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Ética quirúrgica
La Sra. A es una mujer de 72 años quien sufre de
enfermedad de la arteria coronaria. Mediante una
angiografía, el equipo médico diagnostica afecta-
ción triple de arterias y determina que la Sra. A ne-
cesita manejo quirúrgico. Ella se reúne entonces con
su cirujano, el Dr. B, para discutir las opciones de
tratamiento, y juntos deciden una cirugía de “by-
pass” triple. Consciente de los riesgos asociados, a la
Sra. A no le atrae la idea de una cirugía, pero desea
desesperadamente “dejar atrás esos problemas car-
diacos". La semana siguiente, en la sala de opera-
ciones, al exponer el corazón, el Dr. B descubre una
disección obvia de la aorta ascendente; la lesión de-
be ser reparada, pero los riesgos son mucho mayo-
res que los que discutió con la paciente y la familia.
¿Qué es ética quirúrgica?
La institución que verdaderamente define a la medi-
cina quirúrgica es la operación en sí. En últimas, lo
que distingue a la cirugía, en la práctica y en la ética,
de otras especialidades médicas, surge en la sala de
operaciones. Ya sea que se la mencione como una
simple “sala”, o más grandilocuentemente como
una “suite” o un “teatro”, el misterio ha envuelto
siempre a este sagrado espacio donde los cirujanos
practican su arte. Allí, en medio del secreto y de la
esterilidad, los cirujanos afrontan dilemas funda-
mentales únicos a su práctica. La ética quirúrgica,
James Andrews y Larry Zaroff
así, captura las disyuntivas éticas únicas que surgen
en la sala de operaciones
¿Por qué es importante la ética
quirúrgica?
El cirujano, a diferencia de otros clínicos, afronta el
dilema ético primero y más importante, de que toda
operación que se efectúe daña antes de curar. Los
efectos secundarios posoperatorios, tales como el
dolor, una herida y la cicatrización, representan, no
una posibilidad indeseable para el paciente, sino
una certidumbre casi plena. Por consiguiente, es-
forzándose por minimizar esta lesión temporal ne-
cesaria y de maximizar a la vez el potencial curativo
de la terapia, los cirujanos se han empeñado siem-
pre en deliberaciones éticas. Una vez se encuentra
en el teatro de operaciones, el paciente literalmente
entrega su cuerpo a la experiencia del cirujano. Este
sirve como abogado del paciente en el sentido más
puro, siendo responsable de la protección, no úni-
camente del bienestar físico del paciente, sino tam-
bién de sus valores y creencias.
Nuestra discusión de la ética quirúrgica comien-
za con la relación paciente-cirujano, sigue con asun-
tos relativos a la conferencia pre operativa —con-
sentimiento informado y revelación— y finaliza con
las decisiones implicadas cuando los pacientes se
presentan como urgencias.
1
Relación paciente-cirujano
Ciertas consideraciones éticas distinguen a la rela-
ción paciente-cirujano de las interacciones entre
pacientes y clínicos en especialidades no quirúrgi-
cas. Existe una confianza única de parte de los pa-
cientes cuando confían sus seres completos a un
cirujano durante una operación. En efecto, Palmer
(1982, pág. 2) en el Bulletin of the American College
of Surgeons caracterizaba esta especial relación de
comunicación como una:
… interacción física, que incluye el acto de hacer una
“herida” intencional, permanente, en la cual la terapia
produce cambio pato-fisiológico apreciable y se mezcla
con el proceso de la enfermedad… crea*ndo] lazos únicos.
Este extraordinario contacto no puede menos que influir
en la forma como usted siente acerca del paciente y la
forma como él siente acerca de usted.
La confianza última que los cirujanos deben cultivar
con sus pacientes pasa a primer plano en la sala de
operaciones. Porque allí, el control inmediato del
paciente termina. La balanza de poder se inclina de
manera tal, que ahora toda la autoridad reside
esencialmente en el cirujano. Esta autoridad amplia-
da engendra naturalmente mayor responsabilidad y
mayor obligación.
Reducida a su esencia, la relación paciente-clínico
es un contrato fiduciario, fundado tanto en la con-
fianza como en la lealtad (Beauchamp y Childress,
2001a). El médico se compromete, implícita o explíci-
tamente, a proteger los derechos del paciente. Una
discusión completa de estos derechos se sale del
alcance de este capítulo; sin embargo, diferenciar
entre derechos positivos y negativos es de utilidad.
Tradicionalmente, las sociedades individualistas libe-
rales justifican más fácilmente los derechos negativos
(Beauchamp y Childress, 2001b). Por ejemplo, pocos
norteamericanos alegarían contra el derecho negati-
vo del paciente a rechazar una cirugía, pero serían
más reacios a conceder a ese paciente el derecho
positivo a exigir una operación dada.
Para respetar la autonomía del paciente, el ciru-
jano debería siempre revelar quién va a efectuar
cada paso de la operación y quién será responsable
(McCullough et al., 1998a). Para los cirujanos que
practican en universidades o en hospitales universi-
tarios, es esencial revelar el rol de los aprendices,
residentes y estudiantes de Medicina,. En la acade-
mia, el cirujano equilibra dos responsabilidades: la
de proveer a quienes están en entrenamiento la
práctica que requieren, y la de brindar a los pacien-
tes un cuidado óptimo. Cuando son informados de
la participación de estudiantes, los pacientes con
frecuencia reportan un beneficio positivo (York et
al., 1995). Además, el Consejo sobre asuntos éticos
y judiciales de la Asociación médica estadounidense
(American Medical Association Council on Ethical
and Judical Affairs, 1994a) condenó la sustitución
del cirujano sin consentimiento del paciente, al de-
clarar: “un cirujano que permite que un sustituto
opere a su paciente sin el conocimiento y el consen-
timiento de éste, está engañando. El paciente tiene
derecho a elegir su cirujano y se le debería permitir
aceptar o rechazar la sustitución”. El paciente acep-
ta específicamente permitir al cirujano a quien dio
consentimiento que efectúe la operación; violar tal
acuerdo socava la relación paciente-cirujano, y es
engañoso y poco profesional.
Consentimiento informado
La conferencia pre operativa brinda al paciente y al
cirujano la oportunidad de discutir opciones viables
de tratamiento y de decidir conjuntamente qué es
lo que mejor se adapta a las necesidades tanto
médicas como prácticas del paciente. En esta discu-
sión, los valores, las creencias y las preferencias del
paciente son factores prominentes. Los principios
que forman la base de una conferencia exitosa in-
cluyen comunicación efectiva, evaluación de com-
petencia y revelación suficiente. Muchos de estos
asuntos están bajo el encabezamiento más general
de consentimiento informado, tema fundamental
2
de la ética quirúrgica. Hébert et al. (1997) correcta-
mente argumentaba que “la revelación honesta y la
discusión de la información no sólo ayuda a que los
pacientes entiendan y manejen lo que les está ocu-
rriendo, sino que también fomenta la confianza y
ayuda a conservarla”. En efecto, el consentimiento
informado es la base de la relación terapéutica pa-
ciente-cirujano, alimentando la confianza mutua y
promoviendo una responsabilidad compartida para
la toma de decisiones.
La revelación, otro componente fundamental
del consentimiento adecuadamente informado, dic-
ta que durante la conferencia pre operativa el ciru-
jano discuta con el paciente las opciones de trata-
miento disponibles, los resultados esperados, y los
riesgos y beneficios de cada una. Cada opción de-
bería ser evaluada con respecto a qué tan bien se
alinea con las necesidades médicas, las preferencias
de estilo de vida y los valores de paciente. Por ejem-
plo, durante una reunión pre operativa con un judío
ortodoxo que necesitaba una terapia de remplazo
de una válvula del corazón, los autores tuvieron que
determinar si él se sentía o no cómodo por recibir la
válvula porcina que se le recomendaba (Zaroff,
2005a). Tras discutir las opciones viables, el cirujano
puede documentar la conversación en la historia
clínica del paciente.
Además de evaluar las opciones de tratamiento
dentro del contexto de las preferencias del pacien-
te, los cirujanos pueden también encontrar pacien-
tes que insisten en que el tratamiento se realice de
una manera que significa un riesgo mayor. Un
ejemplo citado comúnmente es el del paciente tes-
tigo de Jehovah, quien se rehusaba a recibir una
transfusión de sangre durante una cirugía (Zaroff,
2005b). Tales pedidos colocan al cirujano en una
posición ética en la cual debe decidir si el riego para
el paciente es o no demasiado grande para que jus-
tifique operar según el deseo del paciente.
Conflictos de intereses
El cirujano debe también revelar cualquier potencial
conflicto de intereses. Estos son con frecuencia de
tipo financiero, como George Bernard Shaw (1946)
lamentaba en el siguiente pasaje, frecuentemente
citado, de El dilema del doctor: una tragedia (The
Doctor’s Dilemma: A Tragedy): “que una nación
sana, habiendo observado que usted puede propor-
cionar la provisión de pan dando a los panaderos un
interés pecuniario en hornear para usted, pase a dar
al cirujano un interés pecuniario en amputarle su
pierna, es suficiente para hacerle a uno desconfiar
de la humanidad política".
Sin embargo, deseamos subrayar conflictos de
interés que surgen en el contexto de la innovación
quirúrgica. La búsqueda de hacer avanzar el cono-
cimiento mediante la investigación científica crea un
problemático dilema ético para el cirujano-cientifi-
co. El cirujano tiene la obligación primaria de hacer
cualquier cosa que sea lo mejor para la salud del pa-
ciente (Frader y Caniano, 1998). Pero la historia ha
demostrado, a veces bastante trágicamente, que
decidir si el contrato fiduciario es violado por un
experimento puede no ser nada sencillo (Lefall,
1997). Además, como no existe una entidad centra-
lizada que evalúe nuevos procedimientos quirúrgi-
cos, las cirugías nuevas son algunas veces imple-
mentadas sin prueba previa de su eficacia. McKnea-
lly (1999, pág. 786) ofrecía la siguiente condena
pesimista de la innovación quirúrgica: “cuando ciru-
janos innovadores, quienes toman cursos no acredi-
tados, regresan con destrezas no certificadas, a in-
troducir tratamientos no validados en pacientes
confiados, tenemos una receta para el desastre”.
Finalmente, uno debería recordar que el proce-
dimiento de control en pruebas quirúrgicas es con
frecuencia bastante invasivo con el paciente. El uso
de las llamadas “farsas quirúrgicas” como controles,
por ejemplo, sigue provocando acalorados debates
éticos (Macklin, 1999; Albin, 2005). Un ejemplo re-
ciente, debatido en la literatura, implicaba el tala-
3
drar agujeros en el cráneo como tratamiento de
control para la evaluación de nuevas terapias para el
mal de Parkinson (Albin, 2002; Kim et al., 2005).
Pacientes de urgencias
Muchos de los dilemas éticos más imperiosos que
enfrentan los cirujanos saltan al primer plano al
tratar al paciente de urgencia; la conferencia pre
operativa se convierte en un lujo irrelevante y la
revelación y el consentimiento informado suelen ser
parcialmente omitidos. Cuando se enfrenta con un
paciente en necesidad de tratamiento urgente, el
cirujano debe asumir no sólo una gran autoridad,
sino también mucho más. Primero, supone que la
inmediatez del cuidado es importante y beneficiará
al paciente. Segundo, la literatura menciona tres
supuestos clásicos usados para justificar el trata-
miento de pacientes en emergencia antes de obte-
ner su consentimiento informado: la finalidad de la
Medicina de preservar la vida, la premisa de que la
mayoría de los pacientes querrían que se salvara su
vida y la condición de que los beneficios pesan más
que los riesgos (Mattox y Engelhardt, 1998).
Finalmente, los cirujanos, a pesar de la amplitud
de su arte, están limitados en su habilidad de sanar.
Ellos lidian con decisiones desgarradoras emocional
y moralmente relacionadas con cuándo deben sus-
pender el tratamiento quirúrgico. La parte “Sarcófa-
go" (“Sarcophagus”), de la antología anecdótica de
Selzer, Los cuentos del doctor (The Doctor Stories,
1998), retrata perspicazmente las pruebas emocio-
nales de un equipo de cirujanos que acepta la futili-
dad de continuar una intervención. En muchos casos
los pacientes han decidido previamente cómo les
gustaría que sus cirujanos procedieran en situacio-
nes difíciles. El principal desafío para el cirujano
viene a ser entonces decidir si las instrucciones pre-
vias del paciente se aplican o no a la situación ac-
tual. Existen muchos recursos para ayudar al ciruja-
no a decidir, pero si hay alguna duda y los beneficios
del tratamiento pesan más que los riesgos, entonces
lo mejor que puede hacer el cirujano es tratar
(Emanuel et al., 1994; King, 1996).
¿Cómo debiera yo aproximarme
en la práctica a la ética
quirúrgica?
La conferencia pre operativa
McCullough et al. (1998b) han propuesto un esque-
ma, el cual adaptamos aquí, para facilitar la confe-
rencia paciente–cirujano y la toma de decisiones
subsecuente. Primero, el cirujano debe identificar
los hechos relevantes, particularmente las opciones
viables de tratamiento, y lo que es importante para
el paciente. Luego, se emprende el análisis ético, en
el cual se deben considerar las responsabilidades
fiduciarias del cirujano hacia el paciente, los benefi-
cios y riesgos relativos de cada opción, los derechos
y valores del paciente y la obligación de asignar
recursos limitados con justicia y equidad. El paso
final pide al cirujano llegar a, y justificar, una conclu-
sión dentro del contexto de las consideraciones
anteriores. Segundo, y al inicio de la entrevista pre
operativa, el cirujano debiera determinar hasta qué
grado desea el paciente participar en este proceso
de toma de decisiones. Mientras que el grado actual
en que el paciente desea participar puede variar, el
animar al paciente a que participe cómodamente ha
sido demostrado que mejora no sólo la buena co-
municación entre paciente y cirujano, sino también
el resultado total sobre la salud (Siegler, 1996). El
paciente puede elegir participar más o menos en el
proceso de toma de decisiones, pero la presenta-
ción de las opciones ocurre siempre. Además del
grado deseado de participación, el cirujano debe
determinar también si el paciente es competente
para tomar decisiones relativas al tratamiento. Sim-
plemente señalamos que los cirujanos, en particu-
lar, deben recordar que así como para el paciente
aumenta el costo al rechazar el tratamiento, tam-
4
bién aumenta la carga de demostrar competencia
(Mattox y Engelhardt, 1998).
Por último, el cirujano tiene una obligación, tan-
to ética como moral, de asegurar que el paciente
entiende la información que se ha discutido. Con
frecuencia el impacto emocional de la información
compromete la habilidad del paciente para registrar
lo que se ha discutido. Tener un familiar o un amigo
cercano del paciente presente durante la conferen-
cia facilita una conversación efectiva. La compleji-
dad de la terminología médica puede ser también
una fuente de gran frustración y confusión para los
pacientes, y el cirujano está obligado a ayudarles a
vencer esas dificultades. Como ejemplo de un mal-
entendido tal, tomado de la experiencia de los auto-
res, consideremos a una paciente devota católica,
una monja, quien sintió un gran temor, cuando su
cirujano judío habló de “cardioversión” y “conver-
sión” de su ritmo cardíaco irregular, al creer que
estaba en grave peligro de que convirtieran su fe
religiosa contra su voluntad (Zaroff, 2005c). Clara-
mente, la comunicación efectiva puede aliviar el
gran potencial de malas interpretaciones, y puede
dar lugar a una relación paciente-cirujano más efec-
tiva. Para que los pacientes tomen la mejor decisión
posible, el cirujano está también éticamente obliga-
do a proporcionar información sobre los resultados
esperados de cada opción de tratamiento. La ma-
yoría de los cirujanos discuten abiertamente las
estadísticas de un procedimiento a nivel de toda la
industria, mientras que nuestra experiencia indica
que pocos cirujanos presentan rutinariamente es-
tadísticas de sus resultados personales. En U.S.A.,
muchas asociaciones médicas nacionales, tales co-
mo el Colegio estadounidense de cirujanos (Ameri-
can College of Surgeons) y la Asociación médica
estadounidense (American Medical Association),
eluden esta cuestión de la revelación completa, con
declaraciones no específicas tales como: “ la elegibi-
lidad para efectuar procedimientos quirúrgicos co-
mo el cirujano responsable debe estar basada en
una educación y entrenamiento adecuados del indi-
viduo, en su experiencia continuada y en su compe-
tencia demostrada” (American College of Surgeons,
1997) y “sólo a través de la revelación plena es ca-
paz un paciente de tomar decisiones informadas
relativas al cuidado médico futuro” (American Me-
dical Association, Council on Ethical and Judicial
Affairs, 1994b).
Muchos han criticado la continua y callada am-
bivalencia del establecimiento médico sobre esta
materia. Bosk, hace más de 25 años estudió perspi-
cazmente las percepciones y las repercusiones que
rodean al error en la práctica quirúrgica, en su libro
Perdonar y recordar: manejo del error médico (For-
give and Remember: Managing Medical Error —
Bosk, 1979). Más recientemente, Clarke y Oakley
(2004) convincentemente defendían un mayor acce-
so de los pacientes al desempeño clínico comparati-
vo de los cirujanos. Además, esta reluctancia por
parte de los cirujanos a revelar estadísticas indivi-
duales de resultados, últimamente ha llevado a que
muchos pacientes y profesionales de la salud cla-
men por la creación de bases de datos públicas con
los resultados de cada cirujano, como una manera
de lograr mayor transparencia. Sin embargo, como
Lo (2000) ha señalado, hacer disponible tal informa-
ción da lugar a debates éticos adicionales acerca de
la forma más exacta de representar los datos, y de
quien debiera tener acceso. Hasta cuando se logre
un consenso más amplio, cada cirujano seguirá
siendo responsable por la revelación adecuada de la
información acerca de sus resultados personales.
Pacientes de urgencias
Al tomar decisiones referentes al tratamiento de
pacientes de urgencias, el cirujano corre el riesgo de
llegar a una decisión éticamente injustificable. Entre
las determinaciones que deben hacerse, el cirujano
debe primero decidir si el curso elegido de acción es
el que mejor beneficia al paciente, y se ajusta a los
deseos del paciente. Más aún, si el cirujano conclu-
ye que el paciente no puede ser ayudado por las
5
opciones disponibles de tratamiento, entonces el
razonamiento ético no justifica proponer una ope-
ración (Halevy y Brody, 1996). No sea que el ciruja-
no parezca solo al tomar estas decisiones éticas tan
graves, varios cirujanos y eticistas han ideado es-
quemas para la clasificación de pacientes, basados
en el grado de urgencia, para facilitar las decisiones
referentes a cuándo tratar (Mattox y Engelhardt,
1998). Finalmente muchos autores están de acuer-
do en que deberían consultar a sus pares frecuente
y regularmente. Sin embargo, hacer esto presupone
una disposición a buscar la ayuda de otros.
La inhabilidad para involucrar al urgentemente
enfermo en el proceso de consentimiento plantea
otro dilema. En situaciones de máxima urgencia, el
cirujano puede optar por tratar al paciente sin con-
sentimiento, o puede suponer el consentimiento del
paciente; este escenario, nacido de la necesidad, se
presenta regularmente. Aun así los clínicos deben
reconocer una limitación importante para esta su-
posición: los clínicos no pueden administrar trata-
miento de emergencia sin consentimiento, si creen
que el paciente rechazaría tal tratamiento si fuera
capaz de hacerlo (Etchells et al., 1996). Alternativa-
mente, para pacientes con competencia limitada, o
en situaciones en las que el tiempo es extremada-
mente precioso, los cirujanos pueden aplicar una
versión truncada del proceso de consentimiento. En
una situación ideal, cuando el tiempo lo permite, el
cirujano identifica a un sustituto para representar al
paciente en el proceso de consentimiento. En la
mayoría de casos, esta solución ofrece el mejor me-
dio para respetar la autonomía del paciente. Las dos
preocupaciones principales en la toma de decisiones
por un sustituto son identificar el sustituto más
apropiado, y el determinar cómo debería tomarse la
decisión (Buchanan y Brock, 1989; Lazar et al.,
1996). Finalmente, cuando se presentan complica-
ciones durante la operación, el cirujano tiene que
decidir, y muy frecuentemente con bastante preci-
pitación, si retirarse o no de la mesa de operaciones
para consultar a los allegados al paciente con res-
pecto a los deseos del mismo.
El caso
Frente a un hallazgo inesperado, el aneurisma aórti-
co, el Dr. B debe decidir cómo proceder. ¿Debería
efectuar la intervención menos arriesgada, pero in-
completa, del desgarre aórtico, o una reparación
más invasiva y completa, por la cual la aorta ascen-
dente es reemplazada con un injerto y la ostia de los
vasos coronarios enfermos son incorporados dentro
del injerto? Dr. B debería primero consultar con el
médico remitente y con el cardiólogo. Luego, si es
posible, el sustituto para decisiones debería ser in-
formado de las razones para proceder a pesar de los
mayores riesgos; ayudando a este individuo a en-
tender los riesgos y los beneficios de cada opción, él
estará mejor equipado para ofrecer consejo con
respecto a lo que la Sra. A preferiría.
Dado que fuera posible, los escenarios previsi-
bles deberían ser discutidos previamente con los
pacientes. Cuando se presentan complicaciones
inesperadas intra operativamente, sin embargo, la
confianza última que el paciente ha otorgado al
cirujano guía todas las decisiones. El Dr. B debería
considerar todas las opiniones de sus pares y de-
terminar cuáles opciones se ajustan mejor a los
deseos de la Sra. A. Pero, a fin de cuentas, el pro-
blema es quirúrgico, y el cirujano toma la decisión.
Emily Dickinson (1924) captura hermosamente la
línea delicada que el cirujano pisa:
¡Los cirujanos deben ser muy cuidadosos
cuando toman el cuchillo!
Bajo sus finas incisiones
se agita la culpable, —¡la vida!