PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 812/ 544/ PKM JLL / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

dr. Dominikus Gideon SIP : 603/DU/52/XII/Halbar/2017 selaku Dokter Pemerintah di
Puskesmas Jailolo Kabupaten Halmahera Barat, dalam hal ini menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa
pada tanggal 29 Agustus 2018 telah diperiksa:

Nama : Herawati Salasa

Tempat Tanggal Lahir : Jailolo, 21 April 1973

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan :-
Alamat : Ds.Soakonora, Kec. Jailolo. Kab. Halmahera Barat
TB : 150Cm
BB : 45 Kg
TD : 130/80 Mmhg
Ketajaman Mata : 6/6 OD, 6/6 OS
Buta Warna : (-) negatif
Gol. Darah :B

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan dinyatakan, yang bersangkutan benar-benar

dalam keadaan “SEHAT”.
Surat keterangan ini dibuat untuk “Melengkapi Administrasi Persyaratan Kelengkapan
Tes CPNS“.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal 29 November 2018.

Jailolo, 29 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dominikus Gideon

SIP: 603/DU/52/XII/halbar/2017