1.

Fundamento

La gripe es una de las más importantes infecciones agudas de las vías

respiratorias
superiores. Los virus de la gripe provocan una amplia variedad de enfermedades

respiratorias responsables de una morbilidad y mortalidad sustanciales en niños.

En

seres humanos provocan una enfermedad epidémica (virus tipo A y B de la gripe)

y
esporádica (tipo C).
2. Fisiopatología
La gripe es una infección aguda de las vías respiratorias que afecta a la cavidad
nasal, faringe y, en ocasiones, pulmones. Después de la transmisión por vía
respiratoria, el virus ataca las células epiteliales respiratorias de la tráquea y
bronquios y penetra en ellas. Acontece su replicación, lo que da lugar a la
destrucción de la célula del huésped. No se produce viremia. El virus se elimina
por las secreciones respiratorias durante 5-10 días. La gripe se produce como
una enfermedad esporádica, en forma de epidemias o de pandemias. La
enfermedad epidémica tiene lugar con carácter anual, en particular en los meses
de invierno.

En una población no inmune los virus de la gripe provocan pandemias globales,

en parte debido al elevado grado de contagiosidad, a la aparición de un virus de
la gripe con un cambio antigénico importante (variaciones antigénicas mayores
de la hemaglutinina, la proteína de superficie). Las pandemias más recientes
incluyen la de 1889, la llamada gripe española de 1918-1919 (subtipo H1 del
virus de la gripe), la de 1957 (subtipo H2N2), la de 1968-1969 (subtipo H3N2 de
Hong Kong) y, hasta un menor grado, la pandemia rusa de 1977 (subtipo H1N1).
En la pandemia de 1918-1919 fallecieron 21 millones de personas en todo el
mundo, de las que 549.000 residían en los Estados Unidos.
3. Virus H1N1 de la gripe porcina

El 26 de abril de 2009 el US Department of Health and Human Services hizo

pública una emergencia de salud pública de toda la nación acerca de los casos
humanos de gripe porcina provocada por el virus A de la gripe (H1N1)1

. En las semanas previas, se declaró un brote del virus en México (alrededor de

1.500 casos) y en los Estados Unidos (40 casos hasta la 1 de la tarde del 27 de
abril, de acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]); el
brote se debe a una nueva cepa del virus de la gripe que contiene una
combinación de genes del virus de la gripe porcina, aviar y humana.
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Gripe
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En México, se sospecha que más de 159 muertes se deben al reciente brote de

la

enfermedad. El virus se ha confirmado en pacientes en California (7), Kansas

(2),

Nueva York (28), Ohio (1) y Texas (2). En este país acaba de confirmarse una
muerte
en un lactante de 23 meses de edad en Texas2
. A nivel internacional, también se han
declarado casos confirmados en Canadá, Nueva Zelanda, España, Reino Unido

(Escocia), Israel, Alemania, y Costa Rica, y se sospechan casos en Brasil,

Austria y
Francia3
. En caso de sospecha de gripe porcina, los médicos deben obtener una
muestra para establecer el diagnóstico virológico. Las muestras obtenidas deben
contener el mayor número posible de células epiteliales, donde se replica el virus.
Resultan apropiados los frotis de faringe o nasofaringe y los lavados o aspirados
nasales o bronquiales. Las muestras deben obtenerse durante los primeros días
de la

enfermedad. Su transporte debe realizarse a 4° C con el objetivo de garantizar

la

infectividad de las partículas víricas y usar un medio de transporte adecuado,

como

una solución salina de pH neutro y estabilizadores de proteínas, como el suero

de

albúmina bovina. Una vez obtenida la muestra, el médico se pondrá en contacto

con

el servicio de salud estatal o local para facilitar el transporte y el diagnóstico

oportuno
en un laboratorio estatal de salud pública.

El nuevo virus es resistente a los fármacos antivíricos amantadina y rimantadina

pero
sensible a oseltamivir y zanamivir. Para que el tratamiento sea eficaz frente al
virus,

es indispensable iniciarlo dentro de las primeras 48 horas del debut de los

síntomas.

La vacuna antigripal habitual administrada al inicio de la estación de la

enfermedad
no es eficaz para esta cepa del virus.

Los síntomas iniciales de la gripe porcina incluyen fiebre alta, mialgias, rinorrea
y

faringitis. También se han documentado náuseas, diarrea y vómitos. Se alientan

las

precauciones para el control de la infección (es decir, lavado de manos y

protección de
la boca con un pañuelo al estornudar o toser). Si se sospecha la infección, se

recomienda el aislamiento de las personas infectadas y de los contactos

domiciliarios.
Para más detalles, se puede consultar la información actualizada de los CDC.
4. Frecuencia
Estados Unidos

En este país, cada año se producen unos 250.000-500.000 nuevos casos de

gripe.
Morbilidad/mortalidad

En los Estados Unidos, cada año, los virus de la gripe provocan 20.000 muertes
y
200.000 hospitalizaciones.
Raza
No se han identificado diferencias basadas en la raza.
Sexo
No se han identificado diferencias basadas en el sexo.
Edad
La tasa de infección es alta en todos los grupos de edad pero en particular en
niños

pequeños, en los que la frecuencia de aislamiento de los virus es máxima. En

niños
sanos la tasa de infección es de un 10-30% anual.
5. Cuadro clínico

Los síntomas típicos se inician 2-3 días después de la exposición al virus. La

gripe

produce una enfermedad respiratoria febril, aguda, con tos, cefaleas y mialgia
durante
3-4 días; los síntomas pueden persistir durante 2 semanas.

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Los pacientes pueden presentar un inicio súbito caracterizado por los síntomas
siguientes:
* Fiebre alta
* Escalofríos
* Mialgia
* Cefaleas
* Cansancio
Los síntomas respiratorios tardíos incluyen los siguientes:
* Dolor de garganta/faringitis
* Congestión nasal
* Rinitis
* Tos no productiva
* Linfadenopatía cervical
* Conjuntivitis
La conjuntivitis, rinitis y los síntomas gastrointestinales (GI) son más habituales
en
lactantes y niños pequeños que en adultos.
En lactantes, la gripe puede provocar un cuadro similar a la sepsis con shock; en
ocasiones, los virus de la gripe pueden provocar espasmo laríngeo,
laringotraqueobronquitis o neumonía.

Pueden observarse síntomas similares en los contactos directos o en miembros

de la
familia.
6. Causas

La gripe es una infección aguda causada por cualquiera de los tres tipos de virus
(A, B

y C). Los tipos A y B son causa de epidemias mientras que el C produce

enfermedad
esporádica. El tipo A es el más habitual.

La gripe es muy contagiosa. El virus se disemina cuando la persona inhala las

gotitas
infectadas transmitidas por el aire (después de toser o estornudar) o cuando
entra en

contacto directo con las secreciones de la persona infectada (es decir, a través
de
besos, compartir pañuelos y otros objetos, como cubiertos, etc. ) El virus también
puede transmitirse a través del contacto con las superficies lisas como pomos,
picaportes y teléfonos.
Los virus de la gripe tipo A y B suelen estar presentes en invierno y primavera.
Los grupos de riesgo incluyen las personas de edad avanzada, aquéllas con

enfermedades respiratorias crónicas, cardiopatías crónicas, insuficiencia renal

crónica,

diabetes mellitus, inmunosupresión; y las que viven en residencias geriátricas y

en
centros de asistencia crónica.
* Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG):

El SRAG es una enfermedad pulmonar infecciosa, grave que se ha propagado a

través
de muchos países del continente asiático aunque con casos sospechados en
Europa,
Australia, Canadá y los Estados Unidos. Los síntomas principales incluyen fiebre
alta,
tos y disnea u otras dificultades respiratorias.
El 24 de marzo de 2003, un grupo de científicos de los CDC y de Hong Kong
anunció

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que habían aislado un nuevo coronavirus de pacientes con el síndrome. Durante

las 2
semanas siguientes, los científicos de los CDC y de otros 10 laboratorios que

colaboraban con la Organización Mundial de la Salud (OMS) pusieron en marcha

la
maquinaria para identificar y caracterizar el patógeno. No se ha demostrado

fehacientemente que dicho virus sea la causa del síndrome pero se dispone de
un
número cada vez mayor de firmes evidencias que lo respaldan. Para mayor
información, consúltese el artículo de eMedicine,
7. Evaluación diagnóstica
Estudios de laboratorio

* Durante la infección aguda puede procederse al aislamiento del virus o la

detección

de los antígenos víricos en las secreciones respiratorias (p. ej. frotis faríngeo,
lavados
nasofaríngeos y esputo). Los cultivos deben obtenerse en un plazo de 3 días del
inicio
de la infección.
* El tipo de virus (A o B) puede determinarse mediante técnicas de
inmunofluorescencia o inhibición de la hemaglutinación (IHA), y los subtipos de
hemaglutinina del virus A (H1, H2 y H3) pueden identificarse mediante IHA con
antisueros específicos del subtipo.
* Los métodos más habituales utilizados para comparar los sueros de personas
con
infección aguda y en fase de convalecencia son el examen de fijación del

complemento (FC) y la inhibición de la hemaglutinación (IH), aunque estos

exámenes
se caracterizan por una sensibilidad y especificidad reducidas. Los aumentos del
título

de inmunoglobulinas (IG) de, como mínimo, 4 veces se consideran diagnósticos

de la
infección.

* Pueden detectarse los antígenos víricos en las secreciones respiratorias

mediante
análisis de inmunofluorescencia con la técnica TRIFA (time-resolved

immunofluorescence assay), radioenzimoinmunoanálisis y

enzimoinmunoanálisis de
adsorción (ELISA). Los resultados de este último pueden obtenerse al cabo de
una
hora.

Recientemente, empiezan a estar disponibles pruebas de diagnóstico rápido

para los

antígenos del virus A de la gripe que permitirán a los médicos evaluar de manera
más
oportuna la necesidad de administrar un antivírico a pacientes con la infección.

* Para detectar el ARN del virus de la gripe en las secreciones respiratorias

puede
utilizarse la reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
Estudios de diagnóstico por la imagen

* Puede requerirse una radiografía de tórax para excluir el diagnóstico de

neumonía.
8. Seguimiento
Prevención

* La medida más apropiada de prevención de la infección por el virus de la gripe

es el
lavado de manos con agua y jabón.
* Es importante no tocarse los ojos o nariz antes de lavarse las manos.
* Durante los brotes de gripe no deben compartirse los objetos personales con
otra
persona.
* La quimioprofilaxis es una alternativa menos deseable y sólo es efectiva frente
al
virus A.

* La vacuna antigripal destinada a poblaciones de alto riesgo es el mejor medio

de

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prevenir una infección grave. El Advisory Committee on Immunization Practices

ha
establecido las directrices sobre la prevención y el control de la gripe6
.

* Las vacunas que contienen virus inactivados confieren una protección del 60-
90%
frente a la gripe siempre que se correspondan ala cepa epidémica.
* La composición antigénica se revisa cada año, de modo que la vacuna actual

contiene las cepas circulantes más recientes, habitualmente uno más subtipos
del
virus A y un subtipo del virus B.

* La eficacia de la vacuna en la prevención de la gripe en personas ancianas es

del
30-40%. Su eficacia en la prevención de la hospitalización por neumonía y gripe
es
del 50-60% en ancianos que viven en residencias geriátricas y del 30-70% en el

resto. Su eficacia en la prevención de la mortalidad en los que viven en

residencias
geriátricas es del 80%.

* Las indicaciones de administración de la vacuna antigripal incluyen las

siguientes:
Personas de 65 años de edad en adelante (y recomendada para los de 50-64
años)
Residentes en geriátricos y otros centros de asistencia crónica
Pacientes con neumopatías (p. ej., asma) o cardiopatías (excepto hipertensión)

Pacientes con enfermedades metabólicas crónicas (p. ej. diabetes), disfunción

renal,
hemoglobinopatías o inmunosupresión (p. ej. infección por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH])
Niños y adolescentes (6 meses a 18 años de edad) en tratamiento crónico con
aspirina7,6

Pacientes con cualquier proceso (p. ej. disfunción cognitiva, lesiones de la

médula

espinal, convulsiones u otros trastornos neuromusculares) que pueda

comprometer la
función respiratoria o la eliminación de las secreciones respiratorias o que pueda
aumentar el riesgo de aspiración

Mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estación de la

gripe
Médicos, enfermeras u otros profesionales sanitarios
Personal de residencias geriátricas y de otros centros de asistencia crónica
Asistentes sociales domiciliarios que atienden a personas en riesgo elevado

Miembros de la familia (p. ej., niños < 5 años de edad) de personas en riesgo
elevado
Personal de servicios comunitarios esenciales (policía, bomberos)
Viajeros internacionales
Estudiantes que viven en residencias
Cualquier persona que desee reducir el riesgo de contraer la infección

* Los CDC recomiendan que en los grupos mencionados más adelante sea
prioritaria
la administración de la vacuna antigripal inactivada:
Personas de 50 años de edad en adelante
Residentes en centros de asistencia crónica
Personas de 2-64 años de edad con procesos comórbidos
Niños de 6 meses a 4 años de edad7,6
Mujeres que desean concebir durante la estación de la gripe
Profesionales sanitarios con una labor asistencial directa

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Contactos domiciliarios y personal de guarderías que atiende a niños menores

de 6
meses de edad
* La administración de la vacuna antigripal incluye lo siguiente:

Para adultos y niños más mayores, el lugar recomendado para la vacunación es

el
músculo deltoides
La vacuna antigripal debe administrarse durante el otoño
La vacuna se recomienda en niños de 6 meses de edad en adelante

En niños de 6 meses a 8 años de edad que la reciben por primera vez se

recomiendan

dos dosis administradas con al menos un intervalo de un mes. En el resto de

niños y
adultos se administra una sola inyección

Para aumentar la similitud antigénica entre las cepas de la vacuna y las

circulantes,

se recomienda la vacunación anual debido a la disminución de la inmunidad

durante

el año posterior a la misma y, porque, en la mayoría de años, cambia, como

mínimo,

uno de los antígenos de la vacuna. El momento óptimo de la vacunación es de

octubre
a noviembre
La vacuna no debe administrarse a personas con hipersensibilidad anafiláctica
grave a
la proteína de huevo u otros componentes de la vacuna
La presencia de enfermedades menores, con o sin fiebre no constituye una
contraindicación
La vacuna puede administrarse junto con la antineumocócica y las otras vacunas
correspondientes al calendario de vacunaciones infantiles.
En algunos países también está disponible una vacuna en spray nasal para niños

sanos de 2 años de edad en adelante, adolescentes y adultos ≤ 49 años. Los

niños de

2-8 años que no hayan recibido previamente la vacuna antigripal en forma de

spray

nasal requieren dos dosis con un intervalo de un mes. Los que sólo hayan
recibido
una dosis en el primer año de la vacunación, deben recibir dos dosis en el año

siguiente. Los tratados con aspirina, los asmáticos o con episodios de sibilancias
en los
12 meses previos no deben recibir la vacuna en spray nasal
Complicaciones
* Neumonía vírica gripal primaria
* Neumonía bacteriana secundaria
* Espasmo laríngeo o laringotraqueítis
* Exacerbación de una neumopatía crónica
* Miositis
* Miocarditis
* Síndrome del shock tóxico
* Síndrome de Guillain–Barré
* Síndrome de Reye
Pronóstico

El pronóstico es excelente, aunque la reanudación plena de los niveles normales

de
actividad y la remisión de la tos suelen requerir semanas más que días.

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Formación del paciente

Para excelentes recursos educativos del paciente, se recomienda visitar el

Centro

Resfriado y Gripe de eMedicine. También se puede consultar el artículo de

eMedicine
para pacientes, La Gripe en Niños.
9. Diversos
Precaución
En niños menores de 16 años de edad con síntomas de gripe o resfriado, no se

recomienda la aspirina debido a su asociación con el síndrome de Reye.