FARMACOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO

1) Fibra dietética
Un incremento de 15-20 gramos, hasta completar la cantidad de 30 gramos al día
determina un aumento del volumen de las deposiciones, una disminución de su
consistencia y una reducción del tiempo de tránsito colónico.
Debe explicarse al paciente que el efecto terapéutico de la fibra no es tan inmediato como
el obtenido con otros laxantes y que su administración, a menudo va acompañada por un
cuadro transitorio de flatulencia debido al incremento en la producción de gas por parte
de las bacterias intestinales.
2) Laxantes
Recurso más utilizado para tratar el estreñimiento.
3) Agentes formadores de volumen (mucílagos)
Su mecanismo de acción es similar al de la fibra dietética y requieren ser administrados
junto con abundante agua. Entre ellos se incluyen mucílagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del género Plantago) o de algas marinas
(agar-agar) y otros derivados semisintéticos de la fibra vegetal como la metilcelulosa y
carboximetilcelulosa. La dosis debe incrementarse de un modo gradual
4) Laxantes osmóticos
Laxantes salinos
Se trata de:
-sales de magnesio (hidróxido, citrato o sulfato de magnesio)
-sales de sodio (fosfato de sodio), solución evacuante para la limpieza intestinal
antes de un enema baritado o una colonoscopia.
La eficacia de este tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio como el ion sulfato
son escasamente absorbidos por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto osmótico
dentro de la luz intestinal, incrementando con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Las sales de magnesio se desaconsejan en casos de insuficiencia
renal por su toxicidad.
Azúcares no absorbibles Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente, otra de las
opciones terapéuticas válidas son los azúcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar al colon intactos, son
metabolizados por las bacterias del colon, formando por un lado, ácidos grasos de cadena
corta que tienen un efecto osmótico y estimulante de la motilidad, y, por otro, anhídrido
carbónico, que es el responsable de uno de los principales efectos secundarios de estos
fármacos: la flatulencia.
Agentes de contacto (laxantes estimulantes)
Actúan sobre el plexo mientérico activando la peristalsis y promoviendo la secreción de
agua y electrolitos. Bajo esta denominación se incluyen los derivados antraquinónicos
(sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fenolftaleína, bisacodilo y picosulfato
sódico). Su uso debería reservarse para tratar episodios transitorios de estreñimiento
intenso o cuando el enfermo no ha respondido a otro tipo de regímenes.
 5) Agentes emolientes (reblandecedores de heces)
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato sódico, también denominado docusato
sódico y los aceites minerales incluyendo el aceite de parafina. Actúan como detergentes
favoreciendo la mezcla del componente graso de las heces con el componente hidrófilo.
El resultado es un reblandecimiento de las heces, por lo que resultan muy beneficiosos en
personas encamadas, en ancianos que presentan frecuentes episodios de impactación fecal
y en pacientes que reciben opiáceos para el tratamiento del dolor.
Se ha comunicado que el consumo crónico de aceite mineral produce malabsorción de
vitaminas liposolubles.
FARMACOS ANTIEMETICOS

El vómito es un proceso reflejo. Tiene componentes principales como:

● Actividad de músculos respiratorios, van a contraerse.
● Modificación de la actividad motora del tracto gastrointestinal (TGI)
Además tiene acciones vegetativas asociadas como:
● Diaforesis
● Sialorrea
● Dilatación pupilar
● Cambio de frecuencia cardiaca y de presión arterial.
El proceso usual del vómito tiene náuseas, arcada y el vómito con expulsión del contenido
del tubo digestivo. Hay estímulos que desencadenan el vómito.
Muchas de las causas del vómito resuelven solas, como por ejemplo una intoxicación
alimentaria. Mientras tanto la idea es bloquear los neurotransmisores principales en el
proceso de náuseas y vómito y con eso bloquear el reflejo del vómito y mejorar los
síntomas.
De los neurotransmisores que están involucrados tenemos
● Dopamina en el receptor D2.
● Serotonina en el receptor 5HT3, tanto central como periférico. Es el principal
frente terapéutico cuando se usan fármacos antineoplásicos.
● Opioides en los receptores de opioides. Los pacientes con tratamiento paliativo
usan tratamiento crónico con opioides. Rápidamente actúan en área postrema
provocando náuseas y emesis pero al tiempo hacen resistencia y más bien tiene
propiedades antieméticas.
● Sustancia P
● Endocanabinoides Los que están resaltados son, a criterio del dr, los más
importantes.
Bloqueadores receptor D2 de dopamina
Hay 3 grupos de fármacos:
● Benzamidas como metoclopramida y cleboprida
● Fenotiazinas como clorpromazina, perfenazina.
● Butirofenonas como el haloperidol.
Estos fármacos no son de primera elección ya que al ser antipsicóticos tienen muchos
efectos adversos. Sin embargo, las que se usan más frecuentemente son las benzamidas,
clásicamente la metoclopramida.
Bloqueadores del receptor 5HT-3 de dopamina Hay de dos tipos:
● No benzamida: ondansetron, granisetron entre otros
● Benzamidas: a dosis altas puede tener control de este receptor.
Otros
● Esteroides, dexametasona o metilprednisolona. Se usa en pacientes a largo plazo
con tratamiento antineoplásico. Los esteroides son adecuados ya que permiten que
aumente apetito y tiene efecto antiemético. Lo más usual es usar dexametasona a
dosis bajas. No se conoce el mecanismo antiemético ejercido por los esteroides.
● Ansiolíticos: benzodiazepinas como lorazepam
● Cannabinoides sintéticos
● Antagonistas de sustancia p
Bloqueadores del receptor D2
Metoclopramida o plasil
-Bloquea el receptor D2 y a dosis alta los de 5HT3, dosis de hasta 10 mg por kg
en 24 h.
-Efectos adversos como sedación, diarrea, extrapiramidalismo.
-Se elimina por vía renal, hay casos de paciente a los que se les indica
metoclopramida donde se deja por mucho tiempo y, por la enfermedad renal,
puede hacer extrapiramidalismo e hipertermia.
-Estos fármacos se deben usar por poco tiempo.
Se usan en condiciones relativamente agudas: post operatorio, cefaleas migrañosas por
ejemplo. La emesis más complicada son los pacientes con quimioterapia.
La presentación del plasil es ampollas de 10 mg. Se indican 1 ampollas o 2 comprimidos
cada 6 u 8 horas.

Domperidona o motilium.
No pasa la barrera hematoencefálica, entonces no produce sedación ni
extrapiramidalismo.. No esta en ccss. Puede administrarse en pacientes que usen
agonistas de dopamina en sistema nervioso central como Enfermedad de Parkinson o
neurolépticos para no agregar más efectos adversos. 10mg c 8h VO.
Alizapride o plitican.
Es un Bloqueador de D2. IVo VO.cada 8h. No está en CCSS.
Bloqueandores de 5HT-3.
Son los de 1 línea, de los más potentes en quimioterapia. Ganisetron (Kytril ® ),
Tropisetron (Navoban ® ) o el Ondasetron. Son bloqueadores muy selectivos del receptor
5HT3. Las indicaciones son amplias, realmente pueden usarse en condiciones agudas:
1. Quimioterapia con cisplatino
2. Hiperemesis gravídica
3. Cirugía.
Biodisponibilidad es del 60%, puede administrarse IV o VO. Tiene metabolismo
hepático. Efectos adversos más frecuentes: cefalea en 15%, otros son constipación, fatiga,
náuseas, vértigo. El efecto dura hasta 24h, suelen combinarse con esteroides. Se
administra 1 vez al día.
Otros
Aprepitan. Bloqueadores de receptor de neuroquinina 1 (NK1) que bloquea la sustancia
P, uno de los inductores del vómito y las náuseas. Realiza este bloqueo tanto a nivel
central como en TGI.Sus indicaciones son:
1. Cirugía
2. Quimioterapia, con los fármacos que producen vómitos predecibles. Los esquemas
suelen utilizar un bloqueador del receptor 5HT3 IV . De elección para vómitos diferidos.
Usualmente con cierta quimioterapia se tienen unos vómitos iniciales, antes de 24 h
posterior a la administración de la quimio. Luego ocurren otros vómitos, llamados
vómitos diferidos, que se presentan luego de 24 h de administrada la quimioterapia.
Se administra en esquemas de 3 días por VO 125 mg el primer día y 80mg el resto de
días, según el tipo de protocolo de tratamiento.
Estos fármacos se pueden usar agudamente para manejo sintomático o como profilaxis.
Un ejemplo de profilaxis clásica sería en el caso de los protocolos de quimioterapia ya
que se antecede el evento emético. Sin embargo si se trata de un cuadro emético por una
gastroenteritis difícilmente se puede administrar como profilaxis sino que se trata de un
manejo sintomático.
FARMACOLOGIA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina)
El 5-ASA bloquea la producción de prostaglandinas y leucotrienos, y ejerce otros efectos
beneficiosos sobre la cascada inflamatoria. Como el 5-ASA es activo sólo
intraluminalmente y se absorbe con rapidez en la porción proximal del intestino delgado,
debe formularse para absorción diferida cuando es administrado por vía oral.

La sulfasalazina, el agente original de esta clase, retrasa la absorción al formar un

complejo de 5-ASA con una molécula sulfa, sulfapiridina. El complejo es escindido por
la flora bacteriana del segmento distal del íleon y el colon, lo que libera 5-ASA. Sin
embargo, la mitad sulfa causa numerosos efectos adversos (p. ej., náuseas, dispepsia,
cefalea), interfiere con la absorción de ácido fólico y, en ocasiones, provoca reacciones
adversas graves (p. ej., anemia hemolítica o agranulocitosis y, rara vez, hepatitis,
neumonitis o miocarditis). Hasta el 80% de los hombres pueden presentar disminuciones
reversibles del recuento y la motilidad de espermatozoides. Si se prescribe, la
sulfasalazina debe administrarse con alimentos, al principio en una dosificación baja (p.
ej., 0,5 g VO 2 veces al día) y la dosis y la frecuencia se incrementan en forma gradual
durante varios días hasta 1 a 1,5 g cuatro veces al día. Los pacientes deben tomar
suplementos diarios de ácido fólico, 1 mg por vía oral, y realizarse controles de
hemograma completo y pruebas hepáticas cada 6-12 meses. La nefritis intersticial aguda
por mesalamina es rara; se recomienda control periódico de la función renal, porque la
mayoría de los casos son reversibles si se los reconoce temprano.

Los fármacos que consisten en complejos de 5-ASA con otros vehículos parecen casi
igual de eficaces pero tienen menos efectos adversos. La olsalazina (un dímero de
5-ASA) y la balsalazida (5-ASA conjugado con un compuesto inactivo) son escindidos
por azorreductasas bacterianas (como la sulfasalazina). Estos fármacos se activan
principalmente en el colon y son menos eficaces para la enfermedad del segmento
proximal del intestino delgado. La dosificación de olsalazina es de 1000 mg VO 2 veces
al día, y la de balsalazida es de 2,25 g VO 3 veces al día. En ocasiones, la olsalazina causa
diarrea, especialmente en pacientes con pancolitis. El aumento gradual de la dosis y la
administración con las comidas minimizan este problema.

Corticosteroides
Los corticoides son útiles para las exacerbaciones agudas de la mayoría de las formas de
enfermedad inflamatoria intestinal cuando los compuestos de 5-ASA son inadecuados.
En cambio, no son apropiados para el mantenimiento.

En la enfermedad grave, se indica hidrocortisona IV en dosis de 300 mg/día

o metilprednisolona en dosis de 60 a 80 mg/día por goteo continuo o en dosis divididas
(p. ej., 30 a 40 mg VO 2 veces al día); en la enfermedad moderada, se puede
prescribir prednisona o prednisolona oral en dosis de 40 a 60 mg una vez al día. Se
continúa con el tratamiento hasta que remiten los síntomas (por lo general, de 7 a 28 días),
y después se lo disminuye de manera gradual en 5-10 mg semanales hasta alcanzar 20 mg
una vez al día. A continuación la medicación se reduce en 2,5-5 mg semanales
dependiendo de la respuesta clínica mientras se instaura un tratamiento de mantenimiento
con 5-ASA o inmunomoduladores. Los efectos adversos de los corticoides en altas dosis
son hiperglucemia, hipertensión, insomnio, hiperactividad y episodios psicóticos agudos.

Pueden usarse enemas o espuma de hidrocortisona en la rectitis y la enfermedad del

hemicolon izquierdo; como enema, se administran 100 mg en 60 mL de solución isotónica
una o 2 veces al día. Debe retenerse el enema en el intestino el mayor tiempo posible; la
instilación por la noche, con el paciente en decúbito lateral izquierdo con las caderas
elevadas, puede prolongar la retención y extender la distribución. Si es eficaz, debe
continuarse el tratamiento todos los días durante 2-4 semanas y después discontinuarlo
de manera gradual en 1-2 semanas.

La budesonida es un corticoide con un alto metabolismo de primer paso hepático

(> 90%); por consiguiente, la administración oral puede tener un efecto significativo
sobre la enfermedad digestiva, pero mínima supresión suprarrenal. La budesonida oral
tiene menos efectos adversos que la prednisolona, pero no es tan rápidamente eficaz y
suele usarse en la enfermedad menos grave. La budesonida puede ser eficaz para
mantener la remisión durante 3-6 meses, pero todavía no ha probado ser eficaz para el
mantenimiento a largo plazo. El medicamento está aprobado para la enfermedad de Crohn
del intestino delgado, y se dispone de una forma de liberación retardada con revestimiento
entérico para la colitis ulcerosa. La dosificación es de 9 mg una vez al día. También está
disponible fuera de los EE.UU. como enema.

Todos los pacientes que empiezan a recibir tratamiento con corticosteroides (incluyendo
budesonida) deben tomar vitamina D por vía oral de 400 a 800 unidades/día y calcio en
dosis de 1200 mg/día.

Fármacos inmunomoduladores
La antimetabolitos azatioprina , 6-mercaptopurina y metotrexato también se utilizan en
terapia de combinación con agentes biológicos.

Azatioprina y 6-mercaptopurina
La azatioprina y su metabolito 6-mercaptopurina inhiben la función de los linfocitos T y
pueden inducir la apoptosis de células T. Son eficaces a largo plazo y pueden disminuir
los requerimientos de corticoides y mantener la remisión durante años. A menudo, estos
fármacos requieren de 1 a 3 meses para inducir beneficios clínicos, de manera que no
pueden suspenderse los corticoides por completo hasta por lo menos el segundo mes. Por
lo general, la dosificación de la azatioprina es de 2,5 a 3,0 mg/kg VO una vez al día, y la
de 6-mercaptopurina, de 1 a 1,5 mg/kg VO una vez al día, pero varía según el
metabolismo individual.

Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos y malestar general. Deben
buscarse signos de supresión de la médula ósea mediante recuentos leucocitarios
regulares (2 veces por semana durante 1 mes; después, cada 1-2 meses). Alrededor del 3-
5% de los pacientes presenta pancreatitis o fiebre alta; una u otra contraindica una nueva
prueba de provocación. La hepatotoxicidad es más rara y puede ser investigada mediante
pruebas sanguíneas cada 6-12 meses. Estos fármacos se asocian con mayor riesgo de
linfoma y cáncer de piel no melanoma.

La eficacia terapéutica se correlaciona con niveles de 6-TG entre 230 y 400 picomoles
cada 8 x 108 eritrocitos. La mielotoxicidad puede ocurrir cuando los niveles de 6-TG son
> 400. La hepatotoxicidad puede ocurrir cuando los niveles de 6-MMP son > 5000
picomoles en 8 x 108eritrocitos. Las concentraciones de metabolitos también son útiles
en pacientes que no responden para distinguir la falta de cumplimiento de la resistencia.

Metotrexato
El metotrexato de 15 a 25 mg VO o SC por semana es beneficioso en muchos pacientes
con enfermedad de Crohn resistente a corticoides o dependiente de corticoides, aun en
aquellos que no han respondido a la azatioprina o la 6-mercaptopurina.

Los efectos adversos son náuseas, vómitos y anormalidades de las pruebas de

funcionalidad hepática asintomáticas. El ácido fólico en dosis de 1 mg VO una vez al día
puede disminuir algunos de los efectos adversos. Las mujeres que toman metotrexato
deben utilizar por lo menos un método anticonceptivo. Además, las mujeres y tal vez los
hombres deben suspender el metotrexato durante no menos de 3 meses antes de intentar
concebir. Se deben realizar hemogramas completos y pruebas de funcionalidad hepática,
con albúmina, en forma mensual durante los primeros 3 meses de tratamiento y, después,
cada 8 a 12 semanas mientras dure el tratamiento. El consumo de alcohol, la obesidad, la
diabetes y posiblemente la psoriasis son factores de riesgo de hepatotoxicidad. Es
preferible no tratar con metotrexato a los pacientes con estas enfermedades. No se
recomiendan biopsias hepáticas pretratamiento; estas se practican si los resultados de 6
de 12 pruebas realizadas en un periodo de 1 año muestran concentraciones elevadas de
AST. El tratamiento con metotrexato también puede causar mielosupresión, toxicidad
pulmonar y nefrotoxicidad.

Ciclosporina y tacrolimús
La ciclosporina, que bloquea la activación de linfocitos, puede beneficiar a los pacientes
con colitis ulcerosa grave que no responden a los corticosteroides y que pueden, de lo
contrario, requerir colectomía. Su única indicación bien documentada en la enfermedad
de Crohn son fístulas o pioderma resistentes al tratamiento. La dosis inicial es de 2 a 4
mg/kg IV en infusión continua durante 24 horas; en los pacientes que responden, se rota
a una dosis oral de 6-8 mg/kg una vez al día, con introducción temprana de azatioprina o
6-mercaptopurina. El uso prolongado (> 6 mo) está contraindicado por efectos adversos
múltiples (p. ej., nefrotoxicidad, convulsiones, infecciones oportunistas, hipertensión,
neuropatía). Por lo general, no se propone ciclosporina a los pacientes, a menos que haya
una razón para evitar la opción curativa más segura de la colectomía. Si el fármaco se
usa, deben mantenerse los niveles sanguíneos valle entre 200 a 400 ng/mL considerarse
profilaxis contra Pneumocystis jirovecii durante el período de tratamiento concomitante
con corticoides, ciclosporina y antimetabolitos.

El tacrolimús, un inmunosupresor también usado en pacientes con trasplante, parece tan

eficaz como la ciclosporina y se puede considerar para pacientes con CU grave o
refractaria que no requieren internación