REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

-boala inflamatorie acuta, nesupurativa a tesutului conjunctiv, consecinta tardiva a infectiilor faringo-
amigdaliene cu streptococ beta-hemolitic de grup A.
-leziunile inflamatorii pot afecta cordul, articulatiile, S.N.C., pielea si tesutul subcutanat.
-RAA = boala “post streptococica”: complicatie tardiva a infectiei faringiene streptococice care, prin
mecanisme imune, determina modificari inflamatorii ale colagenului.

EPIDEMIOLOGIE
- poate afecta orice grupa de varsta si e raspandit pe tot globul
- mai frecvent intre 5 - 15 ani (peste 90%), perioada cand si incidenta faringitelor streptococice e
maxima.
- 3% din bolnavii cu angina streptococica fac RAA
-Incidenta RAA s-a redus semnificativ prin introducerea profilaxiei cu antibiotice.

ETIOLOGIE
=infectia faringiana cu streptococ B hemolitic grup A
-precede boala cu 7-20 zile
-Infectiile streptococice cutanate nu produc boala
Streptococul B-hemolitic este alcatuit din: -capsula , perete celular
-membrana citoplasmatica
-citoplasma
-tipuri “reumatogene” (tip 5, 14, 18, 19, 24) caracterizate prin: virulenta crescuta, rezistenta la
fagocitoza, capacitate imunogena puternica.
-acestea se datoresc prezentei proteinei M (in perete) si acidului hialuronic (in capsula).
 capsula - acid hialuronic.
 peretele celular :
- proteina M - cel mai important factor de virulenta
- permite rezistenta la fagocitoza
- favorizeaza formarea de colonii mucoide
- proteina T - rol diviziunea streptococului grup A
- proteina C - un Ag puternic, incrucisat cu MPZ valvulare
 citoplasma - enzime care sunt Ag (cu exceptia streptolizinei S).
 antigene extracelulare : hemolizine (streptolizinele O si S - SLO si SLS), streptokinaze,
hialuronidaza, nicotinadenildinucleaza (NADaza) si mai multe dezoxiribonucleaze (DNaze).
-predispozitie genetica:* HLA-DR
-conditii favorizante: -supraaglomerarea familiala si sociala
- nutritie inadecvata
- igiena defectuoasa
- frigul si umezeala (incidenta mai mare in zona temperata, cu varf de aparitie iarna si
primavara).
-risc crescut de recidive :- pacienti cu antecedente de RAA
- pacienti cu afectare cardiaca
- pacienti cu persistenta infectiei
-riscul scade odata cu cresterea in varsta

PATOGENIE
TEORIA AUTOIMUNA:
-are la baza cross-reactanta intre Ag streptococice si Ag tisulare din cord, capsula articulara, neuron.
- Anti - Proteina M => reactie cu miozina, cheratina
-Anti - glicoproteine streptococice reactioneaza cuglicoproteine din valve => endocardita
- Anti - hialuronidaza => artrita
ANATO-MOPATOLOGIE
1)leziuni exudative (la inceputul bolii):
-leziuni inflamatorii focale in jurul vaselor mici de singe
-tumefactia si fragmentarea fibrelor de colagen
-edem mucoid al substantei fundamentale a tesutului conjunctiv
-infiltratie celulara
-degenerarea fibrinoida
- dominante la nivelul: - articulatiilor
- seroaselor
- vaselor sanguine
- valvelor cardiace
- regreseaza spontan, lent, uneori fara urmari

2)leziuni proliferative granulomatoase (tardiv)

- se intalnesc in miocard
- caract. = nodulul Aschoff (patognomonic):
* masa centrala de fibrinoid inconjurata de limfocite, plasmocite, celule gigante (Aschoff),
fibroblasti, macrofage si celule cu nuclei alungiti cu cromatina dispusa in ochi de bufnita (Anicicov) de
origine miocitara
* tardiv se fibrozeaza => cicatrici

3)leziuni cardiovasculare : PANCARDITA =

- endocardita: edem => veruci => fibroze => ingrosare si fibrozare cuspe => scurtare cordaje =>
fuzionare comisuri => STENOZE, INSUFICIENTE (frecvent afectate: Mi, Ao; rar Tri; niciodata P)
- miocardita: cea mai specifica (nodulul Aschoff)
- pericardita: exsudat fibrinos => vindecare

4)leziuni articulare - exsudative; vindecare fara sechele

5)leziuni cutanate
-nodulii subcutanati: prezenti in faza acuta;
formati dintr-o zona centrala de necroza fibrinoida inconjurata de histiocite,
fibroblasti, limfocite

6)leziuni pleuro-pulmonare : -pleurezia serofibrinoasa

- pneumonia
(aspect exudativ si proliferativ, dar fara granuloame Aschoff)

7)leziuni SNC (necaracteristice)

TABLOU CLINIC
1. Infectia acuta streptococica
2. Intervalul de latenta clinica (1 - 4 sapt.)
3. Puseul acut reumatismal
4. Remisiune

1.Angina streptococica - manifesta/nemanifesta

3. Manifestari generale: - febra (variabila, creste cu prinderea unei noi articulatii)
- astenie
 - transpiratii abundente
- paloare
Manifestari articulare: 25 - 95%
- artrita - mono/poliartriculara
- migratorie
- fugace
- prinde articulatii mari (glezne, genunchi, coate, pumni), in succesiune rapida
- vindecare fara sechele
- fiecare articulatie e afectata 3 - 5 zile
- durata 10 - 14 zile
- raspuns prompt la tratament cu salicilati

Manifestari cardiace: 45 - 50%

- mai frecvente la copii
- pancardita (afectarea celor 3 straturi cardiace)
Endocardita: - modificarea zgomotelor cardiace: asurzirea zg. I, accentuarea zg. II, zg. III, galop
- sufluri noi: -cel mai des sistolic= regurgitare mitrala: apexian, cu irad. in axila,
de tonalitate inalta, nu se schimba cu pozitia
- mezodiastolic (CAREY-COOMBS)
-de tonalitate joasa, incepe dupa zg. III si se termina inaintea zg. I
- diastolic (in focarul Ao si pe marginea stg. a sternului )
- modificarea suflurilor preexistente
Miocardita
* tulburari de ritm - TS, nelegata de febra
- FiA rar, flutter atrial rar
* tulburari de cond. AV: BAV gr. I, mai rar grad II , III
* asurzirea zg. cardiace
* galop protodiastolic , presistolic
* cardiomegalie
* fenomene de insuficienta cardiaca
Pericardita
* durere pericardica
* frecatura pericardica, rar revarsat

Manifestari SNC: Coreea Sydenham 15%

- rara; apare in special la copii
- apare tardiv, la aproximativ 2 luni de la infectia streptococica
- determinata de o meningo-encefalita exudativa, reversibila, in nucleii bazali si capsula interna
- se asociaza frecvent cu cardita
- debut brusc/gradat, precedat de labilitate emotionala
- manifestari:
*miscari involuntare ale membrelor, capului, trunchiului, muschilor fetei
* tulburari de scris, de vorbire, mers
* irascibilitate
* incontrol sfincterian
- EEG: unde lente
- dureaza 7 - 8 sapt.; se remite fara sechele

Nodulii subcutanati (Meynet)

- frecvent pe suprafata de extensie a antebratelor, genunchilor, coatelor, umerilor, occiput
- duri, nedurerosi, neaderenti de planurile profunde, de dimensiuni diferite (mm - > 5 cm), migratori.
Eritemul marginat
-eruptie cutanata localizata pe trunchi, fata, coapse,
-nedureroasa, nepruriginoasa, fugace, formata din macule eritematoase neregulate, inegale, cu
centrul mai palid si periferia mai rosie.
- nu apare singur!

Manifestari nespecifice
- dureri abdominale
- pneumonie si pleurezie reumatica
- epistaxis

PARACLINIC
=> infectia faringiana:
- culturi din exudatul faringian
- anticorpi in titru crescut - ASLO (crescut din sapt III)
- antidezoxiribonucleaza
- antihialuronidaza
- antistreptokinaza
=> semne de inflamatie acuta:
- VSH crescut
- leucocitoza (12000 - 20000/mmc)
- PCR
- alfa2-globulina crescuta
- fibrinogen crescut
- examenul lichidului sinovial cu numar crescut de PMN, steril
=> afectarea cardiaca:
- EKG- prelungirea interval P-R
- tulburari de ritm
=> afectare renala:- proteinurie
-hematurie
=> afectare hepatica: TGO, TGP, FA crescuta

DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile Jones (1944) revizuite de AHA : - 2 criterii majore sau
- 1 criteriu major si 2 minore
=> majore:- cardita
- poliartrita
- coree Sydenham
- eritem marginat
- noduli subcutanati
=> minore:
 clinice - antecedente de boala \ boala cardiaca reumatismala
- artralgii
- febra
 paraclinice:- teste inflamatorii+
- alungirea interval P-R
- argumente in favoarea infectiei streptococice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- al artritei: - artrita gonococica , PR, LES , EI
- artrita reactiva

- al manifestarilor cardiace:- boli congenitale cardiace

- miocardite si pericardite virale
- CMP
- al durerilor abdominale:- drepanocitoza

PROGNOSTIC
- formele fara cardita - vindecare fara sechele
- VSH normal in 3 luni
- formele cu cardita - evolutie mai lunga si severa -
- - teste inflamatorii normale in 5 - 6 luni
-prognosticul depinde de- forma clinica
- gravitatea primului atac

TRATAMENT
1) Profilaxia primara (a puseului initial)
- tratarea prompta si corecta a infectiilor faringo-amigdaliene:
Penicilina G
Moldamin 10 zile
Eritromicina

2) Profilaxia secundara (prevenirea recidivelor)

- Moldamin 1 200 000 u.i. la 4 sapt
- Eritromicina 1 g/zi
- formele fara cardita - cel putin 5 ani de la ultimul puseu de boala sau pana la 25 ani
- valvulopatii reumatismale severe - profilaxie - toata viata.
3) Tratament curativ
=> masuri generale:- limitarea activitatilor fizice
- repaus la pat
- regim hiposodat (la cei cu tratament cortizonic si IC)
=> eradicarea infectiei streptococice
Penicilina G 1 200 000 u/zi la 6 - 8 h
Moldamin 1 200 000 u adulti doza unica
600 000 u copii
Eritromicina 20 mg/kgc/zi
- timp de 10 zile, apoi programul pentru prev. recurentelor
=> insuficienta cardiaca
- Prednison 2 mg/kgc/zi
- diuretice
- digitalice - mai putin eficace
- pot produce aritmii ventriculare
- indicate la pacientii cu IC preexistenta, Fia
=> Pericardita - Prednison 2 mg/kgc/zi
- punctie evacuatorie
=> Coree- Haloperidol
- Clorpromazina
- Diazepam
- Fenobarbital
=> Asanarea focarelor infectioase dupa retrocedarea puseului