TALLER

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Rubén Alvarado Castillo

Exp. Prof. PR – Ing. Industrial
Diplomado en SIG Calidad, Medio Ambiente y SSO
“Las economías más competitivas, también son las más seguras”
 Esto es lo que generalmente vemos:

Pero… en muchos casos la

realidad es otra, y debemos
estar atentos a esto:
 Pérdida

Frank Bird Jr., desarrolló un enfoque de gestión de la seguridad,

conocido como Control de Pérdidas, en que una de sus
particularidades es que relaciona esta disciplina con los desafíos
gerenciales y, por ende, con el éxito de las empresas.

Antes, en 1957, otro ingeniero norteamericano, llamado Alan Kling,

había presentado un trabajo en el Congreso Anual de Seguridad,
que se celebra en los Estados Unidos.

El trabajo de Kling, en lo medular, proponía observar el fenómeno

de los accidentes, en cuanto a sus consecuencias, desde una
perspectiva distinta.
 Pérdida

Hasta esa fecha, la visión predominante consistía en

asimilar o relacionar los accidentes casi exclusivamente
con las lesiones. Kling, dándose cuenta que ésta era
una visión sesgada y limitante, decía:

“Creo que los objetivos de la seguridad debieran

expresarse y medirse mejor en términos de
pérdidas”.
 Pérdida

Hoy se puede decir, simplemente, que “pérdida es todo

desperdicio evitable de recursos”.

Si usted presta atención a este concepto, concluirá en que el

control de pérdidas es un concepto muy amplio y de gran
trascendencia para el éxito de una empresa, pues tiene que ver,
directamente, con la optimización en el uso de los recursos de todo
tipo.

El concepto de pérdida es muy importante. Un gerente me dijo

hace algún tiempo que para él, una pérdida era “una ganancia no
lograda”. Me parece interesante esa forma de entender este
concepto, porque en el fondo, lo que este gerente decía es que las
pérdidas producidas en una empresa, ya sea que deriven de daños
o de derroches, estarían en la columna de las ganancias... si se
hubieran evitado.
 La investigación de incidentes/accidentes y análisis de
causa raíz están conectados fundamentalmente por tres
preguntas básicas:

 El proceso de análisis de causa raíz debe describir los

hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean
claras.
ALGUNAS TÉCNICAS DE
INVESTIGACIÓN
“Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide
reflexionar sobre las posibilidades que tiene de
poder sacarle provecho a esta situación”
Epictetus, 60-120 AC
 Método del Análisis de Cadena Causal
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual
pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y
recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.

“Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y

cronológicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las
etapas que están indicadas en la Figura”.
 5 ¿por qué?
Taiichi Ohno – Ing. Toyota
Taiichi Ohno fue un ingeniero industrial japonés. Es conocido por
diseñar el sistema de producción Toyota, Just In Time, dentro del
sistema de producción del fabricante de automóviles

¿Qué es?
- Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en
una fase de análisis de problemas para buscar posibles
causas principales. La técnica requiere que el equipo
pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.
 Diagrama de Causa y Efecto
Esta metodología es una de las diversas herramientas surgidas
en ámbitos de la industria y de los servicios, para facilitar el
análisis de problemas y sus soluciones, que fue concebido por el
licenciado en química japonés el Dr. Kaoru Ishikawa en el año
1943, quien fue un experto en el control de calidad, cuyo aporte
fue la implementación de sistemas de calidad adecuados al valor
del proceso en la empresa.

Se le considera el padre del análisis científico de las causas de

problemas en procesos industriales.
 Diagrama de Causa y Efecto
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o
“espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.

El método puede también ser utilizado para el análisis de

accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves ó
incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede
presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las
causas principales.

Simplifica el análisis y mejora la solución de cada problema; ayuda a

visualizarlos mejor y los hace más entendibles, ya que agrupa el
problema o situación a analizar y las causas y sub-causas que
contribuyen a este problema o situación.
 Diagrama de Causa y Efecto
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.

Operador Materiales Supervisión

EFECTO
(Tema
en estudio)

Métodos Ambiente Equipos

 Árbol de Causas
Desarrollado por el ergónomo Robert Villate en 1970.

¿Qué es?

- Es una método que permite confrontarse a los hechos

de manera rigurosa, facilita una mejor gestión de la
prevención y disminuye los accidentes, al mismo
tiempo que establece una práctica de trabajo colectivo.

Principio: El accidente es debido a la causalidad y no

a la casualidad.
Árbol de Causas
En general debemos observar:
 FACTORES AMBIENTALES
 FACTORES DE LA PERSONA
 ACCIONES SUBESTANDAR
 CONDICIONES SUBESTANDAR
¿Cuál es una causa común?
PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.
En todo accidente hay comportamientos
permisivos involucrados en la cadena de
generación.
Los comportamientos permisivos permiten la
repetición de actos incorrectos y la
permanencia de condiciones inseguras.

Las personas íntimamente perciben que los

accidentes les suceden a los demás.
Objetivos de la Investigación
Fallamos en el Objetivo
 Definiciones / OHSAS 18001:2007
Incidente: Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual
ocurre o podría haber ocurrido un daño, o deterioro a la salud (sin
tener en cuenta la gravedad) o una fatalidad.

a.- Un Accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño,

deterioro a la salud o una fatalidad.

b.- Se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha

producido un daño, deterioro de la salud o una fatalidad como
Cuasi Accidente.

c.- Una emergencia es un tipo particular de incidente.

Definiciones / OHSAS 18001:2007
 Definiciones
Peligro: Fuente, situación o acto
con potencial para causar daño
en términos de daño humano o
deterioro a la salud, o una
combinación de éstos.

•Riesgo: Combinación de la
Probabilidad de que ocurra un
suceso o y la Severidad del
daño o deterioro a la salud
que puede causar el suceso o
exposición.
Secuencia de un Accidente

PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

 Principio de la Multicausalidad
TODOS LOS ACCIDENTES
TIENE MÁS DE UNA CAUSA

• La prevención moderna entiende que los

accidentes no se producen por una causa única;
habitualmente se dan una serie de coincidencias -
causas, dónde si hubiésemos eliminado
cualquiera de ellas el accidente no habría
ocurrido.
Investigación de Incidentes / Accidentes

“Es un conjunto de actividades que permite establecer

cómo sucedieron los hechos, determinando las acciones
sub-estándar, condiciones sub-estándar y sus causas
básicas”
 Investigación de Incidentes / Accidentes

•¿Por qué hay que investigar los incidentes y accidentes?

•¿De dónde se saca el tiempo para hacerlo?

•¿Cuáles son los incidentes y accidentes que deben

investigarse?

•¿Cuál es el momento más oportuno para hacer la

investigación?

•¿Quién debe realizar la investigación?

•¿Cuál es la forma correcta de hacerlo?

EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
 Acciones Inmediatas luego de
Ocurrido el Incidente
Rescatar al personal lesionado o en peligro, prestar primeros
auxilios comunicar y trasladar.

Eliminar o controlar las pérdidas adicionales.

Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar

del accidente. Este paso es fundamental, sobre todo, porque
nos permite establecer una base de credibilidad para el
proceso que se desarrolla posteriormente.

Preservar las evidencias recogidas; para un análisis

posterior más detallado.
 Recopilación de Evidencias

•Personas (fuente más

importante).
•Posiciones relativas.
•Partes y componentes.
•Papeles o documentación.
Pasos Necesarios para Realizar una
Correcta Investigación
•Inspecciones del lugar del
Incidente / Accidente.

•Reconstitución del Incidente /

Accidente.

•Entrevista al lesionado, testigos,

técnicos y/o persona con más
control sobre la propiedad.

•Técnica de la entrevista efectiva.

Inspecciones del Lugar del Incidente
•Condiciones de los materiales.

•Condiciones de maquinarias.

•Condiciones en las instalaciones.

•Otras condiciones (orden y aseo

deficiente, falta de iluminación,
ambientes inflamables o
explosivos, etc.)
 Temores del Accidentado a Informar

• Al ridículo.
• A perder prestigio o crear una mala impresión.
• A sanciones disciplinarias.
• A perder el empleo.
• A la reposición de elementos deteriorados.

ESTOS TEMORES DEBEN SER DISIPADOS

PREVIAMENTE PARA ACERCARSE A LA VERDAD
 Los accidentes no sólo indican que
anda mal la seguridad, sino que es la
empresa y sus distintos procesos los
que no están funcionando
adecuadamente….. o están fuera de
control.
 Responsabilidad de la Investigación

•Es responsabilidad de
la línea de mando y
debe ser desarrollada
por la jefatura directa de
la persona lesionada o
unidad afectada.
El Programa de Control de Pérdidas
Accidentales, bien aplicado, debe
entregar resultados de excelencia.
TRIANGULO DE LA EFICIENCIA

EFICIENCIA

SEGURIDAD
 Gestión Final para Mejorar Resultados

Orientar los esfuerzos para eliminar definitivamente los

accidentes que ocurren “a causa del trabajo” y los accidentes
provocados por errores operacionales, de mantenimiento u
otros. Hay que cambiar la mentalidad respecto a la ocurrencia de
esos accidentes:

 ! Son intolerables ¡,
 ! No hay excusas ¡,
 ! No se aceptan ¡.
 OBJETIVO FINA L

• Lograr que la Prevención de

Riesgos se Constituya para la
Empresa…..

• En un Negocio de Rentabilidad
Permanente
 VISION DE FUTURO
(corto plazo)
En Prevención de Riesgos obtener resultados de
“clase mundial” con estilo de administración
orientado hacia la excelencia, competencia,
calidad y cultura organizacional.
Trabajo en Equipo.
Muchas Gracias