NAS SI GAT

1. PALPAREA PUNCTELOR SINUSALE

2. NARINOSCOPIE
3. RINOSCOPIE ANTERIOARA
4. RINOSCOPIE POSTERIOARA
5. BUCOFRINGOSCOPIE
6. PALPAREA LARINGELUI + GANGLIONII CERVICALI
7. LARINGOSCOPIE INDIRECTA

General:

Pozitia medicului- in fata pacientului, fetele cu picioarele in dreapta (stanga pacientului), baietii
picioarele in abductie de-o parte si de alta a picioarelui pacientului ( aka, picoarele desfacute comod-it’s
a man’s world), iti pozitionezi oglinda pe frunte incat oglinda sa vina in dreptul ochiului drept sa privesti
pacientul prin orificiul acesteia cand iti concentrezi lumina pe zona examinata. In mana dreapta de
obicei tii instrumentele, te folosesti de mana stanga pentru a pozitiona pacientul.
Pozitia pacientului- pe scaun in fata medicului, usor lasat in fata-adica nu sta cu spatele lipit de spatar.
Lumina in partea stanga a pacientului in spatele acestuia. Relax it’s only gonna hurt a second.

1. PALPAREA PUNCTELOR SINUSALE

-pentru suspiciunea de sinuzita-in punctele de sensibilitate dureroasa maxima-trigger points
Sinusurile frontale:
-supraorbitar-incizura supraorbitara unde e pachetul VN supraorbital- la unirea 1/3 int cu 2/3
ext a rebordului orbitar superior
-unghiul superointern al orbitei
Sinusuri etmoidale
-unghiul intern al orbitei
Sinusurile maxilare
-infraorbitar-la 0,5 cm sub mijlocul rebordului infraorbitar-pachetul VS infraorbitar
-fosa canina-peretele maxilarului anterior
!SE PALPEAZA SIMETRIC, DE O PARTE SI DE CEALALTA-ALTERNATIV SI INTREBI DUPA FIECARE PUNCT
DACA DOARE
-in plus poti testa sensibilitatea cutana-nervul trigemen, si reflexul cornean
INSTRUMENTE: with your bare hands- atentie la pozitia medicului si a pacientului sa fie corecte

2. NARINOSCOPIE

-examinezi narinele, columela si vestibulul nazal-ce contine: t epithelial keratinizat, glande sebacee fire
de par(vibrize)- separate de mucoasa nazala care e mai rosiatica printr-o linie –limen nasi
-mai trebuie sa spunem ca: este primul timp al rinoscopiei anterioare
-instrumentel: oglinda frontala si lumina (aprinsa)
-tehnica:-mana ta stanga fixeaza fruntea pacientului (4 degete) si policele ridica varful nasului incat sa
poti examina vestibulul nazal proiectand lumina cu ajutorul oglinzii
-te uiti dupa: malformatii, deviatii anterioare a septului nazal, corpi straini, infectii, inflamatii, tumori,
traumatism
 3. RINOSCOPIE ANTERIOARA
-se examineaza fosele nazale-AMBELE!
-elemente important de la nivelul foselor nazale:
-la nivelul portiunii Ant-inf a septului-pata vasculara a lui Kisselbach-epistaxis anterior
-la nivelul peretelui extern -cornetele si meaturile-inferior, mijlociu si superior
-meatul inferior - se deschide canalul lacrimo nazal
-meatul mijlociu – se deschid sinusurile maxilar, frontal si celulele etmoidale anterioare
-meatul superior – se deschid celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal
-instumente: oglinda, sursa de lumina, specul nasal hartmann,
-tehnica: stiletul se tine in mana dreapta ca pe un stilou, mana stanga pe fruntea pacientului
-stiletul se introduce INCHIS si se deschide cu grija prin apropierea manerelor
-initial stiletul se tine orizonal – se vede planseul fosei nazale, portiunea inferioara a septului,
cornetul si meatul inferior
-apoi stiletul se orienteaza oblic si se vizualizeaza portiunea mijlocie a septului, meatul si
cornetul mijlociu- mai sus nu se poate examina prin rinoscopie anterioara
-te uiti dupa:deviatii de sept, rinite atrofice/cornice, aspectul mucoasei, secretii, originea secretiilorm
corpi straini, polipi, tumori.
!! tot timpul inainte de rinoscopie anterioara se face NARINOSCOPIA, nu introduce speculul fara sa te
uiti in prealabil la narine..

4. RINOSCOPIE POSTERIOARA
-se examineaza rinofaringele(=epifaringe=nazofaringe=cavum)
-elemente importante din rinofaringe-aici sa stim bine partea de anatomie
-comunicare cu fosele nazale prin coane
-amigdala faringiana a lui Lushka-> tablou clinic de vegetatii adenoide
-orificiul faringian al trompei lui Eustachio
-foseta rosenmuller-debutul cancerului de rinofaringe
-instumente: oglinda, sursa lumina, apasator de limba, lampa de spirt (+bricheta), oglinda de rinoscopie
posterioara cu maner mobil (unghi de 45 grade fata de maner, oglinda are diametru aprox 1 cm )
-tehnica:-fixezi oglinda in maner, o tii ca pe un stilou in mana dreapta si o incalzesti cu suprafata
reflectorizanta in jos, verifici temperature oghinzii in tabacheta anatomica, rogi pacientul sa respire pe
gura si pe nas.
-mana stanga NU tine capul pacientului, ci cu apasatorul de limba se apasa incet varful limbii 2/3
anterioare, plaseaza apasatorul lingual inaintea V-ului lingual, sa nu declansezi refelexe de voma.
-medicul plaseaza oglinda cu suprafata reflextorizanta in sus-pe dedesupt si inapoia valului palatin.
-te uiti dupa:hipertrofia cozilor cornetelor nazale, hipertrofia tonsilei faringiene, tumori, secretii,
formatiuni polipoase
- eventuala intrebare: ce tablou clinic de urechi poate sa determine o eventuala patologie de
rinofaringe? R: tablou clinic de otita medie

5. BUCOFARINGOSCOPIA

-se examineaza orofaringele-cavitatea bucala cu vestibulul buccal (nu uita sa verifici canalul lui Stenon si
mobilitatea limbii pentru n.XII) si cavitatea bucala propriu zisa
-inspectezi pe rand: vestibulul lateral, apoi superior ( te uiti la palat) il rosi sa ridice limba ( te uiti si sub
limba) il rogi sa scoata limba (sa verifici motilitatea stanga dreapta ) si sa spuna A
-instumente: lumina, oglinda frontala,apasator de limba=spatula=abeslang
-Spatula poate fii de 3 feluri: dreapta, curbata( o tii de partea mai lata), in unghi drept- (o tii de partea
mai lata), sau de lemn unde e indifferent cum o tii
-apesi 2/3 anterioare ale limbii (limba ramane in cavitatea bucala), apasatorul se plaseaza inainte V-ului
lingual pentru a nu declansa un reflex de voma
-lumina este proiectata in bucofaringe
-pacientul este rugat sa pronunte litera A
-te uiti dupa: paralizii de val(nX)/ale contrictorilor faringieni(nIX), modificari ale mucoasei/amigdalei
palatine, foliculi limfatici hipertrofiati, ulceratii, modificari ale pilierilor, semnul lui koplick

6. PALPAREA LARINGELUI +GGL CERVICALI

▪ PALPEZI MEDIAN –din fata- le palpezi in ordinea numerelor-intai identifici unghiul cartilajului tiroid
(marginea anterioara).
Sunt scrise in ordinea lor anatomica de sus in jos, si ordinea numelor e ordinea in care le palpezi.
3. Osul hyoid-in potcoava
2. depresiune-deasupra cartilajlui tiroid-membrana tiro-hioidiana
1. Unghiul cartilajului tiroid-> aripile cartilajului intre police si medius
4. depresiune-sub cartiajul tiroid- membrana crico-tiroidiana<- traheostomie de urgenta –se mentine
maxim 24 de ore-risc de stenoza
5. cartilajul cricoid
6. primele inele traheale <-de-o parte si de alta lobii tiroidei.
▪ MOBILIZEZI lateral laringele(mobilizare pasiva) -se aud si se simt niste cracmente- prin alunecarea
laringelui de coloana
▪ ROGI PACENTUL SA EXECUTE O DEGLUTITIE_pentru mobilizarea active- laringele ascensioneaza in mod
normal
GANGLIONII CERVICALI-ii palpezi din spatele pacientului, cu capul in usoara flexie
-se descrie: sensibilitatea, mobilitate, numar, consistenta, forma, dimensiune.
▪ pre+retroauriculari
▪ submaxilari
▪ submentonieri
▪ lantul jugulo carotidian –superiori, mijlocii, inferiori
▪ lantul spinal
▪ ariile supraclaviculare

7. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
-examinezi laringele-SI AICI SA STIM BINE ANATOMIA!
-instumente: oglinda de laringoscopie indirecta ( e un pic mai mare), maner, spirtiera, compresa
-tehnica:rogi pacientul sa deschida gura si cu policele si indexul (mainii stangi) pensezi limba pacientului
cu o compresa ( policele sus, indicele jos), tractionand usor limba in afara. Saaau tii limba intre police si
medius si indicele ridica buza superioara.
- fixezi oglinda in maner, o tii ca pe un stilou in mana dreapta si o incalzesti cu suprafata reflectorizanta
in jos, verifici temperature oghinzii in tabacheta anatomica, rogi pacientul sa pronunte litera E
-impingi lueta cu oglinda orientate in jos si examinezi laringele
-te uiti dupa:-modificari ale mucoasei:congestie
-corzile vocale:congestive, hematom, tumori, paralizie- sindrom Gerhardt (adductie ) si
Ziemmsen (abductie)
-tumori, corpi straini
-edem laringian
URECHE

1. PALPAREA MASTOIDEI
2. OTOSCOPIE
3. TESTUL WEBER
4. TESTUL RINNE
5. PROBA VOCII SOPTITE
6. CERCETAREA NISTAGMUSULUI
7. PROBA BRATELOR INTINSE
8. PROBA INDICATIEI
9. PROBA ROMBERG – NORMAL SI 3 FELURI SENSIBILIZAT
10. PROBA MERSULUI IN STEA (WEIL-BABINSKI)

1.PALPAREA MASTOIDEI
-precedata de inspectia zonei otice si trastionarea pavilionulu, apasarea pe tragus
-3 puncte: a)varful mastoidei
b)punctul sinusal-pe marginea posterioara a mastoidei-sensibil in tromboflebita de sinus
lateral
c)punctul antral-inapoia si deasupra conductului auditiv extern
-palpare dureroasa in mastoidite.

2. OTOSCOPIA
-se examinaeaza conductul auditiv extern si membrane timpanica
-instument: la examen nu primim otoscop, ci doar SPECUL ( palnia micuta de la capatul otoscopului-pe
care il alegem in functie de marimea pacientului- ex: cel mai mic la fete, cel mai mare la baieti), oglinda
frontal, lumina
-sa stim anatomia membrane timpanice
-manerul ciocanului-e orientat dinainte inapoi
-pars tensa si pars flacida (membr Schrapnell)
-ligamentele: Gerlach, timpani-maleare (anterior si posterior)-in portiunea antero inferioara
-triunghiul luminous a lui Politzer
-apofiza descendenta a nicovalei
-4 cadrane: AS, AI, PS, PI-> ca sa iti dai seama care dreapta si care e stanga- triunghiul luminous e
intodeauna antero inferior, sau dupa manerul ciocanelului care e orintat dinainte inapoi –daca ne dau
un desen cu membrane timpanica-trebuie sa stim daca e urechea dreapta sau stanga
-incepi intodeauna cu urechea sanatoasa-ca sa nu diseminezi o eventuala infectie- si e ca un standard al
cum ar trebuii sa arate membrane sanatoasa
-tractionez de pavilion in sus si inapoi ( SPECULUL nu se tine doar in mana dreapta, daca te uiti in
urechea dreapta tii speculul in mana dreapta si tractionezi cu stanga si invers)
-avansezi usor pana treci de firele de par si vizualizezi membrane timpanica
-iti alegi un specul cat de cat pe marimea pacientului tau
-la membrane timpanica sa mai stim diferenta intre o perforatie periferica si una centrala-anatomic,
pozitia perforatiei, si cum ar fi testele pentru cele doua variante de perforatii

3. PROBA WEBER
-compara conducerea osoasa a celor doua urechi
-instrument: diapazonul de 256 Hz
-il pui in vibratie prin lovirea diapazonului de genunchi, nu de masa etc
-il asezi pe linia sagitala a craniului-vertex, oasele proprii nazale ( la baza nasului) , menton, dinti ( cel
mai sensibil)
-intial intrebi pacientul daca aude (orice), daca da: intrebi in care ureche aude mai bine sunetul
-intrebi pacientul in care ureche aude MAI BINE sunetul
-in ambele urechi/in tot capul = weber indifferent -> auz normal/hipoacuzie simetrica bilaterala
-il aude intr-una din urechi mai tare
- In urechea hipoacuzica = weber lateralizat la urechea hpoacuzica/mai hipoacuzica =
hipoacuzie de transmisie
- in urechea sanatoasa = weber lateralizat la urechea sanatoas = hipoacuzie
neurosenzoriala

4. PROBA RINNE
-compara conducere osoasa si conducerea aeriana LA ACEIASI ureche
-intrument: diapason de 256/ 512 Hz
-punem diapazonul in vibratie prin lovirea acestuia de genunchi
-il plasam pe mastoida si rugam pacientul sa ne spuna CAND NU MAI AUDE SUNETUL (vn>20s)
-cand nu mai aude sunetul, mutam diapazonul in fata aceleiasi urechi
-cronometram cat mai aude sunetul in fata urechii (vn=>20s)
Raspuns:
1. Pe mastoida si in fata urechii aude >20 s sunetele -> AUZ NORMAL -> TEST POZITIV
2. AUDE pe mastoida >20s, dar nu mai aude in fata -> HIPOACUZIE DE TRANSMISIE la urechea
respectiva
3. AUDE pe mastoid <20s, in fata aude normal > 20s -> HIPOACUZIE NEUROSENZORIALA la urechea
testate
-hipoacuzie de tip mixt, cand testele sunt contradictorii

5.PROBA VOCII SOPTITE

-soptim cuvinte de la 6, 3 si 1 m si apoi ne apropiem la 30 cm si spunem cu voce conversationala numere

-pentru dg de auz normal, trebuie sa perceapa correct 80% din numerele soptite
-pacientul sta cu o ureche orientate spre examinator (din lateral), isi acopera cealalta ureche cu o mana
si privirea cu cealalta ca sa nu citeasca pe buzele examinatorului cuvintele soptite

6. CERCETAREA NISTAGMUSULUI
-la nystagmus sa stim teoria din carte: definitia vertijului, diferenta intre sndr vestibular
periferic(armonios) si sindromul vestibular central (disarmonic)

!! toate probele de echilibru se incep cu ochii deschisi-in carte scrie altfel

-pacientul urmareste numai cu ochhii degetul/un pix la aproxmativ 30cm in fata ochilor
-medicul deplaseaza pixul in plan orizonatl fara a depasii 45 grade fata de linia sagitala (sa ii mai ramana
putin din sclera vizibila) ↔ (apare nistagmusul fiziologic)
-apoi deplasezi pixul in sus↑ in jos↓ si oblic in toate directiile ↖ ↗ ↘ ↙
-te opresti tot timpul median, pentru 2 secunde si apoi mergi in directia opusa cu pixul/degetul
-sa stim diferenta intre sindroamele iritative si cele distructive
-in sindromul vestibular periferic nistagmusul este pe partea hipervalenta si deviatiile spre parte
hipovalenta
-in sindromul vestibular central- care este disarmonis- nistagmusul si deviatiile pot fi oricum
7. PROBA BRATELOR INTINSE
-pacientul pe scaun, fara sa se sprijine de spatar
-cu bratele intinse si indexul intins
-medicul isi tine proprile degete in dreptul degetelor pacientului, dupa care il roaga sa inchida ochii
-urmarim timp de 2 minute eventualele deviatii

8. PROBA INDICATIEI
-la fel ca si proba bratlor intinse, dar se utilizeaz aun singur brat, pe rand
-pacientul ridica bratul la 45 grade si revine la reper, de cateva ori, apoi repeta miscarile cu ochii inchisi

9. PROBA ROMBERG
-4 variante: normal, sensibilizat 3 tipuri
-1. intoarce capul si inchide ochii (picioarele sunt la fel-drepte lipite)
-2. cu varful la calcai
-3. intr-un picior
-la cel normal-pacientul in picioare, descult-privirea inainte, bratele relaxate pe langa corp, picioarele
lipite
-la toate probele-medicul sta in fata/in spatele lui (nici nu mai stiu sincer-una din asiste ne-a zis in spate
si un pic in lateral ca la semio, cealalata ne-a zis in fata) in cazul in care acesta se dezechlibreaza
-urmaresti deplasarea pacientului- lateral inainte, inapoi
-ca sa vedem bine daca deviaza-ne uitam la un reper in spatele pacientului

10.PROBA MERSULUI IN STEA

-pacientul face 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi cu ochii deschisi, apoi inchide ochii si repeta5 pasi inainte si
5 pasi inapoi de cateva ori, in mod normal ar trbeui sa ruseasca sa reface traseul cu spatele
-in sindroamele vesibulare perferice pacientul se deplaseaza/deviatiile sunt spre vestibulul HIPOVALENT
-nu conteaza daca se dezechilibreaza ci doar daca nu revine pe acelasi traseu.