Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
o “Other” alti agenti - HIV, sifilis, varicela-virusul varicelo-zosterian,
boala a-5a a copilariei-Parvovirus B19,
o Rubeola,
o infectia cu Citomegalovirus,
o Herpesul neonatal-infectia cu Herpex Simplex
Listeria monocitogenes
· Malformatii teratogene
anticonvulsivantele (epilepsia: 2-4 ori mai multe malformatii congenitale; Hidantoina
este mai teratogena decat fenobarbitalul)
psihotropele (Thalidomida, neurolepticele, amfetaminele, anxioliticele, antidepresivele)
antitumoralele (au actiune teratogena constanta si severa: Aminopterina, Metotrexat)
antibioticele (Streptomicina-defecte auditive la fat, Tetraciclina-coloratia galbena a
dintilor)
hormonii (androgenii-feti feminini, estroprogestativele-nu par a avea efect teratogen,
dietilstilbestrolul-anomalii vaginale sau uterine, anomalii testiculare, antitiroidienele de
sinteza)
· toxicele:
alcoolul: hipotrofie fetala, cardiopatii, anomalii articulare si intarziere psiho-motorie
tutunul: hipotrofie fetala si prematuritate
· factorii materni (varsta peste 35 ani, boli materne cronice: diabet zaharat, epilepsie,
fenilcetonurie, acute-febra)
· radiatii ionizante:
razele x (risc maxim in saptamanile 3-8, afecteaza ochiul-microftalmie, cataracta,
coloboma si creierul-microencefalie, encefalopatie)
elemente radioactive (iod 131-distruge tiroida fetala, fosfor 32)
- Agentii teratogeni actioneaza in momente diferite
· inaintea fecundarii, producand anomalii cromozomiale in timpul gametogenezei (gametopatii):
citostatice
· dupa fecundare, dar inaintea implantarii in uter din ziua a-6-a (zigopatii): Thalidomida,
barbiturice, tranchilizante
· in timpul organogenezei si embriogenezei (intre ziua13-ziua56 dupa conceptie) (embriopatii);
este perioada producerii celor mai multe malformatii congenitale; fiecare organ are o perioada
de sensibilitate maxima in cursul organogenezei (mult mai frecvent dupa 3 saptamani de
gestatie)
· in perioada de maturare fetala, asupra fetusului (fetopatii): dupa ziua 56 doar sistemul nervos
si organele genitale pot fi sediul malformatiilor congenitale
2. Torticolisul congenital
= atitudine vicioasa si permanenta a extremitatii cefalice, care este inclinata spre umar, prin retractia
muschiului sternocleidomastoidian
- poate sa coincida cu alte malformatii congenitale : ‘’buza de iepure’’,piciorul stramb congenital, anomalii
cervicale, displazia luxanta de sold (la 7-20% din copii cu torticolis congenital)
- mai frecvent pe dreapta
- mecanismul de producere :
teoria congenitala (HELLER : datorat pozitiei vicioase intrauterine, cu capul torsionat intr-o
parte, cand este comprimat sternocleidomastoidianul, mai ales cand este asociat oligoamniosul;
VOELKER : pozitia vicioasa intrauterina a fatului face ca umarul sa apese pe gat rezultand o
compresiune arteriala cu leziuni ischemice retractile ale sternocleidomastiodianului
teoria obstetricala (in prezentatiile pelviene, se produce la nastere o intindere cu torsiunea
gatului copilului si lezarea sternocleidomastoidianului; travalii lungi si dificile)
leziuni de vasculita
Anatomopatologic : fibromatoza la nivelul sternocleidomastoidianului; la nastere e prezenta o mica
tumoreta izolata la nivelul sternocleidomastoidianului, difuza sau localizata (langa insertia pe clavicula), ce
se extinde la nivelul intregului muschi in primele 2 luni
- la nastere: atitudinea vicioasa cu capul inclinat de partea bolnava, iar ochii privesc spre umarul sanatos
- muschiul sternocleidomastoidian de partea bolnava este proeminent, ingrosat si scurtat
- hemiatrofie craniocerebrala de partea bolnava cu asimetrie faciala
- umarul de partea bolnava este mai ridicat
Evolutie: in general, la 2 saptamani de la nastere se palpeaza o formatiune dura la nivelul muschiului
sternocleidomastoidian.Atinge dimensiunea maxima la 1-2luni, apoi diminueaza si dispare spontan la 1 an.
Daca nu dispare ramane o fibroza permanenta la nivelul muschiului sternocleidomastoidian , cu contractia
acestuia. In timp apar modificari ale hemifetei.
- daca este depistat inainte de 1 an este imposibil de prevazut evolutia. In acest caz se indica tratament
conservator, cu exercitii de intindere a muschiului sternocleidomastoidian si pozitionarea capului si
gatului in timpul somnului
- dupa 2 ani se indica tratament chirurgical. Dupa corectarea leziunii sternocleidomastoidianului se
corecteaza in timp si asimetriile faciale. Tehnici folosite :
1) eliberarea inferioara a muschiului sternocleidomastoidian. Se sectioneaza ambele insertii
inferioare ale muschiului sternocleidomastoidian.
2) eliberarea inferioara si superioara a muschiului sternocleidomastoidian. Se sectioneaza insertia
superioara de pe procesul mastoid, se sectioneaza insertia claviculara, iar insertia sternala se
alungeste.
Postoperator se imobilizeaza gatul intr-un corset gipsat.
Tratament: chirurgical in impotentele functionale importante osteotomia radiusului sub sinostoza sau
rezectia lui ; nu se separa cele 2 oase sau se excizeaza portiunea superiora a radiusului
c) Sinostoze ale oaselor carpiene : vezi 4., mai jos 😊)
4. Mana stramba congenitala
a) Mana stramba cu schelet integru
- Clinic : aspect de mana stramba cubito-palmara (mana flectata si inclinata inauntru; la nastere este
reductibila, ulterior devine inveterata (tensionarea muschilor flexori ), dar in absenta paraliziei
- patogenie : atitudine vicioasa intrauterina, dezechilibru muscular de origine centrala, intarziere in
dezvoltare
- tratament : la nastere se face redresare manuala si imobilizare in atela gipsata; in cazuri cu deformari
ireductibile, prinretractia partilor moi : sectionarea ligamentelor, tenotomia sau alungirea tendoanelor;
in cazuri inveterate: la sfarsitul cresterii se face rezectie carpiana sau artrodeza pumnului
b) Mana stramba prin anomalii osoase
· Mana stramba radio-palmara
- cea mai frecventa, caracter ereditar (si alte malformatii congenitale)
- constituita prin malformatii ale razei externe
- clinic : mana inclinata radial si in flexie palmara, diagnostic in flexie palmara, mobilitate articulara activa
/ pasiva limitata
- Anatomopatologic : aplazia completa a radiusului, absenta totala a radiusului, aplazia totala sau
partiala de radius cu absenta razei radialea mainii (scafoid, trapez,metacarpian 1, police) si cu
malformatii ale partilor moi : muschi atrofiati, absenti, dispusi anormal, nerv radial absent de la plica
cotului cand lipseste radiusul, absenta/atrofia sau dispoz anormala a arterei radiale, alte anomalii
vasculare
· Mana stramba cubito-palmara
- mai rara, frecvent la sexul masculin, bilaterala in ½ cazuri
- clinic : mana deviata inauntru, in flexie palmara, dar nu atat de accentuat ca in mana stramba radio-
palmar
- evolutie : deformarea reductibila partial la sugar, devine inveterata prin retractia partilor moi si
modificarile osoase
- Anatomopatologic: aplazia partiala sau absenta cubitusului, aplazia cubitusului si a razei interne a
mainii (piramidal,pisiform, os cu carlig, metacarpianele IV si V, degetele IV si V) si malformatii ale
partilor moi: muschi, artere (a. cubitala), nervi
- tratament chirurgical: reducerea deformarii (in primele luni: cu benzi de leucoplast sau aparat gipsat, iar
apoi, cand e inveterata prin plastii in ‘’Z’’, prin sectionarea ligamentelor, tendoanelor sau aponevrozelor
retractate), apoi stabilizarea pumnului, cand cresterea e destul de stabilizata pentru a nu se forma
diformitati secundare (osteotomia osului incurbat permite corectarea axului si scurtarea elementelor
tendinoase retractate)
b) Mana
1) Devieri si hipertrofii congenitale ale degetelor
· Clinodactilia = devierea laterala a degetelor, frecvent bilateral, cel mai frecvent a
ultimei falange
- Radiografic : deformarea epifizei distale a osului ce sprijina falanga deviata
- Tratament : indepartarea fragmentului intermediar sau corectie in diafiza sau epifiza sau artrodeza in
pozitie functionala (30° de flexie)
· Camptodactilia = flexia permanenta a degetelor
- frecvent afectat e degetul 5, frecvent bilateral, prin dezvoltarea anormala a capului primelor falange
- sta in flexie interfalagiana proximala si extensie in articulatiile adiacente
- tratament ortopedic (mobilizari si intinderi nocturne in atele) sau chirurgical (in formele deranjante
d.p.d.v. functional, prin rezectia cuneiforma metafizara sau osteotomie diafizara cu corectarea directiei)
· Megalodactilia = hipertrofia cong a degetelor
- afecteaza toate partile constituente ale degetelor
- cel mai frecvent interesat este mediusul, in totalitate sau numai distal sau proximal, frecvent se
incurbeaza lateral
- tratament chirurgical daca e foarte mare si inestetica sau jenanta functional, amputatia degetelor si
metacarpienelor daca e o deformatiemonstruoasa
Anatomopatologic :
- cotil aplazic, fara profunzime, cu marginile antero-superioare si postero-superioare rotunjite, tesut fibro-
grasos dezvoltat in exces pe fundul cotililului, rebordul fibrocartilaginos deplasat in sus, capsula
destinsa, retractia muschilor iliopsoas si rotatori externi
- colul femural anteversat (priveste inainte la 60°), mai scurt
- exista un retard de osificare a nucleului capului femural, cand apare e mai mic si situat mai extern ;
initial e rotund, iar cu vremea devine conic
- capul femural luxat este deplasat in sus
- ligamentul transvers al acetabulului formeaza o bara transversala care se opune reducerii
- ligamentul rotund este largit si gros
- capsula articulara e ingrosata si alungita
- semne clinice de displazie si luxatie :
1) semnul resortului (Ortolani), gasit pana la 3 luni = perceperea unui clacment al capului
femural cand se executa miscari de flexie a coapselor pe bazin, insotita de abductia
acestora (capul intra in cotil); la miscarea inversa se percepe din nou miscarea de resort
2) semnul limitarii abductiei coapselor (important in special in dispaziile unilaterale)
3) exagerarea miscarilor de rotatie (de la 90° normal, ajunge la 120°)
4) inegalitatea de grosime a ramurii ischiopubiene la palpare
5) asimetria pliurilor tegumentare de pe fata interna a coapselor si din regiunea subfesiera
6) asociata frecvent cu picior talus-valgus congenital, in special la fetite
- semne dupa ce copilul a mers :
-scurtarea membrului inferior luxat
-devierea fantei vulvare spre partea luxata
-semne de ascensiune trohanteriena
a) capul femural nu mai e palpabil la baza trigonului Scarpa, ci inainte si in afara sub spina iliaca, fie in
regiunea fesiera superioara
b) trohanterul mare depaseste in sus (normal linia e tangenta la trohanter) linia Nelaton-Roser
(tuberozitatea ischiadica-spina iliaca antero-superioara, cand copilul este in decubit dorsal cu coapsa
flectata la 45°)
c) linia lui Shoemaker (trohanter mare- spina iliaca antero-superioara) intretaie linia mediana sub
ombilic (normal: deasupra)
d) triunghiul lui Bryant (isoscel) prezinta cateta(latura din lateral,nu baza! 😊) ridicata din varful
trohanterului mai scurta si devine dreprunghic sau chiar se inverseaza daca ascensiunea
trohanterului mare este foarte mare
trohanter mare-spina iliaca antero-superioara(cateta)
perpendiculara din trohanterul mare ce prelungeste in sus(cateta)
din spina iliaca antero-superioara se traseaza o perpendiculara pe precedenta(ipotenuza)
e) semn Trendelenburg pozitv (sprijinul pe piciorul cu luxatie se face inclinand toracele de aceeasi
parte, in timp ce bazinul se inclina in jos, spre partea opusa, datorita insuficientei muschiului fesier
mijlociu care nu mai face eficient, cand se contracta, adductia bazinului pe coapsa de sprijin)
4) in ortostatism, in luxatia bilaterala se constata o lordoza lombara accentuata
Radiografia de bazin, soldurile in usoara extensie si rotulele la zenit : stabileste diagnosticul de
certitudine, la varsta de 3-4 luni
1) oblicitatea mare a plafonului cotiloidian (unghi HILGENREINER si FABER = orizontala ce trece prin
cartilajul in Y – tangenta la cotil) : >30°=DLS
30° la nastere
26 °la 3 luni
22° la 6 luni
18-20° la 3 ani
2) deplasarea laterala a metafizei superioara femurale (cel mai inalt punct al metafizei femurale proiectat pe
linia cartilajului in Y-fundul cavitatii cotiloidiene): < 6 mm = DLS ; normal = 7-8mm
3) ruperea arcului cervico-obturator
4) semnul Von Rosen (coapsele in abductie de 45°si rotatie interna): tangenta la marginea interna a diafizei
femurale trece prin marginea externa a cotilului = DLS; normal: prin centrul plafonului cotiloidian
5) intarzierea aparitiei nucleului epifizar superior; normal se evidentiaza intre 4-6luni
6) sincondroza mai larga de partea bolnava ilustreaza ramanerea in urma a dezvoltarii ramurilor
ischiopubiene
7) nucleul capului femural situat in cadranul infero-extern (subluxat) sau supero-extern (luxat); normal: in
cadranul infero– intern al patrulaterelor lui OMBREDANNE (formate de orizontala ce trece prin cartilajul
in Y si verticala la marginea externa a cotilului)
8) unghiul Wiberg (apreciaza gradul de acoperire al capului) : <25° (format ducand 2 linii din centrul
capului: una verticala si alta care uneste centrul capului cu cavitatea cotiloidiana)
9) unghiul de inclinatie a capului femural (in special a anteversiei) - variaza in
raport cu varsta : 40° la 0-2 ani
35° la 2-4 ani
32° la 4-6 ani
25° la 6-9 ani
Radiografie dupa ce copilul a mers si s-a produs luxatia: arata ascensiunea capului femural unilateral,
bilateral sau numai subluxatia lui; capul femural deformat, capul femural anteversat, cotil aplatizat,
neocotilul = locul pana unde a ascensionat capul femural
Diagnostic pozitiv : mai multe semne clinice + cel putin un semn radiografic
Dg dif :-coxa vara congenitala
- luxatia traumatica de sold
- luxatiile patologice ale soldului (TBC, osteomielita, poliomielita)
- sechele ale fracturilor de col femural
- sechele ale epifiziolizei capului femural
Trat :DLS
- cat mai precoce, dupa depistarea clinica si radiografica
- imobilizare cu coapsele in abductie + rotatie interna: atele, perne, hamuri Pawlik; precedata de
tenotomie de adductie cand e cazul ; 3-4luni cu radiografie de control la fiecare 30zile
a) ortopedic :
- metoda LORENTZ-PACI = reducerea ortopedica sub anestezie generala cu / fara tenotomia muschilor
adductori + imobilizare in aparate gipsate succesive, schimbate la 30zile ; pericolul necrozei de cap
femural
- metoda SOMMERFIELD = reducere prin extensie continua cu membrul inferior in rotatie interna, 8-
10zile, apoi imobilizare in aparat gipsat in rotatie interna, 30-40zile
b) chirurgical :
- reducere sangeranda
- artroplastie capsulara tip COLLONA
- Osteotomie de directie si sprijin
· in cazul viciului de orientare a capului femural: derotare
· in cazul viciului de orientare a cotilului : operatia SALTER(copii 1-4 ani)
acetabuloplastie PEMBERTON: copii peste 4 ani
a) Piciorul varus-equin
Anatomopatologic :
1) deformarile globale ale piciorului: atitudinea vicioasa varus-equin (varus apare prin adductia = marginea
interna a piciorului apare concava si supinata = sprijin pe marginea externa a piciorului ; equin =
extensia piciorului pe gamba)
2) deformarile osoase si articulare :
- calcaneul deplasat inapoi si spre marginea externa a astragalului
- astragalul subluxat fata de suprafata articulatiei inferioare a tibiei
- cuboidul hipertrofiat datorat plasarii pe marginea externa a piciorului
- cuneiformele(intermediar si lateral) si metatarsienele urmeaza miscarile de adductie a piciorului
- toate articulatiile sufera modificari : tibioastragaliana, subastragaliana si mediotarsiana
- dupa ce copilul incepe sa mearga nu mai este posibila reducerea ortopedica
3) afectarea partilor moi :
- muschii hipertoni si retractati (triceps si tibial posterior) si hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii)
- ligamente: retractate pe partea concava, alungite pe partea convexa, fixand deformatiile
- atrofia moletului gambier
- tegument ingrosat pe marginea externa (hiperkeratoza = calozitati sau burse seroase)
Evolutie clinica (OMBREDANNE)
- perioada de reductibilitate: nastere – primele 2-3saptamani; manipularile si imobilizare gipsata pot
aduce corectia
- perioada de reductibilitate relativa: 2-3saptamani - 3-4ani
- perioada de ireductibilitate absoluta: piciorul creste in pozitie vicioasa care antreneaza deformari
osoase
Clinic :
adductia piciorului = unghi dintre axul gambei - axul piciorului privit din fata : 10-80°
adductia antepiciorului pe retropicior = unghi intre axele antepiciorului si retropiciorului: 0-40°
Supinatie = unghi format de planta cu solul: 0-70°
Extensie = unghiul dintre axul gambei cu axul piciorului: 90-180°
b) Piciorul talus-valgus
= piciorul prezinta o fata dorsala exagerata, fata dorsala avand uneori contact direct cu gamba
- tratament : imediat dupa nastere se face imobilizarea gipsata in pozitie de hipercorectie (varusequin) 3-
4zile , masaj, apoi imobilizare 7-10zile si asa mai departe pana la 3-4luni, cu sanse mari de vindecare;
netratat duce la evolutie spre picior plat-valg (mult mai dificil de tratat).
Diagnostic diferential : cifoze din alte afect (morbul lui POTT,din TBC-ul localizat la nivelul coloanei
vertebrale si grilajului costal), inferior vertebrale - stafilococice de obicei; rareori implica mai mult de 2
vertebre
- cazuri usoare – tratament simptomatic: in prezenta durerii - interzicerea activitatii sportive, repaus pe
pat plat, cu umerii si capul la acelasi nivel ; dupa episodul dureros – gimnastica de corectie
(hiperextensii)
- cazuri grave: corsete gipsate succesive, in suspensie sau extensie, apoi corset ortopedic de mentinere.