Sunteți pe pagina 1din 14

I.

Malformatii congenitale ale aparatului locomotor

Definitia malformatiilor congenitale = toate anomaliile macroscopice prezente la nasterea copilului,


indiferent de cauza care le-a produs.
Importanta studierii malformatiilor congenitale:
1. frecventa relativ ridicata: 1-3% din nou nascuti; tendinta actuala de crestere a incidentei
2. nu se cunosc in totalitate mecanismele de producere
3. implicatii medico-sociale importante
a) mortalitate si morbiditate perinatala si infantila
mortalitate neonatala: 7-26% copii (Romania 11%)
b) cost social ridicat
- cost efectiv (costul tratamentului)
- cost indirect (efecte pe timp indelungat)
c) efecte psihologice foarte grave

Etiologia malformatiilor congenitale:


d.p.d.v. al cauzei
1. cauze genetice (endogene): 35% malformatii congenitale
a) mutatii genetice : nucleotidele ADN pot fi modificate de factori mutageni: radiatiile ionizante,
agentii chimici, determinand alterarea mesajului genetic; se pot manifesta sub 2 forme:
1) mutatia unei singure gene (se adreseaza genei responsabile de sinteza unuia sau mai
multor inductori genetici ai embriogenezei; este responsabila de distrofii
condroectodermice, microcefalie, anomalii metabolice) sau
2) mutatia mai multor gene (e cauza unor multitudini de malformatii comune ca: fante
palatine, malformatii cardice, spina bifida,luxatia congenitala de sold
b) anomalii cromozomiale : sunt decelabile prin stabilirea cariotipului; mii de gene vor fi atinse
de anomalie si expresia tarei va fi mutipla:
1) aberatii de structura (sunt rupturi cromozomice care survin in diviziunea meiotica sau
in primele diviziuni ale oului)
2) aberatii numerice (accidentul c.m. fecv. este nondisjunctia a 2 cromozomi sau a unei
perechi, rezultand monosomii sau trisomii)
2. cauze exogene: 5% din malformatiile congenitale
- agenti teratogeni = agenti prezenti in toata perioada critica a dezvoltarii si care produc
malformatii congenitale semnificativ mai numeroase la populatia expusa fata de populatia
martor:
· factori infectiosi si parazitari
sindromul TORCH (sindrom care grupeaza simptome provocate de infectia
congenitala cu diferiti agenti infectiosi;
o Toxoplasmoza - Toxoplasma Gondii,

1
o “Other” alti agenti - HIV, sifilis, varicela-virusul varicelo-zosterian,
boala a-5a a copilariei-Parvovirus B19,
o Rubeola,
o infectia cu Citomegalovirus,
o Herpesul neonatal-infectia cu Herpex Simplex
Listeria monocitogenes
· Malformatii teratogene
anticonvulsivantele (epilepsia: 2-4 ori mai multe malformatii congenitale; Hidantoina
este mai teratogena decat fenobarbitalul)
psihotropele (Thalidomida, neurolepticele, amfetaminele, anxioliticele, antidepresivele)
antitumoralele (au actiune teratogena constanta si severa: Aminopterina, Metotrexat)
antibioticele (Streptomicina-defecte auditive la fat, Tetraciclina-coloratia galbena a
dintilor)
hormonii (androgenii-feti feminini, estroprogestativele-nu par a avea efect teratogen,
dietilstilbestrolul-anomalii vaginale sau uterine, anomalii testiculare, antitiroidienele de
sinteza)
· toxicele:
alcoolul: hipotrofie fetala, cardiopatii, anomalii articulare si intarziere psiho-motorie
tutunul: hipotrofie fetala si prematuritate
· factorii materni (varsta peste 35 ani, boli materne cronice: diabet zaharat, epilepsie,
fenilcetonurie, acute-febra)
· radiatii ionizante:
razele x (risc maxim in saptamanile 3-8, afecteaza ochiul-microftalmie, cataracta,
coloboma si creierul-microencefalie, encefalopatie)
elemente radioactive (iod 131-distruge tiroida fetala, fosfor 32)
- Agentii teratogeni actioneaza in momente diferite
· inaintea fecundarii, producand anomalii cromozomiale in timpul gametogenezei (gametopatii):
citostatice
· dupa fecundare, dar inaintea implantarii in uter din ziua a-6-a (zigopatii): Thalidomida,
barbiturice, tranchilizante
· in timpul organogenezei si embriogenezei (intre ziua13-ziua56 dupa conceptie) (embriopatii);
este perioada producerii celor mai multe malformatii congenitale; fiecare organ are o perioada
de sensibilitate maxima in cursul organogenezei (mult mai frecvent dupa 3 saptamani de
gestatie)
· in perioada de maturare fetala, asupra fetusului (fetopatii): dupa ziua 56 doar sistemul nervos
si organele genitale pot fi sediul malformatiilor congenitale

- factori care influenteaza activitatea agentilor teratogeni:


· factori genetic: agentii teratogeni nu actioneaza la fel la diferite specii (Thalidomida e
teratogena la om, maimuta, iepure, dar nu si la sobolan)
· factori biologici: agentii teratogeni sunt influentati de pasajul placentar si de
organismul matern care se comporta ca un filtru
· placenta: este necesara trecerea transplacentara a unui agent teratogen sau a
produsilor de degradare (pot traversa placenta virusuri, paraziti, agenti chimici in
functie de greutatea moleculara).
3. cauze mecanice
- pozitia intrauterina a fetusului (piciorul stramb congenital, micrognatie, paralizia faciala
congenitala)
- oligoamniosul (piciorul stramb congenital)
- hidramniosul (anencefalie, spina bifida, meningocelul)
- bridele amniotice (boala bridelor amniotice=strangulatii in jurul membrelor, un. pana la
amputatii de membre)
4. cauze idiopatice (necunoscute)

A. Malformatii congenitale ale membrului superior


1. Omoplatul supraridicat (maladia Sprengel, germ., 1891)
Definitie = situatia anormala cand scapula se situeaza deasupra locului sau obisnuit, intre saptamanile 2 -
7 intercostal.
Etiologie: de obicei unilaterala; bilaterala in 1/10 cazuri si daca e insotita de alte malformatii: scurtarea
membrului, mana in “pensa de homar”, spina bifida, sindromul KLIPELL-FEIL (fuziunea venelor cervicale si
diformitati ale coloanei vertebrale: cifoza, scolioza)
Anatomopatologic: modificari la nivelul intregii centuri scapulare
- deplasare: omoplat ridicat si rotat (intre vertebra C5-6 - coasta 4)
- deformare: omoplat redus in dimensiuni (hipotrofic)
- anomalii musculare: trapezul, romboidul, deltoidul, marele pectoral, sternocleidomastoidianul: aplazici
sau fibrozati
- anomalii osoase: scurtarea claviculei, anomalii ale vertebrelor cervicale (fuzionare, scolioza coloanei
vertebrale cervicale,spina bifida oculta cervico-dorsala)
Patogenie:
- tulburare de embriogeneza (omoplatul nu a coborat din regiunea cervicala)
- aplazia centurii scapulare
Clinic:
- manifesta de la nastere, dar mai frecvent evidenta intre 8-12 ani
- deformatie caracteristica: umarul supraridicat
- gatul largit la baza, dar scurt
- capul inclinat de partea malformata

atitudine scoliotica cervicala, convexitatea de partea deformarii


- abductia bratului intodeauna limitata, nedepasind linia bratelor.
Examen Radiografic:
- copilul in picioare, sustinut cu mainile sub umar, corectand inclinatia capului:
· omoplat supraridicat, marginea superioara la nivelul C5-C6, varful basculat inauntru si in jos
· clavicula oblica in sus si in afara catre acromion
· scolioza cu/fara malformatii vertebrale
Evolutie:
- deformatia are tendinta sa se accentueze in timpul cresterii, cu un prejudiciu estetic important, caz in
care este indicata interventia chirurgicala
- frecvente deformari usoare cand unul dintre umeri este mai ridicat, fara modificari functionale
Diagnostic diferential cu:
- gibozitatea din scolioza
- supraridicarea din torticolis
Tratament:
- forme usoare: gimnastica medicala
- forme grave: interventie chirurgicala la sfarsitul cresterii (tehnica WOODWARD = cea mai utilizata:
coborarea insertiilor musculare ale muschilor trapez si romboid de pe apofizele spinoase)

2. Torticolisul congenital
= atitudine vicioasa si permanenta a extremitatii cefalice, care este inclinata spre umar, prin retractia
muschiului sternocleidomastoidian

- poate sa coincida cu alte malformatii congenitale : ‘’buza de iepure’’,piciorul stramb congenital, anomalii
cervicale, displazia luxanta de sold (la 7-20% din copii cu torticolis congenital)
- mai frecvent pe dreapta
- mecanismul de producere :
teoria congenitala (HELLER : datorat pozitiei vicioase intrauterine, cu capul torsionat intr-o
parte, cand este comprimat sternocleidomastoidianul, mai ales cand este asociat oligoamniosul;
VOELKER : pozitia vicioasa intrauterina a fatului face ca umarul sa apese pe gat rezultand o
compresiune arteriala cu leziuni ischemice retractile ale sternocleidomastiodianului
teoria obstetricala (in prezentatiile pelviene, se produce la nastere o intindere cu torsiunea
gatului copilului si lezarea sternocleidomastoidianului; travalii lungi si dificile)
leziuni de vasculita
Anatomopatologic : fibromatoza la nivelul sternocleidomastoidianului; la nastere e prezenta o mica
tumoreta izolata la nivelul sternocleidomastoidianului, difuza sau localizata (langa insertia pe clavicula), ce
se extinde la nivelul intregului muschi in primele 2 luni
- la nastere: atitudinea vicioasa cu capul inclinat de partea bolnava, iar ochii privesc spre umarul sanatos
- muschiul sternocleidomastoidian de partea bolnava este proeminent, ingrosat si scurtat
- hemiatrofie craniocerebrala de partea bolnava cu asimetrie faciala
- umarul de partea bolnava este mai ridicat
Evolutie: in general, la 2 saptamani de la nastere se palpeaza o formatiune dura la nivelul muschiului
sternocleidomastoidian.Atinge dimensiunea maxima la 1-2luni, apoi diminueaza si dispare spontan la 1 an.
Daca nu dispare ramane o fibroza permanenta la nivelul muschiului sternocleidomastoidian , cu contractia
acestuia. In timp apar modificari ale hemifetei.
- daca este depistat inainte de 1 an este imposibil de prevazut evolutia. In acest caz se indica tratament
conservator, cu exercitii de intindere a muschiului sternocleidomastoidian si pozitionarea capului si
gatului in timpul somnului
- dupa 2 ani se indica tratament chirurgical. Dupa corectarea leziunii sternocleidomastoidianului se
corecteaza in timp si asimetriile faciale. Tehnici folosite :
1) eliberarea inferioara a muschiului sternocleidomastoidian. Se sectioneaza ambele insertii
inferioare ale muschiului sternocleidomastoidian.
2) eliberarea inferioara si superioara a muschiului sternocleidomastoidian. Se sectioneaza insertia
superioara de pe procesul mastoid, se sectioneaza insertia claviculara, iar insertia sternala se
alungeste.
Postoperator se imobilizeaza gatul intr-un corset gipsat.

3. Sinostoze congenitale ale membrelor superioare


a) Anchiloza congenitala de cot
· Sinostoza humero-radio-cubitala :
- exceptionala ; mai frecvent anchiloza fibroasa
- de obicei bilaterala si ereditara
- tratament: chirurgical – in cazul extensiei se face osteotomie si fixarea antebratului in pozitie functionala
de flexie de 70° / adult : artroplastie de cot
· Sinostoza humero-radiala si humero-cubitala :
- rare
- de obicei coincid cu absenta sau cu atrofia razei cubitala pentru cea humero-radiala si invers, ceea ce
duce la incurbarea antebratului
b) Sinostoze radio-cubitale :
- sudarea celor doua oase ale antebratului
- Anatomopatologic: sudura situata la incrucisarea celor 2 oase in pronatie (extremitatea superioara), iar
sinostoza imediat sub capul radial deformat, cubitus normal; insotit si de fuziuni ale musculaturii locale
si alte malformatii congenitale
- are caracter ereditar si predomina la sexul masculin
- clinic: pronatia permanenta a antebratului, cu grade diferite de impotenta functionala, lipsa
pronosupinatiei, flexiei si extensiei cotului sunt normale
- Radiografic : aspectul si marimea sinostozei, aspectul capului radial si articulatiei radiocarpiene
inferioare; initial cele 2 oase pot avea contururi radiologice distincte
- Evolutie: se agraveaza pe masura cresterii; functional gravitatea este importanta in localizarile bilaterale
- Patogenie: separarea incompleta a celor 2 oase din masa cartilaginoasa din care provin

Tratament: chirurgical in impotentele functionale importante osteotomia radiusului sub sinostoza sau
rezectia lui ; nu se separa cele 2 oase sau se excizeaza portiunea superiora a radiusului
c) Sinostoze ale oaselor carpiene : vezi 4., mai jos 😊)
4. Mana stramba congenitala
a) Mana stramba cu schelet integru
- Clinic : aspect de mana stramba cubito-palmara (mana flectata si inclinata inauntru; la nastere este
reductibila, ulterior devine inveterata (tensionarea muschilor flexori ), dar in absenta paraliziei
- patogenie : atitudine vicioasa intrauterina, dezechilibru muscular de origine centrala, intarziere in
dezvoltare
- tratament : la nastere se face redresare manuala si imobilizare in atela gipsata; in cazuri cu deformari
ireductibile, prinretractia partilor moi : sectionarea ligamentelor, tenotomia sau alungirea tendoanelor;
in cazuri inveterate: la sfarsitul cresterii se face rezectie carpiana sau artrodeza pumnului
b) Mana stramba prin anomalii osoase
· Mana stramba radio-palmara
- cea mai frecventa, caracter ereditar (si alte malformatii congenitale)
- constituita prin malformatii ale razei externe
- clinic : mana inclinata radial si in flexie palmara, diagnostic in flexie palmara, mobilitate articulara activa
/ pasiva limitata
- Anatomopatologic : aplazia completa a radiusului, absenta totala a radiusului, aplazia totala sau
partiala de radius cu absenta razei radialea mainii (scafoid, trapez,metacarpian 1, police) si cu
malformatii ale partilor moi : muschi atrofiati, absenti, dispusi anormal, nerv radial absent de la plica
cotului cand lipseste radiusul, absenta/atrofia sau dispoz anormala a arterei radiale, alte anomalii
vasculare
· Mana stramba cubito-palmara
- mai rara, frecvent la sexul masculin, bilaterala in ½ cazuri
- clinic : mana deviata inauntru, in flexie palmara, dar nu atat de accentuat ca in mana stramba radio-
palmar
- evolutie : deformarea reductibila partial la sugar, devine inveterata prin retractia partilor moi si
modificarile osoase
- Anatomopatologic: aplazia partiala sau absenta cubitusului, aplazia cubitusului si a razei interne a
mainii (piramidal,pisiform, os cu carlig, metacarpianele IV si V, degetele IV si V) si malformatii ale
partilor moi: muschi, artere (a. cubitala), nervi
- tratament chirurgical: reducerea deformarii (in primele luni: cu benzi de leucoplast sau aparat gipsat, iar
apoi, cand e inveterata prin plastii in ‘’Z’’, prin sectionarea ligamentelor, tendoanelor sau aponevrozelor
retractate), apoi stabilizarea pumnului, cand cresterea e destul de stabilizata pentru a nu se forma
diformitati secundare (osteotomia osului incurbat permite corectarea axului si scurtarea elementelor
tendinoase retractate)

5. Malformatii congenitale ale carpului si mainii


a) Carpul
· Sinostoze congenitale ale carpului
- 2 sau mai multe oase sudate ; rare, frecvent bilateral si simetrice, insotesc de obicei alte
anomalii ale antebratului si mainii
- Absenta congenitala a oaselor carpului
- rar este completa si atunci metacarpienele se articuleaza direct cu radiusul
- absenta anumitor oase cu absenta razei interne (piramidal, pisiform, osul cu carlig si
metacarpienele IV si V) sau externe (scafoid, trapez si metacarpian I)
· Excesul numeric al oaselor carpului
- dublarea incompleta e mai frecventa,
- Oasele supranumerare sunt: osul central, trapez secundar sau accesor, pisiform secundar, os stelat
· Luxatia congenitala trapezo-metacarpiana ;
- 4 cazuri in literatura; o proeminenta anormala la baza metacarpianului I ; se reduce si se reluxeaza
usor, evolueaza spre artroza
- tratament: artrodeza

b) Mana
1) Devieri si hipertrofii congenitale ale degetelor
· Clinodactilia = devierea laterala a degetelor, frecvent bilateral, cel mai frecvent a
ultimei falange
- Radiografic : deformarea epifizei distale a osului ce sprijina falanga deviata
- Tratament : indepartarea fragmentului intermediar sau corectie in diafiza sau epifiza sau artrodeza in
pozitie functionala (30° de flexie)
· Camptodactilia = flexia permanenta a degetelor
- frecvent afectat e degetul 5, frecvent bilateral, prin dezvoltarea anormala a capului primelor falange
- sta in flexie interfalagiana proximala si extensie in articulatiile adiacente
- tratament ortopedic (mobilizari si intinderi nocturne in atele) sau chirurgical (in formele deranjante
d.p.d.v. functional, prin rezectia cuneiforma metafizara sau osteotomie diafizara cu corectarea directiei)
· Megalodactilia = hipertrofia cong a degetelor
- afecteaza toate partile constituente ale degetelor
- cel mai frecvent interesat este mediusul, in totalitate sau numai distal sau proximal, frecvent se
incurbeaza lateral
- tratament chirurgical daca e foarte mare si inestetica sau jenanta functional, amputatia degetelor si
metacarpienelor daca e o deformatiemonstruoasa

2) Malformatiile congenitale ale mainii si degetelor prin tulburari


de diferentiere si segmentare
· tulburari de dezvoltare a razelor longitudinale
- aplazia razei externe :
mana cu 4 degete (ectrodatilia policelui) = aplazia congenitala a razei radiale / policelui,
cu limitarea importanta a miscarilor, necesita ‘’policizarea’ indexului
atrofia congenitala a policelui
- aplazia razei interne
- aplazia centrala a mainii :
mana in ‘’cleste de homar’’ = doar degetele I si V prezente, unilateral
mana ‘’in furca’’ sau despicata = despicatura mediana, bilateral, foarte rara
mana ‘’in oglinda’’ = mana ‘’in furca’’ cu polidactilie, 3 degete de fiecare parte
· tulburari de dezvoltare in plan transversal
- ectomelii transversale :
acheiria = lipsa mainii
ectrodactilia completa transversala = lipsa degetelor
amputatiile congenitale din maladia amniotica (sunt mai frecvente, aplazie inegala la
diferite degete, prezenta cicatricilor terminale, santuri congenitale la nivelul degetelor
restante sau la distanta)
- anomalii de segmentare :
brahidactilia = scurtarea degetelor (datorita scurtarii sau absentei unuia sau mai multor
segmente mediocarpiene sau falangiene)
hiperfalangismul = falange in exces (afecteaza policele, mai rar celelalte degete)
simfalangismul = sudura congenitala interfalangiana (frecvent unirea dintre primele 2
falange)
- ectromelii longitudinale :
polidactilia = existenta unor degete supranumerare de obicei ereditara, de obicei partea
radiala e mai afectata, frecvent insoteste alte malformatii ; se intervine chirurgical de obicei
dupa 4 ani, pentru aprecierea functionalitatii si realizarea reinsertiilor musculare)
o bifiditatea extremitatii digitale (mai frecvent policele e afectat)
o duplicatia partiala a degetelor (frecvent radial, aparand policele supranumerar)
o duplicatia totala (a degetelor si metacarpienelor)
o apendicele digitiforme = schite digitale implantate pe marginea radiala sau cubitala
o forme multiple = 2 sau mai multe degete supranumerare
o forme asociate = polidactilie asociata cu alte malformatii congenitale ale extremitatii
(la aceasi mana asociata cu sindactilia, bradidactilia, hiperfalangism / afectare simetrica si bilaterala
la nivelul celorlaltor membre)
sindactilia = alipirea sau sudarea unuia sau mai multor degete, pe toata lungimea sau
numai pe o portiune; tratament chirurgical dupa varsta de 6 ani (depozite adipoase digitale specifice
varstei, posibilitatea de imobilizare e redusa, iar retractia cicatriciala in perioada cresterii duce la
incurbarea degetelor) si se separa degetele, care se acopera cu grefe de piele libera despicata
o sindroamele de origine embrionara
sindactilia membranoasa
sindactilia stransa cu coloane osoase izolate
sindactilia stransa cu alipire osoasa
sindactilia asociata cu malform complexe
o sindromul terminal cicatricial = extremitatile degetelor sunt reunite intr-o cicatrice
terminala

B. Malformatii congenitale ale membrelor inferioare


1. Luxatia congenitala de sold
este o consecinta a displaziei cotilului si a capului femural si se realizeaza treptat dupa nastere, favorizata de
mentinerea coapselor in adductie sau a plasarii greutatii corpului pe capul femural
- primele 7-8 luni intalnim displazia luxanta de sold (cotilele displazice, capetele femurale nu sunt
continuate in totalitate in cotile, aflandu-se in fata acestora, colul femural e anteversat) ; exceptional
aparand de la nastere (luxatie teratologica)
- caracter familial
- sexul feminin mai afectat (7/1)
- uni- (cu predilectie soldul stang)/ bilateral cel mai frecvent
- etiologie (teorii) :
teoria traumatica (intrauterin, obsterical, nasterea pelviana) – nu explica hipoplazia cotilului si
capului femural
teoria inflamatorie (apare consecutiv unei hidartroze a soldului)
teoria musculara (contractura muschiului psoas dupa nastere)
teoria antropologica (cresterea volumului encefalului determina modificari de statica ale
bazinului)
teoria opririi in dezvoltare a articulatiei soldului in timpul vietii intrauterine (datorata pozitiei in
flexie si rotatie externa a coapselor)-cea mai acceptata

Anatomopatologic :
- cotil aplazic, fara profunzime, cu marginile antero-superioare si postero-superioare rotunjite, tesut fibro-
grasos dezvoltat in exces pe fundul cotililului, rebordul fibrocartilaginos deplasat in sus, capsula
destinsa, retractia muschilor iliopsoas si rotatori externi
- colul femural anteversat (priveste inainte la 60°), mai scurt
- exista un retard de osificare a nucleului capului femural, cand apare e mai mic si situat mai extern ;
initial e rotund, iar cu vremea devine conic
- capul femural luxat este deplasat in sus
- ligamentul transvers al acetabulului formeaza o bara transversala care se opune reducerii
- ligamentul rotund este largit si gros
- capsula articulara e ingrosata si alungita
- semne clinice de displazie si luxatie :
1) semnul resortului (Ortolani), gasit pana la 3 luni = perceperea unui clacment al capului
femural cand se executa miscari de flexie a coapselor pe bazin, insotita de abductia
acestora (capul intra in cotil); la miscarea inversa se percepe din nou miscarea de resort
2) semnul limitarii abductiei coapselor (important in special in dispaziile unilaterale)
3) exagerarea miscarilor de rotatie (de la 90° normal, ajunge la 120°)
4) inegalitatea de grosime a ramurii ischiopubiene la palpare
5) asimetria pliurilor tegumentare de pe fata interna a coapselor si din regiunea subfesiera
6) asociata frecvent cu picior talus-valgus congenital, in special la fetite
- semne dupa ce copilul a mers :
-scurtarea membrului inferior luxat
-devierea fantei vulvare spre partea luxata
-semne de ascensiune trohanteriena
a) capul femural nu mai e palpabil la baza trigonului Scarpa, ci inainte si in afara sub spina iliaca, fie in
regiunea fesiera superioara
b) trohanterul mare depaseste in sus (normal linia e tangenta la trohanter) linia Nelaton-Roser
(tuberozitatea ischiadica-spina iliaca antero-superioara, cand copilul este in decubit dorsal cu coapsa
flectata la 45°)
c) linia lui Shoemaker (trohanter mare- spina iliaca antero-superioara) intretaie linia mediana sub
ombilic (normal: deasupra)
d) triunghiul lui Bryant (isoscel) prezinta cateta(latura din lateral,nu baza! 😊) ridicata din varful
trohanterului mai scurta si devine dreprunghic sau chiar se inverseaza daca ascensiunea
trohanterului mare este foarte mare
trohanter mare-spina iliaca antero-superioara(cateta)
perpendiculara din trohanterul mare ce prelungeste in sus(cateta)
din spina iliaca antero-superioara se traseaza o perpendiculara pe precedenta(ipotenuza)
e) semn Trendelenburg pozitv (sprijinul pe piciorul cu luxatie se face inclinand toracele de aceeasi
parte, in timp ce bazinul se inclina in jos, spre partea opusa, datorita insuficientei muschiului fesier
mijlociu care nu mai face eficient, cand se contracta, adductia bazinului pe coapsa de sprijin)
4) in ortostatism, in luxatia bilaterala se constata o lordoza lombara accentuata
Radiografia de bazin, soldurile in usoara extensie si rotulele la zenit : stabileste diagnosticul de
certitudine, la varsta de 3-4 luni
1) oblicitatea mare a plafonului cotiloidian (unghi HILGENREINER si FABER = orizontala ce trece prin
cartilajul in Y – tangenta la cotil) : >30°=DLS
30° la nastere
26 °la 3 luni
22° la 6 luni
18-20° la 3 ani
2) deplasarea laterala a metafizei superioara femurale (cel mai inalt punct al metafizei femurale proiectat pe
linia cartilajului in Y-fundul cavitatii cotiloidiene): < 6 mm = DLS ; normal = 7-8mm
3) ruperea arcului cervico-obturator
4) semnul Von Rosen (coapsele in abductie de 45°si rotatie interna): tangenta la marginea interna a diafizei
femurale trece prin marginea externa a cotilului = DLS; normal: prin centrul plafonului cotiloidian
5) intarzierea aparitiei nucleului epifizar superior; normal se evidentiaza intre 4-6luni
6) sincondroza mai larga de partea bolnava ilustreaza ramanerea in urma a dezvoltarii ramurilor
ischiopubiene
7) nucleul capului femural situat in cadranul infero-extern (subluxat) sau supero-extern (luxat); normal: in
cadranul infero– intern al patrulaterelor lui OMBREDANNE (formate de orizontala ce trece prin cartilajul
in Y si verticala la marginea externa a cotilului)
8) unghiul Wiberg (apreciaza gradul de acoperire al capului) : <25° (format ducand 2 linii din centrul
capului: una verticala si alta care uneste centrul capului cu cavitatea cotiloidiana)
9) unghiul de inclinatie a capului femural (in special a anteversiei) - variaza in
raport cu varsta : 40° la 0-2 ani
35° la 2-4 ani
32° la 4-6 ani
25° la 6-9 ani
Radiografie dupa ce copilul a mers si s-a produs luxatia: arata ascensiunea capului femural unilateral,
bilateral sau numai subluxatia lui; capul femural deformat, capul femural anteversat, cotil aplatizat,
neocotilul = locul pana unde a ascensionat capul femural
Diagnostic pozitiv : mai multe semne clinice + cel putin un semn radiografic
Dg dif :-coxa vara congenitala
- luxatia traumatica de sold
- luxatiile patologice ale soldului (TBC, osteomielita, poliomielita)
- sechele ale fracturilor de col femural
- sechele ale epifiziolizei capului femural
Trat :DLS
- cat mai precoce, dupa depistarea clinica si radiografica
- imobilizare cu coapsele in abductie + rotatie interna: atele, perne, hamuri Pawlik; precedata de
tenotomie de adductie cand e cazul ; 3-4luni cu radiografie de control la fiecare 30zile
a) ortopedic :
- metoda LORENTZ-PACI = reducerea ortopedica sub anestezie generala cu / fara tenotomia muschilor
adductori + imobilizare in aparate gipsate succesive, schimbate la 30zile ; pericolul necrozei de cap
femural
- metoda SOMMERFIELD = reducere prin extensie continua cu membrul inferior in rotatie interna, 8-
10zile, apoi imobilizare in aparat gipsat in rotatie interna, 30-40zile
b) chirurgical :
- reducere sangeranda
- artroplastie capsulara tip COLLONA
- Osteotomie de directie si sprijin
· in cazul viciului de orientare a capului femural: derotare
· in cazul viciului de orientare a cotilului : operatia SALTER(copii 1-4 ani)
acetabuloplastie PEMBERTON: copii peste 4 ani

2. Piciorul stramb congenital


Definitie = atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba, in timp ce planta nu calca pe sol in
punctele sale normale de sprijin.
4 pozitii anormale, izolate sau combinate (cea mai frecventa varus-equin,apoi talus-valgus,equin ) :
Varus : piciorul se sprijina pe marginea externa, planta face o miscare de supinatie
Valgus : piciorul se sprijina pe marginea interna (miscare de pronatie plantara)
equinul: axul piciorului se face in prelungirea axului gambei si sprijinul, se face pe antepicior sau pe degete
talusul: piciorul este flectat pe gamba, sprijinul se face pe calcai
Etiologie : in majoritatea cazurilor cauza e necunoscuta (piciorul stramb congenital), majoritatea la sexul
masculin cauze identificabile :
- spina bifida tumorala sau oculta
- artrogripoza
- sechele de maladie amniotica
- teoria embriologica: oprirea in dezvoltare a piciorului, in viata intrauterina
- teoria mecanica: malpozitia piciorului datorita oligoamniosului
- teoria neuromusculara: ar fi o paralizie de origine cerebrala sau o perturbare a transmiterii influxului
nervos la nivelulsinapsei neuromusc
Incidenta 30-32% din malformatiile osteoarticulare ; varus-equin=9 din 10 cazuri de picior stramb
congenital, dar talus-valgus este cea mai frecventa malformatie a piciorului, dar se trateaza exclusiv
ambulator si nu este consemnata in statistici.

a) Piciorul varus-equin
Anatomopatologic :
1) deformarile globale ale piciorului: atitudinea vicioasa varus-equin (varus apare prin adductia = marginea
interna a piciorului apare concava si supinata = sprijin pe marginea externa a piciorului ; equin =
extensia piciorului pe gamba)
2) deformarile osoase si articulare :
- calcaneul deplasat inapoi si spre marginea externa a astragalului
- astragalul subluxat fata de suprafata articulatiei inferioare a tibiei
- cuboidul hipertrofiat datorat plasarii pe marginea externa a piciorului
- cuneiformele(intermediar si lateral) si metatarsienele urmeaza miscarile de adductie a piciorului
- toate articulatiile sufera modificari : tibioastragaliana, subastragaliana si mediotarsiana
- dupa ce copilul incepe sa mearga nu mai este posibila reducerea ortopedica
3) afectarea partilor moi :
- muschii hipertoni si retractati (triceps si tibial posterior) si hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii)
- ligamente: retractate pe partea concava, alungite pe partea convexa, fixand deformatiile
- atrofia moletului gambier
- tegument ingrosat pe marginea externa (hiperkeratoza = calozitati sau burse seroase)
Evolutie clinica (OMBREDANNE)
- perioada de reductibilitate: nastere – primele 2-3saptamani; manipularile si imobilizare gipsata pot
aduce corectia
- perioada de reductibilitate relativa: 2-3saptamani - 3-4ani
- perioada de ireductibilitate absoluta: piciorul creste in pozitie vicioasa care antreneaza deformari
osoase
Clinic :
adductia piciorului = unghi dintre axul gambei - axul piciorului privit din fata : 10-80°
adductia antepiciorului pe retropicior = unghi intre axele antepiciorului si retropiciorului: 0-40°
Supinatie = unghi format de planta cu solul: 0-70°
Extensie = unghiul dintre axul gambei cu axul piciorului: 90-180°

Diagnostic pozitiv : usor la nastere


Diagnostic diferential :
- picior stramb paralitic
- picior stramb din IMC?
- picior stramb din artogripoza
- sechele de maladie amniotica
tratament de urgenta : ‘’ginecologul sa nu paraseasca sala de nasteri pana nu incepe tratamentul piciorului
stramb’’ conform SYDENHAM
- perioada de reductibilitate :
reduceri blande si progresive, succes 80-90%
ziua 4-5 dupa nastere reducere si imobilizare in aparat gipsat 3-4 zile, cu cresterea perioadei de
imobilizare pe masura inaintarii in varsta, masajul muschilor gambei in perioade libere
- perioada de reductibilitate relativa: interventii pe parti moi la cei fara tratament anterior
sau cu esecul tratamentului alungirea in Z a tendonului achilean
transplantarea muschiului tibial anterior pe marg externa a piciorului (metatarsian 5)
transplantarea muschiului tibial posterior, prin membrana interosoasa, pe baza
metatarsianului 2
transplantarea portiunii externe a tendonului achilean pe fata externa a calcaneului
eliberarea postero-interna a vaselor si tendoanelor (operatia CODIVILLA)
corectarea metatarsului varus (operatia LISFRANC)
- perioada ireductibilitatii :
operatia pe oase si articulatii dupa 10-12 ani
corectarea adductiei : artrodeza cuneiforma (dezavantaje: lipsa mobilitatii in articulatia mediotarsiana)
dezinsertia muchilor plantari si eliberarea prin incizii pe fata plantara a articulatiei mediotarsiene
longitudinale (tehnica SOCOLESCU)

b) Piciorul talus-valgus
= piciorul prezinta o fata dorsala exagerata, fata dorsala avand uneori contact direct cu gamba
- tratament : imediat dupa nastere se face imobilizarea gipsata in pozitie de hipercorectie (varusequin) 3-
4zile , masaj, apoi imobilizare 7-10zile si asa mai departe pana la 3-4luni, cu sanse mari de vindecare;
netratat duce la evolutie spre picior plat-valg (mult mai dificil de tratat).

II. Osteocondropatii localizate


= distrofii osoase ale perioadei de crestere din adolescenta; Anatomopatologic: decalcifierea osului,
ramolirea si deformarea lui. Alterarea distrofica a tesutului osos este tranzitorie, dupa un timp variabil osul
isi reia consistenta normala, dar pastreaza deformarea produsa in timpul stadiului de ramolire osoasa.
Cauza : o tulburare in functia glandelor endocrine.

A. Cifoza dorsala juvenila (Epifizita vertebrala, Maladia


Scheuermann)
Etiologie : in majoritatea cazurilor la sexul masculin (9/10 cz), la 14-17 ani; la sexul feminin la 12-16 ani
Anatomopatologic : leziuni de crestere, de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpurilor vertebrale, care
apar la 12 ani-fete, 13 ani-baieti
Clinic :
- cifoza ce se dezvolta, insidios sau brusc, in cursul unui puseu de crestere.
- la debutul brusc prezinta dureri dorsale sau dorso-lombare, calmate de repaus. Febra si reactii
radiculare apar in mod exceptional.
- coloana vertebrala rigida, cifoza ireductibila
Radiografia coloanei vertebrale de profil :
- corpurile vertebrale aflate in centrul curburii ( de obicei T7, T8, T9) au aspect cuneiform, mai inalte
posterior decat anterior
- puncte apofizare anterioare fragmentate ce tind sa se uneasca cu cele ale vertebrelor vecine
- discurile intervertebrale isi pierd din inaltime
- forme usoare: vindecare in 6-8luni, fara modificari reziduale notabile
- formele grave: evolutie 2-2,6 ani, ramanand o cifoza definitiva (Radiografie : osificari ligamentare care
sudeaza anterior corpurilevertebrale)

Diagnostic diferential : cifoze din alte afect (morbul lui POTT,din TBC-ul localizat la nivelul coloanei
vertebrale si grilajului costal), inferior vertebrale - stafilococice de obicei; rareori implica mai mult de 2
vertebre
- cazuri usoare – tratament simptomatic: in prezenta durerii - interzicerea activitatii sportive, repaus pe
pat plat, cu umerii si capul la acelasi nivel ; dupa episodul dureros – gimnastica de corectie
(hiperextensii)
- cazuri grave: corsete gipsate succesive, in suspensie sau extensie, apoi corset ortopedic de mentinere.