Secţia: Pediatrie

Spitalul      

 Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenumele pacientului: C.M
cum preferă să i se spună: Mari
vârsta 15, sex: F
data internării 13.08.2015, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 14.08.2015
secţia unde e internat pediatrie I asistenta medicală care vă e mentor F.D
înălţime*1160 cm greutate*52 kg temperatură* 39.9 C
puls* 110 batai/min respiraţie* 22 respiratii/min TA* 130/60 mm Hg

 Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: stare generala alterata,febra, frisoane, polipnee, tuse seaca
boli recente¤: nu
operaţii recente¤: nu
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): nu
fumat: nu număr de ţigări/ zi: - de câţi ani fumează: -
alergii: alimentare: nu
medicamentoase: nu
alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

 Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapetenţă selectivă pentru: -
greaţă: vărsături absente
dentiţie: carii: proteză absente
tegumente: calde paloare
edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere - dietă specială: -
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice

1
Se completează la primul contact cu pacientul

se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului
¤
ultimele 6 luni
¤
ultimele 6 luni
micţiuni/ zi: fiziologice,3-4/zi micţiuni/ noapte: fiziologice 1-2/noapte disurie
nicturie enurezis , alte modificări -
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă 22 respiratii/min tip neregulat
transpiraţii -
somn: număr de ore/ zi 6 ore/zi insomnii -
capacitatea de a comunica: normală modificare -
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt -

 Gradul de independenţă:
total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: singur

 Personalitatea:
orientat temporo-spaţial nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei buna
cu ceilalţi pacienţi buna
cu personalul sanitar buna
nivel de educaţie: scoala generala
gradul de igienă personală: corespunzator

 Diagnostic:
Medical: Pneumonie interstitiala

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data când valoarea Valori
s-a normalizat normale
VSH 30 mm/h - <10 mm/h
Hemoglobina 12% - 12-14%
Hematocrit 42% - 40%
Amilaze 88 UI - 27-100 UI
Trigliceride 125 mg/dl - 40-160mg/dl
Glicemie 95 mg/dl - 75-105
mg/dl
Uree 30 mg/dl - 15-38 mg/dl
Creatinina 1.2 mg/dl - 0,7-1,3
mg/dl
Bilirubina directa 0.2 mg/dl - 0-0,2 mg/dl
Bilirubina totala 0.5 mg/dl - 0,3-1,2
mg/dl
TGO 35 U/L - 2-37 U/L
TGP 39 U/L - 2-41 U/L

a. explorări radiologice: Rx pulmonar

b. investigaţii complementare -EKG
c. medicaţie -Ser fiziologic(1000 ml, X2 ori/zi);
d. -Glucoza(5%, 500 ml, X 2/zi);
e. -Algocalmin(o fiola, X 3 ori/zi);
f. -Cefort(500 mg ,un flacon ,X 2 ori /zi);
g. - Codeina Fosfat(15 mg, 1 cp/2 ori/zi)
h. regim alimentar

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii
1. Dî Alterare functiei respiratorii datorita afectiunii, manifestata prin
polipnee, tuse seaca
O -pacientul sa respire normal
I: proprii -monitorizam respiratia si notam in foaia de observatie a
pacientului;
-asezam pacientul intr-o pozitie in care acestuia ii este mai
usor sa respire(in decubit dorsal, cu patul ridicat la 45 )
-aerisim frecvent incaperea
-asiguram pacientului conditii optime igienico-sanitare(lumina
moderata, temperatura 22 C, umiditate 40%);
-sfatuim pacientul sa isi schimbe pozitia in pat la fiecare 2
ore
-il sfatuim ca pe parcursul vizitelor apartinatorilor, vizitei
medicale, sa tuseasca in batista, sa nu vorbeasca direct spre
o alta persoana, pentru a preveni raspandirea microbilor
-educam pacientul ca o igiena corespunzatoare este esentiala
pentru a duce o viata sanatoasa (il sfatuim sa faca dus
zilnic, sa se spele pe dinti dupa fiecare masa, sa isi schimbe
zilnic hainele si lenjeria de corp etc)

delegate -oxigenoterapie (la nevoie)

- administrarea medicatiei(codeina, cp)
2. Dî Alterarea starii generale datorita afectiunii, manifestata prin
febra,frisoane
O -mentinerea temperaturii corporale in limite normale;
-pacientul sa nu aiba frisoane
I: proprii -monitorizam functiile vitale (puls, respiratie,temperatura,
tensiune arteriala)si notam in foaia de observatie;
-verificam temperatura pacientului din 2 in 2 ore si notam in
foaia de observatie
-anuntam medicul daca sesizam o ameliorare sau o deteriorare
in starea pacientului(daca febra scade sau creste);
-incercam sa scadem temperatura prin mijloace fizice
(impachetari cu cearsaful ud, batiste umede aplicate pe
fruntea pacientului, bai cu apa la o temperatura cu 2-3 grade
mai scazuta decat temperatura pacientului,pentru a nu provoca
un nou frison);
-schimbam lenjeria de pat de cate ori este nevoie
-avem grija ca pacientul sa aiba tot timpul haine curate si
uscate (il schimbam de cate ori transpira)
-atunci cand pacientul nu isi poate efectua singur igiena, il
ajutam
delegate -administrarea medicatiei ( algocalmin)
-recolatarea sangelui pentru analize (hemoleucograma, bio
chimie)
3. Dî Alterarea somnului datorita afectiunii, manifestata prin oboseala
psihica si fizica
O -pacientul sa se odihneasca corespunzator
I: proprii -ajutatam pacientul sa se faca comod si incercam sa cream o
atmosfera placuta
-aerisim incaperea ;
-sfatuim pacientul sa faca o plimbare scurta menita sa il
oboseasca si sa il ajute sa adoarma mai usor;
-incercam sa facem cu pacientul cateva exercitii fizice usoare
menite sa il obosesca sau un masaj sa il relaxeze;
-incercam sa eliminam orice sursa de zgomot pentru a oferi
pacientului linistea necesara;
-incercam sa linistim pacientul, vorbind despre lucruri care
ii plac si il calmeaza;
-sfatuim pacientul sa evite stresul,agitatie
-ii oferim informatii despre boala sa si il incurajam, il
sfatuim sa nu se mai ingrijoreze fara motiv
delegate -administrarea medicatiei (o fiola de diazepam , la nevoie)
4. Dî Alterarea starii de nutritie datorita afectiunii, manifestata prin inapetenta
O -pacientul sa se alimenteze corespunzator
I: proprii -bilant ingesta-excreta;
-oferim pacientului mancaruri atractive, gustoase,care
stimuleaza simturile;
-ajuatam pacientul sa se alimenteze:il convingem sa manance
putin cate putin,pentru a nu ii provoca greta
-sfatuim familia sa ii aduca pacientului mancarurile
preferate;
-in cazul in care apare senzatia de greata il invatam sa
respire adanc, ii oferim un vas in cazul in care varsa;

delegate -administrarea medicatiei(metoclopramid la nevoie)

5. Dî
O
I: proprii
delegate
6. Dî
O
I: proprii
delegate
7. Dî
O
I: proprii
delegate
8. Dî
O
I: proprii
delegate
9. Dî
O
I: proprii
delegate
10. Dî
O
I: proprii
delegate

Evaluare Pacientului i s-au stabilit problemele de dependenta mai sus mentionate.

In urma ingrijirilor acordate se observa o ameliorare a
simptomatologiei:pacientul este afebril,se alimenteaza corespunzator, respiratia
este normala, se odihneste corespunzator.Pacientul este externat cu urmatoarele
recomandari:sa evite actiunile suprasolicitante o perioada de timp, sa evite
locurile aglomerate si cu risc crescut de a contacta o noua infectie, sa
continuie tratamentul la domiciliu conform prescriptiei.