NORTESALUD IPS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

666 - 14596624

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Nortesalud IPS - NIT. 807006999 CUCUTA
AV 1 No. 21 - 60 BARRIO BLANCO.Teléfono: 5834422 16/12/2017.08:50:16
19/ 04:30:15
Contrato E.P.S Sanitas: 10-3622809-1-1
Nombre: YEFERSON TORRES SUAZA
Historia Clínica: 1090481794
Identificación: CC 1090481794 - Sexo: Masculino - Edad: 23 Años
Tipo de Usuario: Otro

DIAGNÓSTICO(S):
(B359) (L219)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

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: Clotrimazol Sol top 1% 1800 (mil
: Aplicar (tópica o externamente) 20 gotas cada 8 hora(s) por 30 dia(s). ochocientos)

t _.; _ - _ . .~.?t.a.: __.

°Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 OlAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICiÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podria requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:

SENLL y XIRLEY SOTO URSINA - Medicina General Firma del paciente

ce 37397244 - RM. 37397244
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