Sunteți pe pagina 1din 14

SPONDILITA ANCHILOZANTA

Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie cronica, cu afectarea coloanei vertebrale si a
articulatiilor periferice, cu interesarea precoce a articulatiilor sacroiliace.

Numeroase afectiuni incadrate in grupul spondilartropatiilor (artrita psoriazica, reactiva,


enteropatica, spondilartropatia nediferentiata si spondilartrita cronica juvenila) pot progresa catre
spondilita, cunoscuta sub numele de Spondilita anchilozanta "secundara". (1.2)

Raportul dintre B/F = 3/1, fiind afectati mai des barbatii cu varsta cuprinsa intre 20-40ani.

ETIOPATOGENIE

 Factorii genetici: antigenul de histocompatibilitate HLA B27 se intalneste la 90-95% dintre


pacienti..

- 10-20% dintre rudele de gradul I ale bolnavilor cu SA, cu HLA B27 prezent, pot prezenta simptome
si modificari radiologice sugestive bolii sau numai modificari radiologice.

Rolul HLA B27 in SA:

- participa in procesul de recunoastere a antigenului de catre limfocitul T

- selecteaza grupele de celule cu poseda proprietati artritogene.

- intervine in procesul de legare si in cel de prezentare Ag catre limfocitul T citotoxic CD8+ din
tesuturile periferice.

 Factorii infectiosi (factorii de mediu) sunt reprezentati de infectia enterala cu Klebsiella


Pneumoniae, care contribuie la o colonizarea asimptomatica a intestinului. La persoanele
HLAB27 pozitive s-au constat nivele crescute ale Ac anti-Klebsiella Ig G si Ig A comparativ cu
indivizii sanatosi, care pot determina infectii asimptomatice.

ANATOMIE PATOLOGICA

- procesul inflamator cronic este localizat la nivel scheletal cat si extrascheletal, in special la nivelul
fibrocartilajului si osului subcondral.

- scheletal sunt afectate entezele (zone cu vascularizatie intensa, expuse unui stres mecanic mare si
unui risc inalt de invazie bacteriana precum si depunere de antigene. In cele din urma se produce
distrugerea fibrocartilajului, formandu-se spiculii ososi.

Entezitele sunt localizate la nivelul crestelor iliace, marelui trohanter, tuberozitatii ischiatice si
calcaneului.

- localizarea procesului inflamator pe marginea anterioara a corpului vertebral, determina in timp


erodarea marginilor corpului vertebral, cu pierderea concavitatii (aspectul de vertebre "patrate”).

- osificarea inelului fibros determina aparitia puntilor osoase intervertebrale („sindesmofite”)

- articulatiile sacroiliace sunt afectate precoce de procesul inflamator, initial apare o infiltrare a
tesutului subcondral cu limfocite, plasmocite, macrofage. Se produce erodarea cartilajului iliac
ulterior celui sacrat, care este mai gros. Procesul de osteoscleroza este urmat de anchiloza
articulara.
- la nivelul coloanei vertebrale sunt afectate articulatiile sinoviale diatrodiale (interapofizare,
costovertebrale) si articulatiile cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternala si
simfiza pubiana).

- articulatiile periferice (coxofemurale, scapulohumrerale, genunchi) sunt afectate mai rar comparativ
cu afectarea vertebrala

EXTRASCHELETAL

- Uveita acuta anterioara este intalnita in 25-30% cazuri, caracterizata de prezenta unui infiltrat
inflamator dispus in camera anterioara a ochiului. Precipitatele keratitice sunt formate din celule
inflamatorii aderente de celulele endoteliale corneene

-afectarea radacinii aortei, valvelor aortice, septului membranos ulterior determinand ingrosarea si
dezvoltarea fibrozei la nivelul tesutului de conducere

- fenomene inflamatorii la nivelul colonului si valvei ileocecale.

- inflamatia lobului superior pulmonar cu fibroza pulmonara

- arahnoidite

- nefropatie cu IgA.

TABLOUL CLINIC

1)Manifestarile scheletale

Durerea lombara sau fesiera

- prezinta caracteristicile durerii de tip inflamator

- este expresia afectarii articulatiilor sacroiliace.

- poate fi unicul simptom la debutul SA

- mai des intalnita la adultii tineri sub 40 ani.

- este persistenta, recidivanta

- debutul este insidios, durata cel putin 3 luni

- apare in repaus, in a doua jumatate a noptii, trezind bolnavul din somn

- se insoteste de redoarea matinala prelungita (pana la 3 ore)

- este ameliorata de exercitiu si agravata dupa repaus prelungit

- iradiaza la nivelul fesei sau posterior pe traiectul sciaticului pana la nivelul spatiului popliteu, iar
cand este recidivanta si alternanta poarta numele de sciatica in bascula.(1,3)

- afectarea articulatiilor centurilor caracterizeaza debutul precoce al SA, fiind specific SA juvenile.

- hidratroza intermitenta a genunchiului este frecvent intalnita in SA juvenila.

- artritele periferice sunt rar intalnite in SA, au distributie predominant la nivelul membrelor
inferioare si de regula sunt asimetrice.
- in SA se mai pot intalni artrite temporomandibulare, cricoaritenoidiene, sternoclaviculare.

- entezitele se caracterizeaza printr-o sensibilitate dureroasa la nivelul jonctiunilor costosternale,


proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau calcaneanului.

- talalgiile arata prezenta entezitei cauzate de fasciita plantara sau de tendinita achiliana.

- durerea toracica accentuata de tuse sau de inspirul profund, insotita si de limitarea miscarilor
respiratorii, indica afectarea articulatiilor costovertebrale, entezita costosternala sau
manubriosternala.

-durerea cervicala si redoarea apare de cele mai multe ori tardiv in evolutia SA.

Semnele generale (anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratiile nocturne), sunt intalnite mai
ales in bolile cu debut timpuriu, in perioada adolescentei.

Examenul fizic

-consta in aprecierea mobilitatii coloanei vertebrale si a articulatiilor periferice, detectarea


deformarilor si provocarea durerii in segmentele interesate de procesul inflamator.

Examinarea articulatiilor sacroiliace se realizeaza prin:

- compresia directa a articulatiilor sacroiliace

- compresia pelvisului cu bolnavul in decubit lateral

- compresia sacrului cu bolnavul in decubit ventral

- manevra Patrick

La debutul SA cand aceste manevre nu se realizeaza cu o forta corespunzatoare sau in stadiile


avansate cand se identifica fibroza sau anchiloza articulara, examenul fizic al articulatiei sacroiliace
poate fi normal.

- mobilitatea coloanei lombare: indicele deget-sol, manevra Schober (normal > 5cm), flexia laterala.

-in evolutie, coloana vertebrala devine rigida cu stergerea lordozei lombare, cu adoptarea unei
pozitie antalgice in anteflexie cu cifoza segmentul toracic.

Diminuarea expansiunii cutiei toracice (sub 5cm) este datorata afectarii articulatiilor costovertebrale,
manifestata cu dureri toracice. Indivizii cu SA au o respiratie abdominala, cu un abdomen
protuberant.

Odata cu afectarea coloanei cervicale capul prezinta o pozitie flectata, cu privirea orientata spre
pamant. Mobilitatea coloanei cervicale se apreciaza cu ajutorul indicilor menton-stern, occiput-
perete, inclinarilor laterale si miscarii de rotatie ale capului.

Manifestarile extrascheletale

1.Afectarea oculara

- reprezinta cea mai frecventa manifestare extraarticulara din SA (25-30% dintre pacienti)

- mai des intalnita la indivizii cu HLAB 27 pozitivi.


- episoade de uveita acuta anterioare (irita sau iridociclita)- de regula sunt unilaterale, recurente, cu
regresie spontana sau pot determina orbire. Clinic: dureri oculare, fotofobie si hiperlacrimatie, cu
congestia corneei, irisul edematiat, decolorat fata de celalalt, pupila poate fi mica, neregulata in
cazul prezentei de sinechii.

2.Afectarea cardiovasculara

- aortita apare din cauza inflamatiei valvei si a radacinii aortei cu aparitia insuficientei aortice

- Fibroza la nivelul sistemului de conducere este responsabila de apartia tulburarilor de conducere si


uneori cu aparitia crizelor Adam-Stokes.

3.Afectarea pulmonara

fibroza pulmonara mai ales la nivelul lobilor superiori, manifestata clinic prin dispnee si tuse
productiva

hemoptizia apare in urma infectarii chistelor cu Aspergillus.

Tomografia computerizata cu rezolutie inalta indica prezenta bolii interstitiale pulmonare in cazul
simptomelor respiratorii cu radiografie pulmonara normala.

Spirometria evidentiaza reducerea moderata a CV si a CPT , cu cresterea VR si a CRF.

3.Afectarea renala

- glomerulonefrita mezangiala cu depuneri de Ig A

- hematuria microscopica si proteinuria apar pana la 35% din cazuri.

- amiloidoza secundara este o complicatie rara, desc intalnita la pacientii cu proteinurii masive si cu
evidentierea depozitelor de amiloid in aspiratul de grasime din tesutul adipos abdominal.

5.Manifestarile neurologice

- fracturi frecvent cervicale (cu aparitia de paraplegii) pe o coloana osteoporotica si rigida, subluxatii
atlantoaxiale sau sindromul de coada de cal.

Sindromul de "coada de cal se traduce clinic prin durere, anestezie in sa, incontinenta de materii
fecale si de urina, impotenta, iar pierderea reflexului achilian poate fi cauza unei arahnoidite cronice.

EXPLORARILE PARACLINICE

Investigatiile de laborator evidentiaza:

- sindrom inflamator nespecific

- Ig A crescute in contextul unor infectii enterale

- anemia normocroma normocitara

- HLAB 27 prezent la 90% din pacienti (util in diagnosticul incert de SA).


Radiografia de bazin evidentiaza:

- prezenta sacroiliitei

- la debutul bolii eroziunile subcondrale sunt localizate nivelul cartilajului iliac, ulterior la nivelul
sacrului rezultand un aspect de timbru zimtat si pseudolargirea a spatiului articular.

- evolutiv apar osteoscleroza marginala cu ingustarea spatiului articular si in final anchiloza articulara

In SA se descriu 4 grade de sacroiliita in functie modificarile radiologice:

Gradul 0 : articulatii sacroiliace in limite normale

Gradul I: suspiciune de sacroiliita cu un aspect incetosat al articulatiilor sacroiliace (fig 1)

Gradul II: sacroiliita minima cu pseudolargirea spatiului articular din cauza eroziunilor subcondrale
(fig 2, 3)

Gradul III : sacroliita moderata cu scleroza periarticulara sau osteocondensare, cu ingustarea


spatiilor articular sacroiliace

Gradul IV: anchiloza articulatiilor sacroliace, cu fuziunea completa si absenta spatiilor articulare, cu
formare punti intre osul sacru si cel iliac(fig 4,5)

In sacroiliite incipiente se efectueaza rezonanta magnetica nucleara si tomografie computerizata.

Radiografia de coloana cervico-lombara de profil arata:

-scleroza marginala a corpilor vertebrali

- aspectul patrat al vertebrelor cu pierderea concavitatiilor fiziologice, fiind pastrata inaltimea


discului intervertebral

- sindesmofitele ca urmare a calcificarii inelului fibros

- rectitudinea coloanei lombare.

Radiografia de fata evidentiaza coloana de "bambus", prin existenta sindesmofitelor, anchiloza


articulatiilor interapofizare si calcificarile ligamentelor interspinoase, sau prezenta unor fracturi
vertebrale.

Radiografia articulatiilor periferice interesate evidentiaza:

- neregularitati ale osului subcondral

-scleroza subcondrala

- osteofite marginale ,

- anchiloza osoasa.

Osteoporoza apare precoce in SA activa cu cresterea riscului de fracturi, iar osteodensitometria


osoasa poate da rezultate eronate datorita sindesmofitelor de la nivelul coloanei lombare.
DIAGNOSTICUL POZITIV CONFORM CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC NEW YORK 1984
Clinic

- durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu
dispare în repaus

- limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal

- limitarea expansiunii cutiei toracice

Radiologic :

- sacroiliita gradul 2-4 bilaterala sau sacroiliita unilaterala 3-4

Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezenţa criteriului imagistic asociat cel puţin
unui criteriu clinic

Exista un stadiu preradiografic al bolii – clinic cu durere lombosacrata si stadiul radiografic cand
diagnosticul este stabilit conform criteriilor New York 1984.

CRITERIILE ASAS pentru Spondilartritele axiale (durere spinala cu durata >3 luni si debut la varsta sub
45 ani)

Sacroiliita evidentiata imagistic + 1 criteriu


durere spinala cu caracter inflamator Raspuns bun la tratamentul cu AINS

artrita Istoric famial de SpA

entezita HLA B27 prezent

uveita PCR crescuta

dactilita

psoriazis

Boala Inflamatorie Intestinala

Sau HLA B27 pozitiv+ >2 criterii


Sacroiliita evidentiata imagistic:

Inflamatie acuta vizibila pe RMN

Sacroiliita vizibila radioloic conform criteriilor New York

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- Hernia de disc
- Hiperostoza scheletala difuza

- Neoplazii/ deteminarile osoase secundare

- Boala Paget

- TBC osos al articulatiilor sacroiliace

- Iliita condensanta.

- Artropatia psoriazica

- Artrita reactiva

- Artritele din bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica)

- Spondilartrita nediferentiata –
Antiinflamatoarele non-steroidiene

-ameliorează durerea şi funcţionalitatea

-cele mai utilizate sunt: indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul,


celecoxibul şi etoricoxib

- sunt administrate seara pentru ameliorarea simptomatologiei din cursul noptii.

Analgezicele (Paracetamol sau Opioide)

-amelioreaza simptomatologia cand AINS sunt contraindicate sau ineficiente.


-se evita opioidele puternice (morfina, petidina) deoarece prezinta risc de dependentă.

Corticoterapia

- administrare locală in entezite, intra sau periarticulară în articulaţiile sacroiliace sau in articulatiile
periferice

-pentru articulaţiile mici se foloseste hidrocortizonul şi prednisolonul, iar pentru articulaţiile mari
triamcinolonul şi metilprednisolonul

-pulsterapia cu metilprednisolon se foloseste in cazurile severe, refractare.

Medicatia remisiva (DMARDs)


A. Sulfasalazina (SSZ) – recomandat in tratamentul formei periferice

- se initiaza cu 500mg/zi, cu crestere progresiva pana la 2-3g/zi.

- reacţiile adverse sunt: greată, vărsături, dureri abdominale, citoliza hepatică, leucopenie,
agranulocitoză, trombopenie, anemie aplastică sau hemolitica, rash cutanat.

- se monitoreaza HLG, TGO, TGP la 2-4 saptamâni în primele 3 luni, ulterior la fiecare 3luni.

Metotrexatul (MTX) – reprezinta a doua opţiune după SSZin afectarile periferice in doza de 7,5-
25mg/săpt per os sau injectabil

- reacţii adverse: intoleranţa digestivă, creşterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie,


trombocitopenie, rash cutanat, aftoza bucală, alopecie, pulmonare cu dispnee, tuse, fibroză
pulmonară şi renale cu IRA prin precipitarea dozelor mari in tubi.

- se monitorizeaza lunar TGO, TGP, HLG şi creatinină în primele 6 luni, ulterior la 1-2 lun si Rg
pulmonară la iniţierea terapiei, ulterior anual.

- administrarea de Acid folic 1mg/zi în zilele fără MTX , ii reduce toxicitatea.

Alte DMARDs (Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă) cu rezultate nonconcludente.


Hidroxicloroquina (HCQ) poate fi utilizata la indivizii cu uveită.

Bisfosfonaţi - Pamidronatul cu ameliorarea funcţionalitatii şi a durerii axiale.

Talidomida – ameliorarea statusului funcţional şi a durerii spinale, nu actioneaza pe afectarea


periferica. Reactiile adverse - cefalee, greaţă, neuropatie reversibilă, potenţial teratogen, o fac
neutilizabila.
Terapia biologică - Inhibitorii de TNFα (Infliximab, Etanercept, Adalimumab,
Golimumab) – corelata cu ameliorarea rapidă a simptomatologiei şi funcţionalitatii.
 Scheme terapeutice :

Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lentă la 0,2,6, apoi 6-8 săptămâni

Etanercept 25mg sc. de 2 ori /săpt sau 50mg sc o dată /săpt

Adalimumab 40mg sc la 2 săpt.

Golimumab 50mg sc o dată/lună

 Indicatiile terapiei biologice:

-boala activa de cel putin 4 saptamani (BASDAI>4)

-ineficienta a cel putin 2 AINS administrate timp de 3 luni fiecare (la dozele maximale sau intrerupte
datorita reactiilor adverse sau contraindicatiilor)

- lipsa de raspuns la dozele standard de Sulfasalazina in formele periferice dupa cel putin 4 luni de
tratament

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

-este recomandat in cazul formelor invalidante (osteotomii, artroplastii).

TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR EXTRASCHELETALE

1) Afectarea oculară (uveita anterioare) - repaus ocular, midriatice şi corticoterapie locală.

2) Afectarea cardiovasculară - protezare, implantare de pace-maker

3) Afectarea pulmonară - terapia se stabileste in colaborare cu medicul pneumolog.

4) Afectarea renală - tratamentul stabilit multidisciplinar (nefrolog si reumatolog). Terapia biologica


în cazul amiloidozei, controleaza proteinuria procesul inflamator.

5) Afectarea neurologică - tratament stabilit in colaborare cu seviciile de ortopedie şi neurochirurgie.


Evolutie si prognostic

- evolutia este indelungata, cu exacerbari si remisiuni spontane sau terapeutice, rar este grava si
progresiva spre anchiloza

- prognostic prost: debutul juvenil, prezenta manifestarilor extraarticulare (irita acuta, amiloidoza
secundara), afectarea coxo-femurala, cresterea VS, limitarea mobilitatii lombare, raspuns slab la
AINS, oligoartrita, dactilita.