Introducción:

Enfermedad del sistema inmunitario causada por la infección por el VIH. Este virus
destruye los linfocitos (las células) T CD4 del sistema inmunitario y deja el cuerpo
vulnerable a varias infecciones y clases de cáncer potencialmente mortales. El síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa más avanzada de la infección por el
VIH. Para que se le emita un diagnóstico de SIDA, una persona con el VIH debe tener una
afección característica del SIDA o un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm3
(independientemente de que tenga una afección característica del SIDA).

SIDA Y VIH
Virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida El SIDA
es el VIH-1, aunque una pequeña minoría de pacientes, principalmente en África
occidental, están infectados con el VIH-2. Si no se tratan, las personas infectadas con
VIH-1 están sujetas a una variedad de defectos inmunológicos, el más devastador de los
cuales es la pérdida eventual de la inmunidad celular prácticamente completa que
conduce a infecciones oportunistas catastróficas. El implacable progresión de la infección
por VIH ahora se reconoce como un continuo que se extiende desde un estado
asintomático inicial hasta el agotamiento inmune que caracteriza a los pacientes con SIDA
manifiesto y el espectro completo de la infección a menudo se refiere a un VIH / SIDA. La
lesión básica es la infección de los linfocitos T CD4 (auxiliares) por el VIH, lo que conduce
al agotamiento de esta población celular y, como consecuencia, al deterioro de la función
inmune y la disminución de la regulación. Como resultado, los pacientes con SIDA
generalmente mueren de infecciones oportunistas o de otro tipo. También hay una alta
incidencia de tumores malignos, principalmente linfomas de células B y sarcoma de
Kaposi. Finalmente, la infección del SNC con VIH a menudo conduce a una serie de
síndromes que van desde trastornos cognitivos o neuronales menores a demencia franca.

Etiología:
El SIDA se describió por primera vez en los Estados Unidos en 1981, en un informe de
neumonía por P. carinii (ahora denominado P. jiroveci) en hombres homosexuales. El
inicio de esta epidemia humana es incierto, aunque se han encontrado anticuerpos contra
el VIH en la sangre almacenada de la República del Congo desde 1959, los casos
esporádicos de enfermedades que pueden atribuirse retrospectivamente al VIH ocurrieron
en África durante los años sesenta. A fines de la década de 1970, se reconoce que los
racimos de enfermedades infecciosas extrañas en Nueva York y Miami entre hombres
homosexuales, usuarios de drogas intravenosas y haitianos han sido causados por el VIH.
En 1982, estas infecciones inusuales estaban asociadas con el sarcoma de Kaposi y se
consideraba que reflejaban una deficiencia inmunitaria subyacente. Así, se acuñó el
acrónimo "SIDA". Al mismo tiempo, quedó claro que el SIDA se contagiaba por contacto
con sangre de personas sospechosas de portar un agente infeccioso. Además de los
hombres homosexuales y los usuarios de drogas intravenosas que compartían agujas, las
personas en riesgo fueron identificadas.

Entre los receptores de sangre total y hemoderivados, hemofílicos, contactos

heterosexuales y bebés nacidos de mujeres consumidoras de drogas. En 1983, se
identificó el virus responsable, ahora llamado VIH-1. El desarrollo de una prueba cero-
Tlogic de primera generación para detectar anticuerpos contra el VIH-1 en 1985 permitió
un diagnóstico especialmente preciso y permitió que los hemoderivados donados se
sometieran a una prueba de detección de anticuerpos contra el VIH-1 y se procesaran
para desactivar el VIH. El VIH se transmite por contacto con la sangre y ciertos fluidos
corporales, y mediante la actividad sexual Salvo para los usuarios de drogas intravenosas
y los receptores de transfusiones, el SIDA se transmite principalmente como una
enfermedad venérea, tanto homosexual como heterosexual. La transmisión a los recién
nacidos a través de la leche materna es una preocupación en el mundo en desarrollo. Se
han aislado cantidades significativas de VIH de sangre, semen, secreciones vaginales,
leche materna y líquido cefalorraquídeo. A excepción de este último, el VIH en estos
fluidos está presente tanto en los linfocitos como en el virus libre. El virus se transmite
desde el semen hasta las lágrimas en la mucosa ctal, particularmente en las parejas anal-
receptivas, y puede infectar directamente las células epiteliales del recto. En el contacto
heterosexual, la transmisión de hombre a mujer es más probable que a la inversa, tal vez
porque hay más VIH en el semen que en los fluidos vaginales. Además, las lesiones
genitales facilitan la entrada del virus. Quizás porque el prepucio está menos
queratinizado que otras partes del pene y tiene una mayor concentración de células
dendríticas cutáneas (células de Langerhans), las tasas de infección por VIH son más
bajas en los hombres circuncidados. El VIH-1 no se transmite por exposición casual no
sexual a personas infectadas. Además, estudios prospectivos de cientos de trabajadores
de la salud que sufrieron "pinchazos de agujas" u otras exposiciones accidentales a la
sangre de pacientes con SIDA han demostrado que menos del 1% se infectó con el VIH -
1. La profilaxis inmediata después de la exposición con terapia antirretroviral se usa en
estos casos para prevenir la infección por VIH-1. (Las recomendaciones específicas están
disponibles en línea en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
[CDC]).

Replicación del virus.

El VIH es un virus (Virus de Inmunodeficiencia Humana). Los virus tales como el VIH no
pueden crecer o reproducirse de manera independiente, deben infectar las células de un
organismo vivo para duplicarse (es decir, hacer copias nuevas de sí mismos). El sistema
inmunológico humano a menudo encuentra y mata a los virus con relativa rapidez. Sin
embargo, el VIH ataca al sistema inmunológico, el encargado de deshacerse de los virus.
Figura 1. Ciclo del virus VIH

Hay dos principales subtipos del virus, VIH-1 y VIH-2, siendo este último el más difícil de
transmitir y de acción más lenta. Ambos se originan a partir del virus de inmunodeficiencia
de simios (SIV) que viven en África. La fuente del VIH-1 fue un chimpancé en África
Central y el VIH-2 proviene de África Occidental. Cómo y cuándo el virus cruzó la barrera
de las especies sigue siendo un tema de hipótesis. La explicación actual consiste en que
la epidemia tuvo su origen en un chimpancé que tenía el virus y la sangre de este tuvo
contacto con las personas, posiblemente durante la cacería de monos en los años 1930.

El VIH ataca a un tipo de células sanguíneas o glóbulos blancos, en particular, a un tipo

de células que pertenece al sistema inmunitario, llamadas linfocitos T CD4+, que tienen
una gran cantidad de receptores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar
otras células inmunitarias que tienen dichos receptores, como los monocitos/macrófagos o
las células dendríticas.
El primer paso de la infección es el reconocimiento de la célula por el virus, su unión y su
fusión , liberando su material genético y enzimas (proteínas) al interior de la célula. El
material genético de todas las formas de vida, incluyendo la mayoría de los virus, es ácido
desoxirribonucleico (ADN), el cual contiene las instrucciones genéticas que especifican el
desarrollo biológico celular. Sin embargo, algunos virus, como el VIH, contienen una
variante como material genético, denominado ácido ribonucleico (ARN) y en este caso se
clasifican como retrovirus.

Cuando el VIH infecta a las células para reproducirse, libera su material genético (ARN)
dentro de la célula huésped y convierte su ARN a ADN usando una enzima viral llamada
Transcriptasa Reversa (ver figura 1, punto 2, Transcripción Inversa). El nuevo ADN viral
entra al núcleo de la célula infectada y pasa a formar parte del ADN de la célula huésped
utilizando otra enzima viral llamada Integrasa . El ADN del VIH integrado se llama
provirus. El provirus puede permanecer inactivo por varios años sin producir o
produciendo muy pocas nuevas copias del VIH.

Cuando la célula infectada recibe una señal para ser activa (podría ser alguna infección o
deterioramiento del sistema inmune), el provirus utiliza enzimas del huésped para crear
nuevas copias del material genético del VIH y otros segmentos más cortos conocidos
como ARN mensajeros (ARNm). Este ARNm se utiliza como modelo para la formación de
nuevas proteínas del VIH (ver figura 1, punto 4, Transcripción).

Las nuevas proteínas sintetizadas se unen a nuevas copias del material genético, ARN,
ensamblándose nuevas partículas del virus (ver figura 1, punto 5, Ensamblaje).
Finalmente, el nuevo virus ensamblado es liberado, destruyendo a la célula huésped y
tomando parte de su envoltura exterior que le servirá como recubrimiento y adicionándole
proteínas y azúcares, conocidas como glicoproteínas del VIH. Estas glicoproteínas del
VIH son necesarias para que el virus reconozca e infecte a otras células CD4+ (ver figura
1, punto 6, Gemación).

Durante el cambio desde ARN viral a ADN (Transcripción Inversa) y luego de ADN a ARN
(Transcripción), el proceso no es de alta calidad produciéndose errores y el virus muta.
Esto se debe a que la enzima viral, Transcriptasa reversa, carece de corrección, lo cual es
significativamente importante, porque el virus mutado comienza a ser resistente a las
drogas usadas para el tratamiento, aumentando la dificultad de combatir el VIH.

Figura 2. Curso temporal de la infección por VIH.

Como el virus del VIH daña en forma progresiva al sistema inmunológico, el cuerpo se
vuelve más vulnerable a todo tipo de infecciones, las cuales son más difíciles de combatir.
Se dice que una persona tiene SIDA cuando la infección por VIH está en un nivel muy
avanzado. Pueden pasar años antes de que el VIH haya producido suficiente daño en el
sistema inmunológico y que el SIDA se desarrolle.

En general, se tarda un período promedio de 10 años para que alguien infectado con el
virus del VIH desarrolle SIDA (Ver figura 2). No obstante, este promedio se basa en que la
persona infectada se alimente en forma adecuada, es decir, alguien que presenta
problemas de desnutrición puede desarrollar SIDA con mayor rapidez. El SIDA se
manifiesta cuando los niveles de linfocitos T CD4 descienden por debajo de 200 células
por mililitro de sangre (Ver figura 2, línea azul), aumentando la replicación del virus (Ver
figura 2, línea roja), lo que conlleva a la aparición de las enfermedades oportunistas.
El tratamiento antirretroviral puede prolongar el tiempo transcurrido entre la infección por
VIH y la manifestación del SIDA. Las politerapias o terapias combinadas modernas
consisten en la combinación de tres o más medicamentos evitando: la fusión del virus a la
célula; la transcripción inversa del material genético del virus, es decir la conversión de
ARN a ADN; y la etapa de integración y replicación del virus. En conjunto, la terapia
combinada reduce que el virus del VIH se multiplique en el organismo y las células del
sistema inmunitario pueden vivir más tiempo y proteger al organismo de las infecciones.
Estas terapias son altamente eficaces y una persona infectada con VIH que está
recibiendo tratamiento podría vivir toda la vida sin desarrollar SIDA.

El VIH se aloja en la sangre y fluidos sexuales de una persona infectada y en la leche

materna de una madre infectada. La transmisión del VIH se produce cuando una cantidad
suficiente de estos fluidos ingresa en el torrente sanguíneo de otra persona.

Hay varias formas en las cuales una persona puede infectarse con VIH: mediante
relaciones sexuales (vaginales o anales) o contacto bucogenital con una persona
infectada sin protección, tener contacto con la sangre de una persona infectada o
transfusiones de sangre contaminada, el intercambio de agujas, jeringas u otros objetos
punzocortantes contaminados (esto se aplica principalmente en el caso de consumidores
de drogas), a través de la transmisión de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o
el amamantamiento.

Características clínicas del SIDA.

Las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH pueden suponerse a partir de la exposición
presente. Van desde una enfermedad aguda leve a una enfermedad grave. Puesto que ya se han
descrito las características clínicas sobresalientes de las fases de infección aguda temprana y
cronicamedias, aquí resumiremos las manifestaciones clínicas de la fase terminal, el SIDA. Desde el
principo debemos señalar que las manifestaciones clínicas y las infecciones clínicas y las
manifestaciones oportunistas asociadas a la infección por el VIH pueden diferir diferentes partes
del mundo gracias a los nuevos tratamientos antirretoviricos, y muchas complicaciones que fueron
devastadoras son ahora frecuentes.

Infecciones oportunistas:

Son las responsables de la mayoría de las muertes de los pacientes con SIDA no
tratados.Muchas de esas inecciones representan una reactivación de infecciones latentes,
que normalmente se mantienen controladas gracias a un sistema inmunitario robusto,
pero que no se han erradicado completamente por que los microorganismos infecciosos
han evolucionado para coexistir con sus anfitriones.
Estas pueden ser:
 Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada por Mycobacterium
tuberculosis), las infecciones por el complejo Mycobacterium avium (CMA), la
neumonía bacteriana y la septicemia («envenenamiento de la sangre»).
 Enfermedades protozoarias, como la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC),
la toxoplasmosis, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, la isosporiasis y la
leishmaniasis.
 Enfermedades micóticas, como la candidiasis, la criptococosis (meningitis
criptococócica) y la peniciliosis.
 Enfermedades víricas, como las causadas por el citomegalovirus (CMV) y los
virus del herpes simple y del herpes zoster.
 Neoplasias asociadas al VIH, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma y el
carcinoma de células escamosas.
Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii, anteriormente llamado Pneumocystis carinii, y que era

considerado un protozoo, es ahora reconocido como un hongo gracias a los estudios
moleculares. P. jirovecii constituye uno de los principales agentes causantes de infección
oportunista en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Candidiasis.-

La candidiasis es una enfermedad causada por un hongo (Candida albicans). Todos

tenemos este hongo en la superficie y en el interior de nuestros cuerpos. Se puede
encontrar en la piel, en el estómago, en el colon y recto, en la vagina y en la boca y la
garganta. La Candida albicans casi nunca hace daño y en realidad ayuda a mantener los
niveles de bacteria bajo control. Sin embargo algunas veces hay un crecimiento excesivo,
lo que puede causar una variedad de problemas.

La candidiasis orofaríngea y esofágica es la infección oportunista más frecuente en

pacientes con infección por el VIH, responsable del 50 a 79% de los sintomas esofágicos.

En cavidad bucal afecta con mayor frecuencia la lengua, seguido de la mucosa yugal y la
encía, existen diferentes formas clínicas de la candidiasis bucal (CB) como son la
pseudomembranosa y eritematosa, estas son las más frecuentes, pero también se
presentan la forma hiperplásica, la queilitis angular y la multifocal que es cuando se
presentan dos o más formas clínicas en un mismo paciente.

Infección por citomegalovirus (CMV)

El CMV se puede presentar como infección oportunista en pacientes con VIH-1,

provocando la aparición de nódulos tiroideos, una alteración funcional de la glándula
tiroides. En estudios necrópsicos se demuestra que la infección de las glándulas
suprarrena perianal y en ocasiones lesiones purpúricas en las extremidades, así como
complicaciones que involucran al esófago, el colon y membranas mucosas (lesiones
ulcerativas y colitis); sin embargo la afectación cutánea es infrecuente y suele indicar mal
pronóstico (22). Se conocen manifestaciones dermatológicas en pacientes con SIDA tales
como rash no específico, papulopústulas perifoliculares, erupciones, lesiones nodulares y
ulcerativas

Mycobacterium avium

Mycobacterium avium - intracellulare afecta de 10 a 30% de pacientes con SIDA. La TBC

primaria progresiva o diseminada ocurre en SIDA. Pacientes con infección por HIV con
antecedente de TBC, la reactivación de enfermedad no presenta lesiones apicales; la
cavitación es poco común y casi siempre hay linfadenopatía mediastinal, se parece más a
TBC primaria. 50% de casos de TBC se disemina.

La TBC primaria o reactivación de TBC ocurren al principio de la enfermedad, antes de

declinación significativa de células CD4+.TBC extrapulmonar se presenta en 60-80% de
pacientes.Pueden presentar TBC miliar: fiebre de origen desconocido, en ausencia de
enfermedad pulmonar activa aparente.

HERPES SIMPLE:

El virus herpes simple (HSV) es el prototipo de la subfamilia alfa virus, miembro de la

familia Herpes viridae. Consta de doble cadena de ADN, y comprende dos virus
relacionados, HSV-1 y HSV-2. La cubierta del virus presenta glicoproteínas, siendo
algunas de ellas importantes dianas de la respuesta inmune humoral y celular (gB, gC,
gD, y gG). Está ampliamente distribuido en humanos.1

Los epítopos tipo-específicos se presentan en las glicoproteínas de superficie gG (HSV-1

y HSV-2) y gC (HSV-1), y la adquisición de un tipo no protege frente al otro, aunque las
lesiones clínicas de un tipo podrían ser menos extensas si se tiene inmunidad frente al
otro tipo de virus porque sus antígenos muestran reactividad cruzada.

El HSV-1 se asocia tradicionalmente a lesiones orales y mucocutáneas por encima de la

cintura y el HSV-2 a lesiones genitales y a recurrencias más frecuentes. No obstante, en
los últimos años se observan cambios en el patrón de la infección por HSV-1,
aumentando los casos de secundarios a transmisión sexual.

PATOGÉNESIS

La infección primaria ocurre a través los ojos o de alguna pequeña herida en el

epitelio nasal, bucal, o incluso la piel. Por su distribución universal, la mayoría de
los niños entre 1-2 años han sido ya infectados. Inicialmente, esta infección es
asintomática, aunque podrían producirse algunas lesiones vesiculares menores y
locales. A partir de la infección primaria, el virus llega a las terminales nerviosas
sensoriales periféricas para, mediante transporte retrógrado a través del axón,
llegar a los ganglios sensoriales e infectar el Sistema Nervioso Central donde
permanece de forma latente una vez desaparecida la expresión proteica viral. Sólo
se detecta un producto de transcripción denominado LAT (latency associated
transcripts), que no codifica para ninguna proteína conocida, pero queda más o
menos clara su participación en el control de la latencia. Durante este periodo, el
ADN viral se mantiene como epítima, no estando integrado en el celular. Con la
inducción de latencia, el virus podría escapar más fácilmente de la vigilancia
inmune. Cuando se produce una reactivación, el virus puede viajar de forma
anterógrada hasta la periferia dando lugar a lesiones recurrentes. Normalmente,
éstas son autolimitantes y desaparecen espontáneamente.

CRIPTOSPORIDIOSIS:

La criptosporidiosis es una enfermedad causada por un parásito. Este parásito

vive en la tierra, los alimentos y el agua. También puede estar en las superficies
contaminadas con heces. Usted puede infectarse si se traga el parásito, si está en
su comida, en el agua que bebe o en la que nada. También puede infectarse si se
toca la boca con manos contaminadas.

PATOGENIA:

Puede producirse la infección por la ingestión de ooquistes y en el desarrollo de la

enfermedad influye la exposición previa al microorganismo y el estado
inmunológico del sujeto infectado. Estudios realizados en voluntarios sanos
demuestran que puede producirse infecciones por la ingestión de menos de 3000
ooquistes. Histológicamente, el parásito se localiza dentro de las células epiteliales
y pueden aparecer procesos de fusión o pérdida de vellosidades intestinales,
hiperplasia de las criptas y cambios inflamatorios en la lámina propia con
presencia de linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y macrófagos.

El ciclo completo del parásito puede reproducirse en embrión de pollo, en pulmón

fetal humano y en células de riñón de cerdo. Se han desarrollado varias líneas
celulares de origen intestinal, siendo la HT29.74 la más empleada en la evaluación
de la utilidad terapéutica de diversos compuestos, pero esta línea, originada a
partir de enterocitos humanos, sólo permite el desarrollo asexual del parásito.
También se ha usado la línea Caco-2, originaria de carcinoma de colon, para la
producción de ooquistes. Las células de riñón canino Madin-Darby permiten el
desarrollo asexual y sexual del parásito, pero no se producen ooquistes
esporulados. Los estudios en animales se realizan en neonatos de varias especies
como ratones, ratas, hamsters, cerdos, corderos y primates no humanos, pero la
infección remite al desarrollarse los animales, lo que limita las investigaciones
prolongadas. También se han empleado ratas y ratones atímicos, roedores
 inmunodeprimidos y primates infectados por el virus de la inmunodeficiencia de los
simios.

La mayoría de las investigaciones se han desarrollado con el genotipo 2, que es

el que infecta a los animales de laboratorio, ya que el genotipo 1 sólo se ha
identificado en hombres y en primates. Los linfocitos T CD4+ son mediadores
inmunológicos importantes en el control de la infección y se ha demostrado, en
modelos experimentales, la asociación entre el déficit de los linfocitos T y la
persistencia de la infección. Se detecta la presencia de anticuerpos del tipo IgG e
IgM en todos los enfermos, incluidos los infectados por el VIH. Aparecen a los seis
días de la infección y se mantienen durante muchos meses, incluso más de un
año. También es posible detectar la presencia de IgA en el líquido duodenal de los
pacientes, apareciendo a los 4-6 días de la infección y desapareciendo a los 15-20
días; según algunos datos experimentales, estos anticuerpos podrían estar
implicados en la resolución del cuadro clínico. La proteina CSL, de
aproximadamente 1300 kDa es la glucoproteína apical de los esporozoítos y
merozoítos y su neutralización con anticuerpos monoclonales protege de la
infección en un modelo in vivo. Es la responsable de la infectividad del
esporozoÍto, ya que se une a las células epiteliales intestinales y, por lo tanto, es
una diana prometedora en el diseño de vacunas.

TOXOPLASMOSIS:

La toxoplasmosis es una infección ocasionada por el parásito

microscópico Toxoplasma gondi. Aunque la infección suele ser una enfermedad

2.- Rodriguez J. y Royo G. Cryptosporidium y criptosporidiosis. Servicio de

Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel
Hernández. Elche (Alicante).

leve, es peligrosa en el embarazo ya que, a veces el parásito puede infectar la

placenta y el bebé.

Hay cuatro formas de adquirir la infección:

1. Por transmisión de la madre embarazada al feto. Toxoplasmosis congénita

2. Por ingestión de quistes que están en el ambiente. Suele ser por tierra
contaminada por heces de gato o inhalación de quistes al limpiar las cubetas de
arena para gatos.
3. Por ingestión de quistes al comer carne poco cocida y contaminada por el
parásito.
4. Por transfusión de sangre o trasplante de órganos.
El gato y otros felinos son los huéspedes habituales del parásito y son los que
transmiten esta enfermedad. Pueden infectar a los humanos y también a otros
mamíferos (corderos, cerdos, vacas, aves).

PATOGENIA:

Los taquizoítos tienen escasa capacidad para vencer la barrera gástrica, no así los
ooquistes esporulados o los quistes tisulares. Los esporozoítos y los bradizoítos
liberados por la digestión pasan la barrera de la mucosa y penetran en alguna
célula nucleada, en forma activa o mediante fagocitosis, para formar la vacuola
parasitófora. La secreción de lípidos especiales de las roptrias impide la actuación
del sistema endocítico celular, y facilita la multiplicación por endogemación
múltiple, con la formación de nuevos taquizoítos en un proceso vertiginoso que
coincide con la fase aguda de la infección. Durante la destrucción celular se
producen lesiones tisulares observándose áreas de necrosis rodeadas de
linfocitos, monocitos y células plasmáticas.

En la invasión del tejido neuronal de crías de gatos con toxoplasmosis congénita,

los taquizoítos se localizan en los vasos sanguíneos, donde desencadenan
perivasculitis y necrosis central con gliosis periférica. La duración de la fase aguda
depende de factores intrínsecos como la cepa de T. gondii involucrada y de
factores extrínsecos como la capacidad de respuesta del hospedero. Si el
hospedero es inmunocompetente, T. gondii expresará el gen que transforma los
taquizoítos en bradizoítos, los cuales poseen un metabolismo diferente y evaden
la respuesta inmunológica, formándose los quistes tisulares (fase crónica) en las
partes viscerales más alejadas de la acción de los macrófagos activados. En
sentido contrario, el equilibrio de la infección crónica puede romperse al debilitarse
el sistema inmune del hospedero ante cualquier estrés. Los quistes tisulares se
rompen y provocan focos de toxoplasmosis aguda, con destrucción tisular, en el
cerebro particularmente, lo que puede ser fatal. Además de la encefalitis, pueden
aparecer otras patologías tales como neumonitis, retinocoroiditis y miocarditis.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:

Virus de la familia Papovaviridae. El término papovavirus proviene de los dos

géneros de que consta este grupo, Papillomavirus y Polyomavirus, y de su efecto
de vacuolización del citoplasma en la célula infectada (agentes vacuolantes).

Son virus de la clase I según la clasificación de Baltimore. Los papilomavirus

humanos (HPV) producen las verrugas (en manos, pies o región anogenital) y
pueden inducir la aparición de tumores benignos. Los viriones son icosaédricos,
sin envoltura, de un tamaño de 50 nm. El genoma está constituido por un
fragmento pequeño (5 Kb) y circular de DNA bicatenario.
La infección por VHP suele regresar de forma espontánea, aunque el genoma del
virus puede permanecer en las células infectadas.

PATOGENESIS:

La infección ocurre pronto después del comienzo de la primera relación sexual y la

más alta prevalencia se observa en mujeres de menos de 25 años de edad. Luego
la prevalencia decrece rápidamente. Se dice que las infecciones por VPH son
transitorias, pero varios factores incrementan la persistencia: genéticos, o
adquiridos como la edad, la inmunodepresión, la contracepción oral, el
tabaquismo, y factores virales (genotipo, variantes, carga viral, integración).

El VPH es altamente transmisible y se considera hoy día como la enfermedad de

transmisión sexual más frecuente en la mayoría de las poblaciones. Aunque
muchas de las mujeres infectadas con este virus se negativizan en los 2 años
siguientes a la infección, las que presentan persistencia de infección con virus de
alto riesgo están, valga la repetición en mayor riesgo de desarrollar cáncer
cervical.

La infección por VPH puede ser asintomática e inofensiva. El sistema inmune

combate la infección, que luego se resuelve por si misma, con diferentes tiempos
para lograr la resolución.

Por otro lado se desconoce si las infecciones persistentes por el VPH se

caracterizan por una detección continua del virus, o por un estado de latencia viral
durante el cual el virus no se detecta, para luego reaparecer más tarde.

La distinción entre una infección persistente o transiente es arbitraria y depende

tanto del tiempo del muestreo en relación con la historia natural de la infección y el
intervalo entre muestras. Los estudios longitudinales muestran que las infecciones
por VPH recurrentes no ofrecen evidencia de que el episodio recurrente se
correlacione con la re-emergencia del mismo genotipo, pero la detección
secuencial o concurrente de otros tipos de VPH es común. No existe aún
evidencia de competencia entre los tipos de VPH, pero frecuentemente muestran
un riesgo aumentado de adquisición de nuevos tipos de VPH las pacientes ya
infectadas, comparadas con aquellas que habían sido VPH-negativas.

Se ha planteado que hay especificidad de los tipos virales por las diferentes
partes del cuello uterino, lo que podría contribuir a las diferencias en el potencial
carcinogénico, así como también hay diferente distribución de los tipos virales en
diferentes regiones del mundo.

Cánceres de VIH / SIDA

La infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) disminuye gradualmente
las defensas inmunes. Esto es el resultado de que el virus se dirija a un tipo específico de
célula inmune: el linfocito T CD4 +. Abre el cuerpo a una serie de infecciones que afectan
 a varios órganos en todo el cuerpo. Algunas de estas infecciones que se consideran
bastante inofensivas en una persona con un sistema inmune saludable pueden ser
potencialmente fatales en el contexto del VIH / SIDA.

La infección por el VIH y el SIDA se asocian con una serie de enfermedades, algunas de
las cuales se desarrollan debido a la falta de protección adecuada una vez que el sistema
inmunitario se debilita lo suficiente, mientras que otras enfermedades surgen por razones
aún desconocidas. El cáncer es una de estas condiciones que es probable que ocurra en
una persona con VIH / SIDA. Algunos de estos cánceres se deben a infecciones con
ciertos agentes. La razón por la cual surgen otros cánceres, sin embargo, no está clara.

Cánceres que definen el SIDA

Las enfermedades que definen el SIDA son afecciones que significan la aparición del
SIDA en una persona infectada por el VIH. Este es el punto donde la capacidad inmune
está tan comprometida que una persona desarrolla afecciones que raramente se ven con
un sistema inmune saludable. Por lo tanto, ciertos cánceres también se consideran
definitorios del SIDA. Esto incluye:

 Sarcoma de Kaposi
 Linfoma no Hodgkin (LNH)
 Cáncer cervical invasivo
Es importante tener en cuenta que estos cánceres también pueden ocurrir en una persona
que no está infectada con el VIH. Esta incidencia de estos cánceres en personas VIH
positivas disminuye significativamente con el uso de TARGA (terapia antitretroviral
altamente activa).

 Cáncer anal

Razones y causas:

Es importante tener un conocimiento básico del cáncer en general. El cáncer es un

crecimiento anormal de las células. Normalmente, el cuerpo tiene ciertos mecanismos que
controlan la proliferación de las células y su diferenciación según la estructura genética.
En el cáncer, estos mecanismos se ven afectados. El crecimiento celular no está
controlado y las células son estructuralmente anormales.

Cáncer e Infecciones
Una de las razones conocidas de por qué ciertos cánceres ocurren en el VIH / SIDA es el
resultado del debilitamiento del sistema inmune. Esto hace que el cuerpo sea más
propenso a las infecciones. Algunos de estos patógenos son fácilmente combatidos por el
sistema inmune saludable y no reciben mucha atención sin la infección del VIH. El más
significativo de ellos es el sarcoma de Kaposi, que es causado por el herpesvirus humano
8 (HHV-8). Otro cáncer definitorio del SIDA que se asocia con una infección es el cáncer
de cuello uterino, que casi siempre se debe al virus del papiloma humano (VPH).
 Deterioro del sistema inmune en la detección de células cancerosas y su destrucción.
 Perturbación en el equilibrio entre la proliferación y la diferenciación de las células.
 Problemas para controlar el daño o las mutaciones en la estructura genética.
 Disfunción y estimulación crónica de células B.
 Regulación desordenada de productos químicos secretados por células inmunes
(citoquinas) y hormonas como la hormona del crecimiento (GH).

Neoplasias:

El sarcoma de Kaposi (SK)

es una neoplasia maligna, multicéntrica y, por lo demás, rara. Se caracteriza por nódulos
cutáneos y (con menos frecuencia) viscerales, en los que los canales revestidos de
endotelio y los espacios vasculares se mezclan con células en forma de huso (véase el
Capítulo 24). Los pacientes con SIDA, especialmente los hombres homosexuales en lugar
de los usuarios de drogas intravenosas, tienen un riesgo muy alto de KS. De hecho, la
aparición de KS en una persona sana por debajo de los 60 años es una fuerte evidencia
de SIDA. A diferencia de la variedad indolente clásica de KS, el tumor en el SIDA suele
ser agresivo y suele afectar a vísceras, como el tracto gastrointestinal o los pulmones. La
afectación pulmonar frecuentemente conduce a la muerte. Una cepa del virus del herpes
humano Herpesvirus 8 (HHVS- está implicado en todas las formas de KS, incluida la
asociada con el SIDA. También se cree que el HHV8 es la causa de un linfoma peculiar
asociado con el SIDA (linfoma de derrame primario) y del SIDA Enfermedad de
Castleman asociada. El virus se ha detectado tanto en células fusiformes KS como en
células endoteliales.

El hallazgo de HHV8 en la sangre predice fuertemente el desarrollo posterior de KS. De

hecho, el 75% de las personas infectadas por el VIH con HHV8 en la sangre desarrollaron
SK dentro de los 5 años. Se piensa que el HHV8 se transmite sexualmente, ya que casi
todos los portadores de VIH homosexuales están infectados, pero solo una cuarta parte
de los usuarios de drogas heterosexuales con infección por VIH albergan el HHV8. Las
enfermedades linfoproliferativas de células B son comunes en pacientes con ÁIDS. Los
estados de inmunodeficiencia congénita y adquirida se asocian con hiperplasia de células
B, que generalmente se manifiesta como una linfadenopatía generalizada. Este síndrome
linfovoliferativo puede ser seguido por la aparición de linfomas de células B de alto grado.
De hecho, los pacientes que han sido sometidos a terapia inmunosupresora para
trasplantes renales tienen un riesgo 35 veces mayor de desarrollar phoma LymAR, y en
un tercio de estos casos el tumor se limita al SNC. Los linfomas en pacientes con
inmunodeficiencia crónica pueden manifestarse como un linfoma monoclonal de células B
monoclonal invasivo de células B policlonal. Muchos pacientes exhiben evidencia
serológica de infección y el genoma de EBV se ha demostrado en las células del linfoma
La hiperplasia de células B y la linfadenopatía generalizada preceden a la enfermedad
linfoproliferativa maligna. Los linfomas asociados con el VIH son generalmente la variedad
de células grandes, como en otras afecciones de inmunodeficiencia, aunque a veces se
observan linfomas de células pequeñas. Una característica destacada de los linfomas de
Lym-te asociados con el SIDA es su predilección por los sitios extranodales,
particularmente los linfomas primarios del cerebro. Además, son frecuentes los linfomas
del tracto gastrointestinal, el hígado y la médula ósea.

Linfoma no HODGKIN.

El linfoma es un cáncer de glóbulos blancos llamados linfocitos B o células B. Estos se

multiplican rápidamente y forman tumores. El linfoma del cerebro o de la médula espinal
se llama linfoma del sistema nervioso central (SNC).
El linfoma relacionado con el SIDA se llama linfoma tipo No-Hodgkin o NHL (por sus
siglas en inglés). En 1985, los Centros para el Control de Enfermedades agregaron el
NHL a la lista de enfermedades que definen un diagnóstico de SIDA. La enfermedad de
Hodgkin es rara en personas VIH positivas.
El riesgo de desarrollar NHL es mayor si se vive mucho tiempo con un sistema inmunitario
debilitado. El NHL puede ocurrir con un recuento alto de células CD4. Puede ser grave y
hasta mortal, a veces en el término de un año.
El uso del tratamiento de combinación con antirretrovirales (TAR) reduce el grado de la
mayoría de las infecciones oportunistas en un 80%. Al principio los resultados no parecían
ser los mismos para el NHL. Estudios más recientes han demostrado una disminución de
aproximadamente un 50% en el grado de NHL, especialmente en el sistema nervioso
central. Sin embargo, el linfoma sigue siendo la causa de muerte de aproximadamente el
20% de las personas VIH positivas. A eso de los 10% de las personas infectadas con VIH
desarrollarán el NHL.
os tumores tipo NHL pueden ocurrir en los huesos, el abdomen, el hígado, el cerebro o en
otras partes del cuerpo. Los primeros signos son la inflamación de los ganglios linfáticos,
fiebre, sudores nocturnos y pérdida de más del 10% del peso corporal. Estos síntomas
ocurren en varias enfermedades relacionadas con el SIDA. Si no se encuentra una causa
para estos síntomas, se harán análisis para diagnosticar el NHL.
Generalmente, el NHL se diagnostica con estudios de imágenes o con biopsias. Hay
diferentes tipos de estudios de imágenes (CAT, PET, galio y talio). Una biopsia es el
examen de las células de un tejido que se sospecha que sea un tumor. Las células se
extraen con una aguja fina o se cortan quirúrgicamente.
El riesgo de desarrollar NHL aumenta con la infección con el virus Epstein-Barr y por
factores genéticos. El índice de linfoma es dos veces mayor en hombres que en mujeres y
dos veces mayor en personas blancas que en personas de descendencia africana o del
Caribe.

Linfoma primario de SNC

En la población general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sin embargo, en

la población infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.

Afectaba al 2-6% de los pacientes con infección VIH, y en algunas series de autopsias
alcanzaba el 10%. También puede ocurrir de forma secundaria por extensión al SNC de
un linfoma sistémico. La histología más frecuente es linfoma B de células grandes difuso
(inmunoblástico), relacionado con el virus de Epstein-Barr (EBV).
 En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, y aparece en
estadios muy avanzados de la enfermedad (CD4<50/mm3). La clínica de presentación
puede tener síntomas focales, letargia, estado confusional, convulsiones y síntomas
constitucionales. La citología de LCR puede ser positiva hasta un 25% y hasta un 80%
tienen positiva la PCR-DNA-EBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia
holocraneal y corticoides, pero la supervivencia era de 3-55 meses.

Cáncer de cuello uterino:

El cáncer de cuello uterino es una manifestación clínica del sida, ya que las mujeres que
viven con el VIH y contraen el virus del papiloma humano tienen más probabilidades de
desarrollar lesiones preinvasivas que, si no se tratan, pueden convertirse rápidamente en
cáncer invasivo. Las mujeres que viven con el VIH tienen de cuatro a cinco veces más
probabilidades de desarrollar cáncer de cuello uterino invasivo. Se ha apreciado que la
infección por virus del papiloma humano incrementa significativamente el riesgo de
transmisión del VIH tanto en los hombres como en las mujeres.

Son las manifestaciones ginecológicas más importantes y comunes en las mujeres que
viven con VIH. Se presentan en forma de las llamadas lesiones escamosas intraepiteliales
de cerviz o neoplasia intraepitelial cervical (CIN, en sus siglas en inglés). Estas lesiones
se dividen en CIN de bajo grado o (CIN-I) o CIN de alto grado (CIN-II o III). El grado de
la displasia se define a partir del grosor de las células anómalas dentro de la pared
cervical.
Las lesiones precancerosas de cerviz también se denominan displasia cervical y consiste
en la presencia de células anómalas en el cuello del útero.
En las mujeres seronegativas, las lesiones precancerosas de cerviz se curan en la gran
mayoría de los casos tras su tratamiento. No obstante, las mujeres que viven con VIH
presentan resultados menos satisfactorios y sobre todo altos índices de recurrencia de
estas lesiones. La recurrencia o la persistencia de las lesiones cervicales precancerosas
están íntimamente relacionadas con el grado de inmunosupresión.
No todas las mujeres que presentan lesiones precancerosas de cuello uterino van a
desarrollar cáncer cervical. Muchas de las lesiones CIN de bajo grado (CIN I) remiten
espontáneamente y no necesitan tratamiento.
Cáncer anal:
Existe un gran paralelismo entre la neoplasia intraepitelial anal (AIN por anal intraepithelial
neoplasia) y las neoplasias intraepitelial vulvar (VIN por vulvar intraepithelial neoplasia) e
intraepitelial cervical (CIN por cervical intraepithelial neoplasia). La AIN consiste en una
serie de cambios celulares displásicos y, usualmente, precede al desarrollo de un CEsA
invasivo20. Puede afectar tanto al canal anal como a la piel perianal y, de la misma
manera, no solamente al ano sino también a parte o a todo el aparato genital. Los
pacientes pueden presentar prurito anal o un manchado en forma de líquido seroso o
sero-purulento. A la exploración se puede observar únicamente una lesión ezcematosa en
el contexto de la piel o de la mucosa normal, o pueden aparecer placas eritematosas,
blancas, pigmentadas o fi suradas. Se puede observar una AIN en entre el 28 y el 35% de
los condilomas anales resecados21. Es importante hacer una historia clínica completa y,
en especial, una investigación de la existencia de antecedentes de los factores de riesgo
para AIN y para CEsA que contemple los condilomas anales, las enfermedades de
transmisión sexual (incluyendo VIH), la vida sexual y la existencia o no de RT previa.
También, se debe realizar a los 8 pacientes una exploración anal, ginecológica e inguinal
completa, para descartar una posible afectación múltiple o la presencia de un carcinoma
invasivo. Cualquier zona sospechosa deberá de ser biopsiada y se recomienda realizar
dicha biopsia en el contexto de una anuscopia de alta resolución. Si se diagnóstica una
lesión invasiva, se procederá a su estadiaje completo. En caso de establecer un
diagnóstico de AIN es importante realizar una descripción detallada de la localización de
las lesiones, para poder objetivar el desarrollo de las mismas después de su tratamiento.
La AIN se estratifi ca en tres grados: I, II y III, que indican el grado de displasia (leve,
moderada o grave, respectivamente). En cuanto a la enfermedad de Bowen, es
importante reconocer dicha entidad como un carcinoma intraepitelial de células
escamosas in situ y representa el final del espectro de los cambios displásicos de la
AIN22. Antiguamente, la AIN se refería generalmente a los cambios displásicos del
epitelio del canal anal, mientras que el uso del término “enfermedad de Bowen” implicaba
la involucración de la piel perianal. Sin embargo, en la actualidad, se recomienda no
utilizar este término de “enfermedad de Bowen” para evitar confusiones; en su lugar,
hablaremos de AIN en sus diferentes grados o, mejor aún, de HGAIN (AIN de alto grado-
high-) o de LGAIN (AIN de bajo grado-low-) que se corresponden con AIN III y AIN I/II,
respectivamente. En base a varios estudios en los que se observó una recidiva alta
después de los procedimientos quirúrgicos y un índice bajo de transformación maligna de
la AIN en los pacientes inmunocompetentes o una progresión más agresiva en los
pacientes VIH positivos, se considera que el tratamiento de la AIN depende de dos
factores principales: el grado de displasia y el estado inmunitario del paciente23. Así, en
los casos de una AIN III, el tratamiento más utilizado en los pacientes VIH negativos es la
escisión local amplia y el mapeo anal en las lesiones menores del 30% de la
circunferencia anal, y el mapeo y la escisión de las lesiones peores cuando la afectación
es superior al 30%24. En los pacientes VIH positivos con las lesiones localizadas se
recomienda la resección local, mientras que en los casos en que existe multifocalidad o
afectación superior al 30% se recomienda el tratamiento con imiquimod o con 5-fl
uorouracilo (5-FU) tópico25. 9 Módulo 1. Cáncer de ano y neoplasias anorrectales poco
frecuentes Respecto a la vacunación contra el VPH serotipos 16/18, si bien ha
demostrado resultados prometedores en los ensayos fase II y III, todavía hay muchos
puntos de discusión sobre su papel actual. Se recomienda especialmente en grupos de
alto riesgo como los pacientes VIH positivos y los varones homosexuales sexualmente
activos.
Artículo:

Histoplasmosis diseminada con manifestaciones cutáneas en un

paciente con SIDA

G Caballero Escuti , V Chiesura , E Valente , M Kurpis y A Ruiz Lascano

Revista argentina. dermatol. vol.95 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2014

RESUMEN

La histoplasmosis, es una micosis oportunista frecuente en pacientes con HIV/SIDA, en quienes

suele presentarse con su variante diseminada progresiva. Las manifestaciones cutáneas son
heterogéneas y a menudo, se acompañan de síntomas constitucionales inespecíficos. Los
fármacos de elección para el tratamiento incluyen: la anfotericina-B y los compuestos azólicos
como el itraconazol. Presentamos el caso de un hombre con SIDA, quien desarrolló una
histoplasmosis diseminada subaguda, con manifestaciones cutáneo-mucosas.

INTRODUCCIÓN

La histoplasmosis, es una micosis profunda producida por el hongo dimórfico

ubicuo Histoplasmacapsulatum var. capsulatum, saprófito del suelo, que a menudo
se encuentra en terrenos ricos en materia fecal de pájaros y murciélagos. Esta
zoonosis, presenta una distribución mundial con una gran prevalencia en zonas
tropicales y templadas, siendo endémica en el oeste medio de los Estados Unidos,
Latinoamérica, África ecuatorial y sudeste asiático.
La forma diseminada de la enfermedad, se ha constituido en una micosis
oportunista emergente, que afecta predominantemente a pacientes con
compromiso del sistema inmune, tales como: individuos con SIDA, neoplasias
hematológicas, tumores sólidos, trasplantados, inmunosuprimidos por fármacos,
entre otros.
A continuación, presentamos el caso de un hombre con SIDA, quien desarrolló
una histoplasmosis diseminada subaguda, con manifestaciones cutáneo-mucosas.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad, oriundo de Laguna Larga,

Córdoba, con antecedentes patológicos de VIH diagnosticado en 2009 en otra
institución, de mala adherencia al tratamiento antirretroviral con: emtricitabina 200
mg/día, tenofovir 300 mg/día y efavirenz 600 mg/día. Cursaba internación en sala
común de nuestro hospital, por fiebre de tres semanas de evolución, disnea, tos
productiva y pérdida de peso. Se interconsultó al servicio de dermatología, debido
a la aparición de lesiones cutáneas papulares eritemato-violáceas, generalizadas,
asintomáticas que habían aparecido seis días antes. Además, se observaban
costras hemáticas en el labio inferior y fosas nasales y presentaba una adenopatía
supraclavicular derecha palpable,

Fig 1: lesiones máculo-papulares eritemato-violáceas, en ocasiones descamativas, en dorso de

mano izquierda.

Fig 2: lesiones maculares y papulares eritemato-descamativas en el dorso de antebrazo derecho.

 Fig 3: lesiones maculares eritemato-violáceas en planta de pie derecho.

Fig 4: erupción acneiforme en rostro y costras hemáticas en fosas nasales y labios.

El laboratorio evidenció leucopenia, anemia y elevación de transaminasas, LDH y

proteína C reactiva. La VDRL fue negativa y el recuento de CD4 fue de 12
células/mm3. La tomografía axial computada toraco-abdominal, reveló un escaso
infiltrado intersticial en vidrio esmerilado póstero-basal izquierdo, por lo que se
realizó un lavado bronquiolo-alveolar que arrojó resultados negativos. Se efectuó
una biopsia de piel, que informó dermatitis micótica con microesferas
encapsuladas PAS positivas, morfológicamente vinculable a histoplasmosis . La
PCR para Histoplasma capsulatum de la biopsia cutánea fue positiva, pero el
cultivo resultó negativo. Ante la presencia de citopenias, se llevó a cabo una
biopsia de médula ósea, cuya histología reveló infiltración de histiocitos cargados
de microorganismos PAS positivos, la PCR fue positiva para
Histoplasma capsulatum y Aspergillus ssp y el cultivo desarrolló
Histoplasmacapsulatum. Asimismo, los hemocultivos resultaron positivos
para Staphylococcus aureus y Mycobacterium avium. Con los datos clínicos,
histopatológicos, microbiológicos y de biología molecular, se arribó al diagnóstico
de histoplasmosis diseminada subaguda, aspergilosis diseminada y bacteriemia
por Staphylococcus aureus y Micobacterium avium, en un paciente con SIDA. Se
indicó continuar con tratamiento antirretroviral e iniciar terapia con anfotericina-B
50 mg/24 hs por vía endovenosa (ev), la que luego fue rotada a itraconazol 400
mg/día vía oral (vo), ceftriaxona 2 gr/24 hs ev, claritromicina 500 mg/12 hs (ev) y
voriconazol 200 mg/12 hs (vo). El paciente presentó buena respuesta a la
terapéutica, fue dado de alta a los 30 días, pero decidió suspender la medicación
por lo que presentó recaída de la enfermedad y finalmente falleció por sepsis, con
fallo multiorgánico, en otra institución.

Fig 5: H & E 400X: presencia de infiltrado linfomononuclear y microesferas encapsuladas PAS

positivas en el interior y exterior de macrófagos, dos de ellas señaladas con flechas.
 Fig 6: 400X: se observan elementos micóticos pequeños encapsulados PAS+, uno de ellos
señalado con una flecha.

DISCUSIÓN

La infección por Histoplasma capsulatum en seres humanos, se produce por la

inhalación de las microconidias de la forma micelial del hongo; la presentación
clínica de la enfermedad dependerá del inóculo y del estado inmunológico del
huésped.
Luego de la primoinfección, que en general es asintomática, la enfermedad puede
manifestarse clínicamente de dos formas: la pulmonar, que a su vez puede ser
aguda o crónica y la diseminada progresiva. Esta última se asocia a
inmunocompromiso y puede evolucionar de manera aguda, subaguda o crónica.
En el 99% de los casos, la infección se restringe al pulmón, mientras que en el 1%
restante sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped y progresa a las
variantes sistémicas, que pueden comprometer a los pulmones, ganglios linfáticos,
médula ósea, piel y mucosas.
La forma diseminada subaguda, como la observada en nuestro caso, es la que
habitualmente se presenta en los pacientes con SIDA. Esta variante fue descrita
por primera vez en los Estados Unidos, por Darling en 1905.
La afectación de la piel en la histoplasmosis, suele ser manifestación de una
enfermedad diseminada, ya que, las formas cutáneas primarias son excepcionales
y generalmente, son consecuencia de la inoculación directa accidental, a partir de
una espina contaminada. La prevalencia comunicada de las lesiones cutáneas en
pacientes con SIDA en los Estados Unidos, es de 2,5 a 10%, mientras que ésta se
eleva hasta un 40% en países de Latinoamérica, posiblemente por la existencia de
una cepa dermato-trópica en estas regiones.
Las lesiones cutáneas son muy variadas e incluyen: pápulas, placas, nódulos,
vesículas, erupciones acneiformes o pápulo-escamosas, úlceras y lesiones
moluscoides, eccematosas, purpúricas o verrugosas. Se localizan
preferentemente en: tronco, extremidades superiores, cara, agrupadas o
dispersas. Puede existir afectación mucosa, principalmente a nivel oral como la
observada en nuestro caso, con la presencia de nódulos, úlceras y/o costras.
Asimismo, los pacientes pueden presentar síntomas constitutivos como fiebre,
astenia y pérdida de peso; el examen físico puede revelar hepatoesplenomegalia,
adenopatías y compromiso pulmonar. Nuestro paciente refería fiebre prolongada,
pérdida de peso y tenía clínica respiratoria.
Al igual que en el caso que comunicamos, en el laboratorio es frecuente encontrar
citopenias, recuento de linfocitos CD4 menor a 200/mm3, elevación de LDH y
transaminasas hepáticas. Si bien la radiografía de tórax, puede mostrar infiltrados
retículo-nodulillares difusos bilaterales, hasta en el 50% de los casos, puede ser
normal.
Los métodos diagnósticos incluyen: cultivos y tinciones para hongos de los tejidos
afectados, principalmente sangre periférica, médula ósea o piel y pruebas de
detección de antígenos y anticuerpos específicos. Aproximadamente, el 78% de
los casos asociados al VIH/SIDA, son diagnosticados por el estudio micológico o
histopatológico de lesiones cutáneas o mucosas. El examen anátomo-patológico
objetiva, un infiltrado inflamatorio granulomatoso y mononuclear, constituido por
células epiteloides, células gigantes multinucleadas tipo Langerhans, linfocitos e
histiocitos. Las tinciones con ácido periódico de Schiff (PAS) o Gomori-Grocott,
permiten detectar las estructuras micóticas en el interior de macrófagos o en
menor medida, a nivel extracelular. Los pacientes con SIDA suelen presentar
vasculitis leucocitoclástica secundaria, a manera de epifenómeno asociado.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, incluyen otras micosis profundas
como: criptococosis, tuberculosis, micobacteriosis atípicas, foliculitis eosinofílica e
infecciones diseminadas por herpes simple y molusco contagioso.
En cuanto al tratamiento, los compuestos azólicos, tales como el itraconazol y la
anfotericina-B son considerados los medicamentos de primera línea. La elección
del antimicótico, la dosis indicada y la vía de administración dependerán del
estado inmunológico del paciente, al igual que de las manifestaciones clínicas y
las patologías asociadas. En el caso de un paciente con histoplasmosis
diseminada asociada al SIDA, se sugiere terapia con itraconazol 400 mg/día (vo)
por 3 meses, para luego continuar con tratamiento supresivo con 200 mg/día por
un lapso variable. Algunos autores sugieren aumentar la dosis de itraconazol a
600 mg/día, en las primeras 48 horas, para acelerar la estabilización de los valores
plasmáticos del fármaco. Se recomienda continuar la administración de la droga,
luego de la desaparición de las lesiones por lo menos 8 semanas más, para
disminuir el riesgo de recaída, la que acontece en el 10-20% de los individuos con
histoplasmosis diseminada y aumenta al 80% en las personas con SIDA. Nuestro
paciente suspendió voluntariamente la medicación antes del plazo indicado, por lo
que la enfermedad se reactivó y lo llevó al óbito. Las razones para indicar
anfotericina- B en lugar de itraconazol incluyen: la evolución aguda, el compromiso
multisistémico severo, la afectación del sistema nervioso central, la intolerancia vía
oral y/o diarrea y la tuberculosis activa con requerimiento de rifampicina.
El pronóstico de la histoplasmosis diseminada en un huésped
inmunocomprometido es pobre, con una mortalidad del 80% sin tratamiento, la
que disminuye al 25% con la terapia adecuada. Entre los factores de peor
pronóstico, se incluyen el compromiso del sistema nervioso central y las glándulas
suprarrenales.

CONCLUSIÓN

A manera de conclusión, podemos decir que la histoplasmosis diseminada es una

micosis oportunista frecuente en pacientes con SIDA y que muchas veces, se
manifiesta con síntomas generales inespecíficos y compromiso multisistémico, por
lo que, el dermatólogo puede contribuir al diagnóstico precoz, al sospechar dicha
enfermedad ante lesiones cutáneas en estos pacientes, permitiendo la instalación
temprana de la terapéutica adecuada. Además, debemos recordar que un
individuo inmunocomprometido severamente, como en nuestro caso puede
padecer más de una entidad, por lo que habitualmente requiere un enfoque
multidisciplinario.
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