ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Regulação da Eritropoese

– ERITROPOETINA:

– TESTOSTERONA:

– ESTERÓIDES ANDROGÊNICOS:
Substâncias essenciais à
eritropoiese
– FERRO.

– VITAMINA B12 E B6.

– ÁCIDO FÓLICO.
Estrutura:

- Membrana: delgada, semi-permeável. Formada por

lecitina, colesterol, estromatina.

- Corpo: - Hb (1/3 peso): H2O, proteínas, enzimas, glicose.

– Estroma: rede de sustentação.

Membrana do eritrócito
ANEMIAS

– 1 – Definição:

– 2 – Causas (mecanismo):
– Produção deficiente (anemias carenciais).
– Destruição (anemias hemolíticas).
– Perdas sangüíneas (anemias hemorrágicas).
ANEMIAS

– 3 – Classificação:

– Anemias Hemolíticas

– Anemias não-Hemolíticas
Anemia hemolítica
Eritrócito - hemoglobina
Microscopia eletrônica de
varredura (M.E.V) de eritrócito na
circulação sanguínea. O eritrócito
é uma célula que demora oito
dias para ser formada na medula
óssea. Ao atingir sua maturação,
esta célula passa ao sangue
periférico e vive 120 dias em
média. Sua principal função é o
transporte de oxigênio ligado à
hemoglobina. A hemoglobina é
uma proteína localizada dentro
do eritrócito. Em um eritrócito há
cerca de 300 milhões de
moléculas de hemoglobinas.
Estrutura da Hemoglobina

Cromossomo 16 – síntese
cadeias alfa.
Cromossomo 11 – síntese
cadeias tipo beta ( Beta,
Gama, Delta)

Alfa/Beta= Hb A1
96-98%
Alfa/Gama= Hb Fetal 0-
1%
Alfa/Delta = Hb A2
2,1-3,7%
Síntese das cadeias polipeptídicas
em relação a idade.

Período 0-1 1-6 >6meses

fetal mês meses
Anemia hemolítica:
metabolismo da hemoglobina

– Características das hemólises:

– Hb plasmática: 0,5 – 5,0 mg/dl

– * Hb (22)  dímeros 2   + Haptoglobina  fígado.

  Hb plasmática (> 50 mg/dl)  esgotamento da Haptoglobina 

 saturação do plasma  hemoglobinúria.
Outras formas de Metabolismo
– * Grupos heme  Hemina e são fixados pela hemopexina 
fígado.

  Hemopexina   Heme que se liga albumina  meta-albumina

– * A enzima LACTO DESIDROGENASE .

– * O Urobilinogênio Fecal  (300 – 400 mg/2hh).
– . Hemólise Compensada: hemólise sem anemia, porque a
eritropoese pode aumentar de 7 a 8 vezes.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

 1- Introdução: Quando o tempo de sobrevida dos eritrócitos

na circulação está abaixo de 80 dias, diz-se que a hemólise está
aumentada. Sempre que há encurtamento da vida útil dos
eritrócitos a medula óssea tenta suprir essa perda através do
aumento do número de precursores eritroblásticos. Nesse caso
pode-se dizer que existe uma anemia hemolítica compensada.
Caso a hiperprodução medular não consiga equilibrar a perda,
aparecerão então os sinais e sintomas de uma anemia.
 2- Quadro Clínico: Os sinais clínicos das anemias hemolíticas
são palidez cutâneo-mucosa associados à icterícia ou sub-
icterícia. Podendo no exame físico aparecer esplenomegalia. Os
sintomas mais comuns são aqueles associados à fraqueza.
Exames laboratoriais

 Hemograma: Geralmente ocorre oligocitemia e baixa hemoglobina. Pode ser

normocrômica normocítica, microcítica hipocrômica ou ainda macrocítica e
normocrômica. Pode haver esferocitose, hemácias em alvo, ovalocitose,
estomatócitos, hemácias em foice e macrócitos, ou ainda outras alterações
qualitativas dos eritrócitos. Porém a policromatofilia (reticulocitose) está
presente em quase todos os casos. Nas crises hemolíticas pode ocorrer também
leucocitose.

 Bilirrubina: O aumento da bilirrubina no sangue se dá às custas da bilirrubina

indireta, forma não conjugada da bilirrubina.

 Eletroforese de Hemoglobina: É feita de material hemolisado, geralmente tendo

como suporte acetado de celulose. Toda vez que ocorre a presença de uma
variante da hemoglobina normal do adulto (Hg A), como a Hg SS ou Hg SC,
ocorre alteração da mobilidade eletroforética, sendo facilmente diagnosticadas.
Anemias Hemolíticas: Classificação
 Os vários tipos de anemias hemolíticas, podem ser classificados
em dois grandes grupos:

 Grupo 1- Anemias hemolíticas intrínsecas: São aquelas que

ocorrem por defeito corpuscular. As anemias desse grupo
geralmente são constitucionais. Esses defeitos nos eritrócitos
podem estar na:

a) membrana
b) composição enzimática
c) na hemoglobina
Classificação: Continuação....
 Grupo 2- Anemias hemolíticas extrínsecas: Também chamadas extra-
corpusculares, são aquelas cuja destruição excessiva se deve a agentes
externos que alteram os eritrócitos. As anemias hemolíticas
pertencentes a esse grupo geralmente são adquiridas, e podem ser
classificadas em:
a) Imunológicas
- auto-imunes
- por iso ou aloimunização
- provocadas por drogas
b) Não-Imunológicas
- de causa mecânica
- de causa tóxica
- de causa infecciosa
Anemias hemolíticas do grupo 1:
 a) Por defeito na membrana:
– Esferocitose
– Eliptocitose
– Piropoiquilocitose
– Acantocitose
– Hemoglobinúria Paroxística Noturna
 b) Por defeito na composição enzimática:
– Deficiência de PK
– Deficiência de G-6-PD
 c) Por defeito na hemoglobina:
– Síndrome Talassêmica
– Drepanocitose (Anemia Falciforme)
Hemoglobinopatias:
defeito na hemoglobina

– SÍNDROME TALASSÊMICA
a) Alfa talassemia
b) Beta talassemia.

– DREPANOCITOSE (Anemia Falciforme)

a) Hemoglobina “S”
b) Outras, como Hemoglobina “C”, “E”, etc.
Mecanismos:

 Os mecanismos genéticos que alteram a

síntese da cadeia de globina podem ser
divididos em duas formas de atuarem:
Mecanismos .....

  Primeiro: Têm mutações que suprimem ou

reduzem a síntese, sem alterar a seqüência de
aminoácidos na cadeia. As pequenas quantidades de
cadeias produzidas são de estrutura normal.
Ocorrem na maioria das Talassemias alfa e das
Talassemias beta.
 Essas mutações podem resultar de deleções de gens
(que é a que ocorre na maioria das talassemias ) ou
de outros tipos diversos, pouco envolvendo deleção
(que é o caso da maioria das talassemias ).
Mecanismo....

  Segundo mecanismo: Substituições

isoladas de aminoácidos que podem dar
origem a variantes estruturais das cadeias.
Neste caso, quando as substituições
produzem manifestações clínicas, diz-se que o
paciente apresenta uma hemoglobinopatia
estrutural. Ocorrem principalmente na
Drepanocitose.
Classificação das
Hemoglobinopatias

 Alterações na síntese  Alterações estruturais:

de globinas :  Hb agregação : HbS
 diminuição síntese de (anemia falciforme) e HbC
cadeias alfa – Alfa  Hb instáveis
Talassemia  Metahemoglobinas e Hb >
 diminuição na síntese de afinidade O2
cadeias beta - Beta  Hb sem alteração fisiológica:
Talassemia D,E,J,I
 Hemoglobinopatias

 Exames laboratoriais:
 Hemograma
 Eletroforese hemoglobina:
 Agarose
 Acetato de celulose
 Dosagem HbFetal, HbA2, Pesquisa HbH,
Reticulócitos
Eletroforese Hemoglobina

 Acetato de celulose
 Agarose
Talassemias

Alfa Talassemia
Beta Talassemia
Anemia Microcítica Hipocrômica
(com sinais de regeneração)
Origem do termo
Esquema Representativo da Hemoglobina de
Pessoas com Talassemia
 HEMOGRAMA

Paci Ht % Hb g/dl VCM HCM RDW ELE

ente TROF %

GS 37 11,6 61,4 19,2 15,1 A27,5

JZ 21 6,6 67 20,7 Eritro AF

169% F41,6

Mãe 36,7 11,9 68,4 22,3 13,9 A +A2

JZ
Pai 37,4 11,6 58,5 18,1 15,3 A +A2
JZ
Perfil
Eletroforese
Hemoglobina
nas
Talassemias
 Eletroforese Hb Paciente c/ Beta
Talassemia Minor
 HbA2 = 6%
 HbF = 0,84%
Eletroforese Hb paciente c/ alfa
talassemia
Beta Talassemia maior
Beta Talassemia major (maior)
 Doenças Falciformes

Anemia Falciforme- SS
Hb SC
S-Talassemia
Mecanismo

 Desde a importante observação, feita em 1949, que a

hemoglobina dos pacientes com anemia falciforme tem
mobilidade eletroforética diferente da hemoglobina
normal, muitas investigações sobre a molécula de
hemoglobina, como seqüência de aminoácidos, etc,
têm sido feitas, e por isso hoje, entre outras coisas, se
conhecem as substituições de aminoácidos
responsáveis pela maioria das variantes de
hemoglobina.
Doenças Falciformes

 Esta foi primeira hemoglobina anormal

detectada eletroforeticamente, denominada
inicialmente de hemoglobina S. Hoje a
denominação complete desta hemoglobina é
2 2 6 Glu Val. Toda esta informação quer
dizer que a anormalidade da hemoglobina “S”
consta da substituição de um ácido glutâmico
por uma valina na sexta posição do amino
terminal da cadeia polipeptídica  da globina.
Anemia Falciforme

 Os pacientes portadores dessa anemia,

herdaram a hemoglobina SS (forma
homozigótica), sendo a mais freqüente
dessas doenças. Como o gene para a
hemoglobina S ocorre em 8% dos negros
americanos, logo a chance de ocorrer um filho
homozigoto, como resultado de casamentos
entre si é de 1:650.
Hemoglobina SS

 No nosso meio, também é encontrada de

modo preferencial entre negros e mulatos.
Como já foi visto anteriormente, o gene
determina uma substituição nas cadeias
polipeptídicas .
Fisiopatologia

 Com isso, quando submetidos a baixas

tensões de O2 essa hemoglobina se
polimeriza (pois ela libera O2 mais
rapidamente que a da Hb A), formando
estruturas filamentosas (alterando a morfologia
dos eritrócitos, pois se apresentam em forma
de foice).
Fisiopatologia cont...

 Nestes casos a falcização dos eritrócitos é

contínua in vivo. A fisiopatologia está marcada
por dois fatos, primeiro é a anemia hemolítica
resultante da diminuição da sobrevida dos
eritrócitos e o segundo é a dificuldade de
circulação dos eritrócitos falcizados.
Fisiopatologia cont...

 As crises de oclusão vascular, pela dificuldade

de circulação dos eritrócitos, são de longe as
complicações mais comuns, pois acometem o
paciente durante toda a infância e vida de
adulto jovem (RAPAPORT, 1990).
Quadro Clínico

 Além da anemia e icterícia devido a hiper-

hemólise, ocorrem com certa freqüência as
tromboses e todas as suas conseqüências,
devido à falcização, geralmente
desencadeada, em crianças, após infecções,
estresses, frio, etc. Nos adultos jovens as
crises podem ocorrer sem uma causa
precipitante identificável.
Clínica e tratamento

 As crises severas não são comuns em

pacientes mais velhos. A sintomatologia desta
é bastante variável, mas geralmente muito
dolorosa. O tratamento é apenas de suporte
clínico. Atualmente utiliza-se drogas que
estimulam a produção de hemoglobina F,
diminuindo a intensidade da falcização.
Quadro Laboratorial

 O hemograma mostra anemia do tipo

hemolítico, podendo revelar ainda leucocitose
(12.000 a 15.000/ul) e plaquetose, se houver
infecção. Na hematoscopia, além do encontro
freqüente de eritrócitos alongados
(falciformes), outras alterações qualitativas
como policromatófilos, pontuação basófila,
corpúsculos de Howel-Jolly, eritroblastos e
eritrócitos em alvo, também ocorrem.
Estigma, Caráter ou
Traço Falciforme

 Como anemia falciforme se refere apenas ao

estado homozigótico quanto a herança (SS),
quando em heterozigose esta anomalia
genética ganha outras nomeclaturas. Neste
caso, o indivíduo é portador de uma
hemoglobina AS. embora se possa produzir
uma falcização in vitro, este fato normalmente
não resulta nenhuma doença clínica, pois não
ocorre falcização in vivo.
Traço falciforme

 A única exceção é para a fase medular renal,

onde alguns indivíduos com traço falciforme
desenvolveram hematúria importante, devido à
ulceração isquêmica da mucosa da papila
renal
Traço falciforme

 O hemograma é normal, não sendo vistos

eritrócitos falciformes na rotina. Esses
elementos são observados apenas depois de
incubados com metabissulfito de sódio em
preparação fechada.
 A eletroforese de hemoglobina revela 30 a
40% de hemoglobina S.
Variantes

 No mundo, por ordem de prevalência, as

variantes mais importantes são:
 Hb S 22 6 Glu Val.
 Hb E 2226 GluLis
 Hb C 226 GluLis.
Doença da Hemoglobina SC

 Entre os negros americanos 2% são

portadores do gene para Hb C, fazendo com
que a chance de ter um gene C e um gene S
seja de 1:2.600. Este duplo heterozigoto, para
a Hb S e para a Hb C, confere ao portador
uma doença clínica com possíveis crises de
oclusão vascular, embora não desenvolva uma
anemia severa.
Quadro Laboratorial

 No hemograma, observam-se eritrócitos em

alvo com certa freqüência, já células
falciformes podem ou não ser encontradas. A
hemoglobina encontra-se entre 10 e 12 g/dl.
 Os níveis de hemoglobina F estão normais. A
eletroforese de Hemoglobina mostra a
ausência de Hb A e a presença das
hemoglobinas S e C.
 Hemograma de Paciente
com Anemia Falciforme
VCM HCM
cas Ht Hb morfo
o

1 19 7 95 33 Aniso++
SS Poli+++
Falc+++

2 20 6 97 33 Aniso++
SS Poli+++
Falc+++

3 26 8 54 16 Aniso++
S/T Poli++
al Falc+
Hipo+++
Anemia Drepanocítica:
Lesão em MID
Eletroforese em acetato de celulose
Anemia drepanocítica:
dactilite na infância
 Diferenciação laboratorial das
doenças falciformes
Diagnósti Gravidad Hb(g/dl) Ht (%) VCM Retic. morfologi Eletrofo
co e clínica (%) a rese

MOD/GR Falc+++ S 80-90

SS AVE
7,5 22 93 11 Alvo+ F 2-20
6,0-9,0 18-30 4-30 Eritro++ A2 <3,5
LEVE/ Falc+ S 45-55
SC 11,0 30 80 3 Alvo+++ C 45-55
MOD
9,0-14,0 26-40 1,5-6
S/TAL LEVE/ Falc+ S 55-75
11,0 32 76 3 Hipo++ A 15-30
MINOR MOD
8,0-13,0 25-40 1,5-6 Micro+ A2 >3,6

S/TAL LEVE/ Falc+ S 50-85

8,0 25 69 8 Hipo+++ F 2-30
MAJOR GRAVE
7,0-10,0 20-36 3-18 Micro++ A2 >3,6

AS ASSIM NOR NOR NOR NOR NOR S 38-45

TOM. MAL MAL MAL MAL MAL A 55-60
Perfil Eletroforese Hemoglobina nas Doenças
Falciformes
Eletroforese Hemoglobina Paciente
c/ Traço Falciforme e c/Anemia
Falciforme

AS AA AA SS
Eletroforese Hemoglobina
Pacientes c/ Doenças Falciformes

SC SC AS AS AF
Eletroforese Hemoglobina Família
c/ hemoglobinopatia
Referência Bibliográfica

 Naoum, Paulo Cesar –Diagnóstico das

Hemoglobinopatias, Ed Savier, São Paulo-
1987
 Naoum, Paulo Cesar- Eletroforese Técnicas e
Diagnósticos, Ed.Santos, São Paulo-1990