse.
Antécédents :
- Mode de vie : mariée, sans enfant, vendeuse en parfumerie.
- Médicaux : diabète de type 1 révélé à l'âge de 16 ans. Observance du traitement initialement mauvaise, nettement
améliorée depuis ses 20 ans. Actuellement traitée par une injection vespérale d'insuline lente et une injection d'un
analogue rapide de l'insuline avant chacun des trois principaux repas. Collations prises inconstamment, régime par
ailleurs bien suivi. Pas de complication microangiopathique connue. Suivi spécialisé annuel. Acné rebelle aux traitements
locaux, très améliorée par isotrétinoïne (Roaccutane®) par voie générale prescrit 6 mois plus tôt. Contraception orale
depuis l'âge de 15 ans, actuellement par Jasmine® (drospirénone + éthinyl estradiol).
Examen clinique : tension artérielle = 95/55 mmHg, fréquence cardiaque = 130/min, fréquence respiratoire = 32/min,
température = 36,5°C, SpO2 = 99 % (air ambiant), glycémie capillaire = 18 mmol/L (3,25 g/L), 52 kg pour 1,75 m.
Respiration ample, sans anomalie auscultatoire. Pli cutané, cernes sous-oculaires, langue rôtie, veines plates,
Cœur régulier, souffle systolique de pointe 2/6. Abdomen sensible de façon diffuse mais souple. Douleur vive à
l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Examen neurologique normal.
Bandelette urinaire: glucose = +++, acétone = +++, leucocytes = +++, nitrites = +, protéines = +++, hématies = ++.
Biologie :
- Hématies = 5,2 T/L, Hémoglobine = 17,5 g/dL, Hématocrite = 51,0 %, VGM = 93 µ 3,
plaquettes = 450 G/L, leucocytes = 22,5 G/L.
- Na+ = 140 mmol/L, K+ = 4,3 mmol/L, Cl- = 110 mmol/L, Réserve alcaline = 8 mmol/L (N = 23 - 27), protéines = 78 g/L,
albumine = 42 g/L, Calcium = 2,65 mmol/L (N = 2,25 - 2,60 mmol/L), créatinine = 285 µmol/L (N = 40 – 100 µmol/L), urée
= 11 mmol/L, glucose = 23 mmol/L (4 g/L)
- pH = 7,10, PaCO2 = 15 mmHg, PaO2 = 115 mmHg, SaO2 = 100 %.
Radiographie thoracique : normale.
QUESTION n°: 1
Quel est votre diagnostic ? Interprétez l'équilibre acido-basique. Justifiez.
QUESTION n°: 2
Discutez la ou les cause(s) possible(s) de l'augmentation de sa créatininémie. Hiérarchisez.
QUESTION n°: 3
Interprétez la kaliémie et quelle conclusion en tirez-vous sur le plan thérapeutique?
QUESTION n°: 4
Quel(s) examen(s) dont vous ne disposez pas à ce stade vous paraissent indispensable(s) à réaliser en urgence?
Justifiez-le(s).
QUESTION n°: 5
Donnez les principes de votre traitement et de la surveillance pour les deux premières heures.
QUESTION n°: 6
La patiente vous demande ce qu'elle aurait pu faire pour éviter cette complication. Que lui répondez-vous ?
_________
QUESTION n°: 1 : Quel est votre diagnostic ? Interprétez l'équilibre acido-basique. Justifiez. 13 points
Acidocétose 3
Secondaire à une pyélonéphrite aigue 2
Acidose métabolique (acidémie) 2
Non compensée (acidémie) 1
A trou anionique élevé 3
Correspondant aux corps cétoniques de l’acidocétose 2
QUESTION n°: 2 : Discutez la ou les cause(s) possible(s) de l'augmentation de sa créatininémie. Hiérarchisez.

13 points
1er – Insuffisance rénale fonctionnelle (=déshydratation) 3
2ème – majorée par les AINS 4
3ème – Pyélonéphrite 3
Si néphropathie diabétique, pas de point

Si dans cet ordre 3
QUESTION n°: 3 : Interprétez la kaliémie et quelle conclusion en tirez-vous sur le plan thérapeutique? 17 points
Kaliémie dans les valeurs normales (faussement normale) 3
K = 4.3 mmol/L malgré l’acidose profonde donc une kaliopénie profonde en partie masquée par l’acidose 5
Va se démasquer avec la correction de l’acidose 4
Les apports de potassium doivent donc être précoces 5
QUESTION n°: 4 : Quel(s) examen(s) dont vous ne disposez pas à ce stade vous paraissent indispensable(s) à réaliser
en urgence? Justifiez-le(s). 25 points
• ECG 4
Retentissement de la kaliémie 3
• Echographie rénale 3
Chercher dilatation des cavités pyélocalicielles, obstacle, calcul 2
• ECBU 3
Signes fonctionnels urinaires, douleur lombaire, leucocytes ? Pyélonéphrite 2
• Hémocultures 3
Pyélonéphrite 2
L’absence de fièvre ne doit pas en différer la réalisation 3
QUESTION n°: 5 : Donnez les principes de votre traitement et de la surveillance pour les deux premières heures.
22 points
• réhydratation par soluté salé isotonique 2

Sup ou égale 1000mL en 2 heures 1
• relais par glucose si la glycémie chute (< 2.5 g/L) 3
• insuline (ordinaire) en administration continue IV (tous les éléments sont indispensables) 3
• apport de potassium 3
• surveillance / scope 1
• antibiothérapie IV 1
Bactéricide 1
Active sur les BGN (de ville = communautaire) 1
Et notamment sur E coli 1
Soit une C3G (céfotaxine ou ceftriaxine) 2
Soit en cas d’allergie une Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) 2
• traitement de la douleur 2
• Surveillance horaire : FC, PA, diurèse, conscience, glycémie capillaire, température (pas de point)
QUESTION n°: 6 : La patiente vous demande ce qu'elle aurait pu faire pour éviter cette complication. Que lui
répondez-vous ? 10
points
• Dans la mesure où la glycémie capillaire était inférieure à 2.5 g/L et dans ce contexte (troubles digestifs, etc…),
la patiente aurait dû contrôler la présence d’acétone dans les urines 4
• Il n’y avait aucune justification à réduire l’insuline lente 2
Ne pas prendre d’AINS 2

• En cas de symptômes ou brûlures mictionnelles, consulter son médecin traitant 2
***
EPREUVE DE DOSSIER
DOSSIER N°3 ENONCE
Un homme de 28 ans consulte à l'hôpital en urgence pour des céphalées ayant débuté il y a 6 mois. Elles s'aggravent, et
sont devenues permanentes et invalidantes depuis 15 jours. Ces céphalées diffuses prédominent le matin et
s'accompagnent depuis 15 jours de vomissements matinaux, d'une sensation ébrieuse à la marche et d'une impression
intermittente de vision double.
QUESTION n° 1
Quel syndrome clinique évoquez-vous d'emblée ? Justifiez.
QUESTION n° 2
Comment pouvez-vous expliquer l'impression de vision double intermittente ?

Comment complétez-vous l'examen clinique pour préciser ce trouble ?
QUESTION n° 3
L'examen clinique retrouve une marche avec embardées, un port de tête guindé, une limitation dans les mouvements de
la tête, une raideur de la nuque avec une contracture musculaire. La température corporelle est de 37°C.
Quelle est la signification du port de tête guindé et de la raideur de nuque ?
A quel syndrome correspondent les troubles de la marche ?
Quels autres éléments recherchez-vous à l'examen clinique pour étayer ce tableau ?
QUESTION n° 4
Quelle exploration ne faut-il pas faire d'emblée et pourquoi ?
QUESTION n° 5
Le patient a une imagerie par Résonance Magnétique.

Décrivez les images pathologiques sur les figures 1 et 2 (séquence axiale T2 flair)
QUESTION n° 6
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

1/2
QUESTION n° 7
Vous apprenez que sa mère a été opérée d'une tumeur de la moelle épinière et que sa sœur aînée est décédée d'un
cancer du rein.
Pouvez-vous évoquer un contexte clinique particulier dans cette famille ?
Quel est alors le diagnostic précis de la lésion cérébelleuse que vous retenez chez ce patient ?
QUESTION n° 8
Le patient a finalement été opéré avec résolution rapide des symptômes. Trois jours plus tard, il développe des
céphalées rapidement progressives associées à des vomissements, une raideur de nuque et une apathie.
Quelle donnée clinique essentielle vous manque pour orienter le diagnostic étiologique ?
Quelles sont les différentes hypothèses étiologiques ?
_______
2/2
QUESTION n° 1 : Quel syndrome clinique évoquez-vous d'emblée ? Justifiez. 8 points
Syndrome d’hypertension intracrânienne 3

Céphalées 1
Et vomissement 1
Céphalées holocrâniennes (diffuses) 1
Matinales 1
Chronique 1
QUESTION n° 2 : Comment pouvez-vous expliquer l'impression de vision double intermittente ?

Comment complétez-vous l'examen clinique pour préciser ce trouble ? 14 points
Diplopie (pas de point)

Par atteinte (compression) d’un ou des deux nerf(s) abducens (synonymes acceptés : VI)
moteur oculaire externe 4
Recherche d’un strabisme 2

Interne 2
D’un ou des 2 yeux 1
Examen de l’oculomotricité du patient (au doigt) 2
A la recherche d’une paralysie de l’abduction 3
D’un ou des globes oculaires
QUESTION n° 3 : L'examen clinique retrouve une marche avec embardées, un port de tête guindé, une limitation dans
les mouvements de la tête, une raideur de la nuque avec une contracture musculaire. La température corporelle
est de 37°C. Quelle est la signification du port de tête guindé et de la raideur de nuque ? A quel syndrome
correspondent les troubles de la marche ? Quels autres éléments recherchez-vous à l'examen clinique pour
étayer ce tableau ?
23 points
Syndrome d’engagement 6
Chronique 1
Des amygdales cérébelleuses (cervelet) 4
Dans le foramen magnum (trou occipital) 1
Si autre explication -5
Syndrome cérébelleux 2
Statique (si statique et cinétique pas de point) 3
Si plus d’un diagnostic -4
Danse des tendons 3

Elargissement du polygone de sustentation 3
QUESTION n° 4 : Quelle exploration ne faut-il pas faire d'emblée et pourquoi ? 11 points
Ponction lombaire 4
Si PL oublié, ZERO à la question 4
Si plus d’un acte -4
Le risque est d’aggraver l’engagement des tonsilles (amygdales) cérébelleuses 3

Et d’entraîner un arrêt cardio-respiratoire 3
Lié à la soustraction du LCS par compression aigue de la moelle allongée ou tronc cérébral 1
QUESTION n° 5 : Le patient a une imagerie par Résonance Magnétique.

Décrivez les images pathologiques sur les figures 1 et 2 (séquence axiale T2 flair) 13 points
Image 1 : hydrocéphalie (dilatation ventriculaire) 3

Avec signes de résorption (trans-épendymaire) 1
Hyper signaux péri ventriculaires 1
3/2
Image 2 : lésion (kyste, tumeur) cérébelleuse 3
Droite 1
Avec œdèmes péri tumoral 2
Compression du V4 2
QUESTION n° 6 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? 8 points
Tumeur (cérébelleuse) primitive ou hémangioblastome 4

Métastase 4
Si AVC : ZERO à la question
QUESTION n° 7 : Vous apprenez que sa mère a été opérée d'une tumeur de la moelle épinière et que sa sœur aînée est
décédée d'un cancer du rein. Pouvez-vous évoquer un contexte clinique particulier dans cette famille ? Quel est
alors le diagnostic précis de la lésion cérébelleuse que vous retenez chez ce patient ?
10 points
Oui 1
Si précision : Phacomatose 1
Maladie de Von Hippel-Lindau 4
Le diagnostic plus précis est donc d’hémangioblastome du cervelet 4
QUESTION n° 8 : Le patient a finalement été opéré avec résolution rapide des symptômes. Trois jours plus tard, il
développe des céphalées rapidement progressives associées à des vomissements, une raideur de nuque et une apathie.
Quelle donnée clinique essentielle vous manque pour orienter le diagnostic étiologique ? Quelles sont les différentes
hypothèses étiologiques ? 13 points
Température corporelle du patient (recherche fièvre ou syndrome fébrile) 4
• Méningite bactérienne (post-opératoire) 3

• Abcès 3
• Hématome (du foyer opératoire) au niveau de la fosse postérieure 3
***
4/2
: www.projetbecool.fr---.---Patrick-B.-(promotion-2012): Fréquence-des-items-tombés:
:
:
Qté=dossiers=/=an:
N°0 Libellé0 Module0 Matière0 040 050 060 070 080 090 100 110 ∑:
1: Communication: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 3: 4: 2: 1: 3: 14:
2: Etudes-cliniques: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 0:
3: Raisonnement-&-décision: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 2: 3:
4: Examens-complémentaires: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 7: 6: 7: 6: 7: 7: 5: 6: 51:
5: Examens-d'imagerie: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 3: 2: 6: 2: 4: 4: 6: 5: 32:
6: Dossier-médical-&-information-patient: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 3: 3: 1: 1: 3: 1: 1: 13:
7: Ethique-&-déontologie: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 1: 2:
8: Certificats-médicaux: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 1: 1: 1: 2: 6:
9: Hospitalisation-sous-contrainte: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 1: 2:
10: Responsabilité-médicale: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 0:
11: Démarche-d'assurance-qualité: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 0:
12: Recherche-documentaire: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 1:
13: Organisation-systèmes-soins: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 0:
14: Protectionn-sociale-&-économie-santé: Module-1-:-apprentissage-examM1.3.4.6.7.11: 1: 1:
15: Examen-prénuptial: Module-1-:-apprentissage-examGynéco: 0:
16: Grossesse-normale-.-Besoins-nutritionnels-femme-enceinte:: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1: 2:
17: Complications-de-la-grossesse: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1: 2:
18: Grossesse-extra.utérine: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 0:
19: Troubles-psy-grossesse-&-post.partum: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 0:
20: Prévention-risques-fœtaux: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1:
21: Prématurité-&-retard-de-croissance-intra.utérin: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1: 1: 3:
22: Acchouchement-&-suites-de-couche-normales: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1:
23: Evaluation-et-soins-du-nouveau.né-à-terme: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Péd: 1: 1:
24: Allaitement-&-complications: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1: 1: 3:
25: Suites-de-couche-pathologiques: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 0:
26: Anomalies-cycle-menstruel-.-Métrorragies: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1:
27: Contraception: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1:
28: Interruption-volontaire-de-grossesse: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 1: 1:
29: Infertilité-du-couple: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 0:
30: Assitance-médicale-à-la-procréation: Module-2-:-de-la-conception-à-l:Gynéco: 0:
:
:
543 1-sur-11:
:
:
31: Maladies-génétiques-(T21,-mucoviscidose-&-sd-X-fragile): Module-2-:-de-la-conception-à-l: Péd: : 2: : : 1: : : : 3:
32: Développement-psychomoteur-nourrisson-&-enfant: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : : : : : 0:
33: Suivi-nourrisson.enfant.adolescent: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : : : 1: 1: 2:
34: Alimentation-&-besoins-nutritionnels-nourrisson.enfant: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : 1: : : : : 1: 1: 3:
35: Développement-bucco.dentaire-&-anomalies: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : : : : : 0:
36: Retard-de-croissance-staturo.pondérale: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : 1: : : 1: : 1: : 3:
37: Maltraitance-&-enfance-en-danger: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : 1: 1: : : 2:
38: Puberté-normale-&-pathologique: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : : : : : 0:
39: Troubles-du-comportement-de-l'adolescent: Module-3-:-maturation-&-vulné:Péd: : : : : : : : : 0:
40: Sexualité-normale-&-ses-troubles: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : : : : : : : : 0:
41: Troubles-anxieux,-phobiques,-obsessionnels…: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : : : : 1: 1: : 1: 3:
42: Troubles-du-comportement-alimentaire-enfant-&-adulte: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : 1: : : 1: : : : 2:
43: Troubles-du-sommeil-enfant-&-adulte: Module-3-:-maturation-&-vulné:Pneumo: : : : : : : : : 0:
44: Risques-conduites-suicidaires-enfant-&-adulte: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : 1: : : 1: : 1: : 3:
45: Addiction-&-conduites-dopantes: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: 2: 1: 1: : : : 1: 1: 6:
46: Sujets-en-situation-précarité: Module-3-:-maturation-&-vulné:M1.3.4.6.7.11: 1: : : : : : : : 1:
47: Bases-psychopathologiques-de-la-psychologie-médicale: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : : : : : 1: : : 1:
48: Types-de-techniques-psychothérapeutiques: Module-3-:-maturation-&-vulné:Psy: : : : : : : 1: : 1:
49: Evaluation--clinique-&-fonctionnel-d'un-handicap: Module-4-:-handicap: M1.3.4.6.7.11: 1: 1: : 1: : : 1: 1: 5:
50: Complications-de-l'immobilité-et-du-décubitus: Module-4-:-handicap: Dermato: 1: 1: 1: 1: : 2: 1: : 7:
51: Enfant-handicapé: Module-4-:-handicap: Péd: : : : : : : : : 0:
52: Handicap-mental-.-Tutelle,-curatelle,-sauvegarde-justice: Module-4-:-handicap: Psy: 1: : : : : : : : 1:
53: Rééducation-&-réadaptation: Module-4-:-handicap: Rhumato: 2: 1: : 1: : 1: 1: : 6:
54: Vieillissement-normal: Module-5-:-vieillissement: Gériatrie: : : : : : : : : 0:
55: Ménopause-&-andropause: Module-5-:-vieillissement: Gynéco: 1: : 1: : : : : : 2:
56: Ostéoporose: Module-5-:-vieillissement: Rhumato: 1: : 1: 1: 1: : : : 4:
57: Arthrose: Module-5-:-vieillissement: Rhumato: : 1: 1: : : : : : 2:
58: Cataracte: Module-5-:-vieillissement: Ophtalmo: 1: : : : : : : : 1:
59: Particularités-personne-âgée-malade: Module-5-:-vieillissement: Gériatrie: 1: : : : : : : : 1:
60: Déficit-neuro.sensoriel: Module-5-:-vieillissement: Neuro: : : : : 1: : : : 1:
61: Troubles-nutritionnels: Module-5-:-vieillissement: Gériatrie: 1: : 1: : 1: : : : 3:
62: Troubles-de-la-marche-&-équilibre,-chutes: Module-5-:-vieillissement: Neuro: : : : : 1: : : : 1:
:
:
544 2-sur-11:
:
:
63: Confusion,-dépression,-démence: Module-5-:-vieillissement: Neuro: : : : : : : : : 0:
64: Autonomie-&-dépendance: Module-5-:-vieillissement: Gériatrie: : : : : : : : : 0:
65: Neurophysiologie-&-évaluation-douleur-aigüe-&-chronique: Module-6-:-douleur,-soins-palliaM1.3.4.6.7.11: : 1: : 1: 1: : : : 3:
66: Thérapeutiques-antalgiques: Module-6-:-douleur,-soins-palliaM1.3.4.6.7.11: 1: 1: 2: 2: 2: 2: 1: 3: 14:
67: Anesthésie: Module-6-:-douleur,-soins-palliaM1.3.4.6.7.11: : : : :: : : : 0:
68: Douleur-chez-enfant-:-sédation-&-traitement-antalgique: Module-6-:-douleur,-soins-palliaPéd: : 1: :
: : : : 1: 2:
69: Soins-palliatifs: Module-6-:-douleur,-soins-palliaM1.3.4.6.7.11: : : 1: : : : : : 1:
70: Deuil-normal-&-pathologique: Module-6-:-douleur,-soins-palliaPsy: : : : : 1: : : : 1:
71: Mesure-de-l'état-de-santé-de-la-population: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : : : : : : : 0:
72: Interprétation-d'une-enquête-épidémiologique: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : : : : : : : 0:
73: Risques-sanitaires-liés-à-l'eau-&-à-l'alimentation: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : : : : : : 1: 1:
74: Risques-sanitaires-liés-aux-irradiations: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : 1: : : : : 1: 2:
75: Epidémiologie-&-prévention-maladies-transmissibles: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : : : 1: 2: 1: 2: 6:
76: Vaccination: Module-7-:-Maladies-transmissi:Péd: : : : 1: 1: 1: 1: 2: 6:
77: Angines-&-pharyngites: Module-7-:-Maladies-transmissi:ORL: 1: : : 1: 2: : : 1: 5:
78: Coqueluche: Module-7-:-Maladies-transmissi:Péd: : : : : : : : : 0:
79: Ectoparasitose-cutanée-:-gale-&-pédiculose: Module-7-:-Maladies-transmissi:Dermato: : : : : : : : : 0:
80: Endocardite-infectieuse: Module-7-:-Maladies-transmissi:Cardio: : : 1: : : : 1: : 2:
81: Fièvre-aigüe-chez-un-malade-immunodéprimé: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: 1: : : : : 1: : : 2:
82: Grippe: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : : : : 0:
83: Hépatites-virales: Module-7-:-Maladies-transmissi:Gastro: 2: 1: : : : 2: 1: 2: 8:
84: Herpès: Module-7-:-Maladies-transmissi:Dermato: : : : : : : : : 0:
85: VIH: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : 4: 1: 2: 7:
86: Infections-bronchopulmonaires: Module-7-:-Maladies-transmissi:Pneumo: 2: : : : : 1: : 1: 4:
87: Infections-cutanéo.muqeuses-bactériennes-&-mycosiques: Module-7-:-Maladies-transmissi:Dermato: : : 1: : 1: : : : 2:
88: Infections-génitales-de-la-femme-.-Leucorrhées: Module-7-:-Maladies-transmissi:Gynéco: : : : : : : : : 0:
89: Infections-génitales-de-l'homme-.-Ecoulement-urétral: Module-7-:-Maladies-transmissi:Uro: : : : : : : : : 0:
90: Infections-naso.sinusiennes: Module-7-:-Maladies-transmissi:ORL: : : : : : : : : 0:
91: Infections-nosocomiales: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : : : : 0:
92: Infections-ostéoarticulaires-.-Discospondylite: Module-7-:-Maladies-transmissi:Rhumato: : : : : : 1: : : 1:
93: Infections-urinaires-.-Leucocyturie: Module-7-:-Maladies-transmissi:Uro: 1: : 1: 1: 1: : : : 4:
94: Maladies-éruptives-enfant: Module-7-:-Maladies-transmissi:Péd: : : : : : : : : 0:
:
:
545 3-sur-11:
:
:
95: MST-:-gonococcies,-chlamydiose-&-syphilis: Module-7-:-Maladies-transmissi:Dermato: : : : : : 2: : 1: 3:
96: Méningites-&-méningo.encéphalites: Module-7-:-Maladies-transmissi:Neuro: : : : 1: 1: :
: 1: 3:
97: Oreillons: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-inf: : : : : : : : : 0:
98: Otalgies-&-otites: Module-7-:-Maladies-transmissi:ORL: : : : 1: : : : : 1:
99: Paludisme: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : 1: : : : 1: 2:
100: Parasitoses-digestives: Module-7-:-Maladies-transmissi:Gastro: : : : : : : : : 0:
101: Pthologies-d'inoculation: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : : : 1: 1:
102: Pathologie-infectieuse-chez-les-migrants: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : : : : 0:
103: Prévention-tétanos: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : 1: : 1: : : : 2:
104: Septicémie: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : : : : : : 0:
105: Surveillance-porteurs-valve-&-prothèse-vasculaire: Module-7-:-Maladies-transmissi:Cardio: : : : : : : : : 0:
106: Tuberculose: Module-7-:-Maladies-transmissi:Pneumo: : 1: 1: : : 3: : : 5:
107: Voyage-pays-tropical-:-conseil-avant-départ-&-patho-retour: Module-7-:-Maladies-transmissi:Mdie-Inf: : : : 1: : : : 1: 2:
108: Risques-professionnels-.-Médecine-du-travail: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : 1: 1: 2: : : 1: 1: 6:
109: Accidents-du-travail-et-maladies-professionnelles: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: 1: 1: 2: 1: : : 1: 2: 8:
110: Besoins-nutritionnels.-Etat-nutritionnel: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: 3: : 1: : 2: : 1: : 7:
111: Sports-&-santé: Module-7-:-Maladies-transmissi:M1.3.4.6.7.11: : : : : : : : : 0:
112: Réaction-inflammatoire: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : : : : : 1: : 1:
113: Allergies-&-hypersensibilité: Module-8-:-Immunologie: Immuno: 1: : : 1: : 1: 1: 1: 5:
114: Allergies-cutanéo.muqueuses-:-urticaire,-dermatites: Module-8-:-Immunologie: Dermato: : : : : : : : 1: 1:
115: Allergies-respiratoires: Module-8-:-Immunologie: Pneumo: : 1: : 1: : : : 1: 3:
116: Pathologies-auto.immunes: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : : : : : : : 0:
117: Lupus-&-SAPL: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : 1: : 1: : : : 2:
118: Mdie-Crohn-&-RCH: Module-8-:-Immunologie: Gastro: : : 1: : : : : : 1:
119: Mdie-Horton-&-pseudo.polyarthrite-rhizomélique: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : : : 1: : : : 1:
120: Pneumopathie-interstitielle-diffuse: Module-8-:-Immunologie: Pneumo: : : : : : : : : 0:
121: Polyarthrite-rhumatoïde: Module-8-:-Immunologie: Rhumato: : : : : : : : : 0:
122: Polyradiculonvérite-aigüe-inflammatoire: Module-8-:-Immunologie: Neuro: 1: : : : : : : : 1:
123: Psoriasis: Module-8-:-Immunologie: Dermato: : : : : : : : 1: 1:
124: Sarcoïdose: Module-8-:-Immunologie: Pneumo: : : : : : : : : 0:
125: Sclérose-en-plaque: Module-8-:-Immunologie: Neuro: 1: : 1: : : : : : 2:
126: Immunoglobuline-monoclonale: Module-8-:-Immunologie: Hémato: 1: : : : : : : : 1:
:
:
546 4-sur-11:
:
:
127: Transplantation-d'organes: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : : : 1: : : 1: 2:
128: Athérome: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: 1: 1: 1: : : : : : 3:
129: Facteurs-de-risque-cardiovasculaires: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: 1: 1: 1: : : : 1: 1: 5:
130: HTA: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: 1: : 1: 1: : 1: 2: : 6:
131: AOMI-.-Anévrysmes: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: : 1: : : : : : : 1:
132: Angines-de-poitrine-&-IDM: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: : 1: 2: : : 1: 1: : 5:
133: AVC: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Neuro: : : : : : : : 1: 1:
134: Néphropathie-vasculaire: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Néphro: : : 1: : : : : : 1:
135: TVP-&-EP: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Pneumo: 1: 1: 1: : 1: 1: : 1: 6:
136: Insuffisance-veineuse-chronique.-Varices: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: : : 1: : : : : : 1:
137: Ulcère-de-jambe: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Dermato: : : 1: : : : : : 1:
138: Epidémio-_-Cancérogénèse…: Module-10-:-Cancérologie: Cancéro: : : 1: : : : 1: : 2:
139: FDR-&-dépistage-cancers: Module-10-:-Cancérologie: Cancéro: 2: : : : : : 1: 1: 4:
140: Diagnostic-cancers: Module-10-:-Cancérologie: Cancéro: 1: 1: 1: 1: 1: : 1: 2: 8:
141: Traitement-cancers: Module-10-:-Cancérologie: Cancéro: : 1: 1: : 1: : 1: 1: 5:
142: Prise-en-charge-&-accompagnement-malades-cancer: Module-10-:-Cancérologie: Cancéro: : 1: : 1: : : 1: 1: 4:
143: Agranulocytose: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : : : : : : : 0:
144: Cancer-de-l'enfant: Module-10-:-Cancérologie: Péd: : : : : : : : : 0:
145: Tumeurs-cavité-buccale-&-VADS: Module-10-:-Cancérologie: ORL: : : : : : : : 1: 1:
146: Tumeurs-intra.crâniennes: Module-10-:-Cancérologie: Neuro: : : : : : : 1: 1: 2:
147: Tumeurs-col-&-corps-utérin: Module-10-:-Cancérologie: Gynéco: : : : : : : : : 0:
148: Tumeurs-colon-&-rectum: Module-10-:-Cancérologie: Gastro: : 1: : 1: : 1: : : 3:
149: Tumeurs-cutanées,-épithéliales-&-mélaniques: Module-10-:-Cancérologie: Dermato: : : : : : : : 1: 1:
150: Tumeurs-de-l'estomac: Module-10-:-Cancérologie: Gastro: : : : : : : : : 0:
151: Tumeurs-du-foie: Module-10-:-Cancérologie: Gastro: : 1: : : : : : : 1:
152: Tumeurs-de-l'œsophage: Module-10-:-Cancérologie: Gastro: : : : : : : : : 0:
153: Tumeurs-de-l'ovaire: Module-10-:-Cancérologie: Gynéco: : : : : : : : : 0:
154: Tumeurs-des-os: Module-10-:-Cancérologie: Rhumato: : : 1: : 2: : : : 3:
155: Tumeurs-du-pancréas: Module-10-:-Cancérologie: Gastro: : : : : 1: : : : 1:
156: Tumeurs-de-la-prostate: Module-10-:-Cancérologie: Uro: : : : : : : : : 0:
157: Tumeurs-du-poumon: Module-10-:-Cancérologie: Pneumo: : : 1: : : 1: 1: 1: 4:
158: Tumeurs-du-rein: Module-10-:-Cancérologie: Uro: : : : : : : : : 0:
:
:
547 5-sur-11:
:
:
159: Tumeurs-du-sein: Module-10-:-Cancérologie: Gynéco: 1: : 1: : 1: : 1: : 4:
160: Tumeurs-du-testicule-&-vessie: Module-10-:-Cancérologie: Uro: : : : : : : : : 0:
161: Dysmyélopoïèse: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : : : : : : : 0:
162: Leucémies-aigües: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : : : : : : : 0:
163: Leucémies-lymphoïdes-chroniques: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: 1: : : : : : : : 1:
164: Lymphomes-malins: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : 1: : : : : : 1:
165: Maladie-Vaquez: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : : : : : : : 0:
166: Myélome-multiple-des-os: Module-10-:-Cancérologie: Hémato: : : : : 1: : : : 1:
167: Prescription-thérapeutique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: 4: : 1: :: : : 1: 6:
168: Placebo: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: : : : :: : : : 0:
169: Evaluation-thérapeutique-&-niveau-de-preuve: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: : : : :: 1: : : 1:
170: Décision-thérapeutique-personnalisée.-Observance: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: : : : :: 1: 1: 1: 3:
171: Interactions-médicamenteuses,-terrain-à-risque…: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: 4: 1: 2: 1: : 3: 4: 2: 17:
172: Automédication: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: : 1: : : : 1: : 1: 3:
173: Anti.infectieux: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: 1: : 2: 2: 3: 3: 2: 3: 16:
174: AINS-&-anti.inflammatoires-stéroïdiens: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Rhumato: 3: : 3: 2: 1: 3: : 2: 14:
175: Traitement-anti.thrombique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: 2: 1: : 1: 1: 2: : 1: 8:
176: Diurétiques: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: 1: : : 1: 1: : 2: : 5:
177: Psychotropes: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Psy: 1: 2: : : 2: : 1: 1: 7:
178: Transfusion: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Hémato: : : : : : 2: : 1: 3:
179: Régime-diététique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: M1.3.4.6.7.11: 2: : 4: : : 1: : : 7:
180: Cure-thermale: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Rhumato: : : : : : : : : 0:
181: Iatrogénie: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Dermato: 1: : 1: : : 3: 2: 3: 10:
182: Accidents-des-anticoagulants: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: 1: : :: : 1: : 1: 3:
183: Accueil-victime-violences-sexuelles: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: : : :: : 1: : : 1:
184: Agitation-&-délire-aigu: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Psy: : : :: : : 1: : 1:
185: Arrêt-cardio.respiratoire: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: : : :: : : 1: 1: 2:
186: Asthénie-&-fatigabilité: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: 1: 1: :: : : : : 2:
187: Anomalie-vision-d'apparition-brutale: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Ophtalmo: 1: : 1: : : : 1: : 3:
188: Céphalée-aigüe-&-chronique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Neuro: : : 1: : : : : 1: 2:
189: Conduites-suicidaires: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Psy: : 1: : : : : : : 1:
190: Convulsions-nourrisson-&-enfant: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Péd: : 1: : : : : : : 1:
:
:
548 6-sur-11:
:
:
191: Crise-d'angoisse-&-attaque-de-panique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Psy: : : : : : : : : 0:
192: Déficit-neurologique-récent: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Neuro: 2: : : : : : : : 2:
193: Détresse-respiratoire-aigüe.-Corps-étranger-VAS: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Pneumo: 1: 1: : : : 2: 2: 1: 7:
194: Diarrhée-aigüe-&-déshydratation: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Péd: : 1: : : : : : 1: 2:
195: Douleurs-abdominales-&-lombaires-aigües: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Gastro: 1: 2: 2: 1: 2: : 1: 2: 11:
196: Douleur-abdominale-aigüe-femme-enceinte: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Gynéco: : : 1: : : : : : 1:
197: Douleur-thoracique-aigüe-&-chronique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: : 1: : : : : : : 1:
198: Dyspnée-aigüe-&-chronique: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Pneumo: 2: 1: : 2: : : 1: 1: 7:
199: Etat-confusionnel-&-trouble-conscience: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Neuro: : :: : : : : : 0:
200: Etat-de-choc: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: : :: : 3: 2: 1: 3: 9:
201: Evluation-gravité-&-recherche-complications-précoces: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: : :: : 1: : : 1: 2:
202: Exposition-accidentelle-aux-liquides-biologiques: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: : :: : : 1: : : 1:
203: Fièvre-aigüe: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Péd: 1: 1: : 1: 2: 1: : 2: 8:
204: Grosse-jambe-rouge-aigüe: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Dermato: : : : : 1: : : : 1:
205: Hémorragie-digestive: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Gastro: : : : : : 2: : : 2:
206: Hypoglycémie: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Endoc: : 1: 2: : 1: : : : 4:
207: Infection-aigüe-parties-molles-(abcès,-panaris,-phlegmon): Module-11-:-Synthèse-clinique-: Dermato: : : : : : : : 1: 1:
208: Ischémie-aigüe-des-membres: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Cardio: : : : 1: : : : : 1:
209: Malaise,-perte-connaissance,-crise-comitale-chez-adulte: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Neuro: : 1: 3: : 2: : 1: : 7:
210: Malaise-grave-du-nourrisson-&-mort-subite: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Péd: : : : : : 1: : : 1:
211: Œdème-de-Quincke-&-anaphylaxie: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Dermato: : : : : : : : : 0:
212: Œeil-rouge-et/ou-douloureux: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Ophtalmo: : : : : : : 1: 1: 2:
213: Plaies,-piqures-&-morsures.-Prévention-rage: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Ophtalmo: : : : : : : : 1: 1:
214: Principales-intoxications-aigües: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Urgence/Orienta°: 1: : 1: : : 1: : : 3:
215: Rachialgie: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Rhumato: 1: : 1: : : : : : 2:
216: Rétention-aigüe-urine: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Uro: : : : : : : : 1: 1:
217: Syndrome-occlusif: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Gastro: : 1: : : : : : 1: 2:
219: Troubes-équilibre-acido.basique-&-désordres-hydro.élec.: Module-11-:-Synthèse-clinique-: Néphro: 1: 1: 1: : 3: 1: 1: 1: 9:
220: Adénome-hypophysaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: : : : : 2: : : : 2:
221: Algodystrophie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Rhumato: : : : 1: : : : : 1:
223: Angiomes-cutanés: II-Maladies-&-grands-syndrome:Dermato: : : 1: 1: : 1: : : 3:
224: Appendicite: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
:
:
549 7-sur-11:
:
:
225: Arthropathie-micro.cristalline: II-Maladies-&-grands-syndrome:Rhumato: : : : : 1: :: : 1:
226: Asthme: II-Maladies-&-grands-syndrome:Pneumo: : 1: : 1: : :: 1: 3:
227: BPCO: II-Maladies-&-grands-syndrome:Pneumo: : 1: : : : 1: : 1: 3:
228: Cirrhose: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: 1: : : : : : : : 1:
229: Colopathie-fonctionnelle: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
230: Coma-non-traumatique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: 1: : : : : : : 2: 3:
231: Compression-médullaire-&-sd-queue-cheval: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: 1: : 1: : : 1: : : 3:
232: Dermatoses-faciales-:-acné,-rosacée,-dermatite-sébo.: II-Maladies-&-grands-syndrome:Dermato: : : : : : : : : 0:
233: Diabète: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: 1: : 4: 1: : : : : 6:
234: Diverticulose-colique-&-sigmoïdite: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
235: Epilepsie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: : : : : : : 1: : 1:
236: Fibrillation-auriculaire-(AC/FA): II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : 1: : : 1: : 2:
237: Fractures-enfant: II-Maladies-&-grands-syndrome:Péd: : : : : : : : : 0:
238: Fracture-extrémité-inférieure-radius-adulte: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ortho: : : : 1: : : : : 1:
239: Fracture-extrémité-supérieure-fémur-adulte: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ortho: : : : : 1: : : : 1:
240: Glaucome-chronique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ophtalmo: : : : 1: : : : : 1:
241: Goître-et-nodule-thyroïdien: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: : : : : : : : : 0:
242: Hémochromatose: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
243: Hémorragie-génitale-femme: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gynéco: : : : : : 1: : : 1:
244: Hémorrage-méningée: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: : : : : : : : 1: 1:
245: Hernie-pariétale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
246: Hyperthyroïdie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: : : : : : : : : 0:
247: Hypertrophie-bénigne-de-la-prostate: II-Maladies-&-grands-syndrome:Uro: : : : : : : : : 0:
248: Hypothyroïdie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: : : : : : : : : 0:
249: Insuffisance-aortique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : : : : : 0:
250: Insuffisance-cardiaque-adulte: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : : : : : 0:
251: Insuffisance-mitrale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : : : 2: : 2:
252: Insuffisance-rénale-aigüe.-Anurie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Néphro: : : : : : : 1: : 1:
253: Inuffisance-rénale-chronique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Néphro: : : : : 1: : 2: : 3:
254: Insuffisance-respiratoire-chronique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Pneumo: 1: : 2: 1: : : 2: : 6:
255: Insuffisance-surrénale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Endoc: : : : : : : : : 0:
256: Lésions-dentaires-&-gingivales: II-Maladies-&-grands-syndrome:ORL: : 1: : : : : : : 1:
:
:
550 8-sur-11:
:
:
257: Lésions-périarticulaires-&-ligamentaires: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ortho: : : : : : : : : 0:
258: Lithiase-biliaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : 1: : : 1:
259: Lithiase-urinaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Uro: : : : : : : : : 0:
261: Maladie-Parkinson: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: : : : : 1: : : : 1:
262: Migraine-&-algies-face: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: : : : : : : : 1: 1:
263: Myasthénie: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: : : : : : : : : 0:
264: Néphropathie-glomérulaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Néphro: 1: : 1: : : : : : 2:
265: Neuropathie-périphérique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Neuro: 3: : : : : : : : 3:
267: Obésité: II-Maladies-&-grands-syndrome:Péd: 1: : 1: : : : : 1: 3:
268: Pancréatite-aigüe: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
269: Pancréatite-chronique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
270: Pathologie-glandes-salivaires: II-Maladies-&-grands-syndrome:ORL: : : 1: : : : : 1: 2:
271: Pathologie-paupières: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ophtalmo: : : : : : : : : 0:
272: Pahtologie-génito.scrotale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Uro: : : : : 1: : : 1: 2:
273: Pathologie-hémorroïdaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
274: Péricardite-aigüe: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : 1: 1: : : 2:
275: Péritonite-aigüe: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : : 0:
276: Pneumothorax: II-Maladies-&-grands-syndrome:Pneumo: : 1: : : : : : : 1:
277: Polykystose-rénale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Néphro: : : : : : : : : 0:
278: Psychose-&-délire-chronique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Psy: : : : : : : 1: : 1:
279: Radiculalgie-&-syndrome-canalaire: II-Maladies-&-grands-syndrome:Rhumato: : : 1: : 1: : : 1: 3:
280: RGO-&-henie-hiatale: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : 1: 1:
281: Rétrécissement-aortique: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : : : : : 0:
282: Spondyalrthrite-ankylosante: II-Maladies-&-grands-syndrome:Rhumato: : : : : : : 1: : 1:
283: Surveillance-malade-sous-plâtre: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ortho: : : : 1: : : : : 1:
284: Troubles-conduction-intra.cardiaque: II-Maladies-&-grands-syndrome:Cardio: : : : : : : 1: 1: 2:
285: Troubles-humeur.-Troubles-bipolaires: II-Maladies-&-grands-syndrome:Psy: : 1: : : 1: : 1: 1: 4:
286: Troubles-personnalité: II-Maladies-&-grands-syndrome:Psy: : 1: : : 1: : : : 2:
287: Troubles-réfraction: II-Maladies-&-grands-syndrome:Ophtalmo: : : : : : : : : 0:
288: Troubles-des-phanères: II-Maladies-&-grands-syndrome:Dermato: : : : : : : : : 0:
289: Troubles-somatoformes: II-Maladies-&-grands-syndrome:Psy: : : : : : : : : 0:
290: UGD.-Gastrite: II-Maladies-&-grands-syndrome:Gastro: : : : : : : : 1: 1:
:
:
551 9-sur-11:
:
:
291: Adénopathie-superficielle: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 2: : : : : : : : 2:
292: Algies-pelviennes-chez-la-femme: III-Orientation-diagnostique: Gynéco: : : : : : : : : 0:
293: Altération-fonction-viuelle: III-Orientation-diagnostique: Ophtalmo: 1: : 1: 1: : : : : 3:
294: Altération-fonction-auditive: III-Orientation-diagnostique: ORL: : : : : : : : : 0:
295: Amaigrissement: III-Orientation-diagnostique: Urgence/Orienta°: : 1: 2: : : 1: : : 4:
296: Aménorrhée: III-Orientation-diagnostique: Gynéco: 1: 1: : : 1: : : : 3:
297: Anémie: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 2: : 2: 2: : 1: 2: 1: 10:
298: Ascite: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : : : : : : : 0:
299: Boîterie-&-troubles-démarche-enfant: III-Orientation-diagnostique: Péd: : : : : : : : : 0:
300: Constipation: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : : : : : : : 0:
301: Déficit-moteur-et/ou-sensitif-des-membres: III-Orientation-diagnostique: Neuro: 2: : 1: 1: : : : : 4:
302: Diarrhée-aigüe: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : : : : : : 1: 1:
303: Diarrhée-chronique: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : 1: : : 1: 1: : 3:
304: Diplopie: III-Orientation-diagnostique: Ophtalmo: : : 1: : : : : : 1:
305: Douleur-buccale: III-Orientation-diagnostique: ORL: : : : : : : : : 0:
306: Douleurs-des-membres-et-des-extrémités: III-Orientation-diagnostique: Rhumato: : 1: 1: 2: : : : : 4:
307: Douleur-&-épanchement-articulaire.-Arthrite: III-Orientation-diagnostique: Rhumato: : 1: : : 1: : : 1: 3:
308: Dysphagie: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : : : : : : : 0:
309: ECG: III-Orientation-diagnostique: Cardio: 1: 1: 1: 1: 1: 1: : 2: 8:
310: Elevation-créatininémie: III-Orientation-diagnostique: Néphro: 1: : 1: 1: : : 1: : 4:
311: Eosinophilie: III-Orientation-diagnostique: Hémato: : : : : : : : : 0:
312: Epanchement-pleural: III-Orientation-diagnostique: Pneumo: : : : : : : 1: : 1:
313: Epistaxis: III-Orientation-diagnostique: ORL: : : : : 1: : : 1: 2:
314: Exanthème.-Erythrodermie: III-Orientation-diagnostique: Dermato: : : 1: : : 1: : : 2:
315: Hématurie: III-Orientation-diagnostique: Néphro: : : : : : 1: 1: : 2:
316: Hémogramme: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 3: 1: : 2: : 1: : : 7:
317: Hémoptysie: III-Orientation-diagnostique: Pneumo: : :: : : 1: : 1: 2:
318: Hépatomégalie-&-masse-abdominale: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : :: : : : 1: : 1:
319: Hypercalcémie: III-Orientation-diagnostique: Endoc: : :: : 1: : : : 1:
320: Ictère: III-Orientation-diagnostique: Gastro: 1: 1: : : : : : : 2:
321: Incontinence-urinaire-adulte: III-Orientation-diagnostique: Uro: : : : : : : : : 0:
322: Mouvement-anormaux: III-Orientation-diagnostique: Neuro: 2: 1: : 1: : 1: 1: : 6:
:
:
552 10-sur-11:
:
:
323: OMI: III-Orientation-diagnostique: Néphro: 1: : : : : : : : 1:
324: Opacités-&-masse-intra.thoraciques: III-Orientation-diagnostique: Pneumo: : : : : : : : : 0:
325: Palpitations: III-Orientation-diagnostique: Cardio: : : : : : : 1: : 1:
326: Paralysie-faciale: III-Orientation-diagnostique: Neuro: : : : : : : : 1: 1:
327: Phénomène-de-Raynaud: III-Orientation-diagnostique: Immuno: : : : : : : : : 0:
328: Protéinurie-&-syndrome-néphrotique: III-Orientation-diagnostique: Néphro: 1: : : : : : : : 1:
329: Prurit: III-Orientation-diagnostique: Dermato: : : : : : : : : 0:
330: Purpura: III-Orientation-diagnostique: Dermato: 1: : 1: : 1: : : : 3:
331: Souffle-cardiaque-enfant: III-Orientation-diagnostique: Péd: : : : : : : 1: : 1:
332: Splénomégalie: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 1: : : 1: : : : 1: 3:
333: Strabisme-enfant: III-Orientation-diagnostique: Ophtalmo: : : : : : : : : 0:
334: Syndrome-mononucléosique: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 1: : : 1: : : : : 2:
335: Thrombopénie: III-Orientation-diagnostique: Hémato: : : : : : : : : 0:
336: Toux: III-Orientation-diagnostique: Pneumo: : : : : : : : : 0:
337: Trouble-aigü-parole.-Dysphonie: III-Orientation-diagnostique: ORL: : : : : : : : : 0:
338: Trouble-de-l'érection: III-Orientation-diagnostique: Uro: : : : : : : : : 0:
339: Troubles-hémostase-&-coagulation: III-Orientation-diagnostique: Hémato: 1: : 2: : 1: : : : 4:
340: Troubles-marche-&-équilibre: III-Orientation-diagnostique: Neuro: 2: : : : : 1: : : 3:
341: Troubles-de-la-miction: III-Orientation-diagnostique: Uro: 1: : : : : : : : 1:
342: Tuméfaction-pelvienne-chez-la-femme: III-Orientation-diagnostique: Gynéco: : : : : : : : : 0:
343: Ulcérations-ou-érosion-muqueuses-orales-/-génitales: III-Orientation-diagnostique: Dermato: : : : : : 1: : : 1:
344: Vertige: III-Orientation-diagnostique: ORL: : : 1: : : : : : 1:
345: Vomissements: III-Orientation-diagnostique: Gastro: : : 1: : : : : 2: 3:
115b: Déficit-immunitaire: Module-8-:-Immunologie: Immuno: : : : : : : : : 0:
129b: Dyslipidémies: Module-9-:-Athérosclérose-.-HT:Cardio: : : : : : : : : 0:
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Annales ECN 2004-2013

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ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014

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OK, MAIS C'EST QUOI LE PRINCIPE ?

ET Y'A QUOI FINALEMENT LA-DEDANS ?

OUAIS, MAIS ÇA SENT L'ARNAQUE CE TRUC !

Bon courage à tous les internes en puissance... et à la chasse !!!

BENJ A.K.A. BE COOL (PROMOTION ECN 2009)

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ÉNONCÉS ET CORRIGÉS

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

www.projetbecool.fr.nf - D01 - page 1/2

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

Commentez les clichés d'imagerie suivants.

Quels sont les principes du traitement de l'épisode actuel ?

Quelles mesures médico-sociales complémentaires envisagez-vous ?

www.projetbecool.fr.nf - D01 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

www.projetbecool.fr.nf - D02 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse.

Quel complément d'examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extra-oculaires

www.projetbecool.fr.nf - D02 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.

www.projetbecool.fr.nf - D03 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

www.projetbecool.fr.nf - D03 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

www.projetbecool.fr.nf - D04 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

www.projetbecool.fr.nf - D04 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

www.projetbecool.fr.nf - D05 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

Quelle anomalie biologique explique l'infection et à quels types d'infection prédispose-t-elle ?

www.projetbecool.fr.nf - D05 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

Faites l'analyse sémiologique de cette observation.

www.projetbecool.fr.nf - D06 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

Proposez un projet thérapeutique, à court, moyen et long terme ?

www.projetbecool.fr.nf - D06 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

Quel diagnostic syndromique retenez-vous ?

Quelle est la durée d'évolution habituelle de cette pathologie ?

Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ?

Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?

Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

www.projetbecool.fr.nf - D07 - page 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

www.projetbecool.fr.nf - D07 - page 2/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Vous réalisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif.