UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SEDE JAÉN

PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO

APLICADO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO BRONQUITIS AGUDA

DOCENTE: LIC. ENF. YESSICA PIEDRA TINEO

ASIGNATURA: ENFERMERÍA III

JAÉN – PERÚ

2016

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es la herramienta básica y fundamental que asegura la

calidad del cuidado del paciente, ya que se basa en un amplio marco teórico. Por ello,
constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y
potenciales del paciente a través de actividades dinámicas. Lo que repercute en la satisfacción
y profesionalización de enfermería. El proceso de enfermería es un método participativo,
ordenado, sistemático y con bases científicas el cual ayuda obtener información e identificar
los problemas del paciente ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) exige del profesional: habilidades y destrezas

efectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e
interactuar con el paciente. Como instrumento en la práctica del profesional, puede asegurar
la calidad de los cuidados al paciente.

Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer
investigación en enfermería. Asegura la atención individualizada, con calidad y carácter
humanista, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y
permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería para brindar una atención de
salud individualiza, identificar y priorizar los problemas y necesidades del paciente.

OBJETIVOS:

OBJETIVOS GENERAL:
 Brindar atención integral al paciente aplicando el Proceso de Cuidado Enfermero de
manera correcta.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Recolectar datos objetivos, subjetivos, actuales e históricos del paciente

empleando la entrevista, observación y la exploración física.

 Analizar e interpretar los datos obtenidos en la valoración, con el fin de

establecer los diagnósticos reales y potenciales, priorizando las necesidades del
paciente.

 Planificar estrategias de acuerdo a las necesidades del paciente que le ayuden a

lograr el bienestar del mismo.

 Evaluar las respuestas del paciente ante los cuidados.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 48 años de edad, se encuentra en el servicio de medicina,

cama nº 04, del Hospital General Jaén, con Dx medico bronquitis aguda.
 Se observa a la paciente en posición semifowler 30°, estado de conciencia LOTEP,
AREG, comunicativa, ventilando espontáneamente, se valora OD: agudeza visual en
deterioro progresivo; OI: arreactiva; piel y mucosas secas, se ausculta ruidos roncantes,
abdomen blando depresible, sin presencia de edema en miembros S/I, presencia de
equímosis en M.I.I, sin vía endovenosa; dieta blanda supervisada; se encuentra en
compañía de familiar la cual refiere que la paciente ingresa a las 12:15 am a emergencia
del HGJ por presentar síntomas como tos, dificultad para respirar, en el presente día se la
refiere al servicio de medicina.

CFV: PA: 141/105 mmHg P: 87´ R: 25´ T: 37.6 °C

Durante su estancia hospitalaria se le administró:

NaCl 9% 1000 cc EV
Ceftriaxona 2 gr. EV
Amikacina 500 mg EV
Hidrocortizona 250 mg EV
Furosemida 40 mg EV
Ranitidina 50g
Metamizol 1g

I. VALORACIÓN

Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y análisis

documental de la historia clínica, transcribiendo esta información en la Historia de
 Salud de Enfermería, elaborada, teniendo en cuenta los dominios propuestos por la
NANDA 2014.

1.1.Recolección de datos básicos:

Fuente primaria
Valoración de Enfermería según dominios:

DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos: María Matilde Barrantes Pérez.

Edad: 48 años Sexo: F
Dirección: Cristo Rey- Fila Alta # 423
Grado de instrucción: 2do año de primaria
Ocupación/Profesión: ama de casa.
Familiar cuidador: Sofía Pérez Martínez (madre).
Fecha de ingreso al servicio: 10/11/16
Diagnóstico médico: Bronquitis aguda.

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

- Consumo de tabaco: Si No
- Consumo de alcohol: Si No
- Historia de alergias: Si No
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Si No
- Transfusiones sanguíneas: Si No
- Enfermedades crónicas: Si No
- Antecedentes familiares: Si No
- Consume medicamentos: Si No

- Especifique los datos: Cesárea en el tercer hijo, operada de prolapso, leucemia, se administra
Celonib VO.

DOMINIO II: NUTRICIÓN:

Talla: 1.65 cm. Peso actual: 56 IMC: 21 (Normal)

¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?
No
Si ¿Cuánto? 2 kg.

a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia

b. Abdomen
 Normal Distendido Doloroso

c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries

d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos 1
Ausentes

e. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones

f. Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si
No
Especificar.......................................................................

g. Tipo de dieta habitual

Hiposódica
Hipoglúcida
Hipograsa
Ninguna

- Ingesta de líquidos cc/ día: 1.5 L

- Intolerancia a ciertos alimentos: Carne res, pollo.

h. Problemas digestivos

Masticación Deglución
Digestión Náuseas
Vómitos Pirosis
Otros....................................................................................................................
Especificar............................................................................................................

i. Dieta prescrita durante hospitalización:

- Tipo: Dieta blanda

- Formas de administración: Vía oral

j. Análisis documental
Hto: 49.3 %
Hb: 13.7
Creatinina: 1.4
Otros: Rx Tórax, hemograma
Observaciones: trombocitosis (leucocitosis)

DOMINIO III: ELIMINACIÓN:

Eliminación Urinaria

a. Frecuencia
Nº de micciones por día: 6 veces
b. Dispositivos de ayuda
Sonda vesical: no presenta

Eliminación Intestinal

a. Frecuencia
Nº de deposiciones por día: 2 veces

Sistema pulmonar:

FR: 25 x min Sat. O2: 95 %

Tos Productiva
Ruidos respiratorios: Roncantes

Hidratación:

a.- Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b.- Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO:

Oxigenación - Respiración

a.-Nariz
Secreciones
Características: flema color amarillo

b.- Características de la respiración

Ritmo: superficial

c.- Sonidos: roncus, subcrepitantes

e.- Tos: productiva

f.- Expectoración: Mucoide

h.- Análisis documental

- Hb: 13.7 gr %
- Rx tórax

Reposo y Sueño

a. Horas diarias de sueño: 7 hrs

b. Se siente descansado: No

c. Factores que alteran su capacidad para dormir: luz, ruidos fuertes

d. Problemas de sueño:

- Insomnio
Observaciones: se despierta con angustia

h.- Movilidad
 Normal
 Ejercicio físico: No
 Actividades de recreación: No
 Tratamiento rehabilitación: No

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:

Estado Cognitivo/Perceptual

a.- Estado de Conciencia: Alerta

 GLASGOW: 15 puntos

b.- Orientación–Atención-Memoria:

 Orientación: 10 puntos
 Nombre (1) - Mes (1)
- Año (1) - Ubicación lugar (2)
 Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
 Día (2) - Hora (1)
 Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
 Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 24
Valoración:
Nota:
Puntuación normal: 28
Alteración proceso del pensamiento: < 28

c.- Estado Neurosensorial

 Pupilas:
 Reacción a la luz: Si No
OI OI
OD OD

 Audición: Normal

 Visión:
 Normal Alterada
  Lentes Prótesis ocular

 Tacto:
 Normal

 Gusto:
 Normal

 Olfato:
 Normal Alterado

Especifique: Incapacidad para detectar ciertos olores.

d.- Comunicación: Verbal

 Lenguaje: Normal

 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Utiliza otro idioma: Si No

e.- Conocimiento
 Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
 Conoce motivo de ingreso
SI NO
 Requiere información específica sobre su salud:
SI NO
Especifique: Cómo evoluciona su salud.
 Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
 Tiene capacidad para
 Aprender: Si No
 Leer: Si No

f.- Capacidad de autoprotección conservada:

Si No

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:

-Participación en el autocuidado: Si No

-Ansiedad: Si No
-Pérdida de una parte corporal:
-Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si No

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:

Con quien vive:

Solo Con su familia Otros

Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
Otros: Nieto
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización:

Desinterés Negligencia Desconocimiento

Cansancio Otros

Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................

Desempeño del rol familiar:

Adecuado: Inadecuado:

Observaciones: Presta atención a las necesidades que tiene la paciente.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

a. Mujer

- Ciclo menstrual: Regular Irregular

- Número de embarazos: 03
- Número de partos: 03
- Vaginales: 02 Cesáreas: 01
- Número de hijos vivos: 03

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.

 Cooperador: colabora en los cuidados que se le brinda.

 Cuestionador: preguntaba el porqué de su salud situacional. “Porque me dolía el pecho,
por qué no podía respirar nada”.
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.

 Ansiedad: Preocupación por su salud, que puede agravarse.

 Temor: “Perdí mi ojo izquierdo, ya no veo nada con este. Tengo miedo de perder mi otra
vista, se me apaña a veces”.

Intentos de autoeliminación: No

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

Religión
 Católica -Evangelista
  Adventista -Mormon
 Testigos de Jehova

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN FISICA:

1. Integridad de la piel
a. Estado de piel y mucosas

 Integridad Si No
 Equimosis Localización: M.I.I

 Turgencia
Si No
 Temperatura
Normal Caliente
Fría
 Humedad
Si No
 Color
Normal Pálida
Cianótica

Termorregulación:

Temperatura

Tº axilar: 37. 6 °C

DOMINIO 12: CONFORT:

a.- Presencia de dolor: NO

b.- Localización: Especificar……………………………...............................……………

c.- Irradiación: Especificar....................................................................................
d.- Intensidad:
Escala visual analógica (VAS) Resultado..........................................................
Escala numérica: 0 - 10 Resultado................................................................
e.- Duración Frecuencia: Especificar....................................................................
f.- Tipo de dolor: .................................................................................................
g.- Signos y síntomas asociados al dolor:
Náuseas Vómito
Piel fría Hipotensión
Diaforesis
Otros.............................................................................................................

h.- Medidas antálgicas:

- Adopta Posición antálgica: Si No

- Fármacos utilizados para el dolor: Especificar......................................
- Actitud que adopta la persona frente al dolor.......................................
 Observaciones............................................................................................

Valoración física

 Cabeza y cara
- Cabello: Color castaño, lacio, buena implantación, ausencia de seborrea, sin
laceraciones, en aparente buen estado de higiene.
- Ojos: simétricos, color pardos, esclerótica normocrómicas; OD: agudeza visual en
deterioro progresivo; OI: arreactiva
- Oídos: pabellón de la oreja sin laceración alguna, limpios, capacidad auditiva
normal.
- Nariz: Tabique nasal integro, fosas nasales permeables.
- Boca y garganta: Labios secos simétricos, mucosas secas, , lengua húmeda y
simétrica, dentadura postiza.
- Cuello: Simétrico, integro, movimientos voluntarios (rotación, flexión, extensión).
- Tórax: Simétricos, ruidos pulmonares roncantes.
- Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, en aparente estado
normal, no distendido.
- Miembros superiores e inferiores: no presenta catéter venoso periférico en
miembro superior; en miembro inferior izquierdo presenta equímosis.
- Piel: seca, normocrómica, pliegues y manchas propias por la edad
- Evaluación neurológica: Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona
- Nivel de conciencia: presenta aumento de vigilia, claridad de atención, su
disposición para otorgar datos es considerable.

Fuente secundaria
Datos de historia clínica
A) Tratamiento Farmacológico

DIETA
MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 10/11/16 10/11/16
 Cloruro de sodio 9 % 100 cc EV XV gts. I II} xx gts x´ Alta con
indicaciones.
Ceftriaxona 2 gr. EV C/24 hrs. Cefuroxima 500
I - I
mg VO C/ 8 hrs
Amikacina 500 mg EV C/12 hrs. I- I - I
Omeprazol 20 mg
VO C/ 24 hrs x 10
Hidrocortizona 250 mg EV STAT I II días

I II
Furosemida 40 mg EV STAT

I I
Ranitidina 50 g EV C/12 hrs.

Metamizol 1g EV

B) Exámenes Auxiliares

FECHA VALORES VALORES NORMALES

ENCONTRADOS
09- 12 - 08
 Hemograma.
 Leucocitos 40, 600 mm3 5 000 – 10 000 mm3
 Abastonados 02 % 1–4%
 Segmentados 94 % 40 – 60 %
 Eosinófilos 00 % 2–5%
 Basófilos 00 % 0,5 - 1 %
 Linfocitos 04 % 25 – 35 %
 Monocitos 00 % 3 – 10 %

 Hemoglobina 13.7% 14% - 16%

 Hematocrito 49.3% 38 – 44 %

 Creatinina 1.4 mg% 0.8 -1.4%

 Glucosa 100 mg% 70 - 110

1.2. Organización de datos significativos

 Datos Dominio Clase Etiqueta
significativos diagnóstica

Déficit de
Piel y
Dominio 2: Clase 5: volumen de
mucosas
Nutrición Hidratación volumen de
secas
líquidos.

Dominio 4:
Dificultad para Actividad/ CLASE 1:
Insomnio
dormir Reposo Reposo/ Sueño

PA: 141/105 Dominio 4: Clase 4: Perfusión tisular

mmHg Actividad/ respuestas periférica
Reposo cardiovasculares/ inefectiva
respiratorias. cardiovascular
Tos, dificultad Clase 4:
Dominio 4:
para respirar, respuestas Patrón
Actividad/
ruidos roncantes cardiovasculares/ respiratorio
Reposo
R: 25´ respiratorias. ineficaz

II. DIAGNOSTICO

2.1. Análisis de los datos.

Necesidad Alterada: Oxigenación.

Dominios afectados: Actividad y Reposo (4).

Clases afectadas: Función respiratoria y cardiovascular.

Los bronquios, son conductos tubulares fibrocartilaginosos que resultan de la división de la

tráquea, la cual va dar un bronquio derecho y un bronquio izquierdo a nivel de la quinta
vertebra torácica, cada uno de estos bronquios se separan y se dirigen hacia el hilio del
pulmón que le corresponde, conduciendo el aire que viene de la tráquea a los bronquiolos y
estos a los alvéolos. Pero cuando los bronquios están inflamados o infectados, entra menos
aire a los pulmones y también sale menos; ocasionando tos, producción de esputo, dificultad
para respirar y sonidos respiratorios anormales, como consecuencia de la obstrucción de las
vías aéreas inflamadas.

La bronquitis es la inflamación del tejido que recubre los conductos bronquiales, los cuales
conectan la tráquea con los pulmones. Este delicado tejido que produce mucosidades, cubre
y protege al sistema respiratorio, los órganos y los tejidos involucrados en la respiración.
Cuando una persona padece bronquitis, puede ser más difícil que el aire realice su recorrido
normal dentro y fuera de los pulmones; los tejidos se irritan y como consecuencia se producen
más mucosidades. El síntoma más común de la bronquitis es la tos.

En la paciente se observó que durante su estancia hospitalaria presento signos de inflamación

pulmonar coincidiendo con la bibliografía tales como disnea, tos productiva y ruidos
roncantes.

Por tanto, se plantea el siguiente diagnóstico de enfermería:

- Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar e/p ruidos

roncantes, disnea, y tos productiva.

2.1.- Necesidad Alterada: Oxigenación.

Dominios afectados: Actividad y Reposo (4).
Clases afectadas: Función respiratoria y cardiovascular.

El déficit de líquido extracelular ocurre generalmente como resultado de pérdidas

anormales tales como diarrea, vomito, secuestro interior, micción excesiva,
evaporación rápida de la piel o la mucosa respiratoria.

La deshidratación significa que esta disminuido el volumen total de agua del cuerpo,
a fin de funcionar en condiciones óptimas.
El déficit de volumen de líquidos se produce cuando el organismo pierde tanto agua
como electrolitos del L.E.C en proporciones similares (déficit isotónico) por ejemplo,
un 25% de pérdida de agua y un 25% de pérdida de electrolitos. Este estado se
denomina deshidratación.

Inicialmente, la pérdida del volumen extracelular origina los signos clínicos de la

deshidratación: sequedad de piel y mucosas, pérdida de peso corporal.

En la paciente se observó que durante su estancia hospitalaria presento signos de

deshidratación coincidiendo con la bibliografía, tales como piel y mucosas secas.
Frente a ello, se formula el siguiente diagnóstico:

- Déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas insensibles aumentadas secundario a

proceso inflamatorio bronquial e /p piel y mucosas secas.

Ciertos órganos son particularmente sensibles a la deshidratación, como el cerebro,

los riñones y el corazón
Una disminución del volumen circundante por déficit de sodio reduce el retorno
venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial.

La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra
cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de
medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media.

Con frecuencia se señala que la misma es controlada por el gasto cardíaco y la

resistencia periférica total ya que como se sabe ésta es igual al producto de ambas.
En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la
controla de manera absoluta porque a su vez estos dependen de muchos otros
factores fisiológicos como por ejemplo:
GASTO CARDIACO (GC); está determinado por la frecuencia cardíaca y la fuerza
de contracción, estos a su vez están en función del retorno venoso que depende de
otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas.

RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL (RPT), dependerá de la actividad

constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia
magnitud del GC entre otros.

En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA, que se

deben a sistemas de mecanismos de regulación más complejos relacionados entre sí
y tienen a su cargo funciones específicas.

En la paciente se observó que durante su estancia hospitalaria presento alteración en los

valores presión arterial, consultando con la bibliografía se formula el siguiente diagnostico:

- Perfusión tisular periférica inefectiva cardiovascular r/c vasoconstricción

periférica y disminución del retorno venoso evidenciado por P/A 141/105 mmHg

Ciertos patologías físicas y condiciones física del espacio en el que descansa,

ocasionan Es dificultad para conciliar el sueño, o despertarse demasiado temprano en
la mañana.

El insomnio es un trastorno que consiste en la incapacidad para conciliar el sueño o

permanecer dormido. En los pacientes que lo sufren, la duración y la calidad del sueño
son bajas e interfiere en su vida cotidiana. Este trastorno se manifiesta con una
dificultad para iniciar el sueño, para mantenerlo o mediante un despertar final
adelantado.

En la paciente se observó que tiene dificultad para conciliar el sueño, por lo que se formula
el siguiente diagnóstico:

- Insomnio r/c malestar físico, factores del entorno y ansiedad m/p expresar
dificultad para conciliar el sueño.
 2.2. Priorización de diagnósticos de enfermería.

1.- Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar e/p ruidos
roncantes, disnea, y tos productiva.

2.-Perfusión tisular periférica inefectiva cardiovascular r/c vasoconstricción

periférica y disminución del retorno venoso evidenciado por P/A 141/105 mmHg

3.- Déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas insensibles aumentadas

secundario a proceso inflamatorio bronquial e /p piel y mucosas secas.

4.- Insomnio r/c malestar físico, factores del entorno y ansiedad m/p expresar
dificultad para conciliar el sueño.

III.- PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar

e/p ruidos roncantes, disnea, y tos.
OBJETIVO: Paciente recuperará patrón respiratorio eficaz durante el turno, manteniendo FR en valores
normales, ausencia de disnea, ruidos roncantes y tos.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio 2: Salud fisiológica.
Desviación sustancial (2) sin desviación (5)
Clase 1: Cardiopulmonar.
Resultado: Estado respiratorio:
permeabilidad de las vías aéreas.
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria.
- Profundidad de la respiración.
 - Capacidad de eliminar secreciones.
- Ruidos respiratorios patológicos.
- Disnea en reposo.
- Tos
Intervenciones /Actividades
Clase: Control respiratorio.
Intervención: Ayuda a la ventilación. Fundamento Científico
ACTIVIDADES
- Mantener una vía aérea permeable. Las vías respiratorias permeables son esenciales para la
función respiratoria normal. (Bello y Fernández, 2006)
El mantenimiento de una posición que favorezca la función
- Colocar al paciente de forma que se respiratoria es la Fowler y semifowler. (Chemes C, 2008)
alivie la disnea. La dificultad para respirar provoca ansiedad y angustia. (
Bello y Fernández, 2006)
- Colocar al paciente de forma que se La posición semifowler facilita el descenso del diafragma,
minimicen los esfuerzos aumenta la capacidad torácica, mejora la mecánica
respiratorios (elevar la cabecera de ventiladora y facilita la expectoración. (Torrecilla et al,
la cama y colocar una mesa encima 2006)
de la cama en la que pueda apoyarse
el paciente).
- Fomentar cambios posturales, una Los cambios de posiciones frecuentes favorecen la
respiración lenta y profunda movilización de secreciones acumuladas y facilita la
expectoración. (Valdez et al, 2006).
- Auscultar los ruidos respiratorios,
observando las zonas de
Los sonidos respiratorios normales se producen por la
disminución o ausencia de
entrada, ruidosa al ser turbulenta, del gas en las vías aéreas
ventilación y la presencia de ruidos
inferiores. (Castro S, Diez J, 1987)
adventicios.
 El suministro deficiente de oxígeno deteriora el
- Iniciar y mantener el oxígeno
funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo.
suplementario, según prescripción. La falta de oxígeno por periodos prolongados puede causar
daño cerebral. ( Bello y Fernández, 2010)
La capacidad del cuerpo para satisfacer las necesidades de
- Controlar periódicamente el estado oxigeno depende del adecuado funcionamiento de los
signos cardiovasculares y respiratorios. ( Bello y Fernández,
respiratorio y de oxigenación.
2010)
- Administrar medicamentos Los broncodilatadores actúan relajando la musculatura del
(broncodilatadores e inhaladores) bronquio, lo que les produce dilatación. (Fernández C,
Vives R; 2012).
que favorezcan la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio de
gases.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Perfusión tisular periférica inefectiva cardiovascular r/c

vasoconstricción periférica y disminución del retorno venoso evidenciado por P.A 141/105 mmHg
OBJETIVO: Paciente mantendrá perfusión tisular periférica cardiovascular efectiva durante el turno,
manteniendo valores normales de P.A
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio 2: Salud fisiológica.
Desviación sustancial (2) sin desviación (5)
Clase 1: Cardiopulmonar.
Resultado : Perfusión tisular: periférica
Indicadores:
- Llenado capilar de los dedos de las manos.
- Llenado capilar de los dedos de los pies.
- Temperatura de extremidades.
- Fuerza del pulso carotídeo
- Fuerza del pulso braquial
- Fuerza del pulso radial
- Fuerza del pulso femoral
 - Fuerza del pulso pedio.
- Presión sanguínea sistólica.
- Presión sanguínea diastólica.
- Presión arterial media.
Intervenciones /Actividades
Clase: Control de la perfusión tisular.
Intervención: Precauciones circulatorias. Fundamento Científico
ACTIVIDADES
- Realizar una evaluación exhaustiva de la El riego de cualquier órgano se basa en la presiona
circulación periférica (comprobar pulsos arterial sistémica, la resistencia que ofrecen los vasos
periféricos, edema, llenado capilar, color y de ese órgano y la permeabilidad de los capilares
temperatura de la extremidad.) nutricionales dentro de este. El determinante de
intercambio de sustancias y metabolitos en los tejidos
es la microcirculación. (Navarro V y Falcón A; )
- Mantener una hidratación adecuada para La pérdida de líquidos provoca el aumento
evitar el aumento de la viscosidad de la proporcional de la concentración de los glóbulos rojos
sangre. y por tanto, un incremento de la viscosidad de la
sangre. (Gonzales L, 2011).
- Animar al paciente a realizar ejercicios con La adaptación cardiovascular mejora con ejercicios
regularidad. regulares de resistencia, y se produce una reducción de
la presión arterial en un estado de estrés y reposo.
(https://www.tensoval.es/hipertension_y_deporte.php)
- Instruir al paciente y la familia sobre los El comportamiento de adherencia a los tratamientos es
tratamientos farmacológicos para el control uno de los indicadores más importantes a evaluar en
las personas con factores de riesgo para la salud
de la presión arterial.
cardiovascular. (Herrera E, 2012).

- Administración de fármacos prescritos. Tratamiento con fármacos betabloqueadores, han

demostrado su capacidad para para disminuir la
morbimortalidad cardiovascular. (Rodríguez L, 2001)
- Instruir al paciente sobre las medidas
Seguir una dieta equilibrada y evitar las grasas
dietéticas para mejorar la circulación (p. ej.,
saturadas que dañan las paredes arteriales pueden
dieta baja en grasas saturadas e ingesta impedir la aparición de placas de ateroma que terminan
adecuada de aceites de pescado con omega obstruyendo las arterias. (Gasto R, 2007)
3).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas insensibles

aumentadas secundario a proceso inflamatorio bronquial e/p piel y mucosas secas.
OBJETIVO: Paciente mejorará déficit de volumen de líquidos durante el turno, manteniendo piel
hidratada y mucosas húmedas.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio 2: Salud fisiológica.
Sustancialmente comprometido (2) no comprometido (5)
Clase 3: Líquidos y electrolitos.
Resultado: Equilibrio hídrico.
Indicadores
- Presión arterial
- Pulsos periféricos
- Entradas y salidas diarias
equilibradas.
- Hidratación cutánea.
- Humedad de membranas
mucosas.
- Hematocrito
- Ruidos respiratorios
patológicos.
- Sed
Intervenciones /Actividades

Clase: control de electrolitos y

Fundamento Científico
acidobásico
Intervención : Manejo de líquidos/
electrolitos
ACTIVIDADES
- Vigilar los signo vitales La elevación de la temperatura se debe a la disminución
de líquidos que afecta la sudación entorpeciendo uno de los
principales mecanismos para eliminar calor. (Chemes C,
2008)
- Monitorizar la presencia de
signos y síntomas de
empeoramiento de la
Los signos o síntomas relacionados con el desequilibrio
deshidratación (p. ej., crepitantes
electrolítico varían según el exceso o la carencia del
en la auscultación pulmonar,
electrolitos específicos. (Bello y Fernández, 2010).
cambios conductuales ojos
hundidos, respiración rápida y
superficial)
- Administrar líquidos, si está La administración de líquidos y electrolitos es de suma
indicado importancia para mantener las funciones vitales, la
homeostasis y restablecer una deshidratación.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-
06752003000200017&script=sci_arttext

El adulto necesita 2100 y 2900 mL de líquidos en 24 hrs.

(Bello y Fernández, 2010).
- Favorecer la ingesta oral La ingestión de líquidos se equilibra en relación con sus
(proporcionar líquidos orales pérdidas. (Bello y Fernández, 2010).
según preferencias del paciente,
 colocarlos al alcance), si resulta Una adecuada hidratación adquiere una especial
oportuno. relevancia en determinadas situaciones como diarrea,
deshidratación, Xerostomía, etc.
revista.nutricion.org/hemeroteca/revista_abril_04/NE%20
a%20NOral.pdf
- Minimizar la ingesta de Los diuréticos y los laxantes al ser ingeridos provocan una
eliminación de agua y sodio en el organismo, a través de la
alimentos y bebidas con efectos
orina y las heces lo que va a perjudicar el estado actual del
diuréticos o laxantes (p. ej., te, paciente.
http://www.salud180.com/salud-z/diuretico
café, suplementos de fitoterapia)

- Asegurarse de que la solución Los líquidos y electrólitos en el organismo humano se

i.v. que contenga electrolitos se distribuyen entre 2 espacios: el celular y el extracelular. El
administra a un ritmo constante, líquido contenido en el espacio intracelular representa 40
según corresponda. % (28 L) del peso corporal y en él se encuentran disueltos
solutos esenciales para los procesos metabólicos
esenciales. (Morera y Rodríguez, 2010)
- Proporcionar la dieta prescrita La nutrición es una terapia complementaria al tratamiento
apropiada para restaurar el fundamental. Empíricamente nutrimos a los pacientes para
equilibrio de líquidos o asegurar la mejor respuesta posible a su enfermedad o para
mejorar su estado general y calidad de vida. (Celeya, 1998 )
electrolitos específicos (baja en
sodio).
- Instaurar medidas para controlar La pérdida, eliminación o excreción de agua en
condiciones normales ocurre a través del tracto
la perdida excesiva de
respiratorio, la piel, el tracto digestivo.
electrolitos (p. ej.,
administración de antipiréticos)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Insomnio r/c malestar físico, factores del entorno y ansiedad
m/p expresar dificultad para conciliar el sueño.
OBJETIVO: Paciente mejorará insomnio durante su estancia hospitalaria, manifestando no tener
dificultad para conciliar el sueño.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio 1: Salud funcional.
Sustancialmente comprometido (2) no comprometido (5)
Clase 1: Mantenimiento de la energía
Resultado: Sueño.

Indicadores
- Horas de sueño
- Horas de sueño cumplidas
- Calidad del sueño
- Eficiencia de sueño
- Duerme toda la noche
- Dificultad para conciliar el sueño
- Sueño interrumpido

Intervenciones /Actividades
Clase: Facilitación del autocuidado
Intervención : Mejorar el sueño Fundamento Científico
ACTIVIDADES
- Explicar la importancia de un sueño El descanso, el sueño y el bienestar son esenciales para la
adecuado durante la enfermedad, las salud. Cada persona necesita descansar y dormir para
situaciones de estrés psicosocial. funcionar a nivel óptimo. ( Agramonte Del Sol et al, 2010)
- Observar/ registrar el patrón y Los períodos de vigilia y sueño ocurren en forma cíclica y
regular, y el adulto sano normal duerme unas 7 h al día. El
número de horas de sueño del
período de sueño necesario disminuye con la edad. (Rodríguez
paciente. M et al, 2010)

- Ajustar el ambiente (luz, ruidos, El ruido y otras molestias pueden despertar al sujeto y trastornar
temperatura, colchón y cama). las características cíclicas del sueño. (Rodríguez M et al, 2010)
- Animar al paciente a que establezca
una rutina a la hora de irse a la cama
para facilitar la transición del estado
de vigilia al de sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones El malestar o incomodidad puede ser resultado de estímulos
físicos o fisiológicos, por lo que una persona asustada o
estresantes antes de irse a la cama.
inquieta está molesta, como quien sufre frío o dolor.
(Agramonte Del Sol et al, 2010).

- Iniciar o llevar a cabo medidas La relajación muscular insuficiente se refleja en los

agradables: masajes, colocación y
contacto afectuoso.
movimientos del cuerpo como: alguna mueca en la cara o el
fruncimiento de la frente, golpetear con los dedos sobre la
cama o el sillón, mostrarse inquieto o impaciente, o moverse
y dar vueltas en la cama o bien con los cambios frecuentes de
posición. ( Agramonte Del Sol et al, 2010).

- Regular los estímulos del ambiente Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas y
mantener un ambiente propicio para el sueño. (Garcia J,
para mantener los ciclos día-noche
2006)
normales.

IV.- EJECUCIÓN

Las actividades planificadas se desarrollaron y se plasman en el siguiente registro de

evolución de enfermería tipo SOAPIE:

S: Paciente de sexo femenino, se encuentra en su servicio de medicina, cama nº 04, del HGJ,
con Dx medico bronquitis aguda.
Refiere haber ingresado el día 08/10/6por presentar síntomas como tos y dificultad para
respirar.
O: Se observa a la paciente en posición semifowler 30°, estado de conciencia
LOTEP, AREG, comunicativa, ventilando espontáneamente, se valora OD: agudeza
visual en deterioro progresivo; OI: pupila midriática, discórica, arreactiva; piel y
mucosas secas, se ausculta ruidos roncantes, abdomen blando depresible, sin
presencia de edema en miembros S/I, presencia de equímosis en M.I.I, sin vía
endovenosa.
PA: 141/105 mmHg P: 87´ R: 25´ T: 37.6 °C
A: Patrón respiratorio ineficaz, Perfusión tisular periférica inefectiva cardiovascular,
Déficit de volumen de líquidos, Insomnio.
P: Con los cuidados que se brinden se espera recuperar patrón respiratorio eficaz
durante el turno, manteniendo FR en valores normales, ausencia de disnea, ruidos
roncantes y tos.
I: Se realiza la valoración integral según dominios.
Se monitoriza y grafica constantes vitales.
Se administra durante el turno:
NaCl 9% 1000 cc EV
Ceftriaxona 2 gr. EV
Amikacina 500 mg EV
Hidrocortizona 250 mg EV
Furosemida 40 mg EV
Ranitidina 50g
Metamizol 1g

Se realiza higiene matutina, cambios de posición según tolerancia.

E: Paciente estable, evolución favorable, no refiere molestias.
V.- EVALUACIÓN

Evaluación de las respuestas de la persona al plan de cuidados establecido:

- Diagnóstico: Patrón respiratorio Las actividades programadas se ejecutaron.

ineficaz r/c proceso inflamatorio Las respuestas obtenidas fueron:
- Fr: 20 x´
pulmonar e/p ruidos roncantes, disnea,
- No roncantes
FR: 25 x´ y tos. - No disnea

- Diagnóstico: Las actividades programadas se ejecutaron

- Diagnóstico: Déficit de volumen de Las actividades programadas se ejecutaron

volumen de líquidos r/c insuficiente

ingesta de líquidos e /p piel y mucosas
secas.

Evaluación del proceso enfermero:

- Valoración, se realizó aplicando los métodos de la observación, el examen físico y el análisis
documental, la entrevista sólo se aplicó a la paciente. Teniendo en cuenta los dominios
presentados por la NANDA.

- Diagnóstico, se establecieron 3 diagnósticos priorizándolos según el compromiso de órganos

nobles: corazón, cerebro, pulmones, riñones.

- Planificación, se realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico, planteándose los objetivos
en función a la persona cuidada y se seleccionaron intervenciones factibles de realizar en nuestro
medio teniendo el respaldo de los principios científicos respectivos.

- Ejecución, las intervenciones fueron desarrolladas de acuerdo a lo planificado, los resultados

de estas se muestran en la evaluación de las respuestas humanas, las mismas que quedan
plasmadas en las notas de evolución de la persona cuidada, que en este caso fue narrativas.

- Evaluación, permitió replantear algunas intervenciones de enfermería, contribuyendo con el

objetivo planteado, evidenciado en la verificación de los criterios de resultados que se plantearon
para cada diagnóstico de enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Bello N. Fundamentos de enfermería Parte I. La Habana: Editorial ciencias

médicas; 2006.
2. Bello N. Fundamentos de enfermería Parte II. La Habana: Editorial ciencias
médicas; 2010.
3. Torrecilla J, Valdés C y Conde S. Fundamentos de enfermería. Necesidades de
oxígeno. Editorial ciencias médicas; 2006.
4. Castro S, Diez J. Estado actual de la auscultación pulmonar. Med Clin (Barc)
1987; 88: 71-72.
5. Herrera E. Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial. Av.
Enferm.2012; XXX (2): 67-75

6. Rodriguez L. Importancia de tratar adecuadamente la hipertensión arterial. Vol 54.

Num. 02. 2001

7. Chemes C. La enfermera y la valoración de los signos vitales. Tucumán, 2008

8. http//www.handresen.perulactes.com/2008/08/04/capitulo-3-volemia-equilibrio-
hidrico-electrolitico-y-acido-base/
 ANEXOS

CEFTRIAXONA

Propiedades: Su acción bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas
que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas.

Las cefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilación de las
transpeptidasas unidas a la membrana. Además, inhiben la división y el crecimiento celular; con
frecuencia se produce la lisis y la elongación de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen
en forma rápida son las más sensibles a la acción de las cefalosporinas. Su absorción es completa por
vía IM e IV y se elimina por vía renal.

Indicaciones: Infecciones del tracto biliar, Infecciones del SNC, Infecciones del tracto genitourinario.

Dosificación: Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas.

Presentación: Inyectable IM/IV.

AMIKACINA

Farmacología clínico: Es rápidamente absorbido y bien tolerado localmente después de la

administración intramuscular.
Advertencia: En pacientes tratados con aminoglucósidos por vía parenteral.
Indicaciones: Indicado en tratamiento a corto plazo de infecciones por cepas de bacterias gram
negativas (pseudomonas, E coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter) y
septicemia.
Infecciones del tracto respiratorio, huesos, articulaciones, sistema nervioso central, piel, tejidos.
Infecciones intraabdominales, quemaduras. Infecciones postoperatorias, infecciones del tracto
urinario.
Posología: Dosis diaria no debe exceder los 15 – 20mg/kg./día.
Lactantes deben recibir una infección de 1 – 2 horas.
Presentación
Ampolla de 100mg/2ml
Ampolla 250mg/2ml
Ampolla 500mg/2ml
Ampolla de 1.0 g/4ml.

METAMIZOL

Composición: Metamizol: 1.5, solución de P. V. P., C. S. P. 5ml.

Indicaciones: Dolores y proceso febriles de cualquier etiología pre y postoperatorio.

Contraindicaciones: Utilizado a dosis terapéutica; está libre de efectos secundarios i indeseables.

Advertencia: Por si éste producto es derivado de la pirazolona, puede producir agranulacitosis,

debiendo dispersarse por prescripción médica.

Posología: Administración por su acción prolongada, solo será necesaria administrar por vía I. M.
una inyección cada 12 horas. En proceso patológicos infecciosos. Se puede utilizar como solvente
de antibióticos.

Presentación estuche con 1 ampolla de 5ml.

 CLORURO DE SODIO AL 9%

Indicaciones: Proceso de deshidratación por depresión d%l Sodio deshidratación hipotónica.

Mecanismo de acción: Actúa reponiendo los líquidos y elactrolitos perdidos a consecuencia de la
diarrea u otra causa, consigu(endo establecer el líquido del medio in4erno u homeosdaSic y la rdsrfa
ahcalin!.
Vías de Administración: V.I
Contrai.dic!ciones: Inquficiencia cardíaca cnngestiva, altdracióN grave de la función renal,
administración con pr%caución en pacientes con enfermedades cardiovasculares, cirrótica renal en
pacientes que toman corticosteroides o corticotropina.
Formas de presentación: Frasco plástico por 500 y 100ml.

Posología: Usual 500 ml máxima por vez. 100 ml 2000 ml por día. También 5000ml. Las
inyecciones hipertónicas de cloruro de sodio deben administrarse lentamente y con precaución
la velocidad máxima no mejor de 100ml por hora. Uso: para sustituir el sodio, y líquidos,
postración por calor, calambre.

METAMIZOL
Composición: Metamizol: 1.5, solución de P. V. P., C. S. P. 5ml.

Indicaciones: dolores y proceso fébriles de cualquier etiología pre y postoperatorio.

Contraindicaciones: Utilizado a dosis terapéutica; está libre de efectos secundarios

indeseables.

Advertencia: Por si éste producto es derivado de la pirazolona, puede producir

agranulocitosis, debiendo dispersarse por prescripción médica.

Posología.- Administración por su acción prolongada, solo será necesaria administrar por
vía I. M. una inyección cada 12 horas. En proceso patológicos infecciosos. Se puede
utilizar como solvente de antibióticos.

Presentación estuche con 1 ampolla de 5ml.

 HIDROCORTISONA

Presentación: Jarabes (100 y 500 mg), Solución inyectable (20-300 mg), crema.

Indicaciones: Insuficiencia suprarrenal, inflamación y alergia, edema cerebral por

tumores del SNC, asma.

Dosis: situaciones que no comprometen la vida, de 50-200 mg IV cada 2-10 horas

según respuesta; en situaciones que sí comprometen la vida 50 mg/kg IV en varios
minutos cada 4-24 horas, no más de 2-3 días. Antiinflamatorio: IV/IM, 20-300 mg
(1-2 mg/kg) cada 2-10 hrs. Estado de choque: IV, 500-2000 mg (50 mg/kg) cada 2-
6 hrs. Reemplazo esteroideo: IV, 50-100 mg preoperatorios, transoperatorios y
postoperatorios. El acetato de hidrocortisona se administra exclusivamente vía
intraarticular e IM, nunca IV.

Contraindicaciones: Para inyección intraarticular: anterior a la artroplastia

articular, trastornos de la coagulación sanguínea, fractura intraarticular, articulación
inestable. Infección fúngica sistémica. Hipersensibilidad a los componentes. Para
todas las indicaciones, se debe evaluar la relación riesgo-beneficio en presencia de
sida, cardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus,
glaucoma de ángulo abierto, disfunción hepática, miastenia gravis, hipertiroidismo,
osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa, disfunción renal severa.