1.

Anexo N° 02: Acta de Constitución del Comité de Veeduría Social

ACTA DE CONFORMACIÓN DEL COMITÉ DE VEEDURÍA SOCIAL

En el distrito de YUNGAR provincia de CARHUAZ departamento de ANCASH, a los 22 días del mes de JUNIO, del
2017, el Organismo Ejecutor, representado por Residente de Obra el Ing. ANTONIO DEXTRE ROSAS Identificado
con DNI: 41038443, el Programa representado por La Ing. Jakeline Asteria Celestino Heredia Identificado con
DNI:70106142 y representantes de la comunidad , celebraron una reunión para la elección democrática del COMITÉ
DE VEEDURÍA SOCIAL del convenio N° 31-0016-AII-02 del Proyecto denominado “LIMPIEZA Y
DESCOLMATACION DE CANALES DE RIEGO EN EL DISTRITO DE YUNGAR, PROVINCIA DE CARHUAZ -
ANCASH”.

Luego del proceso de elección, el Comité de Veeduría Social queda conformado por:

Teléfono de
Nombre DNI Cargo Firma
contacto

TORRES BERROSPI BETZY 32039051 Coordinador Comité

PATRICIA

FLORES CHINCHAY NICANOR Asistente Veeduría

32038166
RAUL

PRUDENCIO HURTADO 46702577 Asistente Veeduría

FLORCITA MARILUZ

CHINCHAY LEON FIDEL 44140880 Asistente Veeduría

EUSTAQUIO

RAMIREZ SANOME ODON 32038447 Asistente Veeduría

CIRILO

Los miembros del Comité de Veeduría Social nos comprometemos a realizar actividades de vigilancia en el marco
de la Veeduría Social durante la ejecución de los proyectos financiados por el Programa Trabaja Perú.

Tras haberse elegido a los miembros, se dio por concluida la conformación del Comité De Veeduría Social a las
12:00 horas del día 22 del mes de junio del año 2017. Firmando a continuación todos los presentes en la reunión:

Nombre DNI Firma

ALFARO ALBINAGORTA NOLAN GIOVANI 45985952

AMBROCIO MOTA CIRILA ALEJANDRINA 32045690
APARICIO ALFARO PERLA FELICITA 15681705
CANTU RAMIREZ MANUEL ANGEL 76361574
CANTU RAMIREZ NORMA LAURA 47249608
CARO CUEVA LUCIA ISABEL 40219034
CARO GIRALDO FLOR BLANCA 40657014
CERNA GARCIA JACQUELINE YURIKO 47825921
CERNA GARCIA YURI DANIELA 75820447
CHINCHAY CARO NORMA GLADIS 32038953
CHINCHAY LEON FIDEL EUSTAQUIO 44140880
CHINCHAY MOTA JULGENCIA PAULINA 32038073
CHINCHAY ROSALES LEONIDAS TEODORA 32038334
CHINCHAY VILCARIMA CINTHYA 72144578
CHINCHAY VILCARIMA TANIA TOSKANA 47773935
CUPITAN ROSALES LUCILA REBECA 32033910
DIAZ GIRALDO OCTAVIA FABIANA 32038889
DIAZ RUPAY MAGUIMAY PALOMA 70461701
DURAN QUITO GRAVIEL 32039169
FLORES CHINCHAY NICANOR RAUL 32038166
FLORES QUIROZ MAGALY BACILIA 44226538
GIRALDO OBISPO SANTITA MARGARITA 42921285
GIRALDO RUPAY REYNA DELINA 72158849
LOPEZ CUEVA JULIA JUSTINA 41694040
LOPEZ CUEVA MARIA CARMEN 32045859
LOPEZ CUEVA PABLO IVAN 45979151
LOPEZ HUAMALIANO FREDY ROLANDO 41304897
LOPEZ HUAMALIANO JAIME 32039101
MAGUIÑA ALBINO MARCELINA 31678417
MANRIQUE LOSANO BLANCA MARGARITA 43635080
MANRIQUE LOZANO FRANCISCA MARCELINA 32045795
MEJIA RAMIREZ EMILIO FELICIANO 32038401
MORENO MELGAREJO ALEJO JUAN 32027891
OBISPO MEJIA MIRIAM FIORELLA 76223172
OLIVARES REGALADO MARIA MAGDALENA 45566447
PRUDENCIO HURTADO FLORCITA MARILUZ 46702577
RAMIREZ CUEVA LIBIA 48610452
RAMIREZ SANOME ODON CIRILO 32038447
REGALADO CHINCHAY CRISTHIAN EDUARDO 72158841
REGALADO PINEDA GRACIELA AQUILA 31658010
ROSALES RODRIGUEZ BERTILA VILMA 45168342
ROSALES RODRIGUEZ FRANCISCA NICOLAZA 40250078
ROSALES RODRIGUEZ JUANA ROSALINA 15752714
SANCHEZ CARO ZENON GREGORIO 32038518
SANCHEZ RAMOS MARGARITA FABIANA 40109818
SOLIS RAMIREZ MIRIAM MARILU 41094972
TORRES BERROSPI BETZY PATRICIA 32039051
TORRES HUAMAN ANA MARIA 09915655
VILLANUEVA CHINCHAY YSABELA 32039030
YANAC CAPA ANGEL URBANO 32045759
2. Anexo N° 05: Ficha de reunión de trabajo con el Comité de Veeduría Social.

FICHA DE REUNIÓN DE TRABAJO

1. N° DE CONVENIO: 31-0016-AII-02

2. FECHA DE REUNION: _________________

3. LUGAR DE LA REUNION DEL COMITÉ DE VEEDURÍA: ___________________________

4. HORA DE INICIO: __________________ HORA FINAL: _____________________

5. AGENDA DE LA REUNIÓN (Marcar con una X):

1. Plan de Trabajo 2. Implementos de seguridad de participantes

3. Pago a participantes
5. Charlas de seguridad
7.Servicios higiénicos
9. Seguridad en obra
11. Otros
4. Seguro de vida de participantes
6. Movimiento de participantes
8. Botiquín de primeros auxilios
10. Cuaderno de participantes

6. ACUERDOS DE LA REUNIÓN:
7. PARTICIPANTES DE LA REUNION:

NOMBRE DE LOS ASISTENTES

Nº A LA REUNIÓN DE TRABAJO DEL COMITÉ DE CARGO FIRMA
VEEDURÍA SOCIAL
1 ALFARO ALBINAGORTA NOLAN GIOVANI

2 AMBROCIO MOTA CIRILA ALEJANDRINA

3 APARICIO ALFARO PERLA FELICITA

4 CANTU RAMIREZ MANUEL ANGEL

5 CANTU RAMIREZ NORMA LAURA

6 CARO CUEVA LUCIA ISABEL

7 CARO GIRALDO FLOR BLANCA

8 CERNA GARCIA JACQUELINE YURIKO

9 CERNA GARCIA YURI DANIELA

10 CHINCHAY CARO NORMA GLADIS

11 CHINCHAY LEON FIDEL EUSTAQUIO

12 CHINCHAY MOTA JULGENCIA PAULINA

13 CHINCHAY ROSALES LEONIDAS TEODORA

14 CHINCHAY VILCARIMA CINTHYA

15 CHINCHAY VILCARIMA TANIA TOSKANA

16 CUPITAN ROSALES LUCILA REBECA

17 DIAZ GIRALDO OCTAVIA FABIANA

18 DIAZ RUPAY MAGUIMAY PALOMA

19 DURAN QUITO GRAVIEL

20 FLORES CHINCHAY NICANOR RAUL

21 FLORES QUIROZ MAGALY BACILIA

22 GIRALDO OBISPO SANTITA MARGARITA

23 GIRALDO RUPAY REYNA DELINA

24 LOPEZ CUEVA JULIA JUSTINA

25 LOPEZ CUEVA MARIA CARMEN

26 LOPEZ CUEVA PABLO IVAN

27 LOPEZ HUAMALIANO FREDY ROLANDO

28 LOPEZ HUAMALIANO JAIME

29 MAGUIÑA ALBINO MARCELINA

30 MANRIQUE LOSANO BLANCA MARGARITA

31 MANRIQUE LOZANO FRANCISCA MARCELINA

32 MEJIA RAMIREZ EMILIO FELICIANO

33 MORENO MELGAREJO ALEJO JUAN

34 OBISPO MEJIA MIRIAM FIORELLA

35 OLIVARES REGALADO MARIA MAGDALENA

36 PRUDENCIO HURTADO FLORCITA MARILUZ

37 RAMIREZ CUEVA LIBIA

38 RAMIREZ SANOME ODON CIRILO

39 REGALADO CHINCHAY CRISTHIAN EDUARDO

40 REGALADO PINEDA GRACIELA AQUILA

41 ROSALES RODRIGUEZ BERTILA VILMA

42 ROSALES RODRIGUEZ FRANCISCA NICOLAZA

43 ROSALES RODRIGUEZ JUANA ROSALINA

44 SANCHEZ CARO ZENON GREGORIO

45 SANCHEZ RAMOS MARGARITA FABIANA

46 SOLIS RAMIREZ MIRIAM MARILU

47 TORRES BERROSPI BETZY PATRICIA

48 TORRES HUAMAN ANA MARIA

49 VILLANUEVA CHINCHAY YSABELA

50 YANAC CAPA ANGEL URBANO

____________________ ______________
Personal del Programa V°B° Jefe de la UZ
DNI……………………….. DNI………………………
3. Anexo N° 06: Ficha de diagnóstico de participantes para la derivación –
OP05

OP05 - FICHA DE DIAGNOSTICO DE PARTICIPANTE PARA LA DERIVACIÓN

FICHA N°
I. Información General
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Edad/Sexo Estado Civil DNI

Día Mes Año Edad Sexo Casado Viudo Conviviente

F M Soltero Divorciado

Posición en el Hogar
Jefe de hogar Conyugue Yerno/Nuera Padre/Madre Nieto/a Hijo/a Hermano/a
II. Lugar de Residencia (Actual)
Distrito Provincia

Departamento Dirección

Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo Electrónico

COD NUMERO NUMERO

III. Información de convenio y desempeño como Mano de Obra No Calificada

1. Código de convenio 2. Actividad que desempeño en obra COD Tabla N° 01
(Conforme a la tabla N° 01 - Máximo
03 opciones) 1 Movi mi ento de Ti erra y a ca rreo de ma teri a l es
2 Apoyo a Ofi ci a l /Opera ri o
3. Organismo Ejecutor 3 Exca va ci ón y ta pa do de za nja s
4 Tra ba jo en Ca ntera /extra cci ón de roca s
IV. Etnicidad 5 Mezcl a - Ma nejo de Trompo
Por su pasado y de acuerdo sus costumbres, ¿Usted se considera? 6 Aca ba dos /Li mpi eza
a Quechua b Ayma ra c Na ti vo a ma zóni co d Afro perua no/Mul a to 7 Otro_____________________________________
e Bl a nco f Mes ti zo g Otro:
V. Discapacidad VI. Instrucción Académica
1. Usted sufre de alguna Si No COD Tabla N° 02 COD Tabla N° 03 Nivel de Instrucción
discapacidad (si marco "no", pasar
a bloque VI) 1 Visual 1 Bajo Primaria Completa Incompleta
2. Indique su tipo de discapacidad 2 Auditiva 2 Medio Secundaria Completa Incompleta
(conforme a la tabla N° 02) 3 Mental 3 Alto Técnica Completa Incompleta
3. Indique su Grado de 4 Física Superior Completa Incompleta
Discapacidad (conforme a la tabla
N° 03) 5 Sensorial Ninguna
VII. Capacitaciones anteriores a su participación como MONC VIII. Oficios y Habilidades
1. ¿Recibió alguna capacitación Si No Tabla N° 04 Indique si practica alguno de los oficios
y/u otro tipo de estudios? 1 Agricultura, Sembrío, cosecha, riego, etc señalados en la tabla N° 04 sin haber
obtenido ningún tipo de capacitación formal
2 Ganadería, crianza, sanidad, etc. y/o certificación que la acredite (indique uno
2. Indique las áreas en las que fue 3 Construcción civil o más de uno)
capacitado (conforme a la tabla N° 04) 4 Electricidad, soldadura, metalurgia ¿Cuál es el oficio que usted domina mejor y le
5 Alfarería, Carpintería, Ebanistería generan o generaron mayores ingresos?
3. ¿Cuenta con alguna Si No 6 (indique solo uno)
Artesanía, Orfebrería, Manualidades
documentación que acredite la
7 Repostería, Cocina, etc.
capacitación? (si marco "no", Para Usted, ¿Qué tipo de capacitación
pasar a bloque VIII) 8 Otros________________________________ mejoraría su empleabilidad e ingresos en el
4. Indique el tipo de acreditación que 1 Certificado 3 Diploma futuro? (indique 1 o más de 1 conforme a la
recibió: tabla N° 04)
2 Constancia 4 Otro

_____________________________
__________________________ ____________________________ Firma y Sello del Responsable de
Firma de Beneficiario Firma de encuestador Promoción
 4. Anexo N° 07: Acta de charla de seguridad

ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de YUNGAR provincia de CARHUAZ departamento de ANCASH, a los 22 días, del mes de JUNIO, del
2017, a horas 12:00, El residente de obra el Ing. ANTONIO DEXTRE ROSAS Identificado con DNI: 41038443, brindó
la charla de seguridad en obra a los participantes del convenio N° 31-0016-AII-02 del Proyecto denominado
“LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE CANALES DE RIEGO EN EL DISTRITO DE YUNGAR, PROVINCIA DE
CARHUAZ - ANCASH”.

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ___________________

b. ___________________

c. ___________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

Firma o huella
N° Nombre DNI Cargo digital de
conformidad

n°
Anexo N° 08: Modelo de Constancia a Participantes

CONSTANCIA
La Municipalidad ___________________________________________________________

Hace constar:

Que el Sr(a) ___________________________________________ Identificado con DNI:

_______________ se ha desempeñado como “PARTICIPANTE”, durante _____ días,
prestando Mano de Obra No Calificada, en el proyecto _________________________, que
fue financiado por el Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo Trabaja Perú.

Durante el tiempo de su permanencia, ha demostrado puntualidad, honestidad y responsabilidad

en las labores encomendadas.

Se le expide el presente documento, para los fines que el interesado crea conveniente.

Ciudad, Mes, Año

__________________________
(firma y sello del Representante Legal del OE)
5. Anexo N° 09: Ficha de Compromiso

Ficha de Compromiso
(Este documento tiene valor de Declaración Jurada)

Yo Sr(a) ___________________________________________ Identificado con DNI:

_______________ Domiciliado en _________________________________, que ingrese
como Participante al Convenio N° ____________ Distrito de __________ Provincia de
_____________ Región de ________________, me comprometo a velar que mis hijos y/o
apoderados en edad escolar no realicen ninguna actividad que perjudique el normal desarrollo
de sus estudios escolares.

_______________
Firma y DNI
FORMATO:

REUNIONES DEL COMITÉ DE VEEDURIA SOCIAL

FECHA Nº DE
Nº AGENDA
DIA HORA ASISTENTES
1

10

11

12

____________________ ______________
Personal del Programa V°B° Jefe de la UZ
DNI……………………….. DNI………………………