Chirurgie toracică si cardiovasculară Curs 5

TROMBEMOLISMUL PULMONAR

1.Definitie
Este conditia clinica ce rezulta din obstructia trombotica a arterei pulmonare
sau a ramurilor acesteia. Este o complicaţia imediată a trombozei venoase
profunde în peste 95 % din cazuri (există embolii şi de altă etiologie : cu lichid
amniotic, grăsoasă) iar 80% din embolii sunt datorită trombozei membrului
inferior.
Embolia pulmonară este una din cele mai frecvente cauze de deces evitabil.
Embolia pulmonară poate apare ca entitate semiologică de sine stătătoare numai
cu semnele respiratorii şi cardiovasculare fără să prezinte semne periferice de
tromboză; doar 20-30% din embolii sunt însoţite şi de semne de tromboză
periferică. Pot exista şi tromboze în teritoriul venelor subclavii şi jugulare care
apar datorită cateterizării.
Embolia pulmonara netratată duce la deces.

2.Diagnostic pozitiv:

Manifestări clinice:

1 Dispneea – 75-80% din pacienţii cu embolie pulmonară manifestă cel puţin

1 episod de dispnee paroxistică.Cea mai sugestivă este dispneea care apare
în plină stare de sănătate, brusc instalată, fără cauză aparentă (sarcina
modifică auscultaţia pulmonară iar bronhoconstricţia şi embolia sunt mai
rare).
 2 Durerea toracică – 60-65% din cazuri. Cel mai frecvent este durerea de tip
pleuritic (junghi, acutizată de respiraţie, însoţită de tuse iritativă).Această
durere poate fi în cadrul unui sindrom pleuritic deja constituit. Uneori
durerea poate mima durerea anginoasă (localizată în toracele anterior).

3 Anxietate
4 Subfebrilitati/ febră. Tromboza în sine sau necroza pulmonară poate
determina febră
5 Transpiraţii – puţin frecventă

6 Cianoza (majoritatea au dispnee, insuficienta respiratorie hipoxemică ) –

apare doar la 20% din pacienţi, restul fac colaps şi nu au timp să dezvolte
cianoză.Cianoza nu este potenţial agravantă pentru embolie, arată doar
gradul de hipoxemie.

7 Sincopa / hipotermia – pot fi formă de debut

Examinari paraclinice :

1 Gazometria – de obicei arată insuficienta respiratorie de tip I (hipoxemică),

foarte rar este insuficienta respiratorie de tip II (cu hipercapnie).
2 Examen radiographic toracic
3 EKG
4 Dozare D-dimeri
5 Ecografie cardiacă : utila dacă prezintă semne de suprasolicitare VD
6 Ecografia vasculară venoasă : poate susţine dg de embolie dacă există date
clinice sugestive. Tromboza reziduală – trombii pot persista chiar ani de zile.
 7 CT cu rezoluţie înaltă – se poate pune diagnosticul de embolie proximală
chiar şi în ramuri mici si medii ale arterei pulmonare.Exclude diagnosticul
de embolie
8 AngioRMN –durată de achiziţie lungă.
Ecocardiografia care arată suprasolicitare de VD în condiţii clinice sugestive
indică tromboliza de urgenţă.

3. Clasificarea severităţii:

A. Embolia pulmonara masivă

o Dispnee, sincopă, cianoză intensă, disfuncţie dovedită a VD
o Apare când circulaţia pulmonară este amputată cu > 50% din
suprafaţa funcţională

B. Embolia pulmonara mare:

Are caracterele embolie masive dar nu evoluează cu sincopă şi colaps
o Prognostic prost
o Circulaţia amputată cu 30%

C. Embolia moderată:
a. Dispnee, tensiune pulmonară normală, fără suprasolicitare de VD,
o Se face tratament anticoagulant, nu tromboliză

D. Infarctul pulmonar:
a. Durere pleurală, uneori revărsat pleural
o Uneori infiltrat pleural
o Deseori spută hemoptoică

Diagnosticul trebuie definitivat cu stabilirea cauzelor care au dus la embolia

pulmonară.
4. Factori de risc pentru maladia tromboembolică:

1. Primari (predispozanţi)
- trombofiliile constituţionale sau dobândite care vizează în special factorii care
influenţează coagularea plasmei:
- deficit de proteine C, S
- deficit de AT III
- disfibrinogenemia
- SAFL (anticoagulant lupic)
- APCR (factorul V Leyden)

2. Factorii favorizanţi:
- contraceptivele orale măresc riscul de 3 ori
- tratament de substituţie hormonală
- trimestrul III de sarcină şi lăuzia
- imobilizarea mai mult de 72 de ore
- neoplasmele
- ICC
- CPC
- obezitatea
- vârsta avansată
- hipervâscozitatea sangelui, mai ales cele neoplazice (policitemia, sdr
mielodisplazice)
- traumatisme din zona micului bazin şi a oaselor lungi
- intervenţii chirurgicale abdominale şi pe muşchii spatelui

Profilaxia primară în chirurgie şi ortopedie a bolii tromboembolice poate

preveni apariţia bolii şi a decesului.
5.Tratament profilactic: - împiedicarea producerii trombozei venoase şi implicit şi
a complicaţiilor
Se face când riscul este mare şi mediu (intervenţii chirurgicale şi ortopedice –
mai ales micul bazin şi membru inferior).
Se poate face cu heparină nefracţionată. Se preferă heparinele fracţionate
(datorită riscului hemoragic mai mic şi administrării subcutanate mai
uşoare).Exemple de heparine fracţionate:
 Fraxiparine (nadroparina)
 Clexane (enoxaparina)
 Fragmin (deltaparina sodică)
Administrarea se face cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală şi după
intervenţie cât este imobilizat la pat (max 30 zile).
Risc mic de tromboză există în cazul bandajelor elastice, masajului şi
mobilizării precoce după operaţie.

6.Tratament primar: rezolvarea obstrucţiei.

Tromboliză este solutia terapeutica dacă există dovada unei embolii masive
sau mari si se face cu streptokinază , rtPA . Dacă exista embolie masivă şi
contraindicaţii pentru tromboliză sau fibrinoliza a fost ineficientă se apeleaza la
tratament chirurgical:
 Embolectomie invazivă prin cateterism drept (dispozitiv Greenfield cuplat la
capătul cateterului)
 Fibrinoliză locală
 Rotablaţie – la capătul cateterului se montează un dispozitiv cu frecvenţă
de rotaţie mare care fragmentează mecanic trombul → exită risc de embolii cu
trombii mici.
  Embolectomia acută – duce la amputarea circulaţiei în patul vascular
pulmonar, este folosită rar în urgenţă
 Filtru pe vena cava

7.Tratament profilactic secundar (tratament curativ uzual):

Heparina are rezultate bune în embolia mică şi medie, este suficient de

bună în emboliii masive înainte de introducerea trombolizei. Este recomandată în
emboliile masive de la tineri.
Tratamentul cu heparină se adm în medie 1 săptămână în cursul căreia se
impune tratament anticoagulant oral pentru a preveni recidivele embolice.
Tratamentul anticoagulant oral se menţine în medie 4-6 luni de la episodul acut
vizînd INR de 2-2,5.
Dacă embolia e masivă se fac măsuri de susţinere a funcţiei pulmonare
(oxigenoterapie sau ventilaţie mecanică, suport hemodinamic pentru colaps,
suport inotrop pozitiv).