Excitabilidad espinal y espasticidad:

Efectos de una sesión de Acupuntura

(Lara Ruiz Álvarez)
LARA RUIZ ÁLVAREZ

Índice:
 Introducción  Breve descripción del reflejo H y las onda M y
F Hipótesis  Objetivos  Sujetos y Método
o Diseño o Muestra

 Sujetos a estudio  Población de referencia

 Criterios de selección o Criterios de inclusión/Criterios de exclusión

 Tamaño muestral

o Material o Procedimiento

 Registro y Tratamiento de acupuntura

 Puntos punturados en la sesión de electroacupuntura  Recogida y Análisis de Datos

o Recogida de datos

o Análisis estadístico  Resultados preliminares  Discusión Bibliografía

Introducción:
Más del 80% de los pacientes con lesión medular presentan espasticidad. Está se desarrolla
gradualmente en los meses posteriores a la lesión. Consiste en una reacción de los músculos al
estiramiento pasivo velocidad-dependiente y una exageración de los reflejos tendinosos. Este
aumento excesivo del tono muscular puede producir muchos problemas entre los que cabe
destacar el dolor, la limitación del movimiento tanto activo como pasivo y la interferencia en la
realización de las actividades de la vida diaria. No todos los músculos se afectan por igual, los
que actúan contra gravedad se afectan de forma predominante. La pierna tiende a adoptar una
postura en extensión y aducción lo que produce en los pacientes una gran limitación funcional
y una disminución en su calidad de vida.

La lesión de las vías corticoespinal y reticuloespinal dorsal hace que el GABA y la glicina, que
son los principales transmisores inhibitorios en la medula espinal, no ejerzan su función.
Hay distintos mecanismos implicados en la instauración de la espasticidad entre los que hemos
de destacar:

• El aumento de la excitabilidad de las motoneuronas • Aumento de la excitabilidad de las

interneuronas. • Disminución de la inhibición pre sináptica • Cambios estructurales en el
músculo

El manejo de la espasticidad mediante fármacos actúa disminuyendo la actividad colinérgica a

nivel periférico de forma local en la unión neuromuscular (tóxina botulínica), inhibiendo la
liberación de calcio del retículo sarcoplásmico (Dantroleno) , o actuando a nivel central
actuando fundamentalmente sobre el GABA (baclofeno y diazepam) y sobre la glicina
(clonidina). Estos no están exentos de efectos secundarios y en muchos casos no se obtiene la
respuesta esperada.

La acupuntura es una de las técnicas empleadas en medicina tradicional china. Desde hace
siglos está descrito su uso para mejorar la movilidad de pacientes con lesiones medulares o
ictus. Hay estudios en el tratamiento de la espasticidad en ictus pero muy pocos realizados
sobre su efecto en la espasticidad en el enfermo medular.

En medicina china la espasticidad secundaria a una lesión medular traumática formaría parte
de un Síndrome Bi traumático. Dentro del Sd Bi se incluyen un conjunto de patologías cuya
causa común es la obstrucción de Sangre o de Qi por un Patógeno Exógeno. En este caso la
obstrucción es debida a un traumatismo que produce una solución de continuidad en la médula
espinal. Los síntomas del síndrome Bi son: Dolor, entumecimiento, pesadez. Estos síntomas se
deben al bloqueo de la circulación del Qi Según el nivel de afectación del síndrome Bi se
producen alteraciones a nivel de:

• Piel: parestesias, hormigueos. • Músculos: parestesias o hipoestesias, dolor muscular •

Tendones: Contractura muscular sobre todo en flexión.

• Canalar: Alteración en la coloración de la piel local: enrojecimiento, cianosis y a veces

necrosis.

• Huesos: Dolor articular.

Como hemos comentado previamente la espasticidad no afecta a todos los músculos de igual
manera. Muchos pacientes con lesión medular presentan una gran afectación de la
musculatura que realiza la flexión plantar del pie dando lugar al “pie equino”. Esto se debe a un
aumento de la excitabilidad a nivel S1. En el caso de los pacientes con lesiones medulares
incompletas la posición que adopta el pie produce una limitación aun mayor para llevar a cabo
la bipedestación y deambulación. Además los espasmos y la limitación de movimientos
producidos por la espasticidad se suman a las dificultades debidas a la debilidad secundaria a
la lesión medular.

En nuestro estudio para medir la respuesta a la electroacupuntura se ha valorado de forma

indirecta la excitabilidad de las motoneuronas espinales. Para ello hemos utilizado el registro
del reflejo H. En los pacientes con espasticidad hay un aumento de excitabilidad de las
motoneuronas espinales por debajo del nivel de lesión que se refleja en un aumento del área y
amplitud del reflejo H. En este estudio tras la sesión de acupuntura en sujetos sanos, según
nuestra hipótesis esperamos encontrar una disminución de la amplitud del reflejo H respecto a
la basal. Esto indicaría una disminución de la excitabilidad de las motoneuronas del miotóma
de la raíz S1.

Breve descripción del reflejo H y las onda M y F

La estimulación de las fibras nerviosas motoras periféricas hace que los impulsos eléctricos se
transmitan proximal (antidromicamente) y distalmente (ortodromicamente). El impulso
transmitido ortodrómicamente provoca una excitación del musculo y produce la onda M, o
respuesta directa, que se emplea en los cálculos estándares de la amplitud del potencial y la
velocidad de conducción. El impulso antidrómico se desplaza proximalmente por las fibras
nerviosas motoras hacia las células del asta anterior en la médula espinal. Cuando este impulso
invade el axón, algunas células del asta anterior responden con una despolarización y
produciendo un

potencial de acción. Este potencial de acción desciende por las fibras motoras y activa las fibras
musculares inervadas mediante la descarga de las células del asta anterior. La respuesta tardía
puede registrarse en el músculo y proporciona una medida de la conducción en las partes
proximales del nervio periférico. A esto se le denomina onda F. Un segundo tipo de respuesta
tardía es el reflejo H. A diferencia de la onda F que se obtiene con estímulos eléctricos
supramaximales, el reflejo H se obtiene con intensidad menores. Normalmente se utilizan
intensidades alrededor del umbral para evocar una respuesta muscular (Onda M). Estas
intensidades menores no son suficientes a activar los axones motores de forma antidrómica
pero si son capaces de activar las aferencias sensitivas de forma ortodrómica. Los axones
nerviosos sensitivos cuando estimulados produce unos potenciales de acción que viajan
ortodrómicamente (centrípetos) y entran en la medula espinal a través de las raíces
posteriores. Estos axones hacen sinapsis sobre las motoneurona espinales. En nuestro caso este
reflejo se obtiene en el músculo soleo. A diferencia de la onda F los impulsos que se desplazan
proximalmente son conducidos por axones sensitivos (ortodromicamente) en vez de por fibras
motoras. El reflejo H tiene una amplitud máxima a niveles bajos de estimulación. El reflejo H
es el equivalente neurofisiológico del reflejo miotático. El reflejo H es un indicador indirecto de
la excitabilidad de la motoneuronas espinales y por esto es de nuestro interés su valoración.

El tratamiento de la espasticidad con acupuntura tiene como elemento principal la aplicación

del tratamiento en sesiones de 20 minutos repetidos por varios días o varias semanas. En este
estudio valoramos los efectos de una única sesión de acupuntura en sujetos sanos para valorar
las bases fisiológicas en que puede basarse el efecto beneficioso del acupuntura en la
espasticidad.

En nuestro sesión experimental se registra la onda H a lo largo de 20-30 minutos, además de

los 20 minutos de acupuntura. Pequeños movimientos de la posición de los electrodos puede
producir cambios artefactuales de la amplitud de la onda H. Por esta razón – y para
monitorizar la correcta intensidad de estimulación durante el experimento- elegimos una
estimulación ligeramente supra umbral para la obtención de una onda M. La onda M no se ve
afectada por cambios de excitabilidad espinal y por esto nos permite monitorizar que la
estimulación sea realizada correctamente a lo largo de la sesión experimental.

Hipótesis
Nuestra hipótesis de trabajo se basa en el efecto descrito de la acupuntura sobre la
espasticidad.

Hipótesis nula:

El reflejo H tras estimulo eléctrico prolongado en sujetos sanos no varía tras la realización de
una sesión de electroacupuntura.

Hipótesis alternativas:

El reflejo H tras estimulo eléctrico prolongado presentará un descenso tras una sesión de
electroacupuntura de 20 min.

Objetivos:
Comprobar el efecto de la electroacupuntura sobre el reflejo H.

Para ello registraremos, mediante técnicas electroneurográficas, el efecto de la

electoacupuntura sobre el reflejo H en sujetos sanos. El registro del reflejo H (y de la onda M)
se obtendrá en los dos músculos soleos (derecho e izquierdo) de forma simultanea (alternado
estímulos al nervio tibial derecho e izquierdo). La electroacupuntura solo se aplicará en el lado
derecho. De esta forma en el mismo sujeto tendremos una medida de efecto de la
electroacupuntura (soleo derecho) y una medida (reflejo H del soleo izquierdo) que no se vería
afectada directamente por la electroacupuntura pero si por todos los factores específicos
relacionados con esta técnica (por ejemplo efecto placebo).

Sujetos y Método:
Diseño:

En este estudio preliminar un grupo de sujetos sanos ha recibido una sesión de

electroacupuntura (inmediatamente antes y después se monitorizará el reflejo H). Se han
comparado los efectos de la elecroacupuntura en el lado derecho (lado tratado) y en el lado
izquierdo (lado control).

Muestra:

Sujetos a estudio:

A. POBLACIÓN DE REFERENCIA:

Voluntarios sanos trabajadores del Hospital Nacional de Parapléjicos.

B. CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

Voluntarios mayores de edad sin patología cerebral o medular conocida ni seguir tratamiento
anticoagulante.

Criterios de exclusión: Cualquier circunstancia contraria al punto expuesto anteriormente. C.

TAMAÑO MUESTRAL:

Previo a realizar un estudio en pacientes con espasticidad secundaria lesión medular hemos
decidido hacer un estudio preliminar en sujetos sanos para ver la potencia estadística y la n
necesaria en la segunda fase del estudio.

Para esta fase preliminar del estudio hemos incluido 5 voluntarios sanos en el grupo de
electroacupuntura. De ellos 2 eran hombres y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 28
y los 45, sin antecedentes personales de enfermedades neurológicas o traumatologicas que
pudieran influir en los resultados.
Pérdidas: Prevemos pérdidas mínimas, ya que el estudio se realiza en una sesión única.

Material:

Agujas de acupuntura estériles con mango de cobre y cabeza redonda de 0.25-0.30 mm de

diámetro y 1,5 cun de longitud.

Busca puntos con estimulación Pointer excell II. Electroestimulador de acupuntura.

En el presente estudio se registró la electromiografía de superficie (EMG) del músculo soleo

mediante el uso de electrodos adhesivos en un montaje en el que el electrodo activo (negativo)
se situaba en el vientre del músculo a estudiar y el de referencia (positivo) en el tendón aquileo.
Los potenciales motores fueron amplificados y filtrados (ancho de banda de 3Hz-3kHz) por los
amplificadores D360 (Digitimer, Welwyn Garden City, Hertfordshire, Reino Unido). Los datos
fueron tomados con una frecuencia de muestreo de 10kHz, recogidos en un equipo y grabados
para su posterior análisis, mediante un conversor analógico/ digital CED 1401 (Cambridge
Electrónica, Cambridge, UK). La estimulación del nervio tibial se realizó con estimulador
eléctrico Digitimer DR7 colocando el cátodo en la región de hueco poplíteo y el ánodo en
correspondencia de la porción medial de la rotula.

Procedimiento:

Por cada sesion experimental se han registrado 6 bloques de 40 estímulos (20 a la derecha y 20
a la izquierda). El primer bloque fue registrado antes del tratamiento y los otros los 0- 5-10-15 y
20 min tras la realización de la electroacupuntura.

Registro y Tratamiento de acupuntura:

A los sujetos sanos se les colocaron los electrodos de registro y estimulación en ambas piernas
para el registro del reflejo H. Se localizaron los puntos en la pierna derecha, confirmándolo
mediante el localizador de puntos, y se colocaron las agujas punturando de forma
perpendicular con una profundidad aproximada de 1 cun. Tras la colocación de los electrodos y
agujas se realizó el registro de 40 ondas H de forma aleatoria , 20 en cada pierna. Tras el
registro de la situación basal se realiza una sesión de 20 min de electroacupuntura con pulso
constante a una frecuencia de 100Hz y la máxima amplitud tolerada por el paciente que en
todos ellos fue de 4-5mA. Al finalizar la sesión se procedió al registro de 40 ondas H , 20 en
cada extremidad inferior de forma aleatoria, a los 5,10,15 y 20 minutos. Tras esto se retiraron
las agujas y se procedió al análisis de datos.
Puntos punturados en la sesión de electroacupuntura: Los puntos punturados fueron puntos
del canal de vejiga.

El 28V y 31 V fueron seleccionados por su localización sobre la raíz sacra S1, objeto de nuestro
estudio:

28V Panguangshu: localizado a nivel del 2° agujero sacro, a 1.5 cun lateral de la línea media
posterior. En el recorrido de la raíz S1. Además este punto se utiliza en el tratamiento de la
lumbalgia irradiada por cara posterior hacia rodilla.

31V Shangliao: situado en el 1° agujero sacral , a mitad de la distancia entre la espina ilíaca
superior posterior y el proceso apófisis espinosa de la 1ra vértebra sacral.

El 56V y 57V por su función:

56V Chengjin “Soporte del tendón” localizado en el punto medio entre el 55V y el 57V. Este
punto se utiliza para fortalecer las piernas y por ende el soporte del cuerpo

57V Chengshan “Soporte de la montaña” localizado en la parte más alta de la depresión

formada por la sutura lamboidea en la pantorrilla. Se encuentra el la mitad de una línea que
conecta el 40V con un pliegue transverso que conecte los dos maléolos externos e internos.
Entre sus funciones figuran el tratamiento de los espasmos de los músculos gastronemios, el
dolor lumbar bajo, y parálisis de las extremidades inferiores

El motivo por el cual decidimos realizar electroacupuntura fue que al únicamente ser posible
realizar una sesión a cada sujeto y la electroacupuntura intensificaría la acción en esos puntos
favoreciendo/acelerando la respuesta. Se realizó a 100Hz y la máxima amplitud tolerada con el
propósito de dispersar la energía en los puntos seleccionados.

Recogida y Análisis de Datos:

Siguiendo las normas habituales, todos los datos obtenidos se introducirán en un ordenador PC
con Windows 2007. Se utilizarán el programa Excel y el programa estadístico SPSS15 para el
análisis de datos.

Análisis estadístico:

Se ha realizado una ANOVA por medida repetidas con factores intersujeto TIEMPO y LADO.
En el análisis estadísticos se ha incluidos las áreas de reflejo H y de la onda M. Las figuras 1 y 2
muestran estos datos normalizados a lo largo del tiempo.
Resultados preliminares:
Las áreas de las ondas M en ambos lados no cambian a lo largo del tiempo en ambos lados.
Esto demuestra que técnicamente el estimulo del nervio tibial para obtener el registro del
reflejo H se ha realizado correctamente. Las áreas de los reflejos H del lado izquierdo (no
tratado) no cambian a lo largo del tiempo. Esto demuestra que no hay factores aspecificos que
haya alterado la excitabilidad espinal (efecto placebo o cansancio por ejemplo). La áreas de los
reflejos H en el lado derecho (lado tratado) aumentan progresivamente a lo largo del
experimento. Esto demuestra que una única sesión de electroacupuntura modifica la
excitabilidad espinal y que el efecto se mantiene tras acabar el tratamiento. El análisis post hoc
(t test non corregido recto) demuestra que la diferencia entre el lado tratado y no tratado es
significativa tras 10, 15 y 20 minutos en el caso del reflejo H (p<0.05).

Discusión:
El resultado principal de este estudio preliminar es que una sesión única de electroacupuntura
es capaz de inducir un cambio en la excitabilidad de las motoneuronas espinales. Este cambio
es similar a lo que en la literatura se conoce como potenciación sináptica post-tetánica. Una
estimulacion tetánica, estimulación de alta frequencia, produce una potenciación de la sinapsis.
Esto quiere decir que una vez finalizada la estimulación tetánica, los estímulos (por ejemplo los
potenciales de acción) que producían una respuesta sináptica liberando una cierta cantidad de
neurotransmisor producen tras esta una liberación mayor. Este mecanismo es la base
fisiológica de la memoria y del aprendizaje. La electroacupuntura ha modificado la eficiencia de
la sinapsis excitatoria que activa las motoneuronas espinales tras el estímulo de aferencias
sensoriales.

El protocolo de electroacupuntura utilizado tiene como objetivo reducir la espastidad

producida por la hiperexcitabilidad de la motoneurona espinal. Nuestro datos van
aparentemente en sentido contrario. Hay dos hipótesis que explican esta aparente
contradicción. las formas de plasticidad inducidas por tratamientos como la electroacupuntura
son estado dependiente. El estado de hiperexcitabilidad de los pacientes espásticos podrían
presentar una respuesta diferente a la acupuntura que los sujetos sanos que hemos analizado.
Habrá que testar este mismo protocolo en pacientes espástico para valorar esta hipótesis. Otra
posible explicación es que los efectos antiespástico necesiten mas sesiones de
electroacupuntura. Las primeras sesiones podría aumentar la neurotransmisión excitatoria y
esto podría producir una disminución de los receptores postsinápticos excitatorios en el tiempo
(downregulation) o aumentar la eficiencia de las sinapsis gabaergicas o glicinergica locales
(inhibitorias) como medida de “protección”. También esta hipótesis habrá que valorarla, por
ejemplo, realizando sesiones múltiples de acupuntura y valorando las características del reflejo
H tras las distintas sesiones.

Con este estudio preliminar si podemos concluir que la electroacupuntura modífica la

excitabilidad espinal y que este efectos no es debido a efectos placebos u otros efectos
inespecíficos.

Bibliografía:
1.- Wiebers D.O, Dale A.J.D, Kokmen E.K, Swanson J.W. “Exploración clínica en neurología”.
Séptima edición-1999. Clínica Mayo. Editorial médica Jims.

2.- Yee Sien Ng, Heeyoune Jung,San San Tay, Chek Wai Bok,Yi Chiong, Peter AC Lim. “Results
From a Prospective Acute Inpatient Rehabilitation Database: Clinical Characteristics and
Functional Outcomes using the Functional Independence Measure”. Ann Acad Med Singapore
2007;36:3-10

3.- Elbasiouny S.M, Moroz D., Bakr M, Mushahwar V.K. “Management of Spasticity After
Spinal Cord Injury: Current Techniques and Future Directions” Neurorehabil Neural Repair.
2010 January ; 24(1): 23–33.

4.- Jian-Guo Zhao, Chen-Hong Cao, Cun-Zhi Liu ⁎ , Bao-Jie Han, Jie Zhang, Zu-Guang Li, Tao
Yu, Xu-Hui Wang,Hong Zhao, Zhen-Hua Xu. “Effect of acupuncture treatment on spastic states
of stroke patients” Journal of the Neurological Sciences; 276 (2009): 143–147.

5.-Tiebin Y. , Hui-Chan C.” Transcutaneous electrical stimulation on acupunture points

improves muscle function in subjects after acutestroke: a randomized controlled trial” J
Rehabil Med 2009; 41: 312–316

6.- Díaz Daza H. “Apuntes de Sindromes bi” Apuntes magíster en acupuntura y moxibustión.
Universidad Complutense Madrid. Enero 2012.

El Paciente Lesionado Medular Post- Trauma:

perspectiva desde la Medicina Tradicional y
Natural.
CIREN
Centro Internacional de Restauración Neurológica
DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOLISTICA
Ave. 25 No. 15805 entre 158 y 160, Playa,
Ciudad de la Habana, Cuba.
CP 11300
http://www.ciren.ws

TITULO: El Paciente Lesionado Medular Post- Trauma: perspectiva desde la Medicina

Tradicional y Natural.
Autores : Dra. Tahimí Cardoso Suárez, Dr. Carlos Manuel Méndez Alonso, Enf. Irene Jiménez
Ortiz
Comunicación: tahimi@neuro.sld.cu
Noviembre 2002
Introducción

Las lesiones raquimedulares y sus complicaciones son uno de los problemas neurológicos que
causa incapacidad y repercute negativamente en la calidad de vida, en la actividad laboral y social,
así como en los costos de asistencia médica y de rehabilitación. Es desde 1944, con la creación de
un centro multidisciplinario dedicado al tratamiento de pacientes lesionados medulares en Stoke-
Mandeville por Sir Ludwig Guttman, que se inaugura una nueva visión en el tratamiento y la
rehabilitación del paciente lesionado medular. En los últimos años se ha ido ganando en
comprensión en cuanto a la fisiopatología de este tipo de lesión y sus complicaciones, así como en
cuanto al tratamiento farmacológico, quirúrgico y de rehabilitación. Por otra parte, el reconocimiento
de las capacidades neuroplásticas del sistema nervioso así como la mejor comprensión de los
procesos de reparación tisular han permitido enfocar este problema desde una perspectiva
diferente.

La Medicina Tradicional y Natural, y dentro de esta, la Medicina Tradicional China (MTC), con su
concepción bioenergética e integradora del proceso salud-enfermedad, ha buscado soluciones ha
esos problemas desde hace miles de años. En el Nei Jing ya se dedica un capítulo al tratamiento
del síndrome Wei en general (1), mientras que en el canon de las 81 dificultades se hace
referencia al empleo de DU MAI y CHONG MAI en el tratamiento de estos problemas de salud (2).
Actualmente, además de trabajo clínico con resultados favorables en el tratamiento de las lesiones
raquimedulares de diferentes Centros de Medicina Tradicional Asiática(3) existe evidencia por
investigaciones publicadas de la utilidad de este enfoque en el tratamiento del paciente lesionado
medular (4).

Desde la perspectiva de la Medicina Tradicional Asiática es importante comprender el desequilibrio

bioenergético actual del paciente de forma tal de ajustar el tratamiento a las necesidades reales de
este. Por esto, una evaluación cuidadosa de la condición de salud previa y de la repercusión
sistémica y local de la lesión tiene gran valor para decidir la estrategia terapéutica y el tratamiento
concreto. En este trabajo se estudian las características generales del abordaje del paciente
lesionado medular puntualizando en las características bioenergéticas que podemos encontrar
post- trauma, su evaluación, estrategia terapéutica a seguir y posibles tratamientos concretos. En
el siguiente estudio nos proponemos caracterizar el abordaje del paciente lesionado medular post
trauma desde la perspectiva de la Medicina Tradicional China, identificar las bases anatómicas y
fisiológicas de la concepción médica asiática para el diagnóstico del paciente lesionado
medular,identificar características del diagnóstico del paciente lesionado medular por Medicina
Tradicional China, describir la estrategia terapéutica y el tratamiento concreto del paciente
lesionado medular por Medicina Tradicional China.
Circulación de meridianos relacionada con la columna vertebral y la médula espinal

A lo largo de la columna vertebral corren diferentes canales y vasos extraordinarios los cuales
están estrechamente interconectados con los tejidos y los subsistemas funcionales (zang-fu). Estos
canales y vasos tienen la función de: transportar qi y xue, así se nutren los subsistemas
funcionales o zang-fu y los tejidos relacionados; regular yin-yang e interconectar diferentes áreas y
sistema.

 El vaso Du o Du Mai corre posteriormente, a lo largo del interior de la columna vertebral en

sentido ascendente. Reúne a todos los canales yang por lo que se denomina el mar de los canales
yang y gobierna el qi de todos los meridianos yang.
 Chong mai corre tiene una rama que asciende por el interior de la columna vertebral. Este
vaso reúne a todos los canales y se le llama el mar de los 12 canales o el mar de la sangre. Tiene
como función almacenar el qi y la sangre de los 12 canales.
 Dai Mai se origina en los hipocondrios y rodea la cintura como un cinturón. Tiene la función
de conectar los canales.
 Meridiano Divergente del Canal de Vejiga: tiene una parte de su recorrido por la Médula
Espinal luego de conectar con los subsistemas de Vejiga y Riñón.
 Canal de Riñón: tiene en su recorrido una rama que penetra en el canal vertebral y
asciende hasta conectar con riñón: su subsistema correspondiente.
 Canal de Estómago: es rico en Qi y Xue y conecta con el subsistema de estómago el cual
es junto a Bazo la fuente de qi y xue necesaria en la nutrición de los tejidos.
Fisiopatología de la lesión medular post-trauma según la MTC
Según las concepciones de la MTC, en el traumatismo al nivel de la columna vertebral se lesionan
los canales y vasos que recorren esta área ej. : Du Mai, con lo que se obstruye la circulación
adecuada de Qi y Xue relacionada con el sitio de la lesión y zonas relacionadas, los cuales se
estancan en los canales y colaterales, por lo que los tejidos dejan de ser nutridos y resulta
entonces la pérdida de sus funciones. Ante una lesión que compromete el funcionamiento
adecuado de vasos como Du Mai, se afecta el Yang qi del sistema que domina este Vaso así como
el qi en general y la actividad de todos los Zang-Fu, incluyendo al subsistema funcional de Riñón y
el funcionamiento de los canales y colaterales, lo cual repercute no solo en la pérdida funcional
sino en la capacidad de recuperación.

Por otra parte la lesión de estructuras como la columna vertebral y la médula espinal conllevan a
una mayor necesidad de aporte por parte de los subsistemas funcionales los cuales no siempre
están en condiciones optimas para esto.

Evaluación por MTC del lesionado raquimedular.

En todo paciente de MTC la evaluación implica un acercamiento integral al enfermo. Tanto desde
la toma de síntomas y signos como en el procesamiento diagnóstico para comprender los patrones
de desbalance

En la Inspección es explorado:
 la vitalidad del paciente, el rostro y de la piel en general (ver el tinte, el lustre, la humedad,
lesiones), la coloración de las secreciones y excreciones, la constitución y apariencia
corporal

los movimientos y las posturas corporales, los cinco órganos de los sentidos (de los ojos,
de la nariz, de la oreja, de las encías, de los labios y la boca, de la garganta), la lengua
(color y forma del cuerpo), la saburra lingual (grosor, humedad, forma, coloración)

En la auscultación-olfación es explorado:

La voz (intensidad, tono, timbre), el lenguaje (coherencia, velocidad, contenido), las

secreciones y excreciones.

En la Interrogación es explorado:

El motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual (con listado, cronología e

intensidad de los síntomas). En este tipo de paciente se precisa: momento de ocurrencia
de la lesión, nivel y extensión de la lesión, manejo inicial y complicaciones, evolución de la
sensibilidad, la motricidad, los esfínteres.

Los antecedentes patológicos personales y familiares

La relación con el clima (la temperatura, la humedad, el viento) y la temperatura corporal

general y local (cabeza, tronco y extremidades).

La transpiración (intensidad, características, localización, desencadenantes)

El apetito y sabor (intensidad, preferencias y aversiones) y la sed (intensidad, horario)

la orina (coloración, cantidad, forma de micción) y la defecación (frecuencia, sequedad,

otras)

La menstruación (frecuencia, duración, cantidad, coloración, flujo, síntomas

acompañantes)

El dolor (naturaleza, localización, horario, persistencia, variaciones)

El sueño (duración, profundidad, sueños, horarios, reparación) y el estado anímico y

emocional.

En la Palpación es explorado:

El pulso (profundidad, velocidad, regularidad, fuerza, grosor, cualidades específicas,

predominio de derecha o izquierda), el epigastrio, los puntos acupunturales (ashi,
meridianos y extrameridianos) palpación, áreas y puntos dolorosos.

Tono y trofismo así como temperatura a los diferentes niveles.

Al final de la evaluación es necesario tener claro:

1. Tiempo de evolución de la lesión

2. Circunstancias de manejo de la lesión: traslado, terapia farmacológica y

quirúrgica, complicaciones inmediatas mediatas y tardías.
 3. Nivel de la lesión

4. Extensión de la lesión.

5. Situación de su equilibrio bioenergético actual como la resultante de su situación

previa y el desbalance causado por el trauma. Definir la condición según las 8
reglas de superficial- profundo, plenitud-vacío, calor-frío, yin-yang. Definir estado
de los zang-fu, de los canales y colaterales, de los principios básicos (qi, xue, jinye,
Jing y Shen) y de los factores patógenos actuantes.

6. Situación estructural actual.

7. Estadío por escala de las funciones:

 Motricidad
 Sensibilidad
 Esfinterianas.
 Complicaciones.
8. Situación electrofisiológica e imagenológica.
9. Situación psicoafectiva del paciente.

Problemas bioenergéticos del paciente lesionado medular post- trauma

Luego de la recolección de los datos durante la evaluación de un paciente con lesión medular, se
puede ir descubriendo el diagnóstico por Medicina Tradicional Asiática, el que refleja cual es la
condición de desequilibrio en que se encuentra los canales y colaterales así como los subsistemas
funcionales afectados y los factores etiológicos implicados. Esta situación de desequilibrio es la
resultante de la condición previa del paciente y el resultado de la agresión post trauma y su manejo
posterior, lo cual hace muy individual el tipo de diagnóstico en cada paciente.

En el paciente lesionado medular lo más frecuente es la presencia del Síndrome Wei que se refiere
a la condición de déficit funcional motriz y sensorial. Las características de este y los disbalances
que lo integran dependen de la situación individual.

Por lo tanto existen dos condiciones a definir:

 Condición bioenergética previa.

 Condición bioenergética secundaria al trauma y su manejo posterior.
1. Desequilibrio general de tipo deficiencia predominante con vacío de Yin y/o
Yang y estancamiento en los canales y colaterales.
2. Lesión del vaso extraordinario DU MAI.

3. Lesión del yang qi de todo el cuerpo.

4. Trastornos de la libre circulación de Qi y Xue con retardo de su flujo y

estancamiento en los canales y colaterales.

5. Lesión y consumo de yin de todo el cuerpo, incluyendo las médulas, la sangre y

el yin propiamente dicho.

6. Pobre nutrición bioenergética de diferentes estructuras ej. : de músculos y

tendones.
Estrategia terapéutica según el tipo de desequilibrio

Una vez comprendido cual es el desequilibrio de los subsistemas funcionales y de los canales y
colaterales del paciente, se trazan estrategias que permitan restaurar estos disbalances total o
parcialmente.

Las estrategias más frecuentes seguidas en este tipo de paciente son:

 Restaurar la función y regular el qi de DU MAI

 Nutrir el yang qi de todo el sistema.
 Tonificar, regular, y favorecer la circulación adecuada en el YANG MING.
 Emplear CHONG MAI y DAI MAI por ser el primero el Mar de la Energía y la sangre y el
segundo el vaso que conecta lo alto y lo bajo.
 Investigar cual es el canal más afectado y tratarlo: tonificando el punto manantial y
sedando el punto arroyo.
 Corregir la lesión de los canales y acelerar la circulación de qi
 Regular la energía protectora (Zheng qi).
 Eliminar le energía patógena.
 Regular la dinámica de la energía de acuerdo a la época del año, del canal afectado, del
órgano lesionado y del tipo de síndrome Wei.
 Eliminar el estancamiento y favorecer la adecuada circulación de Qi y Xue en los canales y
colaterales.
 Estimular la circulación de qi en los tejidos lesionados y perilesionales
 Nutrir las médulas, Xue y Yin en general
 Tonificar la función de Riñón e insistir en la nutrición de la esencia Renal a través de la
adquirida.
 Nutrir a Bazo y Estómago para lograr un aporte adecuado de Qi y Xue.
 Nutrir Xue de Hígado para lograr un aporte adecuado a músculos y tendones.
 Favorecer un adecuado aporte bioenergético a diferentes estructuras ej. : los músculos y
tendones, la vejiga y esfínteres vesical y anal.
 Restablecer el equilibrio bioenergético sistémico
Tratamiento específico según la estrategia a seguir.
El tratamiento específico consiste en la prescripción de una combinación de puntos a estimular con
agujas, moxas, masaje, electricidad, campo magnético según esté indicado que permiten la
regulación y re-equilibrio de los canales y colaterales y subsistemas funcionales. Según la
estrategia terapéutica a seguir se seleccionan los puntos acupunturales, su orden de utilización, el
tipo y tiempo de estimulación, la manipulación concreta a realizar. Los desequilibrios
bioenergéticos pueden y deben muchas veces ser tratados a través de las sustancias medicinales,
los ejercicios terapéuticos de la MT A y otras técnicas que permiten restaurar el equilibrio
bioenergético.

Frecuentemente se seleccionan puntos del canal yangming para promover la circulación de qi en

los canales y nutrir los tejidos (músculos, tendones, huesos), aunque en general esta selección
depende de los problemas encontrados en cada paciente.

Se recomienda emplear manipulación de semi-tonificación en los pacientes con síndrome wei post-
trauma aunque ante cada paciente se ha de seleccionar la manipulación según el tipo de
disbalance.
Prescripción:

1. Puntos Huatojiaji al nivel correspondiente a la lesión, por encima y por debajo de la lesión.
(Regula la circulación de qi en Du Mai)

2. Miembros superiores: IG 15, IG 11, IG 4, TF 5.

3. Miembros Inferiores: E 31, VB 30, B 10, E 34, E 36, VB 34, E 41, VB 39

4. Incontinencia urinaria: VC 3, B 6. (regulan el qi de Riñón y Vejiga)

5. Incontinencia fecal: V 25, V 32. (regular la función de Intestino grueso)

Los puntos de Yangming predominan por su valor en el tratamiento de las parálisis por su aporte
de qi y xue y la promoción de la circulación de qi y xue.

VB 34 y 39 son los puntos influenciales de tendón y médulas se añaden para mejorar la acción de
nutrir los tendones y las médulas.

 13 Puntos de Du Mai.
 Puntos Shu de espalda de los zang y del diafragma: V 13, V 15, V 17, V 20, V 23.
 Los puntos Liao: V 31, V 32, V 33, V 34.
 Puntos del canal Vesícula Biliar.
 Puntos de los 3 canales yin de Miembros superiores e inferiores.
 Los 12 puntos de la mano y el pie: IG 4, IG 11, PC 6, E 36, VB 34, B 6.
Craneopuntura :
 Zona Sensitivo-motora de miembros inferiores y/o superiores según sea necesario.
 Zona sensitiva y motora I y II
Puntos que cumplen la estrategia terapéutica.
 Restaurar la función y regular el qi de DU MAI: ID-3,V-62.
 Nutrir el yang qi de todo el cuerpo. VG-14, VG-4.
 Tonificar, regular, y favorecer la circulación adecuada en el YANG MING. E-32, E-36, E-41.
 Corregir la lesión de los canales y acelerar la circulación de qi B-4.
 Eliminar el estancamiento y favorecer la adecuada circulación de Qi y Xue en los canales y
colaterales. VB-41, VB-26.
 Estimular la circulación de qi en los tejidos lesionados y perilesionales. Juatojiaji, puntos
del canal Vejiga y DU MAI, Baliao.
 Nutrir las médulas, Xue y yin en general B-4, VB-39, B-6.
 Tonificar la función de Riñón e insistir en la nutrición de la esencia Renal a través de la
adquirida. V-20, V23,VC4, VC-6.
 Nutrir a Bazo y Estómago para lograr un aporte adecuado de Qi y Xue. V23, E-36.
 Nutrir Xue de Hígado para lograr un aporte adecuado a músculos y tendones.
 Favorecer un adecuado aporte bioenergético a diferentes estructuras ej. : los músculos y
tendones. VB-34, Baliao, Huatojiaji, DAI MAI.
Conclusión
La Medicina Tradicional China enfoca el proceso salud enfermedad desde una perspectiva
diferente, así la concepción de subsistemas funcionales(Zang-fu) y del sistema de canales y
colaterales (jing-luo) son bases de un sistema de diagnóstico y tratamiento altamente
individualizado. Desde esta perspectiva se considera que la condición bioenergética resultante a
identificar en cada paciente es única y por lo tanto es necesario evaluar cual es la condición
funcional propia de cada paciente. Por lo anterior el tratamiento es específico para cada paciente
en su condición presente y si bien existen estrategias generales, estas se ajustan a la realidad del
desbalance concreto de cada paciente. Finalmente sugerimos evaluar la eficacia de la intervención
de la Medicina Tradicional China en el paciente lesionado medular post-trauma, profundizar en la
comprensión de los desbalances más frecuentes desde perspectiva la Medicina Tradicional y
Natural en el paciente lesionado medular post- traum y profundizar en las diferentes alternativas de
tratamiento del paciente lesionado medular post-trauma desde perspectiva la Medicina Tradicional
y Natural.

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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS

Acupuntura, electroacupuntura, moxibustión y técnicas

relacionadas en el tratamiento del dolor

Acupuncture, electroacupuncture, moxibustion and

related techniques in pain treatment

R. Cobos Romana

Clínica del Dolor del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
Máster de Acupuntura Médica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La acupuntura, un componente fundamental en la medicina china, tiene una historia de

más de dos mil años, siendo desde entonces útil para mantener una buena salud y
para el tratamiento de diversas enfermedades, especialmente el dolor. Según la teoría
de la acupuntura clásica, existe una red de canales (los meridianos) en el cuerpo
humano con puntos de acupuntura, situados sobre la piel y los tejidos más profundos.
La punción en los puntos de acupuntura modula la fisiología del cuerpo a través de esa
red de canales o meridianos. Las estructuras anatómicas y las funciones fisiológicas de
los puntos de acupuntura, según la medicina china y la acupuntura tradicional, a través
de la teoría de los meridianos o canales no han demostrado equivalentes en la ciencia
biomédica moderna, pero la neurociencia moderna y los ensayos clínicos muestran un
alto potencial terapéutico en el tratamiento del dolor crónico.

Palabras clave: Dolor crónico, acupuntura, puntos, electroacupuntura.

ABSTRACT

Acupuncture, a major component in Chinese medicine, has a history of well over two
thousand years and is effective to maintain good health and to treat various diseases,
especially pain. According to classic acupuncture theory, there is a network of meridian
channels inside the human body with acupoints on the skin and deeper tissues.
Needling at the acupoints modulates the physiology of the body through the meridian
channel network. The anatomical structures and physiological functions of the Chinese
medicine acupoints, meridian channels and acupuncture have not been shown to have
equivalents in modern biomedical science, but modern neuroscience and clinical trials
show a high therapeutic potential in the treatment of chronic pain.

Key words: Chronic pain, acupuncture points, electroacupuncture.

Introducción

Los métodos que habitualmente se emplean bajo el término "acupuntura" son

múltiples y podemos encontrarlos descritos como:

- Acupuntura: empleo de agujas metálicas sobre puntos especiales de la piel.

- Terapia de puntos gatillo: infiltración muy superficial de puntos reactivos de la piel.

- Electroacupuntura: aplicación de corrientes eléctricas especiales sobre agujas de

acupuntura.

- Auriculoterapia: estimulación de puntos reflejo del pabellón auricular.

- PENS: electroestimulación sobre agujas percutáneas, no insertadas en puntos de

acupuntura.

- Moxibustión: calentamiento de los puntos de acupuntura por medio de la hierba

artemisa china.

Se trata de un procedimiento de raíces milenarias, que deriva de la medicina

tradicional china. Cronológicamente, la medicina tradicional china (MTC) sigue el
discurrir de la evolución del ser humano. El carácter chino más antiguo para describir
la técnica de la acupuntura es "bambú sobre afilado", 竹子, lo cual indica que la técnica
es anterior al desarrollo del Neolítico. Coincidiendo con la etapa de la piedra pulida,
aparece el carácter "Pien Tchenn" o punzón de piedra, 者別針, precursor de las agujas
de metal, y que fue empleado pasada la frontera del primer centenario tras el
nacimiento de Cristo. Sus principios teóricos están expuestos en un texto clásico,
el Neijing-Suwen-Lingshu (también conocido como Canon del Emperador Amarillo), de
fecha anterior a nuestra era (muy probablemente del siglo IV al III a.C., y considerado
el libro de medicina más antiguo de la humanidad. A partir del desarrollo de los
metales aparecen las primeras agujas de metal, 針刺 (1). Por lo tanto, la acupuntura
tradicional china recibe el nombre en chino de 针灸Zhēnjiŭ (que significa aguja de
metal y fuego), y engloba no solo la técnica de inserción de agujas metálicas, sino que
hace referencia a la llamada moxibustión, o calentamiento de los puntos
acupunturales, la cual generalmente se lleva a efecto con la planta
denominada Artemisia sinensis(una planta similar al ajenjo), que, tras ser desecada y
triturada, se emplea a modo de cigarros, a los que se prende fuego. A Europa llegan
los primeros conocimientos de la acupuntura a través de la Ruta de la Seda, y muchos
de sus procedimientos impregnan a la medicina árabe y medieval. En el siglo XVII, los
jesuitas franceses y suizos (el padre Hervieu, y Du Halde, entre otros) publican los
primeros textos en lengua occidental referentes a la acupuntura. En el siglo XIX,
cirujanos como Cloquet manejan agujas metálicas en la piel, aunque con escaso
conocimiento, cayendo en desuso. La primera visita de Nixon a China incita a médicos
occidentales a ir a ese país para conocer la aplicación de la técnica. Hoy en día la OMS
promueve el desarrollo de la acupuntura, tanto a nivel práctico, como de investigación.

Los fundamentos de la acupuntura tradicional están basados en una paleomedicina,

que se ha mantenido a lo largo de siglos, por la constancia de sus efectos. Las teorías
de la medicina china son anteriores a la existencia del método científico y, por lo tanto,
sus métodos proceden de la observación y son empíricos. Según estas teorías, el
elemento principal de nuestra actividad física es el llamado Qi (energía), un elemento
no visible, próximo a nuestro sentido occidental e hipocrático de "fuerza vital".

Bases teóricas de la acupuntura tradicional china

Según la medicina tradicional china, la actividad vital está soportada por un "soplo" o
energía llamado en chino Qi. El Qi recorre todo el organismo a través de unos
"canales" que, como no son visibles, se denominan también "meridianos". Las agujas
metálicas se insertan en puntos especiales de la piel, que corresponden a los llamados
canales o meridianos, por donde circula sangre y energía. Las teorías antiguas hacen
referencia a los vasos y a los nervios (1). Las teorías clásicas van dando paso a nuevos
hallazgos a la luz de la moderna neurociencia.

Canales o meridianos

Existen 12 canales principales. Son en número de 12 y bilaterales. Se definen en

función de la dialéctica Yin Yang: 3 canales Yin de la mano, 3 canales Yin del pie, 3
canales Yang de la mano y 3 canales Yang del pie. Los canales principales presentan
un trayecto superficial y un trayecto profundo (Fig. 1). Hay 3 canales Yin de la mano
que salen de un órgano (tórax o abdomen) y se dirigen a la mano: Shou Taiyin
(pulmón), Shou Shaoyin (corazón) y Shou Jueyin (pericardio); 3 canales Yang de la
mano que parten de la mano y penetran en los órganos y ascienden a la cabeza y son:
Shou Tai Yang (intestino delgado) ID, Shou Shao Yang (Sanjiao) SJ y Shou Yang Ming
(intestino grueso) IG; 3 canales Yang del pie que salen de la cabeza y se dirigen al pie:
Zu Tai Yang (vejiga) V, Zu Shao Yang (vesícula biliar)VB y Zu Yang Ming (estómago)
E; y hay 3 canales Zu Yin que salen del pie y penetran en el tórax o abdomen: Tai Yin
(bazo) B , Zu Jue Yin (hígado) H y Zu Shao Yin (riñón) R (Fig. 2).
Los canales y sus colaterales presentan manifestaciones clínicas que sirven de
orientación a la terapéutica, y modifican los criterios de aplicación sobre los puntos. La
topografía canalar es imprescindible a la hora de aplicar el criterio de tratamiento, de
tal forma que las proyecciones del dolor, la presencia de nodulaciones dolorosas, zonas
hiperálgicas, e incluso la presencia de telangiectasias, etc. son analizadas de forma
sistemática para decidir los puntos del tratamiento.

Se considera que la estructura de los canales está en relación a cómo penetran las
fibras a nivel del Tracto de Lissauer, en el asta posterior medular, donde se agrupan
las fibras sensibles a la acupuntura, para provocar sensaciones de trayectos lineares a
nivel de zonas de la piel.

Puntos

Los puntos de acupuntura descritos son más de mil, ya que incluyen los
correspondientes a los canales, y también los llamados "extraordinarios" o
"extracanalares", la mayoría de ellos descubiertos más recientemente. El principio
básico de la elección de los puntos se fundamenta en la teoría clásica china de buscar
el reequilibrio de la circulación de los canales, causa de la enfermedad, por
estimulación de los citados puntos. Modernamente estas teorías han sido puestas en
evidencia por estudios científicos, que han demostrado que el efecto principal de la
puntura se produce por estímulo sobre los puntos acupunturales, con carácter
específico dado que se encuentran en el trayecto de los principales nervios del cuerpo.

Si un punto de acupuntura envía su información a través de nervios, la estimulación

retrógrada de las fibras nerviosas debería posibilitar identificarlos en la superficie de la
piel. Este fue la aproximación de Li et al.(2). Según estos investigadores, la
distribución de las terminaciones nerviosas de fibras Aα, Aβ y Aδ y de las fibras C sigue
un patrón que se asemeja a los canales de acupuntura y se concentra en determinadas
zonas que se solapan con la posición de puntos.

Dado que el objetivo de la puntura es conseguir un estímulo nervioso, el enclave del

estímulo es el punto acupuntural, cuya estructura tisular no es específica, aunque
posee un comportamiento individualizable desde un punto de vista bioeléctrico. De una
parte, la piel del punto de acupuntura tiene menos resistencia eléctrica que la
circundante (de aquí que se detecte por medio de aparatos eléctricos llamados
puntómetros) (Fig. 3), y por otro lado, estudios histológicos llevados a cabo sobre
puntos de acupuntura en animales demuestran que hay un mayor acúmulo de
receptores nerviosos que las áreas circundantes. Por lo tanto, los puntos de
acupuntura tienen comportamientos bioeléctricos específicos. (En sujetos diferentes,
se repiten las localizaciones de las zonas de baja resistencia a la piel. La resistencia de
la piel baja de valores de 3 MΩ hasta 10 KΩ en el centro del punto. El tamaño del
punto determinado por la región de baja resistencia es de 1,5 ± 0,5 mm. El valor del
potencial eléctrico en estos puntos es diferente al resto de la piel.) (4)
También sabemos que la estructura de los puntos de acupuntura obedece a enclaves
de tejido conectivo.

Método de la acupuntura y moxibustión

Agujas

La acupuntura emplea agujas metálicas, muy finas y pulidas, de diferentes longitudes

y calibres dependiendo de la zona que haya que punturar. Son estériles y desechables.
Las medidas varían desde media pulgada, hasta 8 y 10 pulgadas. Lo normal es
manejar agujas de entre 1 a 3 pulgadas (Fig. 4).
En una sesión normal, se suelen emplear de 10 a 12 agujas. Tras la inserción, que es
prácticamente indolora, se procede a la manipulación acupuntural, que básicamente
son movimientos de vaivén y rotación, hasta que los tejidos impiden seguir rotando.
Estos movimientos buscan provocar la llamada "sensación acupuntural", también
llamada Deqi. Tras la obtención de esta sensación, se realizan maniobras repetidas
sobre las agujas (Figs. 5-7) o bien se estimulan eléctricamente o se calientan con la
moxibustión.
Una sesión no supera por lo general los 40 minutos, y de promedio basta con media
hora. Hoy sabemos que estimulaciones muy repetidas y mantenidas en el tiempo, de
más de una hora, pueden desencadenar reacciones contrarias a las buscadas
(hiperalgesia).

Moxas

La moxibustión consiste en aplicar calor a los puntos de acupuntura. En algunos casos

se cauteriza el punto de acupuntura pero en la mayoría de las ocasiones solo se aplica
calor. El método de la moxibustión permite activar los receptores térmicos de la piel, y
de esta forma provocar estímulos que compiten con los sistemas de modulación del
dolor a nivel de asta posterior medular, y controlar procesos de dolor, sobre todo
osteoarticular (3). Para calentar los puntos de acupuntura, se pueden emplear cigarros
de polvo de la planta Artemisia sinensis(ajenjo) (Fig. 8), conos de moxa (Fig. 9), y
otros sistemas de aplicación indirecta de la moxa con intermedio de plantas. El
estímulo de la moxibustión puede alcanzar diferentes niveles a nivel cutáneo y ejercer
diferentes efectos según la capa afectada. La moxibustión a temperatura de 47o-48o C
afecta a receptores polimodales de fibras Aδ y C, que permiten dispersar el calor y
bajar la fiebre. Este efecto no se presenta a 40 o C. A nivel central aparece que se
activa la región preóptica del hipotálamo anterior. Parece ser que el efecto de la
aplicación de la moxibustión reside en la radiación emitida de forma selectiva por la
combustión de la artemisa (7). Importante: hay que calcular los posibles efectos
indeseables de la aplicación de la moxibustión, sobre todo en áreas muy sensibles
como cara y dorso, para evitar quemaduras y cicatrices.
Electroacupuntura

La introducción de nueva tecnología a la acupuntura ha supuesto un gran cambio en

los métodos. La irrupción de aparatos de electroacupuntura en los años cuarenta no ha
cesado en su avance. Los equipos de electroacupuntura emplean corrientes cuadradas
de baja frecuencia, que se mueven en los rangos de 2 a 100 Hz (Fig. 10).

La investigación sobre los mecanismos de acción de la analgesia acupuntural por

electroacupuntura ha permitido no solo fundamentar la técnica, sino que además ha
desarrollado importantes avances en la terapia acupuntural.

Mecanismos de acción de la acupuntura en el tratamiento del dolor

Son muchos los trabajos que demuestra que la analgesia por acupuntura se produce y
reproduce como modelo experimental en animales. Por lo tanto, la analgesia
acupuntural tiene una fundamentación fisiológica. Diferentes autores desde 1970 hasta
hoy han aclarado los mecanismos de la analgesia por acupuntura. Las primeras
consideraciones respecto a los efectos analgésicos de la acupuntura hacen suponer que
esta actúa por múltiples mecanismos y a diferentes niveles (Tabla I).
Mecanotransducción y analgesia acupuntural

Recientemente se están planteando otros mecanismos de acción, que se han

evidenciado por investigación básica, por un lado la correlación entre la
mecanotransducción de la manipulación mecánica del punto, y por otro, acciones
locales con efectos analgésicos locales. En el primer caso tiene mucha importancia
porque explica el fenómeno de latencia del efecto acupuntural, y por otro, la
propagación del efecto, por transmisión de señales mecánicas y no por vía
exclusivamente nerviosa.

Así se observó que la acupuntura aplicada en ratones para que genere sus acciones
anti-nociceptivas requiere la expresión del receptor de adenosina A1 (8). La inyección
directa de un agonista del receptor de adenosina A1 reproduce el efecto analgésico de
la acupuntura. También se ha demostrado que la inhibición de las enzimas implicadas
en la degradación de adenosina potenció el aumento de la acupuntura, así como su
efecto anti-nociceptivo. Estas observaciones indican que la adenosina media en los
efectos analgésicos de la acupuntura y que interfiriendo en la degradación del
metabolismo de la adenosina se puede prolongar el beneficio clínico de la acupuntura.

La acupuntura desencadena señales inducidas por la purina y provoca remodelación

del citoesqueleto de fibroblastos que contrarresta la fibrosis (baja TGF-β). Además, la
adenosina tiene varias acciones antiinflamatorias que pueden contribuir a la reducción
a largo plazo de dolor persistente por efecto analgésico de la acupuntura (9).

Los experimentos realizados en los diez últimos años, en diferentes laboratorios de

universidades de los Estados Unidos, muestran una correlación directa entre
manipulación de las agujas y efectos de transmisión de señales, que a la larga generan
modulación e inhibición del dolor.

Las investigaciones de la profesora Langevin (10) muestran cómo existe un modelo de

mecanotransducción descrito en términos de equivalencia entre fenómenos descritos
por la antigua acupuntura, y efectos sobre el tejido intersticial y conjuntivo (Tabla II).
Mecanismos neurobiológicos de la analgesia acupuntural

Nivel segmentario medular

La acupuntura actúa poniendo en marcha los mecanismos de acción de la "puerta de

entrada" a nivel de la sinapsis entre la neurona periférica y la de transmisión central.
Esto se ha comprobado por varios estudios, como la correspondencia entre los
dermatomos en los que se colocan las agujas y los mielómeros donde se ejerce el
efecto analgésico. También se ha constado la inhibición del reflejo postináptico del
axón y la aparición de un potencial negativo de raíz posterior, por acción de la
acupuntura. La mayor parte de las acciones de la analgesia por acupuntura son
producidas a nivel presináptico espinal, sin embargo, hay otras estructuras superiores
implicadas. Diferentes autores afirman que la vía por la que caminan los impulsos
inhibidores ejercidos por la analgesia por acupuntura se localizan en el cordón
lateral, pars ventralis, del lado opuesto de la estimulación. Por ello, la sección de estos
cordones por la parte lateral no inhibe la acción de la acupuntura. La anestesia por
medio de anestésicos locales de un punto de acupuntura inhibe sus efectos. Nosotros
pudimos localizar en 1988 las estructuras medulares, que estaban implicadas en dicha
analgesia, al aplicar marcadores inmunocitoquímicos para la metencefalina (MetENK),
en gatos sometidos a electroacupuntura de baja frecuencia (11).

Acción a nivel diencefálico

La lesión de zonas específicas del diencéfalo revierte la analgesia acupuntural,

concretamente la zona del raphe magnus y las vías descendentes serotonérgicas, que
son muy importantes en esta acción. La aplicación de sustancias que inhiben la síntesis
de serotonina, como la dicloroparafenilalanina (DCPFAL), muestran reducciones
notables de la analgesia de la acupuntura. De igual forma, la naloxona revierte los
efectos de la analgesia acupuntural, lo que demostró hace años su mecanismo
opiáceo-hormonal. El núcleo caudado también está en relación con los efectos de la
acupuntura.

Acción a nivel talámico

La acupuntura inhibe de manera específica neuronas que responden a estímulos

dolorosos, localizándose en núcleos ventromediales.

Acción a nivel cortical

Aun de manera imprecisa, se considera que la acupuntura es capaz de actuar sobre la

corteza motora y tiene acción sobre los estados emocionales, posiblemente por acción
sobre el GABA. Las técnicas de resonancia magnética funcional en los últimos años han
aportado datos muy esclarecedores de las acciones corticales específicas de la
acupuntura (12).

Se ha comprobado que la estimulación de parejas de puntos de acupuntura activa

regiones:

- 36E/6B (puntos de la esfera gastrointestinal) activaron: área somatosensorial 2.a,

ínsula, tálamo ventral, área 40 Brodman, lóbulo temporal, putamen, cerebelo y
desactivaron la amígdala (áreas relacionadas con la modulación de la actividad
visceral).

- 34VB/57V (funcionamiento de músculos y tendones) activaron: tálamo dorsal, e

inhibieron: área motora primaria y corteza promotora (involucrado en funciones
motoras) (Fig. 11).
Papel de la frecuencia en las acciones analgésicas

La neurociencia actual ha permitido establecer la bioquímica de la analgesia por

acupuntura, que básicamente es una acción neuromoduladora.

Resumen: Existen dos mecanismos de acción neuromoduladora de la acupuntura:

1. A nivel tronco y diencefálico, con frecuencias bajas (2 a 15 Hz), y alta intensidad del
estímulo. Lo que depara una analgesia difusa y de larga duración. Fenómenos de
neuromodulación de efectos acumulativos y a largo plazo.

2. A nivel metamérico, por cierre de la puerta de entrada medular, segmentario y de

corta duración, por estimulación de baja intensidad y de alta frecuencia (120 Hz).

A fecha de hoy se sabe que hay dos modos de acción de la analgesia acupuntural: una
de instauración rápida y breve duración, que se consigue con estímulos de alta
frecuencia (100 Hz o más), y otra de instauración lenta y larga duración que se
produce a 2 Hz. Una sería útil para el dolor agudo y la otra, para el crónico.

Un hallazgo importante observado ha sido que la capacidad de la electroacupuntura de

acelerar la liberación de opioides endógenos en SNC depende, entre otras cosas, de la
frecuencia utilizada (13). La electroacupuntura a 2 Hz aumenta la liberación de ß-
endorfina en el cerebro y de encefalina en todo el SNC, mientras que a 100 Hz la
electroacupuntura incrementa la liberación de dinorfina en la médula espinal. Este
hallazgo, descrito originalmente en ratas, se ha verificado en humanos. En recientes
estudios, se han descrito las vías nerviosas de conducción a 2 Hz y 100 Hz (N.
Arcuatus, N. Parabraquial y Sustancia Gris Periacueductal) (14).

Así, cambiando el dial del estimulador, es posible controlar aisladamente la liberación

de tres tipos de péptidos opioides. Para acelerar la liberación de los tres tipos de
péptidos opioides, al mismo tiempo, se puede usar la onda "densa- dispersa", es decir,
2 Hz durante 3 segundos seguido de 100 Hz durante 3 segundos y cambia de un lado a
otro automáticamente (15). Esta forma de onda produce la liberación simultánea de
los tres tipos de péptidos opioides. La interacción sinérgica de los péptidos opioides
puede producir un efecto más potente (16) (Fig. 12).
Hoy, según los resultados de estas investigaciones, podemos plantear el empleo
sistemático de la EEA para liberar los péptido opiáceos de forma controlada.

Bases bioquímicas de la variación individual

Parece que existe una base genética determinante de la repuesta a la analgesia por
acupuntura. Dos tercios de los animales son "alto-respondedores" (incrementan el
umbral doloroso más del 60 %) un tercio son "bajo-respondedores" (el umbral de dolor
varía menos del 60 %) (18).

Mecanismo de los respondedores bajos

Se ha demostrado que hay animales de experimentación que, frente a la

electroacupuntura liberan un nivel bajo de péptidos opioides en el SNC. Liberan un
nivel alto de (colecistoquinina) CCK en respuesta al estímulo de la EAA. Existen
posibles soluciones, se ha demostrado experimentalmente que una rata "bajo-
respondedora" puede convertirse en un "alta-respondedora" si se suprime el gen de
expresión de la CCK con la tecnología adecuada. Esto ya se ha hecho con el
antagonista de CCK-B, el L-365260 (19).

Esto nos lleva a contemplar la presencia de tolerancia a la electroacupuntura, mediado

por un efecto antiopiáceo. Está descrito el efecto antiopiode provocado por la liberación
de colecistocinina y orfanina FQ. En los estudios con EAA, la estimulación prolongada
con EAA durante varias horas produce una disminución gradual del efecto analgésico,
que ha sido denominado "tolerancia a la acupuntura". Simula la tolerancia desarrollada
frente a morfina después de su inyección repetida. Esto se debe a que la estimulación
prolongada con EAA acelera la producción y liberación del péptido CCK que actúa con
efecto antiopioide. Los mecanismos celulares y moleculares del efecto antiopioide de la
CCK han sido aclarados. En experimentos con ratas, puede prevenirse o revertirse la
tolerancia a la acupuntura mediante la inyección intracerebroventricular (icv) del
anticuerpo frente a CCK que impide a la CCK unirse a su receptor (20).

Antiopioides y acupuntura

Orfanina FQ (OFQ), un péptido clonado recientemente, si se inyecta

intracerebrovascularmente, atenúa, con efecto dosis dependiente, tanto la analgesia
por morfina como la de la EAA. La inyección icv de anticuerpo ARN complementario al
receptor de OFQ, que reduce el número de receptores de OFQ, potencia la analgesia de
la EAA de forma importante.

Papel de las monoaminas

Serotonina, dopamina y noradrenalina están también involucradas en la analgesia por

EEA. Así, sabemos que la mayoría de la serotonina (5-HT) existente en el SNC
proviene de las neuronas localizadas a lo largo de la línea media del cerebro. Se ha
demostrado el papel de la serotonina en la EEA, bloqueando la biosíntesis de 5-HT,
destruyendo las neuronas de 5-HT, a través de 5,6-DHT, o bloqueando los receptores
de 5-HT con cinanserina se obtiene una marcada reducción de EAA. Las catecolaminas
(dopamina [DA] y noradrenalina [NA]) tienen diferentes funciones en varias
localizaciones del SNC. Se demostraría en la década de los 80 que antagonizan la EAA
en el cerebro y potencian la EAA en la médula espinal (21) (Fig. 13).
Cuadros de dolor susceptibles de ser tratados con acupuntura

Existen evidencias cada vez más abundantes sobre la eficacia y seguridad de los
tratamientos con acupuntura en el dolor crónico.

La realización de ensayos controlados ha supuesto un cambio de indicación en los

últimos años. Y todo ello, a pesar de las dificultades que plantea la técnica para su
enmascaramiento, siguiendo las directrices del sistema doble ciego, ya que la aguja
placebo es muy difícil de diseñar, y las actuales están en cuestión. Tampoco parece
muy segura la metodología de la llamada sham acupuncture, según la cual se compara
el efecto de la acupuntura con punturas fuera de los puntos, o la llamada acupuntura
mínima, con punciones superficiales, ya que, como demostró Le Bars (22), existe un
mecanismo nociceptivo difuso, que es capaz de generar modificaciones en los
neurotransmisores de la vía del dolor.

Gonartrosis

Son múltiples los ensayos clínicos controlados que muestran una mejora evidente del
dolor, y la movilidad (empleando escalas como la WOMAC), que suponen una mejora
de los niveles de calidad de vida de los pacientes (23).

En el trabajo británico de Whitehurst et al. (24) se realizó un estudio de coste-

efectividad con 352 pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla comparando el
tratamiento estándar, tabla de ejercicios y consejo médico, con el tratamiento
estándar más acupuntura. A pesar del incremento del coste en el brazo que sumaba la
acupuntura a los cuidados, la diferencia de los años de vida ajustados por calidad
(AVAC) era significativamente superior (p = 0,022), con una probabilidad del 77 % de
obtener una intervención coste-efectiva, si se asume un valor conservador de 20.000
libras por AVAC en el Reino Unido.

En el trabajo alemán de Reinhold et al. (25) se incluyeron 489 pacientes con artrosis
de rodilla y cadera. En ambos grupos se indicó tratamiento convencional, ofrecido por
el sistema sanitario nacional alemán, junto con acupuntura inmediata en un grupo y
demorada a los 3 meses en el grupo control.

Se realizaron entre 10 y 15 sesiones de acupuntura durante 3 meses. La variable

resultante, medida por ratio coste-efectividad incremental (RCEI), fue de 17.845 € por
AVAC, claramente positiva si se asume el valor máximo de 50.000 € por AVAC en
Alemania.

Cervicalgia

El trabajo alemán de Willich et al. reunía a 3.451 pacientes con dolor cervical crónico y
un diseño similar al trabajo previo realizado en la artrosis de rodilla y cadera. El RCEI
global fue de 12.469 €, por lo que la acupuntura se mostraba coste-efectiva en esta
patología (26).

Todavía queda camino por recorrer, en la investigación sobre la eficacia y seguridad de

la acupuntura en el tratamiento del dolor, pero los avances habidos en los últimos
cinco años hacen suponer que el nivel de evidencias disponibles colocará a la
acupuntura dentro del arsenal habitual de técnicas de control del dolor tanto en el nivel
de la asistencia primaria, como en la hospitalaria.

Lumbalgia

Los estudios sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos con acupuntura en la

lumbalgia inespecífica, tanto crónica, como aguda, han demostrado un beneficio
importante sobre la evolución natural de la enfermedad.

La mayoría de los estudios muestran un beneficio de la aplicación de la técnica a corto

y medio plazo, incluso con beneficios superiores sobre procedimientos estándar de
tratamiento. La mayoría de los ensayos controlados han modificado los niveles de
evidencia disponibles y eso ha permitido indicaciones nuevas.

Destacan por su importancia los trabajos del Grupo de trabajo GERAC, que desarrolló
un ensayo multicéntrico, randomizado, ciego controlado en tres grupos, sobre un total
de 1.162 pacientes de entre 18 a 86 años, con la participación de más de 300 médicos
acupuntores. Este trabajo demostró que la acupuntura era superior a la aplicación de
procedimientos habituales en el tratamiento, con una media de 12,5 sesiones sobre los
pacientes tratados, y seguidos durante seis meses (27).

La más reciente revisión sistemática, publicada en Spine en 2008, analiza veintitrés

ensayos de los que fueron incluidos clasificados en 5 tipos de comparaciones, de los
cuales 6 eran de alta calidad. Hay pruebas moderadas de que la acupuntura es más
efectiva que ningún tratamiento, y una fuerte evidencia de que no hubo diferencia
significativa entre la acupuntura y la acupuntura simulada, a corto plazo para el alivio
del dolor. Este trabajo concluye que hay pruebas sólidas de que la acupuntura puede
ser un complemento útil de otras formas de la terapia convencional para la lumbalgia
inespecífica. Concluye dicha revisión que la acupuntura versus ningún tratamiento, y
como un complemento a la atención convencional, debe ser incluida en las Directrices
Europeas para el tratamiento de la lumbalgia crónica (28).

En el estudio clínico aleatorizado y pragmático de Witt et al. se reclutaron 11.630

pacientes con lumbalgia crónica y fueron divididos en tres grupos: 1.549 aleatorizados
al grupo de acupuntura, 1.544 al grupo control, y 8.537, que no firmaron el
consentimiento de aleatorización, fueron a un tercer grupo con acupuntura. Todos los
pacientes recibieron cuidados estándares convencionales. La mejoría de la lumbalgia
fue significativa (p < 0,001) en los grupos tratados con acupuntura. El RCEI global fue
de 10.526 € por AVAC, cifra claramente inferior al RCEI de 73.310 € por AVAC de una
cirugía convencional para estabilizar la espalda (29).

La aplicación del PENS tiene evidencias muy altas de eficacia sobre cuadros de
lumbalgia inespecífica con tratamientos cortos e intensos (30). Esta técnica se
beneficia de los modelos de neuroestimulación eléctrica tipo TENS, junto al efecto de la
estimulación de agujas percutáneas. Los ensayos disponibles ponen de manifiesto la
eficacia y seguridad del PENS, en lumbalgias tanto crónicas como agudas, e incluso en
las radiculalgias.

Dos situaciones concretas alrededor de la lumbalgia y su tratamiento han demostrado

un campo de utilidad concreto, como es el caso de la lumbalgia en ancianos, en los que
la coexistencia de otras patologías limita el uso de medidas convencionales de
tratamiento, y de otra parte hay estudios que muestran la eficacia y seguridad de la
acupuntura en los casos de lumbalgia y dolor pélvico en las embarazadas (31,32).

Por último, se han llevado estudios muy serios sobre el coste de la introducción de
estas técnicas comparándolas con las convencionales, y muestran que es muy
competitiva, frente a los costes generales de los cuidados convencionales. El
NICE (National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido) recomienda el empleo
de la acupuntura para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica (33).

Cefaleas

Destacan las investigaciones realizadas en Alemania y Reino Unido, que plantean que
la acupuntura es tan eficaz como los tratamientos empleados de forma habitual, con
una importante reducción de costes respecto al empleo de fármacos y mejora de la
pérdida de días de trabajo. La acupuntura aporta beneficios en el tratamiento, con muy
escasos o casi nulos efectos secundarios o indeseables. Se evidencia que la acupuntura
actúa tan bien como, y a veces mejor que, la terapia habitual en el mismo problema.
Hay evidencia adicional de que la acupuntura puede tener menos efectos colaterales
que la terapia convencional (34-37). Creemos que estudios de coste-eficacia deberían
aclarar su aplicación sistemática sobre la población afecta, sobre todo de migraña y
cefalea por tensión. Por último, vemos una indicación interesante en la aplicación de la
acupuntura en pacientes con cefalea por abuso de analgésicos, dado que puede
controlar el dolor a la vez que retiramos los analgésicos. Guías clínicas como la NICE la
han incorporado en el nivel de tratamiento, tanto de cefalea tensional, como en la
mixta y migraña (38).
En general los resultados de los metaanálisis muestran una evidencia cada vez mayor
de la eficacia y coste-efectividad de la acupuntura en el dolor crónico (39) (Tabla III).

Modos de aplicación de la acupuntura

Las evidencias disponibles apuntan a una serie de procesos de dolor crónico con una
alta incidencia sobre la población. Así podemos hablar de dos modos de aplicación de
la acupuntura.

Principal o tratamiento único

Se elige el tratamiento con acupuntura como primera elección, o se le ofrece como

alternativa cuando no se pueden aplicar los procedimientos de analgesia habitual
(fármacos) por intolerancia, alergia y/o incompatibilidad por otras patologías
concomitantes o sus tratamientos.

Complementaria

Cuando se aplica el proceso para aumentar la escasa respuesta obtenida por los
procedimientos aplicados para eliminar el dolor, o cuando la aplicación de la
acupuntura se simultanea con otros tratamientos para el dolor (ejemplo:
rehabilitación).

Resumen de indicaciones y contraindicaciones

Con diferentes niveles de evidencia , muestran beneficio sobre:

- Cervicalgia.
- Dolor de hombro.

- Neuralgias faciales.

- Dismenorrea.

- Fibromialgia.

- Codo de tenis.

- Síndrome de túnel del carpo.

Es fundamental la aplicación de criterios de inclusión-exclusión para tratamiento con

acupuntura.

En 1987, en la memoria de la Clínica del Dolor del Hospital Virgen del Rocío, se
establecieron por vez primera estos criterios:

Criterios de aceptación

- Diagnóstico preciso.

- Exclusión de solución quirúrgica.

- Tratamiento farmacológico excluido por:

• Hipersensibilidad medicamentosa.

• Yatrogenia derivada del uso de AINE o analgésicos.

• Ulcus gastroduodenal activo o sangrante.

- Respuesta a la primera sesión:

• Reducción en un 75% de la valoración inicial.

- Valoración a la quinta sesión, reducción progresiva hacia 0 de:

• Analgésicos.

• Miorrelajantes.

• Sedantes.

- Ausencia de indicación prioritaria de otras técnicas antálgicas.

- Antecedentes previos de tratamiento eficaz con acupuntura.

- Facilidad de desplazamiento a la unidad.

Criterios de exclusión total

- Diagnóstico inexistente, incompleto o confuso.

- Indicación quirúrgica clara.

- Ausencia injustificada de tratamiento previo.

- Embarazo (es un criterio relativo, según las técnicas aplicadas).

- Paciente sometido a tratamientos en concomitancia con:

• Antiblásticos.

• Corticoides sistémicos.

• Inmunosupresores.

• Mórficos (debe observarse la posibilidad de efectos sumatorios).

- Enfermedad psiquiátrica grave en actividad.

- Grave deterioro del estado general.

- Hipocoagulación.

- Proceso febril.

- Dermopatía generalizada y grave.

Efectos secundarios, seguridad y niveles de competencias

La técnica de acupuntura es muy segura, pero no está exenta de posibles daños o

iatrogenias (40):

- Neumotórax.

- Perforación de vísceras huecas.

- Hematomas.

- Sangrado.

- Lesión de nervios.

Nivel de competencias

Cabe preguntarse quién debe aplicar estas técnicas. La aplicación de la técnica de

acupuntura cumple con los criterios de un acto médico, por lo tanto, el médico experto
en acupuntura debe dirigir el proceso, aun cuando pueden concurrir en él otros
profesionales de la salud, sobre todo DUE y fisioterapeutas, quienes, tras haber
recibido formación específica, aplican el procedimiento. La Consejería de Salud y la
Agencia de Calidad han aprobado el nivel de acreditación del acupuntor/a en el
Sistema Andaluz de Salud, que garantiza la idoneidad de quienes apliquen las técnicas,
tanto a nivel de Asistencia Primaria como especializada, que permite obtener un
reconocimiento, expreso y público, del cumplimiento de los requisitos necesarios para
prestar una asistencia de calidad, así como el inicio de una línea de mejora continua
por parte del profesional. La elección de las técnicas, así como el número de sesiones,
y los cambios del tratamiento, deben ser aplicados por un médico con nivel de
maestría y acreditado para el ejercicio de la acupuntura. El personal de enfermería
deberá proporcionar al paciente tanto autocuidados de algunas de las técnicas (por
ejemplo, los implantes auriculares), como colaborar con la aplicación de algunas
técnicas, como inserción de agujas, colocación de electrodos en la electroacupuntura,
como la moxibustión o ventosas.

Entendida como técnica terapéutica, debe ser contemplada en el marco de la atención

medico-sanitaria, con las normas de seguridad y eficacia hacia los ciudadanos que
reciben dichos servicios tanto en el sector público. Por ello, consideramos que para la
aplicación de la acupuntura debe ser requisito previo el diagnóstico y selección del
procedimiento específico de la terapia acupuntural, llevado a cabo por un médico
acreditado y competente para ello. Urge definir las competencias y la cualificación del
médico que practica acupuntura, así como aquellas delegaciones de funciones en el
marco de un proceso asistencial como es el de la acupuntura. Es de hacer notar el
aporte que hacen a esto la Organización Médica Colegial, respecto a la capacitación de
los médicos acupuntores, con la creación del Visado de Capacitación existente a nivel
de los colegios de médicos, y el Documento sobre Ética y Deontología de la práctica de
la acupuntura, por el que la Comisión Nacional considera a esta técnica un acto
médico.

Conclusiones

- La acupuntura es un procedimiento médico con bases científicas en continuo

crecimiento.

- Su indicación en determinadas patologías dolorosas es claramente favorable,

mientras que en otras aún está por definir.

- Su eficiencia en el tratamiento de la artrosis y del dolor cervical y lumbar crónico ha

sido demostrada.

- Por ello, y ante futuras intervenciones en salud pública debería considerarse

prioritario potenciar y desarrollar estudios rigurosos de coste-efectividad de la
aplicación de la acupuntura en nuestra población.

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Dirección para correspondencia:

Rafael Cobos Romana
Director científico del Máster de Acupuntura Médica
 Universidad Pablo de Olavide. Sevilla
e-mail: rcobos@acmas.com

Recibido: 06-06-13.
Aceptado: 08-08-13.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Definición: Es la lesión mixta del componente óseo de la Columna vertebral y el

contenido neurológico, que incluye la médula espinal y sus envolturas, que ocasiona
alteración de las funciones motoras, sensitivas y autonómicas.

Epidemiología: Fenómeno que afecta a gran parte de la población mundial,

generando paraplejia en el 55% de los casos y cuadriplejia en el 44%.

Etiología: Es muy variada, pero en general, el mecanismo de lesión más común es

el traumatismo por accidente automovilístico, seguido por caídas, zambullidas en
aguas poco profundas y heridas por arma de fuego.

El TRM suele presentarse más en hombres que en mujeres (70 y 30%

respectivamente) sobre todo en edades entre los 15 y 35 años
Mecanismos de lesión:
  La distracción de la médula espinal puede ocurrir como consecuencia de
una hiperextensión de la columna
  La compresión de los cuerpos vertebrales, puede comprometer directamente al
canal espinal a través del desplazamiento de fragmentos óseos o del disco
intervertebral.
  La torsión pueden ocurrir en caídas o en colisiones de alta energía, y pueden
destruir directamente el tejido espinal
  El trauma penetrante de la médula es típico por lesiones de armas de fuego o
armas blancas.

A demás de la lesión medular directa, posterior a esta se genera un proceso

fisiopatológico caracterizado por vaso espasmo, isquemia, inflamación y edema,
que de no ser manejado rápidamente, progresa y genera necrosis del tejido

Áreas de Lesión: Las lesiones son más comunes en las regiones donde las zonas
más flexibles de la columna se unen a zonas poco flexibles, es decir la región
cervical baja, y lumbar alta.
 Nivel Vertebral: Es el nivel óseo más afectado, identificado por imagenología; este
es diferente el nivel medular
 Nivel Medular: Nivel correspondiente a las zonas de déficit motor y/o sensitivo
 IDENTIFICACION DEL NIVEL MEDULAR: Se realiza explorando el movimiento de
músculos clave y la sensibilidad tanto propioceptiva como termoalgésica en los
respectivos dermatomas

MUSCULOS CLAVE:
 C5: Flexores del codo (bíceps, braquial)
 C6: Extensores la muñeca (extensor radial largo y corto del carpo)
 C7: Extensores del codo (tríceps)
 C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo)
 T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mínimo)
 L2: Flexores de la cadera (iliopsoas)
 L3: Extensores de la rodilla (cuádriceps)
 L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior)
 L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux)
 S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sóleo)

NIVEL SENSITIVO

CLINICA:
C1 – C4 Parálisis de músculos respiratorios, cuadriplejia. Habitualmente es
mortal
C5 – C6 Paraplejia de miembros inferiores, ligera capacidad para flexión de
brazos
C6 – C7 Paraplejia de miembros inferiores, manos y muñecas, movimientos
de hombros y codos relativamente preservados
 C8 – T1 Paraplejia, parálisis de tronco, y manos, movilidad de brazos
relativamente preservada
T2 – T4 Paraplejia, parálisis de tronco, perdida de sensibilidad por debajo de
los pezones
T5 – T8 Paraplejia, parálisis de tronco, perdida de sensibilidad bajo la caja
torácica
T9 – T11 Paraplejia, perdida de sensibilidad bajo el ombligo
T12 – L1 Parálisis y perdida de sensibilidad bajo la ingle
L2 – L5 Diferentes patrones de parálisis o paraparesia y parestesias de
miembros inferiores
S1 – S2 Diferentes patrones de parálisis o paraparesia y parestesias de
miembros inferiores
S3 – S5 Pérdida de control de intestino y vejiga, entumecimiento en periné.

La lesión medular puede ser completa o incompleta, esto depende el nivel de fuerza
en los músculos claves evaluados y de la preservación o alteración de la
sensibilidad. Para esto se usan escalas ASIA, para clasificación de la lesión medular
y evaluación de la fuerza muscular, así:

ESCALA ASIA PARA FUERZA MUSCULAR

GRADO CARACTERISTICA
0 Parálisis total
1 Contracción visible o palpable
2 Movimiento activo que completa el arco de movilidad eliminando la
gravedad
3 Movimiento activo que vence la fuerza de gravedad
4 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra una
resistencia moderada
5 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra resistencia
total

ESCALA ASIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR

GRADO CLASIFICACION CARACTERISTICA
A Completa No hay preservación de la función sensitiva o
motora en los segmentos sacros S4-S5.
Preservación de la función sensitiva por debajo del
B Incompleta nivel neurológico que se extiende hasta los
segmentos sacros S4-S5 con ausencia de función
motora
Preservación de la función motora por debajo del
C Incompleta nivel neurológico y más de la mitad de los músculos

D Incompleta
E Normal
clave por debajo del nivel neurológico tienen un
grado menor a 3
Preservación de la función motora por debajo del
nivel neurológico y al menos la mitad de los
músculos clave por debajo del nivel neurológico
tienen un grado igual o mayor a 3.
función sensitiva y motora normal

COMPLICACIONES DEL TRM

 VEJIGA NEUROGENICA: Puede haber ausencia de la acción refleja del músculo

detrusor, en lesiones por debajo de T12, las cuales pueden predisponer a
infecciones del tracto urinario superior. Por esto es necesaria la sonda vesical para
prevenir la retención y disminuir el riesgo de dicha infección.

 INTESTINO NEUROGENICO: Puede afectar enormemente la calidad de vida del

paciente y llevarlo a aislamiento social. Se maneja con dieta rica en fibra vegetal y
suficiente líquido y la facilitación de evacuación por estimulación digital.

 DISREFLEXIA AUTONOMICA: Aumento de la presión arterial de hasta 250-

300/220-200 mmHg, con cambios en la frecuencia cardiaca y acompañado de
diaforesis, arritmias, enrojecimiento de la piel, cefalea, visión borrosa, congestión
nasal, escotomas y ansiedad. Se presenta cuando hay lesión medular por encima
de T6 y puede ser desencadenado por estímulos tales como contracción o dilatación
de una víscera hueca o por el dolor. La disreflexia autonómica puede llevar a
convulsiones, hemorragias intracerebrales o subaracnoideas, edema pulmonar,
arritmias e incluso la muerte.

 HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: Disminución de la presión arterial sistólica en más

de 20 mmHg o diastólica en más de 10 mmHg tras un cambio postural de supino a
vertical.

 OSIFICACION HETEROTOPICA: Formación de hueso en tejidos no esqueléticos,

generalmente en tejido muscular y cápsula articular. Se presenta con dolor intenso,
enrojecimiento, calor y edema local. También conlleva a una disminución de la
movilidad articular.

 ESPASTICIDAD MUSCULAR: Dada por lesión de motoneurona superior y viene

acompañado de clonus y espasmos musculares dolorosos. Puede interferir con sus
actividades cotidianas o de autocuidado y dificultar las interacciones sociales.
 DOLOR MUSCULOESQUELETICO: Suele generarse por la misma enfermedad,
por el uso de la silla de ruedas o las actividades cotidianas en sí, con lo que se
presenta dolor en los miembros superiores, especialmente en hombro y muñeca.

 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Hay compromiso respiratorio según el

nivel de la lesión
o C1-C2: Ausencia de toda actividad muscular respiratoria. Requiere ventilación
mecánica
o C3-C4: La respiración se mantiene por los músculos accesorios, pero se llegará a un
agotamiento de dicha musculatura por lo que se requiere de ventilación mecánica.
o Inferior a C5: Respiración diafragmática con parálisis intercostal y abdominal
o Inferiores a T5: No hay insuficiencia respiratoria de origen muscular.

 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Es causa importante de morbilidad en

pacientes con trauma raquimedular, dada la triada de Virchow (Hipercoagulabilidad,
estasis y lesión de la íntima de los vasos)

REHABILITACIÓN EN LESION MEDULAR

Su objetivo es conseguir el máximo grado de independencia y bienestar en el
paciente.
El proceso de rehabilitación en pacientes con lesión medular incluye un equipo
multidisciplinario con el fin de lograr una terapia integral. Además de la atención
prestada por Fisiatría y terapia física es fundamental el apoyo de:

-Psicología: evalúa el estado emocional del paciente, los cambios afectivos y

fomenta su participación activa de este y su familia en el programa de rehabilitación.

- Enfermería: cuidados de piel, cambios posturales, prevención de escaras, manejo

de vejiga e intestino neurogénico, apoyo en procedimientos médicos.

- Terapia Ocupacional: esta área se encarga de diseñar un programa específico

según el nivel de lesión y las características del paciente con el fin de lograr su
mayor autonomía y que pueda retomar una vida productiva.

Incluye entrenamiento en actividades de la vida diaria, en actividades de hogar y

análisis de puesto laboral.
 Identifica, explora actividades que sean aptas para el individuo
 Según el nivel; actividades funcionales de miembro superior, entrenando movilidad
y motricidad fina
 Entrenamiento en actividades diarias, como alimentarse y vestirse, traslados de la
silla a la cama
 Evalúa las barreras físicas y del ambiente existentes en casa y en la comunidad y
recomienda las modificaciones necesarias
 Facilitar el dearrollo de pasatiempos y explorar las posibilidades en la comunidad (
ej. participar en concurso de arte/fotografía , unirse a un equipo deportivo de silla de
ruedas)
 Apoyo en el regreso a una ocupación remunerada, y/o explorar otras vocaciones
posibles (ej. trabaja junto con individuo y empleadores para adaptar los lugares de
trabajo)
 Llevar a cabo evaluaciones de conducción, y recomendar adaptaciones de
vehículos para garantizar la seguridad del conductor y del pasajero ( por ejemplo ,
controles manuales , ascensor )

FASE EN CAMA
-
Movilizaciones pasivas: Son necesarias para la favorecer el retorno venoso,
conservan la elasticidad musculo tendinosa, previenen la aparición de osificación
para articular.
- Se realizan con movilización suave de las articulaciones en todos los ejes,
alcanzando la máxima amplitud.

- Estiramientos : Se realizan en cada extremidad por aproximadamente 15

segundos
- Electroestimulación: disminuye espasticidad, se estimula principalmente la
musculatura antagonista, TENS.
- Ejercicios Resistidos: se busca el desarrollo de la musculatura activa de
miembros superiores en paraplejia, se implementan elementos como pesas.

- Lograr que el paciente pueda movilizarse en decúbito lateral de un lado al otro.

Terapia Respiratoria: busca proporcionar el mayor grado de ventilación y prevenir
complicaciones como atelectasias.
- Se realizan inspiraciones profundas cada hora, manejo de eliminación de
secreciones (drenajes posturales), tos asistida, potenciación de musculatura
residual.
Tratamiento en gimnasio

1. Fase de plano inclinado

Los objetivos de esta son la acomodación del sistema circulatorio, la reeducación

del reflejo postural y la reeducación de ponerse de pie.
Comenzará a los 30 días de la lesión, si se le realizó cirugía, si no, a las 6 u 8
semanas. Durará aproximadamente 8 a 15 días si es parapléjico y 15 a 20 si es
tetrapléjico.
La verticalización será progresiva y estará unos 20 a 30 minutos diarios, según
como lo tolere. Se empleas vendas o medias elásticas desde los dedos de los pies
hasta 1/3 medio del mismo para evitar estancamiento de la sangre.
Posterior a esto se continúan con movilizaciones pasivas de los músculos por
debajo de la lesión y activas de los músculos por encima de la lesión. Además,
cuando el paciente tolere el plano inclinado pasará a silla de ruedas con lo que
conseguirá mayor dependencia y poder realizar actividades de la vida diaria.
2. Fase de sedestación
Como su nombre lo indica, el objetivo de esta es que el paciente logre conseguir
una correcta posición de sentado. Teniendo en cuenta que si la lesión es de C4 no
conseguirá la sedestación independiente, si es entre C5-C6 será inestable y C7 si
podrá conseguir una correcta sedestación.
Para lograr esto se deben realizar ejercicios de equilibrio, ya sea con apoyo, con
espejo, con ejercicios de balón para entrenar la coordinación. Además, sobre una
mesa se tratarán las estabilizaciones de tronco, potenciar la fuerza en miembros
superiores por medio de pesas, tensores de goma, etc.
Sobre una colchoneta se realizarán ejercicios con el fin de obtener mayor
flexibilidad, elasticidad, aumentar la masa muscular por de las regiones por encima
de la lesión, prepararse para las actividades de la vida diaria y, si es posible, para
la marcha.
Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones como son sentado, boca arriba
o boca abajo con el fin de brindarle al paciente un manejo integral y así lograr una
mejoría oportuna.
Se enseñan transferencias de la silla de ruedas a diferentes sitios como una
colchoneta, camilla de tratamiento y viceversa.

Al momento de iniciar el adiestramiento en la silla de ruedas, se aspira a que el

paciente logre tener una máxima independencia y una postura adecuada (caderas
90°, rodillas 90° y tobillos en posición neutra). Primero se entrenará al paciente para
la elevación de sí mismo con el objetivo de potenciar los miembros superiores y
evitar úlceras por presión. Además, el paciente podrá trasladarse de la silla de
ruedas a difierentes sitios, subir y bajar rampas, coger objetos del suelo, realizar
 ejercicios con pesas para fortalecer la musculatura del tronco y miembros
superiores, deportes y juegos (como tenis de mesa, baloncesto, etc)

3. Bipedestación y marcha.

Para poder realizar la bipedestación dentro de las paralelas e iniciar la marcha se

pondrán férulas de escayola sujetadas con vendas elásticas las cuales se usaran
mientras se consiguen sus propias ortesis. Es importante tener en cuenta que para
iniciar esta actividad, el paciente ya debe tener un buen equilibrio en sedestación,
buena flexibilización.
Dependiendo de la lesión se podrá establecer que tipo de ayudas usar: De C6 a C8
en bipedestador o silla de elevación, de T1 a L3 dentro de paralelas con ortesis, de
L4-L5 con aparato corto (antiequinos) y de S1 a S2 no hay necesidad de aparatos
ortésicos.

La bipedestación previene la osteoporosis, reduce la espasticidad, favorece el

tránsito intestinal y la función renal y mejora el estado general y psíquico.
Para la marcha es necesario que tenga un buen entrenamiento de la musculatura
por encima de lesión y buen equilibrio, para así comenzar con los ejercicios dentro
de las paralelas, en las cuales realiazará ejercicios de equilibrio, hiperextensión de
cadera y tronco, flexibilidad de cintura, apoyo de una sola mano o soltando ambas;
aprender a girarse, manejar bastones, andador.

- Las expectativas en cuanto a la evolución funcional del paciente van a depender

del nivel de lesión:
- Tomado de: http://www.portalesmedicos.com

MANEJO EN EL HOGAR
Para un beneficio óptimo se requiere por lo menos de 20 minutos de actividad física
moderada a vigorosa 2 veces a la semana, al igual que ejercicios para aumentar la
fuerza 2 veces por semana que consistan en 3 series (descansando de 1-2 minutos
después de cada serie) de 8-10 repeticiones para cada ejercicio que abarque cierto
grupo muscular.
Lo ideal es que la intensidad de los ejercicios se aumente gradualmente a medida
que vaya adquiriendo fuerza y resistencia. La intensidad de moderada son
actividades en las que sienta algo de dificultad pero pueda seguir realizándola sin
llegar a sentirse cansado. En cambio, una actividad vigorosa es aquella donde
siente un esfuerzo bastante alto y no puede realizarlas por mucho tiempo o se
cansará.
Los ejercicios a realizar pueden ser indicados por fisioterapia según como sea su
avance en la terapia.

Referencias:
1. Alvarez Velasco, M. and Salinero Perrez, M. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
EN EL LESIONADO MEDULAR. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
2. Salinas, F., Lugo, L. and Restrepo, R. (2008). Rehabilitación en Salud 2da
edición. 2nd ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia.
3. Esclarín de Ruz L, A. (2010). Lesión Medular: Enfoque multidisciplinario.
Panamericana.
4. Occupational Therapy and the Care of Individuals With Spinal Cord Injury. AOTA.
Disponible en:http://www.aota.org/about-occupational-
therapy/professionals/rdp/spinal-cord-injury.aspx
5. SCI Action Canada. (2011). Active Homes: Home Strength Training Guide for
People with Paraplegia. Burlington, ON: Eagle Pres

TRAUMA RAQUIMEDULAR
 Definición: Es la lesión mixta del componente óseo de la Columna vertebral y el
contenido neurológico, que incluye la médula espinal y sus envolturas, que ocasiona
alteración de las funciones motoras, sensitivas y autonómicas.

Epidemiología: Fenómeno que afecta a gran parte de la población mundial,

generando paraplejia en el 55% de los casos y cuadriplejia en el 44%.

Etiología: Es muy variada, pero en general, el mecanismo de lesión más común es

el traumatismo por accidente automovilístico, seguido por caídas, zambullidas en
aguas poco profundas y heridas por arma de fuego.

El TRM suele presentarse más en hombres que en mujeres (70 y 30%

respectivamente) sobre todo en edades entre los 15 y 35 años
Mecanismos de lesión:
  La distracción de la médula espinal puede ocurrir como consecuencia de
una hiperextensión de la columna
  La compresión de los cuerpos vertebrales, puede comprometer directamente al
canal espinal a través del desplazamiento de fragmentos óseos o del disco
intervertebral.
  La torsión pueden ocurrir en caídas o en colisiones de alta energía, y pueden
destruir directamente el tejido espinal
  El trauma penetrante de la médula es típico por lesiones de armas de fuego o
armas blancas.

A demás de la lesión medular directa, posterior a esta se genera un proceso

fisiopatológico caracterizado por vaso espasmo, isquemia, inflamación y edema,
que de no ser manejado rápidamente, progresa y genera necrosis del tejido

Áreas de Lesión: Las lesiones son más comunes en las regiones donde las zonas
más flexibles de la columna se unen a zonas poco flexibles, es decir la región
cervical baja, y lumbar alta.
 Nivel Vertebral: Es el nivel óseo más afectado, identificado por imagenología; este
es diferente el nivel medular
 Nivel Medular: Nivel correspondiente a las zonas de déficit motor y/o sensitivo

IDENTIFICACION DEL NIVEL MEDULAR: Se realiza explorando el movimiento de

músculos clave y la sensibilidad tanto propioceptiva como termoalgésica en los
respectivos dermatomas

MUSCULOS CLAVE:
 C5: Flexores del codo (bíceps, braquial)
 C6: Extensores la muñeca (extensor radial largo y corto del carpo)
 C7: Extensores del codo (tríceps)
 C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo)
 T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mínimo)
 L2: Flexores de la cadera (iliopsoas)
 L3: Extensores de la rodilla (cuádriceps)
 L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior)
 L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux)
 S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sóleo)

NIVEL SENSITIVO

CLINICA:
C1 – C4 Parálisis de músculos respiratorios, cuadriplejia. Habitualmente es
mortal
C5 – C6 Paraplejia de miembros inferiores, ligera capacidad para flexión de
brazos
C6 – C7 Paraplejia de miembros inferiores, manos y muñecas, movimientos
de hombros y codos relativamente preservados
C8 – T1 Paraplejia, parálisis de tronco, y manos, movilidad de brazos
relativamente preservada
T2 – T4 Paraplejia, parálisis de tronco, perdida de sensibilidad por debajo de
los pezones
T5 – T8 Paraplejia, parálisis de tronco, perdida de sensibilidad bajo la caja
torácica
T9 – T11 Paraplejia, perdida de sensibilidad bajo el ombligo
T12 – L1 Parálisis y perdida de sensibilidad bajo la ingle
 L2 – L5 Diferentes patrones de parálisis o paraparesia y parestesias de
miembros inferiores
S1 – S2 Diferentes patrones de parálisis o paraparesia y parestesias de
miembros inferiores
S3 – S5 Pérdida de control de intestino y vejiga, entumecimiento en periné.

La lesión medular puede ser completa o incompleta, esto depende el nivel de fuerza
en los músculos claves evaluados y de la preservación o alteración de la
sensibilidad. Para esto se usan escalas ASIA, para clasificación de la lesión medular
y evaluación de la fuerza muscular, así:

ESCALA ASIA PARA FUERZA MUSCULAR

GRADO CARACTERISTICA
0 Parálisis total
1 Contracción visible o palpable
2 Movimiento activo que completa el arco de movilidad eliminando la
gravedad
3 Movimiento activo que vence la fuerza de gravedad
4 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra una
resistencia moderada
5 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra resistencia
total

ESCALA ASIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR

GRADO CLASIFICACION CARACTERISTICA
A Completa No hay preservación de la función sensitiva o
motora en los segmentos sacros S4-S5.
Preservación de la función sensitiva por debajo del
B Incompleta nivel neurológico que se extiende hasta los
segmentos sacros S4-S5 con ausencia de función
motora
Preservación de la función motora por debajo del
C Incompleta nivel neurológico y más de la mitad de los músculos
clave por debajo del nivel neurológico tienen un
grado menor a 3
Preservación de la función motora por debajo del
D Incompleta nivel neurológico y al menos la mitad de los
músculos clave por debajo del nivel neurológico
tienen un grado igual o mayor a 3.
E Normal función sensitiva y motora normal

COMPLICACIONES DEL TRM

 VEJIGA NEUROGENICA: Puede haber ausencia de la acción refleja del músculo
detrusor, en lesiones por debajo de T12, las cuales pueden predisponer a
infecciones del tracto urinario superior. Por esto es necesaria la sonda vesical para
prevenir la retención y disminuir el riesgo de dicha infección.

 INTESTINO NEUROGENICO: Puede afectar enormemente la calidad de vida del

paciente y llevarlo a aislamiento social. Se maneja con dieta rica en fibra vegetal y
suficiente líquido y la facilitación de evacuación por estimulación digital.

 DISREFLEXIA AUTONOMICA: Aumento de la presión arterial de hasta 250-

300/220-200 mmHg, con cambios en la frecuencia cardiaca y acompañado de
diaforesis, arritmias, enrojecimiento de la piel, cefalea, visión borrosa, congestión
nasal, escotomas y ansiedad. Se presenta cuando hay lesión medular por encima
de T6 y puede ser desencadenado por estímulos tales como contracción o dilatación
de una víscera hueca o por el dolor. La disreflexia autonómica puede llevar a
convulsiones, hemorragias intracerebrales o subaracnoideas, edema pulmonar,
arritmias e incluso la muerte.

 HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: Disminución de la presión arterial sistólica en más

de 20 mmHg o diastólica en más de 10 mmHg tras un cambio postural de supino a
vertical.

 OSIFICACION HETEROTOPICA: Formación de hueso en tejidos no esqueléticos,

generalmente en tejido muscular y cápsula articular. Se presenta con dolor intenso,
enrojecimiento, calor y edema local. También conlleva a una disminución de la
movilidad articular.

 ESPASTICIDAD MUSCULAR: Dada por lesión de motoneurona superior y viene

acompañado de clonus y espasmos musculares dolorosos. Puede interferir con sus
actividades cotidianas o de autocuidado y dificultar las interacciones sociales.

 DOLOR MUSCULOESQUELETICO: Suele generarse por la misma enfermedad,

por el uso de la silla de ruedas o las actividades cotidianas en sí, con lo que se
presenta dolor en los miembros superiores, especialmente en hombro y muñeca.

 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Hay compromiso respiratorio según el

nivel de la lesión
o C1-C2: Ausencia de toda actividad muscular respiratoria. Requiere ventilación
mecánica
o C3-C4: La respiración se mantiene por los músculos accesorios, pero se llegará a un
agotamiento de dicha musculatura por lo que se requiere de ventilación mecánica.
o Inferior a C5: Respiración diafragmática con parálisis intercostal y abdominal
o Inferiores a T5: No hay insuficiencia respiratoria de origen muscular.
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Es causa importante de morbilidad en
pacientes con trauma raquimedular, dada la triada de Virchow (Hipercoagulabilidad,
estasis y lesión de la íntima de los vasos)

REHABILITACIÓN EN LESION MEDULAR

Su objetivo es conseguir el máximo grado de independencia y bienestar en el
paciente.
El proceso de rehabilitación en pacientes con lesión medular incluye un equipo
multidisciplinario con el fin de lograr una terapia integral. Además de la atención
prestada por Fisiatría y terapia física es fundamental el apoyo de:

-Psicología: evalúa el estado emocional del paciente, los cambios afectivos y

fomenta su participación activa de este y su familia en el programa de rehabilitación.

- Enfermería: cuidados de piel, cambios posturales, prevención de escaras, manejo

de vejiga e intestino neurogénico, apoyo en procedimientos médicos.

- Terapia Ocupacional: esta área se encarga de diseñar un programa específico

según el nivel de lesión y las características del paciente con el fin de lograr su
mayor autonomía y que pueda retomar una vida productiva.

Incluye entrenamiento en actividades de la vida diaria, en actividades de hogar y

análisis de puesto laboral.
 Identifica, explora actividades que sean aptas para el individuo
 Según el nivel; actividades funcionales de miembro superior, entrenando movilidad
y motricidad fina
 Entrenamiento en actividades diarias, como alimentarse y vestirse, traslados de la
silla a la cama
 Evalúa las barreras físicas y del ambiente existentes en casa y en la comunidad y
recomienda las modificaciones necesarias
 Facilitar el dearrollo de pasatiempos y explorar las posibilidades en la comunidad (
ej. participar en concurso de arte/fotografía , unirse a un equipo deportivo de silla de
ruedas)
 Apoyo en el regreso a una ocupación remunerada, y/o explorar otras vocaciones
posibles (ej. trabaja junto con individuo y empleadores para adaptar los lugares de
trabajo)
 Llevar a cabo evaluaciones de conducción, y recomendar adaptaciones de
vehículos para garantizar la seguridad del conductor y del pasajero ( por ejemplo ,
controles manuales , ascensor )

FASE EN CAMA
-
Movilizaciones pasivas: Son necesarias para la favorecer el retorno venoso,
conservan la elasticidad musculo tendinosa, previenen la aparición de osificación
para articular.
- Se realizan con movilización suave de las articulaciones en todos los ejes,
alcanzando la máxima amplitud.
- Estiramientos : Se realizan en cada extremidad por aproximadamente 15
segundos
- Electroestimulación: disminuye espasticidad, se estimula principalmente la
musculatura antagonista, TENS.
- Ejercicios Resistidos: se busca el desarrollo de la musculatura activa de
miembros superiores en paraplejia, se implementan elementos como pesas.

- Lograr que el paciente pueda movilizarse en decúbito lateral de un lado al otro.

Terapia Respiratoria: busca proporcionar el mayor grado de ventilación y prevenir
complicaciones como atelectasias.
- Se realizan inspiraciones profundas cada hora, manejo de eliminación de
secreciones (drenajes posturales), tos asistida, potenciación de musculatura
residual.

Tratamiento en gimnasio

1. Fase de plano inclinado

Los objetivos de esta son la acomodación del sistema circulatorio, la reeducación
del reflejo postural y la reeducación de ponerse de pie.
Comenzará a los 30 días de la lesión, si se le realizó cirugía, si no, a las 6 u 8
semanas. Durará aproximadamente 8 a 15 días si es parapléjico y 15 a 20 si es
tetrapléjico.
La verticalización será progresiva y estará unos 20 a 30 minutos diarios, según
como lo tolere. Se empleas vendas o medias elásticas desde los dedos de los pies
hasta 1/3 medio del mismo para evitar estancamiento de la sangre.
Posterior a esto se continúan con movilizaciones pasivas de los músculos por
debajo de la lesión y activas de los músculos por encima de la lesión. Además,
cuando el paciente tolere el plano inclinado pasará a silla de ruedas con lo que
conseguirá mayor dependencia y poder realizar actividades de la vida diaria.
2. Fase de sedestación

Como su nombre lo indica, el objetivo de esta es que el paciente logre conseguir

una correcta posición de sentado. Teniendo en cuenta que si la lesión es de C4 no
conseguirá la sedestación independiente, si es entre C5-C6 será inestable y C7 si
podrá conseguir una correcta sedestación.
Para lograr esto se deben realizar ejercicios de equilibrio, ya sea con apoyo, con
espejo, con ejercicios de balón para entrenar la coordinación. Además, sobre una
mesa se tratarán las estabilizaciones de tronco, potenciar la fuerza en miembros
superiores por medio de pesas, tensores de goma, etc.
Sobre una colchoneta se realizarán ejercicios con el fin de obtener mayor
flexibilidad, elasticidad, aumentar la masa muscular por de las regiones por encima
de la lesión, prepararse para las actividades de la vida diaria y, si es posible, para
la marcha.
Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones como son sentado, boca arriba
o boca abajo con el fin de brindarle al paciente un manejo integral y así lograr una
mejoría oportuna.
Se enseñan transferencias de la silla de ruedas a diferentes sitios como una
colchoneta, camilla de tratamiento y viceversa.

Al momento de iniciar el adiestramiento en la silla de ruedas, se aspira a que el

paciente logre tener una máxima independencia y una postura adecuada (caderas
90°, rodillas 90° y tobillos en posición neutra). Primero se entrenará al paciente para
la elevación de sí mismo con el objetivo de potenciar los miembros superiores y
evitar úlceras por presión. Además, el paciente podrá trasladarse de la silla de
ruedas a difierentes sitios, subir y bajar rampas, coger objetos del suelo, realizar
ejercicios con pesas para fortalecer la musculatura del tronco y miembros
superiores, deportes y juegos (como tenis de mesa, baloncesto, etc)

3. Bipedestación y marcha.

Para poder realizar la bipedestación dentro de las paralelas e iniciar la marcha se

pondrán férulas de escayola sujetadas con vendas elásticas las cuales se usaran
mientras se consiguen sus propias ortesis. Es importante tener en cuenta que para
iniciar esta actividad, el paciente ya debe tener un buen equilibrio en sedestación,
buena flexibilización.
Dependiendo de la lesión se podrá establecer que tipo de ayudas usar: De C6 a C8
en bipedestador o silla de elevación, de T1 a L3 dentro de paralelas con ortesis, de
L4-L5 con aparato corto (antiequinos) y de S1 a S2 no hay necesidad de aparatos
ortésicos.

La bipedestación previene la osteoporosis, reduce la espasticidad, favorece el

tránsito intestinal y la función renal y mejora el estado general y psíquico.
Para la marcha es necesario que tenga un buen entrenamiento de la musculatura
por encima de lesión y buen equilibrio, para así comenzar con los ejercicios dentro
de las paralelas, en las cuales realiazará ejercicios de equilibrio, hiperextensión de
 cadera y tronco, flexibilidad de cintura, apoyo de una sola mano o soltando ambas;
aprender a girarse, manejar bastones, andador.

- Las expectativas en cuanto a la evolución funcional del paciente van a depender

del nivel de lesión:
- Tomado de: http://www.portalesmedicos.com

MANEJO EN EL HOGAR
Para un beneficio óptimo se requiere por lo menos de 20 minutos de actividad física
moderada a vigorosa 2 veces a la semana, al igual que ejercicios para aumentar la
fuerza 2 veces por semana que consistan en 3 series (descansando de 1-2 minutos
después de cada serie) de 8-10 repeticiones para cada ejercicio que abarque cierto
grupo muscular.
Lo ideal es que la intensidad de los ejercicios se aumente gradualmente a medida
que vaya adquiriendo fuerza y resistencia. La intensidad de moderada son
actividades en las que sienta algo de dificultad pero pueda seguir realizándola sin
llegar a sentirse cansado. En cambio, una actividad vigorosa es aquella donde
siente un esfuerzo bastante alto y no puede realizarlas por mucho tiempo o se
cansará.
Los ejercicios a realizar pueden ser indicados por fisioterapia según como sea su
avance en la terapia.

Referencias:
1. Alvarez Velasco, M. and Salinero Perrez, M. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
EN EL LESIONADO MEDULAR. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
2. Salinas, F., Lugo, L. and Restrepo, R. (2008). Rehabilitación en Salud 2da
edición. 2nd ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia.
3. Esclarín de Ruz L, A. (2010). Lesión Medular: Enfoque multidisciplinario.
Panamericana.
4. Occupational Therapy and the Care of Individuals With Spinal Cord Injury. AOTA.
Disponible en:http://www.aota.org/about-occupational-
therapy/professionals/rdp/spinal-cord-injury.aspx
5. SCI Action Canada. (2011). Active Homes: Home Strength Training Guide for
People with Paraplegia. Burlington, ON: Eagle Pres

acupuntura para rehabilitacion de paraplejia traumatica.

Se refiere a la pérdida de la función neurológica después de una lesión raquídea
consecutiva a la invasión repentina de la columna vertebral por una violencia exterior. Se
observa más la fractura compresiva o conminuta de las vértebras dorsales o lumbares, o
bien la lesión de la medula ósea derivada de la dislocación.
Las dos extremidades inferiores del paciente sufren parálisis fláccida, y pérdida de toda
sensación y toda actividad refleja (con inclusión de las funciones autónomas) por debajo
del nivel de lesión. Más tarde los reflejos tendinosos profundos y los autónomos retornan,
vejiga neurógena. A juicio de la medicina tradicional china, la paraplejia traumática se en-
marca dentro de síndrome wei (parálisis) y tiene que ver con la lesión del meridiano du.

TRATAMIENTO

1) Método: Se aplica acupuntura con agujas filiformes.

Prescripción: Puntos principales: Puntos del canal du o puntos jiaji localizados entre 1 ó 2
apófisis espinosa que se encuentran en la superficie de lesión y debajo de la misma, así
como dushu (V. 16), guanyuanshu (V.26), baliao, etc.

Puntos secundarios: Guanyuan (Ren. 4), zhongji (Ren. 3), tianshu (E. 25), zhibian (V. 54),
yinmen (V. 37), weizhong (V. 40), kunlun (V. 60), biguan (E. 31), futu del fémur (E. 32), zu-
sanli (E. 36), chongyang (E. 42), yanglingquan (Vb 34), juegu (Vb 39), etc.

Explicación:

1. Acupuntura en los puntos del canal du: La punta de aguja entra verticalmente en la piel
situada entre las dos apófisis espinosas que se hallan arriba y abajo del punto del canal du
y es levantada y empujada de manera lenta y pareja, para así percatarse el terapista de la
resistencia con que tropieza la punta de aguja y conocer cómo es la sensación digital. Si el
intersticio apofísico ha experimentado alteración debido a la fractura o dislocación, se puede
tener como referencia el principio de escoger puntos del canal du arriba y abajo de la su-
perficie para usar otros del canal du. Por lo general, la aguja penetra en 1,5-2,5 cun de
profundidad, mas ésta debe ser regulada de acuerdo al grosor de grasa del paciente.
Cuando la mano del terapista percibe una sensación de resistencia elástica (la punta de
aguja ha alcanzado al ligamento amarillo), en el área local puncionada puede aparecer la
sensación acupuntural de calambre, pesantez y plenitud. Por entonces se puede proseguir
insertando hacia abajo. Pero se debe tomar nota de una cosa: si el terapista siente de súbito
una sensación de brecha de algún vacío debajo de su mano (la punta de aguja ha penetrado
en la cavidad exterior de la duramadre), es posible que al paciente le aparezca una sensa-
ción de quemadura y escozor en los dos miembros inferiores y en el perineo. En este
instante, la aguja tiene que dejar de avanzar, pues de lo contrario habrá peligro de lesionar
la médula espinal.
2. Acupuntura en los puntos jiaji: La aguja ingresa también con el método antes explicado
(vertical o un poco oblicua hacia la columna vertebral). Conforme a la distinta ubicación de
estos puntos, la sensación acupuntural se distingue en dos formas: una se propaga hacia
ambos lados, y la otra produce una sensación constrictiva en la cavidad corporal del área
correspondiente. En la cabeza o cintura, por ejemplo, es posible que la sensación de
acupuntura se irradia hacia los miembros superiores o los inferiores, respectivamente. En
forma general, la aguja penetra en 1-1,5 cun de profundidad y esto también debe ser
regulado dependiendo del panículo adiposo del paciente. Basta que la aguja alcance el
foramen intervertebral en su dirección de avance. Se sirve del método combinado del
levantamiento-empuje y la rotación de la aguja.

Experiencias clínicas: Hubo un reportaje sobre el tratamiento con acupuntura aplicado a

100 pacientes parapléjicos, 78 varones y 22 mujeres, tenían de 19-57 años de edad. Todos
eran casos de lesión traumática de vértebras dorsales o lumbares, asociados con la
complicación de la mencionada enfermedad.

La mayoría de ellos tenían fractura a nivel de la 12.a vértebra dorsal a la 1a vértebra lumbar.
En lo referente a los tipos de fractura, la mayoría era fractura compresiva, y otros de fractura
conminuta. Respecto de los tipos de paraplejia traumática, la absoluta mayoría era de
carácter atónico. El proceso evolutivo había durado de 3 meses-2 años a partir del trauma
en la mayor parte de los pacientes, promediando, sin embargo, 8 meses.

En otro sentido, los casos de este grupo se dividían en la lesión completa y la lesión
incompleta de la médula espinal. Los requisitos de diagnóstico para la primera son: 1) El
estudio de la médula espinal confirma que ésta ha sido totalmente seccionada en sentido
transversal (o totalmente licuada y necrosada). Y 2) Pacientes no examinados mediante el
estudio de la médula espinal que muestran, después de medio año, signos compatibles con
sección de la médula espinal. La lesión se divide en 3 grados. Primer grado: pérdida total
de la sensibilidad, el movimiento y la función del esfínter por debajo del nivel de lesión, 53
casos. Segundo grado: pérdida de la mayor parte de la sensibilidad y el movimiento por
debajo del nivel de lesión y pérdida de la función del esfínter, 23 casos. Y tercer grado:
pérdida parcial de la sensibilidad y el movimiento por debajo del nivel de lesión, capacidad
de caminar un corto trecho con ayuda de dos bastones y pérdida parcial de la función del
esfínter, 24 casos. (El primer grado corresponde a la lesión completa de la médula espinal,
el segundo y el tercer grados a la lesión incompleta de la misma.) Tras haber recibido un
tratamiento multiterápico basado principalmente en la acupuntura durante un promedio de
8 meses, 22 de los 100 pacientes antes referidos se curaron en lo fundamental, 13
progresaron notablemente y 58 lo hicieron en forma regular. La eficacia fue de 93%.
Resultados concretos para los 53 paralíticos de grado I: efecto notable, 5; progreso, 41; y
efecto nulo, 7. Para los 23 de grado II: curación básica, 10; efecto notable, 4; y progreso, 9.
Y para los 24 de grado III: curación básica, 12; efecto notable, 4; y resultado pobre, 8.
Normas de resultado terapéutico: Curación básica significa capacidad de caminar sin ayuda
y vejiga similar a la voluntaria (para orinar); efecto notable, capacidad de caminar con ayuda
de bastón y formación de la vejiga refleja; y progreso, capacidad de usar bastones para
caminar en forma compensatoria y recuperación parcial de la función del esfínter.

2) Método: Se aplica moxibustión.

Prescripción: Pishu (V. 20), shenshu (V. 23), guanyuan (Ren. 4) y zhangmen (H. 13).

Explicación: Se observa el método de aplicación moderada de cigarros de moxa. Es 1

sesión diaria, la cual dura 20′ en cada punto.

Experiencias clínicas: Cierto médico se sirvió de esta terapia para tratar al paciente Gao,
61 años de edad, tenía incontinencia urinaria y fecal por más de 10 años después de sufrir
un traumatismo a nivel de las vértebras lumbares. Hacía 14 años que sufrió una lesión en
la cintura. Más tarde, la región lumbo-sacra le dolía intensamente, los miembros inferiores
los tenía entumecidos, y alterada la sensibilidad, e incontinencia urinaria y fecal. Había sido
llevado a un hospital fuera de su comarca y tratado con varios métodos, pero sin efecto
visible. Así que fue internado en un hospital. Luego de tratado con la terapia de apoyo, ya
podía contener relativamente la orina y defecación. Sin embargo, cada vez que aumentaba
la presión intraabdominal, había salida involuntaria de heces y orina y aparecía una
secreción similar al moco nasal en el ano. Por consiguiente, se lo trató con acupuntura.
Síntomas y signos: Dolor lumbar, orina clara y contable con goteo continuo, materia fecal
acuosa, estornudos continuos, rinorrea, anorexia, fatiga, aversión al frío, vértigo y molestias
visuales, sordera y tinitus, lengua de color tenue y saburra blancuzca y lisa, pulso profundo
y débil. Eran indicios de la deficiencia de yang del bazo y los riñones. Convenía calentarle
los riñones y sanearle el bazo.
Se procedió a tratar al paciente con la moxibustión que acabamos de explicar, además de
aplicarle la acupuntura en el tobillo como sigue: xia1 (a 3 cun por arriba del maléolo interno
y junto al borde interior del tendón del calcáneo) y xia2 (a 3 cun por arriba del maléolo
interno y junto al borde interior de la tibia, punto que el terapista puede encontrar tentando
con dedo desde el tendón del calcáneo hasta el borde del hueso). Acupuntura: retención
de agujas durante 30′. Finalizadas 3 sesiones de acupuntura, los síntomas no tendían a
mejorar. A la cuarta sesión de esta terapia, se redujo la secreción antes y después de la
defecación, pero los demás síntomas permanecían inalterados. Se dejó de la acupuntura
en el tobillo y se cambió a la moxibustión. Toda vez que se le aplicaba 1 sesión de
moxibustión, la consistencia fecal mejoraba, la secreción disminuía a diario y, sobre todo,
disminuía notablemente luego de cada defecación, la frecuencia urinaria se reducía, el
apetito aumentaba. Concluidas 30 sesiones de moxibustión, el paciente pudo normalizar la
orina y la defecación y tenía mejorados en distinto grado los demás síntomas. A objeto de
consolidar el efecto terapéutico, le ofrecieron otras 5 sesiones y lo sometieron a la
observación durante 4 semanas. Sin recidiva, salió del hospital.

Explicaciones adicionales:

1. Hasta el momento aún no se dispone de terapias satisfactorias para la paraplejia

traumática. Las que se dan en los puntos surten ciertos efectos para una porción de los
casos. El grado de recuperación depende del nivel de lesión, la edad, el estado general, la
evolución, la terapia y otros factores.

2. Además de la acupuntura y la moxibustión, es permisible el concurso de la

electropuntura, la utilización de agujas “flor de ciruelo”, la inyección en los puntos y otros
métodos. El tratamiento multiterapéutico contribuye a elevar el resultado terapéutico.

3. El paralítico se recobra lentamente y por ello tiene que persistir en el tratamiento. En

algunos casos éste dura hasta 1-2 años. Si la acupuntura aplicada en los puntos de las
extremidades inferiores no provoca reacción, y la afección no mejora luego de varios cursos
de tratamiento, el resultado es considerado como nulo.
4. El masaje y los ejercicios funcionales en calidad de medios auxiliares tienen gran
importancia.

Publicado por Dr. Carlos Guillermo Lopez Cuellar en 13:03

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