Shock Séptico

El shock séptico es la manifestación más grave de una infección. Esta se produce como
consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica severa que lleva a un colapso
cardiovascular y/o microcirculatorio, y a hipoperfusión tisular.
La hipoperfusión constituye el elemento central que define la condición de shock y esta
debe ser detectada y revertida en forma urgente desde la atención inicial. La evaluación
de la perfusión periférica, la diuresis, y la medición del lactato y de la saturación venosa
central, son las principales herramientas para evaluar la perfusión sistémica.
Fisiopatología del shock séptico
Respuesta inflamatoria sistémica
Sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica ante una injuria infecciosa. Inicia cuando
los microorganismos o sus componentes son reconocidos por células
inmunológicamente activas, principalmente macrófagos y células endoteliales. Estas
células tienen unos receptores que eficientemente reconocen los productos
microbacterianos. Entre estos receptores el grupo de los Toll-like receptor (TLR)
desempeñan un papel importante en la activación de la respuesta inflamatoria. En el
caso de las bacterias Gram negativas, los lipo polisacáridos (LPS) liberados por la
membrana bacteriana se unen a dos proteínas séricas con funciones similares: la LPS
binding protein (LBP) y el factor soluble CD14. Cuando los LPS son captados por estas
proteínas son reclutados por el factor CD14. El complejo LPS-CD14 se une al TLR, el
cual después de algunos pasos adicionales finalmente activa la trascripción del factor
nuclear kappa B (NF-kB). El NF-kB se une a diversos genes y es el encargado de inducir
la producción de las diversas citoquinas y mediadores.
El resultado final es la producción de mediadores pro inflamatorios. En una fase
temprana el factor de necrosis tumoral (TNF), la IL-6 y la IL1B son los principales
mediadores y alcanzan su máxima producción en pocas horas. Por otro lado existe una
respuesta anti-inflamatoria en la que participan varias citoquinas como la IL-10, el TGF-
B y el sistema nervioso parasimpático con el nervio vago regulando la respuesta
inflamatoria a través de la producción y acción de la acetilcolina sobre receptores
nicotínicos presentes en los macrófagos.
Destaca la función de un órgano que en la fisiopatología de la sepsis es de crítica
importancia, el endotelio. En condiciones normales, la célula endotelial tiene cuatro
funciones básicas:
1. control de la coagulación manteniendo un balance entre la coagulación y la fibrinolísis,
2. regulación del tono vascular
3. control de la permeabilidad vascular, y
4. regulación de la adhesión y migración de los leucocitos y macrófagos. Durante la
sepsis estas funciones reguladoras del endotelio se afectan significativamente, lo cual
puede traducirse en grados variables de coagulación intravascular, así como en
disfunción vascular y un tráfico anómalo de leucocitos a diversos tejidos alejados del
foco infeccioso.
Desde un punto de vista clínico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
se define por la presencia de fiebre o hipotermia, taquicardia, polipnea y alteración de
los leucocitos circulantes (leucocitosis, leucopenia o desviación izquierda). Cuando esta
respuesta es producida por una infección se plantea el diagnóstico de sepsis, y si ésta
se asocia a disfunción de órganos, el cuadro se cataloga como una sepsis severa, la
cual conlleva una elevada morbimortalidad. El shock séptico es la forma de presentación
más grave de la sepsis y se produce cuando la sepsis se asocia a hipotensión e
hipoperfusión tisular (2). Hipoperfusión en shock séptico El shock se define por la
presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular. En la sepsis normalmente existe un
aumento en el consumo y por ende, en la demanda de oxígeno (VO2 ). El estado de
shock se produce cuando el sistema circulatorio no es capaz de satisfacer esta mayor
demanda con un aumento proporcional del transporte de oxígeno (DO2 ). Este
desbalance DO2 / VO2 determina disoxia tisular, la cual puede ocurrir a nivel global o
regional. A nivel global la hipoperfusión puede darse aún cuando el DO2 esté
aumentado respecto a los valores basales, e incluso sin presencia de hipotensión. A
nivel regional la hipoperfusión puede comprometer selectivamente algunos órganos
debido a redistribución de flujos desde la circulación esplácnica y periférica hacia otros
territorios, o puede comprometer selectivamente a algunos tejidos o células cuando
existe una alteración en la microcirculación.
Diversos mecanismos contribuyen a la hipotensión e hipoperfusión asociadas al shock
séptico: hipovolemia, hiporeactividad vascular, disfunción miocárdica, y disfunción
microcirculatoria (Figura 1). La hipovolemia se produce tanto por pérdida absoluta de
fluidos hacia el extravascular, como por una hipovolemia relativa producto de un
aumento en la capacitancia venosa, lo cual determina una disminución del volumen
circulante efectivo. La hiporeactividad vascular se produce en respuesta a la
sobreproducción de óxido nítrico, por activación de canales de potasio ATP-
dependientes, y por un déficit en la síntesis de vasopresina (ADH). La disfunción
miocárdica tiene un origen multifactorial, siendo explicada por la liberación de diversos
productos inflamatorios con capacidades cardiodepresoras, así como por disfunción
celular de los miocardiocitos. Finalmente, la disfunción microcirculatoria podría estar
explicada por alteraciones del endotelio, así como por adhesión excesiva de plaquetas
y leucocitos a la superficie endotelial, aunque aún se desconoce la relevancia real de
cada uno de estos mecanismos.
Clínicamente, el shock séptico puede tener presentaciones muy variables: típicamente
se observa un estado hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia
cardiaca, mientras que la resistencia vascular sistémica está disminuida. Sin embargo,
hasta un tercio de los pacientes puede presentarse con estados hipodinámicos,
definidos como un índice cardiaco < 2,5 l/min/m2.
La función cardiaca de los pacientes con shock séptico en la etapa inicial, más de la
mitad de los pacientes presenta una fracción de eyección disminuida. Sin embargo, la
taquicardia frecuentemente determina un gasto cardiaco aumentado a pesar de la
disminución en la contractilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico lo podemos dividir en control de la
infección, estabilización hemodinámica, tratamiento específico de la disfunción
orgánica, modulación de la respuesta inflamatoria y tratamiento de la disfunción
hormonal. A pesar de ser la estabilización hemodinámica, tras el control de la infección,
la parte más habitual del tratamiento de la sepsis grave y que más reuniones de expertos
y artículos de revisión ha generado3-5, algunos aspectos fundamentales como los
objetivos terapéuticos, modos de monitorización y el inicio y/o cantidad de volumen y
fármacos vasoactivos, se encuentran en debate permanente
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función
renal; se produce una disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos
nitrogenados séricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la
homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico). Aunque se suele asociar a una
disminución de la diuresis (IRA oligúrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e
incluso puede existir poliuria (IRA no oligúrica). La IRA suele presentarse como una complicación
de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados.

Desde el punto de vista fisiopatológico existen tres mecanismos por los que puede producirse
un fracaso renal agudo:

IRA PRERRENAL O FUNCIONAL

Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular; sería, por tanto,
una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal pero el parénquima renal está íntegro. Es la
causa mas frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos. Es reversible si se actúa sobre
la causa desencadenante de manera precoz. Las causas más frecuentes de IRA prerrenal se
presentan a continuación.

IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRINSECA

La causa del deterioro de la función renal es un daño en las estructuras anatómicas; se clasifica
según la estructura primariamente dañada: glomérulos, túbulos, intersticio o vasos renales. Esta
causa supone el 25% de los casos de IRA. Desde un punto de vista clínico-patológico se dividen
las causas de IRA intrínseca en 4 apartados.
La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA intrínseca, representando el
70% de los casos. El daño afecta a las células tubulares renales, con un grado de afectación
variable, desde lesiones mínimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas
fundamentales: 1. Isquemia: es la causa más frecuente. Cursa clínicamente con oliguria. Todas
las causas de IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo acaban
provocando un cuadro de NTA. Así, se considera la NTA como un estadio final de las formas
prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la hipoperfusión renal 2. Tóxica: los
tóxicos más frecuentemente implicados son los antibióticos (aminoglucosidos, cefalosporinas),
contrastes radiológicos, AINES, anestésicos, toxicas endógenas (mioglobinuria por
rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemólisis, hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por tóxicos
puede cursar con diuresis conservada e incluso aumentada.

IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA

Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en la vía urinaria que impida la salida de la
orina formada, provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente ,
comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de IRA. Pueden ser lesiones
extrarrenales de uréteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, coágulos, tumores,
prosatatismo, vejiga neurógena), uretra (estenosis, fimosis) o también lesiones intrarrenales
(depósito de cristales, coágulos, cilindros). Para que estas causas produzcan una IRA es necesario
que la obstrucción sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral
externo, cuello de la vejiga) o bien a los uréteres de manera bilateral o unilateral en paciente
con un único riñón funcionante.

DIAGNOSTICO
La clínica de las diferentes formas de IRA dependerá de las causas desencadenantes. Así, en la
forma prerrenal destacaran las manifestaciones de reducción verdadera de volumen (sed,
hipotensión, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular, disminución de peso,
sequedad de piel y mucosas) o de reducción “efectiva” de volumen (en este caso la exploración
revelará signos de hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca avanzada, sepsis).

Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rápidamente tras reestablecer la
perfusión renal. En el caso de la forma renal o intrínseca hay que investigar la presencia de
isquemia renal prolongada (shock hipovolémico, shock séptico, cirugía mayor). En estos casos
existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que estemos ante
un cuadro de NTA aumenta aún más si la IRA persiste a pesar del reestablecimiento de la
perfusión renal.

La posibilidad de IRA nefrotóxica requiere el estudio de los medicamentos que ha recibido

recientemente el paciente (antibióticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas, sobre todo
cefaloridina, , anfotericina B, cisplatino...), exposición a contrastes radiológicos (sobre todo si se
han realizado en pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus, deshidratación previa,
mieloma múltiple..). Las toxinas también pueden tener un origen endógeno como la mioglobina
(tras una rabdomiólisis, por destrucción muscular aguda) o hemoglobina (tras hemolisis grave).
Destacar que en la NTA por tóxicos la diuresis suele estar conservada.. En la forma posrenal la
causa más frecuente en el varón es la obstrucción del cuello de la vejiga por una enfermedad
prostática (hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es característica de la uropatía
obstructiva.

DATOS DE LABORATORIO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

A.- Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK. La característica fundamental de
la IRA es la aparición de uremia aguda de rápida aparición. A nivel práctico se considera que esto
ocurre cuando la creatinina plasmática aumenta 0,5 mg/dl/dia durante varios días. Si la IRA
ocurre en el seno de una insuficiencia renal crónica, se considera que el aumento debe ser mayor
de 1 mg/dl/día. La creatinina es más fiable que la urea para la el diagnóstico de IRA.

El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular.
El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe reducirse
un 50%. Existirá hiperpotasemia en casos de IRA oligúrica o en estados hipercatabólicos, como
sucede en la hemólisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasemía se da en
las formas poliuricas. La hiponatremia es también un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto
del paciente, con un aporte excesivo de agua en proporción a la de sodio, puede agravar aún
más la hiponatremia. El aumento del ácido úrico es característico de la IRA aunque
habitualmente es moderado y asintomática, no pasando de los 12 mg Suele existir hipocalcemia,
hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas alteraciones será paralela a la del
daño renal que las ha ocasionado.

B.- Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnóstico diferencial entre IRA e
insuficiencia renal crónica (IRC): así si aparece una anemia normocítica normocrómica, estará
más en concordancia con una IRC .

D.- Estudio de la orina: Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar
cualquier medicación (sobre todo diuréticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir
importantes errores de cálculo: Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las
distintas formas de IRA en general no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve para clasificar
la IRA como oligúrica y no oligúrica Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no
contiene células pero si cilindros hialinos formados por la proteína de TAMM-HORSFALL. En NTA
existen cilindros granulosos, pigmentados y de células epiteliales, generalmente en asociación
con hematuria microscópica. 8 Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de
1 gr/24 h. Sistemático de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad
junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnóstico difrencial de IRA prerrenal
de NTA.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva, permanente e
irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso
de años, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73
m2. También se puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3
meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el
consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones
depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-metabólicas.

La afectación o daño renal pueden determinarse por marcadores directos e indirectos,

independientemente del factor causal precipitante.