HEPATITIS VIRICA AGUDA

Es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus hepatotropos, caracterizada
por necrosis hepatocelular e inflamación

Los virus de la hepatitis son 5 tipos fundamentates:

 Virus de la hepatitis A ( Similar a un Enterovirus. Es un HepARNviridae ARN sin envoltura)

 replica en citoplasma de hapatocitos. Se excreta por bilis y esta presente en las heces
de los infectados al final del periodo de incubación y los días después de la aparición de la
Ictericia o síntomas (ARN S/E)
 Virus de la hepatitis B (Es un HepADNviridae, doble cadena de ADN con envolutura,
antígeno Superficie HBsAg y un nuclecápisde Antigeno del Core HBcAg. Ademas presenta
otro antígeno HBeAG que indica replicación activa. (ADN C/E)
 Virus de la hepatitis C: Virus de ARN con envoltura , flavivirus (ARN C/E)
 Virus de la hepatitis D: Virus de ARN defetivo que reiquiere para su replicación y
expresión, del VHB. No tiene envolutra. (ARN S/E)
 Virus de la hepatitis E: ARN sin envoltura HERPEviridae (ARN S/E)
 Otros virus: Epstein Barr, CMV, Herpes simple, varicela zoster, parvovirus B19

Cuadro comparativo de las características de la hepatitis:

Característica Hepa A Hepa B Hepa C Hepa D Hepa E

Agente HepARNvirus HepADNvirus Flavirus Virus delta o Herpesviridae
(entero virus) satélite
Antígenos HA Ag HBsAg ----------- HD Ag Desconocido
HBcAg HBsAg
HBeAg
Genoma RNA ADN RNA RNA RNA
Incubación 15d a 1mes 1m a 6m 1m a 5m 15d a 5m 15d a 5m
Los síntomas
persisten Especial
hasta el pico mortalidad
de las en
transaminasas Embarazadas.
Trasmision Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Sexual (imp) Sexual
La vía sexual
es menos
relevante
que la
Hepatitis B)
 Cronicidad NO SI <5% SI >70% Coinfección: NO
rara. Buen
pronostico
Sobreinfección:
Constante. Mal
pronostico
Envoltura NO SI SI NO NO
Transmisión NO SI SI SI NO
vertical

RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN

Virus de la hepatitis A:
desarrollan rápidamente
anticuerpos contra el
Antígeno de la hepatitis A
(HA Ag). Estos son de
clase IgM e IgG. Los IgM
permanencen en la sangre
durante toda la fase
aguda, y persisten entre 3
a 12 meses después de la
curación. Los IgG
persisten indefinidamente
y confieren inmunidad
PERMANENTE. El
diagnostico de Hep A lo
hacen los IgM.

Virus Hepatitis B: Despues

de la infección por virus
de la hepatitis B aparecen
en la sangre, durante toda
la incubación el antígeno
de superficie, HBsAg, el antígeno E, HBeAg, el DNA del virus y la DNA polimerasa. Ademas se
elevan las transaminasas y junto con los primeros síntomas aparece en sangre anticuerpo contra el
HBcAg (Anti HBcAg) de clase IgM e IgG. Los primeros son importantes porque son los que están de
3 a 12 meses elevados mientras que los segundos persisten toda la vida. NUNCA hay antígeno C (
HBcAg) en suero libre. Cuando la infección sigue un curso favorable, hacia la curación, el Antigeno
E HBeAg y el DNA se vuelven indetectames semanas antes que desaparezca el antígeno de
superficie HBsAg El anticuerpo AntiHBsAg no suele detercarse durante la fase de enfermedad
activa, sino que se identifica semanas mas tardes cuando el cuadro resuelve. Existe un período de
ventana donde el HBsAg DESCIENDE, y aun NO hay ANTI HBsAg  Período de ventana. Menos del
5% de los pacientes evoluciona a una infección persistente: En ellos se detectan antígeno de
superficie HBsAG, Anti HBc Ig totales y los marcadores activos que indican recplcaicon como
HBeAG y DNA del virus, junto con síntomas y signos clínicos y bioquímicos de enfermedad crónica.
La fase de replicación en este caso, puede durar años, o menos, cesar en forma espontánea o
consecuencia del tto, desapareciendo el DNA viral y el HBeAg. En esta situación donde hay HBsAg,
pero no hay replicación viral, es el estado del portador Sano.

Hepatitis D: Puede ocurrir como sabemos dos circunstancia distintas: Infeccion simultanea por
VHB y VHD (coinfeccion) o infección en un paciente que ya tenía hep B (sobreinfección) En ambos
casos los cambios serológicos propios de la hepatitis B se sumaran a los típicos de la Hepatitis D.
Coinfeccion: HBsAg +, Anti HBc IgM + y Anti HD +
Sobreinfeccion: HBsAg +, Anti HBc IgM – y Anti HD+

La coinfeccion induce a una hepatitis aguda autoliminada habitualmente de resolución hacia la

curación auqnue puede cursar con una lesión hepática, mas o menos extensa y generar una
hepatitis fulminante. La eliminación del virus Hepatitis B impide la persistencia de la infección
delta y determina la curación. Cuando se produce la sobreinfección, la evolución a la cronicadad es
casi constante.

Hepatitis E: Anticuerpo de clase IgG e IgM contra este virus. La detección den Anti-VHE de clase
IgM o RNA, permiten el Dx

Hepatitis C: La infección induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del
virus. Estos, apareen después del periodo de hepatitis aguda y persisten tanto en pacientes que
evolucionan a la cronicidad como los que curan. La detección suele interpretarse como evidencia
de infección activa solo cuando se asocia a una elevación de transaminasas. Cuando estas son
normales no permite distinguir el Dx de infección activa o pasada. Puede recurrirse entonces a
PCR del ARN viral. En conclusión: Anti VHC c/transaminansas altas  Dx PERO si hay
Transaminasas normales se prefiere el PCR del ARN viral.

CUADRO CLÍNICO: El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro periodos

 Incubacion: intervalo entre la exposición al virus y la apricion de los primeros síntomas,

varia dependiendo el virus
 Periodo prodrómico: comprende el tiempo en el que paciente presenta síntomas antes de
la apiricion de ictericia, dura 3-5 dias, peor puede durar varias semanas o incluso no estar
presente. Se caracteriza por cansancio, astenia, laxitud, inapetencia perdida de la
capacidad olfatoria, NyV, dolor abdominal en el hipocondrio derecho, distención
abdominal cefalea, exantema urticariforme, y diarrea. En la hepatitis A, aparece Fiebre,
hasta 39C, no se acompaña de escalofríos, y dura 2 dias como máximo.
 Ictericia: el paciente suele encontrarse mejor que en el periodo anterior, ya que
desaprecen la mayoría de los síntomas presentes durante el periodo prodrómico, sin
embargo persisten la astenia y la laxitud. La duración de la ictericia es de 2 a 6 semanas.
 Convalecencia: se inicia con la desaparición de la ictericia, aunque se halla asténico aun.

La exploración física revela ictericia, hepatomegalia moderada, blanda y sensible.

ALTERACIONES BIOQUIMICAS: Hemograma normal. Elevación de la bilirrubina directa e indirecta,

el aumento de la actividad de las aminoatransferasas. Estas se hallan 20 a 30 veces por encima de
los valores normales. Siempre mayor la ALAT que la ASAT. La FAL es N o aumentada asi como la
GGTP. La VSG y el proteinograma son habitualmente normales.

DIAGNOSTICO: Cx + lab + inmunológico. Rara vez biopsia. Marcadores agudos

Anti-VHA IgM
HBsAg+ HBeAg+ y Anti HBc IgM
Anti VHC c/ elevación transaminasas y PCR del RNA
Anti VHD: sobreinfección si hay presencia serológica de Hep Cronica y coinfección serología B
aguda. En si hay que fijarse en el HBc IgM  si es + es coinfección, si es – es sobreinfección.

Si estas pruebas dan negativas: descargar infección por otros agentes  Monotest (ac heterofilos)
Ebstein Barr, Anticuerpo IgM/IgG CMV, etc. También buscar fármacos y toxicos.

OTRAS FORMAS DE HEPATITIS

ANICTERICA: Tiene tendencia mayor a evolucionar a la cronicidad.

COLESTÁSICA: En algunos pacientes, la icteria adquiere un carácter colestasico, coluria intensa,
acolia, y prurito. En general, la duración de los síntomas es un poco más prolongadas que las
formas típicas. Es frecuente en la Hep A del adulto.
PROLONGADA: hepatitis que después de la desaparición de la ictericia, las transmisas siguen
elevadas varios meses.
GRAVE: Algunos casos de hepatitis ictérica, que presentan manifiestaciones graves como ascitis,
o gran afección del estado general, pero no llegan a ser hepatitis fulminante. La biopsia muestra
gran necrosis multilobulillar, Puede llevar a Insuficiencia Hepatica.
Otros, pueden llevar a cirrosis. E casos menos apreciables, se vuelve a
la normalidad.
FULMINANTE: complicación más temida y mas grave de la hepatitis
aguda, con una necrosis masiva del parénquima hepático. Muy
infrecuente en Hpatitis A en niños y en el 1% de los adultos. En la
hepatitis B ocurre ocurre con mas frecuencia en particular si hay una
coinfeccion del virus Delta. Algo Similar en hepatitis E en embarazada. Cx: vomitos, fetor, y signos
de encefalopatía hepática. Hipoglicemia, insuficiencia respiratoria, renal o edema cerebral.

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS: artralgia, artritis, exantemacutáneo urticariforme,

glomerulonefritis extramembranosa, poliarteritis nodosa, la pleuritis eudativa, y la acdrodermatitis
infantil papular de Gianotti-Crosti y porfiria cutánea tardia.
PRONOSTICO: Suele ser bueno para la mayoría de los casos. El creteiro de curación es la
normalización de las transamisas. El riesgo de cronicida den Hep Aguda es distitno para cda tipo
etioligico, ejemplo: nulo para hepatitis A y E, del 5% para B y del 50 a 70% en hep C. Las hepatitis
anictericas entrañan mayor riesgo a cronicidad y el estado de inmuno deficiencia también. La
edad es un determinante fundamental para la hepatitis B. Mientras mas joven es el paciente mas
tendencia a la cronicidad. Hepatitis E, solo cursa a la cronicidad con inmunodeprimidos

PROFILAXIS: La primera comprende el uso de preparados de gammagloblina que contiene

anticuerpos protectores contra cada agente vírico. El efecto preventivo es de breve duración
semanas. La protección de las personas sucesibles a contraer Hep A, se utiliza inmunoglob sérica,
que se administra lo mas precoz posible a los contactos domésticos de los pacientes con Hep A.

La imuno profilaxis pasiva de los pacientes susceptibles a hep B debe administrarse en situaciones
postexposicion: a las personas que carecen de marcadores serológicos de VHB después de la
inoculación parenteral accidental y a los RN de madres HBsAg+. Debería administrarse en las
primeras 12hs del contacto.
La inmunoprofilaxis activa consiste en vacunación: Hep A a los 12m y Hep B al nacer y en conjunto
con las pentavalente 2,4,6m y la cuádruple a los 18m.

En desarrollo vacuna antihep E en zonas endémicas.

HEPATITIS VÍRICA CRONICA

La hepatitis vírica crónica es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado causada por una
infección vírica persistente. Se asocian fenómenos inflamatorios, necrosis y por supuesto, la
fibrosis que es el sustento anatopatologico más característicos de esta fase. Igual incidencia entre
ambos sexos. La hepatitis crónica suele seguir un curso bastante silente, y puede autolimitarse o
permanecer estable durante un largo tiempo pero también progresas hacia la cirrosis y menos
frecuentemente a un carcinoma hepatocelular.

ETIOLOGIA: virus Hep B, C y D. Raro E.

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: Con algunas excepciones las manifestaciones clínicas

son comunes a las distintas variedades histológicas y etiológicas. La mayoría de las hepatitis
crónicas están asintomáticas. La elevación de las trasaminansas es un dato que suele indicar
enfermedad hepática. En otros casos, el dx se establece al comprobar la persistencia de elevación
de las transaminasas tras un episodio de hepatitis aguda aprentemente resuelto. Sintomas
comunes son astenia, dolorimiento en hipocondrio derecho, en casos graves, puede haber ascitis.
Algunos manifestaciones extra hepáticas: artralgias, fiebre, lesiones cutáneas, enfermedad renal o
fibrosis pulmonar, y glomerulonefritis o PAN por deposito de inmnocomplegos. La infección
crónica del virus C causa CRIOGLOBULINEMIA MIXTA.

Examenes de laboratiorio: transaminasas elevadas. Cociente de ASAT/ALAT es menor a 1 para

diferenciarse de la hepatitis alcohólica, donde generalmente esta elevada la ASAT. La GGTP y la
bilirrubina pueden estar elevadas.

La exploración física puede ser normal o cursar con hepatomegalia.

Serología: Ver más arriba.

*Serología para Hep B: HBsAg, HBeAg y anticuerpo Anti HBeAg, Anti-HBc (IgTotales + y IgM - )

*Serología para Hep C: buscando Anti VHC (pero no permite distinguir si hay infección activa por
lo que hay que PCR ARN viral  si es + es infección activa.

Imágenes: eco, Tc y Rm no aportarn datos. Pero pueden ayudar a excluir enf o sugerir la presencia
de cirrosis. La biopsia justamente es útil para valorar la fibosis y los cambios inflamatorios y
confirmar el dx.

Ademas se puede valorar el grado de fibrosis hepática de forma no invasiva. A travs de formuas
matemáticas o la elastografia.
EVOLUCION Y PRONOSTICO

HEPATITIS CRONICA B:
Tiene diferentes perídos:
a) Inmunotolerancia: hay replicación activa porque el sistema inmune no reacciona
adecuadamente contra el virus. Los niveles de DNA son altos, las transaminasas normales o casi
normales y el hígado casino tiene daño. El HBsAg es psitivo en suero, y va seguido de una fase en
la que se produce una acctivacion de la inumidad frente a l virus que conduce a la fase de:

b) Inmunoelimiacion: Aquí la actividad replicativa se ve entorpecida, frenada, con elevación de las

transaminasas. Aprecen lesiones necroinflamatorias en hígado y desciednen los niveles de DNA
viral. En la mayoría de las ocasiones el sistema inmune logra controlar la replcacion del virus,
luego se normalizan las transaminasas, deparece el antígeno HBeAg, y da paso a la seroconversión
por lo que aparece el AntiHBeAg. Conduce al estado de portador asintomático. Sin embargo no
están totalmente exceptos que la infección no se reactive. Por lo que deben controlarse.

c) Una pequeña proporción de pacientes, el sistema inmune no es lo suficientemente eficaz para

frenar la replicación, y aparecen lesiones hepáticas debido a que la actividad inflamatoria es
intensa, pero no eficaz. Presentan transaminasas elevadas, alta viremia. Positividad continua de
antígeno E. Todo esto lleva a fibrosos intensa.

Dato interesante es que existen mutaciones del genoma viral que llevan a error diagnóstico: Existe
una actividad inflamatoria intensa sin evidenciar HBeAg(+) debido a que el propio virus no logra
sintetizar el antígeno E, por mutaciones en el precore, comunes en el mediterráneo. Formas HBe-
y son más comunes la evolución tórpida y reactivaciones. Es muy frecuente en España no tanto en
sudamerica.

HEPATITIS CRONICA D: Tras la En las coinfecciones el cuadro clinico es semejante

sobreinfección, por virus D en un portador
crónico de virus B, se manifiesta un periodo de
hepatitis aguda que puede ser grave o
fulminante, y da paso a una hepatitis crónica
con mayor actividad que una hepatitis B
crónica antes mencionada. El desarrollo de
cirrosis es mas común y mas precoz que en las
hepatitis B.
HEPATITIS CRONICA C: Es del tipo mas bien
asintomático. Las transaminasas se mantiene
elevadas a lo largo del tiempo. La hepatitis
crónica C aparentan ser benignas porque los
pacientes esta sin síntomas, o son
inespecíficos durante años. Un tercio,
desarrolla una cirrosis hepática, al cabo de 20
años. Estos pueden permanecer asintomáticos, pero también es posible su descompensación por
el desarrollo de HT portal. También , puede aparecer un cáncer primitivo de hígado.
al de la infeccion por HBV, pero suele ser bifasico,
con dos elevaciones de las transaminasas separadas
por un mes;
apareciendo en la segunda los anticuerpos anti-
HDV. Cuando la coinfeccion
evoluciona hacia la curacion (> 90% de los casos), los
titulos de anticuerpos anti-HDV suelen ser bajos y
transitorios,
haciendo el diagnostico retrospectivo dificil. Cuando
se produce la sobreinfección (que se da en
alrededor
del 10% de los portadores cronicos), en mas del 80%
de los casos la infeccion por el HDV evoluciona a la
cronicidad. En ambos casos la hepatitis suele ser
mas
grave, produciendose cuadros de hepatitis
fulminante y tendencia a la cirrosis con mas
frecuencia
TRATAMIENTO HEPATITIS –TERAPÉUTICA GRECA-
AGUDO
En principio higiénico dietético: reposo ad libitum. Es decir el decide acerca de su deambulación de
acuerdo al grado de astenia que presente. Buen aporte calórico con alto contenido proteico en
dieta. Normo-Hipercalorico, normoglucio, hipograso e hiperproteico. Suplementos vitamínicos,
solo aquellos con inanición prolongada o cuadro malabsortivos por colesteasis, suplementando
vitaminas liposolubles ADEK. El prurito tipo del cuadro colestásico, puede ser aliviado con
COLESTIRAMINA.

Pueden indicarse CTC para revertir el cuadro colestásico de las hepatitis A del adulto. PERO en las
hepatitis B, los CTC están contraindicados porque PUEDEN FAVORECER EL PASO A LA CRONICIDAD.

Opciones en ptes de riego a cronicidad (gerontes, inmunodeprimidos)

*Lamidivudine  Hep B
*Interferon c/s ribarvirina  Hep C

Criterios de curación: para hepatitis A y E  normalización transaminasas…Para las hepatitis C, D y

C: serología.

El trasplante hepático se reserva para las formas fulminantes de hepatitis viral.

CRONICO

HEPATITIS B:

* Inmunomodulador y antiviral para favorecer el clearence viral. Interferón SC diaria o 3x sem o

Interferon pegilado (con molecula de polietilglicol que le otorga vida media mayor) dosis
Semanal durante 16 sem (aumenta los CD8 y NK). El tto esta indicado en paciente con alta carga
viral de ADN, y con ALT elevada, y con seguimiento de 6 meses. Mejor resp cuando mayor sea la
elevación de la ALT previa, y mas bajo sea el ADN y menor sea el tiempo de enfermedad Un factor
pronostico favorable es el hallazgo de importante necroinflamacion en la biopsia hepática, donde
responden mejor que en los que tienen poca inflamación. El tto ayuda a seroconvertir, y una vez
lograda el descenso del ADN del HVB y la seroconversión, la respuesta es estable y se mantiene de
por vida. Generalmente no se trata a pacientes con ALT persistenente normales ya que su resp es
nula.
NOTA: Controvertido: A veces se recomienda Prednisona Oral durante 6 semanas previo a la
administración de INT, para generar una inmunosupresión transitoria, favorecer la necrosis inicial
para el tto ayudando a pacientes con ALT baja al inicio del tto. Sin embargo a veces el uso de CTC
previo se asocia a excesiva necrosis con signos de Insuf Hep y muerte. Ojo, se ha descontinuado.

Pacientes con variedad mutante de HBeAg(-) y Anti HBe+ con transaminansas elevadas, tienen
indicación con INT pero mayor a 12m porque hay riesgo a reactivación.
*Antivirales ORALES: Lamidivudine X 1 año: Muy indicada en pacientes con Cirrosis
descompensada. Es un Analogo de nuclésido inhibie la enzima transcriptasa reversa (TR). No tiene
efectos colaterales observados en INT (fiebre, alopecia, dolor, PP). El problema es la resistencia al
fármaco al uso prolongado por lo que limita el uso. El adefovir, inhibe la TR y la ADN polimerasa.
Es efectiva para las cepas mutantes resistentes a LAM pero su potencia es MENOR. El Entecavir
LA MAS USADA EN LA ACTUALIDAD (MUY POTENTE, EFECTIVA, BAJOS RAM)

Indicaciones: DNA >10.000 COPIAS, niveles altos de Transaminasas y alta necroinflamación

hepática en biopsia.

HEPATITIS C: Interferon Pegilado SC semanal + Rivarbirina oral diaria.

Con respecto al tto, se habla de respondedores a los que mantiene la respuesta de descenso de
transaminasas y la negativización viral luego de 6 meses de completado el tto. (PCR del ARN viral)

MUCHOS RAM: hemolisis, rush, vomitos, anemia, perdida de peso, aopecia, fiebre,
leucopenia/plaquetopenia.

Se ha visto que la negativización rápida del ARN por PCR a la 4ta semana de tto, es el factor
predictivo mas confiable de respuesta virológica sostenida. Estos pacientes con independencia del
genotipo son llamados suprarrespondedores. Los pacientes con tarnsaminasas bajas NO son
candidatos a diferencia de la Hep B. Tampoco son candidatos aquellos con baja fibrosis en bipsia.

En síntesis: fenotipos diferentes al 1, baja carga viral, ausencia de cirrosis, edad menor a 40 años,
sexo femenino y la respuesta a las 4 semanas con negativizacion del ARN por PCR es el mejor
pronostico del tto.

Habitualmente se dice que para el genotipo 1, tto x 48 sem y para el genotipo 2 y 3 eran de 24…
pero para evitar efectos adversos, se ha optimizado
Tipo1: Tto por 24 semanas
Tipo 2 y 3: estos negativizan en la semana 4 de tto, por lo que pueden ser tratas por 16 semanas.