Malnutriția

Nutritional requirements

Malnutriția ucide 1 copil la fiecare 6 secunde în toate colțurile lumii

Countries at risk of malnutrition

Geneva Declaration

• Affirms that "the child must be given the means needed for its normal development, both
materially and spiritually" and states that "the hungry child should be fed."

1
1924:Declaration of the Rights of the Child (also known as the Declaration of Geneva). Adopted after
World War I by the League of Nations through the efforts of British child rights pioneer Eglantyne Jebb,
the Declaration marks the beginning of the international child rights movement and is also the first
international affirmation of the right to nutrition. The Dec laration affirms that "the child must be given
the means needed for its normal development, both materially and spiritually" and states that "the
hungry child should be fed."

Death from malnutrition

At least
70% of
childhood
diseases are
related with
one of these
conditions

2
• Nutriţia esenţială în dezvoltarea
organismului menţinerea stării de sănătate a acestuia.
• Aproape jumătate din stările de malnutriţie apar în primele 6 luni de viaţă
• Malnutriţia este prima cauză de mortalitate şi de morbiditate
• Malnutriţia favorizează o sensibilitate crescută la infecţii.

Malnutriţia este o tulburare cronică a stării de nutriţie datorată aportului insuficient caloric şi sau
nutritiv specific perioadei de sugar şi de copil mic.

• Caracteristic este greutate mică în raport cu vârsta iar formele cronice prin greutate mică în raport
cu talia.
• Malnutriţia este înţeleasă de către nutriţionişti ca o stare care rezultă din deficitul dar şi din excesul
unuia sau mai multor elemente nutritive.
Malnutriţia poate fii - uşoară
- medie
- severă
Malnutriţia proteică poate fii -forma acută kwashiorkor
- forma cronică kwashiorkor marasmic

3
Etiologia malnutriţiei

• Cantitativ: hipogalactia maternă,

diversificarea tardivă,
realimentări repetate, diluţii
necorespunzătoare, regurgităţii
cronice
• Calitativ: carenţa de glucide,
carenţa de proteine, carenţa de
lipide
• infecţii repetate sau trenante,
carenţe psihosociale, afecţiuni
psihosomatice diateze
constituţionale, boli organice,
paralizii cerebrale infantile.
Factorii favorizanţi
• greutate mică la naştere
• vârsta mică la debut
• condiţii nefavorabile de mediu
social
Funcțional
• Avem 2 compartimente proteice
• Proteine somatice→mușchii scheletici
• Proteine viscerale→ ficat

• Componenta somatică afectată în deficitul caloric

• Coponenta viscerală în cel proteic kwashiorkor
Patogenie
• Privarea de aportul nutritiv este bine tolerată o perioadă de vreme de către organism
• Dacă deficitul este caloric ↓ paniculul adipos și tonicitatea musculară
• Dacă deficitul este proteic deficit ponderal cu tulburări trofice ale tegumentelor
Digestia și absorbția în malnutriție
• Proteinele se vor absorbi sub formă de aminoacizi și de peptide mici.
• Dacă malnutriția nu este însoțită de diaree, absorbția lor se va produce în continuare.
• Lipidele la o dietă normală vor asigura 50% din aportul caloric, dar în malnutriție există o
malabsorbție a lor explicată prin atrofia vilozitară
• Scăderea activității lipazei pancreatice dar și concentrația modificată de acizi biliari de aceea vom
administra trigliceride cu lanț mediu.
• Există și dezavantaje ale utilizării MCT cum ar fi faptul că în utilizarea cronică pot determina fibroză
hepatică.
• Glucidele sunt direct afectate prin atrofia vilozitară și suferă un proces de malabsorbție.
• Glucoza absorbția ei poate fii afectată în diarei cronice iar neabsorbția ei determină retenție hidrică
intraluminală.
• Fructoza poate fii folosită prin absorbția ei pasivă.
Cerc vicios al bolii

4
Formele severe:

• ↓ activităţilor metabolice
• ↓ toleranţa digestivă
• ↓ capacitatea de apărare împotriva infecţiilor

 Când aportul exogen este extrem de scăzut iar toleranţa digestivă este foarte scăzută atunci:
- scade consumul de oxigen şi metabolismul bazal
- încetinirea circulaţiei
- apariţia bradicardiei
- Tendinţa la colaps
- Retenţia produşilor toxici de metabolism
- Prăbuşirea toleranţei digestive
- Scăderea pronunţată a rezistenţei la infecţii.
MPC severă
• Carenţa severă în calorii şi proteine duce la hipoglicemie şi scăderea aminoacizilor iar pancreasul
va determina apariţia hipoinsulinismului.
• Scăderea insulinei la nivel periferic va determina mobilzarea de acizi graşi din depozite spre ficat
• Scăderea utilizării glucozei şi favorizarea proceselor de gluconeogeneză
• Medulosuprarenala eliberează adrenalină care duce la creşterea sintezei de cortizol care la
rândul ei va determina:
- creşterea autofagiei musculare
- gluconeogeneza
- scăderea utilzării glucozei la nivel celular.
- Procesele de creştere și dezvoltare diminuă
- Timusul se reduce
- Scade apărarea antiinfecţioasă
- Apare atrofia mucoasei stomacale
- Atrofia vilozităţilor intestinale
- La nivelul pancreasului apare o transformare fibroasă
Toate aceste modificări vor determina
• hipoclorhidrie gastrică

5
 • scăderea activităţii dizaharidazelor
• scăderea activităţii secretorii a pancreasului.
Malnutriţia protein calorică acută se instalează de obicei în jurul vârstei de 6-8 luni când se începe
diversificarea iar aportul caloric este necorespunzător.
Infecţiile vor determina scăderea albuminei

- creşterea retenţiei hidrosaline→ apariţia edemelor.

Forma cronică este selectiv legată de pierderea de proteine→ scăderea aminoacizilor→ lipogeneza cu
scăderea serumalbuminelor→ edemelor dar şi scăderea abetaliporpoteinelor

La aceşti pacienţi apare - hepatomegalie

- modificări ale fanerelor

- tulburări digestive cu pierderi hidroelectrolitice.

Există un protocol de abordare sistematică a acestor pacienţi

Prima vizită

• Istoricul
• Examenul fizic extrem de amănunţit
• Curbele de creştere şi dezvoltare
• Calcularea indicilor nutriţionali şi a celor ponderali
• Iniţierea recuperării
• Plan de îngrijire
Vizitele ulterioare
• Monitorizarea creşterii şi dezvoltării
• Stimularea alimentaţiei naturale explicând beneficiile acesteia
• Diversificarea corectă
• Educaţie nutriţională
• Imunizările corect efectuate
• Tratamentul infecţiilor

Criterii antropometrice

 Indicele ponderal care reprezintă greutatea reală supra greutatea ideală

- MPE gradul I: IP=0.89-0.76
- MPE gradul II: IP= 0.75-0.61
- MPE gradul III: IP= 0.6
Malnutriţia proteică
 Gradul I: IP= 0.8-0.6 Kwashiorkor
 Gradul II: IP= 0.6 Kwashiorkor marasmic
 Talia se apreciază conform formulei: IS reprezintă raportul dintre înălţimea reală supra înălţimea
corespunzătoare vârstei.
 Indicele nutriţional IN reprezintă raportul dintre greutatea reală supra greutatea
corespunzătoare taliei.

6
După acesta avem trei grade de malnutriţie:

- Gradul I= 0.89-0.81
- Gradul II= 0.80-0.71
- Gradul III = 0.70

7
Abordare sistematică

- Sistemul de prevenţie primară

- primul contact cu istoric şi examen clinic atent,
- evaluarea corectă a indicilor nutriționali şi ponderali,
- stabilirea unui diagnostic corect al malnutriţiei cu începerea planului de recuperare nutriţională

8
- monitorizarea curbelor de creştere şi greutate
- stimularea alimentaţiei naturale acolo unde se poate
- educarea asupra alimentaţiei mixte şi artificiale
- educaţie nutriţională
- imunizările complete
- tratamentul corect al infecţiilor

Orientarea familiei şi a comunităţii efectuată de pediatru dar şi de către asistentă pe module

educaţionale mai ales pentru populaţia defavorizată

Din partea comunităţii prin găsirea de resurse de a susţine aceste programe

Criterii clinice

- anmneza corectă cu factorii etiologici,

- cea dietetică,
- dar şi cea psihosocială,
- examenul clinic corect şi atent
- curba ponderală
- tegumentele cu particularităţile enumerate anterior
- troficitatea şi tonusul muscular
- vârsta osoasă
- hipotermia şi bradicardia cu reacţia paradoxală la foame
- sensibilitatea la post
- aprecierea toleranţei digestive
- reactivitatea imunologică cu receptivitate crescută la infecţii
- dezvoltarea neuropsihică.
Paraclinic
• hemoleucograma, examen de urină,
• urocultură, coprocultură, hemocultură,
• radiografie pulmonară,
• reactanţi de fază acută, proteine serice,
• electroforeza proteinelor,
• uree, creatinină,
• dozarea enzimelor plasmatice
• glicemie
• lipidemie, colesterolemie
• oligoelemente
• imunologice cu valorile IgA, IgM şi IgG.
• ↓ complementului
• ↓ fracţiei C3 a acestuia.

Tratamentul malnutriţiei
• Formele uşoare şi cele medii impun corectarea dietei şi suplimentarea raţiei calorice cu 20-30
kcal/kg corp/ zi.

9
 • În primele 6 luni de viaţă se va face suplimentarea alimentaţiei naturale în hipogalactia maternă
cu preparate de lapte praf adaptate Milumil, Nan, Humana, Lactana.
• Dacă toleranţa digestivă este iniţial scăzută se vor folosi preparate de lapte praf delactozate
Milupa HN25, Nan FL, Humana FL.
• Dacă sugarul este pe alimentaţie mixtă sau artificială atunci se vor corecta deficitele cantitative
sau diluţiile necorespunzătoare.
• La sugarii în vârstă de 5-6 luni şi la care nu s-a început diversificarea se va începe diversificarea
corectă.
Tratament MPC sever
- Etapa I a este rezervată reechilibrării hidroelectrolitice şi acido bazice alături de tratamentul
complicaţiilor.
- Etapa a II a este dominată de terapia dietetică
- Etapa a III a sau de convalescenţă este foarte importantă deoarece urmăreşte consolidarea
vindecării
• Această etapă urmăreşte să atingă valorile optime de creştere corespunzătoare vârstei.
• Necesarul proteic sub 1 an este de 1.5g/kg/zi iar o dietă completă va trebui să asigure 8-10%
proteine, 50% lipide şi 42% glucide.
• Raţia proteică trebuie să fie de 4 g/kg/ zi .
• Se vor evita regimurile hiperproteice.
• Nevoile de calorii se vor exprima după formula:
• Nevoi kcal/kg/zi= raportul dintre 120Xgreutatea taliei şi greutatea actuală.
Caloriile în această perioadă ar trebui să fie
• 175-200kcal/kg/zi dintre care ar trebui să avem
• proteine 4gr/kg/zi
• lipide 9.5gr7kg/zi
• glucide 18.3 g/kg/zi.

Criterii de urmărire a recuperării nutriţionale

• normalizarea aspectului scaunelor

• curba ponderală se va relua lent după 2 săptămâni de la refacerea toleranţei digestive
• vom evita posturile prelungite
• redresarea imunitară se va reface după aproximativ o lună de la iniţierea terapiei dietetice
• la aproximativ 4 luni se va reface şi mucoasa intestinală.

10
11
12