Lección 11: La disculpa.

Cuando los errores traen problemas en la atención de un paciente, puede ser necesaria una
disculpa. En esta lección, aprenderá los cuatro componentes de una disculpa según el
psiquiatra e investigador Aaron Lazare: reconocimiento, explicación, expresión de
remordimiento y reparación. Verá varios videos con disculpas y analizará su efectividad.
Finalmente, practicará la elaboración de las suyas propias en respuesta a algunos casos
ficticios

.Objetivos de Aprendizaje: Después de completar esta lección, usted será capaz de

2. Explicar la importancia de una disculpa.
3. Describir la estructura y el contenido de una disculpa efectiva.

Pero, ¿usted se disculpa?

Disculparse efectiva y adecuadamente es más un arte que una ciencia. No es algo que surja
naturalmente en la mayoría de las personas y por lo tanto es una habilidad que debe ser
aprendida y practicada. Esta lección le brinda sugerencias para elaborar una disculpa
sincera y efectiva.

¿Por qué disculparse es difícil?

Previamente en este curso, aprendió que puede ser más difícil admitir los errores en la
atención sanitaria que en otros ámbitos de su vida. Lo mismo ocurre con las disculpas.

La atención sanitaria es muy compleja y los sistemas que existen para ayudar a manejar
esta complejidad son bastante modestos. Con el tiempo la mayoría de los proveedores de
salud terminará acostumbrándose a las ineficiencias inevitables que se presentan en los
hospitales – y que dominan a la atención sanitaria en general – y las verán como normales.
La expectativa es que los cuidadores puedan superar estos obstáculos y le garanticen al
paciente seguridad a través de la vigilancia y el trabajo duro. Esta expectativa no es realista,
pero existe. Por eso cuando uno se disculpa con un paciente, puede sentir que están en
juego su identidad y su competencia. Es muy tentador simplemente evitar toda esta
situación.

Pero una sincera disculpa puede ser inmensamente positiva para el paciente y para usted, el
cuidador, si es que es de corazón y no tiene un propósito oculto.

¿Me Meteré En Problemas Si Me Disculpo?

Es digno de mencionar que a pesar de la importancia de la disculpa del cuidador hacia el
paciente, algunas instituciones ven a las disculpas como un esfuerzo riesgoso que puede ser
tomado como la admisión de una culpa y que a su vez puede aumentar el riesgo de ser
demandados judicialmente (no obstante el número cada vez mayor de evidencias de lo
contrario). Esta posición crea un dilema ético para el cuidador responsable. En estas
situaciones, el cuidador debería hablar sobre la disculpa con el departamento de manejo de
riesgos. Si no se llegara a un acuerdo, éste podría necesitar asesoramiento legal externo,
aunque esto es raro.

Si la política de revelación de su institución mantiene una perspectiva anticuada que no

promueve las disculpas ni la comunicación abierta, puede ser necesario que usted use su
propio criterio para hablar con los pacientes, sabiendo que puede estar violando las políticas
de la institución. Puede haber momentos en que encuentre que sus principios no están
alineados con los de la institución y este conflicto hará que tenga que tomar decisiones
difíciles.

Lo mismo ocurre en la atención sanitaria. He aquí un ejemplo de la vida real, de una

usuaria de IHI Open School cuyo marido resultó dañado al sufrir un evento adverso grave.

Soy una profesional de la salud con la perspectiva excepcional de tener un esposo que fue
víctima de un error humano durante una cirugía. No entraré en detalles, pero esto terminó
con mi esposo en resucitación dentro del quirófano. No puedo dar testimonio de la manera
en que se manejó el error en su momento, pero puedo contarles de mis sentimientos y
experiencias desde la perspectiva de la familia.

El anestesista salió, me explicó la situación y contestó todas mis preguntas con respecto al
incidente. También se disculpó conmigo. ¿Estaba furiosa por casi haber perdido a mi
marido? Pueden apostar que sí. Pero como él fue muy claro con respecto a cómo ocurrió el
incidente, cuál fue la causa y también sobre los pasos que se tomarían para evitar que esto
volviera a ocurrir, pude superar la rabia y aceptar lo que había pasado.

¿Sentí que debían ser castigados los cuidadores presentes en ese quirófano? Absolutamente
no. Su error consistió en tratar de apurar algo que no debería ser apurado. Se apuraron
tratando de ayudar a mi esposo, sólo que esto se volvió en su contra de una manera
espantosa. El proceso debía ser reparado, no los motivos de los trabajadores de la salud
involucrados en el incidente. Creo que el hospital manejó el incidente de una excelente
manera, y el hecho de que el centro estuviera dispuesto a enfrentar la situación y ocuparse
de ello me motivaría a usar el hospital, ya que su objetivo principal es la mejor calidad en la
atención.

No estamos sugiriendo que todas las disculpas generen respuestas tan positivas como esta.
La persona que escribió esto muestra una perspectiva muy inteligente sobre lo que fue un
evento adverso grave. Puede que usted se disculpe y lo único que reciba como respuesta sea
la furia del paciente y la familia, o incluso una demanda judicial. Sin embargo, la mejor
forma de ayudar a cada paciente es hacer lo correcto – y la disculpa es parte de ello.
La Estructura de una Disculpa

Si usted se va a disculpar con un paciente, debe aprender a hacerlo correctamente. Una

disculpa mediocre – o una disculpa por las razones equivocadas – puede causar más daño
que beneficio.

En el artículo “La disculpa en la Práctica Médica” el psiquiatra e investigador Aaron Lazare

describe los cuatro componentes de una disculpa1:

1. Reconocimiento: La primera parte de cualquier disculpa es el reconocimiento del

evento, lo que incluye la identidad de los participantes, los detalles pertinentes del mismo y
la convalidación de que fue una conducta inaceptable.

2. Explicación: La segunda parte de una disculpa es la explicación de por qué se cometió el

error. Las explicaciones pueden atenuar el evento (“Llegué tarde porque estaba atendiendo
una emergencia médica”) o agravarlo (“Dejé el quirófano para ir al banco”). A veces decir:
“No hay excusas para lo que ocurrió”, puede ser la explicación más digna y honesta. A
través de esta explicación el hablante debe aceptar la responsabilidad del evento y dejar
bien en claro que el paciente no hizo nada mal.

3. Expresión de remordimiento, vergüenza y humildad: Esta es la tercera parte de una

disculpa. En este contexto, el remordimiento es una profunda sensación de pesar. La
vergüenza es la emoción asociada a no estar a la altura del propio estándar. La humildad es
el estado de ser humilde, no arrogante. La falta de remordimiento y de vergüenza, la
negación y la arrogancia arruinarán la mayoría de las disculpas.

4. Reparación: La cuarta parte de una disculpa es la reparación, que puede abarcar desde
una temprana planificación de la siguiente cita para el pago de la cuenta hasta un acuerdo
económico.

No necesariamente están presentes las cuatro partes aquí descriptas en cada disculpa
efectiva, pero cuando una disculpa no es efectiva, se puede localizar invariablemente el
defecto en una o más de estas cuatro partes.

Lazare agrega que hay diez mecanismos reparadores asociados a una disculpa:

1. Restauración del amor propio y la dignidad

2. Sentirse cuidado
3. Restauración del poder
4. Sufrimiento en el causante del daño
5. Convalidación de que ha ocurrido una falta
6. Adjudicación de culpa
7. Garantía de valores compartidos
8. Inicio de un diálogo
9. Reparaciones
10. Una promesa para el futuro
Analicemos detenidamente estos diez mecanismos:

Cuando se aplica a la relación cuidador-paciente, una disculpa como la definida por Lazare
ayuda a restaurar la dignidad del paciente mediante la compresión de que él es importante y
pone de manifiesto el interés del cuidador. La disculpa debería incluir una garantía de que
el paciente no va a ser abandonado y continuará recibiendo atención (mecanismos 1 y2).
Por ejemplo, el cuidador y la organización pueden comunicar positivamente que están
comprometidos con la atención del paciente diciendo algo como: “Quiero que sepa que
nada de lo que ha pasado impedirá que continuemos atendiéndolo de la mejor manera
posible”.

Los siguientes ítems de la lista de Lazare (mecanismos reparadores 3 y 4) reconocen que el

clínico se siente mal con respecto al evento adverso y devuelven al paciente a su posición
dentro de la relación –el centro de atención. La siguiente declaración en la disculpa podría
ser: “Me siento responsable por lo que ocurrió, y quiero devolverle en el mayor grado
posible el apoyo humanitario al que usted tiene derecho como paciente”.

La convalidación del evento surge del reconocimiento de que hay hechos conocidos y
hechos que serán descubiertos en el futuro (mecanismo 5). “Déjeme decirle lo que sé
sobre lo ocurrido sin especulaciones y le prometo que le informaré en cuanto se sepa
más”.

Si es apropiado echar culpas, un cuidador podría decirlo (mecanismo 6): “Lo que pasó fue
por mi culpa”.

El cuidador puede continuar luego de esa declaración con una reafirmación del interés
mutuo (mecanismo 7): “Quiero que sepa que usted y yo tenemos el mismo objetivo:
asegurarnos de que su atención sea la mejor posible”.

El proveedor debería abrir un diálogo con el paciente y podría comenzar la discusión sobre
las reparaciones (mecanismos 8 y 9): “Hablemos de los pasos a seguir con el fin de
asegurarle nuestra ayuda para manejar los inconvenientes que le ha causado este
evento”.

Finalmente, el proveedor debería ofrecer una promesa sobre el futuro (mecanismo 10):
“Nuestra meta es asegurarnos de que su atención sea impecable y sin errores. Déjeme
contarle como pensamos hacerlo, y también como planeamos aprender de este evento
para garantizar que otros reciban la atención más segura”.

Entonces, ahora juntemos todo esto. Una disculpa bien estructurada y coloquial podría
sonar como:

“Quiero que sepa que nada de lo que ha pasado impedirá que continuemos atendiéndolo de
la mejor manera posible. Me siento responsable por lo que ocurrió, y quiero devolverle el
apoyo que usted se merece. Déjeme decirle lo que sé sobre lo ocurrido sin especulaciones y
le prometo que le informaré en cuanto sepa más… Fue mi culpa. Quiero que sepa también
que mi meta es la misma que la suya: garantizarle la mejor atención posible. Hablemos de
los pasos a seguir, así podremos manejar los inconvenientes que podría haber
experimentado a raíz de lo ocurrido… Nuestra meta es asegurarnos de que su atención sea
impecable y sin errores. Déjeme contarle cómo pensamos hacerlo – y también como
planeamos aprender de este evento para asegurarnos de que no le ocurra a nadie más”.

1
Lazare A. Apology in medical practice: An emerging clinical skill. Journal of the
American Medical Association. 2006 Sep;296(11):1401–1404.

¿Quién Debería Pedir Disculpas?

Así como ocurría con la comunicación inicial luego de un evento adverso, la persona más
adecuada para pedir disculpas es el médico responsable de la atención del paciente. Sin
embargo, a veces son más apropiados para este rol otros profesionales de la salud o
administradores: por ejemplo la enfermera que cometió el error o el miembro del personal
que ya tenga una relación con el paciente y la familia.

Si bien el médico que atiende al paciente debería ser quien se disculpara aún si el error
fuera causado por otro, es acertado pedir disculpas en conjunto. Por ejemplo: la persona que
cometió el error (residente, enfermera, radiólogo, etc.) y el médico a cargo podrían reunirse
con el paciente y pedir disculpas conjuntamente.
Cuanto Más Veces Lo Haga, Mejor Le Saldrá!

La naturaleza de la interacción humana hace difícil que la disculpa sea perfecta todas las
veces, pero practicar este tipo de conversaciones lo ayudará a mejorar. En esta sección, le
proveeremos diferentes casos para que se familiarice con la forma efectiva de pedir
disculpas apropiadamente.

Caso 1

Un niño de diez años ingresa a la sala de emergencias con síntomas de dolor abdominal y
vómitos de cuatro horas de evolución. Tiene la glicemia elevada (450 mg/dl) y cetonas en
la orina, indicativos de diabetes severa. Se le suministran fluidos y se lo interna en la
unidad de cuidados intensivos, donde una segunda medición de glicemia da un resultado
muy elevado (260 mg/dl). Temprano en la mañana la enfermera lo encuentra inconsciente,
entra en pánico y dispara un código de emergencia. El equipo de reanimación llega,
comienza la resucitación y encuentra que la glicemia estaba por las nubes, en 560. El niño
es tratado con insulina IV y se recupera con el tratamiento apropiado.

Ahora veamos dos posibles conversaciones con el paciente y su familia:

Conversación 1
“Bueno, lo hemos investigado y, ¿sabe? no tiene motivos para estar disgustado. El está
bien. Lo bueno es que lo tratamos rápidamente. La diabetes hoy en día y a esa edad es fácil
de tratar. Nuestros médicos hicieron un muy buen trabajo en la sala de emergencias y
gracias a Dios el equipo de reanimación pudo sacarlo del grave estado en que estuvo
mientras se encontraba en la unidad de cuidados intensivos. Usted sabe, ese grupo siempre
está interesado en brindar la mejora atención a los pacientes. Por lo tanto, más allá de todo
lo que pasó, usted está en un excelente hospital. Es decir, incluso ganamos el premio al
Mejor Hospital del Año en Times el mes pasado. Usted está en buenas manos.”
Q Si usted fuera uno de los padres del paciente, ¿qué oiría “entre líneas” en esta
declaración? Marque todas las que correspondan.
a) El proveedor siente empatía con usted sobre lo desagradable de la situación.
b) El proveedor está minimizando los sentimientos de los padres del paciente.
c) El proveedor está minimizando el impacto de la enfermedad en el paciente.
d) El proveedor se está vanagloriando.
e) El proveedor usará sus habilidades para hacerlo lo mejor posible.



 Las mejores respuestas son B, C y D. Este proveedor ignora y minimiza el impacto
de la enfermedad en el paciente y la familia. Más que hacerse responsable de la
mala calidad de la atención suministrada, se vanagloria y presume sobre el premio
del hospital. En este caso en particular, ocultar la información de que el paciente
debió recibir un tratamiento más agresivo es casi como mentir. En la página
siguiente, vea la segunda versión de esta conversación.

Conversación 2

“Quisiera disculparme por no tratar a su hijo tan rápida y efectivamente como hubiéramos
debido para evitar la horrible experiencia que sufrió durante su primera noche aquí.
Deberíamos haber comenzado con la insulina tan pronto como hicimos el diagnóstico, ya
sea en la sala de emergencias como en la unidad de cuidados intensivos, pero no lo hicimos.
Al hablar con el personal, creo que ahora comprendemos que si bien tenemos muchos
adultos que llegan a la sala de emergencias con un debut diabético, no tenemos muchos
niños. A los adultos los tratamos rápido y en forma agresiva; con los niños, y con su hijo, el
personal actuó mucho más tímidamente y estuvieron menos seguros de lo que ciertamente
querríamos que estuvieran. Me disculpo y nos disculpamos.

En adelante, lo que hemos decidido es que formaremos un grupo que se dedique al

tratamiento de los niños. Lo que planeamos es que cuando vengan niños, llamaremos
inmediatamente al personal senior quienes saben cómo tratarlos apropiadamente y
garantizar que sean atendidos de una forma oportuna y efectiva. Lo que ahora es
importante, desde mi punto de vista, es que sepa que quiero, y queremos asegurarnos de
brindarle la mejora atención de aquí en adelante y que estoy a su disposición para responder
cualquier pregunta y garantizar que de ahora en más, las cosas se desenvuelvan sin
complicaciones.”
Q Si usted fuera uno de los padres del paciente, ¿qué oiría “entre líneas” en esta
conversación? Marque todas las que correspondan.
a) The provider is showing empathy right away.
b) El proveedor está reconociendo su falibilidad.
c) El proveedor se está vanagloriando.
d) El proveedor ha explicado lo que sabe sin exagerar.
e) El proveedor está minimizando sus sentimientos.
f) El proveedor ha identificado las acciones para evitar la recurrencia de este error.

 Las mejores respuestas son A, B, D y F. En esta clara disculpa, el proveedor

muestra empatía, se hace responsable, habla de su remordimiento, aclara lo que ha
pasado, da detalles del plan para remediar los defectos en la atención y asegura al
paciente y su familia que la institución médica trabajará en pos del beneficio de los
pacientes. Esto es una disculpa completa.

Más Práctica
Ahora veamos dos posibles respuestas a un segundo caso.

Caso 2

Una paciente de 43 años acude al médico presentando fiebre, cansancio, dolores musculares
y una erupción en todo el cuerpo. Su temperatura es de 37,8°C. Todos los demás exámenes
– físico, pruebas de laboratorio, electrocardiograma – son normales. El médico le
diagnostica una infección viral.

La paciente regresa al consultorio del médico diez días después diciendo que se siente peor,
pero los exámenes siguen sin cambios.

Dos días después de la segunda visita al médico, la hija de la paciente no logra localizarla
por teléfono. Al llegar a la casa de su madre, la encuentra casi inconsciente y respirando
mal. La lleva al hospital donde le encuentran derrame pericárdico y una elevada
eritrosedimentación – indicativos de un problema inmunológico.
Se le diagnostica lupus eritematoso sistémico, comienza con corticoides y una vez
recuperada es enviada a su casa, con una medicación que mantiene controlado al lupus. Ella
y su familia están muy enojadas con el médico por no haber hecho un diagnóstico
temprano.

Ahora veamos las dos posibles conversaciones con la paciente:

Conversación 1

“Usted tuvo suerte. A veces pasan meses o años hasta que su enfermedad pueda ser
diagnosticada y nosotros pudimos hacer el diagnóstico mucho más rápido que eso. Es poco
probable que algún otro médico hubiera hecho algo diferente. Gracias a Dios que pudimos
darle la medicación correcta. Tiene un médico que se interesa por usted y vino a verla.
Pienso que sería mucho mejor que no tuviera una visión negativa y lo mirara
positivamente.”
Q Si usted fuera la paciente, ¿qué oiría “entre líneas” en esta conversación?
a) La disculpa es objetiva y apropiada.
b) El proveedor está más interesado en su visión de la situación que en la suya.
c) El proveedor está en lo correcto al alentarlo a tener una visión positiva.
d) El proveedor se está vanagloriando.
e) El proveedor está minimizando el impacto de una nueva enfermedad sobre usted.

Conversación 2

“Sé que ha pasado por una terrible experiencia, y me gustaría hacerle saber que siento
mucho que le haya pasado esto. Este diagnóstico es nuevo y las experiencias que usted ha
vivido son aterradoras, la enfermedad que usted tiene es potencialmente una enfermedad
que cambia la vida. Mi compromiso para con usted es atenderla de la mejor manera posible,
y se lo prometo.

“Deme un minuto para explicarle lo que le ocurrió. He reflexionado mucho sobre esto y lo
he consultado con otros médicos con los que trabajo. Cuando usted llegó, los síntomas que
tenía eran bastante inespecíficos y parecían los de una gripe. Cuando hablé con los otros
médicos que la podrían haber visto, todos coincidieron en que hubieran concluido que usted
tenía gripe, tal como lo hice yo.

“Usted sabe, como nosotros, que en las 48 hs que pasaron desde que volvió a verme, su
enfermedad empeoró. Y por lo tanto, las preguntas que mi grupo de médicos se han estado
haciendo es qué podríamos haber hecho diferente y qué podríamos haber hecho mejor. Su
diagnóstico parecía tan sencillo que normalmente no hubiéramos acudido a las ayudas
informáticas que tenemos en nuestras computadoras. Creo que el acuerdo al que hemos
llegado es que aún cuando estemos bastante seguros de un diagnóstico, vamos a consultar
en la computadora otras posibilidades y decidir si también debemos investigarlas. Y
probablemente si lo hubiéramos hecho, hubiéramos captado algo en usted que no captamos
esta vez.

“Lamento mucho lo que le pasó. Estoy entrenando a todos nuestros clínicos para que
recuerden esto así lo podrán reflejar en la atención que le brindan a sus pacientes.
Realmente me gustaría seguir atendiéndola. Lo buenos es que ahora que sabemos cuál es su
diagnóstico, seremos más rápidos, todos nosotros, para responder a sus necesidades. Ahora
piense si puedo responderle alguna otra pregunta, obviamente estoy y estaré a su
disposición siempre que le surjan inquietudes en los próximos días y semanas.”

Q Si usted fuera la paciente, ¿qué oiría “entre líneas” en esta conversación?

a) El proveedor se está vanagloriando.
b) El proveedor siente empatía con lo desagradable que es esta situación.
c) El proveedor está dispuesto a ayudarle y brindarle apoyo.
d) El proveedor usará sus habilidades para hacerlo lo mejor posible.
e) El proveedor lamenta que no haya forma de evitar la situación.
f) El proveedor está minimizando el impacto de una nueva enfermedad sobre usted.

Tu Turno
Ahora que ha visto disculpas buenas y malas, le daremos la oportunidad de elaborar la suya
propia. Recuerde los cuatro componentes de una disculpa según Lazare:

1. Reconocimiento del evento.

2. Explicación de por qué ocurrió el evento.
3. Expresión de remordimiento, vergüenza y humildad.
4. Reparación.

Teniendo en mente estos cuatro componentes, elabore una disculpa apropiada para cada
uno de los siguientes casos:

Caso 1

Usted es médico de un centro de salud comunitario. Le prescribe un antibiótico a un

paciente alérgico a ese medicamento. El paciente desarrolla una erupción. Cuando usted se
entera de la erupción, le prescribe un antihistamínico y le cambia el antibiótico.
Al momento de hacer la primera prescripción, usted no sabía de la alergia del paciente. Al
investigar el incidente, se entera de que en la historia clínica había información sobre la
alergia del paciente, pero quedó oculta a la vista bajo varias ventanas abiertas en la pantalla
de la computadora. Se le pasó. ¿Qué le va a decir al paciente?

Caso 2
Ahora supongamos que usted descubre que la enfermera habría tenido acceso a la
información sobre la alergia en la pantalla de la computadora durante el proceso de
obtención del antibiótico. En vista de esta información ¿cambiaría lo que le comenta al
paciente?