Sunteți pe pagina 1din 10

I.

Etiologie

Cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor de col femural este cel direct,
caderea pe sold; scaderea densitatii minerale osoase (BMD), osteopenia sau osteoporoza,
reprezinta factori favorizanti majori, aceste fracturi fiind din acest motiv mai frecvente la
femei decat la barbati la categoría de varsta peste 60 ani, cand imbraca aspectul fracturilor
de fragilitate, fracturi de energie joasa.

In situatia tinerilor, fracturile de col femural apar cel mai frecvent in cadrul
traumatismelor de energie inalta, de obicei consecutiv unui impact anterior pe genunchi
care se transmite la sold (“Sindromul de tablou de bord”), uneori fiind asociate cu fracturi
ipsilaterale ale diafizei femurale. O alta situatie particulara o reprezinta fracturile aparute
fara trauma aparenta (la o simpla miscare sau spontan), de obicei cu substrat tumoral,
primitiv sau secundar.

Prezentele recomandari se refera la fracturile recenté ale colului femural produce


prin traumatisme de energie joasa; ele se vor aplica cu circumspectie si in functie de
particularitatile pacientului, in situatia fracturilor de col femural consecutive unor traume de
energie inalta, la pacienti tineri, frecvent asociate cu alte leziuni osteo-articulare, precum si
in situatia fracturilor pe os patologic(tumorale).

Recomandare: Prezentele recomandari vor necesita armonizare si completare prin


prevederi specifice specialitatilor implícate in tratamentul acestor pacienti (in primul rand
Anestezie-Terapie Intensiva), stabilite de catre societatile profesionale de profil.

II. Clasificare

În ceea ce priveşte clasificarea fracturilor, există multiple sisteme de clasificare:

A. Din punct de vedere anatomic, după Delbet se descriu classic:

- Fracturi subcapitale, situate la jonctiunea capului femural cu colul


- Fracturi medio-cervicale
- Fracturi bazi-cervicale, care din punct de vedere al tratamentului şi prognosticului,
sunt incluse in fracturile de masiv trohanterian,motiv pentru care recomandarile privind
aceste fracturi vor fi precizate in capitolul dedicat fracturilor trohanteriene.

B. Clasificarea Bohler, bazata pe mecanismul de producere:

- Fractură prin adducţie, cu un prognostic rezervat


- Fractură prin abducţie, cu un prognostic mai bun

C. Clasificarea Soeur se bazează pe localizarea asa-zisului “cioc”, ce reprezintă


localizarea fragmentului unde traiectul de fractură intersectează sub un unghi
ascuţit corticala inferioara a colului femural:

- fracturi cu cioc proximal, cu prognostic rezervat;


- fracturi cu cioc distal, cu prognostic mai bun decat prima categorie

D. Clasificarea Pauwels, bazata pe unghiul pe care il face traiectul de fractura cu


orizontala, in:

- Pauwels I - unghi sub 30 grd, cu prognostic favorabil


- Pauwels II- unghi intre 30-50- grd
- Pauwels III - peste 70 grd, cu prognostic nefavorabil

E. Clasificarea Garden, cea mai utilizata pentru fracturile medio-cervicale:

- Garden I - incomplete sau impactate in valgus


- Garden II - complete dar fara deplasare
- Garden III - complete cu deplasare partiala
- Garden IV - complete cu deplasare totala

Pe baza Clasificarii Garden, fracturile colului femoral se clasfica in:

- Fracturi stabile - Garden I si II, si


- Fracturi instabile - Garden III si IV, aceasta clasificare avand implicatii terapeutice

Recomandare: In cazul fracturilor de col femural se recomanda folosirea clasificarii Garden


care permite incadrarea fracturii in categoría stabila/instabila, aspect ce este unul dintre
factorii, functie de care, se stabileste tratamentul fracturii. Descrierea fracturii poate fi
completata cu alte sisteme de clasificare care pot aduce date suplimentare de importante
terapeutica si prognostica.
III. Diagnosticul fracturii de col femural

Recomandare: Se recomanda ca, la orice pacient care a suferit o cadere accidentala pe sold,
sa se puna diagnosticul prezumtiv de fractura de col femural daca exista unul dintre
elementele de mai jos :
- durere inghinala, care poate fi diminuata de repaus si accentuata de mobilizare
sau de mers
- impotenta functionala partiala pentru miscarile active la nivelul soldului, cu
pastrarea celei pasive
- sprijinul pe piciorul afectat este de obicei dificil sau imposibil, dar faptul ca
pacientul poate calca nu exclude prezenta fracturii de col femural
- pozitie vicioasa cu scurtare, adductie si rotatie externa; absenta deformarii nu
exclude fractura de col femural

Recomandare:

In cazul in care exista supiciunea unei fracturi de col femural, se recomanda ca prim
pas efectuarea unei radiografii de bazin cu vizualizarea ambelor articulatii coxo-femurale, cu
membrele in pozitie simetrica de rotatie neutra.
Daca radiografia nu evidentiaza traiecte de fractura dar evaluarea pacientului creeaza o
suspiciune rezonabila de fractura, se recomanda continuarea evaluarilor imagistice prin
tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara.

Se recomanda ca stabilirea diagnosticului de certitudine sa se efectueze in cel mai


scurt timp cu putinta, avand in vedere beneficiile tratamentului precoce.
Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu: contuzia de sold, fracturile de ramuri pubiene,
fracturile de cotil, de cap femural, de masiv trohanterian.

IV.Tratamentul fracturii de col femural

Obiectivul terapeutic in fractura de col femural este mobilizarea precoce a


pacientului si revenirea acestuia la un status cat mai apropiat de cel anterior
traumatismului. In acest sens, tratamentul fracturii de col femural trebuie stabilit,
monitorizat si adaptat in echipa pluridisciplinara care, pe langa specialistul ortoped, trebuie
sa includa specialistul de ATI si, functie de tarele asociate ale pacientului, si specialistii din
alte domenii - cardiologie, medicina interna, gastro-enterologie, etc, la care trebuie sa se
alature, dupa externare, medicul de familie. De asemenea, cooperarea pacientului si
conditiile de ingrijire si recuperare din mediul post-spitalicesc trebuiesc luate in considerare
pentru alegerea tratamentului.
Din aceste puncte de vedere, tratamentul unui pacient cu fractura de col femural include
masuri complexe care vizeaza:

a. TRATAMENTUL FRACTURII
b. TRATAMENTUL GENERAL
c. PROFILAXIA COMPLICATIILOR SPECIFICE

a. TRATAMENTUL FRACTURII de col femural va fi stabilit individualizat, functie de:

A. Caracteristicile pacientului
B. Caracteristicile fracturii

A. Caracteristicile pacientului

Din punct de vedere al statusului pacientului, functie de


caracteristicile pre-traumatice si comorbiditatile decelabile sau
cunoscute, se descriu conventional doua categorii de pacienti:

o pacientul tarat, cu necesitati functionale reduse, de obicei varstnic


(„Old Elderly“) - situatie in care mortalitatea poate ajunge pana la 25
% la 1 an

▪ Mobilitate redusa inaintea accidentului


▪ Speranta de viata redusa
▪ Comorbiditati multiple
▪ Afectare mentala/cognitiva
▪ Trauma de energie mica/fractura de fragilitate/osteoporoza
▪ Necesitati functionale reduse

o pacientul tanar sau varstnic cu necesitati functionale semnificative


(„Young elderly demanding“ patient)

• Activ inaintea traumei


• Speranta ridicata de viata
• Fara comorbiditati semnificative, normostenic
• Trauma de energie mare/politraumatism/fractura asociata de
diafiza femurala ipsilaterala
• Stoc osos optim
• Necesitati functionale ridicate
Recomandare: se recomanda ca pacientul cu fractura de col femural sa fie internat si
imediat dupa internare sa se efectueze cel putin urmatoarele:

- Analize de laborator: HLG, teste de coagulare, uree, glicemie, creatinina, la care


se pot adauga teste indicate de medicul curant
- EKG
- Radiografie toraco-pleuro-pulmonara
- Sumar urina

Recomandare: Se recomanda ca evaluarea sa fie completata cu date anamnestice


(inclusiv documente medicale), consulturi interdisciplinare si teste paraclinice care sa ofere
informatii cat mai complete cu privire la statusul biologic si psihic al pacientului, pentru
stabilirea tratamentului optim.

Recomandare: Se recomanda ca imediat dupa internare sa se inceapa masurile care


vizeaza porofilaxia complicatiilor specifice

B. Caracteristicile fracturii - elementul esential care dicteaza alegerea


tratamentului este probabilitatea de consolidare a fracturii; avand in
vedere elementele anatomice ale zonei, probabilitatea de consolidare
este direct proportionala cu:

o Contactul interfragmentar
o Vascularizatia remanenta post-traumatic la nivelul focarului

Din punct de vedere practic, notiunea care este corelata cu probabilitatea de


consolidare este stabilitatea fracturii; fracturile Garden I si II sunt considerate
fracturi stabile, cu sanse mai mari de consolidare (fara ca acestea sa fie
absolute), iar Garden III si IV, fracturi instabile, cu sanse minore de
consolidare, avand in vedere caracterul intra-articular al fracturii , ca si
particularitatile vascularizatiei acestei zone.

Avand in vedere potentialele complicatii locale, tratamentul chirurgical este de


electie in fracturile colului femural, cu respectarea tuturor elementelor referitoare la:

o Stabilirea indicatiei
o Obtinerea consimtamantului informat
o Evaluarea riscului si a raportului risc-beneficiu ( dupa evaluarea clinica si
paraclinica a pacientului)
Tipurile de tratament care pot fi folosite in fracturile de col femural sunt:

1. Non-chirurgical
2. Chirurgical

1. Tratamentul non-chirurgical ( conservator) este indicat in situatiile in


care:
- se opineaza ca poate asigura vindecarea fracturii
- se opineaza ca riscurile tratamentului chiururgical exced beneficiilor
- pacientul refuza interventia chirurgicala

Tratamentul non-chirurgical poate avea doua variante:

- in situatia in care se intentioneaza consolidarea fracturii - se va


incepe progresiv mobilizarea pacientului fara sprijin pe membrul respectiv,
astfel incat se fie protejata fractura; momentul sprijinului va fi decis
individual functie de evolutia clinica si paraclinica
- in situatia in care se intentioneaza doar mobilizarea pacientului, fara
a se mai lua in calcul consolidarea fracturii, pacientul va fi mobilizat imediat,
in limita tolerantei algice, un tratament functional, se practica mobilizarea cu
sprijin de la inceput; in acest fel, este pusa pe primul plan

Recomandare: tratamentul non-chirurgical (conservator) are indicatii reduse in


fractura de col femural ( cu una din variantele descrise) la circumstantele mentionate
anterior.

3. Chirurgical ( este tratamentul de electie) - este indicat :

- atunci cand se opineaza ca este necesar pentru a reusi reabilitarea


functionala a pacientului si reinsertia sa socio-profesionala si familiala
- in fracturile cu deplasare sau cu risc de deplasare
- la pacientii la care se opineaza ca beneficiile tratamentului chirurgical
exced riscurilor.

Tratamentul chirurgical are doua variante: osteosinteza si artroplastia.

Recomandare: Odata pusa indicatia de tratament chirurgical, pregatirea pre-


operatorie include: pregatirea pacientului, a echipei si a blocului operator, astfel incat sa se
asigure efectuarea tratamentului in conditii optime.
Recomandare: Indiferent de tipul de tratament chirurgical indicat pentru fractura de
col femural, momentul si amploarea interventiei chirurgicale va fi stabilit in urma evaluarii
interdisciplinare in primul rand cu medicul de Anestezie-Terapie Intensiva astfel incat sa se
asigure beneficiul maxim pentru pacient in conditiile unui risc cat mai mic.
Recomandare: Indiferent de tipul de tratament ales, utilizarea tractiunii continue nu este
indicata in fracturile recente de col femural.

4. Osteosinteza

Recomandare: osteosinteza va fi luata in considerare doar atunci cand se opineaza ca


exista conditii pentru consolidarea fracturii; in caz contrar, se va lua in discutie artroplastia.

Recomandare: Osteosinteza va fi luata in considerare atunci cand sunt indeplinite


conditiile de dotare materiala si personal necesar efectuarii optime a interventiei in timp util:

- masa ortopedica
- C-arm ( fluoroscopie)
- echipa anestezico-chirurgicala
- personal care manipuleaza echipamentele ( asistenti de sala, asistent de radiologie,
etc)

Recomandare: In situatia in care exista suspiciunea unei fracturi pe os patologic, se


recomanda recoltarea intra-operatorie de material pentru examen anatomo-patologic.

Recomandare: Se recomanda efectuarea osteosintezei cu minimum 2 suruburi


paralele cu filet partial 6.5 mm ( pentru a realiza compactarea); studiile publicate au aratat
ca maximum de stabilitate se obtine atunci cand se introduc 3 suruburi paralele; utilizarea
altor implante pentru efectuarea osteosintezei va tine cont de indicatiile producatorului.

Recomandare: Se recomanda respectarea urmatoarelor conditii privind indicatiile


osteosintezie in fracturile de col femural:

- fracturi stabile Garden I si II


- pacienti la care beneficiile tratamentului chirurgical exced riscurilor
- pacienti care pot respecta interdictia de sprijin bipodal stabilita de medicul curant

Indicatia de osteosinteza cu suruburi in fracturile instabile este limitata la cazurile


cand se opineaza ca fractura are sanse de consolidare, adica sunt indeplinite urmatoarele
conditii:
- fractura recenta - precocitatea tratamentului creste sansele de consolidare; se
estimeaza ca cele mai bune rezultate se obtin daca stabilizarea se face in primele 24 ore

- este posibila reducerea fracturii sub control fluoroscopic (cu focar inchis), de obicei la
fracturile recente - este situatia fracturilor Garden III si IV, la pacientii tineri, la care se poate
incerca reducerea sub control fluoroscopic si stabilizarea , daca este posibil, in urgenta; in
aceasta situatie, tomografia computerizata va fi indicata in urgenta, pentru a se putea
efectua cat mai precoce stabilizarea; daca nu se reuseste reducerea cu focar inchis, se poate
incerca reducerea cu focar deschis si stabilizarea cu suruburi, pentru a evita artroplastia la
varsta tanara; criteriile unei reduceri acceptabile in fractura de col femural sunt: valgus max
15 grd, angulare AP max 10 grd, varusul este inacceptabil

- absenta cominutiei posterioare


- beneficiile tratamentului chirurgical exced riscurilor
- pacientul poate respecta interdictia de sprijin bipodal stabilita de medicul
curant

4. Artroplastia

Recomandare: Artroplastia este recomandata atunci cand se apreciaza ca beneficiile


tratamentului chirurgical sunt mai mari decat riscurile, iar sansele de consolidare ale
fracturii sunt reduse.
In functie de starea generala a pacientului, varsta, eventuale leziuni artrozice
preexistente la nivelul soldului afectat se poate opta pentru una din urmatoarele variante:

a. endoproteza partiala tip Austin Moore (necimentata sau cimentata) – la


pacientii tarati, cu solicitari functionale reduse, cu speranta de viata
redusa
b. endoproteza partiala bipolara (cimentata sau necimentata, functie de
calitatea stocului osos) - la pacientii tineri, cu cotil indemn
c. endoproteza totala (necimentata sau cimentata, functie de capitalul osos
si posibilitatile de mobilizare, precum si de tarele pacientului) atunci cand
exista afectare cotiloidiana sau riscul de dezvoltare a acesteia este foarte
mare; se vor avea in vedere riscurile si beneficiile si se va opta pentru
protezarea totala atunci probabilitatea de a fi necesara reinterventia
pentru totalizare intr-un interval scurt de timp este foarte mare
Recomandare: Indiferent de tipul de artroplastie, se recomanda controlul radiologic
la sfarsitul interventiei chirurgicale.

Recomandare: Conduita post-operatorie va fi stabilita in echipa pluri-disciplinara


(inclusiv momentul sprijinului) functie de particularitatile pacientului, evolutia fracturii si a
tarelor asociate.

Recomandare: Tratamentul de recuperare are ca scop mobilizarea rapida,


reeducarea mersului si recuperarea musculara; acesta va fi initiat postoperator precoce si va
fi efectuat in unitatile sanitare teritoriale de profil.

b. TRATAMENTUL GENERAL

Recomandare: Se recomanda stabilirea si monitorizarea in echipa pluridisciplinara a


tratamentului general al pacientului cu fractura de col femural.

Tratamentul general trebuie sa includa masuri adresate patologiei asociate, dar si


functionalitatii globale a organismului, in contextul impactului sistemic al fracturii si
interventiei chirurgicale. Dintre acestea, sunt obligatorii:

- Administrarea antibioticelor, ca doza si durata se va face in concordanta cu


evaluarea echipei de medici curanti (ortopedie, ATI, alte specialitati), functie de
particularitatile cazului

Recomandare: Se recomanda administrarea antibioticului la inductia anesteziei/la


cca 30 min anterior efectuarii inciziei; se recomanda administrarea de tip profilactic, in
masura in care particularitatile pacientului nu impun o alta schema

- Trombo-profilaxia este obligatorie, durata recomandata fiind in medie de pana la 6


saptamani; sunt recomandate mijloace igieno-dietetice (hidratare, gimnastica
rspiratorie, mobilizare precoce), mecanice (ciorapi elastici, dispozitive cu compresie
intermitenta) si farmacologice (functie de Ghidurile in vigoare si de particularitatile
pacientului), durata trombo-profilaxiei putandu-se prelungi functie de persistenta
factorilor pro-trombotici, la recomandarea medicului curant sau a medicilor de alte
specilitati

Recomandare: Se recomanda evaluarea interdisciplinara a riscului trombo-embolic si


efectuarea tratamentului in conformitate cu acesta, din punct de vedere calitatitv (tipul
metodelor utilizate, tipul medicamentelor) si cantitativ ( doza, durata).
Recomandare: Se recomanda trombo-profilaxia medicamentoasa de cca 6 spt post-
operator, functie de tarele asociate ale pacientului, respectand, pentru fiecare medicament,
indicatiile producatorului.

c. PROFILAXIA COMPLICATIILOR SPECIFICE

Recomandare: Avand in vedere caracteristicile epidemiologice ale acestor pacienti, se


vor stabili in echipa interdisciplinara, masurile necesare pentru a minimiza efectele tarelor
asociate, a evita decompensarea lor si a realiza profilaxia complicatiilor specifice.

Avand in vedere riscul major de complicatii datorate imobilizarii, se recomanda:

- Utilizarea saltelelor anti-escara


- Mobilizarea precoce: mobilizarea pasiva periodica si stimularea mobilitatii active
- Controlarea cel putin zilnica a integritatii tegumentelor in zone expuse la presiune si
protectia acestora; inlaturarea factorilor de presiune (cute ale lenjeriei, etc)
- Hidratarea corecta
- Indicarea cu parcimonie a sondajului urinar si efectuarea acestuia in conditii de
asepsie si antisepsie
- Tapotaj si gimnastica respiratorie