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EN EL PERU
MEDICO
USUARIO
PACIENTE
Informa Manual de
Ciclo de da y uso
compro adecuado
Producción metida de la
sangre
Donación Uso
Altruista Informática
Adecuado
Plan
Nacional de Procesamiento
donación Centralizado •Registro
voluntaria
y Distribución •Autorización
Manual de
Gestión de la •Sello de
calidad calidad
LEY 26454
PRONAHEBAS
Mayo 25 de 1995
•SEGURIDAD
•OPORTUNIDAD
•CALIDAD
MINSA-PRONAHEBAS
PROPOSITOS :
- NORMAR.
- COORDINAR.
- SUPERVISAR.
- EVALUAR.
“SANGRE SEGURA Y
OPORTUNA”
PRONAHEBAS
INSTITUCION DE SALUD
25
20
19,2
PORCENTAJE
15
13,7
10
6,14 6,56
5 5,3 4,85
3,9
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
AÑOS
REQUERIMIENTO DE SANGRE 2006
HEMOVIGILANCIA
“ Monitoreo epidemiológico de los indicadores trazadores de
seguridad transfusional en la red de bancos de sangre, donación,
pruebas, control de calidad, indicación de sangre y componentes,
reacciones adversas a la transfusión y a la donación.”
Productos
z Nivel local
z Nivel regional
NIVEL LOCAL: INSTITUCION DE SALUD
z Nivel Central.
CENTRO DE USUARIO
DONANTE HEMOTERAPIA
FUNCIONES DEL PROGRAMA
Principio de confidencialidad
Se garantiza la confidencialidad total de la información y de las personas emisoras de la
misma. El PHV se compromete a vigilar la seguridad de los datos recogidos
garantizando la integridad y confidencialidad de los mismos durante todo el proceso de
transferencia de los mismos. No no facilitará a ninguna persona ni organización detalles
de casos individuales.
Principio de no punibilidad
El PHV se establece con el objetivo de obtener información global sobre los incidentes
relacionados con la transfusión sanguínea. Ello nos permitirá conocer los puntos débiles
a nivel general, de la cadena transfusional y actuar en consecuencia. En ningún caso se
podrá actuar desde el PHV a nivel particular, ya que no llegará al PHV información
alguna sobre la persona o Centro que envió la notificación del incidente. Sin embargo
una ventaja importante de la implantación de un Programa de Hemovigilancia, es que el
conocimiento que tiene individualmente cada Centro sobre los incidentes acaecidos en
su medio, se incrementa, lo que permite actuaciones locales por parte de los propios
responsables, cuando lo estimen oportuno.
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN.
PERSONAL INVOLUCRADO EN EL CIRCUITO DE NOTIFICACIÓN
:
z El médico responsable de la
transfusión.
z El médico responsable de la
hemovigilancia en el Centro de
Hemoterapia hospitalario.
z El médico responsable de la
hemovigilancia en la DISA o DIRESA
según corresponda.
z La persona responsable del Registro
de Hemovigilancia del nivel central.
COMPONENTES SANGUÍNEOS
OBJETO DE NOTIFICACIÓN
Cualquier incidente
relacionado con la
donación de sangre o
componente sanguíneo
que aparece las 12
horas post donación.
Formulario 4.
Notificación de un incidente relacionado con la
preparación de componentes sanguíneos.
• Cualquier incidente
relacionado con la
preparación,
conservación y
distribución de
componentes
sanguíneos que
pudiera producir un
deterioro de los
productos destinados
a la transfusión.
Formulario 5.
Error en la administración de componentes.
SANGRE TOTAL
PLASMA FRESCO
0%
11%
PLAQUETAS
22%
HEMATIES
67%
INCIDENTES TRANSFUSIONALES : 1500 AÑO 2006
1200
1032
1000
800
600
400
261
180
200
24 3
0
S
S
L
S
E
TE
TA
TA
TI
SM
TO
EN
A
LA
M
N
E
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P
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H
R
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G
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M
P
D
AN
O
N
IC
S
IO
LT
AC
U
TR
M
IS
IN
M
D
A
CAUSAS DE INCIDENTES TRANSFUSIONALES
1500 1143
1000
500 114 243
0
REACCIONES ERRORES DE CASI INCIDENTES
ADVERSAS ADMINISTRACION
TOTAL DE INCIDENTES NOTIFICADOS
4%
9%
LEVES
GRAVES
NO CONSTANCIA
87% DE GRAVEDAD
REACCIONES TRANSFUSIONALES GRAVES
35
32
30
28
25
20
15
15
10
0
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO INFECCIONES BACTERIANAS
HEMATIES 1,477,288
PLAQUETAS 476,496 EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO 32
PLASMA FRESCO 248,052 EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO 28
SANGRE TOTAL 221 INFECCIONES BACTERIANAS 15
TOTAL 2,202,057
INCOMPATIBILIDAD ABO 1
LEVES 87% SEPSIS: KLEBSIELLA OXYTOCICA 1
GRAVES 9% REACCION ALERGICA (PLASMA) 1
NO CONSTANCIA DE GRAVEDAD 4% EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (HEMATIES Y PLAQUE 2
CAUSAS DE MUERTES POR TRANSFUSION
2.5
2
2
1.5
1 1 1
1
0.5
0
INCOMPATIBILIDAD ABO SEPSIS: KLEBSIELLA OXYTOCICA REACCION ALERGICA (PLASMA) EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (H-
PLAQ)
z Los indicadores de las reacciones
adversas más significativas, de
acuerdo a esas cifras, sería la de 2
fallecimientos por millón de
transfusiones, 2 infecciones
bacterianas transmitidas por cada
millón de componentes transfundidos,
7 EPNC por millón y 10 EPC por
millón de transfusiones.
INCIDENTES CON LA DONACION : 4921 GRAVES : 4%
140
128
120
100
80
60
40
20
10 8
0
REACCION VAGAL DE RECUPERACION LENTA MAREO GRAVE CON CONVULSIONES Y/O TETANIA TRAUMATISMO POR CAIDA (R,VAGAL)
www.medicinatransfusional.es.tl
MUCHAS GRACIAS