Sunteți pe pagina 1din 101

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1

Atacul de panica - diagnostic conform DSM-IV

Psihoterapia cognitiv-comportamantală a atacurilor de panică ......... 7

Modelul cognitiv al atacului de panică ........................................... 10

Tehnici psihoterapeutice utilizate.................................................. 13

Experimente în sfera comportamentală.......................................... 17

Modelul comprehensiv de terapie comportamental-cognitivă a tulburărilor


anxioase.................................................................................. 23

Capitolul 2 - Studii de caz

Cazul 1 .................................................................................. 29

Cazul 2 .................................................................................. 55

Cazul 3 .................................................................................. 85

Anexe

Bibliografie

0
INTRODUCERE

„Psihoterapia este un proces interacţinal conştient şi planificat ce-şi


propune să influenţeze tulburările de comportament şi stările de suferinţă
care, printr-un consens (între pacienţi, terapeut şi grupul de referinţă), sunt
considerate ca necesitând un tratament, prin metode psihologice, (prin
comunicare, cel mai adesea verbală, dar şi neverbală), în sensul unui scop
bine definit, pe cât posibil elaborat în comun (minimalizarea simptomelor
şi/sau schimbarea structurală a personalităţii), cu ajutorul unor tehnici ce
pot fi învăţate în baza unei teorii a comportamentului normal şi patologic.
În general, aceasta implică o relaţie emoţională solidă”

Într-o lucrare recentă, A. Beck definşte terapia cognitivă: „terapia


cognitivă se bazează pe o teorie a personalităţii care afirmă că felul în care
cineva gândeşte determină în mare măsură felul în care simte şi se
comportă. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut şi pacient, de
cercetare empirică, testare a realităţii şi rezolvare de probleme.
Interpretările şi concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate
ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative şi
generarea unor argumente contrare ce stimulează credinţe mai adaptative
şi conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente
comportamentale şi proceduri verbale”.

Abordarea cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe


formularea conceptelor în termeni operaţionali şi pe validarea empirică a
rezultatelor tratamentului.

Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a


tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit
pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de
rezolvare a problemelor care îi deranjează pe pacient. Psihoterapia este
limitată în timp şi are obiective clar definite.

Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale: identificarea


gândurilor negative, modificarea gândurilor negative şi a
comportamentelor aferente (raţionalizarea, furnizarea unor informaţii cu
privire la mecanismele anxietăţii, distragerea, programarea activităţilor,
verificarea veridicităţii gândurilor negative automate, experimentarea în
sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recăderilor.

Lucrarea de faţă şi-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei


cognitiv-comportamentale în cazul a trei pacienţi cu atacuri de panică. Am
urmărit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de
disonanţă cognitivă şi afectivă, prin explicarea anxietăţii şi a atacurilor de
panică; modificarea cogniţIilor negative şi a gândurilor automate negative -
reevaluarea situaţiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;
furnizarea unor instrumente şi strategii de luptă împotriva atacurilor de
panică; inducerea unui mai bun control corporal şi afectiv; training asertiv
(pentru o mai bună autovalorizare şi ameliorarea nivelului afectiv la care
acţionează anxietatea - Bourne); ameliorarea imaginii de sine şi creşterea
încrederii în sine. La sfârşitul şedinţelor de terapie, simptomatologia tuturor
pacienţilor s-a redus semnificativ.
CAPITOLUL 1

PREMISE TEORETICE

ATACUL DE PANICĂ
Diagostic conform DSM - IV

Caracteristica esenţială a unui atac de panică o constituie o perioadă


distinctă de frică sau de disconfort intens, acompaniată de cel puţin 4
dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice
sau de natură cognitivă şi includ palpitaţiile, transpiraţia, tremorul sau
trepidaţia, senzaţia de scurtare a respiraţiei sau de strangulare, senzaţia
de sufocare, durere sau disconfort precordial, greaţă sau detresă
abdominală, ameţeală sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de
a nu-şi pierde controlul sau de "a nu înnebuni", frica de moarte,
parestezii, frisoane sau valuri de căldură. Atacul debutează brusc şi
escaladează rapid până la intensitatea sa maximă (de regulă în 10 minute
sau mai puţin) şi este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de
moarte iminentă şi de dorinţa de a scăpa. Anxietatea caracteristică
atacului de panică poate fi diferenţiată de anxietatea generalizată prin
natura sa aproape paroxistică, distinctă şi severitatea sa, de regulă
mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai
puţin de 4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu
simptome limitate.

Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică: nopinate


nesemnalizate), circumscrise situaţional (semnalizate) şi predispuse
situaţional. Fiecare tip de atac de panică este definit printr-un set diferit
de relaţii între debutul atacului şi prezenţa sau absenţa
declanşatorilor situaţionali care pot include semnale fie externe (de ex., un
3
individ cu claustrofobie are un atac în timp ce se află într-un ascensor
oprit între etaje) sau interni (de ex., cogniţii catastrofice referitoare la
consecinţele palpitaţiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de
panică sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociază
debutul cu un declanşator situaţional intern sau extern (adică, atacul este
perceput ca survenind spontan, "din senin". Atacurile de panică
circumscrise (semnalizate) situaţional sunt definite ca fiind acelea în care
survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un
semnal sau declanşator situaţional (de ex., o persoană cu fobie socială are
un atac de panică la participarea sau la ideea că va trebui să vorbească la
o întrunire publică). Atacurile de panică predispuse situaţional sunt
similare cu atacurile de panică circumscrise situaţional, dar nu sunt
asociate invariabil cu semnale şi nu survin necesarmente imediat după
expunere (de ex., atacurile este foarte posibil să apară în timp ce
conduce, dar există situaţii când individul conduce şi nu are atac de panică
sau cele când atacul de panică survine după ce a condus o jumătate de
oră.

Indivizii care solicită asistenţă medicală pentru atacurile de panică


vor descrie de regulă frica drept intensă şi relatează că ei se gândesc că
sunt pe punctul de a muri, de a-şi pierde controlul, de a avea un atac de
cord sau un ictus, ori de "a înnebuni". De regulă, ei relatează, de
asemenea, dorinţa imperioasă de a fugi oriunde din locul în care a
survenit atacul. Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul
circumscrise sau predispuse situaţional, deşi atacuri inopinate pot
persista.

Apariţia de atacuri de panică inopinate este cerută pentru


diagnosticul de panică (cu sau fără agorafobie). Atacurile circumscrise şi
atacurile predispuse situaţional sunt frecvente în panică, dar pot surveni şi
în contextul altor tulburări anxioase şi în cel al altor tulburări mentale. De
exemplu, atacurile de panică circumscrise situaţional sunt experimentate

4
de majoritatea indivizilor cu fobie socială (de ex., persoana
experimentează un atac de panică de fiecare dată când trebuie să
vorbească în public) şi cu fobii specifice (de ex., o persoană cu fobie de
câini, experimentează un atac de panică ori de câte ori întâlneşte un câine
care latră) pe când atacurile de panică predispuse situaţional survin de
regulă în anxietatea generalizată (de ex., după ce a văzut la televizor
programe noi care anunţă un declin economic, persoana devine extrem de
preocupată de finanţele sale şi intră într-un atac de panică) şi stresul post
traumatic (de ex., victima unui viol experimentează uneori atacuri de
panică atunci când este confruntată cu amintirile evenimentului traumatic,
cum ar fi vederea unui bărbat care-i aminteşte de atacatorul său).

În precizarea semnificaţiei diagnostice diferenţiale a unui atac de


panică este important să se ia în consideraţie contextul în care apar
atacurile de panică. Distincţia între atacurile inopinate şi atacurile de
panică circumscrise situaţional şi predispuse situaţional este esenţială
deoarece atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru
diagnosticul de panică. A stabili dacă un istoric de atacuri de panică
justifică diagnosticul de panică este însă complicat de faptul că nu
totdeauna există o relaţie exclusivă între tipul de atac de panică şi
diagnostic. De exemplu, deşi diagnosticul de panică necesită, prin
definiţie, ca cel puţin unele dintre atacurile de panică să fie inopinate,
indivizii cu panică relatează frecvent că au atacuri circumscrise situaţional
sau predispuse situaţional. Ca atare, considerarea atentă a focarului
anxietăţii asociate cu atacurile de panică, este, de asemenea, importantă
în efectuarea diagnosticului diferenţial.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU ATACUL DE PANICĂ

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în care patru


(sau mai multe) dintre următoarele simptome apar brusc şi ating culmea în
decurs de 10 minute:

5
(1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului
cardiac;

(2) transpiraţii;

(3) tremor sau trepidaţie;

(4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare;

(5) senzaţie de sufocare;

(6) durere sau disconfort precordial;

(7) greaţă sau detresă abdominală;

(2) senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin;

(8) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare


(detaşare de sine însuşi);

(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;

(11) frica de moarte;

(10) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături); (13)


frisoane sau valuri de căldură.

Criteriile de diagnostic pentru Panica fără Agorafobie

A. Atât (1), cât şi (2):

(1) atacuri de panică inopinate recurente ;

(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai
mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele:

(a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri


ulterioare;

(b) teamă în legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale


(de ex., teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau
"de a nu înnebuni");

6
(c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu
atacurile.

B. Absenţa agorafobiei

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe


ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare


mentală, cum ar fi fobia socială (de ex., apariţie la situaţii sociale temute),
fobia specifică (de ex., la expunerea la o situaţie fobică specifică),
tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie a cuiva
cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la
stimuli asociaţi cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca
răspuns la a fi departe de casă sau de rudele apropiate).

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA A ATACURILOR


DE PANICĂ

Atacurile de panică reprezintă apariţii bruşte sau intensificări bruşte


ale anxietăţii, acompaniate de cel puţin 4 până la 13 simptome somatice
şi/sau psihice (D.S.M, IV, AP.A 1994).

Simptomele somatice cele mai frecvent întâlnite sunt: palpitaţii,


ameţeli, transpiraţii abundente, senzaţie de sufocare, dificultăţi în
respiraţie, tremor şi senzaţie de derealizare, iar simptomele psihice se
referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de cord
sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leşina sau va muri.

Există şi situaţii în care se manifestă mai puţin de 4 simptome şi în


acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).

Observaţiile clinice au evidenţiat atacuri care apar în anumite


situaţii, în timp ce altele au un caracter spontan, declanşându-se parcă din
senin.
7
Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în
conformitate cu criteriile D.S.M, IV (APA, 1994) este necesar ca subiectul să
fi suferit cel puţin două atacuri de panică recurente şi neaşteptate, urmate
de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta să-şi fi făcut griji
permanente în legătură cu posibilitatea apariţiei unui nou atac sau în care s-
au produs modificări evidente în sfera comportamentală legate de apariţia
atacurilor respective.

În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere şi


excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau
amfetamine, stări de intoxicaţie sau hipertiroidie.

Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare cu


atacul de panică pot apărea şi în cursul altor tulburări anxioase, cum ar fi
fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confruntă cu
situaţiile anxiogene.

În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când


subiectul se trezeşte brusc din somn şi este cuprins de o stare de anxietate
intensă.

Există şi o strânsă interrelaţie între agorafobie şi atacurile de panică:


mulţi agorafobici prezintă şi atacuri de panică, după cum unii subiecţi cu
atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip agorafobie, evitând
situaţiile în care cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce
contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viaţă.

Fensterheim şi Baer (1977) subliniază faptul că un pacient suferind de


atacuri de panică trebuie să ştie următoarele:

1. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta


înseamnă că subiectul nu trebuie să se aştepte ca atacurile sale să crească
în intensitate provocându-i o stare tot mai proastă. Următoarele atacuri
pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine maximă.

8
2. Subiectului trebuie să i se explice clar şi argumentat că nu are
o boală de inimă, o tumoare cerebrală sau epilepsie.

3. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac de


panică. Din acest motiv, mulţi autori au tendinţa de a înlocui termenul de
agorafobie cu cei de ştire anxioasă cu caracter fobie.

Aceşti pacienţi pun în acţiune mecanismele de evitare,


asociind declanşarea atacului de panică cu situaţia în care acesta s-a
produs, fapt ce are drept consecinţă evitarea respectivelor locuri sau
situaţii. Deoarece atacul de panică se poate produce în multe locuri sau
situaţii, subiecţii ajung să extindă din ce în ce mai mult comportamentul
de evitare, unii dintre ei fiind în situaţia de a nu mai părăsi locuinţa.

4. Agorafobicii cu sau fără atacuri de panică se tem să ia


medicamente pentru că acestea au efecte secundare (senzaţie de
oboseală, transpiraţii etc), iar subiecţii simt atât de sensibili la orice
senzaţie corporală încât refuză orice medicament, inclusiv aspirina. Există
şi situaţia inversă, unii agorafobiei devenind dependenţi de tranchilizante
şi/sau alcool.

5. Persoana suferă de dispoziţie depresivă, care îşi poate avea


originea atât în situaţia de agorafobie, situaţie ce conduce la un stil de
viaţă restrictiv, cât şi în sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul
trăieşte tensional faptul că ceilalţi oameni pot face o serie de lucruri de
care el nu este capabil

6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se


mobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El elaborează planuri de
viitor, la care renunţă însă foarte repede. "Nu pot să-mi planific nimic
dinainte - spunea o agorafobică. Dacă mă voi simţi rău în ziua respectivă,
nu mă voi duce acolo unde mi-am propus."

7. Agorafobicul se simte neînţeles de cei din jur.

9
Modelul cognitiv ai atacului de panică

Beck şi colaboratorii (1985) şi Clark (1986) sunt de părere că pacienţii


care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzaţii corporale sau
anumite stări psihice. Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988)
postulează faptul că la baza atacului de panică se află o secvenţă de
evenimente care formează un cerc vicios şi care presupune interpretarea
catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca
semne ale unei catastrofe iminente. De pildă, palpitaţiile vor fi interpretate
de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ameţelile ca semn că
subiectul va leşina, iar dificultăţile de concentrare a atenţiei ca simptome
ale unui acces de nebunie.

Declanşator extern/intern Ameninţare percepută


Anxietate

Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente


de evitare/asigurare

(Inclusiv atenţia selectivă)

Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986, şi Wells,


1999)

În cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau


externă, care sunt percepuţi de subiect ca fiind ameninţători, vor conduce la
declanşarea anxietăţii cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă
simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui
posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietăţii, şi acesta va fi
prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.

O dată declanşat, acesta va fi menţinut de cel puţin trei elemente:


atenţia selectivă îndreptată asupra senzaţiilor fiziologice, comportamentele

10
de asigurare şi comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991;
Wells, 1990).

Atenţia selectivă faţă de anumite senzaţii corporale poate reduce


pragul perceperii acestui tip de senzaţii, accentuând intensitatea lor
subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi înclinat să interpreteze în mod
eronat asemenea fenomene şi va intensifica acţiunile de asigurare pentru
a preîntâmpina producerea aşa-ziselor catastrofe. Aceste conduite îl vor
împiedica să infirme convingerile legate de producere evenimentelor
negative de care se teme şi vor intensifica, la rândul lor, senzaţiile
fiziologice anxiogene. Astfel, pacienţii care interpretează slăbiciunea din
picioare ca pe un leşin vor avea tendinţa să se aşeze pe scaun, să se
sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze muşchii pentru a
preveni producerea leşinului.

Efectul negativ al conduitelor de asigurare este şi mai evident la


subiecţii care interpretează unele dificultăţi respiratorii ca pe un semn că se
vor sufoca, încercând să~şi controleze respiraţia, aceştia vor genera
simptome specifice hiperventilaţiei: ameţeli, senzaţie de disociere şi în cele
din urmă o îngreunare şi mai accentuată a respiraţiei.

Putem afirma că aceste comportamente de asigurare menţin atacul de


panică prin intermediul următoarelor mecanisme:

- împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale


unor senzaţii fiziologice pentru că nonapariţia catastrofei de care se teme
bolnavul este pusă pe seama acestor comportamente şi nu a faptului că
anxietatea nu produce nici un fel de dezastru în plan fizic;

- unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anumite


simptome fizice şi psihice;.

- prin evitarea situaţiilor anxiogene se menţine tulburarea tip atac


de panică pentru că se limitează posibilităţile subiectului de a trăi starea de

11
anxietate şi de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici un fel de
catastrofă. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a
atacului de panică urmăreşte obţinerea unor informaţii referitoare natura
interpretărilor catastrofizante, descrierea în detaliu a senzaţiilor corporale de
care se teme subiectul, precum şi precizarea naturii comportamentelor de
evitare-asigurare.

Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după


identificarea secvenţei de evenimente care apar în cazul un atac specific de
panică de dată recentă, care va fi analizat de că terapeut împreună cu
pacientul.

Cercul vicios al atacului de panică (adaptat după Wells, 1999)

Terapeutul va oferi în continuare explicaţii referitoare la modul în


care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale
senzaţiilor fiziologice fireşti. Acelaşi autor (Wells, 1999) ne prezintă câteva
exemple de senzaţii fiziologice, interpretări catastrofizante şi
comportamente de asigurare/evitare.

Senzaţii Interpretări Comportamente de


eronate asigurare
Relaxare.
Palpitaţii.
Atac de Moarte Reducerea ritmului cardiac.
Durere în piept
Subiectul se aşează.

Pierderea Face eforturi să-şi păstreze


Senzaţie de (de controlul.
disociere) controlului.
Nebunie. Verifică memoria.

Respiră adânc.
Dificultăţi de
Sufocare
respiraţie Se plasează lângă un geam
deschis
12
Controlează respiraţia.
Ameţeli Leşin
Se aşează.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante


conduc la o descărcare de adrenalină care va exacerba anxietatea.

Tehnici psihoterapeutice utilizate

I. Strategii de conştientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark şi alţii, 1988) are menirea de a


evidenţia efectul gândurilor asupra anxietăţii şi senzaţiilor fiziologice
specifice acesteia. Ideea de la care se porneşte este că simplul gând legat
de o posibilă catastrofă poate declanşa reacţii fiziologice şi anxietate
accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi explicaţii
referitoare la obiectivul urmărit.

Acesta este solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare şi să


se concentreze asupra semnificaţiilor acestora. Perechile de cuvinte se
prezintă la un interval de 5-10 secunde şi sunt de tipul următor:

Ameţeală - Leşin

Palpitaţii - Atac de cord

Senzaţie de irealitate - Nebunie

Slăbiciune - Leşin

Dificultăţi de respiraţie - Sufocare etc.

După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute, pacientul


este întrebat dacă a simţit ceva deosebit în timpul desfăşurării
experimentului. în cele mai multe cazuri, pacienţii relatează că au perceput
o anxietate difuză însoţită de anumite senzaţii fiziologice, mai rar

13
înregistrându-se apariţia unei anxietăţi mai accentuate. I se cere apoi
pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului cognitiv
specific al atacului de panică.

În cazul în care exerciţiul nu dă rezultate, terapeutul va renunţa la


acesta, oferind explicaţia că a dorit să testeze reacţia pacientului la lectura
unor materiale anxiogene şi afirmând că lipsa reacţiei este un semn pozitiv
că terapia va fi încununată de succes.

2. Concentrarea atenţiei asupra senzaţiilor corporale.

Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenţia selectivă


îndreptată spre interior contribuie la o conştientizare mai accentuată a
senzaţiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinţă exacerbarea acestora. Se
poate cere, de pildă, subiectului să se concentreze asupra bătăilor inimii. La
majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului
cardiac.

3. Exerciţii de accentuare a comportamentelor de asigurare

Terapeutul va manipula în timpul şedinţei de psihoterapie unele


comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra
modul în care acestea contribuie la menţinerea şi chiar la intensificarea
senzaţiilor fiziologice specifice anxietăţii. Se va atinge şi problematica
modului în care aceste conduite împiedică şi infirmarea veridicităţii
gândurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient suferind de atacuri de panică
şi care utilizează respiraţie profundă controlată pentru a preîntâmpina o
presupusă sufocare i se poate cere să respire mult mai profund şi mai
amplu, efectul fiind apariţia ameţelii, a palpitaţiilor, a senzaţiei de leşin, a
dificultăţilor de vedere şi a senzaţiei de slăbiciune.

Terapeutul va explica faptul că, deşi pacientul nu va respira atât de


profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care se teme,
exerciţiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate întâmpla: că

14
şi unele modificări minore la nivel fiziologic produse de oscilaţii ale ritmului
respirator devin mai evidente în timpul unui atac de panică atunci când
anxietatea este activată.

4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienţi să


renunţe la comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce urmează un
exemplu de metaforă de acest tip (Wells, 1999): "Există unii oameni care
se tem de vampiri şi care devin foarte speriaţi atunci când se apropie
noaptea. Pentru a se proteja, ei ţin prin preajma lor căţei de usturoi. Desigur
că nimeni nu a văzut până acum vreun vampir, aşa că probabil usturoiul îşi
face efectul. Ce credeţi că ar trebui să întreprindă astfel de oameni pentru
a se convinge de faptul că nu există vampiri?"

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv


care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor şi
convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul că
obiectul terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică rezidă în reducerea
interpretărilor eronate ale senzaţiilor fiziologice, precum şi în eliminarea
comportamentelor de evitare/asigurare.

Experimente în sfera comportamentală

Acestea implică producerea voluntară a unor senzaţii fiziologice


asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor negative în
legătură cu producerea unor posibile catastrofe.

Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de reducere a


simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate
în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma în
comportamente de asigurare.

Cu toate acestea, experienţa clinică (Holdevici, 1999, 2000) a


demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent
de experimentele din sfera comportamentală, mai ales atunci când se

15
utilizează în calitate de sugestii gândurile raţionale alternative. Mai mult,
există situaţii în care pacienţii prezintă şi probleme somatice reale, cazuri în
care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată.

Exerciţiile de provocare a reacţiilor de panică se referă la inducerea


în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzaţii asemănătoare celor pe
care pacienţii au tendinţa de a le interpreta în mod catastrofizant. Pentru
succesul demersului terapeutic, este necesară o cunoaştere în detaliu a
senzaţiilor de care se teme pacientul, precum şi a interpretărilor eronate
pe care el le conferă acestor senzaţii.

Aşa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente constă în


infirmarea credinţelor absurde legate de faptul că s-ar putea produce
anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei,
convingerile pacienţilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor
negative de care se tem trebuie testate înainte şi după aplicarea tehnicii.

Trebuie să recunoaştem că experimentele de provocare a unui atac


de panică declanşează anxietatea nu numai la pacient, ci şi la
psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului său o
stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanşa un atac de panică,
ce nu va putea fi ţinut sub control.

Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său, trebuie să


combată unele convingeri disfuncţionale şi lipsite de logică, de tipul:
"Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine şi nu
mai rău"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru care
nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine"; "Dacă îi voi cere
pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona
tratamentul": "Dacă voi face în aşa fel încât pacientul meu să intre în
panică, nu voi putea ţine situaţia sub control"; "Ce se va întâmpla dacă
pacientul meu îşi va pierde controlul?".

16
Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică cel mai
frecvent utilizat este hiperventilaţia. Prin intermediul acesteia se poate
provoca subiectului senzaţie de ameţeală, de leşin, de disociere psihică,
modificări în sfera vizuală, tahicardie şi chiar dificultăţi respiratorii.

Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările eronate


conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea în
picioare şi să realizeze un număr de inspiraţii forţate un timp suficient de
lung pentru a se convinge de faptul că nu se va întâmpla nimic rău.

Experimentul de hiperventilaţie poate fi combinat cu tehnici de


contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă teama
cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va înnebuni, iar
comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea mentalului,
terapeutul îi poate cere să realizeze exerciţii de hiperventilaţie concomitent
cu tentativa de pierdere a autocontrolului (să deruleze în minte gânduri
nebuneşti).

În cazul în care teama principală este legată de pierderea


autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să
realizeze manevre de hiperventilaţie concomitent cu o serie de acţiuni
necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte.

Metoda hiperventilaţiei nu trebuie utilizată la pacienţii cardiaci,


hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.

Sarcinile comportamentale referitoare la exerciţii fizice sunt indicate


mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient, care se teme
că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă pacienţilor în cauză să
practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul scărilor, săritul corzii sau
alte tipuri de exerciţii asemănătoare pentru a infirma convingerile negative
în legătură cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac
cerebral sau infarct), în unele cazuri, senzaţiile greşit interpretate sunt cele
legate de dureri în zona toracică. O modalitate de a le provoca în mod
17
voluntar constă în a cere pacientului să inspire profund şi apoi să expire
forţat, fără să elimine tot aerul să iasă din plămâni. Dacă se practică acest
exerciţiu timp de câteva minute, pot să apară senzaţii de constricţie
toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea
nu sunt periculoase.

Tehnici verbale de modificare a gândurilor negre şi a convingerilor


disfuncţionale

Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenţie acele situaţii în care


pacienţii suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de care se tem
au avut loc cu adevărat (au leşinat, au căzut etc.). în urma unor întrebări
formulate atent rezultă că în astfel de cazuri nu era vorba de leşin sau de
cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să cadă pe un fotoliu
sau pe o canapea fără să-şi piardă cunoştinţa şi să se lovească). Pentru a
verifica faptul că interpretările sale sunt eronate, psihoterapeutul îl va
ghida pe pacient să-şi adreseze o serie de întrebări menite să conducă la
reatribuirea altor semnificaţii senzaţiilor fiziologice pe care le trăieşte: "De
unde ştii că atacul de panică va produce o catastrofă?"; ,,Ai trăit
numeroase atacuri de panică. Cum de nu s-a produs încă acea catastrofă de
care te temi aşa de mult?"; "Ce te determină să crezi că anxietatea va
provoca un dezastru?"; "Care sunt mecanismele prin care anxietatea îţi va
produce un rău atât de mare?"; "Cunoşti acele fenomene care pot
declanşa catastrofe în plan fiziologic?"; "Crezi că anxietatea face parte dintre
ele?".

Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de logică


ce apar în cursul atacurilor de panică: tendinţa spre catastrofizare şi
inferenţele arbitrare, acestea funcţionând pe fondul unei abilităţi reduse de
testare a realităţii. Dacă pacienţii care suferă de atacuri de panică sunt
capabili să adreseze provocări convingerilor negative atunci când nu se
află în criză, capacitatea lor este semnificativ diminuată când aceasta are
loc.
18
Mulţi pacienţi afirmă chiar faptul că în ei parcă sălăşluiesc două
persoane, una raţională, care e conştientă de absurditatea gândurilor
respective, cealaltă iraţională, care se simte covârşită de intensitatea
trăirilor anxioase. Conştientizarea acestei situaţii trebuie utilizată pentru a
se evidenţia necesitatea realizării experimentelor din sfera
comportamentală menite să confrunte în mod deschis subiectul cu teama.

Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare


de panică

Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informaţii referitoare


la eficienţa tratamentului sub aspectul reducerii frecvenţei şi intensităţii
atacurilor de panică. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai
precis interpretările eronate ale senzaţiilor trăite de subiect.

Prezentăm în continuare un model de jurnal pentru notarea


fenomenelor specifice unui atac de panică.

Principalele senzaţii Număr


Gânduri
fiziologice (ameţeli, Răspuns
negative
Data Situaţia palpitatii, dificultăţi raţional total
(interne
alternativ
eronate) atacuri
Respiraţie)

Luni

Marti

19
Jurnalele trebuie completate de pacienţi în cadrul temelor pentru
acasă, în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului că
completeze doar primele patru coloane, urmând ca rubrica referitoare la
gândurile raţionale alternative să fie completată doar după ce pacientul a
izbutit să găsească o serie de contraargumente prin intermediul unor
tehnici verbale şi comportamentale.

Identificarea contraargumeritelor împotriva gândurilor negative şi


convingerilor disfuncţionale

Convingerile disfuncţionale legate de efectele catastrofale ale


senzaţiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocării cu
ajutorul metodei descoperirii dirijate şi apoi înlocuite cu evaluări mai
realiste. Aceste convingeri ale pacienţilor care suferă de atacuri de panică se
referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leşin,
atacuri de cord etc. Contraargumentele împotriva lor se adună pe baza
contabilizării experienţelor care infirmă aceste convingeri, cât şi pe baza
experienţelor din sfera comportamentală.

Tehnica contraargumentării

Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să infirme


gândurile negative şi convingerile disfuncţionale cu privire la producerea
unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună în timpul
discuţiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan
comportamental, precum şi a analizei altor experienţe trăite de persoana în
cauză.

Metoda interviului

Pacientul suferind de atacuri de panică este solicitat să întrebe şi


alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare. Tipul
de întrebări şi persoanele cărora li se adresează trebuie însă atent
pregătite în timpul şedinţei de psihoterapie.

20
Prevenirea recăderilor

Ultimele 2-3 şedinţe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii


recăderii, deoarece pacienţii mai prezintă convingeri negative disfuncţionale
cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze vulnerabilităţi pentru
viitor.

Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor


gânduri negative şi convingeri reziduale, utilizând aceleaşi metode ca şi în
cazul gândurilor şi convingerilor disfuncţionale primare.

O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în notarea


intr-un jurnal a tuturor elementelor învăţate în cursul terapiei: cauzele
atacului de panică, factorii care îl menţin, precum şi modalităţile de
rezolvare a problemei.

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al


comportamentelor de asigurare şi evitare şi se realizează o trecere în
revistă a metodelor şi tehnicilor de combatere a gândurilor şi convingerilor
negative disfuncţionale.

Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului


la apariţia unui nou atac de panică reprezintă un indicator important pentru
nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării demersului psihoterapeutic. Faptul
că pacientul se mai teme că va declanşa atacuri de panică în viitor trebuie
utilizat ca pretext pentru exersarea şi consolidarea deprinderilor
achiziţionate în timpul terapiei.

Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12


şedinţe. Se recomandă încă 2-3 şedinţe la interval de două, trei luni,
pentru a verifica în ce măsură se menţin achiziţiile terapeutice.

21
MODELUL COMPREHENSIV DE TERAPIE

COMPORTAMENTAL-COGNITIVĂ A TULBURĂRILOR ANXIOASE

Modelul psihoterapeutic prezentat aparţine lui Bourne (1995) şi


porneşte de la premisa că în abordarea psihoterapeutică a anxietăţii trebuie
să se ţină seama de complexitatea factorilor care produc această
tulburare.

Boume (1995) denumeşte această abordare "demers comprehensiv",


care presupune realizarea unor intervenţii la mai multe niveluri:

 fiziologic;

 emoţional;

 comportamental;

 mental; interpersonal;

 al autostimei;

 existenţial (spiritual).

Nivelul fiziologic

Aşa cum am mai subliniat, printre cauzele fiziologice ale anxietăţii se


numără existenţa unor posibile dezechilibre la nivelul creierului. La acestea
se adaugă respiraţia îngreuiată, tensiunea musculară, efectele organice ale
stresului cumulat, precum şi factori ce ţin de regimul alimentar.

Metodele de intervenţie la acest nivel implică utilizarea unor tehnici


de gimnastică respiratorie, relaxare, exerciţii fizice (gimnastică aerobică),
precum şi eliminarea din cadrul regimului alimentar a unor substanţe
excitante.

22
Nivelul emoţional

Stările emoţionale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezintă o cauză


importantă a tulburărilor anxioase.

Adesea, stările de panică sunt generate de sentimente de frustraţie,


ostilitate sau disperare, sentimente pe care subiectul şi Ie-a reprimat.

Strategiile utilizate pentru a contracara acest tip de factori generatori


de anxietate sînt următoarele:

 învăţarea subiectului să recunoască simptomele datorate unor


stări emoţionale reprimate;

 identificarea stărilor afective ca atare;

 deprinderea pacientului de a-şi manifesta deschis emoţiile;

 învăţarea subiectului să comunice celorlalţi ceea simte.

Nivelul comportamental

Fobiile persistă din cauza comportamentului de evitare. Cu cât


subiectul va evita mai mult să călătorească cu metroul, să vorbească în
public sau să stea singur în casă, cu atât temerile acestuia vor persista mai
mult. Fobiile sunt menţinute deoarece comportamentul de evitare este
recompensat: subiectul nu se confruntă cu situaţia care îl sperie.

Acest nivel de intervenţie presupune utilizarea unor tehnici de


desensibilizare sistematică, realizate în plan real sau imaginar, în ultimul
caz subiectul fiind învăţat să se confrunte cu obiectul temerilor sale în plan
mental, prin intermediul tehnicii imaginaţiei dirijate.

În ambele cazuri, confruntarea cu situaţiile anxiogene are loc treptat,


cu paşi mici.

23
Există anumite tipuri de comportamente care tind să accentueze
atacurile de panică. Astfel, încercând să reziste unui astfel de atac,
subiectul nu face altceva decît să-şi agraveze simptomele.

Din acest motiv, terapeutul trebuie să-i înveţe pe pacient să-şi


reducă atacul de panică imediat după instalarea acestuia, deprinzându-se
să observe ceea ce se întîmplă şi să lase lucrurile să se desfăşoare de la
sine, în loc să se oplmă producerii simptomelor - fapt ce duce la
amplificarea lor.

Există şi alte tehnici de a face faţă atacului de panică:

 distragerea (subiectul se gândeşte la altceva, discută cu o altă


persoană, descrie mobilierul din încăpere etc.);

 desfăşurarea unei activităţi fizice;

 exprimarea unor sentimente sau dorinţe;

 exerciţii de respiraţie abdominală;

 autosugestii pozitive repetate.

Nivelul mental (cognitiv)

Vorbirea interioară cu conţinut negativ are un efect major în


declanşarea şi menţinerea anxietăţii.

Persoanele anxioase nu fac decât să se sperie singure întrebându-se


"ce-ar fi dacă?" sau imaginându-şi cele mai îngrozitoare lucruri.

De asemenea, gândirea excesiv de autocritică şi vorbirea interioară de


tip perfecţionist (" Trebuie neapărat") contribuie, la rândul lor, la apariţia
anxietăţii.

Tehnicile utilizate în acest caz vizează identificarea şi contracararea


modurilor disfuncţionale de gândire.
24
Nivelul interpersonal

La mulţi oameni, anxietatea are la bază animozităţile din cadrul


relaţiilor interpersonale. Atunci când cineva întâmpina dificultăţi să comunice
celorlalţi sentimentele şi dorinţele sale, persoana respectivă se va simţi
frustrată şi va deveni anxioasă şi supraîncordată. Acelaşi lucru se petrece şi
cu subiecţii incapabili să spună "nu", care nu reuşesc să se sustragă
solicitărilor nedorite din partea celorlalţi.

Rezolvarea acestor probleme se realizează prin intermediul tehnicilor


de psihoterapie asertivă, tehnici deosebit de utile mai ales pentru subiecţii
cu fobie socială şi cu agorafobie.

Nivelul autostimei (Ego-ul ca un tot unitar)

Autostima scăzută reprezintă poate cauza cea mai profundă care stă la
baza tulburărilor anxioase.

Subiectul anxios a crescut probabil într-un context familial


disfuncţional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivări, abuzuri, neglijări
care au condus la un nivel scăzut al autostimei. Drept rezultat, acesta va
dezvolta la vârsta adultă un profund sentiment de insecuritate jenă şi
neadecvare care se poate manifesta în plan comportamental sub forma
unor atacuri de panică, teamă de a se confrunta cu lumea exterioară
(agorafobie), teamă de a nu fi umilit (fobie socială) sau prin anxietate
generalizată.

Adesea, nivelul scăzut al autostimei se corelează cu lipsa asertivităţii,


cu vorbirea interioară cu conţinut perfecţionist şi cu dificultatea de a
exprima propriile sentimente.

Există mai multe metode de ameliorare a sentimentului de autostima:

 realizarea unei imagini corporale bune;

 atingerea unor obiective personale concrete;


25
 contracararea vorbirii interioare cu conţinut demobilizator;
•comunitarea cu "copilul interior", instanţă psihică creaţi vă şi spontană,
dar care înglobează şi sentimentele de insecuritate, ruşine şi durere ce s-
au format în copilărie.

Aflat în stare de relaxare sau hipnoză, pacientul va fi ghidat de către


terapeut să acţioneze ca un părinte puternic, suportiv şi adecvat pentru
copilul care se află în interiorul fiinţei sale.

Nivelele existenţial şi spiritual

Unii pacienţi pot să-şi amelioreze starea la toate nivelurile amintite


mai sus şi totuşi să rămînă anxioşi şi neliniştiţi, urmăriţi de un vag
sentiment de neîmplinire, insatisfacţie, plictiseală şi "senzaţie de vid
interior", stări ce pot conduce la atacuri de panică sau, mai frecvent, la
anxietate generalizată ori la depresie.

Soluţia o constituie punerea în valoare a potenţialului creativ, prin


intermediul unor activităţi ce îl fac pe subiect să se simtă împlinit
(artistice, ştiinţifice, de evoluţie personală etc).

în aceste cazuri, depresia, anxietatea şi panica nu reprezintă reacţii


negative la factori de natură fizică, intelectuală sau emoţională, ci un fel de
imbold interior spre găsirea drumului care duce la actualizarea potenţialului
personal sau spre o evoluţie spirituală ce presupune căutarea divinităţi

26
INTRODUCERE

„Psihoterapia este un proces interacţinal conştient şi planificat ce-şi


propune să influenţeze tulburările de comportament şi stările de suferinţă
care, printr-un consens (între pacienţi, terapeut şi grupul de referinţă), sunt
considerate ca necesitând un tratament, prin metode psihologice, (prin
comunicare, cel mai adesea verbală, dar şi neverbală), în sensul unui scop
bine definit, pe cât posibil elaborat în comun (minimalizarea simptomelor
şi/sau schimbarea structurală a personalităţii), cu ajutorul unor tehnici ce
pot fi învăţate în baza unei teorii a comportamentului normal şi patologic.
În general, aceasta implică o relaţie emoţională solidă”

Într-o lucrare recentă, A. Beck definşte terapia cognitivă: „terapia


cognitivă se bazează pe o teorie a personalităţii care afirmă că felul în care
cineva gândeşte determină în mare măsură felul în care simte şi se
comportă. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut şi pacient, de
cercetare empirică, testare a realităţii şi rezolvare de probleme.
Interpretările şi concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate
ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative şi
generarea unor argumente contrare ce stimulează credinţe mai adaptative
şi conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente
comportamentale şi proceduri verbale”.

Abordarea cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe


formularea conceptelor în termeni operaţionali şi pe validarea empirică a
rezultatelor tratamentului.

Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a


tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit
pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de

27
rezolvare a problemelor care îi deranjează pe pacient. Psihoterapia este
limitată în timp şi are obiective clar definite.

Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale: identificarea


gândurilor negative, modificarea gândurilor negative şi a
comportamentelor aferente (raţionalizarea, furnizarea unor informaţii cu
privire la mecanismele anxietăţii, distragerea, programarea activităţilor,
verificarea veridicităţii gândurilor negative automate, experimentarea în
sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recăderilor.

Lucrarea de faţă şi-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei


cognitiv-comportamentale în cazul a trei pacienţi cu atacuri de panică. Am
urmărit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de
disonanţă cognitivă şi afectivă, prin explicarea anxietăţii şi a atacurilor de
panică; modificarea cogniţiilor negative şi a gândurilor automate negative -
reevaluarea situaţiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;
furnizarea unor instrumente şi strategii de luptă împotriva atacurilor de
panică; inducerea unui mai bun control corporal şi afectiv; training asertiv
(pentru o mai bună autovalorizare şi ameliorarea nivelului afectiv la care
acţionează anxietatea - Bourne); ameliorarea imaginii de sine şi creşterea
încrederii în sine. La sfârşitul şedinţelor de terapie, simptomatologia tuturor
pacienţilor s-a redus semnificativ.

28
CAPITOLUL 1

PREMISE TEORETICE

ATACUL DE PANICĂ
Diagostic conform DSM - IV

Caracteristica esenţială a unui atac de panică o constituie o


perioadă distinctă de frică sau de disconfort intens, acompaniată de cel
puţin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi
somatice sau de natură cognitivă şi includ palpitaţiile, transpiraţia,
tremorul sau trepidaţia, senzaţia de scurtare a respiraţiei sau de
strangulare, senzaţia de sufocare, durere sau disconfort precordial,
greaţă sau detresă abdominală, ameţeală sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-şi pierde controlul sau de "a nu
înnebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de căldură.
Atacul debutează brusc şi escaladează rapid până la intensitatea sa
maximă (de regulă în 10 minute sau mai puţin) şi este adesea
acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă şi de
dorinţa de a scăpa. Anxietatea caracteristică atacului de panică poate
fi diferenţiată de anxietatea generalizată prin natura sa aproape
paroxistică, distinctă şi severitatea sa, de regulă mai mare.
Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puţin de
4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu
simptome limitate.

29
Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică: nopinate
nesemnalizate), circumscrise situaţional (semnalizate) şi predispuse
situaţional. Fiecare tip de atac de panică este definit printr-un set
diferit de relaţii între debutul atacului şi prezenţa sau absenţa
declanşatorilor situaţionali care pot include semnale fie externe (de
ex., un individ cu claustrofobie are un atac în timp ce se află într-un
ascensor oprit între etaje) sau interni (de ex., cogniţii catastrofice
referitoare la consecinţele palpitaţiilor cardiace). Atacurile inopinate
(nesemnalizate) de panică sunt definite ca fiind acelea pentru care
individul nu asociază debutul cu un declanşator situaţional intern sau
extern (adică, atacul este perceput ca survenind spontan, "din senin".
Atacurile de panică circumscrise (semnalizate) situaţional sunt definite
ca fiind acelea în care survin aproape invariabil la expunerea sau la
anticiparea expunerii la un semnal sau declanşator situaţional (de ex.,
o persoană cu fobie socială are un atac de panică la participarea sau la
ideea că va trebui să vorbească la o întrunire publică). Atacurile de
panică predispuse situaţional sunt similare cu atacurile de panică
circumscrise situaţional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale şi
nu survin necesarmente imediat după expunere (de ex., atacurile este
foarte posibil să apară în timp ce conduce, dar există situaţii când
individul conduce şi nu are atac de panică sau cele când atacul de
panică survine după ce a condus o jumătate de oră.

Indivizii care solicită asistenţă medicală pentru atacurile de


panică vor descrie de regulă frica drept intensă şi relatează că ei se
gândesc că sunt pe punctul de a muri, de a-şi pierde controlul, de a
avea un atac de cord sau un ictus, ori de "a înnebuni". De regulă, ei
relatează, de asemenea, dorinţa imperioasă de a fugi oriunde din locul
în care a survenit atacul. Atacurile recurente de panică inopinate devin

30
cu timpul circumscrise sau predispuse situaţional, deşi atacuri
inopinate pot persista.

Apariţia de atacuri de panică inopinate este cerută pentru


diagnosticul de panică (cu sau fără agorafobie). Atacurile circumscrise
şi atacurile predispuse situaţional sunt frecvente în panică, dar pot
surveni şi în contextul altor tulburări anxioase şi în cel al altor tulburări
mentale. De exemplu, atacurile de panică circumscrise situaţional sunt
experimentate de majoritatea indivizilor cu fobie socială (de ex.,
persoana experimentează un atac de panică de fiecare dată când
trebuie să vorbească în public) şi cu fobii specifice (de ex., o persoană
cu fobie de câini, experimentează un atac de panică ori de câte ori
întâlneşte un câine care latră) pe când atacurile de panică predispuse
situaţional survin de regulă în anxietatea generalizată (de ex., după ce
a văzut la televizor programe noi care anunţă un declin economic,
persoana devine extrem de preocupată de finanţele sale şi intră într-un
atac de panică) şi stresul post traumatic (de ex., victima unui viol
experimentează uneori atacuri de panică atunci când este confruntată
cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui bărbat
care-i aminteşte de atacatorul său).

În precizarea semnificaţiei diagnostice diferenţiale a unui atac de


panică este important să se ia în consideraţie contextul în care apar
atacurile de panică. Distincţia între atacurile inopinate şi atacurile de
panică circumscrise situaţional şi predispuse situaţional este esenţială
deoarece atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru
diagnosticul de panică. A stabili dacă un istoric de atacuri de panică
justifică diagnosticul de panică este însă complicat de faptul că nu
totdeauna există o relaţie exclusivă între tipul de atac de panică şi
diagnostic. De exemplu, deşi diagnosticul de panică necesită, prin

31
definiţie, ca cel puţin unele dintre atacurile de panică să fie inopinate,
indivizii cu panică relatează frecvent că au atacuri circumscrise
situaţional sau predispuse situaţional. Ca atare, considerarea atentă a
focarului anxietăţii asociate cu atacurile de panică, este, de asemenea,
importantă în efectuarea diagnosticului diferenţial.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU ATACUL DE PANICĂ

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în care


patru (sau mai multe) dintre următoarele simptome apar brusc şi ating
culmea în decurs de 10 minute:

(1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului


cardiac;

(9) transpiraţii;

(10) tremor sau trepidaţie;

(11) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare;

(12) senzaţie de sufocare;

(13) durere sau disconfort precordial;

(14) greaţă sau detresă abdominală;

(15) senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin;

(16) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare


(detaşare de sine însuşi);

(12) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;

(13) frica de moarte;

(11) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături); (13)


frisoane sau valuri de căldură.

Criteriile de diagnostic pentru Panica fără Agorafobie

32
A. Atât (1), cât şi (2):

(1) atacuri de panică inopinate recurente ;

(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau
mai mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele:

(a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea


atacuri ulterioare;

(b) teamă în legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele


sale (de ex., teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu avea un atac de
cord sau "de a nu înnebuni");

(c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu


atacurile.

B. Absenţa agorafobiei

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice


directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament)
sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare


mentală, cum ar fi fobia socială (de ex., apariţie la situaţii sociale
temute), fobia specifică (de ex., la expunerea la o situaţie fobică
specifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la
murdărie a cuiva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de
ex., ca răspuns la stimuli asociaţi cu un stresor sever), sau anxietatea
de separare (de ex., ca răspuns la a fi departe de casă sau de rudele
apropiate).

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA A ATACURILOR


DE PANICĂ

33
Atacurile de panică reprezintă apariţii bruşte sau intensificări
bruşte ale anxietăţii, acompaniate de cel puţin 4 până la 13 simptome
somatice şi/sau psihice (D.S.M, IV, AP.A 1994).

Simptomele somatice cele mai frecvent întâlnite sunt: palpitaţii,


ameţeli, transpiraţii abundente, senzaţie de sufocare, dificultăţi în
respiraţie, tremor şi senzaţie de derealizare, iar simptomele psihice se
referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de
cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leşina sau va muri.

Există şi situaţii în care se manifestă mai puţin de 4 simptome şi


în acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells,
1999).

Observaţiile clinice au evidenţiat atacuri care apar în anumite


situaţii, în timp ce altele au un caracter spontan, declanşându-se parcă
din senin.

Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în


conformitate cu criteriile D.S.M, IV (APA, 1994) este necesar ca
subiectul să fi suferit cel puţin două atacuri de panică recurente şi
neaşteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta
să-şi fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariţiei unui
nou atac sau în care s-au produs modificări evidente în sfera
comportamentală legate de apariţia atacurilor respective.

În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere


şi excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de
cofeină sau amfetamine, stări de intoxicaţie sau hipertiroidie.

Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare cu


atacul de panică pot apărea şi în cursul altor tulburări anxioase, cum ar

34
fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confruntă cu
situaţiile anxiogene.

În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când


subiectul se trezeşte brusc din somn şi este cuprins de o stare de
anxietate intensă.

Există şi o strânsă interrelaţie între agorafobie şi atacurile de


panică: mulţi agorafobici prezintă şi atacuri de panică, după cum unii
subiecţi cu atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip
agorafobie, evitând situaţiile în care cred că s-ar putea produce un atac
de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viaţă.

Fensterheim şi Baer (1977) subliniază faptul că un pacient


suferind de atacuri de panică trebuie să ştie următoarele:

4. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta


înseamnă că subiectul nu trebuie să se aştepte ca atacurile sale să
crească în intensitate provocându-i o stare tot mai proastă.
Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine
maximă.

5. Subiectului trebuie să i se explice clar şi argumentat că nu


are o boală de inimă, o tumoare cerebrală sau epilepsie.

6. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac


de panică. Din acest motiv, mulţi autori au tendinţa de a înlocui
termenul de agorafobie cu cei de ştire anxioasă cu caracter fobie.

Aceşti pacienţi pun în acţiune mecanismele de evitare,


asociind declanşarea atacului de panică cu situaţia în care acesta s-a
produs, fapt ce are drept consecinţă evitarea respectivelor locuri sau
situaţii. Deoarece atacul de panică se poate produce în multe locuri

35
sau situaţii, subiecţii ajung să extindă din ce în ce mai mult
comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind în situaţia de a nu mai
părăsi locuinţa.

6. Agorafobicii cu sau fără atacuri de panică se tem să ia


medicamente pentru că acestea au efecte secundare (senzaţie de
oboseală, transpiraţii etc), iar subiecţii simt atât de sensibili la orice
senzaţie corporală încât refuză orice medicament, inclusiv aspirina.
Există şi situaţia inversă, unii agorafobiei devenind dependenţi de
tranchilizante şi/sau alcool.

7. Persoana suferă de dispoziţie depresivă, care îşi poate


avea originea atât în situaţia de agorafobie, situaţie ce conduce la un
stil de viaţă restrictiv, cât şi în sentimentul de pierdere a autostimei.
Subiectul trăieşte tensional faptul că ceilalţi oameni pot face o serie de
lucruri de care el nu este capabil

8. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se


mobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El elaborează planuri
de viitor, la care renunţă însă foarte repede. "Nu pot să-mi planific
nimic dinainte - spunea o agorafobică. Dacă mă voi simţi rău în ziua
respectivă, nu mă voi duce acolo unde mi-am propus."

9. Agorafobicul se simte neînţeles de cei din jur.

Modelul cognitiv al atacului de panică

Beck şi colaboratorii (1985) şi Clark (1986) sunt de părere că


pacienţii care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzaţii
corporale sau anumite stări psihice. Modelul cognitiv propus de Clark
(1986; 1988) postulează faptul că la baza atacului de panică se află o
secvenţă de evenimente care formează un cerc vicios şi care presupune

36
interpretarea catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice,
considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pildă, palpitaţiile
vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord,
ameţelile ca semn că subiectul va leşina, iar dificultăţile de concentrare a
atenţiei ca simptome ale unui acces de nebunie.

Declanşator extern/intern Ameninţare percepută


Anxietate

Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive


Comportamente de evitare/asigurare

(Inclusiv atenţia selectivă)

Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986, şi Wells,


1999)

În cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau


externă, care sunt percepuţi de subiect ca fiind ameninţători, vor
conduce la declanşarea anxietăţii cu simptomele fiziologice specifice
acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca
fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a
anxietăţii, şi acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu
atacul de panică.

O dată declanşat, acesta va fi menţinut de cel puţin trei


elemente: atenţia selectivă îndreptată asupra senzaţiilor fiziologice,
comportamentele de asigurare şi comportamentele de evitare (Clark,
1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990).

Atenţia selectivă faţă de anumite senzaţii corporale poate reduce


pragul perceperii acestui tip de senzaţii, accentuând intensitatea lor

37
subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi înclinat să interpreteze în
mod eronat asemenea fenomene şi va intensifica acţiunile de asigurare
pentru a preîntâmpina producerea aşa-ziselor catastrofe. Aceste
conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producere
evenimentelor negative de care se teme şi vor intensifica, la rândul lor,
senzaţiile fiziologice anxiogene. Astfel, pacienţii care interpretează
slăbiciunea din picioare ca pe un leşin vor avea tendinţa să se aşeze pe
scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze
muşchii pentru a preveni producerea leşinului.

Efectul negativ al conduitelor de asigurare este şi mai evident la


subiecţii care interpretează unele dificultăţi respiratorii ca pe un semn
că se vor sufoca, încercând să~şi controleze respiraţia, aceştia vor
genera simptome specifice hiperventilaţiei: ameţeli, senzaţie de
disociere şi în cele din urmă o îngreunare şi mai accentuată a
respiraţiei.

Putem afirma că aceste comportamente de asigurare menţin


atacul de panică prin intermediul următoarelor mecanisme:

- împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate


ale unor senzaţii fiziologice pentru că nonapariţia catastrofei de care se
teme bolnavul este pusă pe seama acestor comportamente şi nu a
faptului că anxietatea nu produce nici un fel de dezastru în plan fizic;

- unele comportamente de asigurare chiar exacerbează


anumite simptome fizice şi psihice;.

- prin evitarea situaţiilor anxiogene se menţine tulburarea tip


atac de panică pentru că se limitează posibilităţile subiectului de a trăi
starea de anxietate şi de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici
un fel de catastrofă. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-

38
comportamentale a atacului de panică urmăreşte obţinerea unor
informaţii referitoare natura interpretărilor catastrofizante, descrierea în
detaliu a senzaţiilor corporale de care se teme subiectul, precum şi
precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare.

Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează


după identificarea secvenţei de evenimente care apar în cazul un atac
specific de panică de dată recentă, care va fi analizat de că terapeut
împreună cu pacientul.

Cercul vicios al atacului de panică (adaptat după Wells, 1999)

Terapeutul va oferi în continuare explicaţii referitoare la modul în


care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale
senzaţiilor fiziologice fireşti. Acelaşi autor (Wells, 1999) ne prezintă
câteva exemple de senzaţii fiziologice, interpretări catastrofizante şi
comportamente de asigurare/evitare.

Senzaţii Interpre Comportamente de


tări eronate asigurare
Palpitaţii. Atac de Relaxare.

Moarte
Durere în Reducerea ritmului
Pierdere Face eforturi să-şi
Senzaţie a păstreze controlul.
de (de disociere)
controlu Verifică memoria.
lui. Nebunie.
Respiră adânc.
Dificultăţi Sufocar
de respiraţie e Se plasează lângă un
geam deschis

39
Controlează respiraţia.
Ameţeli Leşin
Se aşează.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările


catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care va exacerba
anxietatea.

Tehnici psihoterapeutice utilizate

I. Strategii de conştientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark şi alţii, 1988) are menirea


de a evidenţia efectul gândurilor asupra anxietăţii şi senzaţiilor
fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se porneşte este că simplul
gând legat de o posibilă catastrofă poate declanşa reacţii fiziologice şi
anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi
explicaţii referitoare la obiectivul urmărit.

Acesta este solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare şi


să se concentreze asupra semnificaţiilor acestora. Perechile de cuvinte
se prezintă la un interval de 5-10 secunde şi sunt de tipul următor:

Ameţeală - Leşin

Palpitaţii - Atac de cord

Senzaţie de irealitate - Nebunie

Slăbiciune - Leşin

Dificultăţi de respiraţie - Sufocare etc.

40
După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute,
pacientul este întrebat dacă a simţit ceva deosebit în timpul desfăşurării
experimentului. în cele mai multe cazuri, pacienţii relatează că au
perceput o anxietate difuză însoţită de anumite senzaţii fiziologice, mai
rar înregistrându-se apariţia unei anxietăţi mai accentuate. I se cere
apoi pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului
cognitiv specific al atacului de panică.

În cazul în care exerciţiul nu dă rezultate, terapeutul va renunţa la


acesta, oferind explicaţia că a dorit să testeze reacţia pacientului la
lectura unor materiale anxiogene şi afirmând că lipsa reacţiei este un
semn pozitiv că terapia va fi încununată de succes.

2. Concentrarea atenţiei asupra senzaţiilor corporale.

Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenţia


selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conştientizare mai
accentuată a senzaţiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinţă
exacerbarea acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se
concentreze asupra bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase
se va constata o accelerare a ritmului cardiac.

3. Exerciţii de accentuare a comportamentelor de asigurare

Terapeutul va manipula în timpul şedinţei de psihoterapie unele


comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra
modul în care acestea contribuie la menţinerea şi chiar la intensificarea
senzaţiilor fiziologice specifice anxietăţii. Se va atinge şi problematica
modului în care aceste conduite împiedică şi infirmarea veridicităţii
gândurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient suferind de atacuri de
panică şi care utilizează respiraţie profundă controlată pentru a
preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere să respire mult mai

41
profund şi mai amplu, efectul fiind apariţia ameţelii, a palpitaţiilor, a
senzaţiei de leşin, a dificultăţilor de vedere şi a senzaţiei de slăbiciune.

Terapeutul va explica faptul că, deşi pacientul nu va respira atât


de profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care se
teme, exerciţiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate
întâmpla: că şi unele modificări minore la nivel fiziologic produse de
oscilaţii ale ritmului respirator devin mai evidente în timpul unui atac
de panică atunci când anxietatea este activată.

4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienţi să


renunţe la comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce urmează
un exemplu de metaforă de acest tip (Wells, 1999): "Există unii oameni
care se tem de vampiri şi care devin foarte speriaţi atunci când se
apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei ţin prin preajma lor căţei de
usturoi. Desigur că nimeni nu a văzut până acum vreun vampir, aşa că
probabil usturoiul îşi face efectul. Ce credeţi că ar trebui să întreprindă
astfel de oameni pentru a se convinge de faptul că nu există vampiri?"

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv


care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor şi
convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul că
obiectul terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică rezidă în
reducerea interpretărilor eronate ale senzaţiilor fiziologice, precum şi în
eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.

Experimente în sfera comportamentală

Acestea implică producerea voluntară a unor senzaţii fiziologice


asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor negative în
legătură cu producerea unor posibile catastrofe.

42
Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de
reducere a simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza, nu
sunt indicate în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea se
pot transforma în comportamente de asigurare.

Cu toate acestea, experienţa clinică (Holdevici, 1999, 2000) a


demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate
independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales
atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raţionale
alternative. Mai mult, există situaţii în care pacienţii prezintă şi probleme
somatice reale, cazuri în care provocarea voluntară a simptomelor este
contraindicată.

Exerciţiile de provocare a reacţiilor de panică se referă la


inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzaţii
asemănătoare celor pe care pacienţii au tendinţa de a le interpreta în
mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este
necesară o cunoaştere în detaliu a senzaţiilor de care se teme
pacientul, precum şi a interpretărilor eronate pe care el le conferă
acestor senzaţii.

Aşa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente constă


în infirmarea credinţelor absurde legate de faptul că s-ar putea
produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul
terapiei, convingerile pacienţilor cu privire la posibilitatea producerii
evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte şi după
aplicarea tehnicii.

Trebuie să recunoaştem că experimentele de provocare a unui


atac de panică declanşează anxietatea nu numai la pacient, ci şi la
psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului său o

43
stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanşa un atac de
panică, ce nu va putea fi ţinut sub control.

Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său, trebuie


să combată unele convingeri disfuncţionale şi lipsite de logică, de tipul:
"Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine
şi nu mai rău"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit
lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine"; "Dacă îi voi
cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona
tratamentul": "Dacă voi face în aşa fel încât pacientul meu să intre în
panică, nu voi putea ţine situaţia sub control"; "Ce se va întâmpla dacă
pacientul meu îşi va pierde controlul?".

Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică cel


mai frecvent utilizat este hiperventilaţia. Prin intermediul acesteia
se poate provoca subiectului senzaţie de ameţeală, de leşin, de
disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie şi chiar
dificultăţi respiratorii.

Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările eronate


conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea
în picioare şi să realizeze un număr de inspiraţii forţate un timp
suficient de lung pentru a se convinge de faptul că nu se va întâmpla
nimic rău.

Experimentul de hiperventilaţie poate fi combinat cu tehnici de


contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă
teama cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va
înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea
mentalului, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciţii de

44
hiperventilaţie concomitent cu tentativa de pierdere a autocontrolului
(să deruleze în minte gânduri nebuneşti).

În cazul în care teama principală este legată de pierderea


autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să
realizeze manevre de hiperventilaţie concomitent cu o serie de acţiuni
necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte.

Metoda hiperventilaţiei nu trebuie utilizată la pacienţii cardiaci,


hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.

Sarcinile comportamentale referitoare la exerciţii fizice sunt


indicate mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient,
care se teme că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă
pacienţilor în cauză să practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul
scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciţii asemănătoare pentru a
infirma convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii unor
accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct), în unele cazuri,
senzaţiile greşit interpretate sunt cele legate de dureri în zona toracică.
O modalitate de a le provoca în mod voluntar constă în a cere
pacientului să inspire profund şi apoi să expire forţat, fără să elimine tot
aerul să iasă din plămâni. Dacă se practică acest exerciţiu timp de
câteva minute, pot să apară senzaţii de constricţie toracică, pacientul
având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea nu sunt
periculoase.

Tehnici verbale de modificare a gândurilor negre şi a convingerilor


disfuncţionale

Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenţie acele situaţii în


care pacienţii suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de
care se tem au avut loc cu adevărat (au leşinat, au căzut etc.). în urma

45
unor întrebări formulate atent rezultă că în astfel de cazuri nu era vorba
de leşin sau de cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să
cadă pe un fotoliu sau pe o canapea fără să-şi piardă cunoştinţa şi să se
lovească). Pentru a verifica faptul că interpretările sale sunt eronate,
psihoterapeutul îl va ghida pe pacient să-şi adreseze o serie de
întrebări menite să conducă la reatribuirea altor semnificaţii senzaţiilor
fiziologice pe care le trăieşte: "De unde ştii că atacul de panică va
produce o catastrofă?"; ,,Ai trăit numeroase atacuri de panică. Cum de
nu s-a produs încă acea catastrofă de care te temi aşa de mult?"; "Ce te
determină să crezi că anxietatea va provoca un dezastru?"; "Care sunt
mecanismele prin care anxietatea îţi va produce un rău atât de mare?";
"Cunoşti acele fenomene care pot declanşa catastrofe în plan
fiziologic?"; "Crezi că anxietatea face parte dintre ele?".

Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de


logică ce apar în cursul atacurilor de panică: tendinţa spre
catastrofizare şi inferenţele arbitrare, acestea funcţionând pe fondul
unei abilităţi reduse de testare a realităţii. Dacă pacienţii care suferă
de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor
negative atunci când nu se află în criză, capacitatea lor este
semnificativ diminuată când aceasta are loc.

Mulţi pacienţi afirmă chiar faptul că în ei parcă sălăşluiesc două


persoane, una raţională, care e conştientă de absurditatea gândurilor
respective, cealaltă iraţională, care se simte covârşită de intensitatea
trăirilor anxioase. Conştientizarea acestei situaţii trebuie utilizată
pentru a se evidenţia necesitatea realizării experimentelor din sfera
comportamentală menite să confrunte în mod deschis subiectul cu
teama.

46
Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative
generatoare de panică

Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informaţii


referitoare la eficienţa tratamentului sub aspectul reducerii frecvenţei şi
intensităţii atacurilor de panică. De asemenea, pe baza acestora se pot
identifica mai precis interpretările eronate ale senzaţiilor trăite de
subiect.

Prezentăm în continuare un model de jurnal pentru notarea


fenomenelor specifice unui atac de panică.

Gâ Num
Principalele
Răspu ăr
D Sit senzaţii fiziologice nduri
ns raţional
ata uaţia (ameţeli, palpitatii, negative total
(interne alternativ
dificultăţi
eronate) atac

M
Jurnalele trebuie completate de pacienţi în cadrul temelor pentru
acasă, în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului că
completeze doar primele patru coloane, urmând ca rubrica referitoare
la gândurile raţionale alternative să fie completată doar după ce
pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente prin
intermediul unor tehnici verbale şi comportamentale.

Identificarea contraargumeritelor împotriva gândurilor negative şi


convingerilor disfuncţionale

Convingerile disfuncţionale legate de efectele catastrofale ale


senzaţiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocării cu
ajutorul metodei descoperirii dirijate şi apoi înlocuite cu evaluări mai
realiste. Aceste convingeri ale pacienţilor care suferă de atacuri de panică

47
se referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie,
leşin, atacuri de cord etc. Contraargumentele împotriva lor se adună pe
baza contabilizării experienţelor care infirmă aceste convingeri, cât şi pe
baza experienţelor din sfera comportamentală.

Tehnica contraargumentării

Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să


infirme gândurile negative şi convingerile disfuncţionale cu privire la
producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună
în timpul discuţiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în
plan comportamental, precum şi a analizei altor experienţe trăite de
persoana în cauză.

Metoda interviului

Pacientul suferind de atacuri de panică este solicitat să întrebe şi


alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare.
Tipul de întrebări şi persoanele cărora li se adresează trebuie însă
atent pregătite în timpul şedinţei de psihoterapie.

Prevenirea recăderilor

Ultimele 2-3 şedinţe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii


recăderii, deoarece pacienţii mai prezintă convingeri negative
disfuncţionale cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze
vulnerabilităţi pentru viitor.

Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor


gânduri negative şi convingeri reziduale, utilizând aceleaşi metode ca
şi în cazul gândurilor şi convingerilor disfuncţionale primare.

48
O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în
notarea intr-un jurnal a tuturor elementelor învăţate în cursul terapiei:
cauzele atacului de panică, factorii care îl menţin, precum şi modalităţile
de rezolvare a problemei.

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al


comportamentelor de asigurare şi evitare şi se realizează o trecere în
revistă a metodelor şi tehnicilor de combatere a gândurilor şi
convingerilor negative disfuncţionale.

Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a


pacientului la apariţia unui nou atac de panică reprezintă un indicator
important pentru nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării demersului
psihoterapeutic. Faptul că pacientul se mai teme că va declanşa atacuri
de panică în viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea şi
consolidarea deprinderilor achiziţionate în timpul terapiei.

Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12


şedinţe. Se recomandă încă 2-3 şedinţe la interval de două, trei luni,
pentru a verifica în ce măsură se menţin achiziţiile terapeutice.

MODELUL COMPREHENSIV DE TERAPIE

COMPORTAMENTAL-COGNITIVĂ A TULBURĂRILOR ANXIOASE

Modelul psihoterapeutic prezentat aparţine lui Bourne (1995) şi


porneşte de la premisa că în abordarea psihoterapeutică a anxietăţii
trebuie să se ţină seama de complexitatea factorilor care produc
această tulburare.

Boume (1995) denumeşte această abordare "demers


comprehensiv", care presupune realizarea unor intervenţii la mai multe
niveluri:

49
 fiziologic;

 emoţional;

 comportamental;

 mental; interpersonal;

 al autostimei;

 existenţial (spiritual).

Nivelul fiziologic

Aşa cum am mai subliniat, printre cauzele fiziologice ale anxietăţii


se numără existenţa unor posibile dezechilibre la nivelul creierului. La
acestea se adaugă respiraţia îngreuiată, tensiunea musculară, efectele
organice ale stresului cumulat, precum şi factori ce ţin de regimul
alimentar.

Metodele de intervenţie la acest nivel implică utilizarea unor


tehnici de gimnastică respiratorie, relaxare, exerciţii fizice (gimnastică
aerobică), precum şi eliminarea din cadrul regimului alimentar a unor
substanţe excitante.

Nivelul emoţional

Stările emoţionale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezintă o


cauză importantă a tulburărilor anxioase.

Adesea, stările de panică sunt generate de sentimente de


frustraţie, ostilitate sau disperare, sentimente pe care subiectul şi Ie-a
reprimat.

50
Strategiile utilizate pentru a contracara acest tip de factori
generatori de anxietate sînt următoarele:

 învăţarea subiectului să recunoască simptomele datorate


unor stări emoţionale reprimate;

 identificarea stărilor afective ca atare;

 deprinderea pacientului de a-şi manifesta deschis emoţiile;

 învăţarea subiectului să comunice celorlalţi ceea simte.

Nivelul comportamental

Fobiile persistă din cauza comportamentului de evitare. Cu cât


subiectul va evita mai mult să călătorească cu metroul, să vorbească în
public sau să stea singur în casă, cu atât temerile acestuia vor persista
mai mult. Fobiile sunt menţinute deoarece comportamentul de evitare
este recompensat: subiectul nu se confruntă cu situaţia care îl sperie.

Acest nivel de intervenţie presupune utilizarea unor tehnici de


desensibilizare sistematică, realizate în plan real sau imaginar, în
ultimul caz subiectul fiind învăţat să se confrunte cu obiectul temerilor
sale în plan mental, prin intermediul tehnicii imaginaţiei dirijate.

În ambele cazuri, confruntarea cu situaţiile anxiogene are loc


treptat, cu paşi mici.

Există anumite tipuri de comportamente care tind să accentueze


atacurile de panică. Astfel, încercând să reziste unui astfel de atac,
subiectul nu face altceva decît să-şi agraveze simptomele.

Din acest motiv, terapeutul trebuie să-i înveţe pe pacient să-şi


reducă atacul de panică imediat după instalarea acestuia, deprinzându-

51
se să observe ceea ce se întîmplă şi să lase lucrurile să se desfăşoare
de la sine, în loc să se oplmă producerii simptomelor - fapt ce duce la
amplificarea lor.

Există şi alte tehnici de a face faţă atacului de panică:

 distragerea (subiectul se gândeşte la altceva, discută cu o altă


persoană, descrie mobilierul din încăpere etc.);

 desfăşurarea unei activităţi fizice;

 exprimarea unor sentimente sau dorinţe;

 exerciţii de respiraţie abdominală;

 autosugestii pozitive repetate.

Nivelul mental (cognitiv)

Vorbirea interioară cu conţinut negativ are un efect major în


declanşarea şi menţinerea anxietăţii.

Persoanele anxioase nu fac decât să se sperie singure


întrebându-se "ce-ar fi dacă?" sau imaginându-şi cele mai îngrozitoare
lucruri.

De asemenea, gândirea excesiv de autocritică şi vorbirea interioară


de tip perfecţionist (" Trebuie neapărat") contribuie, la rândul lor, la
apariţia anxietăţii.

Tehnicile utilizate în acest caz vizează identificarea şi


contracararea modurilor disfuncţionale de gândire.

Nivelul interpersonal

52
La mulţi oameni, anxietatea are la bază animozităţile din cadrul
relaţiilor interpersonale. Atunci când cineva întâmpina dificultăţi să
comunice celorlalţi sentimentele şi dorinţele sale, persoana respectivă
se va simţi frustrată şi va deveni anxioasă şi supraîncordată. Acelaşi
lucru se petrece şi cu subiecţii incapabili să spună "nu", care nu reuşesc
să se sustragă solicitărilor nedorite din partea celorlalţi.

Rezolvarea acestor probleme se realizează prin intermediul


tehnicilor de psihoterapie asertivă, tehnici deosebit de utile mai ales
pentru subiecţii cu fobie socială şi cu agorafobie.

Nivelul autostimei (Ego-ul ca un tot unitar)

Autostima scăzută reprezintă poate cauza cea mai profundă care


stă la baza tulburărilor anxioase.

Subiectul anxios a crescut probabil într-un context familial


disfuncţional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivări, abuzuri,
neglijări care au condus la un nivel scăzut al autostimei. Drept rezultat,
acesta va dezvolta la vârsta adultă un profund sentiment de insecuritate
jenă şi neadecvare care se poate manifesta în plan comportamental sub
forma unor atacuri de panică, teamă de a se confrunta cu lumea
exterioară (agorafobie), teamă de a nu fi umilit (fobie socială) sau prin
anxietate generalizată.

Adesea, nivelul scăzut al autostimei se corelează cu lipsa


asertivităţii, cu vorbirea interioară cu conţinut perfecţionist şi cu
dificultatea de a exprima propriile sentimente.

Există mai multe metode de ameliorare a sentimentului de


autostima:

 realizarea unei imagini corporale bune;

53
 atingerea unor obiective personale concrete;

 contracararea vorbirii interioare cu conţinut demobilizator;


•comunitarea cu "copilul interior", instanţă psihică creaţi vă şi spontană,
dar care înglobează şi sentimentele de insecuritate, ruşine şi durere ce
s-au format în copilărie.

Aflat în stare de relaxare sau hipnoză, pacientul va fi ghidat de


către terapeut să acţioneze ca un părinte puternic, suportiv şi adecvat
pentru copilul care se află în interiorul fiinţei sale.

Nivelele existenţial şi spiritual

Unii pacienţi pot să-şi amelioreze starea la toate nivelurile amintite


mai sus şi totuşi să rămînă anxioşi şi neliniştiţi, urmăriţi de un vag
sentiment de neîmplinire, insatisfacţie, plictiseală şi "senzaţie de vid
interior", stări ce pot conduce la atacuri de panică sau, mai frecvent, la
anxietate generalizată ori la depresie.

Soluţia o constituie punerea în valoare a potenţialului creativ, prin


intermediul unor activităţi ce îl fac pe subiect să se simtă împlinit
(artistice, ştiinţifice, de evoluţie personală etc).

în aceste cazuri, depresia, anxietatea şi panica nu reprezintă


reacţii negative la factori de natură fizică, intelectuală sau emoţională, ci
un fel de imbold interior spre găsirea drumului care duce la actualizarea
potenţialului personal sau spre o evoluţie spirituală ce presupune
căutarea divinităţii

CAZUL I – Marius – “primul pas spre vindecare este învaţarea


controlului”

54
ŞEDINŢA I – INTERVIUL DE EVALUARE
S.M., în vârstă de 28 ani, studii superioare. Este căsătorit de
sase ani şi locuieşte împreună cu soţia şi părinţii acesteia.
Marius vine la psihoterapie după mai multe controale medicale şi
analize efectuate, în ultimii doi ani la cardiologie, endocrinologie,
psihiatrie. Deşi în urma acestor controale, i s-a explicat că este vorba
despre o problemă psihologică şi că este necesar să consulte un
psihoterapeut nu a dat curs acestor recomandări fiind convins că este
vorba despre o boală de inimă.
În urma ultimului consult la medicul de familie la care a fost
insoţit de soţie i s-a recomandat din nou să meargă la psihiatrie sau
psihoterapie. Medicul psihiatru pe care l- a consultat i-a spus că este
vorba despre atacuri de panică şi l-a indrumat către psihoterapie.
S-a prezentat la psihoterapie insotit de soţie, speriat de faptul că
peste patru luni urmau să fie naşii unui copil şi că i s-ar putea face rău
în biserica, că ar putea să leşine şi să nu facă faţa acestui eveniment.
Simptomatologia este reprezentată de palpitaţii, ameţeli,
senzaţia de leşin – “am cu siguranţă probleme grave cu inima”, “îmi
vine sa leşin, dacă sunt pe stradă pot sa cad să mă lovesc la cap, sau
mai rău să leşin la volan”.
Primul atac de panică l-a suferit în urmă cu doi ani, în trafic.
Povesteşte ca i-a fost atât de rău încât a mers la spital.

“De atunci a început să-mi fie rău de cel puţin două ori pe
săptămană, la început mi-era frică sa ies din casă”. Se temea foarte
rău să mergă la serviciu (are propria firmă, merge mult cu maşina).
Atunci când i se făcea rău şi era la volan era nevoit să oprească. După
ce îşi revenea, de cele mai multe ori se ducea acasă şi statea în pat,

55
evitând sa mai iasa din casă. Acest lucru a dus la amânarea rezolvării
solicitarilor făcute de clienţii firmei şi la nemulţumiri din partea
acestora – un factor de stres important.
“În tot timpul ăsta am avut şi perioade mai bune când îmi era
rău numai o dată pe săptămană dar în ultimul timp s-a agravat iar şi
mi–e rău aproape tot timpul”. La intrebarea mea legată de
manifestarea acestei stări de rău care este prezentă aproape tot
timpul mi-a răspuns că simte mereu că transpiră şi că este ameţit.
Întrebându-l dacă aceste stări de rău apar şi atunci când este însoţit
răspunsul a fost afirmativ. “Chiar acum sunt ameţit şi mi-e teamă să
mă ridic, simt furnicături în mâini şi în picioare şi transpiraţie ”. Aceste
stări le experimentează şi acasă şi îi induc o stare neplacută de
iritabilitate şi nelinişte.
Interesându-mă despre contextul în care a apărut acestă
problemă, am trecut în revistă evenimentele de viaţa care au avut loc
în acea perioadă. Îmi relatează că nu era o perioadă stresantă, că
“totul mergea bine”. Aminteşte totuşi, în treacăt, despre decesul
bunicului (din partea tatălui) cu care avea o relaţie specială (dar
decesul survenise cu aproape un an înaintea declanşării atacurilor de
panică).

Pentru a evidenţia efectele imediate ale problemei


comportamentale şi factorii de menţinere am întrebat daca sunt lucruri
pe care a încetat să le mai facă sau le face alttfel din cauza problemei.
În plan comportamental apariţia şi dezvoltarea acestor stări s-a
tradus printr-o retragere din viaţa socială – “Avem multi prieteni dar

56
nu mai ieşim pentru că mie mi se face rău şi trebuie să plecăm şi
oricum nu prea mai am chef”, incapacitatea de a rezolva satisfacator
problemele de serviciu (întarzieri, amânări ale solicitarilor clienţilor) –
“Nu se întampla să întârzii, acum se întamplă mereu şi în ritmul ăsta o
să rămân fără clienţi”, evitarea efortului fizic de teamă că acesta i-ar
putea cauza probleme cardiace – “mă duceam de două ori pe
săptămană să joc fotbal dar nu mai merg pentru că nu mai pot
alerga”.
În ceea ce priveşte gândurile automate am putut identifica: “voi
leşina, voi cădea şi m-aş putea lovi grav”,” pot face oricând un atac de
cord”, “nu mai sunt capabil să fac faţă la muncă, îmi este imposibil să
mă concentrez”.
În ultimul timp a efectuat mai multe examinari cardiologice cu
rezultate bune ale EKG-ului de fiecare dată. Nu îşi explică
neconcordanţa între rezultatele bune ale examinărilor şi acuzele
cardiace.
A primit tratament cu coaxil dar a întrerupt tratamentul spunând
că nu a simţit nici o ameliorare în ceea ce priveşte problema şi chiar îi
făcea rău (probleme digestive). Interesându-mă despre ce anume
face pentru a se simti mai bine (şi funcţionează) spune ca îi face bine
extraveralul şi faptul de a sta întins în pat. Menţionează că în casă se
simte cel mai bine, în special când este singur.

În ceea ce priveşte credinţa despre problemă şi posibilele cauze


ale acesteia afirmă că nu îşi poate explica altfel decat că este bolnav
poate cu inima sau ceva neurologic.

57
Întrebând despre relaţiile cu familia, soţia, părinţii săi şi ai soţiei
şi cu sora sa afirmă că are relaţii foarte bune. Menţionează că sora sa
se confruntă de aproximativ doi ani cu aceeaşi problemă.
Cerând detalii privind desfăşurarea unei zile normale din viaţa
sa, Marius vorbeşte despre o perioadă de aproximativ 30-45 de
minute, dimineaţa când rămâne în pat şi se gândeşte la ce ar putea sa
i se întâmple rău , ce ar putea evita să facă în ziua respectivă, care ar
fi lucrurile pe care le-ar putea amâna în cazul în care i se face rău .
În timpul discuţiei am constatat ca are o capacitate de
verbalizare slabă (mai ales în ceea ce priveste relaţiile cu familia),
nivel scazut al cunoaşterii de sine (dificultăţi în identificarea şi
exprimare emoţiilor şi gândurilor), identificarea principalilor agenţi
stresori este slabă, este prezentă o stare de confuzie în ceea ce
priveşte boala. Deşi, iniţial, vorbeste numai despre palpitaţii şi senzaţia
de leşin, pe parcursul discuţiei aminteşte şi despre senzaţii de
sufocare, pierderea controlului, furnicături, transpiraţii şi uneori
greaţă.
Deşi iniţial spune că nu ştie cât durează exact aceste senzaţii,
“dar oricum foarte mult” reuşeşte să -şi dea seama că este vorba de
10-15 minute după care se simte bine.
Tabloul clinic este completat de:
 Insomnii – insomnie mediană şi terminală, somnul
este fragmentat şi de multe ori neodihnitor
 Energie scazută, fatigabilitate

 Cefalee de două sau trei ori pe lună, durerile fiind


foarte puternice şi invalidante – stă mult în pat şi nu reuşeste să
facă mai nimic în ziua respectivă. Am reuşit să identificam faptul

58
că aproape întotdeauna aceste dureri apar sâmbata sau
duminica.
 Momente de iritabilitate mai ales în ultima perioadă,
pe care nu reuşeste să le lege de ceva anume sau de
cineva,”probabil din cauza ca mi-e rău ”.
 Incapacitatea de concentrare a atenţiei

 Lipsa de speranţă datorită faptului ca a mers la


foarte mulţi specialişti fără ca problema să se rezolve.
Marius nu conştientizează faptul ca nu a dat curs
recomandarilor repetate ale medicilor de a merge la psihoterapie
(prima recomandare de acest fel i-a fost facută când a ajuns la
camera de gardă la spital) interpretând acestă recomandare ca o
nepăsare din partea medicilor faţă de problemele sale, a considerat
că nu îl cred “Nu sunt nebun! Mie chiar mi-e rău.”
Din analiza simtomatologiei, am considerat că este vorba
despre o tulburare anxioasă cu atacuri de panică, existand
posibilitatea dezvoltarii unei componente depresive secundară stării
generale proaste şi alimentată de autoevaluarile catastrofice.
Din punct de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate
în dinamica terapiei urmatoarele aspecte:
 Centrarea excesivă pe problemă
 Neimplicarea şi evitarea unor activităţi
 Diminuarea contactelor sociale
Am considerat că în acest caz este foarte importantă
formularea clară a diagnosticului şi comunicarea explicită a
acestuia.

59
Am considerat că disonanţa cognitivă şi afectiva, alimentată de
credinţa că suferă de o boală care nu a fost descoperită, se va reduce.
La sfarşitul şedinţei i-am comunicat rezultatul evaluarii
spunandu-i că este vorba despre o tulburare anxioasă cu atacuri de
panică (lucru pe care îl mai auzise de la alti specialişti), că nu este
vorba despre o afecţiune cardiacă.
Tot în cadrul acestei şedinţe am explicat demersul terapeutic.
Tema pentru acasă: răspuns la intrebarea < Cum vei şti că
decizia de a te prezenta pentru terapie a fost o decizie bună?>
Considerând că timpul petrecut în pat dimineaţa nu este benefic,
jucând rolul unei autoprofeţii împlinite i-am recomandat să elimine
acest moment, să se ridice din pat şi sa-şi faca singur cafeaua pe care
în general o avea deja facută.
Obiectivele terapeutice generale:
 Reducerea gradului de disonanţă cognitivă şi
afectivă, prin oferirea de informaţii în ceea ce priveste anxietatea
şi explicarea modului de producere a atacurilor de panică
 Identificarea gândurilor automate negative,
explorarea convingerilor negative ce stau la baza acestora –
reevaluarea situaţiei prezente pentru o reducere a caracterului
catastrofic
 Furnizarea unor strategii şi instrumente pentru a
controla atacurile de panică şi stările de anxietate
 Însuşirea unui mai bun control corporal şi afectiv
 Reluarea unor activitati plăcute care sunt evitate în
prezent

60
 Antrenament asertiv – pentru o mai bună
autovalorizare şi ameliorarea nivelului afectiv la care actioneaza
anxietatea*

SEDINŢA II – DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICĂ

În această sedinţă mi-am propus discutarea atacurilor de panică


şi oferirea de informaţii legate de anxietate. Prin această intervenţie
am urmărit:
 Conştientizarea mecanismelor care conduc la apariţia
şi desfăşurarea atacului de panică
 Furnizarea unor strategii pentru a face faţă atacurilor
de panică
 Identificarea gândurilor automate, credinţelor,
evaluărilor care declanşează stările de panică
În primele cateva minute am discutat despre ceea ce s-a
întamplat în săptămană care a trecut. Marius spune ca a avut şi zile
mai bune dar şi zile în care s-a simţit rău (ameţeli şi dureri de
cap).
L- am întrebat dacă s-a gândit la ceea ce am discutat la prima
şedinţă legat de rezultatele terapiei. Mi- a spus că s- a gândit şi a
ajuns la concluzia că ar vrea să ştie ce se întamplă cu el în “timpul
stărilor de rău”, că vrea să ştie cum apar “din senin, fără nici un
motiv”.

61
Fapul că şi-a manifestat interesul în legătură cu declanşarea
şi desfăşurarea atacului de panică mi-a dat ocazia să încep discuţia
despre ce este şi cum apare un atac de panică.
Am început să vorbesc despre atacul de panică, răspuns de
luptă sau fugă, reacţie naturală a organismului în situaţii de pericol.
Această reacţie foarte rapidă de alertă avea, în trecut, o
funcţie esenţială în caz de pericol, din acest motiv ea apare foarte
rapid şi inconştient.
Dacă ne aflăm într o situaţie periculoasă şi trebuie să ne
gândim la ce avem de făcut înainte de a primi răspunsul hormonal
asociat reacţiei de alertă s-ar putea să fie prea târziu sau am putea
să facem o alegere greşită – aşa că inconştientul face cea mai bună
alegere pentru a ne proteja. Este cunoscut faptul că digestia,
presiunea sangvină, temperatura corpului sunt controlate şi
monitorizate de creier. Aceste funcţii ale creierului sunt procese
inconştiente. Atacul de panică este şi el controlat la nivel inconştient
şi de aici sentimentul că vine de nicăieri.
Am întrebat, în continuare, dacă ştie ce se petrece în timpul
atacului de panică. În timp ce corpul îşi schimbă prioritatea de
supravieţuire pe termen lung pentru supravieţurirea pe termen
scurt, de urgenţă se eliberează adrenalină. Am vorbit despre
funcţiile adrenalinei în corp, parte dintre acestea fiindu-i cunoscute.
Ceea ce nu ştia este faptul că în timp ce favorizează organele
care vor susţine efortul, adrenalina închide alte funcţii considerate
neesenţiale în caz de pericol (fluxul sangvin către periferie şi
stomac este redus).

62
Cu alte cuvinte, organismul este pregătit pentru luptă sau
fugă intensificându- se funcţionarea organelor necesare în acest
scop.
L-am rugat, în continuare, să descrie cu lux de amănunte
ultimul atac de panică (ce simptome îşi aminteşte şi în ce ordine). A
povestit despre senzaţiile psihofiziologice şi a reuşit să identifice
gândurile legate de o parte din acestea:
 Palpitaţii – “Am ceva la inimă”, “iar îmi vine rău de la
inimă”,
 Dureri în piept - “sunt în pericol sa fac un stop
cardiac”
 Ameţeală, senzaţie de leşin – “voi leşina”, “voi
cădea”
 Transpiraţie
 Greaţă
Am discutat fiecare dintre aceste senzaţii prin prisma
descărcării de adrenalină şi am combatut evaluările legate de
acestea.
Printre altele i-am spus ca toate examinările pe care le-a
facut nu au depistat nici o afecţiune cardiacă, ceea ce înseamnă că
are o inimă sănătoasă. Am insistat asupra faptului că are o inimă
sănătoasă fapt dovedit de inexistenţa modificărilor traseului
electroencefalografic – examinare pe care a repetat-o de mai multe
ori. În acest context am amintit faptul că numeroase studii
efectuate în cardiologie au relevat ca o inimă sănătoasă poate
suporta până la 200 de bătăi pe minut, timp de mai multe zile.
De asemeni, referitor la leşin, i-am spus ca procesele
fiziologice (de exemplu tensiunea arterială) implicate in leşin sunt
opuse celor din starile pe care el le experimentează. L-am întrebat

63
dacă s-a întâmplat vreodată să leşine în timpul unui atac de panică.
Mi-a spus că nu dar crede ca nu s-a întâmplat pentru ca a avut grija
să se aşeze. Am întrebat dacă nu a fost vreo situaţie în care să nu
se fi aşezat şi şi-a amintit ca au fost situaţii de acest fel.

Am concluzionat că acest lucru este imposibil din punct de


vedere fiziologic şi de aceea nu se va întâmpla să leşine în timpul
atacului de panică.
Am insistat asupra faptului că stările de panică sunt stări de
alertă, în care intră organismul nostru în caz de pericol, iar
descărcările de adrenalină au rostul de a ne mobiliza în vederea
depăşirii unui pericol. În stările de panică nu există un pericol real,
obiectiv ci evaluări greşite de tipul: voi cădea, voi leşina, voi face
infarct.
M-am mai interesat dacă a observat, ca, în timp, să apară
modificări ale intensităţii atacurilor. Mi-a spus că unele sunt mai
puternice dar că într-adevar intensitatea acestora nu a crescut în
timp. În legătură cu aceasta i-am spus că primul atac de panică
atinge intensitatea maximă ceea ce înseamnă că nu se va mai simţi
mai rău decât atunci.
Şedinţa s-a încheiat cu un exerciţiu de relaxare bazat pe
controlul respiraţiei. Instructajul a fost următorul: Aşează-te în
fotoliu şi asigură-te ca ai găsit o poziţie confortabilă. Expiră lent.
După un moment de pauză (apnenee) inspira (1,2,3), apnee (4) şi
expira iar (5,6). Ultimul ciclu respirator va fi mai profound decât
celelate patru. Între fiecare inspir şi expir există un moment de
apnee.
Sarcina terapeutică a constat în efectuarea de exerciţii fizice
(bicicletă medicală) timp de 10 minute pe zi.

64
SEDINŢA III– ROLUL RELAXĂRII ÎN AMELIORAREA STARILOR DE
ANXIETATE

În această şedinţă mi-am propus discutarea rolului


hiperventilaţiei în declanşarea şi accentuarea simptomelor în cazul
anxietăţii şi atacului pe panică, pe de o parte, şi sublinierea
importanţei relaxării în diminuarea intensităţii acestor simtome, pe de
altă parte.
Sarcini de ralizat pentru săptămâna următoare:
- program de exerciţii fizice – 15 minute, de trei ori pe
saptamână
- exerciţii de relaxare zilnic
- jogging o dată pe săptamână – în weekend
Începând cu acastă şedinţă, i-am spus că va avea de realizat,
ca sarcină, exerciţii de relaxare abdominală şi relaxarea progresivă
Jacobson.
Am discutat sarcina terapeutică pe care a avut-o de realizat
pentru săptamâna precedentă. Nu a facut exerciţiile în fiecare zi, ci
numai de 3 ori. Am întrebat ce anume l-a împiedicat să le facă
zilnic. Mi-a răspuns că de teama să nu i se facă rău pentru ca
începuse să aibă palpitaţii. Am spus că este firesc ca inima să bată
mai repede pentru ca face efort. L-am rugat să-şi aminteasca cum
se simţea atunci când făcea efort înainte de apariţia problemei. Am
insistat asupra faptului că mişcarea întăreşte organismul şi am
vorbit despre recomandările pe care medicii le fac pacienţilor
cardiaci: exerciţii zilnice şi plimbări. A admis totuşi că în ultimele
trei zile a facut exerciţiile şi nu s-a simţit rău.

65
Am întărit faptul că problema cu care se confruntă nu este
una fizică ci psihică. Pentru a se vindeca este necesar să
conştientizeze absenţa pericolului. Nu este vorba despre o problemă
a inimii ci despre interpretarea greşită a reacţiilor fiziologice.

Deşi respiraţia reprezintă un proces fiziologic natural, există


modalităţi corecte şi greşite de a respire. Respiraţia incorectă este
accelerată şi se produce în zona claviculară a cutiei toracice,
presupunând acumularea unei cantităţi sporite de oxigen. Acest tip
de respiraţie apare dupa un efort fizic intens sau ca reacţie la stres
purtând denumirea de hiperventilaţie. Rolul acestui tip de respiraţie
constă în creşterea aportului de oxigen în muşchii care sunt
pregătiţi pentru acţiune (reacţie de luptă sau fugă, despre care am
discutat, sau alte tipuri de efort fizic). Pe termen scurt acest tip de
ventilaţie are un caracter adaptativ, dar dacă se prelungeşte în mod
nejustificat produce efecte anxiogene, aşa cum se întâmplă în
timpul atacului de panică (echilibrul dintre cantitatea de oxigen şi
bioxid de carbon fiind perturbat). Reacţiile fiziologice datorate
hiperventilaţiei sunt: tremor al extremităţilor, furnicături, ameţeală,
vedere ca prin ceaţă, puls accelerat, senzaţie dezagreabilă la nivelui
toracelui şi abdomenului.
Aceste senzaţii a căror natură nu o înţelege, produce teamă,
starea de anxietate accentuând hiperventilaţia, care, la rândul său
poate genera atacul de panică. Respiraţia claviculară, accelerată şi
incorectă poate fi contolată cu ajutorul exerciţiilor de relaxare
bazate pe respiraţie.
Am efectuat un exerciţiu de relaxare Jacobson, urmărind cum
încordează şi relaxează fiecare segment corporal şi i-am spus că va
efectua acest exerciţiu de două ori pe zi.

66
SEDINTA IV– DEZVOLTAREA STRATEGIEI PENTRU A FACE FATA
ATACULUI DE PANICĂ

În cadrul acestei şedinţe am urmărit să stabilesc împreună cu


Marius ce anume poate face atunci când experimentează un atac de
panică. Am trasat şi i-am explicat schema logică ţinând cont de fazele
instalării atacului de panică: factor declanşator intern/extern »»»»»
amplificare uşoară a senzaţiilor corporale »»»»» focalizarea atenţiei pe
aceste senzaţii »»»»» intrepretare catastrofică »»»»» panică.
Am discutat faptul că înainte de a depăşi o stare negativă este
necesar mai întâi să o acceptăm. Am insistat şi pe ideea că atacul de
panică nu este periculos prin el însuşi şi nu poate afecta starea de
sănătate fizică.
Am discutat ce anume are de făcut în momentul în care simte că
este posibil să se declanşeze un atac de panică.
- Nu fac nimic pentru a mă împotrivi atacului de
panică – nu mă împotrivesc stărilor mele, le las să se descarce
pentru că totul va trece în 10 minute. Starea se va descarca şi
mă voi simţi mult mai bine. Dacă mă împotrivesc voi accentua
senzaţiile şi va dura mai mult.
- Respir abdominal
- Daca sunt pe strada sau în maşină nu mă opresc din
mers, merg în continuare ceea ce va contribui la consumarea
energiei suplimentare care există în corpul meu
- Imi administrez sugestii pozitive
- Distragerea atenţiei – concentrarea pe obiectele din
jur, pot intra în vorbă cu cineva.

67
I-am spus că de fiecare dată când va simţi vreo senzaţie care
ar putea duce la declanşarea atacului de panică să urmeze paşii pe
care i-am stabilit împreună, ceea ce va duce la diminuarea intensităţii
atacului şi pe parcurs va reuşi să oprească declanşarea lor.
Mi-a spus că deşi se simte mai bine, i se pare foarte dificil să
reuşească oprirea declanşării atacurilor de panică. Am folosit o
prescripţie paradoxală şi i-am spus că desigur că este dificil şi că nici
eu nu cred că va reuşi imediat să le controleze. Totuşi pentru a ajunge
la dispariţia lor nu va trebui să încerce să le evite ci să le depăşească.

SEDINŢA V–EVALUAREA PROGRESELOR


Am început acestă şedinţă prin a discuta despre sarcinile pe care
le-a avut de realizat în săptămâna precedentă.
Mi-a spus că a reuşit să facă exerciţiile fizice şi că în momentul în
care a simţit palpitaţii şi-a spus în gând că este normal pentru că face
efort. Repetându-şi acest lucru s-a liniştit. Următoarele zile deşi a mai
simţit teama a fost mult mai uşor. De asemenea afirmă că doarme mai
bine.
Îmi povesteşte că a fost cu soţia şi cu o famile de prieteni la
gradina zoologică unde la un moment dat i s-a facut rău. Le-a spus
celorlaţi că nu se simte prea bine şi ar fi bine să plece. La întrebarea
mea ce a făcut în continuare mi-a răspuns că toată lumea a fost de
acord şi au plecat. A ajuns acasă după ce şi-a condus prietenii acasă.
Din ceea ce mi-a spus reieşea că el a fost cel care a condus maşina şi
nu soţia, deşi spunea că îi era foarte rău (ameţeală, senzaţie de
sufocare, palpitaţii). L-am întrebat la ce anume s-a gândit când a
simţit că i se face rău şi mi-a spus că nu avea nimic în minte decât să
ajungă repede acasă. După ce m-am mai interesat despre cum s-a

68
simţit în maşină, i-am atras atenţia că deşi ii era foarte rău a putut
conduce fără probleme. A fost foarte mirat şi mi-a spus că nu s-a
gândit până acum la asta. A adăugat că într-adevăr nu a relizat acest
lucru pentru că era fosrte concentrate să ajungă acasă. “Dacă mă
gândesc bine, când am ajuns nu-mi era rău doar că pană acum am
fost convins că mi-a fost foarte rău. Nici nu ştiu când mi-a trecut de
fapt! ”. A mai spus că seara a avut iar dureri de cap dar nu au durat
mult pentru că a făcut exerciţiul de relaxare şi a adormit.
În acestă şedinţă a vorbit şi despre atitudinea soţiei în legătură
cu problemele sale în alţi termini decât o făcuse până atunci. Spune că
deşi ea a fost foarte îngrijorată la început (crezând că este vorba de o
afecţiune la inimă) şi înţelegătoare după ce a aflat că este vorba de
atacuri de panică, de ceva vreme şi-a schimbat atitudinea şi nu-l mai
înţelege “Cred că s-a săturat şi se enervează”. Discutând am legat
durerile de cap de anumite discuţii în contradictoriu. Acestă asociere a
făcut-o singur, şi eu am spus că este foarte posibil deoarece tensiunea
provocată de aceste discuţii poate să ducă la dureri de cap.
Am discutat despre progresele pe care le-a făcut până în acel
moment – considerând că a făcut un pas important sesizând că a putut
contola atacul de panică şi făcând legătura între durerile de cap şi
situaţiile stresante generate de discuţiile în contradictoriu dar şi fapul
că a reluat exerciţiile fizice, ieşirile cu prietenii şi fatul că a înţeles ce
se întâmpla de fapt în timpul acstor stări de rău. Am subliniat că toate
acestea constituie paşi importanţi pe care a reuşit să-i facă. Acestă
discuţie i-a dat speranţă că va reuşi şi a crescut alianţa terapeutică.

SEDINTA VI

69
Am început această şedinţă discutând despre evenimentele
săptămânii precente. Mi-a spus că cel mai important lucru pe care l-a
observat este că într-adevăr poate depăşi momentele în care simte că
se declanşază un atac de panică. Spune că a ieşit să alerge impreună
cu soţia şi la un moment dat a simţit că începe să ameţească. A
continuat să alerge mărind puţin ritmul şi şi-a administrat sugestii
pozitive (nu se va întâmpla nimic rău! Va trece repede, trebuie să
consum energia suplimentară acumulată în corpul meu). L-am felicitat
spunându-i că este pe drumul cel bun. Am subliniat importanţa
controlului voluntar asupra stărilor de anxietate şi panică. I-am
reamintit schema instalării atacului de panică pe care o mai
discutasem într-o şedinţă precedentă. Efectele acestui control, care
este mai slab, la început sunt imediat observabile, după cum a putut
constata singur.
Mi-a mărturisit că are încă emoţii în legătură cu botezul la care
va participa în calitate de naş. L-am întrebat care ar putea fi cel mai
rău lucru care s-ar putea întâmpla acolo. Mi-a spus că se gândeşte că
ar putea să nu reuşească să se controleze şi să facă un atac de panică
în biserică. Am discutat acestă problemă pornind de la întrebarea : ce
anume ar fi diferit acolo, comparativ cu cele două situaţii în care a
reuşit. I-am propus să facă o scalare a acestei îngrijorări- pe o scală
de la 1 la 10 (unde 1 reprezintă total relaxat iar 10 foarte anxios) cât
de îngrijorat de simţi în legătură cu acest eveniment? A spus ca 6,
ceea ce reprezintă o ameliorare comparativ cu 10 cât era înaintea
începerii terapiei.
Am făcut, în continuare, un antrenament mental cu conţinut
pozitiv în stare de relaxare.

70
Sarcinile pentru săptămâna următoare au rămas aceleaşi:
exerciţiile de relaxare (respiraţie abdominală şi Jacobson), exerciţiile
fizice şi să iasă să alerge.

SEDINA VII- ELEMENTE DE TRAINING ASERTIV


Mi-am propus să introduc acestă şedinţă, încă de la începutul
demersului terapeutic, observând că pacientul are o capacitate redusă
de conştientizare şi exprimare a propriilor stări afective, având
tendinţa de reprimare a unor sentimente de tipul frustrării,
dezamăgirii, ostilităţii. Am intuit că acestea se manifestau în special în
relaţiile cu familia – soţia şi socrii. Am observat că nu era pregătit să
vorbescă despre aceste probleme şi am aşteptat consolidarea relaţiei
terapeutice şi momentul potrivit pentru acestă discuţie. În ultimele
două şedinţe a adus în discuţie în câteva rânduri anumite aspecte ale
acestor relaţii dar nu am putut iniţia o discuţie pe acestă temă.
În acestă şedinţă a făcut din nou referire la un anumit aspect şi
l-am folosit ca punct de plecare pentru abordarea asertivităţii. Am
discutat despre ce înseamnă a fi asertiv, comparativ cu un
comportament pasiv sau cu unul agresiv. Am identificat mitul obligaţiei
şi supunerea pentru a obţine afecţiune. Am discutat depre drepturile
asertive şi i-am dat un material informativ legat de asertivitate.
I-am reamintit discuţia noastră, purtată la începutul terapiei,
legată de modul în care gândurile influenţează stările afective. Am
explicat diferenţa între gând şi stare afectivă utilizând câteva exemple
– eu gândesc că…/eu simt că….

71
Am subliniat importanţa exprimării deschise a sentimentelor,
pozitive sau negative, deşi observasem că tendinţa de reprimare le
viza pe cele negative.
Am revenit la îngrijorarea legată de botez şi l-am rugat să-mi
spună dacă a intervenit vreo schimbare. Mi-a spus că se simte mai
bine şi că şi-ar nota îngrijorarea cu 4. A adăugat că va fi multă lume
acolo şi nu doreşte să observe cineva că este “răvăşit”. Am discutat
acest aspect definind “răvăşit” ca emoţionat. Am folosit tehnica
standardelor duble comparându-l cu sora lui dacă ar fi în aceeaşi
situaţie.
I-am propus în continuare o tehnică de vizualizare explicându-i
că aceasta constă în reprezentarea mentală a modului în care doreşte
să se comporte. Am făcut acest lucru în stare de relaxare făcându-i
sugestii legate de relaxare, calm, stăpânire de sine, bucuria de a se
afla alături de prietenii săi într-un moment de bucurie.
I-am propus, ca în săptămâna care urmează, să folosească
acestă tehnică de vizualizare zilnic.
O altă sarcină pentru următoarea săptămână a fost notarea în
carnetul pe care l-am mai folosit a informaţiilor pe care le-a dobândit
în timpul terapiei legate de atacul de panică (simptome, modul în care
se formează, factorii care îl menţin, modalităţi de control).

SEDINŢA VIII- RECIDIVA ATACURILOR DE PANICĂ


În prima parte a şedinţei am verificat modul în care a îndeplinit
sarcina legată de notarea informaţiilor despre atacul de panică. M-am
interesat despre credinţele sale în legătură cu o eventuală recădere.
Experimentarea unui atac de panică nu înseamnă că problemele
vor reapărea. Marius îmi spune că, deşi nu se aşteaptă să i se mai

72
întâmple cel puţin în viitorul apropiat, îşi dă seama că este posibil să
se mai simtă rău dar că la o intensitate mult mai mică. Am încercat să
validez acestă convingere a pacientului.
Am reluat formulele pentru întărirea controlului şi pentru
sublinierea absenţei pericolului. I-am reamintit că este vorba despre o
interpretare greşită a unei reacţii fiziologice.
Am încheiat acestă şedinţă spunându-i că aştept să-mi
telefoneze peste două săptămâni pentru a-mi spune că este bine.

CAZUL II– Maria – “VREAU SĂ FIU DIN NOU EU”

SEDINŢA I – INTERVIUL DE EVALUARE

Maria are 30 de ani, nu este căsătorită şi nu are copii. Are studii


superioare şi un loc de muncă satisfăcător. Are un prieten de
aproximativ un an.
A mai făcut psihoterapie timp de câteva luni, în urmă cu patru
ani. Nu are antecedente medicale semnificative.
A fost examinată de un medic psihiatru care i-a prescris seroxat
(timp de o lună). Cu patru ani în urmă mai urmase un tratament cu
zolfat şi prozac
Simptomatologia principală este reprezentată de: atacuri de
panică, stare de nelinişte, fobie de înălţime (poduri pe care nu le poate
traversa nici cu maşina şi nici ca pieton), nervozitate şi irascibilitate.
În prezent locuieşte singură. Tatăl a decedat cu patru ani în
urmă, de cancer pulmonar. Îşi aminteşte că după decesul tatălui său

73
simţea aproape permanent că se sufocă şi că este ameţită.Relaţia cu
mama este descrisă ca fiind foarte tensionată.
Revenind la fobia de înălţime, spune că a debutat cu câţiva ani în
urmă (înainte de decesul tatălui). Povesteşte că era la operă cu
prietenul de atunci. Aveau locuri la balcon şi, din senin, are senzaţia că
se va arunca în gol. În aceeaşi seară face un atac de panică la metrou
şi se instalează frica de metrou. “Îmi era frică de mine, că ma voi
arunca pe şine”.
La întrebarea mea cum îi afectează acest lucru viaţa, spune că
atunci când merge undeva are grijă să nu existe pe ruta respectivă
poduri. Nu merge la munte sau la mare, iar pentru a ajunge la serviciu
ocoleşte foarte mult, deşi ar putea ajunge imediat dacă ar trece pe
podul Grand.
Starea de anxietate şi depresia asociată acestei fobii se
ameliorează prin psihoterapie. A renunţat să mai meargă la şedinţele
de psihoterapie şi este convinsă că nu va scăpa de fobie. Cu toate
acestea, obiectivul ei este să se vindece de acestă fobie pentru “a mă
simţi liberă, să merg unde vreau şi să fac ce vreau”.
Vorbeşte despre viaţa ei, modul de relaţionare cu mama,
impactul decesului tatălui ei, despre muncă. Povesteşte că la scurt
timp după decesul tatălui se desparte de partenerul de atunci cu care
avusese o relaţie de doi ani. De asemenea, aminteşte despre relaţia
actuală, destul de tensionată, partenerul fiind foarte ocupat cu afaceri.
Spune că, în ultimul timp, se enervează foarte uşor “simt cum mă
enervez brusc”, manifestându-se “vehement”.
Solicită insistent hipnoterapie crezând că “este poate singura
modalitate să scap de asta”.
Nivelul cunoaşterii de sine este bun, capacitate de verbalizare
bună, pacienta fiind capabilă să identifice principalii agenţi stresori.

74
Obiectivele terapeutice generale:
- reducerea gradului de disonanţă cognitivă şi afectivă
şi inducerea unui mai bun control corporal şi afectiv – prin
discutare şi explicarea anxietăţii şi atacurilor de panică
- identificarea şi modificarea cogniţiilor negative şi
gândurilor negative automate – prin reevaluarea situaţiei
prezente, pentru reducerea pasivităţii şi neimplicării
- reducerea stărilor de nervozitate – prin tehnici de
relaxare
- abordarea fobiei de poduri

ŞEDINŢA II – DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICĂ

În acestă şedinţă mi-am propus discutarea atacurilor de panică,


în vederea:
- conştientizării mecanismelor care conduc la
instalarea unui atac de panică;
- furnizării unor posibile strategii de a face faţă
atacului de panică;
- identificării gândurilor automate, a evaluărilor care
declanşează starea de panică.
Am discutat despre senzaţiile corporale pe care pacienta le
experimentează în timpul unui atac de panică:
- transpiraţie abundentă;
- senzaţia că nu mai poate respira;
- greaţă;
- senzaţie de ameţeală;
- senzaţie de sufocare;

75
- sentiment de irealitate.
Spune că atacul apare de multe ori după o discuţie aprinsă cu
mama sau cu partenerul ei, dar şi la serviciu şi la volan “brusc, fără
nici un motiv”. Face legătura între anxietatea provocată de astfel de
situaţii şi apariţia unui atac de panică, “dar mi-e rău la ceva timp
dupa discuţie, tocmai când credeam că m-am liniştit”.
În ceea ce priveşte gândurile negative automate, acestea sunt
de tipul: voi leşina, îmi voi pierde controlul.
Pacienta avea unele informaţii despre atacul de panică astfel
încât am decis să discut numai pe scurt despre modul de instalare a
atacului şi să accentuez imposibilitatea pierderii controlului şi a
faptului că nu va leşina.
Senzaţia de ameţeală, în cazul său, nu va provoca pierderea
echilibrului. Bineînţeles că generează o puternică stare de
disconfort, dar acesta nu este periculoasă. I-am spus că problema
este reprezentată de comportamentele de evitare pe care le-a
dezvoltat (acestea nefăcând altceva decât să întărească reacţia
anxioasă) şi desigur stările de disconfort.
I-am explicat că în timpul atacului de panică, inima bate mai
repede, din acest motiv circulaţia sângelui este accelerată, în timp
ce în cazul stărilor de leşin se întâmplă exact contrariul, tensiunea
arterială scade. În aceste condiţii, nu se va produce căderea din
picioare, deşi ea are convingerea că acest lucru se poate întâmpla
datorită senzaţiei de ameţeală şi simţindu-şi picioarele moi. Am
amintit şi despre faptul că descărcarea de adrenalină din timpul
atacului de panică determină vasodilataţie la nivelul membrelor,
creând o senzaţie de slabiciune musculară. Pentru a întări această
idee am întrebat-o dacă îşi aminteşte să fi leşinat vreodată în timpul
vreunui atac de panică. Mi-a spus că nu şi am accentuat spunând:

76
“bineînţeles că nu pentru că acest lucru este imposibil din punct de
vedere fiziologic”.
În ceea ce priveşte senzaţia de pierdere a controlului am
discutat despre rolul inconştientului în declanşarea atacului de
panică şi am subliniat idea că inconştientul preia controlul în acele
momente şi de aici senzaţia de pierdere a controlului care se
desfăşoară, în general, la nivel conştient.

Capacitatea de înţelegere a pacientei este foarte bună, reacţia


sa la aceste explicaţii fiind şi ea foarte bună.
Deoarece mi-a spus că obişnuia să mergă de trei ori pe
săptămână la o sală de gimnastică, ceea ce nu mai face în ultimul
timp datorită faptului că “nu se simte în stare”, i-am trasat ca
sarcină pentru săptamâna următoare să mergă la sală de două ori.
A încercat să-mi spună că nu se simte în stare dar am încurajat-o
spunându-i că am încredere în ea că poate să o facă.
Acestă şedinţă am încheiat-o cu un exerciţiu de relaxare
Schultz, completat cu sugestii de întărire a eului.

SEDINTA III– ABORDAREA FOBIEI DE PODURI

La începutul acestei şedinţe am discutat despre sarcina


terapeutică şi despre evenimetele săptămânii precedente. Îmi spune
că a realizat sarcina, a fost de două ori la sala de gimnastică şi că s-a
simţit foarte bine. Afirmă că “parcă m-am simţit mai uşoară, nu am
mai avut nici starea aia de nervi”.
A început să-mi povestească despre momentul in care i-a venit
să se arunce peste balconul operei. Am discutat despre credinţele ei
legate de acel episod, care au fost motivele dorinţei de a se arunca în

77
gol, temeri legate de ce s-ar putea întâmpla dacă ar face un astfel de
gest. La ultima întrebare îmi răspunde că teama cea mai mare este
legată de faptul de a nu rămâne infirmă. Povesteşte, în continuare,
despre atacul de panică de la metrou, şi despre faptul că a dezvoltat
un comportament de evitare. Nu a circulat cu metrolul o perioadă
lungă de timp. A reuşit, însă, să rezolve această problemă. Am
întrebat-o cum a reuşit să depăşească acestă situaţie. Mi-a spus că
“foarte, foarte greu dar nu am avut încotro”.

Când m-am interesat despre ce înseamnă că “nu am avut


încotro”, mi-a spus că îşi găsise un loc de muncă foarte bun la care şi-
a dorit foarte mult să mergă. Nu avea maşină personală şi nici un alt
mijloc de transport convenabil. Am solicitat-o să povestească despre
cum anume a procedat efectiv pentru a reuşi, cu toate că i-a fost
foarte, foarte greu. Mi-a spus că deşi începea să transpire şi simţea că
se sufocă a început să-şi repete că totul este în mintea ei, că nu se va
întâmpla nimic rău. A început să facă lucruri care îi făceau plăcere şi
totodată să-i distragă atenţia: să citescă o carte, să asculte muzică.
Când simţea că i se face rău cobora, aştepta să se liniştescă şi se urca
iar în metrou. La început se dădea jos aproape la fiecare staţie. După
un timp a considerat că pierde prea mult timp şi a început să rămână
în metrou chiar dacă se simţea rău.
Am felicitat-pentru felul în care a gestionat şi rezolvat acest
aspect al problemei ei. Am pus accent pe resursele personale şi pe
motivaţia puternică care a stat la baza acestei reuşite.
În prezent, are maşină personală şi conduce. Pentru a ajunge la
birou ocoleşte foarte mult pentru că nu se crede capabilă să trecă cu
maşina peste podul Grand. Am întrebat care ar fi cel mai rău lucru
care s-ar putea întâmpla dacă ar trece cu maşina peste pod. Mi-a spus

78
că în mod sigur ar intra în panică, ar pierde controlul (ar putea sări cu
maşina peste parapet) sau ar face accident, i s-ar face rău la volan.
I-am reamintit discuţia noastră din şedinţa trecută legată de
leşin şi pierderea controlului în timpul atacului de panică.
În continuare, adoptând un ton foarte autoritar şi directiv i-am
spus: dacă ai trecut peste fobia de metrou, singură, cu propriile
resurse, fără să te ajute nimeni, vei depăşi şi acestă problemă, în
acelaşi fel. Am încredere în tine că o poţi face. M-am bazat, în acest
demers, pe resursele pe care pacienta a fost capabilă să le mobilizeze
într-o situaţie similară, pe motivaţia puternică pe care o avea în acest
moment (simţea că starea ei agravează tensiunile din relaţia cu
partenerul) şi nu în ultimul rand pe fapul că mi-a spus că va rezolva
acestă problemă “acum ori niciodată”.
I-am recomandat: “Pentru data viitoare vei trece cu maşina pe
pod de cinci ori. Dacă va fi nevoie pui maşina pe avarii până te
linişteşti”.
Acestă şedinţă am încheiat-o cu un exerciţiu de relaxare Schultz
completat cu sugestii de întărire a eului.
În final i-am amintit că va continua să meargă la sala de
gimnastică pentru a face exerciţii fizice.

ŞEDINŢA IV– RESPIRAŢIE ŞI RELAXARE

Pacienta a venit la şedinţă foarte fericită pentru că a reuşit să


treacă cu maşina peste pod. Mi-a mulţumit şi mi-a mărturisit că se
aştepta să fie mult mai greu. Am felicitat-o călduros şi i-am atras
atenţia că ea singură a reuşit, mobilizându-şi resursele.

79
Am întrebat-o cum a fost, ce a simţit. Mi-a spus că a simţit o
hotărâre incredibilă, un sentiment foarte puternic, pe care l-a trăit de
puţine ori în viaţă. A povestit despre o anxietate puternică pe care a
trăit-o acasă, pe care a controlat-o spunându-şi că va fi bine, că totul
este în capul ei, că poate controla atacul de panică, dacă nu trece
acum nu va mai putea niciodată. În maşină, când s-a apropiat de pod
a simţit că începe să-i crească pulsul, dar a continuat, spunându-şi
acum ori niciodată şi a trecut. Spune că la primele încercări nu vedea
bine “parcă mi se împăienjeneau ochii”, dar a treia oară a început să
vadă detaliile.

În continuare, am discutat despre importanţa relaxării, în


special, în cazurile de anxietate. Am discutat despre realizarea unui
sistem de exerciţii anxiolitice – tip respiraţie (relaxant) şi o metodă de
relaxare pe care să o poată practica în afara şedinţelor de terapie.
Începând cu săptamâna care urma pacienta a realizat exerciţii de
relaxare musculară progresivă Jacobson şi respiraţie abdominală.
Frecvenţa exerciţiilor a fost de două ori pe zi.
Şedinţa am încheiat-o cu un exerciţiu de relaxare Schultz
completat cu sugestii de întărire a eului.

ŞEDINŢA V– ABORDAREA TENDINŢELOR DE EVITARE

La începutul şedinţei pacienta vorbeşte despre sarcinile pe care


le-a avut de realizat. Spune că a fost la sala de gimnastică şi a făcut
exerciţiile de relaxare. Declară că s-a simţit liniştită, stările de
nervozitate s-au atenuat. Am întrebat-o pe ce drum merge la serviciu
şi mi-a zis ca deşi a mers aproape în fiecare zi pe pod, şi senzaţiile
sunt mult atenuate, se simte foarte speriată, “mă ţin bine de volan,

80
am senzaţia că o să cad şi uneori parcă nu vad bine”. Am întrebat ce
înseamnă aproape în fiecare zi şi mi-a spus că de două ori s-a simţit
foarte obosită (pentru că a lucrat mult noaptea) şi a evitat drumul pe
pod.
Am întrebat cu ce anume a ajutat-o faptul că a evitat podul şi ce
legătură există între oboseală şi acestă evitare (mie mi se pare că
drumul mai lung e mai obositor). Am discutat despre cercul vicios al
formării simptomelor şi modul în care reacţia de evitare duce la fixarea
anxietăţii şi la anxietate anticipativă. I-am spus că teama pe care o
simte este normală şi că aceasta se va estompa în timp. Am continuat
spunând că obiectivul nostru nu este să facem ca teama să dispară
definitiv, acest lucru fiind nerealist şi chiar nociv.
Teama, în doze moderate, creşte acuitatea perceptivă,
capacitatea de concentrare a atenţiei este mai bună, ceea ce înseamnă
că gândirea este mai clară şi mai rapidă, se mobilizează energiile şi
activează reflexele astfel încât persoana poate acţiona mai eficient.
Fricile iraţionale apar atunci când persoana se simte şi se comportă ca
şi în cazul unui pericol major, în cazul unui pericol minor sau
inexistent.
Am menţionat că nu este un caz unic, existând milioane de
oameni care suferă de frici iraţionale şi care consideră că este ceva în
neregulă cu ei.
Acestă şedinţă am încheiat-o cu un exerciţiu de relaxare Schultz
completat cu sugestii de întărire a eului.
Sarcinile pentru săptămâna următoare au rămas aceleaşi: să
mergă la sala de gimnastică şi exerciţiile de relaxare de două ori pe zi.

ŞEDINŢA VI – EVALUAREA ŞI ÎNTĂRIREA SUCCESELOR

81
Şedinţa a început cu discutarea evenimentelor din săptămâna
precedentă şi trecerea în revistă a modului în care au fost realizate
sarcinile terapeutice. Sarcinile terapeutice au fost realizate, pacienta
declarând că simte că este mai bine în fiecare zi, deşi încă are emoţii şi
se simte obosită. Spune că nu se simte pregătită să treacă peste pod
pe jos.
Am discutat despre modul în care gândurile influenţează
emoţiile. I-am explicat că felul în care gândim influenţează modul în
care trăim emoţiile şi comportamentul nostru. I-am spus că într-un fel
simte şi se comportă o persoană care auzind un zgomot noaptea într-o
cameră alăturată se gândeşte că a uitat geamul deschis şi într-un cu
totul alt fel o altă persoană care se gândeşte că a intrat un hoţ pe
geam.
În continuare, pacienta vorbeşte despre pasiunea sa pentru
pictură la care a fost obligată să renunţe în ultimul an de liceu pentru
că nu a avut bani să continue lecţiile de desen. Spune că nu a vorbit cu
nimeni despre acest lucru până acum, deoarece în momentul în care a
decis să renunţe şi-a impus să uite şi nu a vrut să mai discute cu
nimeni despre asta niciodată. “Am suferit mult, şi am decis să mă
comport ca şi cum nu ar fi fost niciodată”. Spune că era talentată, se
uita la obiect şi avea desenul în minte.
I-am spus că a mers la metrou pe jos şi a trecut cu maşina pe
pod, realizând aceste lucruri singură, mobilizându-şi resursele. “Vei
trece podul pe jos în acelaşi fel, am încredere în tine că o poţi face”.
Am făcut în continuare un exerciţiu de imagerie şi am rugat-o să
se vizualizeze trecând podul pe jos. “Ai teama cu tine, dar te poţi
bucura de toate motivele pentru care poţi trece peste pod. Podul este
o cale, nu un scop în sine, să se gândească la pod ca la o modalitate
de a ajunge undeva. Aşa cum de atâtea ori ai avut un desen în minte,

82
desenează acum momentul în care ai trecut deja podul pe jos. “Vei
ajunge pe pod şi îţi vei imagina cum ar fi să pictezi trenurile care sunt
pe linie. Desenează în minte patru schiţe, fiecare reprezentându-te în
momentul în care ai trecut pasarela pe jos”.
Sarcina terapeutică pentru următoarea săptămână a fost să
treacă peste pasarela Giuleşti de câte ori consideră că este necesar.

ŞEDINŢA VII – ABORDAREA PROBLEMELOR DE RELAŢIONARE

Clienta vine foarte fericită şi povesteşte că a fost la pasarela


Giuleşti împreună cu mama ei care a încurajat-o foarte mult. A făcut
poze. Spune că a început să-şi simtă inima bătând mai tare dar nu a
vrut să ia în seamă acest lucru şi a început să-şi spună că poate să o
facă aşa cum a putut să facă multe alte lucruri deşi i se păreau dificile.
“Am început să merg şi să mă gândesc că e uşor”. Face o paralelă
între mersul pe pod şi engleză, “unii oameni vorbesc pur şi simplu,
automat, iar alţii trebuie să-şi traducă”. Spune că s-a simţit fericită şi
s-a gândit la câte drumuri va putea face de acum.
În continuare, mi-am propus să discut nivelurile la care
acţionează anxietatea şi cum aceasta o poate afecta. Deşi clienta a
reuşit să depăşească două probleme importante, atingând obiectivele
iniţiale ale terapiei, ea acuză încă stări de nervozitate, dureri de cap şi
oboseală.
Pornind de la faptul că pacienta vorbeşte despre certurile cu
mama sa şi cu partenerul am încercat să o fac să conştientizeze că
este posibil ca anxietatea să fie expresia unei ostilităţi, revolte
reprimate şi alimentată de o perioadă în care pacienta este expusă mai
multor presiuni psihice. Folosind metoda cazului similar, am făcut

83
trimitere la un caz similar, spunând pacientei că stările de anxietate
erau cauzate de reprimarea unor sentimente de tipul ostilităţii,
frustrării, revoltei, disperării. I-am spus, de asemenea, că persoanele
anxioase au tendinţa de a interioriza afectele negative şi de a reprima
unele sentimente.

Pacienta vorbeşte despre dificultăţile care au apărut în relaţia cu


prietenul ei şi despre vechile tensiuni dintre ea şi mama ei. De
asemenea, spune că a început să fie irascibilă şi la serviciu unde
“suntem prieteni dar lumea a început să nu mă mai bage în seamă”.
Spune că se simte vinovată că strică buna dispoziţie a colegilor.
Am încheiat şedinţa cu exercţiul de relaxare Schultz.

ŞEDINŢA VIII – RECIDIVA ATACURILOR DE PANICĂ


Această şedinţă a avut loc la două săptămâni de la cea
precedentă. Clienta vine fericită şi spune că va pleca din ţară, pentru o
lună, la o specializare, împreună cu o colegă de serviciu. Din acest
motiv va întrerupe terapia până la întoarcere. În aceste condiţii, am
decis, ca în această şedinţă, să o pregătesc pentru eventuale recăderi.
Am reluat formulele pentru întărirea controlului şi pentru
sublinierea absenţei pericolului. Am insistat asupra necesităţii de a
stopa evitarea situaţiilor anxiogene. Am subliniat importanţa
controlului voluntar asupra stărilor de anxietate şi panică. Am
considerat că este important să fie conştientă de faptul că a reuşit să-
şi controleze stările, că aceste stări au fost controlate cu succes într-un
timp foarte scurt, clienta nemaifiind un spectator pasiv al acestora.
Efectele acestui control, mai slab la început, dar care a devenit din ce

84
în ce mai puternic le-a putut experimenta şi observa în ultima
perioadă.
Am folosit schema instalării şi desfăşurării atacului de panică
spunându-i că ea poate controla situaţia în oricare dintre faze, dar că
este de preferat ca acest lucru să apară la început astfel încât stările
să nu evolueze. I-am spus că deşi nu mă împotrivesc stărilor mele pot
bloca interpretările catastrofice prin autosugestii pozitive. În locul
focalizării atenţiei spre interiorul organismului, pot orienta atenţia spre
orice altceva.

85
CAZUL III George
ŞEDINŢA I – EVALUAREA PROBLEMEI
George are 38 ani, contabil, este căsătorit şi are doi copii. Se
prezintă la psihoterapie trimis de medicul psihiatru.
Cu câteva luni în urmă, în luna august face un atac de panică pe
stradă, era aglomeraţie şi foarte cald (40 grade). După aproximativ
două săptămâni face un alt atac de panică în maşină, fiind la volan (se
afla blocat în trafic în Pasajul Unirii).
În cazul primului atac de panică spune ca a simţit dintr-o dată că
se sufocă, s-a gândit că i se face rău, apare imediat o senzaţie de
greaţă şi apoi ameţeală. M-am interesat dacă îşi poate aminti alte
simptome şi mi-a spus că nu. Am întrebat cum a ajuns la concluzia că
a experimentat un atac de panică. Am încercat să destructurez idea că
a avut un atac de panică, spunându-i că este foarte posibil să fi fost o
reacţie fiziologică normală la caldură. Spune că se teme să intre în
pasaje, lifturi, în zone aglomerate, să se deplaseze în locuri
necunoscute. Pacientul vorbeşte şi despre o stare de agitaţie interioară
aproape permanentă, tensiune şi încordare musculară. Îi este foarte
frică să nu facă un atac de panică la volan fapt ce ar putea duce la
pierderea controlului.
În cazul celui de-al doilea atac de panică au apărut mai multe
simptome: senzaţie de sufocare, ameţeală, transpiraţie abundentă şi
palpitaţii.
De la acest eveniment nu a mai experimentat nici un atac de
panică dar trăieşte teama intensă că s-ar mai putea întâmpla.

Tabloul clinic este completat de stări de nervozitate şi


irascibilitate frecvente “parcă nu mă mai pot abţine, izbucnesc
imediat”, “toată lumea mă enervează, parcă nu înteleg ce le spun”

86
Obiective terapeutice generale:
- reducerea gradului de disonanţă cognitivă şi afectivă
şi inducerea unui mai bun control corporal şi afectiv, prin
explicarea anxietăţii şi a atacurilor de panică
- identificarea şi modificarea cogniţiilor negative şi a
gândurilor automate negative – reevaluarea situaţiei prezente
pentru eliminarea evitării unor situaţii anxiogene
- furnizarea unor instrumente şi strategii de luptă
împotriva atacurilor de panică şi anxietăţii
- reducerea stărilor de nervozitate prin tehnici de
relaxare
- training asertiv pentru o mai bună autovalorizare şi
ameliorarea nivelului afectiv la care acţionează anxietatea

ŞEDINŢA II – EXPLICAREA ATACULULUI DE PANICĂ


Am explicat ce este un atac de panică şi i-am oferit informaţii
privind durata, intensitatea şi modul de formare al atacului de panică.
I-am explicat că este imposibil să leşine sau să-şi piardă controlul în
timpul unui atac de panică.
Am explicat demersul terapeutic, punând accent pe modul în
care gândurile ne influenţează comportamentul şi emoţiile.
Unul dintre cele mai importante elemente ale acestui demers a
fost paradoxul acceptării (înainte de a ne depăşi stările negative
trebuie să le acceptăm). Am stabilit împreună cu clientul ce are de
făcut în cazul în care crede că se va declanşa un atac de panică:
- nu încerc să mă împotrivesc stărilor mele, le las să
se descarce, nu va dura mult
- respiraţie abdominală

87
- nu mă opresc din mers, merg în continuare –
mişcarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care
există în corpul meu
- îmi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla
nimic, starea se va descărca de la sine
- ancorarea în prezent – îmi concentrez atenţia pe
ceea ce am de făcut şi nu asupra senzaţiilor corporale
Am încheiat şedinţa cu un exerciţiu de relaxare bazat pe
respiraţie abdominală cu limită de timp (10 minute).
Sarcina terapeutică a constat în a practica exerciţiul de trei ori
pe zi şi de a face o listă cu toate situaţiile pe care le evită de teamă să
nu se producă un atac de panică.
Am considerat că în acest caz, nu formularea clară a
dignosticului şi comunicarea explicită a acestuia este foarte
importantă, ci mai degrabă obţinerea colaborării clientului în vederea
identificării cât mai clare a factorilor psihogeni implicaţi.
În virtutea faptului că George are resurse foarte importante
pentru depăşirea acestei probleme am optat pentru o componentă
preponderent cognitivă a demersului terapeutic. Acestă opţiune este
susţinută şi de atitudinea pozitivă a clientului faţă de terapie şi de
nivelul înalt de cooperare pe care îl manifestă.

ŞEDINŢA III – IDENTIFICAREA GẬNDURILOR NEGATIVE


AUTOMATE
Tema realizată de client:
Pasaj sau tunel:
- evit intrarea în pasaje sau tunele de teamă că mă voi
bloca

88
- când s-a întâmplat să intru m-am simţit din ce în ce
mai agitat, cu o senzaţie continuă de disconfort fizic
- când nu ştiam că urmează un tunel şi m-am trezit
înăuntru deveneam foarte agitat până vedeam ieşirea şi apoi mă
calmam
Lift:
- similar tunelului dar nu s-a întâmplat niciodată să
rămân blocat
Clădiri înalte cu geamuri de sticlă fixe:
- m-am urcat în lift dar am simţit că devin agitat şi am
coborât la etajul 2, am găsit un geam deschis şi am stat acolo
până mi-am revenit, apoi am urcat pe scări până la etajul 9 unde
aveam nevoie
- am mai fost la o întâlnire într-o astfel de clădire.
Parcând în faţa clădirii şi uitându-mă la ea am sperat ca
întâlnirea să aibă loc la un etaj inferior. Nu a fost aşa. Mi-a
trebuit ceva timp să mă obişnuiesc cu locul stând la parter la
recepţie. Erau lifturi de sticlă aşa că le-am putut vedea şi
obişnui cu ele. Am urcat însă
- am devenit foarte agitat, nu m-am simţit bine
toată întâlnirea, nu m-am putut concentra. Mi-am revenit abia în lift în
timp ce coboram spre ieşire.
Hypermarket-uri aglomerate
- Stau să mă obişnuiesc cu locul, apoi îmi fac curaj şi
intru chiar dacă sunt agitat
- De la evenimentul cu presupusul atac de panică, nu
prea mai pot intra în aglomeraţia de pe şosele. Înainte de a
pleca mă gândesc cât de aglomerat poate fi drumul. Dacă sunt

89
nevoit, caut fie ore când nu e nebunie, fie locuri care să evite
aglomeraţia. Îmi revin dacă văd că se circulă.
Discutând pe marginea listei realizate de client s-au conturat
câteva gânduri negative automate: “voi leşina”, “voi pierde
controlul”, “mă voi face de râs”.
La finalul acestei discuţii spune că se simte foarte agitat. Am
continuat şedinţa cu un exerciţiu de relaxare musculară progresivă
Jacobson. Am urmărit cum încordează şi relaxează fiecare grupă
musculară şi i-am spus că trebuie să facă acest exerciţiu de două
ori pe zi în continuarea exerciţiului de respiraţie. I-am dat materiale
scrise despre respiraţie şi relaxarea musculară progresivă pentru a
efectua exerciţiile corect. Pentru o mai bună ancorare i-am vorbit
despre experienţele altor pacienţi, în cazul cărora aceste exerciţii s-
au dovedit foarte folositoare în combaterea stărilor de anxietate şi
atacurilor de panică. I-am explicat că va trebui să facă acest
exerciţiu de două ori pe zi în săptămâna care urmează.
Am vorbit, în continuare, despre fazele instalării atacului de
panică: factor declanşator extern/intern - amplificarea uşoară a
senzaţiilor corporale

- focalizarea atenţiei spre interiorul organismului


-interpretare catastrofică
- panică.
Sarcina terapeutică a fost recunoaşterea gândurilor negative
automate şi găsirea unor gânduri alternative.

ŞEDINŢA IV- DISCUTAREA SENTIMENTULUI DE PIERDERE A


CONTROLULUI

90
Clientul se prezintă la şedinţă şi spune că nu a efectuat tema
privind gândurile negative automate şi găsirea unor gânduri
alternative. Spune că acest lucru se datorează faptului că a fost plecat
câteva zile la munte şi acolo “nu s-a panicat”. A existat totuşi o situaţie
în care a simţit că i se face rău la volan fiind blocat în trafic. La
întrebarea ce a gândit atunci răspunde că s-a simţit prins în capcană,
că nu putea ieşi din situaţie. Conştientizează că şi în situaţia pe care a
descris-o cu lifturile, nu liftul l-a speriat ci faptul că biroul unde era
întâlnirea era izolat şi nu putea ajunge uşor la ieşire. Am putut
concluziona că evită situaţiile în care nu deţine controlul (situaţii din
care nu poate ieşi imediat dacă ar vrea acest lucru).
Am întrebat dacă au existat momente în viaţa lui în care a simţit
că pierde controlul.
Vorbeşte despre relaţia tensionată cu soţia “Mi-am dat seama că
este rea şi nu ştiu ce mai simt pentru ea”. În aceeaşi perioadă, în care
îl macinau aceste gânduri, renunţă la serviciu şi începe o afacere pe
cont propriu (un început dificil mai ales din punct de vedere financiar).
Un alt eveniment stresant a fost faptul că a băut la o petrecere şi când
a
plecat a vrut să mute maşina, a fost prins de poliţie şi i s-a suspendat
permisul de conducere.

Pentru următoarele zile va continua temele din săptămâna


precedentă

ŞEDINŢA V – EVITARE ŞI CONTROL


În prima parte a şedinţei discutăm despre tema pentru acasă.
Clientul a prezentat următoarea listă:

91
- : “voi leşina” – este imposibil să leşin, nu mi s-a
intâmplat niciodată
- “voi pierde controlul” – nu durează mult, va trece
- “mă voi face de râs” – probabil că nici nu se observă
- “Mi se face rău” – o să treacă repede
- “trebuie să ies cât mai repede”- dacă ies, înseamnă
că fug
Nu a găsit ce să-şi spună la gândul că va pierde controlul şi este
nemulţumit. I-am spus că nu există gândul alternativ perfect, este
necesar un alt gând care să-l ajute să acţioneze eficient în raport cu
ceea ce şi-a propus. Deşi este nemulţumit, a reuşit să facă faţă mult
mai bine decât de obicei (scalare: nota pentru disconfort 6 comparativ
cu 8, 9 cât notase anterior ). În continuare evită anumite situaţii şi
alege trasee mai puţin aglomerate şi anumite ore petru a se deplasa.
Am explicat că reacţia de evitare contribuie la fixarea anxietăţii.
Dacă eviţi situaţiile care îţi produc teamă nu vei avea dovada că
lucrurile de care ţi-e frică nu se vor întâmpla şi teama va creşte.
Am discutat despre tendinţa de a controla care duce la creşterea
sentimentului de insecuritate. Clientul spune că ştie foarte bine că se
comportă “absurd dar nu se poate abţine”.

ŞEDINŢA VI – PREGĂTIRE PENTRU HIPNOZĂ


În cadrul acestei şedinţe mi-am propus pregătirea pentru
hipnoză, prezentând transa ca o modalitate de acces la resursele
inconştientului. Pentru evidenţierea inconştientului (rezervor de
experienţe şi înţelepciune) am evocat experienţele cotidiene trăite de
majoritatea oamenilor: uneori căutând să rezolvăm o problemă avem
sentimentul că oricât am căuta nu putem găsi soluţia deşi ne simţim în
apropierea ei. Renunţăm la căutare, şi după un timp, soluţia ne vine în

92
minte cu claritate. Ce se întâmplă? Deşi noi încetăm căutarea
conştientă, căutarea inconştientă continuă şi se finalizează cu găsirea
soluţiei.
În continuare, am propus două teste de sugestibilitate, pe care i
le-am prezentat ca experienţe imaginative. I-am spus că s-a constatat
că hopnotizabilitatea se află în strânsă legătură cu imaginaţia, este util
ca, înainte de a începe inducţia hipnotică, să traiască aceste
experienţe. Am precizat că nu există reacţii pozitive sau negative, ci
doar grade diferite de transpunere imaginativă.
Am continuat cu testul imposibilităţii ridicării braţului şi pendulul
lui Chevreul (Anexa1, 2).
La ambele probe clientul a reacţionat pozitiv.

ŞEDINŢA VI – REZOLVARE DE PROBLEME


Acestă şedinţă are loc după ce clientul se întoarce din străinătate
unde a petrecut câteva zile de concediu. Clientul începe să vorbească
despre relaţia cu soţia şi despre faptul că s-a gândit să divorţeze.
Spune că are “numai probleme” şi că este foarte “stresat”. Am
identificat o distorsiune cognitivă de tipul suprageneralizării şi am
folosit exagerarea pentru a o evidenţia (este probabil foarte dificil
pentru tine să ai numai probleme. Să înţeleg că absolut nimic nu
merge bine?).
Reacţionează imediat la acestă exagerare şi vorbeşte despre
munca sa care îi aduce satisfacţii, despre relaţia cu copii şi despre
vacanţa reuşită.
Îmi povesteşte despre un episod care s-a petrecut în această
vacanţă: “eram cu maşina pe o străduţă lungă şi îngustă, am început
să ma agit văzând că nu se mai termină. Strada făcea o cotitură şi am
sperat că după curbă se va termina. Dar nu a fost aşa. Când am trecut

93
şi am văzut că nu se vede capătul am intrat în panică, am coborât şi
am plecat către hotel”. Pe drumul spre hotel s-a gândit că a făcut o
greşeală renunţând şi s-a întrebat ce anume l-a făcut să intre în
panică. A realizat că a avut o aşteptare care nu s-a materializat şi a
hotărât să se întoarcă. L-am felicitat pentru faptul că s-a gândit la
problema lui şi pentru decizia luată.
Am început scenariul de inducţie hipnotică utilizând o tehnică de
relaxare musculară (Anexa 3), programul terapeutic fiind metafora
“trei cutii”, adaptată după Hunter (prezentată în Anexa 4). Obiectivul
vizat de această intervenţie constă în evidenţierea acelor componente
ale problemei cu care se confruntă clientul, care pot fi controlate de
către acesta şi pe care ar fi dispus să le modifice, respectiv
concentrarea eforturilor mobilizate în vederea rezolvării problemei
asupra acestor elemente.
La sfâritul şedinţei clientul spune că a realizat că atunci când
alege un traseu are doar impresia că poate controla situaţia dar îşi
poate controla gândurile şi reacţiile.

94
ANEXA I – TESTUL IMPOSIBILITĂŢII RIDICĂRII BRAŢULUI

Pacientul este aşezat pe scaun în faţa unui birou, cât mai aproape de
acesta, astfel încât să poată ţine antebraţul drept pe suprafaţa
biroului, într-o poziţieaproximativ paralelă cu latura biroului. Mâna
stângă este şi ea aşezată pe suprafaţa biroului, formând un unghi de
aproximativ 90º cu marginea acestuia. Subiectului i se adresează
următorul consemn:
“Descoperă căt de mult poţi relaxa braţul drept. Sunt personae care se
pot relaxa mai bine închizând ochii, altele se gândesc la braţul lor ca la
oricare dintre obiectele de pe birou, aflate în afara oricărei posibilităţi
de control. Pe măsură ce braţul se relaxează ai putea avea senzaţia că
suprafaţa de contact dintre braţ şi birou creşte din ce în ce mai mult…
Continuă să relaxezi braţul şi acordă-ţi timpul de care ai nevoie pentru
acesta. Când braţul drept va fi foarte relaxat, te rog să-mi semnalezi
acest fapt printr-o uşoară mişcare a degetului arătător al mâinii stângi.
Foarte bine. Descoperă cât de mult poţi adânci această stare de
relaxare…dacă braţul drept este relaxat, şi aşa este pentru ca mi –ai
semnalat acest lucru, atunci îţi va fi foarte, foarte greu dacă nu chiar
imposibil să-l ridici…poţi încerca să-l ridici dar dacă braţul este relaxat
aşa cum mi-ai semnalat, atunci îţi va fi foarte foarte greu dacă nu
imposibil să - l ridici”

95
ANEXA II – PENDULUL LUI CHEVREUL
Pacientului i se poate administra următorul consemn:
“Pe măsură ce te relaxezi respirând profound, concentreză-ţi atenţia
asupra pendulului…şi, pe măsură ce-l priveşti, vei observa, mai
degrabă sau mai târziu, că el începe să se mişte. La început se va
mişca foarte puţin…..apoi din ce în ce mai mult…..priveşte pendulul
începe să se mişte, să se balanseze. Focalizează-ţi atenţia asupra
pendulului şi descoperă cât de mult îl poţi mişca folosind puterea minţii
tale. Gândeşte-te la mişcarea pendulului…doar la mişcarea
pendulului…şi pe măsură ce te gândeşti la această mişcare, pendulul
se va mişca din ce în ce mai mult. Da…foarte bine… pendulul începe să
se mişte…şi mişcarea lui devine din ce în ce mai amplă… pendulul
continuă să se mişte fără să ştii cum anume sau de ce se
mişcă….pendulul se mişcă pur şi simplu doar concentrându-te asupra
lui.”

96
ANEXA III – TEHNICĂ DE RELAXARE MUSCULARĂ PROGRESIVĂ
“Aşează- te într o poziţie confortabilă. Este foarte bine aşa. Reţine că
în orice moment îţi poţi modifica poziţia pentru a te simţi cât mai
confortabil. Asigură- te că spatele şi capul tău sunt sprijinite şi că te
simţi bine.
Să începem prin a te relaxa cât mai mult posibil în condiţiile în care te
afli. Permite braţelor şi picioarelor tale să-şi găsescă o poziţie cât mai
confortabilă. Poţi închide ochii şi să –ţi laşi mintea să se relaxeze,
astfel încât să nut e gândeşti la ceva în mod deosebit..ascultă vocea
mea. Vei constata, în curând, că zgomotele obişnuite ale biroului sau
din afara lui te deranjează din ce în ce mai puţin…până când nu –ţi vor
mai atrage atenţia deloc. Ascultă vocea mea şi vei putea constata în
curând că mintea ta inconştientăvor accepta recomandările mele care
au ca principal scop acela de a te face să te simţi din ce în ce mai
confortabil…Te poţi cocentra acum doar asupra degetelor şi mâinilor,
ca şi cum restul corpului nu ar exista. Descopră senzaţiile ce se
dezvoltă în degetele şi mâinile tale. Aceste senzaţii variază de la
individ la individ, astfel că unii descriu senzaţia ca şi cum mâinile lor
ar fi adormite, alţii descriu furnicături sau o amorţeală plăcută, alţii
observă o senzaţie plăcută de greutate sau chiar de plutire; dar
indiferent de tipul de senzaţie, ea se produce de fiecare dată şi va
începe să apară, fă îndoială în mâinile şi degetele tale. Descoperă
senzaţia plăcută, liniştitoare, relaxantă care apare şi se dezvoltă în
mâinile tale.Această senzaţie de eliberare şi relaxare îţi cuprinde
articulaţiile mâinilor şi braţelor tale, iradiind plăcut din zona degetelor
şi palmelor tale. Braţele tale devin acumplăcut, foarte plăcut relaxate.
În curând această senzaţie plăcută şi liniştitoare îţi va cuprinde
întregul corp. Observă cum treptat relaxarea cuprinde zona umerilor.

97
Ascultă vocea mea, şi descoperă cât de mult poţi aprofunda acestă
stare de relaxare”

ANEXA IV – TREI CUTII


“Gândeşte-te acum la o problemă din viaţa de zi cu zi, ceva ce ţi-ai
dori să faci mai bine decât faci. Primul lucru este să laşi problema să
se separe în toate părţile ei componente. Tu ştii că, adesea, când ne
gândim la o problemă o privim în mod global, dar nu este aşa
niciodată: ea este alcătuită din multe lucruri, multe faţete, multe
aspecte, multe puncte de vedere; ea este alcătuită din lucruri vechi şi
noi, lucruri importante şi lucruri mărunte… şi toate acestea fuzionează
pentru a crea o situaţie despre care noi credem că este problema.
Astfel că primul lucru pe care trebuie să-l facem este să lăsăm aceste
elemente să se separe din nou.curând vei afla că ele pot fi separate în
trei grupe mari. Imaginează-ţi acum că vezi trei cutii. Rima cutie are
eticheta alte personae. În această cutie vei pune toate elementele
problemei care sunt determinate de alte persoane. Uneori eşti tentat
să crei că întreaga problemă este determinată de alte persoane, dar
ştim că nu este adevărat. În orice caz, de obicei unele elemente ale
problemei sunt determinate de alte persoane, şi acestea sunt cele pe
care le vei pune în prima cutie. A doua cutie are numele fapte şi vei
pune în ea toate elementele problemei care ţin de fapte. Există şi o
atreia cutie care are o etichetă cu numele tău. În acestă cutie vei pune
acele elemnte ale problemei pe care tu le-ai determinat. Acestea sunt
de obicei reacţiile noastre la unele lucruri: frică, mândrie, durere, furie,
experienţe trecute, speranţe, nevoi, aşteptări. Toate lucrurile de acest
fel merg în cutia cu numele tău .Acum, când ai separate toate
elementele problemei, iar ele se află în cutiile adecvate, ia prima cutie,
cea cu eticheta alte persoane, şi arunc-o. Arunc-o foarte departe,

98
pentru că nu putem schimba alte persoane. Acestea s-ar putea
schimba, desigur, dar se vor schimba datorită nevoilor şi motivaţiilor
lor şi nu datorită pretenţiilor noastre şi nici pentru a satisface cerinţele
noastre. De aceea, nu-ţi pierde timpul şi energia cu acele aspecte ale
problemei care sunt determinate de alte persoane. Aruncă cutia. La fel
şi a doua cutie. Arunc-o şi pe ea pentru că noi nu putem schimba
faptele. Acum în acestă situaţie acestea sunt faptele şi ele nu pot fi
schimbate. Aruncă departe şi această cutie. Dacă priveşti problema ta
acum, vei găsi că are o configuraţie modificată. Este mult mai mică
pentru că tocmai ai aruncat două părţi mari din ea. Dar acea parte
care a rămas este partea cu care ai şanse să faci ceva. Şi ce bine este
să ştii că poţi face ceva..Dacă doreşti poţi să separi şi elementele din
cea de-a treia cutie. Dacă există părţi ale problemei pe care tu le-ai
determinat dar nu le mai poţi schimba sau poate există elemente ale
problemei pe care tu le-ai creat dar nu doreşti să le schimbi (nu
contează care este motivul).
Şi astfel, în final, ai rămas cu foarte puţine elemente ale problemei, pe
care tu le-ai dtreminat şi eşti dispus să le shimbi. Aici încep de obicei
rezolvările constructive ale problemei. Găseşte-le singur, percepe acea
mică parte a problemei, lucrul mărunt, modificarea mică pe care ai
putea să o faci, pentru început, ceva ce ai putea începe sau poate ai
putea începe să opreşti. O dată ce te-ai angajat în acestă mică
schimbare ai început rezolvarea problemei tale şi, într-o zi, în curând,
foarte curând, vei fi surprins – te vei gândi la acestă problemă şi vei
spune: este o situaţie de care mă pot ocupa foarte bine! Şi aşa va fi”.

99
BIBLIOGRAFIE

 IRINA HOLDEVICI ,PSIHOTERAPII SCURTE, ED. CERES


 IRINA HOLDEVICI, PSIHOTERAPIA TULBURĂRILOR ANXIOASE,
CERES, 1998
 IRINA HOLDEVICI, PSIHOTERAPIA ANXIETĂŢII, ABORDĂRI
COGNITIV COMPORTAMENTALE DUAL TECH, 2002
 IRINA HOLDEVICI, STRATEGIILE PSIHOTERAPIEI COGNITO-
COMPORTAMENTALE, DUAL TECH, 2007
 IRINA HOLDEVCI, HIPNOTERAPIA TEORIE ŞI PRACTICĂ, DUAL
TECH, BUCUREȘTI 2006
 ION DAFINOIU, JENO-LASZLO VARGHA,HIPNOZA CLINICĂ,
POLIROM, 2003
 ION DAFINOIU, ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVĂ,
POLIROM, 2001
 ION DAFINOIU, PSIHOTERAPII SCURTE, STRATEGII , METODE,
TEHNICI, POLIROM, 2005

 COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY FOR PSYCHIATRIC PROBLEMS,


A PRACTICAL GUIDE, OXFORD MEDICAL PUBLICATION, 1991
 TREVOR J. POWELL, SIMON J. ENRIGHT, ANXIETY AND STRESS
MANAGEMENT, ROUTLEDGE, 2001
 DSM - IV

100