Clase 09 de Ginecología y Obstetricia – Fórceps, Cesárea y Vigilancia Fetal 2014

Vamos a hablar de cómo se puede resolver un parto en sí, de una manera Entonces si uds se fijan, ayer hablamos del parto, el recorrido que hace el
no fisiológica, ya sea con un Fórceps o con una Cesárea. feto es el recorrido como un tobogán, los movimientos que hace es como
un giro; las ramas del fórceps tienen esa dirección, esa curva se llama Curva
de Carus (También llamado eje pelviano, es un arco o semicírculo
1-. Fórceps imaginario dentro de la pelvis. Se utiliza para describir el trayecto final
del feto durante el mecanismo del parto.), la curva que hace la pelvis,
Es una pinza destinada, que se aplica
cuando uno mira a la mujer de frente en el parto, la guagua viene como en
sobre la cabeza fetal. Y está descrita
un resfalín. Entonces la rama del fórceps, si uds la aplican en la cabeza de
desde el 1500 AC.
la guagua mantendrían un poco esa dirección, y de esta forma se apoya la
Básicamente el fórceps consiste en 2 cabeza del feto, y esta es la curva que va aplicada sobre la pared de la
ramas que se entrecruzan. Dentro de vagina.
estas ramas tenemos:
Aquí hay un fórceps, este que estamos viendo
 Una hoja o cuchara, que es lo acá, es el Simpson, por este fenestrado que
que se aplica sobre la cabeza tiene en el mango, es un fórceps corto de
del feto. salida, se usa en fórceps bajos.
 Un vástago o pedículo, que es
Y el otro que usamos
lo que le sigue a continuación.
harto es el Kielland, que
 Una articulación.
no tienefenestración en
 Unos mangos. el mango y es un poco
Entonces voy a describir los tipos de fórceps que hay y después vamos a más largo.
hablar cómo se aplican. Estos fórceps no son articulados, significa que yo puedo en algún momento
abrirlo y cerrarlo.
Básicamente lo que yo voy a hacer con esas ramas es prensar la cabeza
fetal y extraerla.

Cada cuchara o rama tienes 2 curvas:

 Curva Cefálica: la que se aplica sobre la

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cabeza de la guagua.
 Curva Pelviana(se adapta a la forma del
canal del parto).

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Este fórceps se llama de tiempo él bebé se deflecta, viene flectado y se deflecta, entonces con el
Tarnier que es un fórceps fórceps se tracciona y se deflecta, le ayuda al movimiento final. Ustedes
que se los muestroahí, completan el movimiento que hacen la cabeza y las caderas, porque está
que ya no se usa, pero detenido en ese momento.
que es articulado, ese
fórceps uds lo colocan en Condiciones necesarias para hacer un fórceps:
el momento preciso y
después lo atornillan. Condiciones maternas:
Tiene un sistema de
 Para hacerlo debe estar en dilatación completa,
palancas, que imita el
 Presencian encajada: (espina +3 o +4),
movimiento que se hace
 Proporción céfalo/pélvica: el feto debe ser capaz de pasar por esa
con las manos, que
pelvis,
mueve al fórceps, un
sistema hidráulico, para  Membranas rotas,
que entiendan. Ya no se  Precisión de posición: absoluta claridad de la posición o sea si es una
usa, es un fórceps occipito iliaca anterior o occipito iliaca transversa, etc. En el fórceps
maravilloso, hay que armarlo en 20minutos, pero la gracia que tiene es que tienen que saber la posición exacta del feto, en que movimiento esta y
el movimiento lo hace solo. En la práctica ya no se hace, es para que sepan ustedes lo van a completar con su fórceps.
que también existen fórceps articulados. Los que si se usan son los  Anestesia materna: Idealmente tiene que estar con anestesia,
ensamblados/ no articulados, como el Simpson.  Se debe vaciar el recto y la vejiga,
 Campo estéril
Entonces cosas importantes que uds deben saber:  Conocimiento de la técnica.

Funciones del Fórceps: Condiciones fetales:

 Prensión de la Presentación: el fórceps va a agarrar la cabeza,  Feto vivo,

prensión de la cabeza fetal.  Cabeza normal
 Tracción de la Presentación: la va a traccionar.  y encajada (presencia encajada).
 Rotación: la va a rotar (permite corregir la presentación).
Indicaciones:
Porque uds aprendieron en la clase del otro día que cuando el bebé va

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descendiendo (tiempos del trabajo de parto), acuérdense uds que va a
haber rotación, rotación interna, externa y esas rotaciones, a veces se ven
dificultadas, entonces la agarro con el fórceps y ayudo a la rotación de la
cabeza. Rotación, prensión y tracción. Tracción porque él bebé en el quinto
Maternas:
 Neumopatía: está con problemas respiratorios y no puede pujar.
 SHE: una preclampsia y no quiere que puje por la HTA.
 Patología ocular (glaucoma, desprendimiento de retina).

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 Hernia umbilical.
 Agotamiento materno (principal razón).
 Cesárea anterior: no queremos que la cabeza este mucho tiempo
presionando el segmento por riesgo de rotura.
 Cuando tenemos un expulsivo retenido (no progresión del trabajo de
parto).
Fetales:
 Sufrimiento fetal agudo intrauterino: bradicardia fetal permanente.
 Falta de rotación interna de la cabeza.
 Cuando pensamos que el bebé es muy grande y la mamá no es capaz de
sacarlo por su pujo (feto voluminoso).
 Retención de cabeza ultima en el parto de nalgas.
Expulsivo prologando de define como más de 3 horas con analgesia
epidural en las nulíparas o más de 2 horas sin anestesia. Y en las multíparas
más de 2 horas con analgesia o 1 hora sin anestesia.
Técnica y aplicación.
Mano izquierda con rama izquierda (fórceps) a la pelvis izquierda de la
madre, rama derecha con mano derecha hacia el lado derecho de la madre.
Entonces me oriento espacialmente; hay una progresión en como coloco
las ramas, entonces: aplicación en el espacio, si voy a hacer un fórceps en
occipito-púbica (OP), voy a introducir la rama izquierda primero (mano
izquierda), pongo mi mano derecha para proteger la vagina. Voy a colocar
la rama, siguiendo la curva pelviana, en el parietal izquierdo de la guagua.
Después voy a tomar la rama derecha (mano derecha) y voy a aplicar la
segunda rama. Al aplicar las dos ramas, tomo la cabeza de la guagua,
tracciono y voy a ayudar a hacer este movimiento a la guagua (como el
movimiento de deflexión de la cabeza del feto). Después saco primero la
rama que puse al final. Eso es básicamente el movimiento.
Preparación:
1. La paciente tiene que estar como para un parto, en posición de
Litotomía.
2. Vaciamiento de recto y vejiga.
3. Aseptización (vulvo-perineo-vaginal).
Entonces yo debo saber exactamente la posición de la cabeza, si está en
OP, como lo hicimos recién, la aplicación es directa, esto significa que yo
estoy en este eje directo, también yo puedo hacer aplicaciones oblicuas,
¿por qué las hago oblicuas? Porque yo tengo que rotar primero, tengo que
hacer una rotación interna y después traccionar. Si aplico directo no roto,
aplico y tracciono. Si lo aplico en oblicua, aplico, roto y tracciono. Porque
yo tengo que, en el fondo de alguna manera, el fórceps (por ejemplo: que
está en oblicuo izquierdo anterior) a directa o a púbica y ahí sacar, si está
en la derecha posterior la tengo que rotar a púbica y después traccionar, o
la puedo rotar a sacra. Entonces el fórceps va, muchas veces, a rotar y
después tracciono.
La toma siempre es Parieto-Malar, significa que la rama debe quedar en el
parietal y cigomático (malar). Cuando es occipito-sacra (OS) las ramas van
puestas al revés, después la tracción en vez de ser hacia abajo y arriba, es
hacia arriba y abajo, porque acuérdense uds. que por el parto vaginal yo
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tengo que deflectar la cabeza, yo tracciono primero y después lo deflecto.
Esto lo digo porque como concepto, tienen que tener la posición exacta
para ver cómo aplico la fuerza, cómo la roto y cómo tracciono.
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Entonces primero Aplico el fórceps en el espacio, digo cómo está la después coloco la segunda rama que es más difícil ponerla porque ya hay
cabeza, mi rama va a hacer esto, la otra así, yo imagino lo que hago una rama adentro y hago la misma presentación con la mano derecha casi
primero. apoyada en el pubis y hago una gran rotación siguiendo la curva hasta que
me anclo con la otra, y
Después introduzco mi primera rama, que es la izquierda en este caso, en una vez que están mis
toda las presentaciones que sean izquierdas (OIIA, OIT, etc). dos ramas adentro yo
las articulo y se juntan
ahí tengo que ver como
roto, y tengo que
llevarlas al occipito
púbico como buena
posición.

Tengo que tomar mi instrumento y traccionar hacia el piso, para que baje
un poco la cabecita y después levantarla para la salida de la cabeza,
entonces lo que yo hago con el fórceps es ayudar al movimiento natural de
los giros de la cabeza fetal, esto tiene que ser una toma simétrica parieto
malar y ojala que yo pueda darme cuenta que la línea media pase justo
cerca de las ramas, así debe quedar.
Después introduzco la segunda rama, que es la derecha. Antes de
colocarla yo presento la rama, ¿que significa? Yo me preparo, la tomo del
extremo, casi como una pinza y lentamente la introduzco y la dejo ahí. Si
ud hace el movimiento con una curva amplia, con una buena lubricación de
la vagina, rara vez se
rompe la vagina.

Ese es el gesto
técnico, ella está
colocando la rama

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izquierda (mano
izquierda) en la pelvis
izquierda de la mujer, Y después viene la tracción , aquí es donde uno más se asusta porque se
mueve todo al bajar, se supone que la madre esta pujando y la cabeza no

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sale y es difícil el movimiento, la tracción tiene que hacerse lentamente, está hacia el sacro no sale. Una mento sacra no sale, la mento púbica sí
darse cuenta que la cabeza se siente un poco y yo hago la fisionomía en sale.
ese momento para disminuir la presión y uno tracciona, primero hacia  Presentación de frente a término.
abajo y después uno sube las ramas para que el bebe se deflecte, cuando la  Vértice fetal no encajado.
cabeza ya está saliendo completamente uno saca las ramas, se retira  Dilatación cervical incompleta.
primero la ultima rama introducida.  Desproporción feto pélvica, si es muy grande el bebe no sale.
 Falta de experiencia del operador, esto debería enseñarse en la
Complicaciones: especialidad, pero lamentablemente por la ley chilena si eres médico
general de zona te va a tocar realizarlo.
Maternas:
Para que ustedes sepan, en
 Desgarros cervicales (dilatación incompleta). otras partes se utiliza el
 Desgarros del segmento inferior. Vacuum Obstétrico, es
 Anemia porque sangra mucho. como una aspiradora, es un
 Compromiso del esfínter anal y recto. chupón que tiene como
 Hematoma del ligamento ancho. diferentes tipos de medida,
 Lesiones vesico-uretrales. se coloca la cabeza fetal y
 Rotura uterina. se produce un vacío y a
 Infecciones del puerperio. través de eso vas sacando
 Fracturas del coxis. la guagua, en EEUU se
utiliza mucho, en Chile muy
Fetales:
poco, la ventaja es que te
 Equimosis, Hematomas (mala toma). permite hacer descensos
 Paralisis Facial. altos, porque en el Fórceps tienes que tener la cabeza encajada, en cambio
 Lesion de vasos y nervios Cervicales. en el vacuum lo puedes hacer desde más arriba y la vas rotando imitando
los movimiento, lo malo es que si no queda bien puesto puedes hacer
Contraindicaciones: lesiones en la cara, los gringos tienen la cesárea, el fórceps o el Vacuum
incorporado en sus estudios.
 Hidrocefalia/ Anencefalia.
 Posición incierta o desconocida. Lo que hay que saber de fórceps: las indicaciones, condiciones para hacerlo
 Presentación de cara con mentón posterior, se acuerdan que les dije

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y básicamente que lo que el fórceps imita
que la cara salía pero solo si la cara se apoyaba en el pubis y ahí es
donde uno hace fórceps y uno hace que la cabeza haga el movimiento
completo de flectarse, si esta en mentón posterior, o sea si el mentón

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Cesárea Las mujeres ahora

estudian carreras y
Es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de carreras largas como la
la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión nuestra entonces no se
en la pared uterina. embarazan precozmente
por un tema social.
Si ustedes se remontan a la historia, la que se operaba se moría, porque no
habían antibióticos, la cesárea se considera una herida contaminada, por lo El hecho de usar
tanto uno tiene que usar antibióticos profilácticos y tiene riesgos. Las monitores aumenta la
primeras personas que sobrevivieron fueron el año 1500 y el año 1668 cantidad de falsos
Mauriceau hizo su primera publicación y esa maniobra que usamos para el positivos (monitoreo alterado) lo que lleva a que se hagan más cesáreas
parto en podálica tiene cerca de 500 años. Fíjense que hasta el año 1876 que antes.
ninguna mujer sobrevivía en Paris y no suturaban el útero; recién en el año
1882 se le ocurrió a Sanger suturarlo y de allí el año 1928 se descubre la Podálica se hace cesárea, por el estudio que ya revisamos.
penicilina y nos salvamos, las infecciones sobretodo del área ginecológica
desaparecieron. Hay menos fórceps, hay más demanda

Epidemiologia Indicaciones

 Existe un aumento de la tasa de cesáreas en los últimos años. Si Básicamente cuando el parto vaginal no es posible o este conlleva un
ustedes ven las estadísticas de las clínicas privadas vs hospitales mayor riesgo materno-perinatal.
público se van a dar cuenta que 80% es cesárea.
Se dividen en causas:
 Una tasa aceptable es un 15%.
 Se asocia con una disminución de la morbilidad perinatal pero  Maternas.
aumenta las complicaciones maternas (aumenta 4 veces la  Fetales .
mortalidad materna y 10 veces las infecciones) porque  Ovulares.
transformamos un proceso natural en una cirugía, por eso se
complica la madre. De acuerdo a su permanencia en absolutas o relativas.

¿Por qué aumentan las cesáreas en el mundo? Causas Maternas:

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Porque mientras menos partos vaginales tenga la mujer más le cuesta  Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica):
tener un hijo, actualmente no creo que hayan muchas personas que tengas  Estrechez pélvica.
más de 2 o 3 hijos .  Pelvis asimétrica o deformada.
 Tumores óseos de la pelvis.

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 Distocia de partes blandas:
 Malformaciones congénitas.
 Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva
que obstruyen el conducto del parto.
 Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo
operaciones cesáreas previas.
 Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el
progreso adecuado del trabajo del parto.
 Distocia de la contracción:
 Hemorragia (placenta previa o DPPNI (Desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta)).
 Patología materna incluyendo nefropatías, cardiopatías, HTA o
DM, etc.
Causas Fetales:
 Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica.
 Alteración de la situación, presentación o actitud fetal.
 Prolapso de cordón umbilical.
 Sufrimiento fetal.
 Malformaciones fetales incompatibles con el parto.
 Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal.
 Césarea posmortem: Si una mujer con embarazo de termino se muere
en la UTI, ustedes deberían operarla ahí mismo, porque si el feto esta
vivo y la señora se murió, tienen 3 minutos para salvar ese feto,
durante tres minutos él bebé está vivo después que su madre murió,
eso existe y hay que hacerlo, si no se hace además se muere el feto, hay
ese tiempo de reserva de oxígeno para que el individuo no muera,
entonces para que sepan que la cesárea postmortem existe. Si yo tengo
una paciente joven que por alguna razón está embarazada y está en
una unidad de cuidados intensivos, con riesgo vital, yo debería tener
una caja mínima de quirúrgica al lado y alguien de aviso, porque si la
señora me hace un paro y se está muriendo, yo tengo que salvar la
guagua. No hay que llevarla a pabellón, así no más.
Causas Mixtas:
 Síndrome de desproporción cefalopélvica.
 Preeclampsia/ eclampsia.
 Embarazos múltiples.
 Infección amniótica.
 Isoinmunización materno-fetal.
Todas estas son, ustedes no las necesitan buscar, pero también las pueden
aplicar por parto vaginal, pero también es causa de cesárea, si la pcte viene
con riesgo obstétrico y tiene un síndrome hipertensivo del embarazo
severo, claramente va a ser por cesárea. ¿Puede tener un embarazo
múltiple un parto? Sí, solo si está en posición cefálica, si uno está en
cefálica y otro en podálica va a ser por cesárea, entonces todas estas son
causas que se ven caso a caso.
Causas más frecuentes:
Son estas 4:
 Cesárea anterior (más importante), volviendo a lo que habíamos
dicho, tenemos pacientes que muchas ya tenían cesárea, porque
hubo un abuso en la indicación y en el segundo embarazo ya no
quieren un parto. Puede tener un parto, pero muchas veces las
pacientes lo rechazan.
 Desproporción cefalo-pelvica, les dije que era un diagnóstico
bastante usado en el partograma, porque la guagua no bajo
desproporción céfalo-pélvica, entonces me equivoqué en la pelvis,
en el desarrollo del parto, me equivoqué en que la cabeza era muy
grande, no hubo una buena flexión, etc.
 Sufrimiento fetal, si tengo un bebe que esta con una hipoxia en el
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momento del trabajo de parto y mi manera más rápida de sacarlo
por vía cesárea o un fórceps.
 Una paciente con una preeclampsia también si yo tengo una
hipertensión severa mi vía de expulsión va a ser la cesárea.
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 Una distocia de presentación, o sea, una podálica. Siempre el manejo es quirúrgico, si se abre la histerorrafia
completamente, más de 4 cms, y tiene compromiso hemodinámico yo
¿Qué pasa cuando yo tengo una cesárea anterior? tengo que operarla.

Puedo tener un parto vaginal, pero tengo que tener como precaución:
 Que no sea un gemelar.
 Que este en cefálica.
 Lo más importante, que inicie espontáneamente el trabajo de
parto, yo no debo inducirlo ni conducirlo, no hay que romper
membranas, ni poner oxitocina, debe tratar de que progrese
adecuadamente, o sea, los tiempos de fase latente, fase activa
deben respetarse.
 Y ojalá tiene que ser como condición que la incisión de la cesárea
anterior haya sido en el segmento, vamos a pasar ahora que hay
unas cesáreas que son segmentarias y otras corporales. Las
segmentarias se producen cuando está formado el segmento, que
es una capa que aparece cuando está el embarazo en término, en
que se distiende la pared muscular y es más delgada, ese
segmento después desaparece, pero si el embarazo tiene menos
de 32 semanas, el segmento no existe y donde yo haga lo incisión
es en el cuerpo uterino, que hay más riesgo de rotura.
¿Cuándo sospecho de rotura uterina?
En el caso de que yo me arriesgo a un parto vaginal, teniendo una cesárea
anterior:
 Cuando hay sufrimiento fetal, o sea, hay alteraciones en los
latidos, bradicardia por ejemplo.
 Metrorragia.
En el manejo médico se usan retractores y antibióticos, esta es una
urgencia grave, entonces si yo tengo una paciente en trabajo de parto que
tuvo una cesárea anterior, tengo que estar atento a que no haya una rotura
uterina, que no haya sangrado, no haya alteración en los latidos. Si llega a
ocurrir mi conducta es quirúrgica, tengo que operarla de urgencia.
Las condiciones del trabajo de parto las vimos ayer:
 Paciente en fase activa de trabajo de parto
 Dinámica uterina efectiva
 Anestesia adecuada
 Membranas rotas
 Vigilancia medica
La desproporción céfalo-pélvica también la vimos:
 Es un concepto relativo por lo que se debe evaluar con una prueba
de trabajo de parto.
 Concepto: evaluación dinámica de la compatibilidad feto pelviana.
 Práctica: ofrecer las condiciones óptimas para una adecuada
progresión del trabajo de parto.
Técnica.
Hay dos tipos de laparatomía:

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 Dolor.  Pfannenstiel (o segmento): laparotomía baja, se hace en la zona
 La presentación asciende, porque la cabeza en el fondo sale del suprapúbica. Es la más frecuente
canal y se mete a donde está la cicatriz del útero.  Laparatomía media infraumbilical (corporal): a nivel vertical. Casi
ya no se hace.

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El útero lo vamos a abrir a nivel del segmento, de
manera arciforme como una letra “C”, vamos a extraer
al feto, sacar el útero y revisar los anexos.
Entonces yo voy a tener que abrir la pared abdominal,
abrir todas las capas de la pared (piel, celular,
aponeurosis), despegar la aponeurosis de los rectos
anteriores, abrir el peritoneo parietal, y llegar al útero.
Al llegar al útero voy a hacer una incisión en este en el
mismo sentido de la piel (transversal) hasta llegar a la
bolsa amniótica que la tengo que romper, me
encuentro con la presentación que tiene el feto, aspiro
líquido amniótico, introduzco una mano para tomar la cabeza del bebé, el
ayudante presiona el fondo, y se extrae el feto. Después de esto viene el
alumbramiento que es la extracción de la placenta.
En el caso de una presentación podálica se deben realizar además las
mismas maniobras ya enseñadas de extracción podálica.
Complicaciones.
 Riesgo de infecciones, endometritis.
 Complicaciones anestésicas, porque en anestesia regional
muchas veces hay hipotensión.
 Inercia uterina, es aquel momento en el que el útero después del
alumbramiento no se retrae, y queda sangrando
permanentemente.
La zona donde está la placenta insertada, cuando se saca la placenta en el
alumbramiento, los vasos que unían a la madre con el feto quedan
expuestos y en ese momento se produce un fenómeno que se llama las
ligaduras vivas de Pinard o globo de seguridad de Pinard, entonces lo que
ocurre es que al contraerse el útero presiona los vasos sangrantes y los
colapsa.
Sale la placenta, el útero se contrae y deja de
sangrar; si el útero no se contrae y cae en una
inercia, esos vasos siguen sangrando, y se
produce un shock, entonces la inercia es una
causa de falla del mecanismo natural de
hemostasia del lecho placentario; los
hematomas por lo mismo, queda una zona que
sangró más o, por desgarros cuando yo abrí el
útero y también por mala técnica se pueden
producir lesiones de vísceras contiguas o
problemas trombo-embólicos.
Monitorización Fetal
Circulación fetal:
Lo primero importante que ustedes tiene que recordar es que el feto tiene
una circulación diferente al adulto, hay unos shunts que evitan que el
pulmón reciba mucho flujo; existe además un cordón umbilical que tiene
dos arterias y una vena que llevan sangre oxigenada a la placenta y se
llevan la que tienen co2. Estos shunts naturales son el ductus arterioso, el
foramen oval y el ductus venoso; después del nacimiento se cierran y se
reestablece la circulación normal.
Recuerden también que en el cordón umbilical está la gelatina de Wharton
que es una sustancia semicoloídea que evita que se colapsen los vasos,
mantiene la resistencia, por eso que el cordón es indeformable.
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Y además recuerden que en la placenta hay un intercambio vascular. El
flujo de sangre es muy alto en el espacio intervelloso y es ahí donde se
produce el intercambio gaseoso, por lo tanto el problema finalmente lo
vamos a tener en ese lugar, cuando hay una contracción la presión puede
ser de hasta 700 mg de Hg, y eso puede reducir el flujo de oxígeno al feto,
pero el feto tiene que estar preparado para eso, por ejemplo la
hemoglobina fetal satura a diferentes niveles de oxígeno en relación a la
hemoglobina del adulto, tiene mayor capacidad de retener el oxígeno, por
lo tanto, ¿cómo responde el feto a la hipoxia? Hay 3 conceptos que deben
conocer, el concepto de hipoxemia, el de hipoxia y el de asfixia;si hacemos
un ejercicio y aguantamos todos el aire y les tomo el tiempo, ¿quién dura
más? El tiempo que ustedes están en apnea forzada si yo les pongo un
saturómetro de oxígeno a todos les va a bajar la presión de oxigeno pero
ninguno de ustedes va a tener un accidente vascular o un infarto cerebral,
porque no alcanzan a tener daño de tejidos por una hipoxia de corto
tiempo, eso depende de la reserva aeróbica de sus tejidos, obviamente si
yo estoy más tiempo en apnea, tengo una hipoxemia primero, baja la Po2,
luego hipoxia en donde comienza a haber un daño de tejidos nobles y
finalmente en la asfixia hay un daño severo irreversible.
Entonces si un feto está sometido en el tiempo a una menor presión de
oxígeno, el feto no nos puede avisar, se aguanta y empieza a generar
mecanismos de compensación a esa falta de oxígeno, a esa reducción del
oxígeno en el espacio inter-velloso y lo hace estresándose, liberando
hormonas de estrés (catecolaminas), deja de crecer (RCIU) y trata de
mantener oxigenadas ciertas estructuras nobles principalmente el cerebro
y, cuando llega un momento en el que ya no aguanta, se muere. Entonces
nuestro deber es descubrir el estado de oxigenación de un feto durante el
embarazo y en el parto y, debemos saber si las reservas de oxígeno que él
tiene son suficientes para resistir este estrés que significa tener
contracciones que bajan el flujo sanguíneo inter-velloso cada 3 minutos.
Por lo tanto este feto se adapta con su hemoglobina, redistribuye flujo,
tiene bastante capacidad para vivir en un ambiente semi-hipóxico, pero no
por mucho tiempo, por lo tanto, el embarazo puede producir condiciones
que pongan en jaque la condición hipóxica del feto y estas pueden ser
aquellas relacionadas con enfermedades maternas, relacionadas con el
flujo placentaria o aquellas del parto mismo, por lo tanto vamos siempre a
poner a prueba un feto, el ej. que les doy si ustedes corren la maratón de
42 Km de NY y nunca corren se van a infartar, entonces si quieren hacerlo,
se hacen un test de esfuerzo, y ahí ven si ustedes hacen eventos
isquémicos, el cardiólogo cuando aparecen los desniveles de ST u onda Q
,no le dice a la señora siga, le dice paremos, porque aparecen eventos
isquémicos, sabemos que la reserva coronaria de esa paciente es mala, con
el feto hacemos lo mismo, saber si este feto es capaz de adaptarse al
estrés final que es el parto, por lo tanto esta insuficiencia placentaria,
puede transformarse en un problema nutricional; en esta falla placentaria
permanente, se va quedando chiquitito o que llegado el momento del
parto puede tener una asfixia de hipoxemia y las causas de patología
materna, por ej. HTA, algún LES, accidentes de cordón, hay diferentes
causas que pueden ser más crónicas o agudas, que hacen alteración en la
hipoxia fetal, entonces
como puedo medir eso
,tengo exámenes
anteparto e intraparto
hoy vamos a poner más
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atención en el intraparto.
En anteparto existe la
monitorización basal de
frecuencia cardiaca total,
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volviendo al ejemplo de la apnea, el único aparato que tenemos para
evaluar al feto de forma NO invasiva, es el registro basal no estresante, que
consiste en colocar un electrodo externo que mide la frecuencia cardiaca
fetal y no se equivoca y además mido como cambia a frecuencia frente al
movimiento fetal, que significa que le pongo el transductor que mide la
frecuencia y otro que mide si hay contracción uterina o sea el registro basal
que mido y además la frecuencia basal promedio y si acelera o no con los
movimientos, esto que no es lo mismo que el intraparto, porque en este
ultimo considero las contracciones, aquí no.
Entonces en una paciente de 36 semanas yo le mando a un registro;
volviendo al ej. Si yo lo monitoreo a ustedes y hacen apnea van a tener
taquicardia, hipoxemia, se van marear, etc. O sea son síntomas que van a
estar de acuerdo a eso; lo que yo estoy midiendo con este examen es la
indemnidad de los centros reguladores y que tenga que ver con niveles de
hipoxia cerebral ¿Por qué una persona que se cae al mar amarrada se
muere? ¿En qué momento se muere? Esa es la pregunta; porque está en
apnea y cuando ya no puede el va a respirar va hacer un esfuerzo
inspiratorio y va a entrar agua y se rompe el pulmón, ¿por qué no puede
dejar de inspirar?, por el estimulo del CO2, de la hipercapnia, y estimula al
centro respiratorio a hacer inspiración forzada y ese mecanismo lo
tenemos todos, también lo tiene el feto, entonces el feto tiene que tener
un regulador de hipoxia inmaduro, pero los tiene y nosotros lo estamos
midiendo con un aparatito fuera del útero, es un examen que es muy poco
asertivo. Entonces suponemos que si el bebé no acelera sus latidos cuando
se mueve, algo está fallando en el centro regulador de la hipoxia. Dicho de
otra manera el sistema simpático, tiene barosensores de hipoxia:
cerebrales, en los vasos, en el mismo corazón que hace que nuestro ritmo
cardiaco cambie, nosotros tratamos de medírselo al feto y lo único que
podemos hacer es escucharle el corazón y ver si acelera o no.
Por lo tanto para hablar de un registro reactivo tiene que tener 2 o más
movimientos fetales con aceleraciones, mayores a 15 latidos y de
duración mayor a 15 segundos.
Entonces si está reactivo en 7 días lo repito. Si está no reactivo, lo repito;
sigue no reactivo voy a hacer un stress. Por ej es como tomar el pulso en
reposo y tomarlo después que corra. Si la prueba de oxitocina o sea con
contracciones positivas se vería que está alterada este bebe tiene poca
capacidad de O2 hay que sacarlo. Si el test sale negativo, ósea que está
bien, ningún problema. Si no puedo hacerla hago un test diferente que se
llama perfil biofísico.
TTC (test de tolerancia a las contracciones)
El TTC, yo hacia mi test basal, ahora le agrego las contracciones es el Gold
estándar para medir función respiratoria fetal. Ósea si yo le hago el TTC a
todos los fetos, voy a saber inmediatamente cuales pueden seguir hasta un
parto normal, como es un examen invasivo lo tengo que seleccionar. Dato
importante: los falsos negativos son 0,4 por 1000. Es raro que yo me
equivoque en el sentido de que me salga normal y el bebé este hipóxico,
muy raro.
Porque yo estoy tratando de que ese espacio intervelloso está con la
contracción, ↓su flujo y lo someto al extremo, se sabe que si la reserva es
menor a 18 mm de Hg, se producen alteraciones de la FCF tipo dips
II(tardíos).
Esto se realiza con oxitocina en infusión continua por BIC, hasta obtener 3
contracciones en 10 minutos de buena intensidad y de duración de 40 a 60
seg, y si empieza a tener alteraciones en los latidos yo digo que esta
positivo.
Contraindicacciones: placenta previa, RPO, modificaciones cervicales
significativas. Alto riesgo de rotura uterina. Todo lo que impida la
contracción del utero.
Grupo 2.2 Dr. Díaz
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TTC positivo: hay lo mismo estar sin tono que estar con pérdida de movimientos
desaceleraciones tardías en más respiratorios porque se supone que el daño es más avanzado, entonces
del 50% de las contracciones. En uno podría diferenciar en el perfil que es lo que está pasando,
el hospital cuando vean un TTC
nadie llega a eso, ósea si tengo Bueno de que sirve todo esto, para predecir mortalidad neonatal, si yo
10 contracciones o 8 tengo un test de tolerancia a las contracciones, aquí los falsos negativos
contracciones y tengo 6 con significa que el examen salió normal pero el feto se murió en la semana
desaceleraciones, yo paro el siguiente, o sea lo mandan para la casa porque está todo bien pero está
examen no voy a esperar media hora, pero la definición en esa la mitad de hipóxico y se murió.
las contracciones. Por lo tanto es el mejor examen pero es difícil de
realizar, a veces las condiciones son las más óptimas y es muy exigente su El que menos falla es el TTC
criterio de positividad. (0,4 por 1000 n. v). La mayor
falla es en el RBNE semanal
siendo de casi 4 por 1000
PBF(perfil biofísico fetal) nacidos vivos, luego sigue el
Por otro lado un examen que es no invasivo que es PBF, que yo miro desde bisemanal con 1,7 y
el inicio la reactividad del corazón y hago una eco, y en ella me fijo en: posteriormente el que se mide con líquido amniótico, entonces cuando yo
tengo que monitorizar a un feto previo al parto para saber si esta hipóxico
yo le puedo hacer estudio semanal, bisemanal e incluso de líquido
-Movimientos respiratorios fetalesmov del diafragma fetal amniótico y si está autorizado hago el TTC y con eso saber si este feto
-Movimientos corporales gruesos puede llegar al parto o no.
-Tono
-Cantidad de Liquido Velocimetria doppler
-FCF
Respecto al doppler, este es un examen específico básicamente mide los
Son 5 item C/u tiene 2 puntos y con eso tengo un puntaje final. flujos de diferentes vasos sanguíneos, el doppler debe usarse solo en
pacientes de alto riesgo, se hace:
Se basa en(Importante): inicialmente un embrión lo primero que desarrolla
es lo último que se afecta y viceversa. Por lo tanto un embrión pequeño lo 1. a nivel materno midiendo el flujo de la arteria uterina
primero que tiene es un tono fetal, después se mueve, después mueve los 2. a nivel fetal midiendo la arteria umbilical, vena umbilical (sistema
pulmones y la reactividad cardiaca es decir estas aceleraciones; cuando un venoso) o de la arteria cerebral media.

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bebe esta hipóxico lo primero que pierde es la reactividad cardiaca y lo
De acuerdo a esto yo puedo tener:
último que pierde es el tono y en sentido inverso. Entonces el PBF yo voy
midiendo la cantidad de líquido, tiene buen tono, movimientos a) un doppler normal: el flujo normal tiene un sístole y diástole
respiratorios fetales, y con eso yo me imagino si esta hipóxico o no, no es

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b) Flujo ausente en diástole: si esta mas hipóxico el flujo se devuelve 1. Contracción uterina.
y pierde el diástole 2. FCB.
c) Flujo reverso: tiene mayor mortalidad perinatal y mayores 3. Variabilidad.
secuelas, por lo tanto cuando yo tengo dudas de un flujo de alto 4. Aceleraciones.
riesgo si tiene algún riesgo de muerte intrauterina, el examen más 5. Desaceleraciones.
importante es el doppler. Pero debería aplicarse solo en pacientes
de alto riesgo. El doppler no disminuye la morbi mortalidad Y de acuerdo a esto lo vamos a clasificar en I, II o III (normal, sospechoso o
perinatal en embarazos de bajo riesgo patológico respectivamente)

Ahora, los Test que miden suficiencia placentaria no pueden predecir más 1. Contracciones uterinas
del 30 o 40% de las muertes fetales, o sea se equivocan en un 70%, los test  N° contracciones en 10 min
que tenemos son malos, ¿por qué? Porque nuevamente estamos viendo  Calcular el promedio durante 30 min
una alteración que puede variar por diferentes razones.  Evaluar duración, intensidad y tiempo de relajación

MEFI (MONITOREO ELECTRONICO FETAL INTRAPARTO) Hipodinamia ≤ 3 contracciones en 10 min

Cambios en la frecuencia cardiaca fetal en relación a la capacitad del Normal 4-5 contracciones en 10 min
sistema nervioso autónomo fetal y/o depresión miocárdica directa, Taquisistolía ≥6 contracciones en 10 min
provocado por la hipoxia y acidosis fetal. Pero ojo que estamos midiendo la
respuesta del SNA y función miocárdica indirectamente. Uds deben fijarse en los numeritos que tiene el monitoreo, y de una línea a
otra hay 10 minutos aproximadamente, entonces ustedes cuentan la
Estrés fisiológico del parto: cantidad de contracciones uterinas que se van produciendo y lo
Contracción uterinaFlujo de sangre al espacio intervellosos desaparece correlacionan con la Frecuencia cardiaca basal fetal,
Paso de O2 al feto disminuye
Antiguamente no se usaba monitoreo, se auscultaba intermitentemente 2. Frecuencia cardiaca basal
acorde a la contracción uterina  Promedio expresado en latidos por minuto
 Ventana de 10 min, con al menos 2 min de FCF estable, de lo
Se demostró que el uso del MEF contrario es indeterminada
• Aumento de las cesáreas
 Deben ver la media de la FCB y eso les indicará el valor
• Aumento uso de instrumental durante el parto (fórceps)
• No reduce mortalidad perinatal ni de secuelas Normal 110 – 160 lpm
neurológicas Bradicardia < 110 lpm

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• Reduce la tasa de convulsiones neonatales Taquicardia > 160 lpm
O sea tampoco es un gran aporte, uno podría ir auscultando solamente.

Acorde a los parámetros que se miden en el mefi (son cinco en total),

3. Variabilidad
tenemos:

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 Fluctuaciones en FCF irregulares en amplitud y frecuencia, o sea o Simples

ustedes en el monitoreo cuanto varía desde la FCF, cada cuadrito o Complejas
chico mide 5 hacia arriba
 Ventana 10 min, excluyendo aceleración y desaceleración
 Diferencia en lpm entre nivel mayor y menor
¿Cómo clasificarlas?
Hay que fijarse en: la contracción uterina y en la
Y eso que significa que los centros cardioreguladores están alterados o hay frecuencia cardiaca, y lo importante es que el
hipoxia, suponemos..
peak de la contracción y el peak de la
desaceleración.
Son periódicas si son siempre iguales, si
coinciden como imagen en espejo son Precoces, si se van
traslapando pero de forma ordenada son Tardías.
o Tardía: significa hipoxia
o Precoz: significa compresión cefálica
Es por esto, que en un trabajo de parto normal puedo tener
Aceleraciones: desaceleraciones precoces al inicio del trabajo de parto cuando se
Se habla de aumento abruptos encaja la cabeza, son desaceleraciones en espejo que no tienen
de la frecuencia fetal igual o ningún significado.
mayores de 15 latidos por al
menos 15 segundos, si en el
Son variables cuando no coinciden.
registro acelera es un signo de
La compleja sigue la regla de los 60:
bienestar.
-Dura más de 60 segundos
Desaceleraciones: -Descenso a menos de 60 lpm
Corresponden a disminución transitoria de la frecuencia basal fetal. -Disminución de más de 60 lpm desde la basal
Se clasifican en Periodicas y variables. Las simples son desaceleraciones variables en forma y en relación a

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la contracción, pero recuperan rápidamente la frecuencia basal
 Desaceleraciones Periódicas:
o Precoces o Complejas: si se repiten en el tiempo equivalen a una
o Desaceleraciones Tardías Tardía, es decir, hipoxia
 Desaceleraciones Variables:

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Desaceleraciones Prolongadas: o Desaceleraciones tardías o variables ausentes

Se prolongan por más de 2 minutos y hasta 10 minutos, si persiste o Desaceleraciones precoces presentes o ausentes
por más de 10 min corresponde a una Bradicardia Mantenida. o Aceleraciones presentes o ausentes

Patrón Sinusoidal: B. Categoría III

Corresponde a una oscilación regular de la variabilidad a largo plazo MEFI anormal
de la frecuencia basal que simula una onda sinusoidal. Dura al o Variabilidad ausente asociada a cualquiera de las
menos 10 min. Significa anemia fetal. sgtes:
o Desaceleraciones tardías recurrentes
o Desaceleraciones variables recurrentes
INTERPRETACIÓN DEL MEFI
o Bradicardia
Entonces al interpretar esto lo categorizo y hay 3 categorías, y cada
o Patrón sinusoidal
uno tiene un riesgo teórico de hipoxemia/academia fetal:
o categoría III: >50% C. Categoría II:
o categoría II: 10-30% MEFI Indeterminado
o categoría I: 0% Incluye a todos los que no son categoría I o III
Entonces según como yo lo categorice yo intervengo, ya sea hacer Estas son variables, pero que se recuperan rápido, y que tienen buena
un fórceps, cesárea, induzco el parto variabilidad, son desaceleraciones variables con buena variabilidad y con
buena vuelta a la basal, sin polisistolia,
Se interpreta como un semáforo: Entonces, lo que vamos a decir:
Categoría I: Continúe
Categoría II: Cuidado - Categoría III: Trastorno acido-base severo, hay que actuar
inmediatamente
Categoría III: Deténganse - Categoría I: Está bien de oxigenación
- Categoría II: Va a depender del caso
A. Categoría I:
Entonces: categoría I: Bienestar, categoría II: Sospechoso, categoría III:

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MEFI Normal
Patológico u ominoso.
o FCB normal 110-160 lpm
o Variabilidad normal 2-25 lpm Y hay un cuadro que este tienen que entender más, que está todo
o No hay desaceleraciones resumido:

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¿Cuándo yo hablo de que está todo bien? equivoque; y si el tipo no tenía problemas coronarios, y corrió la maratón y
se lesionó corriendo no es culpa mía. Entonces, el problema de asfixia
- 110-160 Por minuto perinatal, desde el punto de vista médico legal, dice que “esta guagua se
- Buena variabilidad asfixio en el parto, es culpa suya doctor” y no es tan así, hay fetos que ya
- Acelera a veces o no importa que acelere traen problemas de capacidad antes del parto.
- Y acepto una que otra precoz, al principio por presencia de
compresión cefálica que puede haber

Categoría III:

- Bradicardia, sinusoidal
- Ausencia de variabilidad, OJO
- Variables tardías recurrentes

Y todo lo que queda entre medio es categoría II: Hay poca variabilidad, las
variables son recurrentes pero con buena variabilidad, es variable la
aceleración. ¿Se fijan? Todo lo que está en el medio es categoría II, y ahí yo
voy a actuar según el criterio clínico.

Hay un concepto de reanimación uterina, ¿Qué pasa cuando estoy en la

cosa media? ¿Qué hago? La oxigeno, la lateralizo, le suspendo la ocitocina;
trato de que se oxigene el feto, de que llegue más oxígeno al espacio
intervelloso

Una bradicardia mantenida, él bebe debe nacer antes de los 10 minutos,

para evitar riesgos.

Cuando hay sufrimiento fetal agudo, significa que hay una hipoxia del feto.

Existe la asfixia perinatal, que hay que tener cuidado, que cuando un bebé ¿Cómo podemos mejorar esto, como es el diagnostico? Tendríamos que
nace con asfixia, no siempre es porque en el parto ocurrió eso, puede ser tener algún sistema que midiera la oxigenación o el pH de la guagua.
un feto que tenía una reserva alterada pre-parto, que yo no me di cuenta,

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Existen 3 métodos:
no lo estudié y cuando fue el parto, yo, un poco, produje eso, pero no
directamente, porque lo grave es que un feto normal yo por mal manejo de - El pH de cuero cabelludo, que en el fondo es pinchar la cabeza de
un parto lo dañe; son cosas muy diferentes, o sea, si yo hago correr al la guagua cuando está en trabajo de parto, y medir si tiene
viejito coronario, es culpa mía, porque le di el pase para la maratón, me acidosis.

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- Ponerle un transductor en la cara, en el “cachete”, para medir los

niveles oxigeno.
- O hacerle un electro a la guagua (tal como los ecg), para ver si esta
alterado el espacio in-útero

Esto se ha hecho o se hace en algunas partes para mejorar estos

monitoreos que, dijimos al principio, no eran tan exactos.

Del 20 al 30% que yo tenía de mejor diagnostico en los métodos, me sube a

un 70 – 80% , o sea, haciendo un registro intraparto más un examen de
estos, igual me equivoco en un 20%, sube de 30 a 80, pero no llego al
100%, o sea, dicho de otra manera, tengo un monitoreo no tranquilizador
tipo II, tengo que estar seguro para no operarla, le hago un pH de cuero
cabelludo: no está acidótica, ah estoy bien; le mido el oxígeno a la guagua,
le pongo un parche: no está hipóxica, se equivocó el monitoreo, sigo
adelante; igual me puedo equivocar en un 20%, o sea, no hay ningún
examen que yo diga: “que este bebé no está hipóxico, sigo delante y no me
equivoco”, me puedo equivocar igual.

Teniendo un pH de sangre de la guagua para saber si esta hipóxica,

estamos midiendo la respuesta cardiorrespiratoria, cardiovascular de la
guagua para saber si esta hipóxica, no sé si entienden eso, es como si yo les
tomara el pulso y dijera que están hipóxicos, pueden estar hipóxicos;
Entonces estos métodos son indirectos, es lo que tenemos.

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