Sunteți pe pagina 1din 90

Stagiul 5.

Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară

Staţia 5.1 264


Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Staţia 5.2 280


Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Staţia 5.3 287


Hemostaza

Staţia 5.4 302


Meşarea şi drenajul

Staţia 5.5 323


Drenajul tubular

Fişe de evaluare a performanţelor studentului 339


Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)

5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Ghețu

Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile și
contraindicațiile biopsiei incizionale cu lamă circulară. Studenții vor fi capabili să realizeze în mod
corect și în condiții de siguranță biopsia incizională cu lamă circulară pe model porcin non-viu și vor
cunoaște modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.

Generalități
Termenul de biopsie provine din limba greacă, “bios” însemnând viață iar “opsis” reprezentând
vedere, aspect. Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment de țesut sau a unui organ în scopul
efectuării unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea în evidență a unor antigeni.1 În 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oară tehnica
biopsiei incizionale cu lamă circulară folosind preducele cutanate cu diametrul între 2 și 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lamă ascuțită la unul din capete, folosit pentru a croi
găuri în diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevăzut cu o lamă ascuțită
circulară din oțel inoxidabil, încastrată într-un mâner nervurat ce ușurează manevrarea. În funcție de
diametrul lamei sunt 9 mărimi, marcate reliefat pe tijă, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4
Biopsia incizională cu lamă circulară este indicată pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un
tip particular de preducel este dotat cu un piston și este folosit pentru zonele greu accesibile având o
precizie mult mai mare care scade nivelul de lezare a tegumentului. Prin apăsarea pistonului lama
perforează țesutul iar după prelevare același piston detașează automat proba.

Definiție
Biopsia incizională cu lama circulară reprezintă prelevarea unui fragment de țesut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traversează direct țesutul, fie intră prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba engleză este de punch-biopsy și pentru ușurință îl vom folosi ca atare
în cursul acestui capitol.

Scop
Prelevarea parțială sau totală a unei formațiuni tegumentare în vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferențial prin examene complementare.

Principii (indicații, contraindicații)


Se recomandă realizarea biopsiei incizionale cu lama circulară sub anestezie locală, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate și
a intervențiilor de mică chirurgie se aplică și la punch-biopsy. Incizia se face ținând cont de liniile de
minimă tensiune pentru a produce o cicatrice estetică. Practic, pielea este întinsă la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mâna non-dominantă. Instrumentul pentru biopsie este
poziționat perpendicular pe suprafața leziunii și este apăsat discret spre leziune în timp ce este rotit
alternativ la stânga și la dreapta pentru a realiza incizia. O astfel de biopsie va recolta un fragment
tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm și poate ajunge chiar până la fascie - de aici
necesitatea anesteziei locale).6Manevra chirurgicală poate produce hemoragie, motiv pentru care se
recomandă evaluarea pacienților cu tulburări de coagulare native sau induse terapeutic.

264
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Indicații
- Diagnosticul pozitiv și diferențial al formațiunilor cutanate (erupții cutanate), dacă sunt considerate
mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse când se suspectează malignitatea sau pentru a confirma tipul
unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) înainte de a apela la o
procedură chirurgicală invazivă.
- Evaluarea eficienței terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienții aflaţi sub
tratament.7-9

Contraindicații
- Reacții alergice în antecedente, la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la benzile
adezive. În acest caz trebuie luate în calcul alte opțiuni de anestezie sau pansament.
- Formațiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce diseminarea
infecției. Se temporizează biopsia până la vindecarea infecției.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezați în cazul unei manevre
incorect efectuate. Se recomandă biopsie incizională sub magnificația lupelor operatorii.11,12

Materiale necesare
Materialele necesare efectuării biopsiei sunt detaliate în fig.5.1.2, de la stânga la dreapta și de jos în
sus: comprese, recipient/ tăviță renală, ac cu fir 3/0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mărimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilină) –, foarfece, seringa și ace
sterile, marker steril.13

Incidente, accidente
- Datorită instrumentarului tăietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorectă și lezarea
operatorului sau a pacientului.
- Chiar când se efectuează în ambulatoriu sau în cabinete de dermatologie, încăperea trebuie să
respecte normele unei săli de mici intervenții: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru
evitarea operațiunilor riscante, poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru medic.
- Pacientul în stare de anxietate/ agitaţie este predispus la pusee de hipertensiune arterială care se pot
complica prin sângerare, hematom, șoc vagal, etc.
- Șocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandăm testarea intradermică la anestezic
(stația 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectată. Recomandăm marcarea
leziunii înainte de efectuarea tehnicii și consultarea cu medicul referent pentru indicarea leziunii care
are șansele cele mai mari să furnizeze un diagnostic pozitiv.

Complicații și soluționarea lor


- Lezarea elementelor vasculare și nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va efectua
imediat aplicând o compresă în ușoară apăsare, 5-10 minute asupra plăgii, sau prin sutură în scop
hemostatic. 14,15
- În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este recomandată
aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuată sutura pentru a preveni
eventualele hemoragii. În cazul în care manevrele de hemostază amintite sunt ineficiente, se
recomandă adresarea pacientului către secția de chirurgie care poate soluționa problema.

Concluzii: executată corect și respectând indicațiile, tehnica de biopsiere incizională cu lama


circulară este sigură, simplă și ușor de reprodus.

265
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circulară (punch-biopsy), este prezentată în tabelul de mai jos.

Nr. I. Biopsia incizională cu lamă circulară Notare

0 5 1
0

1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat


1. Anamneza amănunțită a pacientului - consemnează episoade hemoragice,
alergii la diferite soluții anestezice sau materiale.
Atenție! Pacienții anticoagulați cu INR >2,5 reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea biopsiei incizionale. Este indicată înlocuirea preoperatorie a medicaţiei cu
heparină cu greutate moleculară mică injectabilă (HMMM) înainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele și necesitatea acesteia,
avantajele dar și posibilele complicații, reacțiile adverse și riscurile.
4. Pacientul semnează formularul de consimțământ informat.

2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor


1. Echipa se așează în poziția demonstrată în fig. 5.1.1, cu OPE și ASI față în
față și INS de partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării
instrumentelor.

Fig. 5.1.1. Poziția echipei la masa de lucru.


2. INS pregătește câmpul steril și kitul de biopsie. Poziționarea instrumentarului
trebuie să fie în ordinea folosirii într-o spațiere ergonomică (Fig. 5.1.2).

Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pentru punch-biopsy: de la stânga la dreapta

266
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

și de jos în sus: comprese, recipient/ tăviță, ac cu fir 3/0, recipient probă steril, pensa
pentru material moale, preducel mărimea 8, pensă Adson, portac, fiolă anestezic cu
xilină, foarfece, seringă și ace sterile, marker steril.
3. ASI efectuează curățirea mecanică a tegumentelor, îndepărtează pilozitatea
cu ajutorul unui aparat de ras. INS aplică betadină pe compresele de tifon din
tavă. ASI antiseptizează tegumetul prin badijonare folosind comprese
îmbibate cu betadină. (Fig. 5.1.3, 5.1.4).

Fig. 5.1.3. Pregăirea compreselor cu betadină pentru tegumente.

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului în sens circular și centrifug.


4. OPE delimitează cu markerul suprafața sau formațiunea ce urmează a fi
biopsiată în situația în care prezintă o vizibilitate redusă sau este ușor de
confundat. (Fig. 5.1.5)

Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de formă circulară pentru formațiunile cutanate care
se biopsiază în întregime – cele de dimensiuni mai mici decât diametrul

267
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
preducelului. (1) Se evidențiază formațiunea de biopsiat; (2) Se folosește markerul
steril pentru a marca zona respectivă (3) Se încercuiește zona din jurul formațiunii cu
ajutorul markerului.

3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală


1. Se pregătește zona de biopsiat prin plasarea unui câmp steril care evită
contaminarea de la tegumentele din jur (Fig. 5.1.6).

Fig. 5.1.6. Delimitarea câmpului operator prin plasarea unui câmp steril în jurul
formațiunii de biopsiat.

2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).

Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenţial


la 2-3 cm de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.

3. Fixarea tegumentelor: OPE întinde tegumentul din jurul zonei unde se


efectuează biopsia folosind indexul și policele de la mâna nondominantă
perpendicular pe liniile de minimă tensiune (Langer) ale regiunii anatomice
(Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obținerea unui defect postexcizional de formă
ovală, mai ușor de suturat. Forma ovală se închide ușor prin sutură asigurând
o afrontare mai eficientă și o cicatrice estetică.

268
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.1.8. Leziunea care urmează să fie biopsiată. Liniile punctate sunt liniile
Langer de minimă tensiune.

Fig. 5.1.9. Întinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune


(sugerate prin liniile punctate din imagine). Leziunea este întinsă prin forța aplicată
tangențial tegumentului cu ajutorul policelui și indexului mâinii non-dominante a
OPE.

4. INS înmânează OPE preducelul mărimea 4/6/8 necesar biopsiei, în funcție de


dimensiunea leziunii de biopsiat și de cantitatea de țesut necesară examenului
anatomopatologic. OPE, cu indexul și policele de la mâna dominantă, prinde
preducelul de partea nervurată (striată) (Fig. 5.1.10).

Fig. 5.1.10. Priza preducelului între police şi index, în mâna dominantă a OPE

269
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy
1. OPE aplică lama cilindrică perpendicular pe tegumentul fixat cu mâna
nondominantă (Fig. 5.1.11).

Fig. 5.1.11. Poziționarea corectă a preducelului pe formațiunea patologică și


întinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune.

2. OPE aplică o ușoară presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument,


efectuând mișcarea de rotație index-police, până când lama străpunge
epidermul și dermul. (fig. 5.1.12).

Câteva precizări și detalii tehnice sunt necesare înainte de a aplica această tehnică la
pacienți: este normal ca în timpul biopsiei, deşi sub anestezie locală, pacientul să
simtă presiune dar nu și durere. În timpul efectuării manevrei este indicată
comunicarea cu pacientul “Vă simțiți bine?” sau “Ce simțiți acum?” Oprim
prelevarea și completăm anestezia dacă pacientul acuză durere.

Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, între police și index.
(1) OPE realizează o mișcare alternativă de rulare a mânerului, deci și a lamei, între
degetele police și index, concomitent cu o mișcare ușoară de apăsare. (2) Se remarcă
atât vizual (lama penetrează tegumentul), dar după câteva cazuri operatorul
recunoaște senzația depășirii unei rezistențe cu lama și pătrunderea într-un țesut cu
rezistență minimă (trecerea lamei de stratul dermic și pătrunderea în țesutul celular
subcutanat). (3) În acest moment mișcările se opresc, lama este în întregime în piele.

3. OPE ridică preducelul și se observă un fragment circular de țesut separat de


țesutul din jur care se retractă datorită tensiunii elastice normale a pielii (Fig.
5.1.13). În practica obişnuită este posibil ca din plaga circulară să apară

270
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

sângerare care de obicei este ușor de controlat prin pansament compresiv


timp de 5 minute. Dacă sângerarea persistă după această perioadă, în funcție
de nivelul sângerării se tratează prin electrocoagulare (în cazul unei surse
evidente de sângerare) sau plasarea unui fir de sutură în “X” în cazul
sângerării dermice (vezi tehnica mai jos - Fig. 5.1.26.)

Fig. 5.1.13. Fragmentul secţionat circular, atașat încă de piesa anatomică prin baza
de implantare.

4. ASI efectuează hemostază temporară (mecanică) aplicând presiune cu


ajutorul compreselor sterile pe zona hemoragică. Dacă hemoragia continuă,
se repetă compresiunea.

5. Excizia probei și hemostaza temporară

1. OPE susţine cu mâna nondominantă zona subdermică a fragmentului de țesut


cu pensa Adson fără să aplice o forță care să comprime țesutul. (fig. 5.1.14)

Fig. 5.1.14. Manipularea corectă a probei. OPE susține fragmentul secționat prin
prindere delicată și ridicare cu pensa Adson, fără să îl strivească.

271
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
2. Cu mâna dominantă se introduce foarfecul sub pensa ce conține proba,
menținând partea tăietoare a foarfecului cât mai aproape de baza de
implantare a pediculului. (fig. 5.1.15)

Fig. 5.1.15. Poziționarea corectă a foarfecului la baza de implantare a probei, cu


braţele foarfecelui întredeschise, sprijinite delicat pe tegument.

3. OPE secționează pediculul printr-o mișcare unică fără a modifica poziția


foarfecelui (se recomandă folosirea vârfului foarfecului pentru o mai bună
precizie). Nota bene: foarfecele care nu este de calitate poate strivi proba și
predispune la rezultate incorecte, de aceea unii autori recomandă secționarea
cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o secțiune netă a pediculului.
(Fig. 5.1.16)

Fig. 5.1.16. Secționarea corectă a fragmentului de ţesut, printr-o mișcare de


închidere a brațelor foarfecului razant la tegumente.

4. ASI aplică o compresă în scop hemostatic pe plaga postexcizională cât timp


OPE se ocupă de timpul următor. Dacă hemoragia persistă, se poate aplica
hemostaza definitivă folosind electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi
stagiul 5.4).16

272
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului


1. INS pregătește recipientul în care se introduce proba, cu o cantitate optimă de
fixator (formaldehidă) suficientă pentru a îngloba în totalitate țesutul excizat
- raportul minim acceptat volum lichid: volum piesă este de 20:1.
2. ASI completează pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic:
datele de identificare ale pacientului (Nume, prenume, CNP/ Număr unic de
identificare al pacientului/ nr. foaie de observație, data, diagnostic, tipul
materialului bioptic), investigația solicitată și va atașa buletinul ce conține
datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP/ Nr. FO,
vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, organ, probă, descrierea probei
plus desen/ poză, alte dat relevante (antecedente, tratamente, etc.), examenul
solicitat, semnătura medic și parafa. (Fig. 5.1.17)

Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

3. ASI susține recipientul într-o manieră ce permite OPE accesul pentru a


introduce proba.( Fig. 5.1.18)
4. OPE poziționează cu pensa proba deasupra recipientului și deschide brațele
pensei favorizând căderea probei în recipient. (Fig. 5.1.18) 17-19

Fig. 5.1.18. Plasarea probei în recipientul steril.

Nota bene. Este interzis:


a. încercarea de detașare a probei din pensă prin efectuarea unei mișcări bruște; o
astfel de manevră poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereții recipientului în încercarea de detașare de pensă,
deoarece proba va fi deteriorată prin strivire.

273
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
7. Sutura defectului postexcizional
1. INS înmânează operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul
este ovalar datorită retracției tegumentelor după liniile de minimă tensiune
demonstrate în figura 5.1.19.

Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel


cu liniile de minimă tensiune.

2. OPE efectuează închiderea defectului folosind sutura în “X” care are și rol
hemostatic. Sutura începe din partea opusă operatorului. Se pătrunde cu acul
toată grosimea pielii și se extrage în punctul diametral opus, reproducând
mișcarea inversă, din profunzime spre exterior. (Fig. 5.1.20, 5.1.21.)

Fig. 5.1.20. Sutura se începe din partea opusă operatorului (dreapta sus). Acul
pătrunde prin grosimea pielii din exterior spre interior

274
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plăgii spre exterior și exteriorizarea
acului în marginea dinspre OPE.

3. Acul este reintrodus în grosimea pielii în dreapta jos și se repetă pasajul


firului din profunzime spre exterior în colțul din stânga sus. În acest moment,
în interiorul plăgii firele se intersectează formând un aspect de litera “X”
(Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).

Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei “X” prin pasaje similare în
punctele dreapta jos și stânga sus

Fig. 5.1.23. Aspectul literei “X” realizat după pasajul în cele 4 puncte.

275
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)

Fig. 5.1.24. În profunzimea plăgii aspectul în “X” al firului după pasajul prin țesut.

4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontării marginilor plăgii (Fig.


5.1.25). OPE realizează 3 noduri pe portac apoi tracționează firele iar ASI
secționează capetele rezultate, la 5mm de nod (Fig. 5.1.26). În funcție de
localizare, firele de sutură vor fi îndepărtate la 1-2 săptămâni de la intervenție

Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor


plăgii.

Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii după realizarea a trei noduri pătrate pe portac.

276
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este


recomandată aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuată
sutura, pentru a preveni hemoragia. După 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi
înlăturat de către pacient și înlocuit cu un pansament obișnuit.20-23

8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1


1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu,
evoluţie, diagnostic cert/observaţie.
3. Date despre proba bioptică şi examenele solicitate: localizare, organ,
descriere macroscopică, metoda de prelevare, data recoltării, teste
diagnostice.
4. Date despre medic: semnătura şi parafa.

9. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).


1. Pansamentul plăgii.
2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicații.
3. Transportul pacientului din sala de operație.
4. Reorganizarea locului de muncă.

Total punctaj: 90
1 %
2 %
3 %

ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului bioptic.


Ataşaţi acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimiteţi la laborator!

Nr. BULETIN DE ÎNSOŢIRE A PROBEI BIOLOGICE

1 Nume complet pacient

2 CNP

3 Nr. fişă observaţie/număr unic de


înregistrare
4 Diagnostic prezumptiv

5 Alte date relevante (antecedente, operaţii,


tratamente)

6 Descrierea operaţiei efectuate pentru


prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
7 Descrierea probei (tip de produs
patologic)
8 Zona anatomică / Organ

277
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară ( punch biopsy)
9 Desen – încercuiţi zona de recoltare

10 Data şi ora recoltării


11 Marcaje de identificare a piesei bioptice
12 Modificările piesei bioptice (conservare,
fixare)
13 Examene solicitate
14 Semnătura şi parafa

Bibliografie:

1. Rusu V. Dicționar medical. Ediția a IV-a revăzută. București. Editura Medicală. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699–701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677–680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis. In:
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:609–14.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a prospective
trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial.
JAMA. 1996;276(12):972–977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion—when and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852–871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:722–31.

278
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:1093-
1099.
21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:785–95
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method to
reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.

279
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perţea

Infecţiile localizate la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat sunt frecvente şi reprezintă o
urgenţă chirurgicală.
Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaţa corpului, fiind mai des întâlnit la nivelul axilei,
membre, fese,... .

Ce este un abces?
Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă centrală
fluctuentă cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roşie.

Cauzele apariţiei unui abces:


- existenţa unei soluţii de continuitate
- suprainfectarea unei formaţiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determină scăderea imunităţii
favorizează apariţia infecţiilor
Diagnosticul de cele mai multe ori se pune clinic.

Simptomatologie:
- prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată
- căldură locală
- edem perilezional
- fluctuenţă la palpare
- uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale.
Când diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncţionarea leziunii.

Paraclinic:
- ecografia confirmă diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizează localizarea şi profunzimea

Localizare:
- oriunde pe suprafaţa corpului

Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaţia de incizie şi drenaj este pusă atunci când leziunea are un diametru de peste 5 cm.
Atunci când dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenţia chirurgicală se va face sub anestezie
generală.
Intervenţia chirurgicală trebuie precedată şi urmată de tratament antibiotic.
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi de a a sigura drenajul cavităţii
restante.

280
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Pregătirea pacientului în vederea operaţiei:
- o scurtă anamneză
- precizarea contextului în care a apărut leziunea
- precizarea vechimii leziunii
- momentul debutului simptomatologiei generale (febră, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul său şi detalii în ceea ce priveşte tratamentul. I se vor
aduce la cunoştinţă etapele intervenţiei chirurgicale: pregătirea preoperatorie, anestezia, incizia,
îngrijirea postoperatorie.

Pregătirea preoperatorie va consta în:


- toaleta pacientului cu apă şi săpun
- îndepărtarea pilozităţii din zona de operat, dacă aceasta există
- poziţionarea pacientului pe masa de operaţie astfel încât să se obţină o expunere cât mai bună
a zonei de operat
- badijonarea cu o soluţie antiseptică (betadină) a zonei de operat
- pregătirea câmpului operator prin amplasarea câmpurilor sterile

Instrumentar şi materiale necesare:


- mască
- bonetă
- mănuşi sterile
- câmpuri şi comprese sterile
- seringă şi anestezic
- bisturiu
- chiuretă
- irigator cu pompă
- tăviţă renală
- pensă
- foarfece
- beţişor pentru recoltare de culturi din plagă în vederea obţinerii antiogramei şi stabilirea
antibioterapiei.
Chirurgul, având mască şi bonetă, eventual ochelari de protecţie, îşi va spăla mâinile şi se va
îmbrăca cu halat steril sau numai cu mănuşi sterile (după caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anstezie, la ce va simţi, astfel încât eventualele emoţii să fie
îndepărtate.
Anestezia (vezi capitolul rezervat acestui subiect).
După instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (după o eventuală repetare a badijonării cu betadină). Atunci când leziunea
are dimensiuni mari şi putem presupune că acesta conţine o cantitate relativ mare de secreţie
purulentă, trebuie pregătită o tăviţă renală în care se va colecta întregul conţinut al abcesului,
evitându-se astfel murdărirea tuturor câmpurilor.
- incizia va fi plasată în zona de maximă fluctuenţă, în axul lung al colecţiei
- se lasă apoi să se exteriorizeze conţinutul purulent, exprimându-se, apoi, cu ajutorul unor
comprese, secreţiile restante.
- incizia trebuie să fie sufient de mare, astfel încât să se evite închiderea spontană
- se va recolta secreţie din plagă

281
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
- se evacuează conţinutul abcesului
- pentru a evacua toate secreţiile restante se va exprima conţinutul rezidual
- cu o chiuretă se poate completa evacuarea reziduurilor
- se va face lavaj abundent cu apă oxigetă şi betadină, urmat de lavaj cu ser
- procedeul anterior va fi repetat până cînd avem certitudinea că în cavitatea restantă nu mai
există nici un fel de secreţie şi că aceasta este curată.
- se va face hemostază atentă prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
- se va drena cavitatea restantă
- uneori, în cavitatea restantă, când este mare, se lasă o meşă
- tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).

Îngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului
- pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină
- eventual se va lăsa câte o meşă (care a fi schimbată la fiecare pansament), pentru a evita
închiderea plăgii
- se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua până când nu se mai constată nici un semn de infecţie, iar
cavitatea restantă este curată.
- plaga poate fi suturată ulterior cu puncte separate sau poate fi lasată să se închidă spontan

C omplicaţii :
În cazul în care tratamentul este incorect sau inexistent (pacientul nu se adresează medicului),
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare
semnele de celulită sau limfangită. Aceste semne şi simptome pot apare şi în cazul închiderii precoce
a plăgii postoperatorii.
Trebuie determinate cauzele care au dus la apariţie abcesului, a factorilor de risc sau favorizanţi,
investigarea statusului imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului infecţios.

1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile


vecine. Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, 0
calde, de culoare roşie. 1
5

2. Cauzele apariţiei unui abces


-existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi 0
ţesutul celular subcutanat 1
-suprainfectarea unei formaţiuni chistice 5
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea
imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.

282
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
3. Simptomatologie
-prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ 0
bine delimitată 1
-căldură locală 5
-edem perilezional
-fluctuenţă la palpare
-uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale

4. Localizare
-oriunde pe suprafaţa corpului 0
1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
- se precizează localizarea şi profunzimea

6. Diagnostic
Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului 0
1
5
7. Tratament
- incizie 0
- drenaj 1
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura 5
drenajul cavităţii restante.

8. Pregătirea pacientului
0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi.
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului 0
de a fi operat 1
5
10. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră..........................................
Şi data naşterii............................Mulţumesc. 0
1
5

283
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de
operaţii. 0
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde 1
urmează să realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 5
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce
intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). 0
1
5
13. Evaluarea terenului pacientului:
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat 0
vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut 1
vreo reacţie particulară la anestezic ? 5
14. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic:
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două 0
înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la 1
injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. 5
15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual
pulsoximetru 0
1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în
periferie. 0
1
5
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel
mai bun abord al zonei de operat 0
1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că
zona de operat este una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la 0
periferie către centru 1
5
19. Se pun câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator
0
1
5
20. Masa de operaţie se face urmând etapele menţionate la capitolul
corespunzător. 0
1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă.
Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea 0
precoce a plăgii 1
5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi
antibiogramă, culturi aerobe, anaerobe şi fungi. 0
1
5

284
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se
evacuează de la nivelul abcesului . 0
1
5

24. Se va exprima conţinutul restant


0
1
5
25. Se lavează abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu
ser fiziologic 0
1
5
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica
hemostaza 0
1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când
cavitatea restantă este mare se lasă o meşă 0
1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în
administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii. 0
1
5

29. Îngrijirea postoperatorie


-monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 0
-pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. 1
-se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii. 5
30 Complicaţii 0
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori 1
ridicate), pot apare semnele de celulită sau limfangită. 5
Punctaj total: 150
1 %
2 %
3 %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit

285
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
Bibliografie

1. Schmitz G1, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency
medicine providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb;14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous
abscesses: 1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision,
curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985;
72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. . Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure.
Ceylon Med J. 1984;29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361

286
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

5.3 Hemostaza folosind pensa bipolară, aplicarea


penselor hemostatice și ligatura vaselor subcutanate
Camelia Tamaș

Hemostaza(gr.haima=sânge,stazis=a opri) reprezintă totalitatea mijloacelor/mecanismelor care


concură pentru a realiza oprirea sângerării,la nivelul vaselor de dimensiuni mici și mijlocii(1).
În funcție de mecanismul implicat,hemostaza poate fi proprie organismului-fiziologică,indusă prin
administrarea de medicamente procoagulante-medicamentoasă sau realizată
chirurgical,intraoperator-chirurgicală.
Întrucât etapele și mecanismele hemostazei fiziologice și ale celei medicamentoase nu reprezină
subiectul nostru și sunt studiate în cadrul altor discipline,ne limităm la a reaminti că hemostaza
fiziologică presupune realizarea unui echilibru între formarea cheagului și fibrinoliză,două procese
opuse care se desfășoară simultan.La formarea cheagului participă endoteliul vascular,trombocitele și
factorii coagulării(2).

Hemostaza chirurgicală reprezintă totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea


temporară sau definitivă a unei hemoragii(2).
Hemostaza chirurgicală provizorie are drept scop oprirea temporară a hemoragiei,până în momentul
în care se poate realiza hemostaza definitivă(de exemplu pe timpul transportului pacientului de la
locul producerii traumei generatoare de hemoragie până la spital/în sala de operație).Acest tip de
hemostază se poate realiza fie prin plasarea membrului/segmentului respectiv în poziție elevată(în
sus) pentru a favoriza drenajul venos,fie prin comprimarea vaselor în amonte de nivelul
leziunii(manual,garou sau bandă hemostatică tourniquet,pansament compresiv,clampi vasculari-
pentru situația particulară în care se dorește reconstruirea ulterioară a continuității vasculare,caz în
care manevra se va efectua doar în condiții de sală de operații).
Hemostaza chirurgicală definitivă reprezintă totalitatea manevrelor prin intermediul cărora se
realizează oprirea definitivă a sângerării .Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice,iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utilizând fire nerezorbabile.O altă
modalitate de obținere a hemostazei definitive o reprezintă electrocoagularea.Tehnica are la bază
proprietatea energiei electrice de a se transforma în căldură,utilizată pentru a cauteriza capetele
vaselor,de mici dimensiuni,oprind hemoragia(3).Pentru prima dată cauterizarea a fost utilizată
pentru oprirea hemoragiilor în cursul operațiilor de amputare a segmentelor de membre(4).Andreas
Vesalius,om de știință belgian în perioada renașterii,descrie această tehnică(5).La acea
vreme,procedura era simplă și utiliza o bucată de metal fierbinte care se aplica pe suprafața plăgii.În
acest mod,căldura determina coagularea sângelui și limita pierderile,cu prețul unor leziuni tisulare
suplimentare ,și de cele mai multe ori,extinse.Inițial,în era preantibiotică,exista concepția că această
tehnică reducea riscul de contaminare bacteriană și numărul de suprainfecții intra- și
postoperatorii.Studii amănunțite au demonstrat că,dimpotrivă,datorită volumului de țesut
cauterizat,care reprezenta un potențial mediu de cultură pentru bacterii,acest risc era mai ridicat decât
în cazul intervențiilor care utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei(5).

Putem folosi energia electrică și pentru a tăia țesuturile(bisturiul electric).


În acest mod,vom realiza incizii/excizii mai precise , cu limitarea pierderilor sanguine.În
principiu,pentru a realiza coagularea electrică avem nevoie de un generator electric și o pensă
conectată la acesta prin intermediul unui cablu electric.Pensa conține unul sau mai mulți electrozi iar,
din acest punct de vedere,aparatul cu ajutorul căruia realizăm electrocoagularea va fi monopolar sau

287
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
bipolar (4).Ca și modalitate de comandă,chirurgul are la dispoziție cel puțin două posibilități de a
acționa-fie comandă la picior(pedală),fie comandă manuală(buton de comandă-albastru pentru
coagulare,galben pentru tăiere-în cazul tipului monopolar,sau curentul electric va curge spre țesutul
de coagulat la apropierea și atingerea unul de celălalt a brațelor pensei hemostatice bipolare).

Pensa care conține electrozii,are forme diferite în raport cu funcția sa(3).Piesele utilizate ca
bisturiu,deci pentru a tăia,au un singur braț. Le putem folosi pentru hemostază doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menține vasul ce trebuie cauterizat
(ex.pensă anatomică).
În cazul utilizării aparatului de coagulare tip monopolar ,în cadrul pregătirilor preoperatorii, se
instalează obligatoriu,în contact direct cu pielea pacientului,un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative(5) asupra țesuturilor(necroză/carbonizare,apariția discontinuităților în membranele
celulare-pori membranari). Atunci când operatorul atinge țesuturile cu electrodul portabil (pensa
conectată la cablu),curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de
întoarcere(indiferent,masă) ,iar apoi,prin cablul acestuia, se va întoarce în generator.În acest
mod,prin dispersarea energiei electrice la intrarea în corpul pacientului,densitatea curentului este
rapid și eficient diminuată(5).Conform legilor fizicii,căldura degajată la trecerea curentului electric
prin țesuturi este direct proporțională cu densitatea sa.Prin urmare,dispersia curentului va duce la
diminuarea rapidă a încălzirii tisulare imediat ce ne îndepărtăm de elctrodul utilizat ca și
bisturiu,menținându-se un nivel ridicat al efectului termic doar în imediata vecinătate a extremității
acestuia.
Pensele create pentru un singur scop-hemostaza- împrumută forma unei pense anatomice,dar sunt
conectate la un cablu electric(3).În acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt incluși în pensa
cu care acționează chirurgul(5).Fiecare electrod este conectat la câte un pol electric al generatorului.

288
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Când operatorul prinde între brațele pensei un fragment de țesut,curentul de înaltă frecvență va
curge între cele două brațe ale acesteia producând cauterizarea/coagularea țesutului respectiv.Desigur
modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune menținerea acesteia de aceeași manieră în
care manevrăm un stilou.

Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,în contact direct cu pielea pacientului ,a unui
electrod de retur,întrucât curentul curge doar între capetele pensei și nu există riscurile amintite în
cazul pensei de tip monopolar.Întotdeauna când utilizăm pensa electrică sau bisturiul electric vom
evita să decontaminăm tegumentele sau mănușile chirurgicale cu soluții alcoolice deoarece există
riscul inflamării și leziunilor de arsură,atât pentru pacient,cât și pentru medic.Deasemeni,trebuie
atenție specială pentru contactul cu marginile plăgii operatorii,care urmează a constitui tranșă de
sutură la finalul operației.Leziunile de arsură provocate prin atingerea epidermului și cauterizare(din
dorința extremă de a opri sângerarea dermică) vor conduce la tulburări postoperatorii în procesul de
vindecare sau chiar la absența cicatrizării și dehiscența plăgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru secţiune/coagulare variază în raport cu ţesutul intersat, deci şi cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezintă mai multe trepte valorice
ale intensităţii curentului utilizat, care sunt cuprinse între 1 şi 70. Desigur ţesutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utilizând trepte inferioare de energie (1-15), în
timp ce structurile musculare, ţesutul adipos necesită trepte superioare pentru ca secţiunea/coagularea
să fie eficientă.

Realizarea hemostazei utilizând pensa hemostatică. ligatura pe pensă hemostatică

Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problemă importantă pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorită frecvenței traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicații și riscului vital pe
care îl reprezanta hemoragia.Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 îc,de la medicul indian Susruta(6) care realiza hemostaza provizorie utilizând
ca garou fibre vegetale.Tot el descrie și alte metode pe care le folosea în scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci(pentru a obține vasoconstricție),aplicarea pe plăgi a unei pomezi pe bază de
cenușă(pentru a obține deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbinți pentru cauterizare.
În perioada romană,Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care,introducând în plăgi comprese
din in îmbibate cu apă rece putem diminua sau chiar opri hemoragia(7).Tot Celsus este cel care
realizează și primele ligaturi,aplicate proximal și distal ,pe extremitățile vaselor din plagă.
În anul 1536,Ambroise Pare descrie și utilizează primele instrumente hemostatice(8).Aceste pense
aveau rolul de a prinde cu vârful și a menține extremitatea vasului secționat,astfel încât chirurgul să
îl poată ligatura.Jules Emile Pean(1830-1898),rezident în clinica de ginecologie în care lucra

289
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
Nelaton,a realizat cea mai performantă pensă din acele timpuri care dădea chirurgului posibilitatea de
a clampa vasul care sângera și de a-l menține astfel o perioadă.În acest mod,după câteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau,sângerarea se oprește complet.Instrumentul special
pentru hemostază- pensa Pean-a fost inventată pornind de la mortalitatea postoperatorie ridicată
după operația de ablație a ovarului,datorată hemoragiei postoperatorii(9).Această pensă trebuia să
aibă o lungime suficientă pentru a permite accesul la vasele cu localizare profundă(ca și în cazul
vaselor din pelvis),un vârf curb atraumatic și posibilitatea de a se mențime închisă(cremalieră).

Pean a descris pensa care îi poartă numele,pe care ulterior a diversificat-o(pense de lungimi
diferite,cu forme variate ale extremității distale,curbe sau drepte,unele dintre aceste modele fiind
preferate pentru abordul organelor pelvine) în lucrarea sa intitulată” Du pincement des vaisseaux
comme moyen d”hemostase”.În anul 1875,Verneuil a introdus termenul de forcipresură(în locul
celui de pensare utilizat până atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza
chirurgicală utilizând pensele hemostatice de tip Pean(9).
Ulterior,au fost imaginate și descrise diverse instrumente cu scopul de a îmbunătăți performanțele
penselor lui Pean,atât ca precizie cât și ca forță.Același tip de instrument utilizat pentru hemostază
,prevăzut la extremitatea distală cu dinți,poartă numele de pensă Kocher(10).
Emil Theodor Kocher(1841-1917),a fost chirurg și om de știință elvețian,cu cercetări și contribuții
deosebite în domeniul chirurgiei generale și neurochirurgiei.A fost primul chirurg care a obținut
premiul Nobel pentru medicină în anul 1909 pentru contribuția sa la dezvoltarea studiului
fiziologiei,patologiei și chirurgiei glandei tiroide.A descris numeroase tehnici de anestezie și
chirurgie,a imaginat și realizat numeroase instrumente chirurgicale.Pensa hemostatică ce îi poartă
numele a permis diminuarea mortalității datorată hemoragiei intraoperatorii, în cazul operațiilor pe
glanda tiroidă(10).

290
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Pe parcursul dezvoltării chirurgiei, care a devenit din ce în ce mai complexă,în paralel cu descrierea
și dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei,s-au dezvoltat și tehnicile care
utilizau în același scop energia electrică(10).Deși mai rapide(un singur gest permitea oprirea
sângerării într-un timp scurt,iar,în cazul bisturiului electric se putea realiza și incizia în paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei.Cele două tipuri
de metode hemostatice se completează reciproc.Pensele hemostatice rămân extrem de utile în cazul
vaselor mijlocii ,unde hemostaza eficientă și sigură este asigurată doar prin ligaturare.

Principii și tehnică
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale și reducerea pierderilor de sânge
intraoperator prin disecarea și izolarea vaselor înainte de a fi secționate,clamparea proximal și distal
de tranșa de secțiune,urmată de întreruperea continuității acestora(secțiune) și ligaturarea celor două
extremități.În acest mod,se lucrează într-un câmp exsang,lucru care asigură o mai bună vizualizare a
elementelor anatomice,iar siguranța hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.

Ca și tehnică,pensa Pean(cu vârful fin și curb) este utilizată frecvent pentru a diseca țesuturile,în
vederea identificării și izolării vaselor ce urmează a fi întrerupte.Pentru clamparea vaselor se
utilizează,după caz,fie pensele Pean fie cele Kocher,în funcție de dimensiunile și caracteristicile
vaselor respective.De regulă,vasele mai fine sau cele a căror integritate parietală este esențială pentru
supraviețuirea și vindecarea postoperatorie a tranșei de secțiune,vor fi manevrate cu pensele tip
Pean.Vasele care au un perete gros sau rigid,deci opun o rezistență mai mare la clampare,cu risc de
derapare,vor fi manevrate utilizând pensele Kocher.
Aceste pense se manevrează menținându-le cu degetele 1 și 4(police și inelar) în mod similar
manevrării portacului chirurgical.

Clamparea vasului de secționat se realizează menținând pensele curbe cu concavitatea spre tranșa
care urmează a suferi secțiunea,astfel încât ,după întreruperea continuității vasculare capătul vasului
să rămână expus în vederea ligaturării.
După intreruperea continuității vasului,ajutorul va” prezenta”vârful pensei operatorului
principal,ceea ce practic înseamnă a ridica vârful pensei hemostatice,care cuprinde cu brațele sale
capătul vascular de ligaturat,prin coborârea mânerului acesteia.

291
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza

Operatorul va realiza ligatura pe pensă a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatură,operatorul va utiliza materiale de sutură,fără ac,de dimensiuni și
cu structură (rezorbabil/nerezorbabil,mono/multifilament) adecvată caracteristicilor vaselor
respective.

Ligatura pe pensă hemostatică

Utilizăm pentru învățarea și exersarea acestei manevre placa de sutură, pense hemostatice tip
pean/kocher,fire de sutură nerezorbabile fără ac.

Protocolul parcurge pașii următori

1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii P


dominante, cu mâna în pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10

292
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna
orientând-o cu policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea 0
vasului care trebuie ligaturat(la 2-3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va 5
bloca instrumentul în această poziție, prin închiderea cremalierei. 10

3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație


0
5
10
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură(acest
gest presupune înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice ,astfel încât 0
vârful instrumentului împreună cu extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate 5
la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, atât extremitatea liberă a vasului 10
cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile și
accesibile pentru operatorul principal).

5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între
policele și indexul mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 0
5
10

293
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice,
între aceasta și segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat. 0
5
10

7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la


mijlocul distanței între cele două mâini(mijlocul segmentului de fir). 0
5
10

8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul 0
firului rosu este mentinut permanent cu pensa police – index a mainii drepte. 5
10

294
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul 0
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 5
10

10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber
cu degetele 3,4 și 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 0
5
10

11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte varful pensei”


pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod 0
varful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura 5
pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, 10
ajungand in jurul vasului de ligaturat.

295
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
Cu mâna dreaptă, operatorul va manevra capătul firului rosu și îl va așeza peste
cel alb, încrucișându-le pe pulpa indexului stâng (firul rosu va fi menținut în
continuare în tensiune cu pensa police-index a mâinii drepte).

12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu
indexul stâng. 0
5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete
cu pensa police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în 0
pronatie. 5
10

14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng.
Operatorul va susține în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index 0
dreaptă. 5
10
15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă.
0
5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul
rosu al firului în buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 0
5
10

296
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al
firului scoțându-l din buclă. 0
5
10

18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în
direcții opuse și în același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu 0
peretele extern al vasului, sub vârful pensei hemostatice. 5
10

19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care


prezintă vârful pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 0
5
10

20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în
supinație/cu vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului 0
pensei și apoi va apăsa cu policele ramul drept, apropiind cele două 5
degete).Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea vasului sanguin. 10

21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două
capete, mereu în același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a 0
ne asigura că nodul nu va derapa sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu 5
forță în ligatură , după eliberarea vasului din pensă. 10

297
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar
chirurgical, respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la 0
începutul intervenției.Cu mâna dominantă va prelua foarfeca pentru fire 5
10

23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al
doilea nod cu ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 0
5
10

Acesta va plasa încrucișarea firelor pe policele stâng, fixand-o cu indexul.

24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea


firelor pe pulpa indexului. 0
5
10

298
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.

Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.

Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.

299
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.3 Hemostaza
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele 0
police-index, în tensiune) pentru a fi tăiate. 5
10

26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și


4 ale mâinii dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată 0
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului. 5
10

27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând


ordinea stabilită la începerea intervenției) 0
5
10
28. Reorganizăm locul de muncă.
0
5
10

Total punctaj: 280

1 %
2 %
3 %

300
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Legendă: 0 –nici un criteriu îndeplinit; 5 – jumătate din criterii îndeplinite; 10 – toate criteriile
îndeplinite ( coloana L)

Bibliografie

1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia şi Fiziologia Omului, ed.


Corint 2009, p. 42 – 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 – 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 – 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean – Louis Alibert et Jules –
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique du 10 arrondissement de Paris, 2005, 5: 37 – 46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 – 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 – 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.

301
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul

5.4 Meșarea și drenajul


Meşare, drenaj filiform, drenaj penrose, drenaj cu bandă
Nicolae Gheţu, Ionuţ Huţanu

Obiective
Teoretice: înţelegerea principiilor de funcționare a drenajului unei cavităţi postoperatorii reale sau
virtuale şi alegerea celui mai bun tip de drenaj în funcţie de caz.
Practice: însuşirea tehnicii meşării şi demeşării unei cavităţi şi a drenajului cu bandă de cauciuc sau
fir, pe un model experimental non-animal.

Definiţie
Drenajul reprezintă o modalitate de prevenire a acumulării de secreţii (sânge, limfă, serozităţi) sau
de eliminare a colecţiilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator în intervenţiile elective
sau efectuate în urgență.

Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicări, între o cavitate postoperatorie şi
exteriorul său, pentru a evita acumularea de secreţii în cavitatea respectivă. Astfel se promovează o
vindecare mai rapidă a plăgilor prin scăderea şanselor de suprainfecţie şi se promovează afrontarea
marginilor plăgii. În cazul intervenţiilor efectuate pentru evacuarea unor colecţii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o acţiune sinergică cu evacuarea colecției, toaleta
chirurgicală şi antibioterapia1.

Principii (indicaţii, contraindicaţii)


În intervenţiile elective principala indicaţie a drenajului spaţiilor suprafasciale este reprezentată de
disecţia prelungită cu decolări întinse, care creează premisele acumulării de lichide postoperator.
Sângerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depăşi capacitatea de hemostază
spontană şi subcutanat se pot acumula cantități variabile de sânge. Postoperator după intervențiile
care interceptează sistemul limfatic (secționarea canaliculelor limfatice) se colectează cantităţi
variabilă de limfă. Drenajul previne acumularea și suprainfecția limfei care este un mediu excelent
de cultură pentru bacterii.
Cu excepţia feţei, unde drenajul este mai puțin folosit, orice regiune anatomică poate fi drenată.
Când hemostaza este corectă și nu sunt factori de risc pentru vindecare dificilă (hipertensiune
arterială necontrolată, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate,
hipoalbuminemie severă) se poate renunţa la drenaj.
În tratamentul infecţiilor superficiale (abcese, flegmoane, chişti epidermoizi suprainfectaţi) în urma
evacuării secreţiilor şi ţesuturilor necrotice rămâne o cavitate2. Obliterarea orificiului superficial al
acestei cavităţi şi nedrenarea conţinutului duce la continuarea evoluţiei infecţiei. Drenajul are rolul
de a menține comunicarea şi pasajul secrețiilor din cavitate spre exterior.

Clasificare
Drenajul se efectuează cu dispozitive diferite în funcţie de localizarea cavităților. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavităţilor situate în spaţiile suprafasciale sunt meşarea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu bandă și drenajul aspirativ.

302
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Meşarea
Drenajul cu meşă reprezintă o modalitate de drenaj pasiv care foloseşte comprese sau feșe de
lungimi variabile confecţionate din tifon. De obicei este folosit atât în scop de drenaj cât şi în scop de
tamponament după hemoragii sau după tratamentul colecţiilor septice de la nivelul pielii şi ţesutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Meşa
(eventual îmbibată cu soluţii antiseptice) se introduce după lavajul cavităţii și debridarea/evacuarea
țesuturilor necrotice în scopul eliminării spaţiilor moarte. Principiul de drenaj se bazează pe forţele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste meşă acţionează dual: preia cantitatea de secreţii
furnizată de meşă prin capilaritate și în acelaşi timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentară din exterior.
Meşajul se suprimă după 24-48 de ore deoarece se colmatează cu secreţii şi devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meşajului este necesară anestezia locală sau generală deoarece manevra
este dureroasă. Pentru suprimare se îmbibă meşa cu apă oxigenată sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practică lavajul cavităţii cu antiseptice, eventual se introduce o nouă meșă în cazul
hemoragiei difuze sau al persistenței unei cavități susceptibile de reinfecţie.
Principala complicaţie a drenajului cu meşă este nefuncţionalitatea acestuia. Acumularea de secreţii
(sânge, limfă, puroi) în ciuda prezenţei meșei se datorează îmbibării cu cheaguri şi puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - meşa acţionează ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistența fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatilă, congestie tegumentară) şi sistemice
(febră, frison). Meşa ineficientă trebuie suprimată şi după lavajul abundent al cavităţii trebuie refăcut
meșajul corect şi funcţional.
Hemoragia la extragerea meşei este prevenită prin umezirea cu apă oxigenată, apă distilată sau ser
fiziologic și prin retragerea meşei folosind manevre delicate. Sângerarea minimă este oprită prin
toaletarea cu soluții hemostatice și pansament compresiv 5-10 minute sau prin remeşarea cavității.

2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte principiul capilarităţii și este
folosit pentru spaţiul subcutanat. Se foloseşte un mănunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutură. Drenajul se exteriorizează la nivelul plăgii operatorii (in acest caz se fixează la unul din firele
de sutură) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secrețiile exteriorizate și previne suprainfecția. Drenajul filiform se
suprimă după 2-3 zile, în funcţie de starea locală; se menține rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv în sistem deschis, poate favoriza infecţia.

3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, după numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezintă un sistem de
drenaj deschis pasiv care foloseşte un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plăgi sau
cavități. Scopul este prevenirea acumulării de sânge, limfă, serozitate la nivelul spațiului mort
rezultat în urma intervenţiei chirurgicale sau favorizarea eliminării puroiului, detritusurilor necrotice
după evacuarea-debridarea unor colecţii septice.4 Este folosit atât în chirurgia de suprafaţă cât şi în
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutură sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenată sau spre exterior. Lichidul drenat
este colectat într-o pungă de colostomă sau în pansament - dacă este în cantitate mică şi nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv în funcţie de cantitatea de lichid drenată
şi de starea clinică a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultată se suturează sau se lasă la
cicatrizare dirijată per secundam.

4. Drenajul cu bandă
Drenajul cu bandă foloseşte principiul capilarităţii pentru eliminarea secreţiilor din ţesutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte o bandă de cauciuc special

303
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
confecţionată sau improvizată din cauciucul unei mănuşi sterile; se exteriorizează prin plagă şi se
fixează cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu bandă se acoperă cu pansament
steril și se suprimă în funcţie de evoluţia clinică.
Incidente, accidente
În timpul montării unui drenaj se operează cu instrumente tăietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afectează pacientul (leziuni ale organelor din jur, sângerări,
hematoame) sau echipa care efectuează manevra (înţepare, tăiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectuează cu delicatețe şi toţi timpii trebuie executaţi precis.
Principalul incident în timpul montării drenajelor în spaţiile suprafasciale este reprezentat de
hemoragie, ușor de prevenit prin cunoaşterea anatomiei regionale și evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostază se folosește electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dacă
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, după
hemostază poate fi necesară schimbarea locului de drenaj.
Complicaţii şi soluţionarea lor
Cea mai importantă complicaţie este reprezentată de nefuncționarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcţionează ca un dop. Acumularea abundentă de limfă sau
serozități la distanţă de momentul suprimării drenajului duce la formarea de seroame care necesită
puncție evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom/serom sau recidiva după o colecţie incizată şi
drenată incomplet necesită reintervenţie şi refacerea drenajului asociată cu tratament local și/sau
general cu antibiotice.

Nr. I. Tehnica meșării unei cavități 0 5 10


La efectuarea manevrei participă 3 studenţi care au rolurile: operator (OPE),
asistent (ASI) și instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studenţi va efectua pe
rând manevra. Durata efectuării manevrei nu trebuie să depăşească 8 minute.
Studenții trebuie să cunoască etapele meșării şi să se asigure că au instrumentele
necesare pregătite înainte de inceperea stagiului. Manevrele se execută echipat
cu mănuși nesterile.
1. Etape pregătitoare (Fig. 5.4.1)
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru (Fig. 5.4.1).

Fig. 5.4.1. Poziţia echipei la masa de lucru.


2. Se pregătesc materialele necesare: model de cavitate de meşat (model de
training non animal – minge de tenis de câmp), 2 pense chirurgicale, foarfece,
tăviţă cu soluţie betadine, 2-3 meşe confecţionate din tifon, 2 perechi mănuşi
nesterile (Fig. 5.4.2)

304
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.4.2.Materiale necesare efectuării meşajului.


3. Fixarea modelului de către ASI pe masa de lucru: fixarea se efectuează cu
ajutorul mâinii non-dominante a ASI (Fig. 5.4.3). De evitat mişcările modelului
de către ASI în afara comenzilor solicitate de către OPE pe parcursul întregii
manevre; mișcările non - necesare duc în chirurgie la risc, oboseală, pierderea
timpului.

Fig. 5.4.3. Fixarea modelului de către ASI.


4. Expunerea cavităţii ce urmează a fi meşate: fără a modifica priza pe model,
cu mâna dominantă ASI expune cavitatea ce urmează a fi meşată, folosind pensa
chirurgicală (Fig. 5.4.4).

Fig. 5.4.4. Expunerea de către ASI a cavităţii ce urmează a fi meşate.

305
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
2. Meşarea
1. Pregătirea meşei: OPE prinde extremitatea meşei cu pensa şi menţine restul
meşei în mâna non-dominantă (Fig. 5.4.5).

Fig 5.4.5 Operatorul menţine meşa în mâna stângă şi o manevrează cu o pensă


chirurgicală.
2. Introducerea extremităţii libere a meşei: folosind pensa, OPE direcţionează
extremitatea liberă a meşei către interiorul cavităţii (Fig. 5.4.6).

Fig. 5.4.6. Se observă introducerea extremităţii libere a meşei în profunzimea


cavităţii.
3. Introducerea progresivă a meşei: Cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv
meşa până când întreaga cavitate este ocupată (Fig. 5.4.7- Fig. 5.4.9).

Fig. 5.4.7. În timp ce ASI menţine modelul de lucru în poziţie fixă, OPE
introduce progresiv meşa, astfel încât să tapeteze întreaga cavitate.

306
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.4.8. Meşa este introdusă progresiv cu mişcări sinusoidale care aduc meşa
în contact cu pereţii cavităţii.

Fig. 5.4.9. Meşa a fost introdusă complet. Excesul de meşă este secţionat cu
ajutorul foarfecelui.
4. Finalizarea meşajului: dacă sunt necesare mai multe meşe, capetele sunt lăsate
în afară pentru a uşura extragerea. Următoarea meşă se introduce similar. De
evitat: contactul meşei cu altă structură decât modelul. Meşa nu va intra în
contact cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numără meşele introduse în
cavitate şi se măsoară lungimea din afara cavităţii (Fig. 5.4.10).

Fig. 5.4.10. Aspectul final al meşei introduse care tapetează întreaga cavitate.

307
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
3. Demeşarea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menţine mingea în poziţie fixă cu mâna non-
dominantă şi expune cavitatea şi capetele exteriorizate ale meşelor cu pensa
(Fig. 5.4.11).

Fig. 5.4.11. Ajutorul expune cavitatea meşată. Se observă capătul meşei la


exteriorul cavităţii.
2. Extragerea extremităţii libere: folosind pensa, OPE tracţionează extremitatea
liberă a meşei (Fig. 5.4.12).

Fig. 5.4.12. Operatorul extrage progresiv meşa cu ajutorul unei pense


chirurgicale aplicate pe capătul meşei.
3. Extragerea meşei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv meşa (Fig.
5.4.13).

Fig. 5.4.13. Extragerea progresivă a meşei cu ajutorul a două pense care iau
priză alternativ pe meşă. Pensa situată mai aproape de minge acţionează în
principal.

308
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
4. Finalizarea demeşării: când au fost folosite mai multe meșe, OPE le extrage
pe rând şi nu simultan. Aplicaţia practică - la pacient extragerea simultană a
meşelor poate precipita o hemoragie difuză la nivelul cavităţii meşate. Se repetă
gestul până când sunt retrase toate meşele şi se inspectează cavitatea restantă.
Aspectul local indică tratamentul de urmat (Fig. 5.4.14).

Fig. 5.4.14. Extragerea completă a meşei, aspect final.

Incidente şi accidente din timpul efectuării manevrelor


Datorită faptului că în timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) şi
pot tăia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenţie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenţii vor folosi mănuşi.

Drenajul filiform
Studenții vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului participă 3 studenți: cel care efectuează manevra – operatorul (OPE), cel care
asistă (ASI) și instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuată, asistată și instrumentată pe rând de cei
trei studenți, prin rotație. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotație.

Nr. II. Tehnica montării drenajului filiform 0 5 1


0
1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la
tehnica efectuării meşajului.
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu şi preducel (se folosesc dacă studenţii
îşi confecţionează modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis
de câmp), foarfece, pensă Pean, 2 fire 2/0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite,
necesare confecţionării mănunchiului de fire cu ajutorul căruia se efectuează drenajul
(Fig. 5.4.15).

309
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul

Fig. 5.4.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelul nr. 4 sau 6
aplicat pe minge, prin mişcări de rotaţie se creează un orificiu în peretele mingii (Fig.
5.5.16). La 1 cm de orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură
echidistante între ele şi simetric opuse faţă de linie (Fig. 5.4.17).

Fig. 5.4.16. Lama preducelului a secţionat peretele mingii.

Fig. 5.4.17 La 1 cm de orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură


echidistante între ele şi simetric opuse faţă de linie.

310
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
4. OPE realizează incizia pe linia continuă prin toată grosimea peretelui mingii (Fig.
5.4.18) şi orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are în
centru incizia şi lateral punctele de sutură iar în dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform (Fig. 5.4.20).

Fig. 5.4.18. Incizia prin toată grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.

Fig. 5.4.19. Cu acul 18G se perforează peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin
mişcări de rotaţie.

Fig. 5.4.20. ASI fixează modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. În centrul
mingii este incizia şi lateral punctele de sutură situate diametral opus. În dreapta
inciziei este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu
diametrul de 4 mm

311
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
1. OPE şi ASI mențin paralel firele cu aceeași lungime şi de culori diferite (Fig.
5.4.21) apoi le rotesc în sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.4.22)

Fig. 5.4.21. Două fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.

Fig. 5.4.22. OPE și ASI rotesc firele în jurul axului lung, concomitent şi în sens opus.

2. Prin rotații succesive în sensuri opuse și prin plierea firelor la jumătate se


realizează mănunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.4.23-5.4.24).

Fig. 5.4.23. Continuarea rotirii în sens opus a firelor până la obţinerea aspectului din
imagine.

312
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.4.24. Firele răsucite se pliază la jumătate şi se menţin în tensiune.

3. Se reia procesul de rotire dar OPE şi ASI rotesc firele în sens opus faţă de timpul
anterior (Fig. 5.4.25). După pliere şi o nouă sesiune de rotire, se obţine un
manunchi de fire cu lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.4.26).

Fig. 5.4.25. Completarea rotirii în sens opus a firelor, înainte de o nouă pliere.

Fig. 5.4.26. Aspectul firului după ultima manevră de pliere-rotire. Pentru lungimea
finală de 10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.

313
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
4. Mănunchiul final este înnodat la capătul cu firele libere (Fig. 5.4.27).

Fig. 5.4.27. Firul final pentru drenaj prezintă un nod la capătul din dreapta pentru
fixarea firelor libere componente.

3. Tehnica drenajului filiform


1. OPE introduce prin incizie o pensă Pean şi o exteriorizează prin orificiul prin care
se va efectua drenajul (Fig. 5.4.28). Între brațele pensei OPE introduce cu ajutorul
mâinii non-dominate capătul firului opus nodului (Fig. 5.4.29).

Fig. 5.4.28. Introducerea de către operator a pensei în cavitate și exteriorizarea


vârfului prin orificiul de drenaj

Fig. 5.4.29. Firul prezentat cu o pensă anatomică este prins între braţele pensei Pean

314
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Introducerea firului în cavitate: prin tracțiunea progresivă a pensei, firul este
introdus în cavitate (Fig 5.4.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.4.31).

Fig. 5.4.30. Firul este tracționat în cavitate iar nodul firelor rămâne la exterior.

Fig. 5.4.31. Pensa se retrage iar nodul rămâne la exteriorul mingii.

3. Sutura plăgii se efectuează prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.4.32).
Marginile plăgii sunt menţinute în contact şi cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig.
5.4.33, 5.4.34).

Fig. 5.4.32. Sutura plăgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.

315
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul

Fig. 5.4.33. Plaga suturată și cu drenajul filiform montat. Manunchiul de fire poate fi
ataşat la minge folosind o bandă adezivă, pentru a preveni deplasarea lui către
cavitatea drenată.

Fig. 5.4.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga
suturată. Firul de drenaj poate fi exteriorizat şi prin extremitatea plăgii.

4. Extragerea firului de către OPE prin tracționare progresivă până la retragerea


completă din cavitate (Fig. 5.4.35-5.4.36).

Fig. 5.4.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.

316
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.4.36. Extragerea completă a firului printr-o tracțiune continuă de-a lungul
plăgii.

Incidentele drenajului filiform:


- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tăietor-înţepător (foarfece, ace, preducel);
este necesară manevrarea cu atenție pentru evitarea accidentelor;
- mănunchiul de fire nu este solidarizat dacă manevra de „împletire” - rotire și pliere a firului - este
deficitară; se reia procesul până se obține rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.

Drenajul cu bandă
Pentru efectuarea manevrei studenții trebuie să cunoască principiile și indicațiile drenajului cu bandă.
Manevra este efectuată de cei trei studenți - operator (OPE), asistent (ASI) și instrumentist (INS) -
pe rând. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose şi drenajul cu bandă sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelaşi principiu al capilarităţii. Pentru scopul didactic prezentăm un
model care se efectuează simplu folosind material prezent ubicuitar în operaţie – banda confecţionată
din manuşa chirurgicală. Prin extensie, orice parte a mănuşii se poate folosi pentru confecţionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de acţiune rămâne acelaşi, forţele de capilaritate produc migrarea
secreţiilor către exterior unde vor fi preluate de către pansament.

Nr. III. Tehnica drenajului cu bandă 0 5 10


1. Etape pregătitoare
1. Echipa operatorie se poziţionează la postul de lucru (Vezi subcapitolele
anterioare)
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pensă
chirurgicală, preducel, pensă Pean, model de training non-animal (acelaşi ca la
tehnica anterioară), 2 fire de sutură cu ac, portac, mănușă chirurgicală nesterilă
din care se confecționează banda folosită pentru drenaj (Fig. 5.4.37). Realizarea
modelului de cavitate folosit pentru drenaj este prezentat la drenajul filiform II.1.

317
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul

Fig. 5.4.37. Materialele necesare efectuării drenajului cu bandă.

3. OPE secţionează şi detaşează banda marginală a manşetei mănuşii


chirurgicale. Sunt necesari aproximativ 10 cm de bandă. (Fig. 5.4.38, 5.4.39).

Fig. 5.4.38. Secționarea benzii elastice de la manşeta mănuşii chirurgicale.

Fig. 5.4.39. Secționarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.

318
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
4. Expunerea modelului de lucru: ASI menține modelul pe bancul de lucru
expunând „plaga” (Fig. 5.4.40).

Fig. 5.4.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavității de


meşat.
2. Aplicarea şi suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda în cavitate,
longitudinal pe „plagă”, iar marginile benzii depășesc colțurile plăgii
(Fig.5.4.41).

Fig.5.4.41. Operatorul introduce banda în cavitate, de-a lungul plăgii.


2. Sutura plăgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutură se plasează astfel
încât buclele să nu includa tubul (Fig.5.4.42). Printre firele de sutură fixarea
marginilor plăgii se face cu ajutorul benzilor de Steri-Strip

Fig. 5.4.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutură şi benzi de Steri-Strip.

319
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul
3. Secţionarea capetelor tubului şi fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind
foarfecele, se secţionează capetele la aproximativ 2 cm de marginile plăgii (Fig.
5.4.43), după care se fixează la minge cu benzi adezive (Fig. 5.4.44).

Fig. 5.4.43. Secționarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plăgii.

Fig. 5.4.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a


evita alunecarea benzii în cavitatea de drenat.

4. Extragerea benzii: se detaşează benzile adezive, se secţionează banda tangent


la marginea plăgii si se exteriorizează prin tracționarea din marginea opusă
(Fig.5.4.45-5.4.49). Tracțiunea este efectuată cu blândețe pentru a nu rupe banda.

Fig. 5.4.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.

320
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.4.46. Tracțiunea capătului benzii în ax.

Fig. 5.4.47. Secționarea capătului tracționat al benzii tangent la marginea inciziei

Fig. 5.4.48. Capătul restant va fi extras prin tracţiune în direcţia opusă, pentru a
evita ca porţiuni din bandă sa rămână subcutanat.

321
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.4 Meșarea și drenajul

Fig. 5.4.49. Aspectul final după extragerea completă a benzii.

Total punctaj: 80
1 %
2 %
3 %

Incidente în timpul efectuării manevrei


- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenții care
efectuează manevra. Este necesară executarea cu precauţie a manevrelor, pe toată durata stagiului. Se
evită executarea brutală a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secționarea benzii de cauciuc în timpul confecționării.
- Ruperea accidentală a benzii în timpul extragerii.
Concluzii
Meşarea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluţia postoperatorie favorabilă a
pacienţilor. Studenţii trebuie să cunoască indicaţiile meşării şi drenajului precum şi tehnica montării
şi suprimării acestora.
Meşarea şi drenajul sunt tehnici ușor de învățat și de executat, simplu de reprodus după parcurgerea
noțiunilor teoretice și după exersarea stagiului practic prezentat în acest capitol.

Bibliografie

1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials : practice principles. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.

322
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

5.5 Drenajul tubular

Ionuţ Huţanu, Nicolae Gheţu

Obiective
Teoretice: cunoașterea principiilor, indicațiilor și contraindicațiilor drenajului.
Practice: dobândirea abilităților practice de montare, securizare și suprimare a unui tub de dren,
exersate pe un model non-animal, în condiţii de siguranţă.

Generalităţi
Utilizarea drenajelor în chirurgie a început odată cu primele intervenţii din chirurgia modernă.
Treptat s-a observat că tuburile de dren uneori nu îşi îndeplinesc scopurile1,2, din contră pot
determina complicaţii severe.3,4 În prezent există o schimbare de dogmă în ce priveşte chirurgia
electivă abdominală, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale. Dacă în trecut se afirma că tubul de dren este “ochiul chirurgului” în abdomen după ce
intervenţia s-a terminat, în prezent tendința este de limitare a folosirii drenajelor în chirurgia electivă
și suprimarea rapidă a celor montate. Datorită tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapidă
a complicaţiilor postoperatorii şi datorită posibilitităţilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaţii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren în chirurgia
abdominală electivă sunt folosite din ce în ce mai puţin.
„A drena sau a nu drena” rămâne în chirurgia abdominală clasică şi celioscopică o decizie de multe
ori contrară medicinei bazată pe dovezi, depinzând mai mult de flerul, experienţa chirurgului în
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au arătat că tuburile de dren frecvent
nu ajută şi uneori dăunează5.

Definiție
Drenajul chirurgical reprezintă modalitatea de a îndepărta sângele, puroiul, conţinutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plăgi sau cavităţi. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul cărora
se efectuează drenajul - dovadă a faptului că nici unul nu este perfect şi fiecare dintre ele are avantaje
şi dezavantaje.

Clasificarea drenajului este realizată în funcție de mai mulți factori:


a. Materialul din care este confecţionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilenă
- tuburi de cauciuc sau polietilenă
- compresă, meşă din tifon, fire din bumbac, setolină
b. Drenajul este în sistem deschis sau închis:
- Drenajul în sistem deschis se efectuează prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutură (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreţia colectată prin capilaritate
este drenată la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al acestui tip de drenaj este apariţia
infecţiei transmise din exterior spre interior; evitarea infecţiei se face prin colectarea secreţiilor în
pansament sau într-o pungă colectoare (pungă pentru colostomă/urostomă) care necesită schimbare
în funcţie de nivelul secreţiei. Trebuie urmărit aspectul secreţiilor şi eventualele modificări la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul în sistem închis constă în sisteme care colectează secreţiile şi le transmit direct
către pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreţiile nu sunt în contact cu tegumentele dar riscul
de infecţie de la exterior spre interior, chiar dacă este mai scăzut, nu dispare complet. Drenajul cu

323
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de drenaj în sistem închis, folosite în chirurgia cavităţilor
profunde - abdominală şi toracică şi în chirurgia plastică pentru drenajul teritoriului suprafascial şi a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formează o presiune negativă scăzută sau ridicată (vacuum) prin sucţiune
creată fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie-pompă mecanică/centralizat, fie
prin conectarea la o seringă/pară de cauciuc/burduf cu presiune negativă la interior6. Principalele
avantaje ale drenajului activ sunt: diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficientă a
secreţiilor, menţinerea unui contact mai bun a marginilor plăgii eliminând spaţiile moarte,
împiedicarea formării cheagurilor care colmatează tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa în chirurgia abdominală este limitată.
- Drenajul pasiv folosește forța gravitatională, dinamica respiratorie, diferenţele de presiune
dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul dezavantaj al drenajului pasiv
este colmatarea, care îl face ineficient. Cel mai frecvent utilizat este drenajul cu tub de dren ataşat la
o pungă colectoare.

Principii
Pentru o bună înțelegere a utilizării drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentăm principii referitoare la
tehnica montării tuburilor de dren în cavitatea peritoneală, regiune anatomică în care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.

Principii generale de drenaj a cavităţii peritoneale:

- montarea tuburilor de dren la nivelul cavităţii peritoneale are de obicei loc la sfârşitul
intervenţiei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavităţii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren în sistem
închis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie să aibă un calibru suficient pentru a preveni colmatarea
cu resturi tisulare, într-o cavitate restantă după tratamentul unui chist hidatic sau o peritonită cu false
membrane. Pentru o intervenție electivă lipsită de incidente intraoperatorii un tub de dren poate avea
un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inserția tubului de dren trebuie să fie identică cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mică este dureroasă în
perioada postoperatorie sau la extragere și poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie să fie în vecinătatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudării tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare și de ieșire a tuburilor
luând în considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul șanțurilor parietocolice, în spațiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, căi biliare), vasele de sânge,
anastomoza intestinală; astfel scade riscul de necroză de decubit, perforaţie, fistulă anastomotică sau
hemoragie;
- pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate în spaţiile în care lichidele se acumulează fie prin
gravitație fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaţiul subhepatic, spaţiul
interhepatodiafragmatic drept, spaţiul subfrenic stâng);
- tuburile de dren nu se exteriorizează prin plaga operatorie (datorită riscurilor de infecție și
de eventrație postoperatorie) ci prin contraincizie (la distanţă de plaga operatorie);
- cunoașterea anatomiei peretelui abdominal și a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulației venoase (ex. la pacienții cu hipertensiune portală) previne
leziunile vasculare și complicațiile hemoragice;

324
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
- fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plăgii,
prin efectuarea unei bucle „picior” a cărei lungimi este egală cu diametrul tubului; o buclă prea
scurtă poate cuda tubul, o buclă prea lungă permite o mișcare prea amplă a tubului de dren prin
peretele abdominal, favorizând infecţia;
- ultimul timp al intervenției chirurgicale înainte de închiderea planului musculoaponevrotic
este verificarea poziționării corecte a tuburilor de dren și excluderea unei sângerări - cauza de
hemoragie ce necesită uneori reintervenție);
- plăgile corespunzătoare orificiilor de intrare a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plagă
postoperatorie;
- drenajul va fi urmărit zilnic până la suprimare;
- durata menţinerii tuburilor depinde de evoluţia clinică, în general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmatează, devin nefuncționale și pot cauza complicații mecanice/infecțioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal și a alimentației, scăderea drenajului seros sub 100-200
ml asigură că tubul de dren poate fi suprimat;
- tubul de dren se păstrează în cazul persistenței drenajului patologic până la diminuarea și
ameliorarea clinică;
- pentru suprimare, se tracționează tubul cu mișcări blânde concomitent cu rotirea acestuia,
după secționarea buclei care ancorează tubul;
- la extragerea tubului se examinează plaga pentru eventuale modificări (sângerare, evacuare
de secreții patologice);
- pentru pacienții cu ascită se suturează orificiul rezultat după extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
- se pansează plaga.

Indicaţiile drenajului

În practică, tuburile de dren sunt folosite în principal urmărind 3 obiective7:


1. Rol profilactic - tubul de dren inserat în cavitatea reală/virtuală rezultată în urma actului
chirurgical previne formarea de colecţii de sânge, limfă, lichid de ascită, exudat seros, lichid
articular. Deşi iniţial sunt aseptice, se pot infecta și transforma în abcese care compromit rezultatul
final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat într-un abces, colecţie purulentă, cavitate peritoneală (după
tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreţiilor către exterior şi lavajul
cavităţilor cu soluții antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic şi/ sau terapeutic - un tub de dren poate “anunţa” fistula anastomotică
(exteriorizarea de secreţii digestive, bilă sau salivă în chirurgia esofagiană), fistula bronşică
(exteriorizarea ritmică de aer sincron cu respiraţia) sau fistula urinară - exteriorizarea de urină pe
tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariţiei complicaţiilor înaintea
instalării simptomatologiei locale/generale sau înaintea modificării tabloului biologic. Pentru
fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reușește uneori să controleze fistula, deci este
un adjuvant important alături de alte măsuri non-operatorii pentru managementul conservator al
complicaţiei fistulare.

Contraindicaţii

Nu există contraindicații absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitată dar decizia depinde de preferința chirurgului, de tipul intervenției chirurgicale, de
riscurile asociate, cântărite în balanță cu beneficiile drenajului.

325
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
Tehnica montării unui tub de dren
Manevra va fi efectuată de 3 studenți pe rând. Un student efectuează manevra (OPE) iar ceilalți 2
(asistent - ASI și instrumentist - INS) asistă. Durata manevrei este de 8 minute.

Nr. Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecţionat din 0 5 10
mingea de tenis de câmp
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la
staţia 5.5.
2. Se pregătesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren
(Fr 16-20) cu mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfec
de fire, preducele nr. 4 şi 8, pense chirurgicale, pensă Pean, portac, comprese şi
beni adezive (Fig. 5.5.1).

Fig. 5.5.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental


non-animal
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelele nr. 4
şi 8 prin mişcări de rotaţie se creează orificii în peretele mingii (Fig. 5.5.2,3,4)

Fig. 5.5.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici sunt au
diametrul de 4mm, iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagră întreruptă
reprezintă incizia.

326
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.5.3. Cu preducelul nr. 4 se excizează prin mişcări de rotaţie zonele


circulare de 4 mm din peretele mingii.

Fig. 5.5.4. Cu preducelul nr. 8 se excizează cercul de 8mm, toată grosimea din
peretelui mingii.
4. Secţionarea peretelui mingii pe linia punctată, prin toată grosimea peretelui
permite ridicarea părţii secţionate şi accesul în interior la punctele diametral
opuse celor 3 din imagine. Punctele diametral opuse se perforează cu preducelul,
ca în imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).

Fig. 5.5.5. Cu lama 15 se incizează pe conturul punctat, secţionând toată


grosimea peretelui mingii.

327
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular

Fig. 5.5.6. Expunerea de către ASI a zonei pe unde se avansează tubul de dren
împreună cu mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de
exteriorizare a tubului de dren se află în punctul diametral opus centrului mingii
(cercul de 8mm). În punctul diametral opus se creează 3 noi orificii la fel ca cele
create în imaginile de mai sus.

2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate


1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixează modelul pe bancul de lucru
cu ajutorul mâinii
non-dominante şi apoi va mobiliza modelul doar la indicațiile OPE (Fig. 5.5.7).
Pe durata manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de
intrare al tubului cu mandren şi orificiul de ieșire precum și cele două orificii
pentru firul de ancorare. Lamboul decupat „capacul” poate fi manevrat cu pensa
chirurgicală sau cu pensa hemostatică.

Fig. 5.5.7. ASI fixează modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt în lateral
faţă de orificiile prin care
se vor introduce sau extrage mandrenul şi paralel cu direcţia de inserare. Se evită
astfel accidentele prin
parcursul la distanţă a mandrenului faţă de degete.
2. Folosirea în siguranță a mandrenului: priza este la distanţă şi pe partea opusă
vârfului ascuţit; astfel pe parcursul efectuării manevrei, OPE sau ASI evită
accidentarea membrilor echipei (Fig. 5.5.8).

328
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.5.8. Priza corectă a mandrenului, la distanţă faţă de vârf, pentru evitarea
accidentelor.

3. Se evită priza mandrenului cu vârful înspre palmă sau în contact cu palma sau
degetele (Fig. 5.5.9,10)

Fig 5.5.9. Priza NU se efectuează cu vârful mandrenului spre palmă.

Fig. 5.5.10. Se evită contactul vârfului mandrenului cu palma sau degetele.

329
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
4. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevră
riscantă care predispune la accidente atât pe OPE cât şi pe ceilalţi membri ai
echipei operatorii (ASI şi INS) (Fig. 5.6.11).

Fig 5.5.11. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau degetele. Vârful


trebuie să fie la vedere, pentru ca membrii echipei să se protejeze pe ei şi pe
colegi.

3. Pasajul tubului prin modelul de lucru

1. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului: OPE avansează progresiv


mandrenul, exteriorizându-l prin orificiul aflat la capătul opus locului de
introducere (Fig. 5.5.12)

Fig. 5.5.12. OPE avansează mandrenul de-a lungul axului dintre „capacul”
decolat şi orificiul aflat diametral opus

330
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Prin mișcare progresivă OPE avansează maximal mandrenul prin model (Fig.
5.5.13).

Fig. 5.5.13. OPE avansează mandrenul progresiv.

3. Extragerea mandrenului şi a tubului, după priza corectă la distanţă de vârful


ascuţit (Fig. 5.5.14)

Fig. 5.5.14. Priza corectă pe mandren, departe de vârful ascuţit.

4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului,


prin mişcare de avansare paralelă cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).

Fig. 5.5.15. Tracţiunea progresivă a tubului de dren până când capătul distal al
tubului este în întregime în cavitate.

331
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
4. Fixarea tubului de dren

1. Fixarea tubului de dren: tubul prezintă 2-3 marcaje transversale care indică
poziţia la nivelul orificiului de ieşire. OPE trece firul de sutură prin cele două
orificii de fixare a tubului (Fig. 5.5.16).

Fig. 5.5.16. Tubul de dren este poziţionat la nivelul orificiului de ieşire, la nivelul
marcajelor transversale. OPE pregăteşte fixarea tubului prin pasajul firului de
sutură prin orificiile laterale, ca în imagine.

2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numită “piciorul” drenului: 2-


3 noduri blocate la distanţă de minge egală cu diametrul tubului. Chinga
favorizează un grad minim de libertate tubului şi evită placarea acestuia pe piele,
lucru care poate produce escară cutanată. Acest timp operator este opţional, unii
autori trec direct la punctul următor. (Fig. 5.5.17,18,19).

Fig. 5.5.17. Pregătirea “piciorului” care fixează tubul de dren în poziţie.

332
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.5.18. Altă metodă de realizare a chingii este nodul culisant tip „slip knot”
în care buclele (de culoare violet) se efectuează de aceeaşi parte a firului alb.

Fig. 5.5.19. Înainte de fixare sau după suprimarea tubului, se poate ajusta
tensiunea în bucla prin culisarea nodului pe firul alb până în poziţia dorită şi
blocarea cu noduri suplimentare. Nodul este folosit după suprimarea tuburilor de
dren din cavităţi (toracică, abdominală) când se intenţionează sigilarea plăgii
cutanate prin fire aplicate etanş.

3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de


o parte şi de alta a tubului cu încrucişarea lor în puncte diametral opuse. Firele
trebuie menţinute în tensiune în momentul realizării buclelor pentru a evita
relaxarea lor şi suprimarea accidentală a tubului (Fig. 5.5.20)

Fig. 5.5.20. Se basculează tubul de dren peste nodul efectuat anterior şi se


iniţiază prima buclă.

333
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
4. Finalizarea fixării tubului de dren, după efectuarea a 5-6 bucle succesive în
jurul tubului (Fig. 5.5.21,22).

Fig. 5.5.21. Se continuă rotirea firelor în jurul tubului, cu încrucişarea lor în


puncte diametral opuse. Pe parcursul fixării se menţin firele în tensiune.

Fig. 5.5.22. După efectuarea buclelor, se realizează minim 3 noduri pentru a fixa
tubul.
5. Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul: se secţionează o compresă în „Y” şi se aplică în jurul tubului la
locul de ieşire din minge. Pe deasupra se aplică benzi adezive pentru fixarea
compresei (Fig. 5.5.23,24,25).

Fig. 5.5.23. Secţionarea compresei în „Y” pentru realizarea pansamentului

334
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fig. 5.5.24. Aplicarea compresei cu zona deschisă a „Y” către tub

Fig. 5.5.25. Aplicarea braţelor „Y” unul peste celălalt.

2. Suprimarea tubului de dren: secţionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig.


5.5.26).

Fig. 5.5.26. Secţionarea nodului cu foarfecele.

335
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau
aspiratului (Fig. 5.5.27).

Fig. 5.5.27. Pensarea tubului cu pensa Pean şi fixarea peretelui mingii cu pensa.

4. Suprimarea tubului: tracţiunea tubului în ax îl extrage complet din cavitatea


drenată (Fig. 5.5.28,29).

Fig. 5.5.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicând contrapresiune pe


peretele mingii cu pensa. Se observă orificiile laterale din peretele tubului care
servesc la creşterea suprafeţei de drenaj.

Fig. 5.5.29. Tubul de dren suprimat.

336
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Total punctaj: 50
1 %
2 %
3 %

Incidente și accidente

Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de înțeparea sau tăierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, în timpul manevrei de pasaj prin cele două
orificii ale modelului sau în momentul ancorării tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenţie a obiectelor ascuţite şi tăietoare,
(manipularea acelor doar cu pensa şi portacul), folosirea adecvată a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale.
Suprimarea accidentală a tubului de dren se poate produce în cazul fixării ineficiente prin firele de
sutură.

Complicaţii şi soluţionarea lor

Nefuncţionalitatea drenajului permite acumularea în plagă sau în ţesuturile subjacente a secreţiilor


(sânge, limfă), care reprezintă un mediu de cultură ce favorizează apariţia infecţiilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar când se constată apariţia unei infecţii se recomandă
antibioterapia locală sau generală, în funcţie de gravitate.
Frecvent pacienţii purtători de sisteme de drenaj refuză nejustificat mobilizarea în perioada
postoperatorie. În condiţii de imobilizare creşte riscul complicaţiilor postoperatorii - escare,
tromboză venoasă profundă sau pulmonară.
Menţinerea tubului de dren o perioadă lungă de timp favorizează apariţia unei cicatrici inestetice şi
creşte riscul perforaţiilor viscerale. Se recomandă suprimarea drenajului când secreţia scade la
minim.9

Concluzii

Tehnica drenajului pe model experimental este simplă și se poate efectua cu ușurință și fără incidente
dacă se respectă paşii descrişi mai sus.

Bibliografie

1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.

337
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.5 Drenajul tubular
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 -
271.

338
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Fişe de evaluare a performanţelor studentului

Protocolul 5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Nr. II. Biopsia incizională cu lamă circulară Notare

0 5 10

1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat


5. Anamneza amănunțită a pacientului - consemnează episoade hemoragice,
alergii la diferite soluții anestezice sau materiale.
Atenție! Pacienții anticoagulați cu INR >2,5 reprezintă o contraindicație pentru
efectuarea biopsiei incizionale. Este indicată înlocuirea preoperatorie a
medicaţiei cu heparină cu greutate moleculară mică injectabilă (HMMM) înainte
de biopsiere.
6. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
7. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele și necesitatea acesteia,
avantajele dar și posibilele complicații, reacțiile adverse și riscurile.
8. Pacientul semnează formularul de consimțământ informat.

2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor


5. Echipa se așează în poziția demonstrată în fig. 5.1.1, cu OPE și ASI față
în față și INS de partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării
instrumentelor.
6. INS pregătește câmpul steril și kitul de biopsie. Poziționarea
instrumentarului trebuie să fie în ordinea folosirii într-o spațiere
ergonomică (Fig. 5.1.2).
7. ASI efectuează curățirea mecanică a tegumentelor, îndepărtează
pilozitatea cu ajutorul unui aparat de ras. INS aplică betadină pe
compresele de tifon din tavă. ASI antiseptizează tegumetul prin
badijonare folosind comprese îmbibate cu betadină. (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
8. OPE delimitează cu markerul suprafața sau formațiunea ce urmează a fi
biopsiată în situația în care prezintă o vizibilitate redusă sau este ușor de
confundat. (Fig. 5.1.5)

3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală


5. Se pregătește zona de biopsiat prin plasarea unui câmp steril care evită
contaminarea de la tegumentele din jur (Fig. 5.1.6).
6. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig.
5.1.7).
7. Fixarea tegumentelor: OPE întinde tegumentul din jurul zonei unde se

339
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului

efectuează biopsia folosind indexul și policele de la mâna nondominantă


perpendicular pe liniile de minimă tensiune (Langer) ale regiunii
anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obținerea unui defect
postexcizional de formă ovală, mai ușor de suturat. Forma ovală se
închide ușor prin sutură asigurând o afrontare mai eficientă și o cicatrice
estetică.
8. INS înmânează OPE preducelul mărimea 4/6/8 necesar biopsiei, în
funcție de dimensiunea leziunii de biopsiat și de cantitatea de țesut
necesară examenului anatomopatologic. OPE, cu indexul și policele de la
mâna dominantă, prinde preducelul de partea nervurată (striată)

4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy


5. OPE aplică lama cilindrică perpendicular pe tegumentul fixat cu mâna
nondominantă (Fig. 5.1.11).
6. OPE aplică o ușoară presiune asupra preducelului perpendicular pe
tegument, efectuând mișcarea de rotație index-police, până când lama
străpunge epidermul și dermul. (fig. 5.1.12).
Câteva precizări și detalii tehnice sunt necesare înainte de a aplica această tehnică
la pacienți: este normal ca în timpul biopsiei, deşi sub anestezie locală, pacientul
să simtă presiune dar nu și durere. În timpul efectuării manevrei este indicată
comunicarea cu pacientul “Vă simțiți bine?” sau “Ce simțiți acum?” Oprim
prelevarea și completăm anestezia dacă pacientul acuză durere.
7. OPE ridică preducelul și se observă un fragment circular de țesut separat
de țesutul din jur care se retractă datorită tensiunii elastice normale a
pielii (Fig. 5.1.13). În practica obişnuită este posibil ca din plaga circulară
să apară sângerare care de obicei este ușor de controlat prin pansament
compresiv timp de 5 minute. Dacă sângerarea persistă după această
perioadă, în funcție de nivelul sângerării se tratează prin electrocoagulare
(în cazul unei surse evidente de sângerare) sau plasarea unui fir de sutură
în “X” în cazul sângerării dermice (vezi tehnica mai jos - Fig. 5.1.26.)
8. ASI efectuează hemostază temporară (mecanică) aplicând presiune cu
ajutorul compreselor sterile pe zona hemoragică. Dacă hemoragia
continuă, se repetă compresiunea.

5. Excizia probei și hemostaza temporară


5. OPE susţine cu mâna nondominantă zona subdermică a fragmentului de
țesut cu pensa Adson fără să aplice o forță care să comprime țesutul. (fig.
5.1.14)
6. Cu mâna dominantă se introduce foarfecul sub pensa ce conține proba,
menținând partea tăietoare a foarfecului cât mai aproape de baza de
implantare a pediculului. (fig. 5.1.15)
7. OPE secționează pediculul printr-o mișcare unică fără a modifica poziția
foarfecelui (se recomandă folosirea vârfului foarfecului pentru o mai bună

340
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

precizie). Nota bene: foarfecele care nu este de calitate poate strivi proba
și predispune la rezultate incorecte, de aceea unii autori recomandă
secționarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o secțiune netă
a pediculului. (Fig. 5.1.16)
8. ASI aplică o compresă în scop hemostatic pe plaga postexcizională cât
timp OPE se ocupă de timpul următor. Dacă hemoragia persistă, se poate
aplica hemostaza definitivă folosind electrocauterul sau ligatura vaselor
(vezi stagiul 5.4).16

6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului


5. INS pregătește recipientul în care se introduce proba, cu o cantitate
optimă de fixator (formaldehidă) suficientă pentru a îngloba în totalitate
țesutul excizat - raportul minim acceptat volum lichid: volum piesă este
de 20:1.
6. ASI completează pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic:
datele de identificare ale pacientului (Nume, prenume, CNP/ Număr unic
de identificare al pacientului/ nr. foaie de observație, data, diagnostic, tipul
materialului bioptic), investigația solicitată și va atașa buletinul ce conține
datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP/ Nr. FO,
vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, organ, probă, descrierea
probei plus desen/ poză, alte dat relevante (antecedente, tratamente, etc.),
examenul solicitat, semnătura medic și parafa. (Fig. 5.1.17)

7. Sutura defectului postexcizional


5. INS înmânează operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii.
Defectul este ovalar datorită retracției tegumentelor după liniile de
minimă tensiune demonstrate în figura 5.1.19.
6. OPE efectuează închiderea defectului folosind sutura în “X” care are și
rol hemostatic. Sutura începe din partea opusă operatorului. Se pătrunde
cu acul toată grosimea pielii și se extrage în punctul diametral opus,
reproducând mișcarea inversă, din profunzime spre exterior. (Fig. 5.1.20,
5.1.21.)
7. Acul este reintrodus în grosimea pielii în dreapta jos și se repetă pasajul
firului din profunzime spre exterior în colțul din stânga sus. În acest
moment, în interiorul plăgii firele se intersectează formând un aspect de
litera “X” (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
8. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontării marginilor plăgii (Fig.
5.1.25). OPE realizează 3 noduri pe portac apoi tracționează firele iar ASI
secționează capetele rezultate, la 5mm de nod (Fig. 5.1.26). În funcție de
localizare, firele de sutură vor fi îndepărtate la 1-2 săptămâni de la
intervenție
În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante,
este recomandată aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost

341
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului

efectuată sutura, pentru a preveni hemoragia. După 24 de ore, pansamentul


compresiv poate fi înlăturat de către pacient și înlocuit cu un pansament
obișnuit.20-23

8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1


5. Date de identificare a pacientului.
6. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu,
evoluţie, diagnostic cert/observaţie.
7. Date despre proba bioptică şi examenele solicitate: localizare, organ,
descriere macroscopică, metoda de prelevare, data recoltării, teste
diagnostice.
8. Date despre medic: semnătura şi parafa.

9. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).


5. Pansamentul plăgii.
6. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără
complicații.
7. Transportul pacientului din sala de operație.
8. Reorganizarea locului de muncă.

Punctaj total: 90
1 %
2 %
3 %

Protocolul 5.2 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat


1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. 0
Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, calde, de 1
culoare roşie. 5
2. Cauzele apariţiei unui abces
-existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi 0
ţesutul celular subcutanat 1
-suprainfectarea unei formaţiuni chistice 5
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea
imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.

3. Simptomatologie
-prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ 0
bine delimitată 1
-căldură locală 5
-edem perilezional
-fluctuenţă la palpare
-uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale

342
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
4. Localizare 0
-oriunde pe suprafaţa corpului 1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
- se precizează localizarea şi profunzimea

6. Diagnostic
Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului 0
1
5
7. Tratament
- incizie 0
- drenaj 1
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura 5
drenajul cavităţii restante.
8. Pregătirea pacientului 0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. 0
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului 1
de a fi operat 5
10. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0
Şi data naşterii............................Mulţumesc. 1
5
11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de
operaţii. 0
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde 1
urmează să realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 5
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce 0
intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). 1
5
13. Evaluarea terenului pacientului:
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat 0
vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut 1
vreo reacţie particulară la anestezic ? 5
14. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: 0
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două 1
înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. 5
Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.

15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual 0


pulsoximetru 1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în
periferie. 0
1
5

343
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel 0
mai bun abord al zonei de operat 1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că zona
de operat este una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la periferie 0
către centru 1
5
19. Se pun câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator
0
1
5
20. Masa de operaţie se face urmând etapele menţionate la capitolul corespunzător.
0
1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. 0
Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea 1
precoce a plăgii 5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă, 0
culturi aerobe, anaerobe şi fungi. 1
5
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se 0
evacuează de la nivelul abcesului . 1
5
24. Se va exprima conţinutul restant
0
1
5
25. Se lavează abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu
ser fiziologic 0
1
5
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica
hemostaza 0
1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când
cavitatea restantă este mare se lasă o meşă 0
1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în
administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii. 0
1
5

29. Îngrijirea postoperatorie


-monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 0
-pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. 1
-se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii. 5

344
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
30 Complicaţii
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori
ridicate), pot apare semnele de celulită sau limfangită.

Punctaj total: 150


1 %
2 %
3 %

Protocolul 5.3 Hemostaza

1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii P


dominante, cu mâna în pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna
orientând-o cu policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea 0
vasului care trebuie ligaturat(la 2-3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va 5
bloca instrumentul în această poziție, prin închiderea cremalierei. 10

3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație 0


5
10
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură(acest
gest presupune înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice ,astfel încât 0
vârful instrumentului împreună cu extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate 5
la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, atât extremitatea liberă a vasului 10
cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile și
accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între
policele și indexul mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 0
5
10
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice,
între aceasta și segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat. 0
5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la
mijlocul distanței între cele două mâini(mijlocul segmentului de fir). 0
5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul 0
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului 5
rosu este mentinut permanent cu pensa police – index a mainii drepte. 10
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul 0
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 5
10

345
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului
10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber cu
degetele 3,4 și 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 0
5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte varful pensei”
pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful 0
acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a 5
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand 10
in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu
indexul stâng. 0
5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete 0
cu pensa police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în 5
pronatie. 10
14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng. 0
Operatorul va susține în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index 5
dreaptă. 10

15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă. 0


5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul 0
rosu al firului în buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 5
10

17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al 0


firului scoțându-l din buclă. 5
10
18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în
direcții opuse și în același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu 0
peretele extern al vasului, sub vârful pensei hemostatice. 5
10
19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care 0
prezintă vârful pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 5
10
20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în
supinație/cu vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului 0
pensei și apoi va apăsa cu policele ramul drept, apropiind cele două 5
degete).Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea vasului sanguin. 10
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două
capete, mereu în același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a 0
ne asigura că nodul nu va derapa sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu 5
forță în ligatură , după eliberarea vasului din pensă. 10
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar
chirurgical, respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la 0
începutul intervenției.Cu mâna dominantă va prelua foarfeca pentru fire 5
10

346
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al 0
doilea nod cu ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 5
10
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea 0
firelor pe pulpa indexului. 5
10
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele
police-index, în tensiune) pentru a fi tăiate. 0
5
10
26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și 0
4 ale mâinii dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată 5
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului. 10
27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând 0
ordinea stabilită la începerea intervenției) 5
10
28. Reorganizăm locul de muncă. 0
5
10

Total punctaj: 280

1 %
2 %
3 %

Protocolul 5.4 Meşarea şi drenajul


Nr. I. Tehnica meșării unei cavități 0 5 10

La efectuarea manevrei participă 3 studenţi care au rolurile: operator (OPE),


asistent (ASI) și instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studenţi va efectua pe rând
manevra. Durata efectuării manevrei nu trebuie să depăşească 8 minute. Studenții
trebuie să cunoască etapele meșării şi să se asigure că au instrumentele necesare
pregătite înainte de inceperea stagiului. Manevrele se execută echipat cu mănuși
nesterile.

1. Etape pregătitoare (Fig. 5.4.1)


5. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru (Fig. 5.4.1).
6. Se pregătesc materialele necesare: model de cavitate de meşat (model de
training non animal – minge de tenis de câmp), 2 pense chirurgicale, foarfece,
tăviţă cu soluţie betadine, 2-3 meşe confecţionate din tifon, 2 perechi mănuşi
nesterile (Fig. 5.4.2)
7. Fixarea modelului de către ASI pe masa de lucru: fixarea se efectuează cu
ajutorul mâinii non-dominante a ASI (Fig. 5.4.3). De evitat mişcările modelului
de către ASI în afara comenzilor solicitate de către OPE pe parcursul întregii
manevre; mișcările non - necesare duc în chirurgie la risc, oboseală, pierderea
timpului.

347
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului
8. Expunerea cavităţii ce urmează a fi meşate: fără a modifica priza pe model, cu
mâna dominantă ASI expune cavitatea ce urmează a fi meşată, folosind pensa
chirurgicală (Fig. 5.4.4).
2. Meşarea
5. Pregătirea meşei: OPE prinde extremitatea meşei cu pensa şi menţine restul
meşei în mâna non-dominantă (Fig. 5.4.5).
6. Introducerea extremităţii libere a meşei: folosind pensa, OPE direcţionează
extremitatea liberă a meşei către interiorul cavităţii (Fig. 5.4.6).
Introducerea progresivă a meşei: Cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv
meşa până când întreaga cavitate este ocupată (Fig. 5.4.7- Fig. 5.4.9).
7. Finalizarea meşajului: dacă sunt necesare mai multe meşe, capetele sunt lăsate
în afară pentru a uşura extragerea. Următoarea meşă se introduce similar. De
evitat: contactul meşei cu altă structură decât modelul. Meşa nu va intra în
contact cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numără meşele introduse în cavitate
şi se măsoară lungimea din afara cavităţii (Fig. 5.4.10). .
3. Demeşarea
5. Fixarea modelului de lucru: ASI menţine mingea în poziţie fixă cu mâna non-
dominantă şi expune cavitatea şi capetele exteriorizate ale meşelor cu pensa (Fig.
5.4.11).
6. Extragerea extremităţii libere: folosind pensa, OPE tracţionează extremitatea
liberă a meşei (Fig. 5.4.12).
7. Extragerea meşei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv meşa (Fig. 5.4.13).
Finalizarea demeşării: când au fost folosite mai multe meșe, OPE le extrage pe

8. rând şi nu simultan. Aplicaţia practică - la pacient extragerea simultană a


meşelor poate precipita o hemoragie difuză la nivelul cavităţii meşate. Se repetă
gestul până când sunt retrase toate meşele şi se inspectează cavitatea restantă.
Aspectul local indică tratamentul de urmat (Fig. 5.4.14).
Nr. II. Tehnica montării drenajului filiform 0 5 10

1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj


5. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la
tehnica efectuării meşajului.
6. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu şi preducel (se folosesc dacă
studenţii îşi confecţionează modelul de training), modelul de cavitate de drenat
(minge de tenis de câmp), foarfece, pensă Pean, 2 fire 2/0 de aproximativ 70 cm,
de culori diferite, necesare confecţionării mănunchiului de fire cu ajutorul căruia
se efectuează drenajul (Fig. 5.4.15).
7. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelul nr. 4
sau 6 aplicat pe minge, prin mişcări de rotaţie se creează un orificiu în peretele
mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu
punctele de sutură echidistante între ele şi simetric opuse faţă de linie (Fig.
5.4.17).
8. OPE realizează incizia pe linia continuă prin toată grosimea peretelui mingii
(Fig. 5.4.18) şi orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis)
are în centru incizia şi lateral punctele de sutură iar în dreapta inciziei este
orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig. 5.4.20).

348
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
5. OPE şi ASI mențin paralel firele cu aceeași lungime şi de culori diferite (Fig.
5.4.21) apoi le rotesc în sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig.
5.4.22)
6. Prin rotații succesive în sensuri opuse și prin plierea firelor la jumătate se
realizează mănunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.4.23-5.4.24).
7. Se reia procesul de rotire dar OPE şi ASI rotesc firele în sens opus faţă de
timpul anterior (Fig. 5.4.25). După pliere şi o nouă sesiune de rotire, se obţine
un manunchi de fire cu lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.4.26).
8. Mănunchiul final este înnodat la capătul cu firele libere (Fig. 5.4.27).
3. Tehnica drenajului filiform
5. OPE introduce prin incizie o pensă Pean şi o exteriorizează prin orificiul prin
care se va efectua drenajul (Fig. 5.4.28). Între brațele pensei OPE introduce cu
ajutorul mâinii non-dominate capătul firului opus nodului (Fig. 5.4.29).
6. Introducerea firului în cavitate: prin tracțiunea progresivă a pensei, firul este
introdus în cavitate (Fig 5.4.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.4.31).
3. Sutura plăgii se efectuează prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig.
5.4.32). Marginile plăgii sunt menţinute în contact şi cu ajutorul benzilor de
Steri-Strip (Fig. 5.4.33, 5.4.34).
4. Extragerea firului de către OPE prin tracționare progresivă până la retragerea
completă din cavitate (Fig. 5.4.35-5.4.36).
Nr. II. Tehnica montării drenajului filiform 0 5 10
1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a
descris la tehnica efectuării meşajului.
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu şi preducel (se folosesc dacă
studenţii îşi confecţionează modelul de training), modelul de cavitate de
drenat (minge de tenis de câmp), foarfece, pensă Pean, 2 fire 2/0 de
aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare confecţionării
mănunchiului de fire cu ajutorul căruia se efectuează drenajul (Fig.
5.4.15).
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelul
nr. 4 sau 6 aplicat pe minge, prin mişcări de rotaţie se creează un orificiu
în peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de orificiul creat se trasează o
linie de 4 cm cu punctele de sutură echidistante între ele şi simetric opuse
faţă de linie (Fig. 5.4.17).
4. OPE realizează incizia pe linia continuă prin toată grosimea peretelui
mingii (Fig. 5.4.18) şi orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul
(mingea de tenis) are în centru incizia şi lateral punctele de sutură iar în
dreapta inciziei este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.4.20).
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
1. OPE şi ASI mențin paralel firele cu aceeași lungime şi de culori diferite (Fig.
5.4.21) apoi le rotesc în sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig.
5.4.22)
2. Prin rotații succesive în sensuri opuse și prin plierea firelor la jumătate se
realizează mănunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.4.23-5.4.24).

349
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului
3. Se reia procesul de rotire dar OPE şi ASI rotesc firele în sens opus faţă de
timpul anterior (Fig. 5.4.25). După pliere şi o nouă sesiune de rotire, se obţine
un manunchi de fire cu lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.4.26).
4. Mănunchiul final este înnodat la capătul cu firele libere (Fig. 5.4.27).
3. Tehnica drenajului filiform
1. OPE introduce prin incizie o pensă Pean şi o exteriorizează prin orificiul
prin care se va efectua drenajul (Fig. 5.4.28). Între brațele pensei OPE
introduce cu ajutorul mâinii non-dominate capătul firului opus nodului
(Fig. 5.4.29).
2. Introducerea firului în cavitate: prin tracțiunea progresivă a pensei, firul
este introdus în cavitate (Fig 5.4.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.4.31).
3. Sutura plăgii se efectuează prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig.
5.4.32). Marginile plăgii sunt menţinute în contact şi cu ajutorul benzilor
de Steri-Strip (Fig. 5.4.33, 5.4.34).
4. Extragerea firului de către OPE prin tracționare progresivă până la
retragerea completă din cavitate (Fig. 5.4.35-5.4.36).

Total punctaj: 90

1 %
2 %
3 %

Protocolul 5.5 Drenajul tubular

Nr. Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecţionat din 0 5 10
mingea de tenis de câmp
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
5. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la
staţia 5.5.
6. Se pregătesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren
(Fr 16-20) cu mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfec
de fire, preducele nr. 4 şi 8, pense chirurgicale, pensă Pean, portac, comprese şi
beni adezive (Fig. 5.5.1).
7. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelele nr. 4
şi 8 prin mişcări de rotaţie se creează orificii în peretele mingii (Fig. 5.5.2,3,4)
8. Secţionarea peretelui mingii pe linia punctată, prin toată grosimea peretelui
permite ridicarea părţii secţionate şi accesul în interior la punctele diametral
opuse celor 3 din imagine. Punctele diametral opuse se perforează cu preducelul,
ca în imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).
2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate
5. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixează modelul pe bancul de lucru
cu ajutorul mâinii
non-dominante şi apoi va mobiliza modelul doar la indicațiile OPE (Fig. 5.5.7).
Pe durata manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de
intrare al tubului cu mandren şi orificiul de ieșire precum și cele două orificii
pentru firul de ancorare. Lamboul decupat „capacul” poate fi manevrat cu pensa
chirurgicală sau cu pensa hemostatică.

350
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
6. Folosirea în siguranță a mandrenului: priza este la distanţă şi pe partea opusă
vârfului ascuţit; astfel pe parcursul efectuării manevrei, OPE sau ASI evită
accidentarea membrilor echipei (Fig. 5.5.8).
7. Se evită priza mandrenului cu vârful înspre palmă sau în contact cu palma sau
degetele (Fig. 5.5.9,10)
8. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevră
riscantă care predispune la accidente atât pe OPE cât şi pe ceilalţi membri ai
echipei operatorii (ASI şi INS) (Fig. 5.6.11).
3. Pasajul tubului prin modelul de lucru
5. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului: OPE avansează progresiv
mandrenul, exteriorizându-l prin orificiul aflat la capătul opus locului de
introducere (Fig. 5.5.12)
6. Prin mișcare progresivă OPE avansează maximal mandrenul prin model (Fig.
5.5.13).
7. Extragerea mandrenului şi a tubului, după priza corectă la distanţă de vârful
ascuţit (Fig. 5.5.14)
8. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului,
prin mişcare de avansare paralelă cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).
4. Fixarea tubului de dren
5. Fixarea tubului de dren: tubul prezintă 2-3 marcaje transversale care indică
poziţia la nivelul orificiului de ieşire. OPE trece firul de sutură prin cele două
orificii de fixare a tubului (Fig. 5.5.16).
6. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numită “piciorul” drenului: 2-
3 noduri blocate la distanţă de minge egală cu diametrul tubului. Chinga
favorizează un grad minim de libertate tubului şi evită placarea acestuia pe piele,
lucru care poate produce escară cutanată. Acest timp operator este opţional, unii
autori trec direct la punctul următor. (Fig. 5.5.17,18,19).
7. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de
o parte şi de alta a tubului cu încrucişarea lor în puncte diametral opuse. Firele
trebuie menţinute în tensiune în momentul realizării buclelor pentru a evita
relaxarea lor şi suprimarea accidentală a tubului (Fig. 5.5.20)
8. Finalizarea fixării tubului de dren, după efectuarea a 5-6 bucle succesive în
jurul tubului (Fig. 5.5.21,22).
5. Pansamentul si suprimarea tubului de dren
5. Pansamentul: se secţionează o compresă în „Y” şi se aplică în jurul tubului la
locul de ieşire din minge. Pe deasupra se aplică benzi adezive pentru fixarea
compresei (Fig. 5.5.23,24,25).
6. Suprimarea tubului de dren: secţionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig.
5.5.26).
7. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau
aspiratului (Fig. 5.5.27).
8. Suprimarea tubului: tracţiunea tubului în ax îl extrage complet din cavitatea
drenată (Fig. 5.5.28,29).

Total punctaj: 50

1 %
2 %
3 %

351
Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
Fişe de evaluare a performanţelor studentului

352